BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

e
 f

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

b
 c

1.2.2 a

1.2.3 a

d
 1.2.4 a

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

b
 c

1.3.2 a

1.3.3 a

c
 1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a

1.4 1.4.1 a

b
 c

1.4.2 a

1.4.3 a

1.4.4 a
 b

1.4.5 a

1.4.6 a

1.4.7 a

c
 1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

e
 f

1.6.2 a

1.6.3 a

f
1.7 1.7.1 a

h
MEN PUSKESMAS

lan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang

10

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan h

10

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan li

10

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lint

10

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersam

10
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai dengan

Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau pemer

0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien (R) 10

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien sert 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas dala

10

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna laya

10

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koordina

10

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluruh peg

5
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegas

10

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

10

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan keran

10

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokumen ses

5

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan da

10

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di wil

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaring

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaian ind

5
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data, dan p

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraa

Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui sis

5

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bi

10

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pe

10

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas m

10

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai

10

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga ber

10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari

10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/atau re

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tuga
5

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

5

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan d

10

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kom

5

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang ada di

10

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilak

0
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang lengkap

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terha

0

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang d

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ori

10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program

10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pe

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai de

10

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta ters

10

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi peng

10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).
10

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh l

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

5

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerj

5

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi ban

5

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O

5

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

5

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

10

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

10

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

5

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/a

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

5
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W).
5

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen k

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan benc

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

10

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

10

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajeme

10

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, penggun

10

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (

10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasi

10

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

10

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (

5

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang

5

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O). 10
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
10

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan kes

5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan

5

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dala

10

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebijakan

10

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-j

10

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terhadap k

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasa

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaikan k

10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dibuat

10

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secara ko

10

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam pelak

10

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

10

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian

10

Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengka

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepal
5

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dar

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pe

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanj

5
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan kete
10

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebijakan

10

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kota mel

10

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, termas

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusunan r

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaan lo

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara berkala (D, 5
W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil p

5
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

75.49%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a

b
 c

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

b
 c

2.5.2 a

d
 e

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

c
 d

2.6.2 a

2.6.3 a

c
 d

2.6.4 a

2.6.5 a

b
 c

2.7 2.7.1 a

f
 2.8.1 a

2.8 2.8.2 a

c
 d

2.8.3 a

2.8.4 a

b
c

e
YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

an / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, k

10

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianal

10

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis be

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusun se

10

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang

5
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Pembe

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan Pemb 5

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UKM ya

10

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelayanan

10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

5

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM be

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yan

10

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasar

10

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilam

10

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh

10

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun renca

10
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masyaraka
5

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk mendu

10

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan UKM k

10

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinato

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksan

10

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana k

10

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data PIS-PK

10

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan inte

10
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga

10

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah kese

10

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, koordin

10

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan

intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
10

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM me

10

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasik

10

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang

10

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan penang

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap ta

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksana

10

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

10

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas seca

10

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatk

5

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

5

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

5

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

5
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be 5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada kep

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran disertai
5
dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
10
dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada ke

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehat

5

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca 5

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan
5
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be
5

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial gizi seb

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

5

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

5

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala puskes

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencega

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut be

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada kep

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai d

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan di

5

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk menca

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambungan

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada ke

5
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
10
(R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 5

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melak

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas menya

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan (D, W). 5

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terh

10

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

10

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan,

dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM bersama
lintas program dan lintas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan 5
harapan masyarakat atau sasaran (D, W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

10

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta

pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) 10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut b

10

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas keseh

10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. 5
(D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dinas kes

5

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator pelay

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan pen

5
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan da
5

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

5

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabu

5
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

76.06%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1
 b

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

c
 a

3.7.2

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

b
 c

a
3.10 3.10.1

g
LAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan p

10

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 10
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan m

10

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jal
10

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tena

10

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat di

10
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
5
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara ko

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta

tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 5
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap tr

10

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan di

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang komp

10

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiol
10

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada p

10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk meng
5

Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal

5

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasa

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, da

5

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam me

5

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain m

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepenting

5

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan

10

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin 10
(D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang

10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian u

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak l

Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari

sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 5
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca

10

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan unt

10

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pel

5
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai d
10

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan

10

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasi

10

Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai

10

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenag

10

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setia
10

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara p

10

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat di

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat d

5
FAKTA DAN ANALISIS
SK dan SOP sudah Ada

Bukti Rekam Medis Sudah ada

REKOMENDASI Nilai Bab

78.57%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b
c
d

e
 f

4.4 4.4.1 a

4.5 4.5.1 a

b
c

g
Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stun

10

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pe

10

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

10

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelap

Ditetapkannya indikator dan target kinerja d

10

Ditetapkan program penurunan jumlah kematia

10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan p

10

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa ham

10

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program pen

10

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pela

Ditetapkan indikator dan target kinerja progra

10
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan ke 10
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastika 5
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunis

10
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tind
5

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelap 5

Ditetapkan indikator dan target kinerja penang
10

Ditetapkan rencana program penanggulangan t

10

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terd

10

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT,

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mu

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program pen

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tind

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelap

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian peny

10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Ti

10
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeri

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menula

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak l

5

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pela

5
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

76.47%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

d
 e

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a
 b

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

b
 c

5.5.5 a

5.5.6 a

b
SKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan d
10

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevalua

10

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tinda

10

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program da 5

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi
10

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W).

10

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas ber

5

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator

10

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran

10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam be

10

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan

5
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan d
5

Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan

10

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanju

10

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasi

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas keseh

5

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala Pu

10

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

10

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terj

5

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evalu

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam pere

10

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana pena

10

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas kese

5
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analisis ef

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnosti

10

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien deng

10

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan tekni

10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksa

10

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang

10

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
10
dengan kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psik

10

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten

10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memast
5

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis u

0

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar

5

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan

5

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan

10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap

5

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan da

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNK

0

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakuk

10

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
5
(D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 10
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang
terdiri atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar
transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan ter

10

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pen

5

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeks

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan stand

10

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan Puskes

10

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tempat p

10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersih
5

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui

transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun 5
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan te

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak in

5

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai den

5
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

74.11%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB CAPAIAN

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 75.49%

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf dan
2 76.06%
preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 78.57%

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 76.47%

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 74.11%

CAPAIAN Puskesmas 76.14%

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%

3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%

4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%

5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 70% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80%