BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulu

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Temanggung
Provinsi : Jawa Tengah
Tanggal SA ###
Petugas : Endang SHP

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

1.1 1.1.1 a

f
 g

1.1.2 a

1.2 1.2.1 a

c
1.2.2 a

1.2.3 a

1.2.4 a

b
 c

1.2.5 1

1.3 1.3.1 a

1.3.2 a

b
 c

1.3.3 a

1.3.4 a

1.3.5 a

1.3.6 a
 b

1.4 1.4.1 a

1.4.2 a

d
1.4.3 a

1.4.4 a

1.4.5 a

1.4.6 a
 b

1.4.7 a

1.4.8 a

1.5 1.5.1 a

1.6 1.6.1 a

b
 c

1.6.2 a

1.6.3 a

c
 d

1.7 1.7.1 a

g
h
AJEMEN PUSKESMAS

Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasar

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatk

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas disusun b

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai de

0
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ atau p
0

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien ( 0

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan petugas

Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik pengguna

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan koo

Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk seluru

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pende

0
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
0

Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan

Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi dokume

0

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan pelayan

Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring d

Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap j

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pencapaia

Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data,

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyeleng

0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas melalui
0

Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesai

Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dal

0

Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskes

Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja se

Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenag

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial dan/at

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan

0

Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).

0
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sek

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan peg

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbai

0

Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatka

0

Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang a

0

Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi,

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang le

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik t

0

Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan ya

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaa

0

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap pr

0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhada

Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesu

Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, keke

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta

Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi

Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W).

0

Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup selu

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terha

0

Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan p

0

Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliput

0

Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala

0

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi te

0
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
0

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W).

0

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perun

0

Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3

Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana interna

0

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W

0

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manaje

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan

Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W).

0

Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

0

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap man

0

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pe

0

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan AS

0
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengope
0

Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat keseh

0

Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan AS

0

Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penun

0

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 0
(O).

Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselama

0

Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksa

0

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan kebij

0

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan je

0

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian terha

0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil peng

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengend

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk perbaik

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja d

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan secar

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan dalam

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan u

0

Disusun rencana program audit internal tahunan yang dil

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

0
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendas

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanaka

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditinda

0

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai dengan

0

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan kebi

0

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ kot

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, te

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan penyusun

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil pelaksanaa

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik ha

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.49%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF &

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

2.2.2 a

b
 c

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a

c
 d

2.5.2 a

f
 2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

2.6.2 a
 b

2.6.3 a

2.6.4 a

b
 c

2.6.5 a

2.7 2.7.1 a

b
 c

2.8.1 a

e
 f

2.8 2.8.2 a

2.8.3 a

d
 e

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyaraka

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat di

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisi

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang disusu

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

0
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 0

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan UK

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing pelay

0

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap kegi

0

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan U

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UK

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal

0

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diper

0

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun r

0
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok masya
0

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk m

0

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koord

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pela

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaks

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data P

0

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks kel

0
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi masalah

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab UKM, ko

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UK

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordi

0

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana

0

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan p

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada seti

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mela

0
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Germas

0

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang mel

0

Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan indi

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksan

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Pr

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambu

0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Ke

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 0

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial giz

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

0
Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun
0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

0

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala pu

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pe

0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan ses

0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembanga

0
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

Dilakukan pemantauan secara periodik dan berkesinambun

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemant

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).

Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelay

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pusk 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas m

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas

0
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan

0

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan ha

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyes

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM mela

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanj

0
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas
0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari dina

0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , koordinator

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasa

0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehat

0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan d

0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PE

a
3.1 3.1.1

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
AN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

wat Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien den

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, je

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawa

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengid

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang te
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai dengan renca

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,

Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu se

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian an

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi ke

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan/ke

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D,

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya (D).

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujuk

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang berkepentingan saat pemulangan atau rujuk

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dil

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap meliputi situation, b

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum m

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi um
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam formulir pemantauan (D).

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, w

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan y

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabe

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laborato

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D,
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesua

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pr

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W).

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuh

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan
SKOR FAKTA DAN ANALISIS

10

10

10

10
5

10

10

10

10

10

5
5

10

10

10

5
5

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
REKOMENDASI Nilai Bab

80.95%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a
b
c
d

g
4.4 4.4.1 a

4.5 4.5.1 a

c
d

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting.

0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan da

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terh

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam rangka

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu dan

0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pe

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa pe

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan jum

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terh

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan kepa

Ditetapkan indikator dan target kinerja program imunisasi 0

Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan pro 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai va 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoor

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 0

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan tu
0

Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis

0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari do

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai deng

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari di

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penanggulanga

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada

Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit tidak

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordin

0
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM d

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara te

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terh

0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepad

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

e
 5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

5.3 5.3.1 a
 b

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a

b
 5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

5.5 5.5.1 a
 b

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

5.5.5 a

b
5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyara
0

Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan menge

0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan

0

Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas prog 0

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dile
0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (

0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesma

0

Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indi

0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok p

0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dal

0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program pening

0

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas

0
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana pening
0

Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak

0

Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomun

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas

0

Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kep

0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W)

0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapa

0

Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam

0

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana

0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas

0

Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti analis

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diag

0
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil peme

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasie

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan

0

Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsi

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk m

0

Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan me

0

Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada sta

0

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditet

0
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko te

0

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijak

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasie

0

Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan men

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program

PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelapora
0

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait denga

0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai de

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan P

0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di tem

0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ke

0

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemanta

0
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbr
0

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesu

0
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB CAPAIAN

1 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas 0.49%

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

2 0.00%
dan preventf

3 Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium 80.95%

4 Bab IV. Program Prioritas Nasional 0.00%

5 Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas 0.00%

CAPAIAN Puskesmas 16.29%

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas :
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :
 TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
BAB
TERAKREDITASI DASAR MADYA
1 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

2 UKM < 60% ≥ 75% ≥ 75%

3 UKPP < 50% ≥ 50% ≥ 60%

4 PPN < 60% ≥ 60% ≥ 75%

5 PMP < 60% ≥ 60% ≥ 70%

TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA
≥ 80% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 70% ≥ 80%

≥ 80% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 80%