TATA KELOLA RUMA

Fokus Satandar EP
A. Struktur organisasi serta wewenang 1. Representasi pemilik/Dewan
Representasi pemilik/representasi pemilik dijelaskan Pengawas dipilih dan ditetapkan
Pemilik/Dewa di dalam oleh Pemilik.
n Pengawas aturan internal rumah sakit (Hospital by
laws) yang ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.

2. Tanggung jawab dan wewenang

representasi pemilik meliputi
poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan
tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit

3. Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.

4. Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi
misi rumah sakit yang diarahkan
oleh pemilik

B. Direktur rumah sakit bertanggung 1. Telah menetapkan regulasi

AKUNTABILITA jawab untuk menjalankan rumah sakit tentang kualifikasi Direktur,
S DIREKTUR dan mematuhi uraian tugas, tanggung jawab
UTAMA/DIREK peraturan dan perundang- undangan. dan wewenang sesuai dengan
TUR/KEPALA persyaratan dan peraturan
RUMAH SAKIT perundang-undangan yang
berlaku.

2. Direktur menjalankan
operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian
tugasnya.

C. Pimpinan rumah sakit menyusun misi,
AKUNTABILITA rencana kerja dan kebijakan untuk
S PIMPINAN memenuhi
RUMAH SAKIT misi rumah sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan
komunikasi yang efektif telah
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
3.Memiliki bukti tertulis tanggung
jawab Direktur telah
dilaksanakan dan dievaluasi
oleh pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
1. Direktur menunjuk pimpinan
rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah
ditetapkan beserta uraian
tugasnya.
2. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan
kebijakan serta prosedur
dilaksanakan.
3. Pimpinan rumah sakit
bersama dengan pimpinan
unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
4. Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.

1. Pimpinan rumah sakit

memastikan bahwa terdapat
proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan
rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.
2. Pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa komunikasi
yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar PPA
dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah
dilaksanakan.

3. Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
D. Pimpinan rumah sakit 1. Direktur dan Pimpinan
KEPEMIMPIN merencanakan, mengembangkan, rumah sakit berpartisipasi
AN RUMAH dan menerapkan program dalam merencanakan
SAKIT UNTUK peningkatan mutu dan keselamatan mengembangkan dan
MUTU DAN pasien. menerapkan program
KESELAMATA peningkatan mutu dan
N PASIEN. keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.

2. Pimpinan rumah sakit

memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian
data, rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan
prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit
yang merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit
termasuk di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa dampak dari perbaikan
yang telah dilakukan
3. Pimpinan rumah sakit
memastikan terlaksananya
program PMKP
termasukmemberikan dukungan
teknologi dan sumber daya
yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
4. Pimpinan rumah sakit
menetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1. Direktur dan pimpinan rumah
sakit menggunakan data yang
tersedia (data based) dalam
menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin
a)–f) dalam maksud dan tujuan.
 2. Dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit
maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a)–h) dalam
maksud dan tujuan.

3. Direktur dan pimpinan rumah

sakit mengkaji dampak
perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada
indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat
unit.

E. Pimpinan Rumah Sakit bertanggung 1. Pimpinan rumah sakit

KEPEMIMPIN jawab untuk mengkaji, memilih, dan bertanggung jawab terhadap
AN RUMAH memantau kontrak untuk memenuhi
SAKIT kontrak klinis dan nonklinis serta kebutuhan pasien dan
TERKAIT melakukan evaluasi termasuk manajemen termasuk ruang
KONTRAK inspeksi kepatuhan lingkup pelayanan tersebut
layanan sesuai kontrak yang yang dicantumkan dalam
disepakati persetujuan kontrak

2. Tenaga kesehatan yang

dikontrak perlu dilakukan
kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
3. Pimpinan rumah sakit
menginspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai
kebutuhan

4. Apabila kontrak dinegosiasikan

ulang atau dihentikan, rumah
sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan
pasien

5. Semua kontrak menetapkan

data mutu yang harus
dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan
atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.

6. Pimpinan klinis dan non klinis

yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu
yang dilaporkan pihak yang
dikontrak yang merupakan
bagian dalam program
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah
sakit.
F. Standar TKRS 7 : 1. Pimpinan rumah sakit
KEPEMIMPIN Pimpinan rumah sakit membuat menggunakan data dan
AN RUMAH keputusan tentang pengadaan dan informasi mutu serta dampak
SAKIT pembelian. terhadap keselamatan untuk
TERKAIT Penggunaan sumber daya manusia membuat keputusan pembelian
KEPUTUSAN dan sumber daya lainnya harus dan penggunaan peralatan
MENGENAI berdasarkan baru.
SUMBER pertimbangan mutu dan dampaknya
DAYA pada keselamatan.

2. Pimpinan rumah sakit

menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak
terhadap keselamatan dalam
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan
rotasi staf.

3. Pimpinan rumah sakit

menggunakan rekomendasi dari
organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber
daya.
4. Pimpinan rumah sakit
memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan
terhadap penggunaan sumber
daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)

5. Pimpinan rumah sakit

memberikan arahan,
dukungan, dan pengawasan
terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan
dan bencana.

Standar TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan
menggunakan data serta informasi
tentang
keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf
terhadap produk
6. Pimpinan rumah sakit
memantau hasil
keputusannya dan
menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian
sumber daya
1. Pimpinan rumah sakit
menentukan obat-obatan,
perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling
berisiko dan membuat bagan
alur rantai perbekalannya.
2. Pimpinan rumah sakit
menentukan titik paling berisiko
dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat
keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan
tersebut
3. Rumah sakit memiliki proses
untuk melakukan pelacakan
retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak
stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
 Rumah sakit memberitahu
produsen dan /atau distributor
bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau
palsu.

G. Komite medik, komite keperawatan 1. Terdapat struktur organisasi

PENGORGAN dan komite tenaga kesehatan komite medik, komite
ISASIAN DAN lainnya menerapkan keperawatan, dan komite
AKUNTABILIT pengorganisasisannya sesuai tenaga kesehatan lain yang
AS KOMITE peraturan perundang- undangan ditetapkan Direktur sesuai
MEDIK, untuk mendukung peraturan perundang-undangan
KOMITE tanggung jawab serta wewenang yang berlaku
KEPERAWAT mereka.
AN, DAN
KOMITE
TENAGA
KESEHATAN
LAINNYA

3. Untuk melaksanakan tanggung

jawabnya Komite medik, komite
keperawatan, dan komite
tenaga kesehatan lain
menyusun Program kerja setiap
tahun dan ditetapkan oleh
Direktur
H. Unit layanan di rumah sakit 1. Kepala unit kerja diangkat
AKUNTABILIT dipimpin oleh kepala unit yang sesuai kualifikasi dalam
AS KEPALA ditetapkan oleh Direktur persyaratan jabatan yang
UNIT sesuai dengan kompetensinya untuk ditetapkan.
KLINIS/NON mengarahkan kegiatan di unitnya.
KLINIS

2. Kepala unit kerja menyusun

pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di
unit kerja

3. Kepala unit kerja menyusun

program kerja yang termasuk
di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap tahun.

4. Kepala unit kerja mengusulkan

kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
 5. Kepala unit kerja telah
melakukan koordinasi dan
integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.

Kepala unit layanan berpartisipasi 1. Kepala unit klinis/non klinis

dalam meningkatkan mutu dan melakukan pengukuran INM
keselamatan pasien yang sesuai dengan pelayanan
dengan melakukan pengukuran yang diberikan oleh unitnya
indikator mutu rumah sakit yang
dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya.

2. Kepala unit klinis/non klinis

melakukan pengukuran IMP-RS
yang sesuai dengan pelayanan
yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya.
3. Kepala unit klinis/non klinis
menerapkan pengukuran IMPUnit
untuk mengurangi variasi
dan memperbaiki proses dalam
unitnya.

4. Kepala unit klinis/non klinis

memilih prioritas perbaikan
yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun.
Kepala unit klinis mengevaluasi
kinerja para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan
indikator mutu yang diukur di
unitnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan 1. Direktur rumah sakit
kerangka kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik rumah sakit
meliputi finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien, pemulangan pasien
dan yang lainnya termasuk konflik
etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan hak
dan kepentingan
pasien.
1. Penilaian praktik profesional
berkelanjutan (On going
Professional Practice
Evaluation) para dokter dalam
memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut.
2. Penilaian kinerja para perawat
dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
3. Penilaian kinerja tenaga
kesehatan lainnya memberikan
pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unit tersebut
menetapkan Komite etik rumah
sakit.
 2. Komite etik telah menyusun
Kode etik rumah sakit yang
mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan Direktur

3. Komite etik telah menyusun

kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan
kode etik rumah sakit meliputi
poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan
sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.

4. Rumah sakit menyediakan

sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah
etik.

J. Pimpinan rumah sakit menerapkan, 1. Pimpinan rumah sakit

Kepemimpin memantau dan mengambil tindakan menetapkan Program Budaya
an Untuk serta Keselamatan yang mencakup
Budaya mendukung Budaya Keselamatan di poin a) sampai dengan h) dalam
Keselamatan seluruh area rumah sakit. maksud dan tujuan serta
Di Rumah mendukung penerapannya
Sakit secara akuntabel dan
transparan.
2. Pimpinan rumah sakit
menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan)
terkait budaya keselamatan
bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.

3. Pimpinan rumah sakit

menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.

K. ManajemenProgram manajemen risiko yang
terintegrasi digunakan untuk
mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah sakit.
4. Pimpinan rumah sakit
mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk
mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan
menindaklanjutinya
5. Pimpinan rumah sakit
melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah
sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
6. Pimpinan rumah sakit
menerapkan budaya adil (just
culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya
keselamatan tersebut
1. Direktur dan pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dan
menetapkan program
manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a)
sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan.
L. Program Pimpinan rumah sakit bertanggung 1. Pimpinan rumah sakit
Penelitian jawab terhadap mutu dan menetapkan penanggung jawab
Bersubjek keamanan dalam program penelitian di dalam
Manusia Di penelitian bersubjek manusia rumah sakit yang memastikan
Rumah Sakit semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.

2. Terdapat proses untuk

menyelesaikan konflik
kepentingan (finansial dan non
finansial) yang terjadi akibat
penelitian di rumah sakit.

3. Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian,
termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan
dan anggota tim peneliti.
4. Terdapat proses yang
memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed
consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah
mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.

5. Apabila penelitian dilakukan

oleh pihak ketiga (kontrak),
maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab
dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan
dan etika dalam penelitian.

6. Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
7. Seluruh kegiatan penelitian
merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan
pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
Regulasi Dokumen Observasi Wawancara
- Regulasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan Representasi pemilik
representasi pemilik/Dewan Pengawas dievaluasi oleh pemilik
Pengawas oleh Pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan

-Regulasi tentang tanggung

jawab
dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a)
sampai
dengan h)

Regulasi tentang penetapan

visi
misi rumah sakit

Regulasi tentang kualifikasi Bukti Direktur menjalankan Direktur RS

Direktur, uraian tugas,
tanggung
jawab dan wewenang sesuai
dengan persyaratan dan
peraturan perundang-
undangan yang berlaku
operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i)
dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian
tugasnya

Bukti penilaian kinerja Direktur Representasi pemilik

oleh pemilik/representasi Direktur
pemilik setiap tahun
Regulasi penetapan pimpinan
rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang
telah
ditetapkan beserta uraian
tugasnya
Bukti pimpinan rumah sakit Para manajer RS
bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan
regulasi RS dilaksanakan, berupa:
a) Laporan bulanan dan
tahunan
b) Supervisi kepatuhan staf
terhadap regulasi RS
Bukti rapat pimpinan rumah - Para manajer RS
sakit bersama dengan - Kepala unit
pimpinan unit merencanakan pelayanan
jenis pelayanan dan menetapkan
jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit
meliputi: undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
Bukti penyampaian informasi Unit PKRS
tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit,
tentang pelayanan yang
disediakan dan proses menerima
masukan
Bukti tentang proses untuk Kepala unit kerja
menyampaikan informasi dalam terkait
lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat berupa
buletin, media sosial, intra net,
surat edaran, pengumuman,
paging system, code system, dan
lainnya)

Bukti telah terlaksana a)Para manajer RS

komunikasi yang efektif antara b)Kepala unit kerja
unit klinis dan nonklinis, antara
PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf,
antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit
klinis dan non klinis danantar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA
beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi
dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan,
materi rapat, absensi dan
notulen
Bukti tentang proses untuk
menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara
akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat berupa
buletin, media sosial, intra net,
surat edaran, pengumuman,
paging system, code system, dan
lainnya)

Bukti telah terlaksana Unit PKRS

komunikasi yang efektif antara
unit klinis dan nonklinis, antara
PPA dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf,
antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit
klinis dan non klinis danantar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA
beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi
dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
Bukti rapat meliputi : undangan,
materi rapat, absensi dan
notulen

Bukti rumah sakit telah Kepala unit kerja

mengkomunikasikan visi, misi, terkait
tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf
 Para manajer RS
 Kepala unit kerja

Staf RS
Regulasi tentang Bukti Direktur dan Pimpinan Representasi pemilik
mekanisme rumah sakit berpartisipasi Direktur RS
pemantauan dan koordinasi dalam merencanakan
program peningkatan mutu mengembangkan dan
dan menerapkan program
keselamatan pasien peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit, berupa:
1) Program PMKP yang telah
ditetapkan oleh Direktur RS
2) Bukti laporan pelaksanaan
Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik

Bukti rapat untuk memilih dan  Direktur RS

menetapkan proses  Para manajer
pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan
mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
meliputi: undangan, materi
rapat, absensi dan notulen
1) Bukti pelaksanaan program  Direktur RS
PMKP berupa Laporan  Para manajer
Program PMKP2) Bukti daftar
inventaris
hardware dan
software/aplikasi sistem
manajemen data elektronik
di RS, misalnya SIDOKAR
3) Bukti pelatihan staf tentang
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (TOR,
Materi, Presensi, Pre dan
post test serta sertifikat)

Bukti ada dokumen kajian dalam  Direktur RS

menetapkan indikator prioritas  Para manajer RS
rumah sakit yang meliputi a)- f)
yang dilengkapi dengan daftar
peserta yang melakukan kajian
dan data yang digunakan untuk
melakukan kajian
 Bukti ada dokumen kajian dalam  Direktur RS
memilih prioritas perbaikan di  Para manajer RS
tingkat rumah sakit dengan
mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a)–h) yang
dilengkapi dengan daftar peserta
yang terlibat

Bukti ada dokumen kajian  Direktur RS

dampak perbaikan primer dan  Para manajer RS
dampak perbaikan sekunder
pada:
 indikator mutu prioritas
rumah sakit
 indikator mutu prioritas unit

Regulasi tentang kontrak Bukti kredensial tenaga Manajer SDM

klinis kesehatan yang dikontrak,
dan kontrak manajemen. berupa:
 Proses kredensial
 Penetapan SPK dan RKK

Bukti pimpinan RS melakukan Para manajer RS

inspeksi/supervisi kepatuhan
layanan kontrak
Regulasi kontrak pada EP 1 Bukti pelaksanaan analisis Kepala unit kerja
juga informasi mutu layanan yang
mengatur batas waktu dikontrak oleh Pimpinan klinis
pengajuan dan non klinis
penghentian sepihak
sebelum
kontrak berakhir (misalnya
satu
bulan sudah diajukan untuk
penghentian sepihak)

Penetapan dalam kontrak

tentang:
1) Data mutu yang harus
dilaporkan disertai
frekuensi
dan mekanisme pelaporan
2) Respons RS jika
persyaratan
atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
Bukti berupa dokumen kajian  Direktur RS
dari pimpinan rumah sakit dalam  Para manajer RS
membuat keputusan pembelian
dan penggunaan alat baru yang
dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak
terhadap keselamatan

Bukti berupa dokumen kajian  Direktur RS

dari Pimpinan rumah sakit dalam  Para manajer RS
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan
rotasi staf yang dilengkapi
dengan data dan informasi mutu
dan dampak terhadap
keselamatan

Bukti ada rekomendasi dari  Direktur RS

organisasi profesional dan  Para manajer
sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber
daya.
Bukti Pimpinan rumah sakit  Direktur RS
memberikan:  Para manajer RS
a) Arahan (dokumen dapat
berbentuk
rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen
dapat berbentuk anggaran
dan atau SDM)
c) Pengawasan
terhadappenggunaan sumber daya
Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
(Dokumen dapat
berbentuk hasil supervisi
atau rapat evaluasi)

Bukti Pimpinan rumah sakit  Direktur RS

memberikan:  Para manajer RS
a) Arahan (dokumen dapat
berbentuk
rapat/pertemuan)
b) Dukungan (dokumen
dapat berbentuk anggaran
untuk penambahan SDM,
pelatihan-pelatihan,
simulasi dan perbaikan
fasilitas)
c) Pengawasan terhadap
pelaksanaan program
penanggulangan
kedaruratan dan bencana.
(Dokumen dapat
berbentuk hasil supervisi
atau rapat evaluasi)
 Bukti ada dokumen pemantauan  Direktur RS
dan evaluasi oleh Pimpinan  Para manajer RS
rumah sakit terhadap
pelaksanaan keputusan pada EP
1, 2, 3, 4, 5 dan melakukan
perbaikan mutu.

Regulasi tentang
penentuan
tingkat risiko obat-obatan,
perbekalan medis, serta
peralatan medis disertai
bagan
alur rantai perbekalannya.

Regulasi pada EP 1 disertai

dengan:
1) penetapan titik paling
berisiko dalam bagan alur
rantai perbekalan dan
2) penetapan upaya
mitigasi
risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
Bukti dokumen proses pelacakan Kepala unit farmasi
retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu
 Bukti pemberitahuan kepada Kepala unit farmasi
produsen dan /atau distributor
bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu.

1) Penetapan Komite Medik Bukti Komite medik, komite

2) Penetapan Komite keperawatan dan komite tenaga
Keperawatan kesehatan lain melaksanakan
3) Penetapan Komite/Tim tanggung jawabnya mencakup:
Tenaga Kesehatan Lainnya a) komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman,
prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain yang
mengatur layanan klinis
c) kode etik profesi
d) Mutu pelayanan pasien

1) Program Kerja Komite

Medik
2) Program Kerja Komite
Keperawatan
3) Program Kerja Komite /
Tim
Tenaga Kesehatan Lain
Regulasi tentang penetapan
kepala unit kerja sesuai
dengan
kualifikasi dalam
persyaratan
jabatan

R 1) Pedoman
Pengorganisasian
unit
2) Pedoman Pelayanan Unit
disertai prosedur di unit

Regulasi tentang program

kerja
unit yang di dalamnya
termasuk
kegiatan peningkatan mutu
dan
keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap
tahun

Bukti kepala unit kerja Kepala unit kerja

mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis,
teknologi informasi dan
sumber daya lain, dan
b) Mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga
1) Bukti rapat dalam unit Kepala unit kerja
2) Bukti rapat antar unit
meliputi : undangan, materi
rapat, absensi dan notulen

Bukti tentang pelaksanaan  Komite Mutu RS

pengukuran INM di unit  Kepala unit kerja
klinis/non klinis

Bukti tentang pelaksanaan  Komite Mutu RS

pengukuran IMP–RS di unit  Kepala unit kerja
klinis/non klinis termasuk semua
layanan kontrak

Bukti tentang pelaksanaan  Komite Mutu RS

pengukuran IMP-Unit di unit  Kepala unit kerja
klinis/non klinis

Bukti tentang pemilihan prioritas  Komite Mutu RS

perbaikan baru bila sudah dapat  Kepala unit kerja
dipertahankan dalam waktu 1
(satu) tahun
 Bukti indikator mutu yang  Manajer SDM
digunakan untuk penilaian  Kepala unit
praktik profesional berkelanjutan pelayanan
(On going Professional Practice
Evaluation/OPPE) para dokter,
diukur unit tersebut.

Bukti indikator mutu yang  Manajer SDM

digunakan untuk penilaian  Kepala unit
kinerja para perawat, diukur di pelayanan
unit tersebut (Lihat juga KPS 16 EP
2)

Bukti Indikator mutu yang  Manajer SDM

digunakan untuk penilaian  Kepala unit
kinerja tenaga kesehatan lainnya pelayanan
(staf klinis), diukur di unit (Lihat juga KPS 19 EP
tersebut. 2)

Regulasi tentang penetapan

Komite Etik RS
Regulasi tentang penetapan
Kode etik rumah sakit

Regulasi tentang Pedoman

Pengelolaan Etik RS
meliputi poin
1) sampai dengan 12)

Bukti pelaksanaan pelatihan Manajer diklat

pengelolaan etik rumah sakit
bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, dan sertifikat

Regulasi berupa Program

Budaya
Keselamatan meliputi a)
sampai
dengan h)
Bukti tentang: Manajer terkait
a) Edukasi semua staf di
rumah sakit tentang budaya
keselamatan
b) Penyediaan informasi
(kepustakaan) terkait
budaya keselamatan
c) Penyediaan sistem
pelaporan bila ada insiden
terkait budaya
keselamatan/perilaku yang
tidak diinginkan

Tersedia sumber daya

untuk
mendukung dan
mendorong
budaya keselamatan
(misal: IT
untuk sistem
pelaporan,
perpustakaan budaya
keselamatan)
Catatan: perpustakaan
dapat
online/onsite/hybrid
 Lihat sistem pelaporan Manajer terkait
insiden
perilaku yang tidak
diinginkan
memenuhi ketentuan
sebagai
berikut:
a) Kerahasiaan
b) Sederhana (user
friendly)
c) Mudah diakses oleh
staf
rumah sakit.

Bukti hasil survei budaya Komite Mutu RS

keselamatan dan bukti
penerapan perbaikan
berdasarkan hasil survei

Bukti RS menerapkan budaya  Direktur RS

adil (just culture) terhadap staf  Manajer terkait
yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut

Bukti dokumen rapat Direktur RS Direktur RS

yang membahas penetapan profil
risiko tingkat rumah sakit yang
dilengkapi dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang
di prioritaskan
b) Dokumen profil risiko di
tingkat rumah sakit
Regulasi tentang penetapan
Penanggung jawab program
penelitian (Komite Etik
Penelitian) yang dilengkapi
dengan uraian tugasnya

Regulasi tentang proses

penyelesaian konflik
kepentingan
(finansial dan non finansial)
yang
terjadi akibat penelitian di
rumah
sakit.

Regulasi tentang
penetapan:
1) Fasilitas dan sumber
daya
yang diperlukan untuk
melakukan penelitian,
2) Kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim
peneliti
Bukti bahwa seluruh pasien yang Komite Etik
ikut di dalam penelitian telah Penelitian RS
melalui proses:
1) Persetujuan tertulis
(informed consent) untuk
melakukan penelitian
2) Mendapatkan informasi
mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama
penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan
lainnya

Bukti Dokumen hasil  Direktur RS

pemantauan dan evaluasi pihak  Komite Etik
ketiga tentang mutu, keamanan Penelitian RS
dan etika dalam penelitian

Bukti Dokumen kajian dan Komite Etik

evaluasi dari penanggung jawab Penelitian RS
penelitian terhadap seluruh
penelitian di rumah sakit setahun
sekali
1) Bukti program mutu RS ada  Komite Etik
kegiatan monitoring, evaluasi Penelitian RS
terhadap kegiatan penelitian  Komite Mutu RS
2) Bukti hasil pemantauan dan
evaluasi berkala
Simulasi Konfirmasi
 AKSES DAN KESIN
Fokus Standar EP
A. SKRINING 1. Rumah sakit menetapkan proses 1. Rumah sakit telah menetapkan
PASIEN DI RUMAH skrining baik pasien rawat inap regulasi akses
SAKIT maupun rawat dan kesinambungan pelayanan (AKP)

2. Rumah sakit telah menerapkan

proses skrining

3. proses untuk memberikan hasil

pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga Kesehatan yang
kompeten/terlatih

4. Bila kebutuhan pasien tidak dapat

1.1 Pasien dengan kebutuhan
darurat, sangat mendesak, atau
yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian dan
dipenuhi sesuai misi
dan sumber daya yang ada, maka
rumah sakit akan
merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya
1. Proses triase dan
pelayanan kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya
2.Staf telah menggunakan kriteria triase
berbasis bukti

3. Pasien darurat dinilai dan distabilkan

1.2 Rumah sakit melakukan
skrining kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap untuk
menetapkan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan
prioritas kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif
2.Rumah sakit telah menetapkan
kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik
dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik.
3. Rumah sakit telah menerapkan
kriteria masuk
dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
4. Staf yang kompeten dan berwenang
di unit pelayanan khusus dan unit
pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria
 1.3 Rumah Sakit
mempertimbangkan kebutuhan
klinis pasien dan memberikan
informasi
kepada pasien jika terjadi
penundaan dan kelambatan
pelaksanaan
B. REGISTRASI DAN Rumah Sakit menetapkan proses
ADMISI DI RUMAH penerimaan dan pendaftaran
SAKIT pasien rawat inap, rawatjalan dan
Gawat darurat. a. Pendaftaran
pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien
dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur jalan, dan
pasien gawat darurat.
1. pasien atau keluarga diberi informasi
jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis
2. Pasien dan atau keluarga diberi
informasi tentang alternatif yang
tersedia
1. Rumah sakit telah menerapkan
proses
penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
2. Rumah sakit telah menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan
rawat inap baik secara offline maupun
secara online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
3. Rumah sakit telah memberikan
informasi tentang rencana asuhan yang
akan diberikan, hasil asuhan yang
diharapkan
serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/ keluarga.
4. Saat diterima sebagai pasien rawat
inap, pasien
dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi
tentang ruang rawat inap.
2.1 Rumah sakit menetapkan
proses untuk mengelola alur
pasien di seluruh area rumah
sakit. Komponen pengelolaan alur
pasien tersebut meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di
tempat
sementara/transit/intermediate
sebelum
mendapatkan tempat tidur di
rawat inap;
b) perencanaan fasilitas,
peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasien di
tempat
sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit
gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi
pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes
harus sama seperti yang diberikan
dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis
1 Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola alur pasien di seluruh
area rumah sakit. Komponen
pengelolaan alur pasien tersebut
meliputi:
a) ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate
sebelum mendapatkan tempat tidur di
rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan,
utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan
lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien
yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat
sementara/transit meliputi pemberian
asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien
(seperti kerumahtanggaan dan
transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang
sama kepada pasien yang dirawat di
tempat
2. Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur pasien
3. Rumah sakit telah melakukan
evaluasi
terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.
4. Ada sistem informasi tentang
ketersediaan
tempat tidur secara online kepada
masyarakat
C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN 1. Para PPA telah memberikan asuhan
pasien
secara terintegrasi berfokus pada
pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan
tujuan.

2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian

tugas
meliputi poin a) - h) pada maksud dan
tujuan.

3. Para profesional pemberi asuhan

(PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) -
e) pada
maksud dan tujuan.

4.Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan
para PPA di formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).

Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa
setiap pasien harus memiliki
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada
pasien.
D. TRANSFER Standar AKP 4
PASIEN INTERNAL Rumah sakit menetapkan
DI DALAM RUMAH informasi tentang pasien
SAKIT disertakan pada proses transfer
internal antar unit di dalam rumah
sakit
5. Pencatatan di unit intensif atau unit
khusus
menggunakan lembar pemantauan
pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan
6. Perencanaan dan pelayanan pasien
secara
terintegrasi diinformasikan kepada
pasien dan atau
keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit.
1. Rumah sakit telah
menetapkan bahwa setiap pasien
memiliki dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam
2. Rumah sakit juga menetapkan proses
perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
3. Bila dilaksanakan rawat bersama
ditetapkan DPJP
utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
1. Rumah sakit telah menerapkan
proses transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer
pasien.
 2. Formulir transfer interna meliputi
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

E. PEMULANGAN Standar AKP 5 1. Rumah sakit telah menetapkan

(DISCHARGE), Rumah Sakit menetapkan dan kriteria pemulangan pasien sesuai
RUJUKAN DAN melaksanakan proses pemulangan dengan kondisi kesehatan dan
TINDAK LANJUT pasien dari rumah kebutuhan pelayanan
sakit berdasarkan kondisi pasien beserta edukasinya
kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau
tindakan.

2. Rumah sakit telah menetapkan

kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

3. Penyusunan rencana dan instruksi

pemulangan
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan diberikan kepada pasien
secara tertulis.

Standar AKP 5.1 1. Rumah sakit telah menetapkan

Ringkasan pasien pulang Ringkasan
(discharge summary) dibuat untuk pasien pulang meliputi a) - f) pada
semua pasien rawat inap maksud dan tujuan
yang keluar dari rumah sakit

Standar AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses
untuk mengelola dan melakukan
tindak lanjut pasien
dan memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat keluar
rumah sakit serta menolak
rencana asuhan medis.
2. Rumah sakit memberikan salinan
ringkasan pasien
pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik
3. Formulir Ringkasan pasien pulang
dijelaskan kepada
pasien dan atau keluarga
1.Rumah sakit telah menetapkan proses
untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki
penghentian pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
3. Pasien keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri,
tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien
4. Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi
asuhan berikutnya kepada pasien
diberitahu tentangn kondisi tersebut
5. Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian
untuk mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak
melanjuntukan program pengobatan
Elemen Penilaian AKP 5.3
Standar AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain berdasar peraturan perundangundangan.
atas kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai
dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Standar AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses
rujukan untuk memastikan pasien
pindah dengan
aman.
1. Ada regulasi yang mengatur pasien
rawat
inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan ( melarikan diri)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi
pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai
dengan
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai
dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
3. Rumah sakit yang merujuk
memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat
memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
4. Ada kerjasama rumah sakit yang
merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan
yang sering dirujuk
1. Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk memastikan pasien
diterima di rumah sakit rujukan yang
dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
 2. Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.

3. Selama proses rujukan tersedia obat,

bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.

4. Rumah sakit memiliki proses serah

terima pasien
antara staf pengantar dan yang
menerima.

5. Pasien dan keluarga dijelaskan

apabila rujukan
yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan

Standar AKP 5.6 1. Dokumen rujukan berisi nama dari

Rumah sakit menetapkan regulasi fasilitas
untuk mengatur proses rujukan pelayanan kesehatan yang menerima
dan dicatat di rekam dan nama orang
medis pasien. yang menyetujui menerima pasien.

2. Dokumen rujukan berisi alasan

pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
pelayanan
lebih lanjut.

Standar AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau diagnosis
yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA.
F. TRANSPORTASI Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses
transportasi dalam merujuk,
memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap
dan rawat jalan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
4. Proses rujukan dievaluasi
dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
1. Rumah sakit telah menetapkan
kriteria pasien
rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
meliputi poin a)-d) dalam
maksud tujuan.
2. Rumah sakit memiliki proses yang
dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review.
3. Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi
kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien
1. Rumah sakit memiliki proses
transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
2. Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan
transport
sendiri, ada bukti pemeliharan
kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-
undangan

3. Bila Rumah Sakit bekerja sama

dengan jasa transport
pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan
evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan
transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.

4. Kriteria alat transportasi

yang digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit
(staf yang kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
 AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Regulasi Dokumen
Regulasi tentang akses dan
kesinambungan pasien meliputi:
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c. Pelayanan berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.

Bukti pelaksanaan proses skrining

Bukti proses untuk memberikan hasil

pemeriksaan diagnostik

1. Bukti tindak lanjut hasil skrining,

2. Form rujukan bila pasien dirujuk. di rekam
medis.

1. bukti pelaksanaan triage di IGD ,

2. RKK staff klinis di KPS 11 dan KPS 15 untuk
perawat

Buki pelaksanaan proses triage berbasis bukti

Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi

1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan
prioritas kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif

bukti penerapan kriteria masuk dan keluar

keluar di unit pelayanan ntensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter
objektif

Bukti rapat dimana staf yang

kompeten dan berwenang terlibat
menentukan kriteria masuk dan
kriteria keluar, berupa: Undangan,
Materi, Absensi, Notulen.
Bukti keluarga di berikan informasi di rekam
medis mengenai kelambatan dalamm
pelayanan beserta alasannya dicatat dalam
rekam medis

1. Bukti penerapan proses

penerimaan pasien meliputi: a-f, 2 bukti Bukti
termasuk penerimaan pasien dengan
hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.

1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat

jalan dan rawat
inap baik secara offline maupun secara online.
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak.
lanjutnya.

Bukti telah diberikan informasi

tentang :
1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan
oleh dokter yang
memutuskan untuk dirawat
2) Hasil asuhan yang diharapkan
3) Perkiraan biaya (Lihat Std KE 4 EP 2)

Bukti dilakukan edukasi kepada

pasien dan keluarga tentang ruang
rawat inap.
 Bukti pelaksanaan poin A sd G

Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP 1)

tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks koordinasi oleh
manajemen terkait.
Bukti evaluasi terhadap pengelolaan
alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.

Bukti pelaksanaan sistem informasi

tentang ketersediaan tempat tidur secara
online
kepada masyarakat

Bukti penetapan MPP, dengan uraian sbb. tugas meliputi:
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi
fokus pada pasien mencakup
a. Keterlibatan
dan pemberdayaan pasien dan
keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
2) Termasuk juga: Alur Klinis (Clinical Pathway
terintegrasi,
Perencanaan pemulangan pasien/Discharge
planning terintegrasi.
Bukti pelaksanaan tugas MPP di
Formulir A (evaluasi awal MPP) dan
Formulir B (catatan implementasi).
Bukti para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) dan Manajer Pelayanan Pasien
(MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi:
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat
inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
Bukti pencatatan perkembangan
pasien didokumentasikan didokumentasikan
para PPA
di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT)
 Bukti pencatatan perkembangan
pasien di unit intensif atau unit khusus oleh
DPJP dan PPA lainnya

Bukti pemberian informasi tentang

perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara
berkala

Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan

telah melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien

1) Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab

koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan
DPJP Utama.
2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader):
a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a)
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai
ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.”

Bukti penetapan DpJP Utama bila dilakukan

rawat bersama

Bukti penerapan proses transfer pasien antar

unit pelayanan di dalam rumah sakit dalam
formulir transfer pasien Staf klinis
 Form transfer meliputi:
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien

(discharge planning) yang dicatat di pengkajian awal
b) Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi Kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan dirumah beserta edukasinya

Regulasi penetapan tentang kriteria tentang pasien yang diizinkan

keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk
keperluan penting. Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat
menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar RS.

Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi

tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien/
keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/
keluarga.

1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang

meliputi:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua obat
yang harus digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,
diperuntukkan: 1. Di Rekam
Medis, 2. Diberikan kepada tenaga Kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan tindak lanjut asuhan, 3.
Pasien/Keluarga, 4. Penjamin.
 Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medis

Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah

dijelaskan kepada pasien/ keluarga dan
ringkasan pulang ditandatangani
pasien/keluarga.

Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan

rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.

Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada

pasien tentang risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap. Risiko terhadap
dirinya atau lingkungan sekitarnya.

Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas

permintaan sendiri tetap mengikuti proses
pemulangan pasien

Bukt pelaksanaan pemberian

informasi kepada dokter keluarga
atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya terkait pasien yang
pulang atas permintaan sendiri pada
EP 2)

Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar
rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjuntukan program
pengobatan, baik individual maupun
agregat per satuan waktu.
Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan
yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
diri) antara lain pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien
yang cenderung membahayakan dirinya
(misalnya bunuh diri), atau linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif)

Bukti pemberian laporan kepada pihak yang

berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan

Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan

perundangundangan.

Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien

sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien

Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan

yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.

Regulasi tentang kerjasama rumah

sakit yang merujuk dengan rumah
sakit yang sering dirujuk.

Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima
dirumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada
staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien dan
yang selalu memantau dan mencatatnya dalam
rekam medis.

Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien

antara staf pengantar dan yang menerima
dalam form rujukan

Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan

keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan

1) Bukti form rujukan berisi

minimal poin a) – f) di maksud
dan tujuan :
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan
fisis, dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat
nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima pasien.

Bukti form rujukan memuat alasan

pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut
 Bukti form rujukan memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi evaluasi

proses rujukan dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien.

Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang

asuhannya kompleks sehingga memerlukan
lembar ringkasan PRMRJ meliputi:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau
dengan diagnosis kompleks.
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien
tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan
bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur
(easy-to-retrieve) dan mudah di-
review.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa
informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung
jawab.

Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan

PRMRJ.

Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses

pada EP 2 untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Bukti tentang pengkajian:

1) kebutuhan transportasi pasien,
2) SDM : pendamping pasien
3) obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
4) persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk proses
transportasi pasien.
 Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan
kendaraan tersebut

Bukti kontrak layanan transportasi

dan pelaksanaan evaluasi berkala
dari rumah sakit mengenai
kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi
sesuai kontrak kerja sama
•

Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien harus sesuai
dengan program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
Observasi Wawancara Simulasi Konfirmasi

1. staf medis,
2. staf keperawatan

1. staff medis,
2. keperawatan,
3. laboratorium dan
4. radiologi

1. Staf medis
2. Staf keperawatan

staff klinis IGD

1. Dokter IGD ,
2. Perawat IGD

1. Dokter IGD ,
2. Perawat IGD
 staf medis dan
keperawatan

Regulasi tentang
penetapan kriteria
masuk dan keluar
1) Di rawat intensif,
antara lain ICU,ICCU,
PICU, NICU.
2) Di unit spesialistik
antara lain pelayanan
luka bakar, pelayanan
stroke, perawatan
paliatif.

Dokter unit terkait

Perawat unit terkait
Kepala unit terkait

Dokter unit terkait

Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien

Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien

Staf medis,
• Staf keperawatan,
• Petugas
pendaftaran rajal
dan ranap, pasien

staff admisi, pasien

dan keluarga

Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga

Staf keperawatan Bukti dilakukan

 Pasien/keluarga edukasi kepada
pasien dan
keluarga
tentang ruang
rawat inap.
Dokter
Perawat MPP

dokter IGD, Perawat

IGD, kepala Igd.
Kepala unit,
perawat di rawat
inap, MPP, pasien
dan keluarga

Bagian admisi, IT - -
DPJP
PPJA
MPP
PPA lain yang terkait
Pasien/ keluarga

MPP

DPJP/PPA lainnya
MPP Pasien
Kepala instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
Pasien

DPJP
• PPJA
• PPA lain
DPJP
• PPJA
• PPA lain

DPJP
PPJA
Pasien/ keluarga

DPJP
Pasien/keluarga

DPJP
Kepala Instalasi
rawat inap/kepala
ruang rawat inap
Pasien/keluarga

Staff Klinis
DPJP
PPJA
Pasien/keluarga
DPJP
Kepala unit rawat
inap
Staf Rekam Medis
Pasien/keluarga

DPJP
PPJA
Pasien/ keluarga

DPJP

DPJP
PPJA
Kepala Ruang Unit
Pelayanan

DPJP
PPJA
Kepala ruang unit
pelayanan

Kepala unit
pelayanan Unit
Mutu/ PMKP
Direktur RS
Manajer terkait

DPJP
Staf keperawatan
Petugas Ambulans
 Staff keperawatan
Petugas
pendamping

Lihat ketersediaan obat,

bahan • Staf keperawatan
medis habis pakai, alat • Staf farmasi
kesehatan, • Petugas ambulans
dan peralatan medis
sesuai dengan
kebutuhan kondisi
pasien selama
proses rujukan

Staf terkait
Petugas ambulans

Staf terkait
Pasien/keluarga
Komite mutu RS
Kepala unit
pelayanan

Peragaan bahwa
PRMRJ mudah
ditelusur dan
mudah di-
review.

Staf klinis
 Staf Rekam Medis
Komite mutu RS.

Staff Klinis
Staf terkait
Sopir ambulans

• Staf terkait
• Sopir ambulans.
 Fokus Standar
A. 1. Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk
PENYELENGGARA melakukan pengkajian, perencanaan,pelaksanaan,
AN PPI DI RUMAH pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta
SAKIT menyediakan sumber daya untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian infeksi
 1.1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk
mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan
jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan.
Komite/Tim PPI dipimpin oleh seorang tenaga medis yang
mempunyai pengalaman klinis, pengalaman
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) serta
kepemimpinan sehingga dapat mengarahkan,
mengimplementasikan, dan mengukur perubahan. Kualifikasi
Ketua Komite/Tim PPI dapat dipenuhi melalui pendidikan
dan pelatihan, sertifikasi atau surat izin.

B. PROGRAM PPI 2. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang
terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi
terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun
C. PENGKAJIAN 3. Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap
RISIKO tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
kesehatan.

D. PERALATAN 4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan

MEDIS DAN/ATAU medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan
BAHAN MEDIS memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
HABIS PAKAI penyimpanan yang memenuhi syarat.
4.1 Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses
untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
E. KEBERSIHAN 5. Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI
LINGKUNGAN yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan.

F. MANAJEMEN 6. Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai

LINEN prinsip PPI dan peraturan perundang undangan.
G. LIMBAH 7. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan
INFEKSIUS limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan.

7.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
7.2 Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam
dan jarum secara aman.
H. PELAYANAN 8. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait
MAKANAN penyelenggaraan pelayanan makanan.
I. RISIKO INFEKSI 9. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang
PADA terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical
KONSTRUKSI DAN dan enginering controls) serta pada saat melakukan
RENOVASI pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
J. PENULARAN 10. Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan
INFEKSI (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit
menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit
serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
10.1. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
K. KEBERSIHAN 11. Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan
TANGAN adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.
11.1. Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.
 12. Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP
L. PENINGKATAN (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
MUTU DAN menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
PROGRAM bagi rumah sakit.
EDUKASI
M. EDUKASI, 13. Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf
PENDIDIKAN DAN klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
PELATIHAN lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
 PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
EP
1. Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
meliputi a - m pada gambaran umum.

2. Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI

untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di
rumah sakit.
3. Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI
untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan
tujuan.
4. Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya
terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun
tidak terbatas pada maksud dan tujuan

1.Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu

dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai
ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi

pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit.

1. Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang

terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas

2. Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program

PPI.
1. Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud dan
tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program
PPI.

2. Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara

periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi a) - f) dalam
maksud dan tujuan

1. Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi

mengikuti peraturan perundang-undangan

2. Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP

telah diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi,
dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.
3. Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
secara seragam di semua area di rumah sakit.

4. Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan

steril disimpan dengan baik di area penyimpanan yang
ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem.

5. Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan
ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a)–g) dalam
maksud dan tujuan.

2. Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk

menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang.
3. Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan
medisdan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan.
1. Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI.

2. Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi

tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil
pengkajian risiko

3. Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses

pembersihan dan disinfeksi lingkungan.

1. Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang

menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/
laundry, termasuk pemilahan, transportasi,pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi

3. Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan

linen/ laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
1. Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi a)–e) pada maksud dan tujuan.
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta
di tindak lanjutnya
3. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta
tindak lanjutnya.
4. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang- undangan
1. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan
regulasi.
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat
sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

3. Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut

kepatuhan prinsip- prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.

1. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di

dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

2. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan

oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
3. Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh
IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit

5. Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-

prinsip PPI sesuai regulasi.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada maksud
dan tujuan.
2. Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi
makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undagan

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan

produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.

1. Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan

teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan
tujuan.
2. Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang
minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan.

3. Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan regulasi.

1. Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan

untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang
undangan.

2. Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien

airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
3. Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.

4. Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan

penempatan pasien secara rutin.

1. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila

terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan
negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan
peraturan perundangan

3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne.

1. Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang

mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene.
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/ handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan.

3. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada

semua pegawai termasuk tenaga kontrak

1. Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri,

tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya.
2. Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
benar.
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi.

4. Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri

kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara

data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.

2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim

Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan

3. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
1. Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi
tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud
dan tujuan.

2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik

dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan praktik program PPI.
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga,
dan pengunjung
PENCEGAHAN DAN
NGENDALIAN INFEKSI
Regulasi
Regulasi tentang PPI meliputi: 10 a) Penyelenggaraan PPI
di - Rumah Sakit 0
b) Program PPI
c) Pengkajian Risiko
d) Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
e) Kebersihan lingkungan f) Manajemen linen
g) Limbah infeksius
h) Pelayanan makanan
i) Risiko infeksi pada
konstruksi dan renovasi j) Penularan infeksi
k) Kebersihan Tangan
l) Peningkatan mutu dan
program edukasi
m) Edukasi,Pendidikandan
Pelatihan

Regulasi tentang penetapan komite/ tim PPI dilengkapi -

dengan Pedoman Kerja dan Program Kerja.
Regulasi tentang: a) Penetapan perawat PPI/IPCN purna
waktu dan IPCLN
b) Jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Regulasi tentang Program PPI yang terdiri dari

kewaspadaan - standar dan kewaspadaan transmisi.
Regulasi tentang BMHP yang 10 dapat digunakan ulang
meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan
yang menandakan alat tidak dapat dipakai
d) Proses pembersihan
setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang
jelas;_x000B_e) Pencantuman identifikasi
pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam
medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko
infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.

Regulasi tentang standardisasi BMHP yang digunakan

ulang.
Regulasi tentang penetapan unit kerja pengelola -
linen/laundry
Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit -
meliputi: a) Pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b) Standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan
diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
Regulasi tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi -
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Regulasi tentang hand hygiene yang mencakup kapan, di -
mana, dan bagaimana 0 melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (handwash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene
Regulasi tentang penggunaan alat pelindung diri, tempat
yang - harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data -
surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.
Bukti tentang program pelatihan dan edukasi tentang - PPI
yang meliputi:
a) Orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis
di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) Stafklinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) Staf non klinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung.
 Observa Wawanc Konfirm
Dokumen Simulasi
si ara asi

Bukti tentang pelaksanaan koordinasi yang melibatkan *

pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk Komite/
melaksanakan program PPI. Koordinasi tersebut meliputi: Tim PPI
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait * IPCN
pelayanan kesehatan;
b) Menetapkanmetode pengumpulan data (surveilans);
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan
pelaporannya; dan
d) ) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan
bahwa program berkelanjutan dan proaktif.
Bukti tentang dukungan direktur RS terhadap sumber daya, Lihat *
meliputi tapi tidak 0 terbatas pada: kelengka Komite/
a) Ketersedian anggaran; pan Tim PPI
b) Sumber daya manusia yang terlatih; fasilitas * IPCN
c) Saranaprasaranadan perbekalan, untuk mencuci tangan penduku
berbasis alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air ng
mengalir (handwash), kantong pembuangan sampah penyelen
infeksius dll; ggaraan
d) Sistemmanajemen informasi untuk mendukung kegiatan
penelusuran risiko, angka, dan tren infeksi yang terkait PPI
dengan pelayanan kesehatan; dan
e) Saranapenunjanglainnya untuk menunjang kegiatan PPI
yang dapat mempermudah kegiatan PPI.

Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh perawat • IPCN

PPI/IPCN. • Kepala
Unit/Kep
ala
Ruangan
• Kepala
Instalasi

Bukti tentang: a) Hasil evaluasi pelaksanaan propram PPI. *

b) Rencana tindak lanjut Komite/
Tim PPI
* IPCN
1) Bukti tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi •
(ICRA) setiap tahunnya, meliputi: Komite/
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang Tim PPI
merupakan data surveilans; • IPCN
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi
terjadinya infeksi;_x000B_c) Pelayanan yang
menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan- tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanandistribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;_x000B_g)
Kebersihanpermukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;_x000B_i) Pengelolaan
sampah; j) Penyediaan makanan; dan_x000B_k)
Pengelolaankamar jenazah
2) Program PPI prioritas/fokus berdasarkan hasil kajian
risiko

1) Bukti tentang pelaksanaan surveilans data secara •

periodic meliputi:_x000B_a) Saluran pernapasan seperti Komite/
prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi Tim PPI
mekanis, trakeostomi, dan lain- lain; • IPCN
b) Salurankemihseperti kateter, pembilasan urine, dan lain
lain;
c) Alatinvasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran
vena sentral, dan lain- lain
d) Lokasioperasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur
aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakitdan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism dan
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali
penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
2) Data surveillans dianalisis setiap triwulan

Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan • IPCN

perundang-undangan •
Kepala/st
af CSSD

Bukti tentang : • IPCN

a) Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, •
desinfeksi, dan sterilisasi, berupa: TOR, laporan Kepala/st
pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi. af CSSD
b) Pelaksanaan supervisi
Lihat • IPCN
proses •
pembersi Kepala/st
han, af CSSD
desinfeks • Kepala
i, dan Unit/Staf
sterilisasi unitpelay
dilakuka anan
n secara
seragam
di semua
area di
rumah
sakit.

Lihat • IPCN
tempat •
penyimp Kepala/st
anan af CSSD
peralatan • Kepala
medis Unit/Staf
dan/atau unitpelay
BMHP anan
bersih
dan
steril.

Bukti • IPCN
tentang: •
a) MOU Komite/
dengan Tim PPI
pihak
ketiga b)
Sertifikas
i mutu
Bukti tentang:_x000B_1) Pelaksanaan supervisi *
2) Tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi: Komite/
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali; Tim PPI
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat * IPCN
secara spesifik;
c) Identifikasikerusakan akibat pemakaian dan keretakan
yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Prosespembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis
pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam
medis; dan
g) Evaluasiuntuk menurunkan risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang di-reuse.
 Lihat •
pelaksan Komite/
aan Tim PPI
pembersi • IPCN
han dan •
disinfeks Penangg
i ungjawa
permuka b
an dan Kesling
lingkung
an.

Bukti hasil pengkajian risiko sebagai dasar pembersihan Lihat •

dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi pelaksan Komite/
aan Tim PPI
pembersi • IPCN
han dan •
desinfeks Penangg
i ungjawa
tambaha b
n di area Kesling
berisiko
tinggi

Bukti tentang: a) pelaksanaan supervisi b) tindak lanjut •

hasil supervisi. Komite/
Tim PPI
• IPCN
•
Penangg
ungjawa
b
Kesling
 Lihat • IPCN
pengelol •
aan Komite/
linen/lau Tim PPI
ndry, • Kepala/
termasuk Staf
pemilaha linen/lau
n, ndry
transport
asi,
pencucia
n,
pengerin
gan,
penyimp
anan, dan
distribusi
.

Bukti tentang: IPCN

a) Pelaksanaan supervisi b) Tindak lanjut hasil supervisi.

Bukti tentang laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan • IPCN

bedah mayat •
Kepala/st
af kamar
jenazah
 Lihat • IPCN
proses •
Kepala/st
af kamar
jenazah

Bukti tentang: a) Pelaksanaansupervisi b) Tindaklanjut *

hasil supervisi. Komite/
Tim PPI
* IPCN
Lihat • IPCN •
kepatuha IPCLN
n petugas •
dalam Kepala/st
pengelol af Unit
aan Pelayana
benda n•
tajam Petugas
dan Cleannin
jarum g service
sesuai
dengan
peraturan

perundan
gundang
an.
Bukti tentang: a) Kerjasama dengan pihak luar RS • IPCN •
b) Izin transporter IPSRS
c) Izin pengelolaan limbah B3 d) Sertifikasi mutu

Bukti tentang data dokumen limbah benda tajam dan jarum • IPSRS
yang dikelola. • IPCN
•
Penangg
ung
jawab
Kesling
•
Penangg
ung
jawab
•
Cleannin
g service
Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh IPCN: • IPCN •
a) Form ceklist IPSRS
b) Laporan Pelaksanaan supervisi •
Penangg
ung
jawab
Kesling •
Penangg
ung
jawab
Cleannin
g service
• Kepala
unit/
Kepala
ruangan

Bukti tentang pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip- •

prinsip PPI sesuai regulasi. Komite/
Tim PPI
• IPCN
 Lihat Kepala/
apakah staf Gizi
penyimp
anan
bahan
makanan
,
pengolah
an,
pembagi
an/
pemorsia
n, dan
distribusi
makanan
sudah
sesuai
dengan
peraturan
perundan
g-
undanga
n.

Lihat
penyimp
anan
makanan
dan
produk
nutrisi
Kepala/ staf Gizi
Bukti tentang pelaksanaan pengendalian mekanis dan • IPCN •
teknis (mechanical dan engineering control) minimal untuk IPSRS
fasilitas meliputi: a) Sistemventilasi bertekanan positif; •
b) Biological safety cabinet; c) Laminary air flow hood; d) Kepala/S
Termostat di lemari pendingin; e) Pemanas air untuk taf unit
sterilisasi piring dan alat dapur. terkait
Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian • IPCN
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) yang •
minimal meliputi: Komite/
a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan Tim PPI
kriteria; • Bagian
b) Identifikasi kelompok risiko pasien; umum
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan_x000B_f) Pemantauan pelaksanaan.

Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian • IPCN

infeksi (infection control risk assessment/ICRA) pada •
semua renovasi, kontruksi dan demolisi. Komite/
Tim PPI
• Bagian
umum

Lihat •
apakah Komite/
tersedia Tim PPI
ruangan • IPCN
untuk • Kepala
pasien unit/
dengan Kepala
imunitas Ruangan
rendah
(immuno
comprom
ised).

Bukti tentang pelaksanaan supervisi terhadap proses Lihat • IPCN

transfer pasien airborne diseases. pelaksan •
aan Komite/
proses Tim PPI
transfer • Kepala
pasien unit/
airborne Kepala
diseases Ruangan
di dalam
rumah
sakit dan
keluar
rumah
sakit.
 Lihat • IPCN
ketersedi •
aan Komite/
ruang Tim PPI
isolasi • Kepala
untuk unit/
menemp Kepala
atkan Ruangan
pasien
infeksi
“air
borne”
dalam
waktu
singkat
jika
rumah
sakit
tidak
mempun
yai
kamar
dengan
tekanan
negatif.

Bukti tentang pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif • IPCN

dan penempatan pasien secara rutin. •
Komite/
Tim PPI
• Kepala
unit/
Kepala
Ruangan
 Lihat • IPCN
ketersedi •
aan Komite/
ruang Tim PPI
isolasi • Kepala
dengan unit/
tekanan Kepala
negatif Ruangan
bila
terjadi
ledakan
pasien
(outbreak
).

Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang • IPCN

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien •
(outbreak) penyakit infeksi air Komite/
borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, Tim PPI
evaluasi. • Kepala
unit/
Kepala
Ruangan
 Lihat • IPCN
apakah •
sabun, Komite/
disinfekt Tim PPI
an, serta • Kepala
tissu/han unit/
duk Kepala
sekali Ruangan
pakai
tersedia
di tempat
cuci
tangan
dan
tempat
melakuk
an
disinfeks
i tangan.

Bukti tentang pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada

semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi.

Lihat • IPCN
kepatuha •
n staf Komite/
terhadap Tim PPI
pemakaia • Kepala
n APD unit/
secara Kepala
tepat dan Ruangan
benar.
 Lihat • IPCN
ketersedi •
aan alat Komite/
pelindun Tim PPI
g diri • Kepala
sudah unit/
cukup Kepala
sesuai Ruangan
dengan
regulasi.

Bukti tentang pelaksanaan pelatihan penggunaan alat •

pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga Komite/
kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, Tim PPI
evaluasi. • IPCN
• Kepala
unit/Kep
ala
Ruangan
• Bagian
umum

Bukti tentang pertemuan berkala antara Komite/Tim •

Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk Komite/
berkoordinasi, berupa: Notulen rapat dan daftar hadir. Tim
Penyelen
ggara
Mutu
•
Komite/
Tim PPI

Bukti tentang hasil analisis datadan rekomendasi •

Komite/Tim PPI diberikan kepada Komite/Tim Komite/
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. Tim
Penyelen
ggara
Mutu
•
Komite/
Tim PPI
Bukti tentang pelaksanaan pelatihan untuk semua staf Staf klinik dan nonklinik
klinik dan nonklinik, berupa: TOR, laporan pelaksanaan,
daftar hadir dan evaluasi.
Bukti tentang pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, • IPCN
dan pengunjung. • Pasien/
keluarga/
pengunju
ng
 PELAYANAN
Fokus Standar EP
A. PENGORGANISASIAN DAN Rumah sakit menerapkan pelayanan 1. Rumah sakit telah menetapkan
PENGELOLAAN PELAYANAN anestesi, sedasi moderat dan dalam regulasi pelayanan anestesi dan
untuk memenuhi kebutuhan pasien sedasi dan pembedahan meliputi
ANESTESI DAN SEDASI sesuai dengan kapasitas pelayanan, poin a - c pada
standar profesi dan perundang gambaran umum.
undangan yang berlaku.

2. Pelayanan anestesi dan sedasi

yang telah diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien.

3. Pelayanan anestesi dan sedasi

tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan penanggung 1. Rumah sakit telah menerapkan
jawab pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi dan sedasi
moderat dan dalam adalah seorang secara seragam di seluruh area
dokter anastesi yang kompeten. seusai regulasi yang ditetapkan

2. Rumah sakit telah menetapkan

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang
kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.

3. Bila memerlukan profesional

pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
B. PELAYANAN SEDASI Pemberian sedasi moderat dan dalam
dilakukan sesuai dengan regulasi dan
ditetapkan rumah sakit.
Tenaga medis yang kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan
sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring.
1. Rumah sakit telah
melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan.
2. Peralatan dan perbekalan
gawat darurat tersedia di tempat
dilakukan sedasi moderat dan
dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
3. PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi
dikerjakan.
1. Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d)
pada maksud dan tujuan.
 2. Profesional pemberi asuhan
(PPA) yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
pelayanan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten meliputi
poin a) – d) pada maksud dan
tujuan

3. Kompetensi semua PPA yang

terlibat dalam sedasi moderat
dan
dalam tercatat di file
kepegawaian.

Rumah sakit menetapkan panduan 1. Rumah sakit telah menerapkan

praktik klinis. untuk pelayanan sedasi pengkajian prasedasi dan dicatat
moderat dan dalam dalam rekam medis meliputi poin
a) – e)
pada maksud dan tujuan.

2. Rumah sakit telah menerapkan

pemantauan pasien selama
dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam oleh PPA
yang kompeten dan di catat di
rekam medik.

3. Kriteria pemulihan telah

digunakan dan di
dokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk ditransfer/
dipulangkan.
C. PELAYANAN ANESTESI Profesional pemberi asuhan (PPA) yang 1. Pengkajianpra-anestesi telah
kompeten dan telah diberikan dilakukan untuk setiap pasien
kewenangan klinis pelayanan anestesi yang akan dilakukan anestesi.
melakukan asesmen pra-anestesi dan
prainduksi.

2. Pengkajian prainduksi telah

dilakukan secara terpisah untuk
mengevaluasi ulang pasien
segera sebelum induksi anestesi.

3. Kedua pengkajian tersebut

telah dilakukan
oleh PPA yang kompeten dan
telah diberikan
kewenangan klinis
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan 1. Rumah sakit telah menerapkan

sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga atau orang yang pasien dan atau keluarga atau
dapat membuat keputusan mewakili pihak yang akan memberikan
pasien sesuai dengan peraturan keputusan tentang jenis, risiko,
perundang-undangan. manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau
anastesi

2. Pemberian informasi dilakukan

oleh dokter spesialis anastesi dan
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.

Status fisiologis setiap pasien selama 1. Frekuensi dan jenis

tindakan sedasi atau anestesi dipantau
sesuai dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.

2. Pemantauan status fisiologis

pasien sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
 Status pasca anestesi pasien dipantau dan 1. Rumah sakit telah menerapkan
didokumentasikan, dan pasien pemantauan pasien
dipindahkan /ditransfer /dipulangkan dari pascaanestesi baik di ruang
area pemulihan oleh PPA yang kompeten intensif maupaun di ruang
pemulihan dan didokumentasi
dengan menggunakan kriteria baku yang dalam rekam medis pasien.
ditetapkan rumah sakit.

2. Pasien dipindahkan dari unit

pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif a) –
c) pada maksud dan tujuan.

3. Waktu dimulai dan

dihentikannya proses pemulihan
dicatat di dalam rekam medis
pasien

D. PELAYANAN PEMBEDAHAN Asuhan setiap pasien bedah direncanakan 1. Rumah sakit telah menerapkan
berdasarkan atas hasil pengkajian dan pengkajian prabedah pada pasien
dicatat dalam rekam medis pasien. yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai.

2. Diagnosis praoperasi dan

rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam
medik.
Risiko, manfaat dan alternatif tindakan
pembedahan didiskusikan dengan pasien
dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
Informasi yang terkait dengan operasi
dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan.
1.Rumah sakit telah menerapkan
pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang
memberi keputusan
2. Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam
formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
1. Laporan operasi memuat poin
a) – h) pada maksud dan tujuan
serta dicatat pada
formulir/template yang
ditetapkan rumah sakit.
 2. Laporan operasi telah tersedia
segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan
selanjutnya

Rencana asuhan pascaoperasi disusun, 1. Rencana asuhan pascaoperasi

ditetapkan dan dicatat dalam rekam dicatat di rekam medis pasien
medis. dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP).

2. Rencana asuhan pascaoperasi

termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.

3. Rencana asuhan pascaoperasi

diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.

Perawatan bedah yang mencakup 1. Rumah sakit telah

implantasi alat medis direncanakan mengidentifikasi jenis alat implan
dengan pertimbangan khusus tentang yang termasuk dalam cakupan
bagaimana memodifikasi proses dan layanannya.
prosedur standar
2. Kebijakan dan praktik
mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan

3. Rumah sakit mempunyai

proses untuk melacak implan
medis yang telah digunakan
pasien.

4. Rumah sakit menerapkan

proses untuk
menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yang
ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu
implan medis.
ELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH
Regulasi Dokumen Observasi
1) Regulasi/penetapan pelayanan
anestesi dan sedasi meliputi: a)
Pengorganisasian
pengelolaan pelayanan sedasi dan
anaestesi terintegrasi.
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan anestesi. 2) Regulasi
tentang mendatangkan dokter anestesi
dari luar rumah sakit untuk keadaan
darurat dan pengganti sementara.
(Lihat Std PAB 2 EP 3).
3) Regulasi tentang PPK untuk
pelayanan sedasi dan anestesi.

Bukti dari laporan kegiatan

bulanan, pelaksanaan pelayanan anestesi-
sedasi yang telah diberikan sesuai
kebutuhan pasien.

Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi Lihat daftar jaga dokter
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan spesialis
kebutuhan pasien anestesi dan penata
/perawat anestesi
 1) Bukti tentang penerapan pelayanan
anestesi dan sedasi yang seragam di
seluruh area sesuai regulasi yang
ditetapkan.
2) Kriteria pelayanan anestesi yang
seragam adalah kegiatan dibawah kendali
dokter anestesi. 3) Kriteria pelayanan
sedasi yang seragam dapat dilakukan
diluar kamar bedah dengan:
a) Area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b) Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed consent)
untuk prosedur maupun sedasinya;
d) Perbedaan populasi anak, dewasa, dan
geriatri
ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasi moderat atau dalam; dan
f) Cara memantau

Regulasi tentang penetapan

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan
menjaga regulasi;
b) Melakukan pengawasan
administratif;
c) Melaksanakan program
pengendalian mutu yang dibutuhkan;
dan
d) Memantau dan mengevaluasi
pelayanan sedasi dan anestesi

1) Bukti tentang rekomendasi dan

evaluasi pelayanan dari penanggung jawab
pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA
dari luar rumah sakit, untuk kondisi
kedaruratan.
2) Untuk pengganti sementara, ada bukti
proses kredensial melalui komite medis
dan SIP di rumah sakit asal ybs.
 Bukti pelaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
semua tempat di rumah
sakit sesuai:
a) Area-area di dalam rumah sakit
tempat sedasi moderat dan
dalam dapat dilakukan; b) Kualifikasi staf
yang
memberikan sedasi;
c) Persetujuan medis (informed
consent) untuk prosedur maupun
sedasinya; d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri ataupun
pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasi
moderat atau dalam; dan f) Cara
memantau.

Lihat ketersediaan
peralatan dan perbekalan
gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta
dipergunakan sesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi
pasien.

Daftar jaga PPA yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan bantuan
hidup lanjut (advance) selama tindakan
sedasi dilakukan.

1) Regulasi tentang penetapan tenaga

medis (dokter spesialis
anestesi) yang memberikan sedasi
moderat dan dalam sesuai :
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan
penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.
2) SPK-RKK dokter spesialis anestesi.
Regulasi tentang SPK RKK Profesional
pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi
moderat dan dalam meliputi:
a) Pemantauan yang diperlukan; b)
Bertindak jika ada komplikasi; c)
Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.

Bukti SPK-RKK dalam file

kepegawaian semua PPA yang terlibat
dalam sedasi moderat dan
dalam

Bukti penerapan pengkajian pra sedasi

(form pengkajian prasedasi) dan dicatat
dalam rekam medis meliputi :
a) Mengidentifikasi masalah
saluran pernapasan yang dapat
memengaruhi jenis sedasi yang
digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan
tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasarkan prosedur/tindakan
yang akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama
prosedur.

Bukti penerapanpemantauan pasien

selama sedasi moderat dan dalam oleh
staf anestesi yang kompeten dicatat di
rekam medis.

Bukti dalam rekam medis tentang kriteria

pemulihan telah digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/ dipulangkan.
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan pengkajian pra anestesi
dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK.

Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan pengkajian pra induksi dengan
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai
PPK.

Bukti pengkajian pra anestesi dan pra

induksi terisi lengkap dan ditanda tangani
oleh PPA yang kompeten.

Bukti penerapan pemberian informasi

kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif
dan analgesia pasca tindakan sedasi atau
anestesi.

Bukti dalam rekam medis pemberian

informasi dilakukan oleh dokter spesialis
anestesi dan didokumentasikan di formulir
persetujuan atau penolakan tindakan
anastesi/sedasi.

Bukti tentang pelaksanaan jenis

pemantauan selama tindakan sedasi dan
anestesi dan pembedahan didasarkan
pada status praanestesi pasien, anestesi
yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan pencatatan
dengan frekuensi sesuai regulasi.
Termasuk bukti pemantauan anestesi
lokal.

Bukti dalam rekam medis tentang

pemantauan status fisiologis pasien yang
menjalani anestesi.

Regulasi Pelayanan Pembedahan yang
mengatur tatakelola
pembedahan mulai dari penjadwalan,
pengkajian, informed consent, rencana
asuhan pascabedah
Bukti dalam rekam medis tentang
pemantauan pasien pascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang pemulihan
Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan pemindahan pasien
dari unit pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria dengan alternatif :
a) Pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang dokter spesialis anestesi yang
kompeten berdasarkankriteria
pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah
sakit
b) pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) oleh
seorang
perawat atau penata anastesi yang
kompeten berdasarkan kriteria
pascaanestesi yang ditetapkan oleh rumah
sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa
kriteria tersebut terpenuhi.
c) Pasien dipindahkan ke unit yang mampu
menyediakan perawatan pascaanestesi
misalnya di unit perawatan intensif.
Bukti dalam rekam medis tentang waktu
dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan.
1) Bukti dalam rekam medis tentang
penerapan pengkajian prabedah pada
pasien yang akan dioperasi oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi
rumah sakit.
2) Bukti sesuai Std PP 1.1.
Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis
praoperasi dan rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil pengkajian
prabedah.
Bukti tentang pelaksanaan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan
atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi
(alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan
darah atau produk darah, sedangkan risiko
dan alternatifnya didiskusikan.

Bukti tentang pemberian informasi

dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam
formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran.

Bukti tentang pelaksanaan laporan operasi

dalam formulir laporan operasi yang
memuat:
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rincian temuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi; e)
Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa, f) Jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang
(implan), (bila mempergunakan)
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan
dokter yang bertanggung jawab.
 1) Bukti laporan operasi terisi lengkap
sebelum pasien dipindah ke ruang lain
untuk perawatan selanjutnya. 2). Bukti
laporan operasi bila dilakukan di ruang
intensif.

Bukti rencana asuhan pascaoperasi dicatat

di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)

1) Bukti dalam rekam medis rencana

asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
2) Rencana pascaoperasi d

Bukti dalam rekam medis rencana asuhan

pascaoperasi diubah
/dikembangkan berdasarkan pengkajian
ulang pasien.

Regulasi tentang penetapan jenis alat

implan yang termasuk dalam pelayanan
rumah sakit.
Regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi:
a) Pemilihan implan berdasarkan
peraturan perundangan. b) Modifikasi
surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan
khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf
dari luar yang dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) Proses pelaporan jika ada kejadian
yang tidak diharapkan terkait implant.
e) Proses pelaporan malfungsi implan
sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi
yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien
setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran
(traceability) alat jika terjadi penarikan
kembali (recall) alat medis misalnya
dengan menempelkan barcode alat di
rekam medis.

Bukti proses untuk melacak implan medis 1. Kepala/staf unit kamar

yang telah digunakan pasien, Rumah Sakit operasi, 2. Kepala/staf unit
(kamar Operasi) mempunyai format farmasi.
pelaporan penggunaan implan yang dapat
ditelusur bila diperlukan.

Bukti pelaksanaan proses untuk melacak 1. Kepala/staf unit kamar

pasien dalam jangka waktu yang ditentukan operasi, 2. Kepala/staf unit
setelah menerima pemberitahuan adanya farmasi.
recall implan medis. Untuk penerapan
traceability, saran agar rumah sakit
meminta pasien melapor bila ada perubahan
alamat/no kontak.
AH
Wawancara Simulasi Konfirmasi

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. Staf
anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi.

1. staf anestesi
1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. Staf
anestesi.

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi.
1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2.Staf
anestesi.

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. Staf
anestesi, 3. Staf Farmasi

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. Staf
anestesi.
1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. staf
Anestesi,. 3. Kepala/Staf SDM

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. staf
Anestesi

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. staf
Anestesi

1. Penanggung jawab
pelayanan anestesi, 2. staf
Anestesi
1. DPJP, 2. Pasien/Keluarga

1.DPJP

1. Dokter anestesi

1.DPJP , 2. Pasien/keluarga

1. Dokter anestesi, 2. Dokter

Bedah

1. Dokter anestesi, 2. Dokter

Bedah

1. Dokter Anestesi, 2. Staf

Anestesi
1. Dokter Anestesi, 2. Staf
Anestesi

1. staf anestesi

1. staf anestesi

1. DPJP

1. DPJP
1. DPJP, 2. Pasien/Keluarga

1. DPJP

1. DPJP
1. DPJP

1. DPJP

1. DPJP,2. Dokter yang

menerima delegasi, 3. Perawat,
4. PPA lain.

1. DPJP, 2. Dokter yang

menerima delegasi, 3. Perawat,
3. PPA lain.
 Fokus Standar
A. PEMBERIAN PELAYANAN Pelayanan yang seragam dan terintegrasi
UNTUK SEMUA PASIEN diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan
perundang-undangan
Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat,
diintegrasikan, dan didokumentasikan.
 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat
dan didokumentasikan.

B. PELAYANAN PASIEN RISIKO Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan
TINGGI DAN PENYEDIAAN pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
PELAYANAN RISIKO TINGGI kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.

Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang memburuk.

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area

rumah sakit.
 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan
sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.

C. PEMBERIAN MAKANAN DAN Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien

TERAPI NUTRISI rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko nutrisional.
D. PENGELOLAAN NYERI Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang
efektif.

D. PENGELOLAAN NYERI Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang

efektif.
E. PELAYANAN MENJELANG Rumah sakit memberikan asuhan pasien
AKHIR KEHIDUPAN menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga,
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat
pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam
medis.
 EP Regulasi
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:
tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien a) Pemberian
(PAP) yang meliputi poin a)-e) dalam pelayanan yang
gambaran umum. seragam;
e) Pelayanan
menjelang akhir hayat.
b) Pelayanan pasien risiko
tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian
makanan dan
terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan

2. Asuhan yang seragam diberikan

kepada setiap pasien meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan
1. Rumah sakit telah melakukan
pelayanan dan asuhan yang terintegrasi
serta terkoordinasi kepada setiap pasien

2. Rumah sakit telah menetapkan Rumah sakit menetapkan

kewenangan pemberian instruksi oleh kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
PPA yang kompeten, tata cara pemberian kompeten, tata cara pemberian instruksi dan
instruksi dan pendokumentasiannya. pendokumentasiannya.

3. Permintaan pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasil
berupa interpretasi.

4. Prosedur dan tindakan telah dilakukan

sesuai instruksi dan PPA yang
memberikan instruksi, alasan dilakukan
prosedur atau tindakan serta hasilnya
telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
5. Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.

1. PPA telah membuat rencana asuhan

untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien rawat
inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.

2. Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
didokumentasikan dalam rekam medis
oleh setiap PPA.

3. instruksi berdasarkan rencana asuhan

dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang,
dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT

4. Rencana asuhan pasien dibuat dengan

membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.

5. DPJP telah melakukan evaluasi/review

berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.

1. Pimpinan rumah sakit telah

melaksanakan tanggung jawabnya untuk
memberikan pelayanan pada pasien
berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan
tujuan.
2. Rumah sakit telah memberikan
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko
tinggiyangtelahdiidentifikasi berdasarkan
populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai
dalam maksud dan tujuan.

3. Pimpinan rumah sakit telah Regulasi tentang identifikasi

mengidentifikasi risiko risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
tambahan yang dapat mempengaruhi pelayanan risiko tinggi, sesuai penjelasan di maksud dan
pasien dan pelayanan risiko tinggi. tujuan.

1. Rumah sakit telah menetapkan
regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana nya.
Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatri yang
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana rumah sakit, mengacu pada poin a) – d) di
maksud – tujuan.

2. Rumah sakit telah menetapkan tim Regulasi yang meliputi:

terpadu geriatri dan telah 1) Penetapan Tim Terpadu
menyelenggarakan pelayanan Geriatri
sesuai tingkat jenis layanan 2) Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
3) Program Kerja Tim Terpadu Geriatri

3. Rumah sakit telah melaksanakan

proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit.
1. Ada program PKRS terkait Pelayanan Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga
Kesehatan Warga Lanjut usia di Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Based Community Geriatric Service).
(Hospital Based Community Geriatric
Service).
2. Rumah sakit telah memberikan
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric
Service)

3. Rumah sakit telah melaksanakan

kegiatan sesuai program dan tersedia
leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
leaflet, dan lain- lainnya).

4. Rumah sakit telah melakukan evaluasi

dan membuat laporan kegiatan
pelayanan secara berkala.

1. Rumah sakit telah menerapkan proses

pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS) dan
mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.

2. Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

menggunakan EWS

1. Pelayanan resusitasi tersedia dan

diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit.

2. Peralatan medis untuk resusitasi dan

obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien.

3. Di seluruh area rumah sakit, bantuan

hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan bantuan
hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.

4. Staf diberi pelatihan pelayanan

bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.
1. Rumah sakit menerapkan
penyelenggaraan pelayanan darah.

2. Panduan klinis dan prosedur disusun

dan diterapkan untuk pelayanan darah
serta produk darah.

3. Staf yang kompeten bertanggungjawab

terhadap pelayanan darah di rumah
sakit.

1. Berbagai pilihan makanan atau terapi

nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien
tersedia dan disediakan tepat waktu.

2. Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi pemberian
makanan dalam rekam medis pasien
yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.

3. Untuk makanan yang disediakan

keluarga, edukasi diberikan mengenai
batasan- batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.

4. Memiliki bukti pemberian terapi gizi

terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.

5. Pemantauan dan evaluasi terapi gizi

dicatat di rekam medis pasien.
1. Rumah sakit memiliki proses untuk
melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
1. Rumah sakit memiliki proses untuk
melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
1)Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi :
a) Identifikasi pasiendengan rasa nyeri pada pengkajian
awal dan pengkajian ulang
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri
dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri berasal d) Komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut. e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri.
2)
Regulasi Pengkajian awal pada pasien nyeri hebat/
membutuhkan penanganan segera, terdiri dari skrining (
1) Regulasi tentang proses untuk melakukan skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian
awal dan pengkajian ulang
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri
dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan.
c) Tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri bersal. d) Komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri. 2) Regulasi Pengkajian
termasuk awal pada pasien nyeri hebat/membutuhkan
penanganan segera, terdiri dari skrining (rapid
assessment) dan pengkajian lanjutan.
2. Informasi mengenai kemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.

3. Pasien dan keluarga mendapatkan

edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.

4. Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara melakukan
edukasi bagi pengelolaan nyeri

1. Rumah sakit menerapkan pengkajian

pasien menjelang akhir kehidupan dan
dapat dilakukan pengkajian ulang sampai
pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
2. Asuhan menjelang akhir kehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan
psikososial, emosional, kultural dan
spiritual pasien dan keluarganya.
 PELAYANAN DAN ASUHAN
PASIEN
Dokumen

1) Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada setiap pasien.

2) Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) – e)
di maksud dan tujuan: a) Akses untuk
mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan
dan pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh)
hari, 24 (dua puluh empat) jam.
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan
untuk memenuhi
kebutuhannya.
d) Pemberian asuhan
yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di
rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan
menerima tingkat asuhan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
keperawatan yang
1) Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan yang
terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
2) Bukti pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan
beberapa elemen poin a. – d. di Gambaran Umum : a. Dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim intra- dan
interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional, dibantu antara lain
dengan panduan praktik klinis (PPK),
panduan asuhan PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway terintegrasi,
algoritma, protokol, prosedur, standing order, dan catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT). c. Manajer Pelayanan
Pasien (MPP)/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan. d.
Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam
asuhan bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien
terhadap asuhan dipantau; dan 4) Rencana asuhan dimodifikasi bila
perlu berdasarkan respons pasien. (Lihat juga Std AKP 3 di maksud-
tujuan poin a) – f).

Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya oleh PPA yang

kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom Instruksi oleh PPA

Bukti permintaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai

indikasi klinis bila hasilnya berupa interpretasi

1) Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan

instruksi PPA, 2) bukti alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya didokumentasikan didalam rekam medis pasien.
Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada pasien rawat
jalan yang menjalani tindakan invasif/berisiko, termasuk pencatatan
efek samping dll.

Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24
jam berdasarkan hasil pengkajian awal.

1) Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan dievaluasi secara

berkala, direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA. 2) Sesuai di
maksud dan tujuan: DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi /
reviu berkala dan verifikasi harian. Lihat EP 5.

Bukti dalam rekam medis tentang instruksi dibuat oleh PPA yang
kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT, di kolom Instruksi sesuai Std PAP 1.1. EP
2.

Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan

sasaran sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.

Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan evaluasi/review

berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
Dan memberi tandatangan di CPPT kolom reviu dan verifikasi.

Bukti Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya

untuk pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi yang
meliputi:
a) Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
dengan populasi pasiennya meliputi a) - n) , disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan.
Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi pada
populasi pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri,
meliputi :
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA
secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan
pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi
staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk
pemberian pelayanan.

Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan

geriatri

Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di rumah sakit

Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari Warga Lanjut
Usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

1) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program

2) Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat materi
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat.

Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi:

1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap,
status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada
pimpinan rumah sakit.

Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan

perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS).

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS berupa : TOR,

Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat.

Daftar tilik/checklist

Bila ada, bukti laporan

pelaksanaan BHD / BHL, termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan
sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di
rumah sakit

Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan resusitasi

berupa: TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat.
Bukti Penanggung jawab Pelayanan Darah kompeten dan berwenang.

Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan makanan

atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien.

Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan

pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.

1) Makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai ketentuan RS

2) Bukti pemberian edukasi tentang batasan-batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi bila makanan
disediakan oleh keluarga,

1) Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi

gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup rencana, pemberian
dan evaluasi terapi gizi
2) Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR oleh
Dietisien direviu- verifikasi oleh DPJP
(Lihat juga Std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e)).

Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring

terapi gizi.
Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan
timbulnya nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah
dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.

Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai

pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
nilai yang dianut. Lihat juga Std KE 4 EP b)
10 TL 5 TS 0 TT

Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan edukasi

bagi pengelolaan nyeri,
berupa: TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat. Lihat juga Std KE 7.

1)Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan, didahului skrining.
2) Selanjutnya dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase
menjelang akhir kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan
pengkajian ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, meliputi: a) Gejala dan respons pasien, termasuk
mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
b) Faktor yang memperparah gejala fisik.
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu.
d) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah.
e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit. f) Kebutuhan
bantuan
atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
g) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
h) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis.
i) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR.
Lihat juga HPK 2.2.
Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional, budaya,
dan spiritual pasien dan keluarga.
ASUHAN

Observasi Wawancara

1. DPJP, 2. PPJA, 3. MPP, 4. Pasien/ keluarga

1. DPJP, 2. PPJA, 3. MPP, 4. Pasien/ keluarga

1. DPJP, 2. PPJA

1. DPJP, 2. PPJA

1. DPJP, 2. PPJA
1. DPJP, 2. Kepala/staf unit pelayanan diagnostik
antara lain unit laboratorium, unit radiologi.

1. PPA

1. PPA

1. PPA

1. PPA

1. DPJP, 2. PPJA, 3. Staf Klinis

1. DPJP, 2. PPJA, 3. Kepala Unit Pelayanan

1. DPJP, 2. PPJA lainnya, 3. Staf Klinis

1. Ketua/ anggita tim terpadu geriatri, 2. Kepala

bidang/divisi/bagian, 3. Kepala Unit Pelayanan

1. Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri, 2. Kepala

Unit Pelayanan
 1. Kepala/staf PKRS, 2. Ketua/ Anggota Tim Terpadu
Geriatri, 3. PPA Pelayanan Geriatri

1. Kepala/staf PKRS, 2. Ketua/ Anggota Tim Terpadu

Geriatri, 3. Pasien/keluarga

1. Pimpinan RS, 2. Ketua/anggota Tim terpadu

geriatri

1. Staf Klinis

1. Staf klinis, 2. Staf Diklat

Bukti Pelayanan resusitasi tersedia 24 jam di 1. Pimpinan RS, 2. Staf Klinis

seluruh area rumah sakit meliputi:
a) kecepatan pemberian BHD b) tim code blue.

Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk 1. Staf Klinis

resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.

1. Tim code blue, 2. Staf klinis

1. Staf klinis, 2. Staf RS, 3. Diklat

Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan 1. DPJP, 2. PPJA, 3. Staf klinis, 4. Kepala/staf unit
darah, sesuai poin a) – h) di maksud-tujuan. (Lihat laboratorium/unit BDRS
juga Std PP 3.9.)

Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan 1. PPA, 2. Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
sesuai regulasi/PPK. (Bank Darah)

Bukti pelaksanaan pelayanan darah dilakukan oleh 1. DPJP, 2. PPJA, 3. Staf Klinis, 4. Kepala/staf unit
staf yang kompeten dan berwenang (SPK dan laboratorium/unit BDRS (Bank Darah)
RKK).

1. PPA, 2. Kepala Instalasi/unit gizi, 3.

Pasien/keluarga

1. PPA, 2. Nutrisionis/dietisien

1 Staf klinis, 2. Nutrisionis/dietisien, 3.

Pasien/keluarga

1. PPA, 2. Staf klinis, 3. Nutrisionis/dietisien.

1.PPA, 2. Staf Klinis, 3. Nutrisioni sampai dengan

dietisien, 4. Pasien/ keluarga
1. DPJP, 2. PPJA, 3. Staf Klinis, 4. Pasien/Keluarga

1. DPJP, 2. PPJA, 3. Staf Klinis, 4. Pasien/Keluarga

1. PPA, 2. Staf Klinis

1. PPA, 2. Staf Klinis, 3. Pasien/Keluarga.

1. PPA, 2. Staf klinis, 3. Pasien/Keluarga.
Simulasi Konfirmasi
Peragaan pelaksanaan skoring EWS

Peragaan BHD dan aktivasi code blue

Peragaan BHD, Peragaan aktivasi code blue

 PENINGKAT

Fokus Standar
A. PENGELOLAAN 1. Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu
KEGIATAN yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu
PENINGKATAN dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
MUTU, perundang-undangan.
KESELAMATAN
PASIEN DAN
MANAJEMEN
RESIKO
B. PEMILIHAN DAN 2.Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator
PENGUMPULAN dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
DATA INDIKATOR pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di
MUTU rumah sakit.

3. Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf

pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang
pengukuran data indikator mutu.
C. ANALISIS DAN 4. Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung
VALIDASI DATA program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
INDIKATOR MUTU mendukung partisipasi dalam pengumpulan database
eksternal.
4.1. Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan
yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.
 5. Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur.

D. PENCAPAIAN 6. Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan

DAN UPAYA
MEMPERTAHANKA
N PERBAIKAN
MUTU
7. Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas
E. SISTEM 8. Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
PELAPORAN DAN pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-
PEMBELAJARAN RS).
KESELAMATAN
PASIEN RUMAH
SAKIT (SP2KP-RS)
 9. Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis
setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau
variasi yang tidak diinginkan.

10. Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya

keselamatan pasien.

F. PENERAPAN 11. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan

MANEJEMEN program manajemen risiko di rumah sakit
RISIKO
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

EP
1. Direktur telah menetapkan
regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko.

2. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu

untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit

meliputi poin a) – i) yang telah ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas
4. Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan

2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.

3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan

laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi

1. Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup

(poin a-c) dalam maksud dan tujuan.

2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan
1. Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu
yang telah diukur oleh
staf yang kompeten

2. Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi

tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.

3. Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur

dan representasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

4. Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan

e- report IKP diwajibkan lapor kepada Kementerian
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
5. Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal
untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektif.
6. Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat
berkontribusi
pada database eksternal.

7. Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun

1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi

informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk
perbaikan

2. Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran

menggunakan alat dan teknik statistik
3. Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
indikator mutu yang akan melakukan perbaikan

1. Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis

bukti meliputi;
a) Pengukuran Indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui
website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah
dilakukan, misalnya perubahan profil indikator, instrumen
pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan
staf pengumpul data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat
perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke
elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan
umur rata rata pasien, perubahan protokol riset, panduan
praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.

2. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas

dan kualitas data serta hasil yang dipublikasikan

1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan

melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji
dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan
data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dipertahankan.

3. Memiliki bukti perubahan regulasi dan perubahan proses

yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

4. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

laporan PMKP.

1. Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai

yang tercantum dalam maksud dan tujuan.

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan

terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit.
3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau
audit medis pada penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit

1. Direktur menetapkan Sistem R pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS)
termasuk didalamnya definisi, jenis insiden keselamatan
pasien meliputi kejadian sentinel (poin a–o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,

2. Komite/Tim Penyelenggara D Mutu membentuk tim

investigator sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

3. Pimpinan rumah sakit D melakukan tindakan perbaikan

korektif dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.

4. Pimpinan rumah sakit R menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.

5. Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan

korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut
1. Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan
untuk memastikan akurasi data.

2. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat,

pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

3. Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan

representatif pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

1. Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya

keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
2. Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.

1. Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan

program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur
2. Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar
risiko rumah sakit berdasarkan
daftar risiko unit-unit di rumah sakit

3. Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil

risiko dan rencana penanganan

4. Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah membuat

pemantauan terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan

5. Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun

Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur

6. Komite/Tim Penyelenggara Mutu telah memandu

pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun
DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Regulasi Dokumen
Regulasi tentang Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
manajemen risiko.

Regulasi tentang penetapan Komite/ Tim Mutu RS dan

uraian tugas nya, meliputi:
1) Penetapan Komite Mutu RS
2) Pedoman kerja KomiteMutu RS
3) Program kerja Komite Mutu RS

Regulasi tentang Program PMKP RS meliputi point a)–i)

telah ditetapkan oleh Direktur RS dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas.

Bukti pelaksanaan evaluasi

dalam rapat koordinasi dengan
melibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan
Kepala unit setiap triwulan
meliputi: undangan, materi
rapat, presensi dan notulen
 1) Bukti pelaksanaan rapat
tentang pemilihan indikator
mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat
unit layanan meliputi:
undangan, materi rapat,
presensi dan
2) Bukti supervisi
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu ke unit layanan

1) Bukti rapat Komite/Tim

Penyelenggara Mutu dengan
kepala unit kerja dalam
melaksanakan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran
2) Bukti supervisi
Komite/Tim
Penyelenggara
1) Mutu
Bukti integrasi ke unit
laporan
insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
2) Bukti solusi dan perbaikan
terintegrasi

Bukti pengumpulan data

indikator nasional mutu,
indikator prioritas RS,
indikator prioritas unit

Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah

sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
Bukti pelaksanaan agregasi
dan analisa data semua
indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik

Bukti hasil analisis:

1) digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan
perbaikan dan
2) menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya

Bukti laporan hasil analisis

data pada EP b) kepada
Direktur dan representasi
pemilik/dewan pengawas

1) Bukti e-report Indikator

Nasional Mutu ke
Kementerian Kesehatan
2) Bukti e-report Insiden
Bukti pelaksanaan
pembelajaran menggunakan
database eksternal untuk
tujuan:_x000B_1)
perbandingan internal dari
waktu ke waktu, _x000B_2)
perbandingan dengan rumah
sakit yang setara,
3) perbandingan dengan
praktik terbaik (best
practices), dan _x000B_4)
perbandingan dengan sumber
Bukti pelaksanaan keamanan
dan kerahasiaan pada database
eksternal.

Bukti analisa efisiensi

berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
(kendali mutu dan kendali
biaya) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang
Bukti pengumpulan data,
dianalisis dan diubah menjadi
informasi untuk
mengidentifikasi peluang-
peluang untuk perbaikan

Bukti staf yang melakukan

proses pengukuran sudah
mengikuti pelatihan
pengukuran menggunakan alat
dan teknik statistik
Bukti pelaporan hasil analisis
data kepada penanggung
jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan
(berupa feedback ke unit
kerja)

Bukti data sesuai a)–f)

dilakukan validasi

Bukti pimpinan RS
memastikan hasil validitas dan
kualitas data
pada data yang di publikasi.

Bukti tentang:
1. rencana perbaikan yang
telah dibuat
2. rencana perbaikan telah
dilakukan uji coba dengan
metode teruji hasil uji coba
3. rencana perbaikan telah
diterapkan
Bukti kesinambungan data
meliputi:
1) Bukti pengumpulan data
2) Bukti analisis data
3) Bukti rencana perbaikan
4) Bukti implementasi rencana
perbaikan
5) Bukti telah terjadi
perbaikan (capaian indicator
mutu sesuai/melebihi standar
Bukti tentang perubahan
regulasi dan perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.

Bukti keberhasilan telah

didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP

Bukti pelaksanaan evaluasi

clinical pathway terkait
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas

Bukti hasil capaian kepatuhan

DPJP dan pengurangan variasi
dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit
Bukti pelaksanaan audit klinis
dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran

Regulasi tentang penetapan

sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan
pasien rumah sakit (SP2KP
RS)

Bukti pembentukan tim

investigator untuk melakukan
investigasi
komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empattindakan
Bukti pelaksanaan puluh
perbaikan korektif dan
melaksanakan pemantauan
efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel
tersebut

Regulasi tentang penetapan

investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading
biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari
Bukti pelaksanaan tindakan
perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut sebagai tindak lanjut
hasil investigasi sederhana
yang telah dilaksanakan
 Bukti pelaksanaan:
1) pengumpulan data insiden
keselamatan pasien a)-h)
2) analisis insiden
3) pelaporan insiden
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan analisis

mendalam terhadap ketika
terjadi insiden dengan tingkat,
pola atau tren yang tak
diharapkan

Bukti data luaran (outcome)

dilaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai
bagian dari program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan pengukuran

budaya keselamatan dengan
survei budaya keselamatan

Penetapan tentang Program Budaya Keselamatan rumah

sakit

Bukti Komite Mutu RS

melaksanakan supervisi untuk
memandu penerapan program
manajemen risiko
 Bukti daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit

Bukti profil risiko dan rencana

penanganan (strategi
penanganan risiko)

Bukti Komite Mutu RS telah

melakukan pemantauan dan
pelaporan meliputi:
1) Ceklis untuk pemantauan
2) Hasil pemantauan
3) Laporan hasil pemantauan
kepada Direktur dan
representative pemilik/dewan
Regulasi tentang program manajemen risiko tingkat rumah pengawas
sakit yang disusun oleh Komite Mutu RS

Bukti hasil FMEA terhadap

proses berisiko tinggi setahun
sekali yang dipandu oleh
Komite Mutu RS
Observasi Wawancara Simulasi Konfirmasi

* Pimpinan
RS
*
Komite/Tim
Mutu
* Komite-
komite
lainnya
* Kepala unit
* Pimpinan
RS
*
Komite/Tim
Mutu
* Kepala unit
kerja lainnya

*
Komite/Tim
Mutu
* Kepala unit
kerja

* Pimpinan
RS
*
Komite/Tim
Mutu
* Kepala unit
kerja lainnya

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Direktur
* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu

Komite/Tim
Mutu

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit
 * Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab data
unit

* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
*
Penanggung
jawab
validasi

* Pimpinan - -
RS
* Komite /
Tim Mutu

* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja

* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja

* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja

* Komite
Medik
* KSM
terkait
*
Komite/Tim
Mutu

* Komite
Medik
* KSM
terkait
*
Komite/Tim
Mutu
* Komite
Medik
* KSM
terkait
*
Komite/Tim
Mutu

• Komite/Tim
Mutu
• Tim RCA

• Pimpinan
RS
• Komite/Tim
Mutu
• Tim RCA

* Pimpinan
RS
* Komite /
Tim Mutu
* Kepala unit
kerja
• Komite/Tim
Mutu
• Kepala unit
kerja

• Komite/Tim
Mutu
• Kepala unit
kerja

•
Representatif
pemilik/dewa
n pengawas
• Direktur
• Komite/Tim
Mutu
• Kepala unit
kerja

Komite/Tim Mutu

• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja
• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja

• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja

• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja

• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja

• Komite/Tim
Mutu RS
• Kepala Unit
kerja
 KUALIFIK
Fokus Satandar
A. 1.
PERENCANA Kepala unit merencanakan dan menetapkan
AN DAN persyaratan pendidikan, keterampilan,
PENGELOLAA pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi
N STAF semua staf di unitnya sesuai kebutuhan
pasien.
2.
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam
uraian tugas
3.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses
rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan
staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.

4.
Rumah sakit menetapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan
persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit

5.
Rumah sakit menetapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis
sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
6.
Terdapat informasi kepegawaian yang
terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap
staf.

7.
Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah
sakit dan unit tempat mereka
ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf
8.
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk mendukung atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya
8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah sakit dilatih dan
dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi
jantung paru dengan benar
B. Pendidikan 8.
dan Pelatihan Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk mendukung atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya

8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung
paru dengan benar.
 9.
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan staf.
C. Kesehatan
dan
Keselamatan
Kerja Staf
D. 10.
TENAGA Rumah sakit menyelenggarakan proses
MEDIS kredensial yang seragam dan transparan bagi
tenaga medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
10.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya dalam proses
kredensialing tenaga medis.
11.
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan wewenang kepada
tenaga medis untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya

12.
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik
profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis
secara seragam untuk menilai mutu dan
keselamatan serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap tenaga medis.
13.
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
melakukan rekredensial berdasarkan hasil
penilaian praktik profesional berkelanjutan
(OPPE) terhadap setiap semua tenaga medis
rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga
medis dan kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
E. TENAGA 14.
KEPERAWAT Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
AN untuk melakukan kredensial tenaga perawat
dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya

15.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan memberikan penugasan
klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
 16.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga perawat termasuk perannya dalam
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta program manajemen risiko rumah
sakit

F. TENAGA 17.
KESEHATAN Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
LAINNYA untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan
lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya
18.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan memberikan penugasan
klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

19.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta program manajemen
risiko rumah sakit.

EP
1. Direktur telah menetapkan
regulasi terkait Kualifikasi
Pendidikan dan staf meliputi poin
a - f pada gambaran umum.
2. Kepala unit telah merencanakan
dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf di unitnya sesuai
peraturan dan
perundangundangan
3. Kebutuhan staf telah
direncanakan sesuai poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
Regulasi
Regulasi tentang manajemen
sumber daya manusia
meliputi:
a) Perencanaan dan
pengelolaan staf;
b) Pendidikan dan pelatihan;
c) Kesehatan dan
keselamatan kerja staf;
d) Tenaga medis;
e) Tenaga keperawatan; dan
f) Tenaga kesehatan lain.
Regulasi tentang penetapan
perencanaan SDM sesuai
dengan:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang
dilayani dan kompleksitas
serta kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang
disediakan
rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap
dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang
digunakan untuk
pelayanan pasien.
4. Perencanaan staf meliputi
penghitungan jumlah, jenis, dan
kualifikasi staf menggunakan
metode yang diakui sesuai
peraturan perundang-undangan
5. Perencanaan staf termasuk
membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
6. Efektivitas perencanaan staf
dipantau secara berkelanjutan
dan diperbarui sesuai kebutuhan
1. Setiap staf telah memiliki uraian
tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan
2. Tenaga kesehatan yang
diidentifikasi dalam a) hingga d)
dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai
dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
Regulasi tentang uraian tugas
staf RS
Regulasi tentang penetapan
uraian tugas untuk:
a) Tenaga kesehatan
ditugaskan di bidang
manajerial.
b) Tenaga kesehatan
melakukan dua tugas
yaitu di bidang manajerial
dan di bidang klinis.
c) Tenaga kesehatan yang
sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi, maka
program pendidikan.
d) Tenaga kesehatan yang
diizinkan untuk
memberikan pelayanan
sementara dirumah sakit.
1. Rumah sakit telah menetapkan
regulasi terkait proses rekrutmen,
evaluasi kompetensi kandidat
calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit
Regulasi tentang proses
rekrutmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon
staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah
sakit

2. Rumah sakit telah menerapkan

proses meliputi poin a) – c) di
maksud dan tujuan secara
seragam

Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang kompetensi

dan menerapkan proses untuk dan kewenangan PPA dalam
menyesuaikan kompetensi PPA SPK dan RKK
dengan kebutuhan pasien.

2. Para PPA baru dievaluasi pada

saat mulai bekerja oleh kepala
unit di mana PPA tersebut
ditugaskan

3. Terdapat setidaknya satu atau

lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.

1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan

dan menerapkan proses untuk kompetensi staf non klinis
menyesuaikan kompetensi staf
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi
2. Staf non klinis yang baru dinilai
kinerjanya pada saat akan
memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan

3. Terdapat setidaknya satu atau

lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau ses

1. File kepegawaian staf

distandardisasi dan dipelihara
serta dijaga kerahasiaannya sesuai
dengan kebijakan rumah sakit.

2. File kepegawaian mencakup poin

a) – g) sesuai maksud dan tujuan.

1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang orientasi

regulasi tentang orientasi bagi staf umum dan khusus bagi staf
baru di rumah sakit baru di rumah sakit

2. Tenaga kesehatan baru telah

diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus sesuai.
3. Staf nonklinis baru telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus.

4. Tenaga kontrak, paruh waktu,

mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).

1. Rumah sakit telah

mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi,mencakup a) - h)
dalam maksud
dan tujuan

2. Program pendidikan dan Regulasi tentang program

pelatihan telah disusun pelatihan
berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1
3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal

4. Rumah sakit telah menyediakan

waktu, anggaran dengan sarana
dan prasarana yang memadai
bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.

1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang materi

pelatihan teknik resusitasi pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar (BHD) jantung paru tingkat dasar
pada seluruh staf dan bantuan (BHD) dan bantuan hidup
hidup tingkat lanjut bagi staf tingkat lanjut
yang ditentukan oleh rumah sakit

2. Terdapat bukti yang

menunjukkan bahwa staf yang
mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut
telah lulus pelatihan tersebut
3. Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus
diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap
2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi

kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi,mencakup a) - h)
dalam maksud
dan tujuan

2. Program pendidikan dan pelatihan telah Regulasi tentang program pelatihan

disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1

3. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

diberikan kepada staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal

4. Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat

1. Rumah sakit telah menetapkan pelatihan Regulasi tentang materi pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar teknik resusitasi jantung paru
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat dasar (BHD) dan bantuan
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh hidup tingkat lanjut
rumah sakit

2. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa

staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut
3. Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap
staf harus
diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap
2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.

1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang program

program kesehatan dan kesehatan dan keselamatan
keselamatan staf staf

2. Program kesehatan dan

keselamatan staf mencakup
setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan
tujuan.
3. Rumah sakit mengidentifikasi
penularan penyakit infeksi atau
paparan yang dapat terjadi pada
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi

4. Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah
sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi

5. Rumah sakit telah melaksanakan

evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi

6. Rumah sakit telah

mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja
(workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
7. Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf
yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja.

1. Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang peraturan

peraturan internal tenaga medis (medical staf internal tenaga medis (medical staf
bylaws) yang bylaws)
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis

2. Rumah sakit telah melaksanakan

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam

3. Rumah sakit telah melaksanakan

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa

4. Setiap tenaga medis yang

memberikan pelayanan di rumah
sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit
5. Rumah sakit telah melaksanakan
verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundangundangan
atau yang

6. Ada bukti dilaksanakan

kredensial tambahan ke sumber
yang mengeluarkan apabila
tenaga medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan
yang canggih atau subspesialisasi.

1. Pengangkatan tenaga medis Regulasi tentang penetapan

dibuat berdasar atas kebijakan kebutuhan tenaga medis
rumah sakit dan konsisten (Lihat KPS 1 EP 3)
dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

2. Pengangkatan tidak dilakukan

sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi
dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan
tenaga medis dapat memberikan
pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari
sumbernya.

3. Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan
di file kredensial staf tersebut.
1. Direktur menetapkan Regulasi tentang penetapan
kewenangan klinis setelah kewenangan klinis berupa
mendapat rekomendasi dari SPK dan RKK, serta
Komite Medik termasuk pemberian kewenangan
kewenangan tambahan dengan tambahan
mempertimbangan poin a) – j)
dalam maksud dan tujuan.

2. Ada bukti pemberian

kewenangan klinis berdasar atas
rekomendasi kewenangan klinis
dari Komite Medik.

3. Ada bukti pelaksanaan

pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama
yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat

4. Surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis anggota tenaga medis
dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy)
atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan
5. Setiap tenaga medis hanya memberikan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.

1. Rumah sakit telah menetapkan

dan menerapkan proses
penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) tenaga medis

2. Penilaian OPPE tenaga medis

memuat 3 (tiga) area umum 1) –
3) dalam maksud dan tujuan

3. Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga

medis dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja.
4. Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.

5. Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut

6. Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap tenaga medis
tersebut secara adil (just culture) berdasarkan
hasil analisis terkait kejadian tersebut

7. Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga
medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat tenaga medis memberikan
pelayanan

1. Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah)

2. Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap

tenaga medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
3. Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

1. Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat meliputi poin a) – c)
dalam maksud dan tujuan.

2. Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
perawat.

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
pendidikan/ pelatihan yang seragam.

4. Terdapat bukti dokumen kredensial yang

dipelihara pada setiap tenaga perawat.

5. Rumah sakit menerapkan proses untuk

memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
lengkap sebelum penugasan

1. Rumah sakit telah menetapkan rincian Regulasi tentang penetapan rincian

kewenangan klinis perawat berdasar hasil kewenangan klinis (RKK) perawat
kredensial terhadap perawat berdasar hasil kredensial

2. Rumah sakit telah menetapkan Surat Regulasi berupa Surat Penugasan

Penugasan Klinis tenaga perawat sesuai Klinis (SPK) tenaga perawat
dengan peraturan perundang-undangan.
1. Rumah sakit telah melakukan penilaian
kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

2. Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja.

3. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko

4. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.

1. Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.

2. Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.

1. Rumah sakit telah menetapkan rincian Regulasi tentang penetapan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi asuhan kewenangan klinis (RKK) PPA dan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar staf klinis lainnya berdasar hasil
atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya kredensial

2. Rumah sakit telah menetapkan surat Regulasi berupa Surat Penugasan

penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan Klinis (SPK) tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan lainnya (staf klinis)
perundangundangan

1. Rumah sakit telah melakukan penilaian

kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit

2. Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya

meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

3. Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko.

4. Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
PENDIDIKAN STAF (KPS)

Dokumen Observasi Wawancara

Bukti perencanaan SDM di 1)Kepala unit kerja

unit kerja yang dilengkapi 2) Manajer SDM
dengan persyaratan meliputi
pendidikan, kompetensi dan
pengalaman staf
Bukti perencanaan SDM yang Manajer SDM
meliputi jumlah, jenis dan
kualifikasi staf menggunakan
metode yang sesuai dengan
peraturan perundangundangan

Bukti perencanaan SDM Manajer SDM

termasuk meliputi penugasan
dan rotasi/alih fungsi staf

Bukti proses pemantauan Manajer SDM

efektivitas perencanaan staf
dan pembaruannya
Bukti pelaksanaan: Manajer SDM
a) Rekrutmen staf sesuai
kebutuhan rumah sakit.
b) Evaluasi kompetensi
kandidat calon staf.
c) Pengangkatan staf baru.

Bukti pelaksaan evaluasi PPA 1) Kepala unit

yang baru direkrut oleh kepala 2) Manajer SDM
unit tempatnya bekerja

Bukti dokumentasi evaluasi 1)Kepala unit

PPA setiap tahunnya atau 2)Manajer SDM
sesuai ketentuan rumah sakit
Bukti pelaksaan evaluasi staf 1) Kepala unit
non klinis yang baru direkrut 2) Manajer SDM
oleh kepala unit tempatnya
bekerja

Bukti dokumentasi evaluasi 1)Kepala unit

staf non klinis setiap tahunnya 2)Manajer SDM
atau sesuai ketentuan rumah
sakit

File pegawai disusun seragam Manajer SDM

dan dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya

File kepegawaian memuat:

a) Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan,
kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf f) Salinan
sertifikat
pelatihan di dalam
maupun di luar rumah
sakit yang telah diikuti
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up.

Bukti pelaksanaan orientasi Manajer SDM

umum dan orientasi khusus
tenaga kesehatan baru
Bukti pelaksanaan orientasi Manajer SDM
umum dan orientasi khusus
staf non klinis baru

Bukti pelaksanaan orientasi Manajer SDM

umum dan orientasi khusus
tenaga kontrak, paruh waktu,
mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan

Bukti kebutuhan pendidikan Manajer SDM

staf berdasarkan:
a) Hasil kegiatan
pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien
b) Hasil analisa laporan
insiden keselamatan
pasien
c) Hasil survei budaya
keselamatan pasien
d) Hasil pemantauan
program manajemen
fasilitas dan keselamatan
e) Pengenalan teknologi
termasuk penambahan
peralatan medis baru,
keterampilan dan
pengetahuan baru yang
diperoleh dari penilaian
kinerja
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk
menyediakan layanan
baru di masa yang akan
datang
h) Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit
Bukti pelakanaan pelatihan Manajer SDM
berkelanjutan kepada staf
rumah sakit baik internal
maupun eksternal meliputi
TOR, undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Bukti tersedia anggaran Manajer SDM

dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua
staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti
pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan

Bukti pelaksanaan pelatihan Manajer SDM

BHD atau bantuan hidup
tingkat lanjut meliputi TOR,
undangan, daftar hadir,
materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Bukti pelaksanaan pelatihan ulang
BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut sesuai
jangka waktu sertifikat atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui,
meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Bukti kebutuhan pendidikan staf Manajer SDM

berdasarkan:
a) Hasil kegiatan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien
b) Hasil analisa laporan
insiden keselamatan
pasien

Bukti pelakanaan pelatihan Manajer SDM

berkelanjutan kepada staf rumah
sakit baik internal maupun eksternal
meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Bukti tersedia anggaran dengan Manajer SDM

sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan

Bukti pelaksanaan pelatihan BHD Manajer SDM

atau bantuan hidup tingkat lanjut
meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Bukti pelaksanaan pelatihan ulang
BHD atau bantuan
hidup tingkat lanjut sesuai
jangka waktu sertifikat atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui,
meliputi TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi, sertifikat

Bukti pelaksanaan 1)Komite K3RS

a) Skrining kesehatan awal 2)Manajer SDM
b) Tindakan-tindakan untuk
mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya,
seperti pajanan terhadap
obat-obatan beracun dan
tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan
pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di
tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi
melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) ataukejadian
sentinel
f) Tata laksana kondisi
terkait pekerjaan yang
umum dijumpai seperti
cedera punggung atau
cedera lain yang lebih
darurat
g) Vaksinasi/imunisasi
pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan
berkala
h) Pengelolaan kesehatan
mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi
1) Bukti pencatatan staf Manajer SDM
yang terpapar penyakit
infeksi atau lainnya
2) Bukti upaya pencegahan
dengan vaksinasi

1) Bukti identifikasi staf 1) Komite K3RS

berisiko terpapar atau 2) Manajer SDM
tertular (bisa dalam
bentuk risk register)
2) Bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan
dan vaksinasi

1) Bukti pelaksanaan 1)Komite K3RS

evaluasi, konseling, dan 2)Komite PPI
tata laksana lebih lanjut 3)Manajer SDM
untuk staf yang terpapar
penyakit infeksi, serta
2) Bukti telah
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi

1) Bukti identifikasi area 1)Komite K3RS

yang berpotensi untuk 2)Manajer SDM
terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja
(bisa dalam bentuk risk
register)
2) Bukti pelaksanaan upaya
untuk mengurangi risiko
tersebut
Bukti pelaksanaan evaluasi, 1)Komite K3RS
konseling, dan tata laksana 2)Manajer SDM
lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja

Bukti pelaksanaan kredensial 1)Komite Medik

dan pemberian kewenangan 2)Manajer SDM
klinis untuk pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam

Bukti pelaksanaan kredensial 1)Komite Medik

dan pemberian kewenangan 2)Manajer SDM
klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain

Bukti setiap tenaga medis Manajer SDM

yang memberikan pelayanan
di rumah sakit telah
menandatangani perjanjian
Bukti pelaksanaan verifikasi Manajer SDM
ke Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain

Bukti pelaksaan kredensial Manajer SDM

untuk kewenangan tambahan

Memastikan bahwa kepada tenaga Manajer SDM

medis tidak diberikan kewenangan
memberikan pelayanan kepada pasien
sampai setidaknya izin/surat tanda
registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan
surat tersebut

Bukti pelaksanaan supervisi 1)Manajer SDM

kepada tenaga medis yang 2)Kepala unit
belum mendapatkan pelayanan
kewenangan mandiri
Bukti rekomendasi Manajer SDM
kewenangan klinis dari
Komite Medik

Memastikan pemberian Manajer SDM

kewenangan tambahan
setelah melakukan verifikasi
dari sumber utama yang
mengeluarkan
ijazah/sertifikat

Bukti dokumen SPK dan RKK Kepala ruang unit

tersedia di semua unit pelayanan
pelayanan

Memastikan setiap tenaga Kepala ruang unit

medis hanya memberikan pelayanan
pelayanan klinis sesuai
kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya

Bukti pelaksanaan penilaian Manajer SDM

kinerja untuk evaluasi mutu
praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis
sesuai regulasi RS

Bukti dalam dokumen OPPE Manajer SDM

memuat:
1) Perilaku;
2) Pengembangan
professional; dan
3) Kinerja klinis

Bukti dalam OPPE juga Manajer SDM

meliputi peran tenaga medis
dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja
Bukti pelaksanaan pengkajian Manajer SDM
secara obyektif terhadap data dan
informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis, termasuk dilakukan
benchmarking

Bukti data dan informasi hasil Manajer SDM

pemantauan kinerja tenaga medis
yang dilakukan oleh: 1) Kepala unit,
2) Kepala kelompok tenaga medis,
3) Subkomite Mutu Profesi Komite
Medik dan 4) Pimpinan pelayanan
medis

Bukti pelaksanaan tindakan Manajer SDM

terhadap tenaga medis jika terjadi
kejadian insiden keselamatan
pasien atau pelanggaran perilaku
etik

Bukti perubahan pemberian 1)Manajer SDM

kewenangan tenaga medis dan 2)Kepala ruang unit
tersedia di unit tempat tenaga pelayanan
medis memberikan pelayanan

Bukti pelaksanaan rekredensial 1)Komite Medik

tenaga medis setiap 3 (tiga) tahun 2)Manajer SDM
yang didasarkan pada OPPE

Bukti dalam file kepegawaian Manajer SDM

tersimpan berkas setiap tenaga
medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik
Bukti pemberian kewenangan klinis Manajer SDM
tambahan
(Lihat juga KPS 10 EP
6, KPS 11 EP 3)

Bukti pelaksanaan proses kredensial 1)Komite

yang efektif terhadap tenaga Keperawatan
perawat meliputi: 1) Sesuai 2)Manajer SDM
peraturan dan perundang-
undangan 2) Melakukan kredensial
terhadap semua bukti pendidikan,
pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat 3)
memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber utama

Bukti dokumentasi pendidikan, Manajer SDM

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman yang terbaharui di
dalam file tenaga perawat

Bukti pelaksanaan verifikasi ke Manajer SDM

sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam

Bukti dokumen kredensial yang Manajer SDM

selalu diperbarui

Bukti dokumen kredensial perawat Manajer SDM

kontrak sudah lengkap sebelum
diberikan penugasan (perhatikan
tanggalnya)
Bukti dokumen penilaian kinerja Manajer SDM
tenaga perawat secara periodik

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja 1)Manajer SDM

tenaga perawat meliputi: 1) 2)Kepala unit
pemenuhan uraian tugasnya dan 2) pelayanan
perannya dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja

Bukti dokumentasi proses tindak Manajer SDM

lanjut ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko

Bukti dalam file kepegawaian telah Manajer SDM

didokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat

Bukti pelaksanaan proses kredensial 1)Komite

yang efektif terhadap tenaga Keperawatan
kesehatan lainnya (staf klinis) 2)Manajer SDM
meliputi: 1) Sesuai peraturan dan
perundang-undangan 2) Melakukan
kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman,
informasi yang ada pada setiap
perawat 3) Memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber
utama

Bukti dokumentasi pendidikan, Manajer SDM

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
dan pengalaman yang terbaharui di
dalam file tenaga kesehatan lainnya
(staf klinis)
Bukti pelaksanaan verifikasi ke Manajer SDM
sumber Badan/Lembaga/institusi
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja 1)Manajer SDM

tenaga kesehatan lainnya (staf 2)Kepala unit
klinis) secara periodik menggunakan pelayanan
format dan metode sesuai regulasi
RS

Bukti pelaksanaan penilaian kinerja 1)Manajer SDM

tenaga kesehatan lainnya (staf 2)Kepala unit
klinis) meliputi: pelayanan
1) pemenuhan uraian tugasnya dan
2) perannya dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja

Bukti dokumentasi proses tindak Manajer SDM

lanjut ketika ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko

Bukti dalam file kepegawaian telah Manajer SDM

didokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan lainnya
(staf klinis)
Simulasi
Konfirmasi
 Fokus Standar
A. HAK PASIEN DAN 1.Rumah sakit menerapkan proses yang
KELUARGA mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya
selama pasien mendapatkan pelayanan
dan perawatan di rumah sakit.
1.1 Rumah sakit berupaya mengurangi
hambatan fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan
lainnya dalam mengakses dan
memberikan layanan serta memberikan
informasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga
dalam bahasa dan cara yang dapat
mereka paham
1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan
yang menghargai martabat pasien,
menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi permintaan yang
terkait
dengan keyakinan agama dan spiritual.
EP
1. Rumah Sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) - d)
pada gambaran umum dan peraturan perundang-
undangan. 2. Rumah Sakit melikiki proses
untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya. 3. Rumah sakit memiliki
proses untuk menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. 4. semua staff dilatih
tentang proses dan peran mereka dalam
mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan
keluarga dalam perawatan.
1. Rumah Sakit mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan. 2.
Informasi terkait aspek perawatan dan tatalaksana
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien. 3. Informasi
mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
1. Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien.
2. Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
3. Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien
terhadap bimbingan rohani.
1.3 Rumah sakit menjaga privasi pasien
dan kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta
memberikan hak kepada pasien untuk
memperoleh akses dalam informasi
kesehatan
mereka sesuai perundang-undangan yang
berlaku
1.4 Rumah sakit melindungi harta benda
pasien dari pencurian atau kehilangan.
1. 5 Rumah sakit melindungi pasien dari
serangan fisik dan verbal, dan populasi
yang berisiko diidentifikasi serta
dilindungi dari kerentan
1. Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
2. kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. 3.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
perseujuan pasien terkait pemberian informasi.
4. Rumah sakit memiliki proses untuk
memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
1. Rumah sakit menetapkan
proses untuk mencatat dan
melindungi
pertanggungjawaban harta
benda pasien. 2. Pasien mendapat informasi
mengenai tanggung jawab
rumah sakit untuk
melindungi harta benda
pribadi mereka.
1. Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
melindungi semua pasien
dari serangan fisik dan
verbal.
2. Rumah sakit
mengidentifikasi populasi
yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk mengalami
serangan.
3. Rumah sakit memantau
area fasilitas yang terisolasi
dan terpencil.
2. Pasien dan keluarga pasien dilibatkan
dalam semua aspek perawatan dan tata
laksana
medis melalui edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk berpartisipasi dalam
proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya
2.1 Rumah sakit memberikan informasi
kepada pasien dan keluarga mengenai hak proses mengenai
dan
kewajibannya untuk menolak atau
menghentikan terapi, menolak diberikan terapi penunjang kehidupan
pelayanan
resusitasi, serta melepaskan atau
menghentikan terapi penunjang
kehidupan.
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk mendukung
pasien dan keluarga terlibat
dan berpartisipasi dalam
proses perawatan dan
dalam pengambilan
keputusan.
2. Rumah sakit menerapkan
proses untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan.
3. Pasien diberikan informasi
mengenai hasil perawatan
dan tata laksana yang
diharapkan.
4. Pasien diberikan informasi
mengenai kemungkinan
hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
5. Rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
mempengaruhi
perawatannya selama di
dalam atau luar rumah
sakit.
1. Rumah sakit menerapkan
pemberian pelayanan
resusitasi dan penghentian
untuk pasien.
2. Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan
yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien
untuk mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri
serta perawatan yang penuh kasih
menjelang akhir hayatnya
3. Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarganya mengenai proses untuk
menerima
dan menanggapi keluhan, tindakan rumah
sakit bila terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam perawatan pasien,
serta hak pasien untuk berperan dalam
semua
proses ini.
B. PERMINTAAN 4. Rumah sakit menetapkan batasan yang
PERSETUJUAN PASIEN jelas untuk persetujuan umum yang
diperoleh
pasien pada saat akan menjalani rawat
inap atau didaftarkan pertama kalinya
sebagai
pasien rawat jalan.
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian
dan pengelolaan nyeri.
2. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
1. Pasien diberikan informasi
mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi
konflik/perbedaan
pendapat pada proses
perawatan. 2. Keluhan, konflik, dan
perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh
unit/petugas yang
bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
3. Pasien dan keluarga
berpartisipasi dalam proses
penyelesaian keluhan,
konflik, dan perbedaan
pendapat.
1. Rumah sakit menerapkan
proses bagaimana
persetujuan umum
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. 2. Pasien dan
keluarga
diberikan informasi
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan
yang memerlukan informed
consent . 3. Pasien menerima informasi
mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine
dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses
perawatan.
4.1 Persetujuan tindakan (informed
consent) pasien diperoleh melalui cara
yang telah
ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh petugas terlatih dengan cara dan
bahasa
yang mudah dipahami pasien.
4.2 Rumah sakit menerapkan proses
untuk pemberian persetujuan oleh orang
lain, sesuai
dengan peraturan perundangan yang
berlaku
1. Rumah sakit menerapkan
proses bagi pasien untuk
mendapatkan informed
consent . 2. Pemberian informed
consent dilakukan oleh staf
yang kompeten dan
diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah
dipahami pasien. 3. Rumah sakit memiliki daftar
tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
1. Rumah sakit menerapkan
proses untuk pemberian
informed consent oleh
orang lain selain pasien
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku
2. Rekam medis pasien
mencantumkan (satu atau
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
 HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA
Regulasi Dokumen
1. Bukti tentang penerapan tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarga sesuai regulasi.
2. Bukti dokumen proses identifikasi penetapan
pihak yang diijinkan pasien untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait perawatannya. 3.
Bukti dokumen proses persetujuan pasien tentang
informasi mengenai perawatan pasien yang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain. 4. Bukti
tentang pelaksanaan pelatihan tentang proses dan
peran dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan, meliputi TOR,
undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertfikat.

1. Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan

serta menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan. 2. bukti
tentang dokumen pemberian informasi terkait aspek
perawatan dan tatalaksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
3. bukti tentang pelaksanaan pemberian
informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada
setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain
dalam bahasa yang dipahami pasien.

1. 2. Bukti tentang identifikasi

untuk menghormati keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. 3. Bukti
rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap
bimbingan rohani.
 1. Bukti rumah sakit menjamin kebutuhan privasi
pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah
sakit. 2. Bukti tentang pelaksanaan
kerahasiaan informasi pasien
dijaga sesuai dengan peraturan
perundangan. 3. Bukti rumah sakit memiliki
proses untuk meminta
persetujuan pasien terkait
pemberian informasi. 4. Ada bukti rumah sakit
memiliki
proses untuk memberikan
pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.

1. Regulasi tentang 1. 2. Ada bukti pasien mendapat

penetapan proses untuk informasi mengenai tanggung
mencatat dan melindungi jawab rumah sakit untuk
serta melindungi harta benda pribadi
pertanggungjawaban mereka.
terhadap
harta benda pasien.
1. Bukti tentang penerapan proses
untuk mendukung pasien dan
keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses
perawatan dan dalam
pengambilan keputusan. 2. Bukti tentang penerapan
proses
untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya
mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan. 3. Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi mengenai
hasil perawatan yang
diharapkan dan tata laksana yang direncanakan.
4. Bukti tentang pelaksanaan
pemberian informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan.
5. Bukti tentang pelaksanaan
rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk
memperoleh (second opinion)
pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan m khawatir akan mempengaruhi
empengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.

1. Bukti rumah sakit menerapkan

proses mengenai penghentian
pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang
kehidupan untuk pasien
2. Bukti pemberian informasi
kepada pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan.
1. Bukti penerapan proses untuk
menghargai dan m menghargai dan mendukung
endukung
hak pasien mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan
nyeri. 2. Bukti pen Bukti penerapan
proses untuk
menghargai dan m menghargai dan mendukung
endukung
hak pasien untuk mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.

1. Bukti Pasien diberikan informasi

mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat
pada proses perawatan
2. Bukti dokumentasi keluhan,
konflik, dan perbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
diselesaikan oleh unit/petugas
yang bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
3. Bukti dokumentasi dokumentasi Pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam
proses penyelesaian keluhan,
konflik, dan perbedaan
pendapat

1. Bukti dokumen persetujuan

umum
2. Bukti pemberian informasi
kepada pasien dan keluarga
diberikan informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed consent . 3. Bukti Pasien menerima
informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan
peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses
perawatan.
1. 2. 1. Bukti penerapan proses bagi
3. Regulasi pasien untuk memberikan
tentang daftar informed consent (persetujuan
tindakan invasif, pemeriksaan tindakan kedokteran)
dan terapi tambahan yang 2. Bukti pelaksanaan informed
memerlukan lembar consent dilakukan oleh staf yang
persetujuan terpisah. kompeten dan diberikan dengan
cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.

1. Bukti penerapan proses-proses untuk pemberian

informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Bukti dalam rekam medis mencantumkan (satu atau
lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
ATAN KELUARGA
Observasi Wawancara Simulasi
1. 2. - staf klinis - staf
pendaftaran 3. - staf klinis - staf
pendaftaran - pasien dan keluarga
4. - Kepala Diklat - staf klinis

1. 2. 3. Lihat 1. - staf admisi - staf klinis -

informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien/keluarga 2. - staf admisi - staf
pasien terpampang di area rumah sakit klinis - pasien/keluarga 3. - staf
admisi - pasien/keluarga

1. - staf klinis - pasien/keluarga 2. - 1. Simulasi tentang

staf klinis - pasien/keluarga 3. - staf pelaksanaan
klinis - pasien/keluarga memberikan
perawatan yang
penuh penghargaan
dengan
memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
1. Bukti implementasi rumah sakit 1. - staf klinis - Pasien/keluarga 2. - staf
menjamin kebutuhan privasi klinis - Pasien/keluarga 3. - staf klinis
pasien selama perawatan dan - Pasien/keluarga 4. - staf klinis -
pengobatan di rumah sakit. Pasien/keluarga

1. 2. Tempat penyimpanan barang 1. 2. - staf klinis - staf

milik pasien terkait

1. Bukti penerapan proses untuk 1.- Staf terkait

melindungi semua pasien dari - Pasien/keluarga 2. 3. staf
serangan fisik dan verbal. terkait
2. 3. Lihat pelaksanaan Lihat
pelaksanaan perlindungan perlindungan
pasien di daerah
terpencil/terisolasi/rawan,
seperti: pengawasan berkala,
CCTV yang adekuat, CCTV yang adekuat,
pengunjung pengunjung
diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb
1. - staf klinis - Pasien/keluarga 2. - staf
klinis - Pasien/keluarga 3. - staf klinis
- Pasien/keluarga 4. - staf klinis -
Pasien/keluarga

1. staf klinis 2. - staf klinis -

pasien/keluarga
1. - DPJP/PPJA/PPA lainnya - staf
klinis keperawatan - pasien 2.
DPJP/PPJA/PPA lainnya - staf
klinis keperawatan - pasien

1. - staf pendaftaran - staf klinis

- customer service -
pasien/keluarga 2. - staf klinis -
customer service -
pasien/keluarga 3. - staf klinis -
customer service -
pasien/keluarga

1. - staf admisi - staf rekam medis

- pasien/keluarga 2. - DPJP -
PPJA/ staf klinis -
Pasien/keluarga 3. - staf admisi -
pasien/keluarga
1. - DPJP - Dokter Anestesi - Staf
klinis - Pasien/keluarga 2. - DPJP
- Staf klinis

1. - DPJP - Dokter Anestesi - Staf

Klinis - Pasien/keluarga 2. - Staf
klinis - Pasien/keluarga
Konfirmasi
 SASARAN KES
Fokus Standar EP
A. MENGIDENTIFIKASI PASIEN 1. 1. Rumah sakit telah
DENGAN BENAR Rumah sakit menerapkan proses menetapkan regulasi terkait
untuk menjamin ketepatan Sasaran keselamatan pasien
identifikasi pasien meliputi poin 1 – 6 pada
gambaran umum.

2. Rumah sakit telah

menerapkan
proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
identitas, dapat memenuhi
tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
3. Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua
jenis identitas meliputi poin
1)- 4) dalam maksud dan
tujuan.

4. Rumah sakit memastikan

pasien teridentifikasi dengan
tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan
tujuan.
B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI 2. 1. Rumah sakit telah
YANG EFEKTIF Rumah sakit menerapkan proses menerapkan komunikasi saat
untuk meningkatkan efektivitas menerima instruksi melalui
komunikasi lisan dan/atau telepon di telepon: menulis/menginput
antara para profesional pemberi ke komputer - membacakan -
asuhan (PPA), proses pelaporan hasil konfirmasi kembali”
kritis pada pemeriksaan diagnostic (writedown, read back,
termasuk POCT dan proses confirmation dan SBAR saat
komunikasi saat serah terima (hand melaporkan kondisi pasien
over) kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam
medik.

2. Rumah sakit telah

menerapkan komunikasi saat
pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
konfirmasi kembali”
(writedown, read back,
confirmation dan
didokumentasikan dalam
rekam medik.

3. Rumah sakit telah

menerapkan komunikasi saat
serah terima sesuai dengan
jenis serah terima meliputi
poin 1) - 3) dalam maksud dan
tujuan.
C. MENINGKATKAN KEAMANAN 3.
OBAT-OBATAN YANG HARUS Rumah sakit menerapkan proses
DIWASPADAI untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)
3.1.
Rumah sakit menerapkan proses
untuk meningkatkan keamanan
penggunaan elektrolit konsentrat
1. Rumah sakit menetapkan
daftar obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk
obat Look-Alike Sound Alike
(LASA).
2. Rumah sakit menerapkan
pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High
Alert) termasuk obat Look-
Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
3. Rumah sakit mengevaluasi
dan memperbaharui daftar
obat High-Alert dan obat
Look-Alike Sound Alike (LASA)
yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan
internasional.
1. Rumah sakit menerapkan
proses penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di
unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
2. Penyimpanan elektrolit
konsentrat di luar Instalasi
Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang
ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.

D. MEMASTIKAN SISI YANG 4.
BENAR, PROSEDUR YANG Rumah sakit menetapkan proses
BENAR, PASIEN YANG BENAR untuk melaksanakan verifikasi pra
PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN opearsi, penandaan lokasi operasi
INVASIF dan proses time-out yang
dilaksanakan sesaat sebelum
tindakan pembedahan/invasif
dimulai serta proses sign-out yang
dilakukan setelah tindakan selesai.
3. Rumah sakit menetapkan
dan menerapkan protokol
koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
1. Rumah sakit telah
melaksanakan proses
verifikasi pra operasi dengan
daftar tilik untuk memastikan
benar pasien, benar tindakan
dan benar sisi.
2. Rumah sakit telah
menetapkan
dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan
tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif.
3. Rumah sakit telah
menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh
dokter operator/dokter
asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
 4. Rumah sakit telah
menerapkan proses Time-Out
menggunakan “surgical check
list” (Surgical Safety Checklist)
dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif

E. MENGURANGI RISIKO INFEKSI 5. 1. Rumah sakit telah

AKIBAT PERAWATAN Rumah sakit menerapkan kebersihan menerapkan kebersihan
KESEHATAN tangan (hand hygiene) untuk tangan (hand hygiene) yang
menurunkan risiko infeksi terkait mengacu pada standar WHO
layanan kesehatan. terkini.

2. Terdapat proses evaluasi

terhadap pelaksanaan
program kebersihan tangan di
rumah sakit serta upaya
perbaikan yang dilakukan
untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

F. MENGURANGI RISIKO CEDERA 6. 1. Rumah sakit telah

PASIEN AKIBAT JATUH Rumah sakit menerapkan proses
untuk mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh di rawat jalan.
melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi
yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat
bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit

6.1.
Rumah sakit menerapkan proses
untuk mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh di rawat inap.
2. Tindakan dan/atau
intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada
pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko
jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
1. Rumah sakit telah
melakukan pengkajian risiko
jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa
maupun anak menggunakan
metode pengkajian yang baku
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
2. Rumah sakit telah
melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil
pengkajian.
3. Tindakan dan/atau
intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Regulasi Dokumen Observasi
Regulasi tentang penetapan sasaran
keselamatan pasien meliputi:
1) Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2) Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3) Meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai;
4) Memastikan sisi yang benar, prosedur
yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5) Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan
6) Mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh.

Bukti pelaksanaan tentang

identitas pasien dengan
minimal menggunakan 2 (dua)
dari 4 (empat)identitas :
1) Nama pasien sesuai KTP-el 2)
Tanggal lahir
3) Nomor Rekam Medis
4) Nomor induk
kependudukan
 Lihat pelaksanaan
identifikasi pasien
dengan minimal
menggunakan 2 (dua)
identitas; nama
pasien sesuai KTP-el
dan tanggal lahir
pada saat; 1)
melakukan tindakan
intervensi/terapi
(misalnya pemberian
obat, pemberian
darah atau produk
darah, melakukan
terapi radiasi); 2)
melakukan tindakan
(misalnya memasang
jalur intravena atau
hemodialisis); 3)
sebelum tindakan
diagnostik apa pun
(misalnya mengambil
darah dan spesimen
lain untuk
pemeriksaan
laboratorium
penunjang, atau
sebelum melakukan
kateterisasi jantung
ataupun tindakan
radiologi diagnostik);
dan 4) menyajikan
makanan pasien 5)
Staf unit pelayanan

1) Bukti pelaksanaan identifikasi

pada pasien koma, bayi baru lahir
dan pada saat terjadi darurat
bencana 2) Bukti pengunaan label
pada sampel darah dan sampel
patologi, nampan makanan pasien,
label ASI yang disimpan untuk bayi
yang dirawat
Bukti dokumen the read-back
process 1) Bukti pesan melalui
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan 2)
Bukti dokumentasi
pelaksanaan pelaporan
dengan metode SBAR

Bukti dokumen berupa; 1) Hasil nilai

kritis yang dilaporkan 2) Pencatatan
pesan yang disampaikan pada
penyampaian hasil pemeriksaaan
diagnostik, dan bukti konfirmasi

Bukti formulir serah terima,

memuat alat, metode serah terima
pasien (operan/hand over); 1)
antara PPA 2) antara unit
perawatan yang berbeda di dalam
rumah sakit 3) dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau
fisioterapi.
Regulasi tentang daftar obat yang perlu Lihat pelaksanaan
diwaspadai. Sesuai regulasi RS Daftar penggunaan daftar
disusun berdasarkan kelompok 1)Obat obat di unit terkait
LASA/Norum
2)Elektrolit konsentrasi tinggi
3)Obat sitostatika; dan Obat lainnya
(sesuai ISMP)

Bukti pelaksanaan tentang

penyediaan, penyimpanan,
penataan, penyiapan dan
penggunaan obat yang perlu
diwaspadai (High Alert) termasuk
obat Look-Alike Sound Alike (LASA)
sesuai regulasi RS

Bukti pelaksanaan evaluasi dan

daftar obat High-Alert dan obat
Look-Alike Sound Alike (LASA)
yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun

Bukti tentang daftar elektrolit Lihat pelaksanaan

konsentrat tertentu yang dapat tempat penyimpanan
disimpan diluar instalasi farmasi
sesuai regulasi RS

Bukti tentang daftar sediaan Lihat tempat

elektrolit konsentrat yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi
untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi
RS
penyimpanan sediaan
elektrolit konsentrat
diluar farmasi untuk
situasi tertentu
Bukti ada protokol koreksi Bukti penerapan
hipokalemia, hiponatremia, protocol koreksi
hipofosfatemia. hipokalemia,
hiponatremia,hipofos
fatemia sesuai
regulasi RS

Bukti adanya daftar tilik verifikasi Bukti verifikasi pra

pra operasi dan bukti operasi telah
pelaksanaannya yang memuat, dilaksanakan
benar pasien, benar tindakan dan
benar sisi

Bukti menerapkan
tanda yang seragam
sesuai regulasi

Bukti pelaksanaan
penandaan sisi
operasi atau tindakan
invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
operator/dokter
asisten yang
melakukan operasi
atau tindakan invasif
dengan melibatkan
pasien bila
memungkinkan
Bukti penerapan proses TimeOut Lihat form surgical
menggunakan “surgical check list” safety check list
(Surgical Safety Checklist) dari WHO
terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.

Bukti penerapan
kebersihan tangan
(hand hygiene) di
seluruh rumah sakit
termasuk:
1)kelengkapan
fasilitas hand hygiene
2)Pelaksanaan hand
hygiene secara
konsisten oleh staf

Bukti pelaksanaan evaluasi

terhadap program kebersihan
tangan di rumah sakit serta upaya
perbaikan yang dilakukan.

Bukti pelaksanaan skrining pasien

rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh,
dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Bukti pelaksanaan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

Bukti pelaksanaan pengkajian awal

risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

Bukti pengkajian ulang risiko jatuh

pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau
memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.

Bukti pelaksanaan tindakan

dan/atau intervensi untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.Lihat
pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
(manajemen jatuh)
 Wawancara Simulasi Konfirmasi

1)Staf unit pelayanan

2)Staf klinis
3)Pasien/keluarga
1)Staf klinis Peragaan
2)Pasien/keluarga pelaksanaan
identifikasi
pasien
1)DPJP Peragaan proses
2)PPJA/Staf Perawat penerimaan
3)Staf klinis lainnya pesan secara
verbal atau
verbal lewat
telpon

1)DPJP Peragaan
2)PPJA/Staf Perawat penyampaian
3)Staf klinis lainnya hasil
pemeriksaan
diagnostik

1)DPJP
2)PPJA/Staf Perawat
3)Staf klinis lainnya
1)PPA
2)Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)
3)Staf klinis

a)Apoteker/TTK
b)PPJA dan staf perawat
c)Staf klinis

1)Apoteker/TTK
2)PPJA dan staf perawat
3)Staf klinis

1)PPA
2)Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)

1)PPA
2)Staf unit pelayanan
(Apoteker/TTK)
1)Apoteker
2)Staf klinis

Staf klinis

DPJP

1)DPJP
2)Pasien/keluarga
1)DPJP
2)Tim operasi

Staf RS Peragaan
kebersihan
tangan tangan

1)Komite/Tim PMKP
2)Komite/Tim PPI
3)IPCN
4)IPCLN

1)PPJA
2)Staf klinis
1)PPJA
2)Staf klinis
3)Pasien/keluarga

1)PPJA
2)Staf klinis
3)Pasien/keluarga

1)PPJA
2)Staf klinis
3)Pasien/keluarga

1)PPJA
2)Staf klinis
3)Pasien/keluarga