Instrumen Praktek Lapangan

FOKUS STANDAR
a.
Struktur organisasi
serta wewenang
pemilik/representasi
Representatif pemilik dijelaskan di c.
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan internal
Pengawas rumah sakit (Hospital
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit

Akuntabilitas bertanggung jawab
Direktur Utama/ untuk menjalankan
Direktur / TKRS 2 rumah sakit dan b.
Kepala Rumah mematuhi peraturan
Sakit dan perundang-
undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit b.

menyusun misi,
rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta
TKRS 3 merencanakan dan
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
Pimpinan rumah sakit
menyusun misi,
rencana kerja dan
kebijakan untuk
memenuhi misi rumah
sakit serta
TKRS 3 merencanakan dan c.
menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah sakit.
d.
Akuntabilitas
Pimpinan
Rumah Sakit
a.

memastikan
komunikasi yang efektif
TKRS 3.1
telah dilaksanakan
secara menyeluruh di
rumah sakit.
c.
a.

merencanakan,
mengembangkan, dan
merencanakan,
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
Kepemimpinan
Rumah Sakit d.
Untuk Mutu Dan
Keselamatan
Pasien
a.
Direktur dan Pimpinan

rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat
rumah sakit yang
merupakan proses
yang
TKRS 5
berdampak b.
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk
di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa dampak
dari perbaikan yang
telah dilakukan.
di dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa dampak
dari perbaikan yang
telah dilakukan.
c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab c.
untuk mengkaji,
memilih, dan
Kepemimpinan memantau kontrak
Rumah Sakit TKRS 6 klinis dan nonklinis
Terkait Kontrak serta melakukan
evaluasi termasuk
inspeksi kepatuhan d.
layanan sesuai kontrak
yang disepakati.
e.
f.
a.
b.

membuat keputusan
c.
tentang pengadaan
dan pembelian.
Penggunaan sumber
TKRS 7 daya manusia dan
sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu d.
dan dampaknya pada
keselamatan.
e.
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Terkait f.
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
Rumah Sakit
Terkait
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
a.

mencari dan
menggunakan data b.
serta informasi tentang
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak,
dan palsu. c.
d.
a.
Komite medik, komite

Pengorganisasia
keperawatan dan
n dan
komite tenaga
Akuntabilitas
kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite
TKRS 8 pengorganisasisannya
Keperawatan, b.
sesuai peraturan
dan Komite
perundangundangan
Tenaga
untuk mendukung
Kesehatan
tanggung jawab serta
Lainnya
wewenang mereka
TKRS 8 pengorganisasisannya
Keperawatan,
sesuai peraturan
dan Komite
perundangundangan
Tenaga
untuk mendukung
Kesehatan
tanggung jawab serta
Lainnya
wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah

sakit dipimpin oleh
kepala unit yang c.
ditetapkan oleh
TKRS 9 Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan
di
unitnya.
d.
e.
a.
Kepala unit layanan

Akuntabilitas meningkatkan mutu
Kepala Unit dan keselamatan b.
Klinis/Non Klinis pasien dengan
melakukan pengukuran
TKRS 10 indikator mutu rumah
sakit yang dapat
diterapkan di unitnya
dan memantau serta
memperbaiki pelayanan
pasien di unit
layanannya.
Akuntabilitas meningkatkan mutu
Kepala Unit dan keselamatan
Klinis/Non Klinis pasien dengan
melakukan pengukuran
TKRS 10 indikator mutu rumah
sakit yang dapat
diterapkan di unitnya
dan memantau serta c.
memperbaiki pelayanan
pasien di unit
layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis

mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
a.

menetapkan kerangka b.
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah
etik rumah sakit
meliputi finansial,
pemasaran,
penerimaan pasien,
Etika Rumah c.
TKRS 12 transfer pasien,
Sakit
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar
profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan
dengan hak dan
kepentingan pasien.
Sakit
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar
profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan
dengan hak dan
kepentingan pasien.
d.
a.
b.
c.
menerapkan,
Kepemimpinan memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan
TKRS 13
Keselamatan Di serta mendukung
Rumah Sakit Budaya Keselamatan di
seluruh area rumah
sakit.
d.
e.
f.
a.
Program manajemen
risiko yang terintegrasi
Manajemen digunakan untuk
TKRS 14
Risiko mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
rumah sakit b.
a.
b.
c.

Program
bertanggung jawab
Penelitian
terhadap mutu dan
Bersubjek TKRS 15
keamanan dalam
Manusia Di
program penelitian
Rumah Sakit
bersubjek manusia.
Program
bertanggung jawab
Penelitian
terhadap mutu dan d.
Bersubjek TKRS 15
keamanan dalam
Manusia Di
program penelitian
Rumah Sakit
bersubjek manusia.
e.
f.
g.
DAFTAR TILIK TKRS
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

PK
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Pemilik/Direktur
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di

PL Representasi
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
PP Pemilik/Pemilik
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas

Representasi
menetapkan visi misi rumah sakit yang PK
Pemilik/Direktur
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang

kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai dengan PK Direktur
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah

sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) PL
Direktur
sampai dengan i) dalam maksud dan PP
tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
Representasi
oleh pemilik/representasi pemilik setiap PK
Pemilik/Pemilik
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit

dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam Direktur/Pimpinan
PK
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan rumah sakit
beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

untuk melaksanakan misi yang telah PL
ditetapkan dan memastikan kebijakan PP
serta prosedur dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis PL Pimpinan rumah
pelayanan klinis untuk memenuhi PP sakit/Kepala Unit
kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.
Rumah sakit memberikan informasi

tentang pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, para pemangku
PL Pimpinan rumah
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan
PP sakit/Kepala Unit
di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

terdapat proses untuk menyampaikan
PK Pimpinan rumah sakit
informasi dalam lingkungan rumah sakit
secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan PL
manajemen, antar PPA dengan pasien dan PP
keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah

Pimpinan rumah
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, PL
sakit/kepala unit/Staf
rencana strategis dan kebijakan, rumah PP
RSt
sakit kepada semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam merencanakan
Direktur/Pimpinan
mengembangkan dan menerapkan PL
rumah sakit/Komite
program peningkatan mutu dan PP
Mutu
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan
menetapkan proses pengukuran,
Direktur/Pimpinan
pengkajian data, rencana perbaikan dan PL
rumah sakit/kepala
mempertahankan peningkatan mutu dan PP
unit
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan

terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan
Direktur/Ketua
sumber daya yang adekuat serta PL
Komite/ Tim
menyediakan pendidikan staf tentang PP
Penyelenggara Mutu
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan

Direktur/Ketua
mekanisme pemantauan dan koordinasi
PK Komite/ Tim
program peningkatan mutu dan
Penyelenggara Mutu
keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit

menggunakan data yang tersedia (data
Direktur/KPimpinan
based) dalam menetapkan indikator PL
rumah sakit/Komite
prioritas rumah sakit yang perbaikannya PP
Mutu
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi
poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di

tingkat rumah sakit maka Direktur dan
PL Direktur/Pimpinan/
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas
PP Ketua komite Mutu
meliputi poin a) – h) dalam maksud dan
tujuan.
mengkaji dampak perbaikan primer dan
PL Direktur/Pimpinan/
dampak perbaikan sekunder pada indikator
PP Ketua komite Mutu
prioritas rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

terhadap kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan manajemen Direktur/ Pimpinan
PK
termasuk ruang lingkup pelayanan rumah sakit
tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
Pimpinan rs/Komite
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu
PL medis /Komite
dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
PP keperawatan/Komite
rumah sakit.
Tenaga kesehatan
Pimpinan rumah sakit menginspeksi

PL
kepatuhan layanan kontrak sesuai Pimpinan rumah sakit
PP
kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap PL Direktur/ Pimpinan
mempertahankan kelanjutan dari PP rumah sakit
pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu

yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme Direktur/ Pimpinan
PK
pelaporan, serta bagaimana rumah sakit rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak yang PL Pimpinan klinis dan
merupakan bagian dalam program PP non klinis
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data

dan informasi mutu serta dampak
PL
terhadap keselamatan untuk membuat Pimpinan rumah sakit
PP
keputusan pembelian dan penggunaan
peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data

dan informasi mutu serta dampak
PL
terhadap keselamatan dalam pemilihan, Pimpinan rumah sakit
PP
penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan

rekomendasi dari organisasi profesional
PL
dan sumber berwenang lainnya dalam Pimpinan rumah sakit
PP
mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap PL
penggunaan sumber daya Teknologi PP
Informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

dukungan, dan pengawasan terhadap PL
pelaksanaan program penanggulangan PP
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data
PL
tersebut untuk mengevaluasi dan Pimpinan rumah sakit
PP
memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan pengalokasian sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-
obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai
PL
perbekalan dan membuat keputusan Pimpinan rumah sakit
PP
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif terhadap PL
perbekalan yang diduga tidak stabil, PP
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan /

atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi komite medik,

komite keperawatan, dan komite tenaga Ketua Komite Medik/
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur PK Keperawatn/ Nakes
sesuai peraturan perundang-undangan lainnya
yang berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan

Ketua Komite Medik/
komite tenaga kesehatan lain PL
Keperawatn/ Nakes
melaksanakan tanggung jawabnya PP
lainnya
mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya
Komite medik, komite keperawatan, dan Ketua Komite Medik/
komite tenaga kesehatan lain menyusun PK Keperawatn/ Nakes
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan lainnya
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai

kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang PK Kepala Unit
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman

pengorganisasian, pedoman pelayanan
PK Kepala Unit
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja

yang termasuk di dalamnya kegiatan
PK Kepala Unit
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan
PL
sumber daya lain yang diperlukan unit Kepala Unit
PP
layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan

PL
koordinasi dan integrasi baik dalam Kepala Unit
PP
unitnya maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

PL
pengukuran INM yang sesuai dengan Kepala Unit
PP
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
PL
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit
PP
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi PL
Kepala Unit
variasi dan memperbaiki proses dalam PP
unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih

prioritas perbaikan yang baru bila PL Kepala Unit/Komite
perbaikan sebelumnya sudah dapat PP mutu
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan

(On going Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan pelayanan
PL Pimpinan rs/ Komite
untuk meningkatkan mutu dan
PP Medik/Dokter
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk
PL Kepala unit/
meningkatkan mutu dan keselamatan
PP Komite Keperawatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk
PL Komite nakes lainnga/
meningkatkan mutu dan keselamatan
PP Kepala Unit
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite Direktur/Ketua komite

PK
etik rumah sakit. Etik
Komite etik telah menyusun Kode etik

rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
PK Komite etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka

kerja pelaporan dan pengelolaan etik
rumah sakit serta pedoman pengelolaan
kode etik rumah sakit meliputi poin 1) PK Komite etik
sampai dengan 12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-
nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan PL Komite etik/Unit
staf lainnya dan memberikan solusi yang PP pelatihan
efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik.

Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a) sampai dengan h) Pimpinan rs/Komite
PK
dalam maksud dan tujuan serta Mutu
mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
PL Pimpinan rs/Komite
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
PP Mutu
keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan

sumber daya untuk mendukung dan Pimpinan rs/Komite
PL
mendorong budaya keselamatan di rumah Mutu
sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan

sistem yang rahasia, sederhana dan
mudah diakses bagi staf untuk Pimpinan rs/Komite
PK/PL
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku Mutu
yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di rumah PL Pimpinan rs/Komite
sakit serta hasil yang diperoleh PP Mutu
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya
adil (just culture) terhadap staf yang PL Pimpinan rs/Komite
terkait laporan budaya keselamatan PP Mutu
tersebut.

berpartisipasi dan menetapkan program
PL Direktur/Pimpinan
manajemen risiko tingkat rumah sakit
PP rumah sakit
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar

PL Direktur/Pimpinan
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
PP rumah sakit
risiko di tingkat rumah sakit.

penanggung jawab program penelitian di
Pimpinan rumah
dalam rumah sakit yang memastikan
PK sakit/Penanggung
semua proses telah sesuai dengan kode
jawab peneliti
etik penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian

Pimpinan rumah
konflik kepentingan (finansial dan non
PK sakit/Penanggung
finansial) yang terjadi akibat penelitian di
jawab Peneliti
rumah sakit.

mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya
yang diperlukan untuk melakukan Pimpinan rumah
penelitian, termasuk di dalamnya PK sakit/Penanggung
kompetensi sumber daya yang akan jawab Peneliti
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan
tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya PL Pimpinan rumah
paksaan untuk mengikuti penelitian dan PP sakit/Penanggung
telah mendapatkan informasi mengenai PI jawab Peneliti/Pasieni
lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah Pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga sakit/Penanggung
PK
tersebut bertanggung jawab dalam jawab Penelitiah
pemantauan dan evaluasi dari mutu, sakit/pihak ketiga
keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan

PL
kajian dan evaluasi terhadap seluruh Penanggung jawab
PP
penelitian yang dilakukan di rumah sakit Peneliti
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan

bagian dari program mutu rumah sakit dan Komite mutu/
PL
dilakukan pemantauan serta evaluasinya Penanggung jawab
PP
secara berkala sesuai ketetapan rumah peneliti
sakit.
IK TKRS
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi
Terdapat bukti penetapan representasi pemilik/dewas beserta uraian
tugasnya
Dokumen
Tentang laporan representasi pemilik/Dewas di evaluasi oleh pemilik
setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Wawancara
Representasi Pemilik
Regulasi
Tentang ketetapan visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
Regulasi
Tentang Direktur, lengkap dengan kualifikasi, uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
Dokumen
entang uraian tugas direktur yang meliputi namun tidak terbatas pada
poin: a-i dalam maksud dan tujuan
Wawancara
Direktur
Dokumen
Tentang laporan pertanggung jawaban direktur dan telah dievaluasi
oleh representasi pemilik/Pemilik.
Wawancara
Direktur
Representasi pemilik
Regulasi
Tentang penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai dengan
kualifikasi dan persyaratan jabatandan uraian tugas yang telah
ditetapkan.
Dokumen
Tentang misi, nilai yang dianut, dan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan dalam bentuk laporan sesuai kebijakan rumah sakit
Wawancara
Dokumen
Tentang perencanaan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit, yang disusun
oleh pimpinan rumah sakit bersama pimpinan unit.
Wawancara
Dokumen
Tentang laporan pemberian informasi pelayanan yg disediakan
kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan disekitar rumah sakit berupa leaflet, brosur
Terdapat bukti dokumen menerima masukan dari tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit bagi peningkatan mutu pelayanan
Wawancara
Regulasi
Tentang proses menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah
sakit secara akurat dan tepat waktu.
Dokumen
Tentang proses koordinasi : antara PPA dan manajemen, antara unit
klinis dan non klinis dan dengan manajemen, PPA dan pasien.
(missal:general consent)
Wawancara
PPA
Dokumen
Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakitmelakukan
sosialisasi/edukas, mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan di lingkungan rumah sakit
Wawancara
Pimpinan rumah sakit,kepala unit,Staf RS
Dokumen
Tentang Laporan pelaksanaan program PMKP;
• Daftar Dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
• Tentang pelatihan/pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif.
Wawancara
Komite PMKP
Dokumen
Tentang kegiatan pemilihan dan penetapan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di
lingkungan rumah sakit.
Wawancara
Direktur
Komite mutu
Dokumen
Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksannya
program PMKP meliputi;
Dokumen laporan program PMKP
Dokumen sumberdaya dan teknologi
Dokumen pelatihan Staf
Wawancara
Direktur
Komite Mutu
Regulasi
Tentang peraturan mekanisme pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Dokumen
entang pengkajian menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud
dan tujuan.
Wawancara
Direktur
Komite Mutu
Dokumen
Tentang pemilihan prioritas perbaikan menggunakan kriteria:
a.
Masalah di rumah sakit_x000B_b. Jumlah yang banyak (High
volume)_x000B_c. Proses berisiko tinggi (High process)_x000B_d.
Ketidakpuasan pasien dan staf_x000B_e. Kemudahan dalam
pengukuran_x000B_f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan
Eksternal_x000B_g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
_x000B_h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik.
Wawancara
Direktur
Pimpinan rumah sakit/ Komite mutu
Dokumen
Tentang kajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas RS
Wawancara
Direktur
Komite Mutu
Regulasi
Tentang peraturan yang mengatur Kontrak klinik dan kontrak
manajemen yang memuat kebutuhan pasien dan manajemen
termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut dicantumkan dalam
persetujuan kontrak dan ditandatangani Direktur rumah sakit
Dokumen
Tentang dokumen kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit.
Wawancara
Komite medis
Komite keperawatan
Komite Tenaga kesehatan
Dokumen
Terdapat bukti Dokumen bukti supervisi kepatuhan layanan kontrak
Tentang supervisi kepatuhan layanan kontrak sesuai perjanjian
Wawancara
Dokumen
Tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit
tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien :_x000B_•
Tentang negosiasi ( bila ada kasus)
Wawancara
Direktur
Pimpinan rs
Note: regulasi di TKRS 4 a
Regulasi
Tentang peraturan tentang semua kontrak dilengkapi :data mutu
yang harus dilaporkan dilengkapi frekuensi dan mekanisme pelaporan,
serta rumah sakit akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi
Dokumen
•Tentanglaporan/analisis dari Pimpinan klinis dan non klinis yang
terkait layanan yang dikontrak yang merupakan bagian dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit_x000B_• Tentang umpan balik dari pihak ke tiga (bila terdapat
kasus).
Wawancara
Pimpinan klinis dan non klinis.
Dokumen
Tentang proses pemilihan peralatan menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Wawancara
Dokumen
Tentang pemilihan, penambahan, pengurangan dan rotasi staf ,
penggunaan data dan infromasi mutu serta dampaknya pada
keselamatan.
Wawancara
Dokumen
Tentang rekomendasi/referensi dari organisasi profesional,
pemerintah atau sumber berwenang lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Wawancara
Dokumen
Tentang Implementasi meliputi arahan, dukungan, dan pengawasan
penggunaan sumber daya teknologi informasi kesehatan (TIK)
Wawancara
Dokumen
Tentang Implementasi meliputi, arahan, dukungan, dan pengawasan
pada pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan
bencana
Wawancara
Dokumen
Tentang pemantauan hasil keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
pembelian dan pengalokasian sumber daya.
Wawancara
Regulasi
Tentang pemilihan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
perbekalannya atau manajemen rantai distribusi (supply chain
management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang beresiko.
Note: Bukti dokumen pakta integritas dari produsen/pemasok.
Dokumen
Dokumen
Tentang daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko dan melaksanakan
tindak lanjut untuk menghindari resiko.
Wawancara
Pemimpin rumah sakit
Dokumen
Tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Wawancara
Dokumen
• Tentang surat pemberitahuan kepada produsen/pemasok._x000B_•
Tentangtemuan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu (bila ada kasus)
Wawancara
Regulasi
1. Ketetapan Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan.
2. Ketetapan Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja.
3. Ketetapan Struktur organisasi komite tenaga kesehatan lainnya
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Dokumen
Tentang Laporan pertanggung jawaban komite medik, komite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain meliputi (a-d) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara
Komite medik, keprawatan dan nakes lain
Regulasi _x000B_
Tentang program kerja komite medik, komite keperawatan, komite
tenaga kesehatan lainnya.
Regulasi
Tentang pengangkatan kepala unit kerja sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang ditetapkan
Regulasi
Tentang setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai pedoman
pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai proses bisnis unit kerja
Regulasi
Terdapat bukti dokumen program kerja yang termasuk di dalamnya
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen
risiko setiap tahun
Dokumen
Tentang usulan tentang kebutuhan sumber daya mencangkup
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
Wawancara
Kepala Unit
Dokumen
Tentang dokumen kegiatan proses koordinasi dan integrasi baik
dalam unitnya maupun antar unit layanan.
Wawancara
Kepala Unit
Dokumen
Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya.
Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang
Wawancara
Kepa unit
Dokumen
Tentang pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang
Wawancara
Kepala Unit
Dokumen
Tentang pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam unitnya
Wawancara
Kepala Unit
Dokumen
Tentang pemilihan prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan yg
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh
kepala unit kerja klinis maupun nonklinis.
Wawancara
Kepala Unit
Komite Mutu
Dokumen
Tentang evaluasi terhadap kinerja profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan asuhan medis menggunakan data indikator
mutu di unit pelayanan tersebut.
Wawancara
Kepala unit
Komite medik
Dokumen
Tentang evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberi asuhan
keperawatan menggunakan data indikator mutu di unit pelayanan
tersebut.
Wawancara
Kepala unit
Komite Keperawatan
Dokumen
Tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Wawancara
Kepala unit
Komite tenaga kesehatan lainnya
Regulasi
Terdapat bukti penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan taa hubungan kerja.
Regulasi
Terdapat bukti dokumen Kode etik rumah sakit yang mengacu pada
Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Regulasi
Terdapat bukti dokumen kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan
etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah sakit yang
ditetapkan Direktur..
Dokumen
• Tentang penyediaan sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS, serta_x000B_• Tentang pelatihan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah
etik.
Wawancara
Unit Pelatihan
Komite Etik
Regulasi
Tentang Program budaya keselamatan Rumah sakit yang mencakup
a) s.d h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan yang ditetapkan Direktur
Dokumen
• Terdapat bukti laporan pelaksanaan pelatihan.
• Tentang pelaksanaan pelatihan.
• Tentang penyediaan bahan informasi (pustaka/referensi)
• Tentang laporan terkait edukasi budaya keselamatan untuk staf
yang bekerja di rumah sakit
Wawancara
Komite mutu
Dokumen
• Tentang data staf yang mencukupi dan telah terlatih dalam budaya
keselamatan.
• Tentang sumber daya teknologi informasi dan sarana yang
mendukung dan mendorong budaya keselamatan.
• Tentang anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya

keselamatan
Observasi
-Bukti ada teknologi informasi dan sarana untuk mendukung budaya
keselamatan
Regulasi
Tentang ketetapan system yg rahasia dan mudah diakses bagi staf
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya.
Observasi
Terdapat bukti aplikasi/IT (bila ada)
Dokumen
• Tentang hasil pengukuran/indikator mutu budaya keselamatan (hasil
survei)
• Tentang laporan dievaluasi.
• Tentang laporan perbaikan
Wawancara
Komite Mutu
Dokumen
Tentang penerapan budaya keselamatan yg adil (just culture)
terhadap staf yg terkait laporan budaya keselamatan (bila ada kasus)
Wawancara
Komite Mutu
Regulasi
Tentang program manajemen resiko rumah sakit meliputi (a-d) yang
di tetapkan oleh Direktur rumah sakit
Dokumen
Tentang Proses penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan dan
Profil risiko di tingkat rumah sakit dipantau oleh direktur.
Wawancara
Direktur
Regulasi
Terdapat bukti penetapan penanggung jawab dan program penelitian
serta uraian tugasnya, yang memastikan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan ( bila ada)
Regulasi
• Terdapat bukti peraturan tentang proses penyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian
di rumah sakit
Regulasi
Tentang penetapan tentang tersedianya fasilitas dan sumber
daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di
dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
Regulasi
Tentang yang memastikan bahwa pasien yang ikut di dalam penelitian
terpenuhi hak haknya, melalui proses persetujuan tertulis (informed
consent) yang meliputi: tanpa adanya paksaan untuk mengikuti
penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya
Wawancara
Pimpinan rs
Penanggung jawab penelitian
Pasien
Regulasi
Tentangperjanjian (kontrak) antar rumah sakit dan pihak ke tiga bila
penelitian dilakukan oleh pihak ke tiga, maka pihak ketiga tersebut
bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
Dokumen
Tentang laporan kajian dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Wawancara
Penaggung jawab PenelitiN
Dokumen
Dokumen_x000B_Tentang laporan hasil pemantauan dan evaluasi
seluruh kegiatan penelitian yang merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
Wawancara
Komite Mutu
Penanggung jawab peneliti
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan

regulasi terkait Kualifikasi
a.
Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan

dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
b.
pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan
perundang-undangan.
Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan
persyaratan
pendidikan,
keterampilan, Kebutuhan staf telah
KPS 1
pengetahuan, dan c. direncanakan sesuai poin a)-e)
persyaratan lainnya dalam maksud dan tujuan.
bagi semua staf di
unitnya sesuai
kebutuhan pasien.
Perencanaan staf meliputi

penghitungan jumlah, jenis, dan
kualifikasi staf menggunakan
d.
metode yang diakui sesuai
peraturan perundang –
undangan.
Perencanaan staf termasuk

e. membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf

dipantau secara berkelanjutan
f.
dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian
a. tugas sesuai dengan tugas yang
diberikan.
Tanggung jawab
KPS 2 tiap staf dituangkan
Tenaga kesehatan yang
dalam uraian tugas
diidentifikasi dalam a) hingga d)
dalam maksud dan tujuan,
b.
memiliki uraian tugas yang
sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan

Kepala unit regulasi terkait proses
menyusun dan rekruitmen, evaluasi kompetensi
a.
menerapkan proses kandidat calon staf dan
rekruitmen, mekanisme pengangkatan staf
KPS 3 evaluasi, dan di rumah sakit
pengangkatan staf
serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan
prosedur terkait proses meliputi poin a-c di
b.
lainnya. maksud dan tujuan secara
seragam.
Perencanaa
n dan
Pengelolaan
Staf
Perencanaa
n dan
Pengelolaan
Staf

dan menerapkan proses untuk
a.
Rumah sakit menyesuaikan kompetensi PPA
menetapkan proses dengan kebutuhan pasien.
untuk memastikan
bahwa kompetensi
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
KPS 4 sesuai dengan
persyaratan
jabatan atau Para PPA yang baru dinilai
tanggung jawabnya kinerjanya pada saat akan
untuk memenuhi b. memulai pekerjaannya oleh
kebutuhan rumah kepala unit di mana PPA
tersebut ditugaskan.
sakit
Terdapat setidaknya satu atau

lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap
c.
PPA sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.

dan menerapkan proses untuk
a. menyesuaikan kompetensi staf
Rumah sakit non klinis dengan persyaratan
menetapkan proses jabatan/posisi
untuk memastikan
bahwa kompetensi Staf non klinis yang baru dinilai
staf non klinis kinerjanya pada saat akan
KPS 5 sesuai dengan b. memulai pekerjaannya oleh
persyaratan kepala unit di mana staf
jabatan/posisinya tersebut ditugaskan.
untuk memenuhi Terdapat setidaknya satu atau
kebutuhan rumah lebih evaluasi yang
sakit. didokumentasikan untuk tiap
c.
staf non klinis sesuai uraian
tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara
a. serta dijaga
kerahasiaannya sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
terdokumentasi
KPS 6
dalam file
kepegawaian setiap
staf. File kepegawaian mencakup
b. poin a)-g) sesuai maksud dan
tujuan.

a. regulasi tentang orientasi bagi
staf baru di rumah sakit.
Semua PPA dan
staf non klinis
diberikan orientasi PPA baru telah diberikan
mengenai rumah b. orientasi umum dan orientasi
sakit dan unit khusus sesuai.
KPS 7 tempat mereka Staf non klinis baru telah
ditugaskan dan c. diberikan orientasi umum dan
tanggung jawab orientasi khusus.
pekerjaannya pada
saat pengangkatan Staf yang di kontrak, staf paruh
staf. waktu, mahasiswa atau trainee
d. dan sukarelawan telah diberikan
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Rumah sakit telah
mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf
a.
berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) - h)
dalam maksud dan tujuan.
Tiap staf diberikan

pendidikan dan
pelatihan yang
berkelanjutan Program pendidikan dan
KPS 8
untuk mendukung pelatihan telah disusun
b.
atau meningkatkan berdasarkan hasil identifikasi
keterampilan dan sumber informasi pada EP 1.
pengetahuannya.
Pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan diberikan kepada
c.
staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan

waktu, anggaram dengan
sarana dan prasarana yang
d. memadai bagi semua staf untuk
Pendidikan mendapat kesempatan
dan mengikuti pendidikan dan
Pelatihan pelatihan yang dibutuhkan.
Pelatihan

pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar
a. (BHD) pada seluruh staf dan
bantuan hidup tingkat lanjut
bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
Staf yang
memberikan
asuhan pasien dan
staf yang
ditentukan rumah Terdapat bukti yang
KPS 8.1 sakit dilatih dan menunjukkan bahwa staf yang
dapat b. mengikuti pelatihan BHD atau
mendemonstrasika bantuan hidup tingkat lanjut
n teknik resusitasi telah lulus pelatihan tersebut.
jantung paru
dengan benar.
Tingkat pelatihan yang

ditentukan untuk tiap staf harus
diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka
c. waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui,
atau setiap 2 (dua) tahun jika
tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.

a. program kesehatan dan
keselamatan staf.
Program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup
b. setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan
tujuan.

c.
kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi

penularan penyakit infeksi atau
Rumah sakit paparan yang dapat terjadi
Kesehatan d.
menyelenggarakan pada staf serta melakukan
dan upaya pencegahan dengan
KPS 9 pelayanan
keselamata vaksinasi.
kesehatan dan
n kerja staf
keselamatan staf.
Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah
sakit mengidentifikasi risiko staf
e.
terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah
melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
lebih lanjut untuk staf yang
f.
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi area yang
berpotensi untuk terjadi
g. tindakan kekerasan di tempat
kerja (workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah

melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana
h. lebih lanjut untuk staf yang
mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat
kerja.

peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws) yang
a.
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial staf medis
Rumah sakit telah

melaksanakan proses kredensial
dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan
b.
diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh
dokter praktik mandiri di rumah
sakit secara seragam
Rumah sakit telah
melaksanakan proses kredensial
dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit
seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine),
c.
radiologi jarak jauh
Rumah sakit (teleradiology), dan interpretasi
menyelenggarakan untuk pemeriksaan diagnostik
proses kredensial lain: elektrokardiogram (EKG),
yang seragam dan elektroensefalogram (EEG),
transparan bagi elektromiogram (EMG), serta
KPS 10 staf medis yang pemeriksaan lain yang serupa.
diberi izin
memberikan
asuhan kepada
pasien secara
mandiri. Setiap staf medis yang
memberikan pelayanan di
rumah sakit wajib
d.
menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
Rumah sakit telah

melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/ Badan/ instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang
e.
mengeluarkan izin/sertifikat,
dan kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
atau yang
Ada bukti dilaksanakan

kredensial tambahan ke sumber
yang mengeluarkan apabila staf
f. medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan
yang canggih atau
subspesialisasi.
Ada bukti dilaksanakan
kredensial tambahan ke sumber
yang mengeluarkan apabila staf
f. medis yang meminta
yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat

berdasar atas kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan
a. populasi pasien rumah sakit,
misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan

sampai setidaknya izin/surat
Rumah sakit tanda registrasi sudah
melaksanakan diverifikasi dari sumber utama
verifikasi terkini yang mengeluarkan surat
terhadap tesebut dan staf medis dapat
pendidikan, b.
memberikan pelayanan kepada
KPS 10.1 registrasi/ izin, pasien di bawah supervisi
pengalaman, dan sampai semua kredensial yang
lainnya dalam disyaratkan undang-undang dan
proses peraturan sudah diverifikasi dari
kredensialing staf sumbernya
medis.
Untuk staf medis yang belum

mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan supervisi
c. dengan mengatur frekuensi
supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan
di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari
a. Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan
mempertimbangan poin a)-j)
Rumah sakit Ada bukti pemberian

menetapkan proses b. kewenangan klinis berdasar atas
yang seragam, rekomendasi kewenangan klinis
objektif, dan dari Komite Medik.
Staf Medis berdasar bukti
(evidence based)
Ada bukti pelaksanaan
untuk memberikan
KPS 11 pemberian kewenangan
wewenang kepada
tambahan setelah melakukan
staf medis untuk c.
verifikasi dari sumber utama
memberikan
yang mengeluarkan
layanan klinis
ijazah/sertifikat.
kepada pasien
sesuai dengan
Surat penugasan klinis dan
kualifikasinya
rincian kewenangan klinis
anggota staf medis dalam
d. bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap staf medis hanya

memberikan pelayanan klinis
e.
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.

dan menerapkan proses
penilaian kinerja untuk penilaian
a.
mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin
(OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis
b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi

perannya dalam pencapaian
c. target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya
bekerja
Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari staf medis
dikaji secara objektif dan
d. berdasar atas bukti, jika
Rumah sakit
memungkinkan dilakukan
menerapkan
benchmarking dengan pihak
penilaian praktik
eksternal rumah sakit.
profesional
berkelanjutan
(OPPE) staf medis
KPS 12 secara seragam
untuk menilai mutu
dan keselamatan Data dan informasi hasil
serta pelayanan pemantauan kinerja staf medis
pasien yang sekurangkurangnya setiap 12
diberikan oleh (dua belas) bulan dilakukan oleh
setiap staf medis. kepala unit, ketua kelompok staf
e. medis, subkomite peningkatan
mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap
f.
staf medis tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan hasil
analisa terkait kejadian
tersebut.
Bila ada temuan yang
berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke
g.
dalam file staf medis dan
diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis
memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan staf
medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
a.
Rumah sakit paling apakah kewenangan klinis staf
sedikit setiap 3 medis dapat dilanjutkan dengan
(tiga) tahun atau tanpa modifikasi
melakukan (berkurang atau bertambah).
rekredensial
berdasarkan hasil
penilaian praktik
profesional
berkelanjutan Terdapat bukti terkini dalam
KPS 13 (OPPE) terhadap berkas setiap staf medis untuk
b.
setiap semua staf semua kredensial yang perlu
medis rumah sakit diperbarui secara periodik.
untuk menentukan
apabila staf medis
dan kewenangan
Ada bukti pemberian
klinisnya dapat
dilanjutkan dengan
didasarkan atas kredensial yang
atau tanpa
telah diverifikasi dari sumber
modifikasi.
c. Badan/ Lembaga/ Institusi
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
kredential yang efektif terhadap
a.
tenaga keperawatan meliputi
poin a-c dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga
perawat dengan Tersedia bukti dokumentasi
KPS 14 mengumpulkan, pendidikan, registrasi,
verifikasi b. sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pendidikan, pengalaman yang terbaharui di
registrasi, izin, file tenaga keperawatan.
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya. Terdapat pelaksanaan verifikasi
ke sumber Badan/ Lembaga/
c. institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat bukti dokumen

d. kredensial yang dipelihara pada
setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan

proses untuk memastikan
e. bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Tenaga
Keperawata
n
Tenaga
Keperawata Rumah sakit telah menetapkan
Rumah sakit
n rincian kewenangan klinis
melakukan a.
perawat berdasar hasil
identifikasi
kredensial terhadap perawat.
tanggung jawab
pekerjaan dan
memberikan
KPS 15 penugasan klinis
berdasar atas hasil
kredensial tenaga Rumah sakit telah menetapkan
perawat sesuai surat penugasan klinis tenaga
dengan peraturan b. perawatan sesuai dengan
perundang- peraturan perundang-
undangan. undangan.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga
perawat secara periodik
a.
menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga

Rumah sakit telah keperawatan meliputi
melakukan pemenuhan uraian tugasnya
penilaian kinerja b. dan perannya dalam pencapaian
tenaga target indicator mutu yang
keperawatan diukur di unit tempatnya
termasuk perannya bekerja.
KPS 16 dalam kegiatan
peningkatan mutu
dan keselamatan Pimpinan rumah sakit dan
pasien serta kepala unit telah berlaku
program adil (just culture) ketika ada
manajemen risiko c. temuan dalam kegiatan
rumah sakit. peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.
rumah sakit.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil,
d. dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat.

kredential yang efektif terhadap
a.
tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a)-c) dalam
Rumah sakit maksud dan tujuan.
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga
kesehatan lain
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
Tersedia bukti dokumentasi
pendidikan, registrasi,
b. sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di
file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi
ke sumber Badan/ Lembaga/
c. institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Terdapat dokumen kredensial

d. yang dipelihara dari setiap
tenaga kesehatan lainnya.
Tenaga
Kesehatan
Lainnya
Rumah sakit rincian kewenangan klinis
melakukan profesional pemberi asuhan
identifikasi a. (PPA) lainnya dan staf klinis
tanggung jawab lainnya berdasar atas hasil
pekerjaan dan kredensial tenaga Kesehatan
memberikan lainnya.
penugasan klinis
KPS 18
berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya Rumah sakit telah menetapkan
sesuai dengan surat penugasan klinis kepada
peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai
perundang- dengan peraturan
undangan. perundangundangan.

penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya secara
a.
periodik menggunakan format
dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga

Kesehatan lainnya meliputi
Rumah sakit telah pemenuhan uraian tugasnya
melakukan b. dan perannya dalam pencapaian
penilaian kinerja target indikator mutu yang
tenaga Kesehatan diukur di unit tempatnya
lainnya termasuk bekerja.
perannya dalam
KPS 19 kegiatan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta
program
manajemen risiko
rumah sakit.
melakukan
penilaian kinerja
tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
perannya dalam
KPS 19 kegiatan Pimpinan rumah sakit dan
peningkatan mutu kepala unit telah berlaku adil
dan keselamatan (just culture) ketika ada temuan
pasien serta c. dalam kegiatan peningkatan
program mutu, laporan insiden
manajemen risiko keselamatan pasien atau
rumah sakit. manajemen risiko.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil
kajian, tindakan yang diambil,
dan setiap dampak atas
d.
tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
DAFTAR TILIK KPS
PENCARIAN
SASARAN
BUKTI
Bagian kepegawaian/
PK
SDM
Bagian
PK Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
Bagian
PL Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
Bagian
PP Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
Bagian
PP Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
Bagian
PL Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
Bagian
PL Kepegawaian/ SDM
Kepala unit
PL Tenaga Kesehatan
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
PL
Kepala unit
PPA
PP
Kepala unit
PL
PPA
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Kepala unit
PL / PP
Staf non klinis
Kepala unit
PL
Staf non klinis
Bagian Kepegawaian/
PK
SDM
PP
Bagian Kepegawaian/
SDM
PL
Bagian Kepegawaian/
PK
SDM
Bagian Kepegawaian/
PL
SDM
Bagian Kepegawaian/
PL
SDM
Bagian Kepegawaian/
PL
SDM
Bagian
Kepegawaian/SDM
PL
Bagian Diklat
Bagian
Kepegawaian/SDM
PL
Bagian Diklat
Bagian
Kepegawaian/SDM
PK
Bagian Diklat
PL
Bagian
Kepegawaian/SDM
Bagian Diklat
PP
PK Bagian Diklat
PL
Bagian
Kepegawaian/SDM
Bagian Diklat
PL
Bagian
Kepegawaian/SDM
PK
Bagian Diklat
Bagian
Kepegawaian/SDM
PK K3 RS
Bagian
Kepegawaian/SDM
PL K3 RS
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Komite Etik
Bagian
Kepegawaian/SDM
PL K3 RS
Bagian
Kepegawaian/SDM
PK K3 RS
Komite PPI
K3 RS
PI
Staf yang terpapar
PK K3 RS
K3 RS
PI Staf yang mengalami
cidera
PK Komite medis
Komite medis
PP
Staf medis
Komite medis
PL
Staf medis
Komite medis
PL
Staf medis
Bagian Kepegawaian/
SDM
PL
Komite medis
PL
Bagian Kepegawaian/
SDM
Komite medis
Bagian Kepegawaian/
SDM
Komite medis
PP
Direktur
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Komite medis
Direktur
Bagian Kepegawaian/
PK SDM
Komite medis
Bagian
Kepegawaian/SDM
PL
Komite medis
Staf medis
Bagian
PL Kepegawaian/SDM
Komite medis
Komite medis
PL
Komite medis
PL Staf Medis
Staf medis di unit

PL
pelayanan
Bidang pelayanan
PP
dan Kepala Unit
Bidang pelayanan
PK
dan Kepala Unit
Bidang pelayanan
PL
dan Kepala Unit
Bidang pelayanan
PL
dan Kepala Unit
Bidang pelayanan
PL dan Komite mutu
Kepala unit
Ketua KSM
Sub komite
PL
peningkatan mutu
Pimpinan pelayanan
medis
Bagian
kepegawaian /SDM
PP
Komite medis
Sub komite etik
Komite medis
PL Sub komite
kredensial
Pimpinan RS dan
PK
Komite medis
PK
Bagian Kepegawain
dan Komite medis
PP
Direktur, Komite
PL medis dan Sub
komite kredensial
Komite Keperawatan
PK Sub komite
kredensial
Bagian
PL kepegawaian / SDM
Komite Keperawatan
Bagian
PL kepegawaian / SDM
Komite Keperawatan
Komite Keperawatan
PL
Komite Keperawatan
PL
Bidang Keperawatan
dan Komite
PK
Keperawatan
PK Direktur
Bidang Keperawatan,
Kepala Unit dan
PL
Komite Keperawatan
Bidang Keperawatan,
Kepala Unit dan
PL
Komite Keperawatan
Bidang Keperawatan,
PL Kepala Unit dan
Komite Keperawatan
Bidang Keperawatan,
Kepala Unit dan
PL
Komite Keperawatan
Bagian
kepegawaian / SDM
PK Komite tenaga
kesehatan
lainnya
Bagian
kepegawaian / SDM
PL Komite tenaga
kesehatan
lainnya
Bagian kepegawaian/
PL
SDM
Bagian Kepegawaian/
SDM dan Komite
PL
tenaga kesehatan
lainnya
Bagian Kepegawaian/
SDM dan Komite
PK
tenaga kesehatan
lainnya
Bagian Kepegawaian/
SDM dan Komite
PK
tenaga kesehatan
lainnya
Bagian
kepegawaian / SDM
PL
Kepala unit
pelayanan
Bagian
kepegawaian / SDM
PL
Kepala unit
pelayanan
PP Kepala unit
pelayanan
Bagian
kepegawaian / SDM
PL
Kepala unit
pelayanan
DAFTAR TILIK KPS
BUKTI SKOR
Regulasi
Kualifikasi Pendidikan dan staf yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan;
f. Tenaga kesehatan lain.
Regulasi
Perencanaan dan penetapan persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman
staf di unit sesuai peraturan dan perundang-undangan
Dokumen
Terdapat bukti Perencanaan kebutuhan staf yang direncanakan sesuai :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
Wawancara
Penjelasan petugas tentang Perencanaan kebutuhan staf
Wawancara
Penjelasan petugas tentang Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan
rotasi/alih fungsi staf.
Dokumen
Terdapat bukti Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan
diperbarui sesuai kebutuhan.
Dokumen
Terdapat uraian tugas sesuai dengan tugas dari setiap staf.
Dokumen
Terdapat uraian tugas untuk tenaga kesehatan meliputi:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
misalnya kepala bidang, kepala unit.
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis, misalnya
dokter spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya
sebagai kepala kamar operasi maka harus mempunyai uraian tugas sedangkan
tugas klinisnya sebagai dokter spesialis bedah harus mempunyai Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervisi, maka program pendidikan menentukan batasan kewenangan apa yang
boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara
dirumah sakit; misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu dokter di poliklinik.
Regulasi
proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit
Regulasi
penerapan proses secara seragam meliputi :
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Regulasi penetapan dan penerapan proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien.
Dokumen
Terdapat bukti penilaian kinerja dari para PPA yang baru memulai pekerjaan oleh
kepala unit
Wawancara
Penjelasan petugas tentang penilaian kinerja dari para PPA yang baru memulai
pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen
Terdapat bukti evaluasi PPA sesuai uraian tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan
rumah sakit
Regulasi
kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Dokumen dan wawancara penilaian kinerja Staf non klinis yang baru oleh
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Dokumen
Terdapat bukti evaluasi untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Dokumen
Terdapat bukti File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta
dijagakerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Wawancara
Penjelasan petugas tentang file kepegawaian dan tempat penyimpanan yang
mencakup :
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi,
staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up
Observasi
Tempat penyimpanan file kepegawaian
Regulasi
Orientasi staf baru.
Dokumen
Terdapat bukti orientasi umum dan orientasi khusus untuk PPA baru.
Dokumen
Terdapat bukti tentang staf non klinis baru diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus.
Dokumen
Terdapat bukti Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Dokumen
Terdapat bukti identifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber informasi
untuk menentukan kebutuhan pendidikan staf mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
Dokumen
Terdapat bukti program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil
identifikasi sumber informasi pada EP 1.
Regulasi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit
baik internal maupun eksternal.
Dokumen
Terdapat bukti rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan
prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
Wawancara
Penjelasan petugas tentang rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran dan
sarana prasarana untuk pendidikan dan pelatihan bagi semua staf
Regulasi :
1. Pelatihan BHD untuk semua staf
2. Pelatihan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan RS
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut sedikitnya
memuat :
- Dokumentasi pelatihan
- Sertifikat
Simulasi
Peragaan cara BHD dan bantuan hidup tingkat lanjut
Regulasi
Tentang pelatihan untuk tiap staf yang harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
Regulasi
Tentang program kesehatan dan keselamatan staf.
Dokumen
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup sebagai berikut:
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf
yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.
Regulasi
Tentang kode etik staf rumah sakit.
Dokumen
Terdapat bukti penetapan identifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang
dapat terjadi pada staf dan regulasi tentang upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Dokumen
Terdapat bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti staf telah di vaksinasi
Wawancara
Pelaksanaan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Dokumen
Terdapat bukti daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan upaya untuk mengurangi risiko terjadinya kekerasan
Wawancara
tindak lanjut staf yang cidera akibat kekerasan di tempat kerja.
Regulasi
tentang penetapan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang
mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf
medis
Wawancara
pelaksanaan tentang kredensial dan pemberian kewenangan klinis
Dokumen
Terdapat bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis kepada
dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit
Dokumen
Terdapat bukti perjanjian antara rumah sakit dengan staf medis
Dokumen
Terdapat bukti pelaksanaan verifikasi dan kredensial
Dokumen
Terdapat bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan
apabila staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Wawancara
bukti pelaksanaan kredensial tambahan
Regulasi
Pelaksanaan tentang rekruitmen staf medis sesuai kebutuhan RS
Regulasi
pengangkatan dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Dokumen
Terdapat bukti penetapan staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Regulasi
Tentang penetapan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam bentuk
SPK dan RKK
Dokumen
Terdapat bukti penerbitan SPK dan RKK berdasarkan rekomendasi dari komite medis
Dokumen
Terdapat bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan
tambahan sudah diverifikasi dari sumber utama
Observasi
SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan dalam bentuk hardcopy atau softcopy
Wawancara
Tentang staf medis hanya memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
Regulasi
Penetapan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Dokumen
Terdapat bukti penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu :
(1). Perilaku;
(2). pengembangan professional; dan
(3). kinerja klinis.
Dokumen
Terdapat bukti OPPE yang terkait dengan pencapaian target indikator mutu di unit
tempat bekerja
Dokumen
Terdapat bukti kajian data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji
secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking
dengan pihak eksternal rumah sakit.
Dokumen
Terdapat bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurang
kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
staf medis, subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf
medis tersebut
Wawancara
Tentang kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik yang
dilakukan oleh staf medis dan bukti tindakan terhadap staf medis tersebut secara
adil (just culture)
Dokumen
Terdapat bukti temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis
didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat staf medis memberikan pelayanan
Regulasi
Tentang rekredensial staf medis
Dokumen
Terdapat bukti kredensial terkini
Wawancara
Penjelasan tentang kredensial terkini
Dokumen
Terdapat bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial
yang telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Regulasi
tentang Kredensial staf keperawatan
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada
pada setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, serta pengalaman terbaru dan
diverifikasi dari sumber aslinya;
(2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari
sumber lain di tempat perawat pernah bekerja
sebelumnya; dan
(3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang
mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain
riwayat kesehatan dan sebagainya.
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
utama dengan jalan mengecek ke website resmi
institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat
tercatat.
Dokumen
Terdapat bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Dokumen
Terdapat bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam.
Dokumen
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga
keperawatan.
Dokumen
Terdapat bukti kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
Regulasi
Penetapan RKK perawat berdasarkan kredensial perawat
Regulasi
Penetapan SPK perawat berdasarkan kredensial perawat
Dokumen
Terdapat bukti penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik yang
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Dokumen
Terdapat bukti Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
Dokumen
Terdapat bukti ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko.
Dokumen
Bukti hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Regulasi
Bukti penetapan dan penerapan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga
kesehatan lainnya.
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya.
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman terbaru serta
diverifikasi dari sumber asli/website verifikasi
ijazah Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset dan Teknologi;
(2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari
sumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya
pernah bekerja sebelumnya; dan
(3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang
mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain
riwayat kesehatan dan sebagainya.
c) Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek
ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan
melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar
mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan
untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti
hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya
tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi
lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan lainnya harus tersedia dan dipelihara
serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundang undangan
Dokumen
Bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Dokumen
Bukti verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Dokumen
Bukti dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Regulasi
penetapan RKK PPA dan staf klinis lainnya
Regulasi
penetapan SPK tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen
Terdapat bukti penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Dokumen
Terdapat bukti penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
Wawancara
Dengan pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika
ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko.
Dokumen
Terdapat bukti dokumrntasi hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TILIK MFK
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 1 b.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana
dan peralatan medis
rumah sakit.
c.
a.
Kepemimpinan dan
Perencanaan b.
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk c.
MFK 2
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
Rumah Sakit
menetapkan
penanggungjawab yang
kompeten untuk c.
MFK 2
mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menerapkan Program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan MFK 4
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
d.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan
Limbah B3
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan
Limbah B3 e.
a.
Rumah sakit mempunyai

sistem pengelolaan b.
limbah B3 cair dan
MFK 5.1
padat sesuai dengan
undangan.
c.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
Proteksi kebakaran dan
MFK 6
Kebakaran penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
e.
f.
a.
b.
c.
Rumah sakit
c.
Rumah sakit
menetapkan dan
Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan
medik. d.
e.
f.
Rumah sakit
menetapkan dan a.
melaksanakan proses
untuk memastikan
semua sistem utilitas
(sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
Rumah sakit
menetapkan dan a.
melaksanakan proses
untuk memastikan
semua sistem utilitas
(sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem
utilitas. b.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
MFK 8.1 c.
perbaikan sistem
utilitas.
d.
e.
a.
a.
b.
Sistem utilitas rumah

sakit menjamin
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
c.
waktu serta
menyediakan sumber
MFK 8.2
cadangan/alternatif
Sistem Utilitas persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
d.
e.
a.
Rumah sakit melakukan

uji coba/uji beban
b.
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.

pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3
berkala sesuai dengan b.
peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menerapkan proses
Penanganan penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi
Bencana bencana yang
berpotensi terjadi di d.
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
f.
a.

penilaian risiko b.
prakontruksi/ Pre
Contruction Risk
Assessment (PCRA)
Konstruksi dan
MFK 10 pada waktu
Renovasi
merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran. c.
d.
a.
b.
c.
d.
Seluruh staf di rumah
sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan
memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11
program keselamatan
dan peran mereka
e.
dalam memastikan
keamanan dan
keselamatan fasilitas
secara efektif.
f.
g.
g.
h.
DAFTAR TILIK MFK
PENCARIAN
BUKTI
* Direktur/Pimpinan rumah
Rumah sakit menetapkan regulasi
sakit
terkait Manajemen Fasilitas dan
PK * Tim K3RS
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin
* Bagian Umum
a) - j) pada gambaran umum.
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin
sakit
dan sertifikasi yang masih berlaku
PL * Tim K3RS
sesuai persyaratan peraturan
* Bagian Umum
perundang-undangan.
* Kepala IPSRS
Pimpinan rumah sakit memenuhi

perencanaan anggaran dan sumber
* Kepala Keuangan
daya serta memastikan rumah sakit PL
* Kepala Perencanaan
memenuhi persyaratan perundang-
undangan.

Penanggungjawab MFK yang memiliki
sakit
kompetensi dan pengalaman dalam
PK * Tim K3RS
melakukan pengelolaan pada fasilitas
* Bagian Umum
dan keselamatan di lingkungan rumah
* Kepala IPSRS
sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan
PK * PJ MFK
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin
a)-j) dalam maksud dan tujuan.
PL * PJ MFK
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam
maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila
diperlukan.
PP * PJ MFK
* PJ MFK
PL
* Kepala IPSRS
Penerapan program Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di * PJ MFK
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)- PP
* Kepala IPSRS
e) dalam maksud dan tujuan.
PI * Tenant/penyewa lahan
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit menerapkan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit * Tim K3RS
meliputi poin a)-c) pada maksud dan PL * Bagian Umum
tujuan. * Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah mengintegrasikan

* Tim K3RS
program Kesehatan dan keselamatan
PL * Bagian Umum
kerja staf ke dalam program manajemen
* Kepala IPSRS
fasilitas dan keselamatan.
* Tim K3RS
Rumah sakit telah membuat pengkajian PL * Bagian Umum
risiko secara proaktif terkait * Kepala IPSRS
keselamatan di rumah sakit setiap tahun
yang didokumentasikan dalam daftar * Tim K3RS
risiko/risk register. PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
sakit
PL * Tim K3RS
* Bagian Umum
Rumah sakit telah melakukan * Kepala IPSRS
pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada pimpinan rumah sakit.
sakit
PP * Tim K3RS
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS

pengelolaan keamanan dilingkungan * Tim K3RS
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada PL * Bagian Umum
maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
Rumah sakit telah membuat pengkajian PL * Bagian Umum
risiko secara proaktif terkait keamanan * Kepala IPSRS
di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar * Tim K3RS
risiko/risk register. PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
Rumah sakit telah membuat pengkajian * Kepala IPSRS
risiko secara proaktif terkait
keselamatan di rumah sakit. (Daftar
risiko/risk register). * Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
sakit
PL * Tim K3RS
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.
pemantauan risiko keamanan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan * Direktur/Pimpinan rumah
kepada Direktur rumah sakit. sakit
PP * Tim K3RS
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL
* Kepala IPSRS
* Kepala unit terkait
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaksanakan proses
* Bagian Umum
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada PL
* Kepala IPSRS
maksud dan tujuan.
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PP
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
Rumah sakit telah membuat pengkajian PL * Kepala IPSRS
risiko secara proaktif terkait pengelolaan * Kepala unit terkait
B3 di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. * Tim K3RS
PP * Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Kepala IPSRS
Di area tertentu yang rawan terhadap * Kepala unit terkait
pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan
terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan. * Tim K3RS
PP * Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau * Kepala unit terkait
memperagakan penanganan tumpahan
B3
PP * Staf RS
Staf dapat menjelaskan dan atau * Tim K3RS
PC
memperagakan tindakan, kewaspadaan, * Kepala unit terkait
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah B3. * Tim K3RS
PP
* Penanggungjawab sanitasi
RS
PL
* Petugas pelaksana IPAL
Rumah sakit melakukan penyimpanan * Staf terkait
limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
maksud dan tujuan. * Penanggungjawab sanitasi
RS
PP
* Staf terkait
RS
PL
* Staf terkait
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat
secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk
pemusnahan limbah B3 cair yang tidak
RS
bisa dibuang ke IPAL. PL
* Staf terkait
RS
PP
* Staf terkait
RS
PL
* Staf terkait
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair RS
PL
sesuai peraturan perundang-undangan. * Petugas pelaksana IPAL
* Staf terkait
RS
PP
* Staf terkait
* Komite Mutu
* Tim K3RS
PL * Bagian umum
Rumah sakit telah melakukan * Kepala IPSRS
pengkajian risiko kebakaran secara * Tim Siaga Bencana
proaktif meliputi poin a)-i) dalam
maksud dan tujuan setiap tahun yang
* Komite Mutu
didokumentasikan dalam daftar
* Tim K3RS
risiko/risk register.
PP * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
* Komite Mutu
* Tim K3RS
PL * Bagian umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim Siaga Bencana
proteksi kebakaran yang meliputi poin
a)-f) pada maksud dan tujuan. * Komite Mutu
* Tim K3RS
PP * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
* Direktur /Pimpinan rumah

sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu
melakukan pemantauan larangan PK
* Tim K3RS
merokok di seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
* Komite Mutu
* Tim K3RS
PL
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
pengkajian risiko proteksi kebakaran.
* Komite Mutu
* Tim K3RS
PP
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
* Tim Siaga Bencana
PL * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Staf rumah sakit
Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
Rumah sakit memastikan semua staf * Tim K3RS
memahami proses proteksi kebakaran * Tim Siaga Bencana
termasuk melakukan pelatihan PP * Bagian umum
penggunaan APAR, hidran dan simulasi * Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun. * Staf rumah sakit
* Tim K3RS
* Tim Siaga Bencana
PC * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Staf rumah sakit
* Tim K3RS
Peralatan pemadaman kebakaran aktif * Tim Siaga Bencana
PL
dan sistem peringatan dini serta proteksi * Bagian umum
kebakaran secara pasif telah * Kepala IPSRS
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan * Tim K3RS
perundang-undangan dan * Tim Siaga Bencana
didokumentasikan. PP
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
Rumah sakit telah menerapkan proses
peralatan medik
pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin
* Tim K3RS
a)-e) pada maksud dan tujuan.
* Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
peralatan medik
Rumah sakit menetapkan penanggung * Direktur rumah sakit

jawab yang kompeten dalam * Kepala IPSRS
PK
pengelolaan dan pengawasan peralatan * Penanggungjawab
medik di rumah sakit. peralatan medik
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah melakukan * Penanggungjawab
pengkajian risiko peralatan medik secara peralatan medik
proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/
risk register.
pengkajian risiko peralatan medik secara
proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko/
risk register. * Tim K3RS
* Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
peralatan medik
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
Terdapat bukti perbaikan yang peralatan medik
dilakukan oleh pihak yang berwenang
dan kompeten. * Tim K3RS
* Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
peralatan medik
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan * Penanggungjawab
pemantauan, pemberitahuan kerusakan peralatan medik
(malfungsi) dan penarikan (recall)
peralatan medis yang membahayakan
pasien. * Tim K3RS
* Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
peralatan medik
* Tim K3RS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
* Penanggungjawab
Rumah sakit telah melaporkan insiden
peralatan medik
keselamatan pasien terkait peralatan
medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
* Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim K3RS

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi PL * Bagian Umum
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
* Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Komite Mutu
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melakukan PL
* Bagian Umum
pengkajian risiko sistim utilitas dan * Kepala IPSRS
komponen kritikalnya secara proaktif
setiap tahun yang didokumentasikan * Komite Mutu
dalam daftar risiko/risk register. * Tim K3RS
PP
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
inventarisasi sistim utilitas dan
* Tim K3RS
komponen kritikalnya setiap tahun.
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
* Kepala IPSRS
telah diinspeksi secara berkala
berdasarkan ketentuan rumah sakit. * Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
diuji secara berkala berdasar atas
* Tim K3RS
kriteria yang sudah ditetapkan.
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
dipelihara berdasar atas kriteria yang
* Tim K3RS
sudah ditetapkan.
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya * Kepala IPSRS
diperbaiki bila diperlukan. * Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
Rumah sakit mempunyai proses sistem
* Kepala IPSRS
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem
utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan
tujuan. * Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
Air bersih harus tersedia selama 24 jam * Kepala IPSRS
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam
seminggu. * Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
PL * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7
(tujuh) hari dalam seminggu
* Tim K3RS
PP * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Komite Mutu
* Tim K3RS
Rumah sakit mengidentifikasi area dan PL
* Bagian Umum
pelayanan yang berisiko paling tinggi
* Kepala IPSRS
bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu * Komite Mutu
dan melakukan penanganan untuk * Tim K3RS
mengurangi risiko. PP
* Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Bagian Umum
PL
* Kepala IPSRS
Rumah sakit mempunyai sumber listrik

dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
* Bagian Umum
PP
* Kepala IPSRS
Rumah sakit melaksanakan uji coba

* Bagian Umum
sumber air bersih dan listrik PL
* Kepala IPSRS
cadangan/alternatif sekurangnya 6
(enam) bulan sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan
* Bagian Umum
perundang-undanganan yang berlaku PP
* Kepala IPSRS
atau oleh kondisi sumber air.
* Bagian Umum
PL
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji * Kepala IPSRS
coba sumber air bersih
* Bagian Umum
cadangan/alternatif tersebut. PP
* Kepala IPSRS
* Bagian Umum
Rumah sakit mendokumentasikan hasil PL
* Kepala IPSRS
uji sumber listrik/cadangan/ alternatif
tersebut. * Bagian Umum
PP
* Kepala IPSRS
* Bagian Umum
PL
* Kepala IPSRS
Rumah sakit mempunyai tempat dan
jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
* Bagian Umum
PP
* Kepala IPSRS
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menerapkan proses * kepala Sanitasi
sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d)
pada maksud dan tujuan. * Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* kepala Sanitasi
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah melakukan * kepala Sanitasi
pemantauan dan evaluasi proses pada
EP 1.
* Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* kepala Sanitasi
* Bagian Umum
PL * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * kepala Sanitasi
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan. * Bagian Umum
PP * Kepala IPSRS
* kepala Sanitasi
* Tim K3RS
PL * Tim Penanggulangan
Rumah sakit menerapkan proses bencana RS
pengelolaan bencana yang meliputi poin
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas.
pengelolaan bencana yang meliputi poin
a)-h) pada maksud dan tujuan diatas. * Tim K3RS
PP * Tim Penanggulangan
bencana RS
* Komite Mutu
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko * Tim K3RS
PL
bencana internal dan eksternal dalam * Tim Penanggulangan
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard bencana RS
Vulnerability Analysis (HVA) secara
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan
ke dalam daftar risiko/risk register dan * Komite Mutu
profil risiko. * Tim K3RS
PP
* Tim Penanggulangan
bencana RS
Rumah sakit membuat Program

pengelolaan bencana di rumah sakit * Tim K3RS
berdasarkan hasil Analisa kerentanan PK * Tim Penanggulangan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis bencana RS
(HVA) setiap tahun.
* Tim penanggulangan
PL bencana RS
Rumah sakit telah melakukan simulasi * Staf RS
penanggulangan bencana (disaster drill) * Peserta simulasi
minimal setahun sekali termasuk * Kepala unit terkait
debriefing. * Tim penanggulangan
PP bencana RS
* Staf RS
* Peserta simulasi
PC bencana RS
Staf dapat menjelaskan dan atau * Staf RS
memperagakan prosedur dan peran * Peserta simulasi
mereka dalam penanganan kedaruratan * Kepala unit terkait
serta bencana internal dan external * Tim penanggulangan
PP bencana RS
* Staf RS
* Peserta simulasi
PL bencana RS
* Staf RS
Rumah sakit telah menyiapkan area * Peserta simulasi
dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat.
Rumah sakit telah menyiapkan area
dekontaminasi sesuai ketentuan pada
instalasi gawat darurat. * Kepala unit terkait
PP bencana RS
* Staf RS
* Peserta simulasi
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit menerapkan penilaian PL
* Unit kerja
risiko prakonstruksi (PCRA) terkait * Komite PPI/IPCN
rencana konstruksi, renovasi dan
demolisi meliputi poin a)-j) seperti di * Bagian umum
maksud dan tujuan diatas. * Kepala IPSRS
PP
* Unit kerja
* Komite PPI/IPCN
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
PL
* Unit kerja
Rumah sakit melakukan penilaian risiko * Komite PPI/IPCN
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
PP
* Unit kerja
* Komite PPI/IPCN
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
Rumah sakit melakukan tindakan PL
* Unit kerja
berdasarkan hasil penilaian risiko untuk * Komite PPI/IPCN
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan * Bagian umum
renovasi. * Kepala IPSRS
PP
* Unit kerja
* Komite PPI/IPCN
* Bagian umum
* Kepala IPSRS
PL
* Unit kerja
Rumah sakit memastikan bahwa * Komite PPI/IPCN
kepatuhan kontraktor dipantau,
dilaksanakan, dan didokumentasikan. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
PP
* Unit kerja
* Komite PPI/IPCN
Semua staf telah diberikan pelatihan * Bidang Diklat

program manajemen fasilitas dan PL * Tim K3RS
keselamatan (MFK) terkait keselamatan * Staf rumah sakit
setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan * Bidang Diklat
tanggung jawabnya dan PP * Tim K3RS
didokumentasikan. * Staf rumah sakit
keselamatan (MFK) terkait keamanan * Staf rumah sakit
* Bidang Diklat
Semua staf telah diberikan pelatihan PL * Tim K3RS
program manajemen fasilitas dan * Staf rumah sakit
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
dan limbahnya setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan * Bidang Diklat
didokumentasikan. PP * Tim K3RS
* Staf rumah sakit

keselamatan (MFK) terkait proteksi * Staf rumah sakit
kebakaran setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan * Bidang Diklat
peran dan tanggung jawabnya dan PP * Tim K3RS

keselamatan (MFK) terkait peralatan * Staf rumah sakit
medis setiap tahun dan dapat

keselamatan (MFK) terkait sistim utilitas * Staf rumah sakit

keselamatan (MFK) terkait penanganan * Staf rumah sakit
bencana setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan
program manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait penanganan
bencana setiap tahun dan dapat
* Bidang Diklat
* Tim K3RS
* Vendor, pekerja kontrak,
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas PL
relawan, pelajar, peserta
dan program keselamatan mencakup
didik, peserta pelatihan, dan
vendor, pekerja kontrak, relawan,
lainnya
pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku untuk
* Bidang Diklat
peran dan tanggung jawab individu, dan
* Tim K3RS
sebagaimana ditentukan oleh rumah
* Vendor, pekerja kontrak,
sakit. PP
relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan
lainnya
BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Regulasi tentang penetapan terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
umum.
* Dokumen perizinan berusaha dan

teregistrasi yang masih berlaku;
* Memiliki IPAL atau IPLC yang masih
berlaku;
* Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS
B-3 atau perjanjian kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah
B-3 dan/atau izin tranporter yang masih
berlaku
Dokumen rencana anggaran dan sumber

daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan
air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
Regulasi tentang Program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
Dokumen tentang laporan kegiatan

pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
Wawancara tentang kegiatan pengawasan
dan evaluasi oleh penanggung jawab
Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud
dan tujuan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan
Observasi kondisi bangunan dan fasilitas

rumah sakit antara lain keamanan tangga,
ram, lantai, halaman dan lingkungan
sekitarnya pengkabelan, peralatan
Wawancara tentang penerapan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit
Dokumen Program Kesehatan dan

keselamatan kerja staf terintegrasi dengan
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Dokumen laporan pembuatan kajian

berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Wawancara tentang pembuatan kajian
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko
keselamatan pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit.
Wawancara tentang pemantauan risiko

keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Observasi penggunaan identitas kepada

penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
Wawancara penerapan proses pengelolaan

keamanan rumah sakit

keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
register
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur rumah sakit.
Wawancara tentang pemantauan risiko
keamanan
Dokumen tentang proses pengelolaan B3

serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan
Observasi tempat penyimpanan B3 dan

limbahnya
Wawancara tentang proses pengelolaan B3

dan limbahnya

pengelolaan B3 dan limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
daftar risiko/risk register

pengelolaan B3 dan limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye washer/body

washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara tetang ketersediaan eye

washer/body washer dan kit tumpahan/spill
kit ditempat penyimpanan B3 cair
Simulasi penanganan tumpahan B3
Wawamcara terkait penanganan tumpahan

B3
Simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Wawancara tentang penyimpanan,

penanganan dan pembuangan limbah B3.
Observasi tempat penyimpanan limbah B3

sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang penyimpanan limbah

B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan
* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau

* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
atau
* izin operasional pengolah limbah pihak
ketiga juga izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
Observasi tempat pengolahan limbah B3

padat
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

padat
Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan

limbah cair (IPLC)
Observasi tempat pengelolaan limbah B3

cair
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

cair
Dokumen laporan hasil pembuatan kajian
risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Wawancara tentang hasil asesmen risiko

kebakaran
Observasi proteksi kebakaran secara pasif
Wawancara tentang penerapan proteksi

kebakaran
Regulasi tentang penetapan RS sebagai

kawasan bebas rokok
Laporan hasil pemantauan kepatuhan
larangan merokok
Dokumen laporan pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
Wawancara tentang pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun
Wawancara tentang pelaksanaan dan
simulasi kebakaran
Simulasi kebakaran evakuasi pasien

ketempat aman
Dokumen laporan hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pengelolaan peralatan

medik yang digunakan di rumah sakit
Regulasi tentang penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Dokumen laporan pengkajian berdasarkan

daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
kerja sama operasional dalam bentuk daftar
risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapi dengan identifikasi risiko
peralatan medis tersebut
Wawancara tentang pengelolaan peralatan
medik
Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang

berwenang
Wawancara tentang pelaksanaan

perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten
Dokumen laporan hasil pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien pemeriksaan
peralatan medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif
dan kalibrasi peralatan medis
Wawancara tentang pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien
Dokumen laporan insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis
Wawancara tentang insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Observasi tentang penerapan proses

pengelolaan sistem utilitas
pengelolaan sistem utilitas
Dokumen laporan hasil kajian risiko sistem

utilitas dan komponen kritikalnya dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Wawancara tentang hasil kajian risiko

sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dalam bentuk daftar risiko/risk register
Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya serta peta
pendistribusiannya
Wawancara tentang proses inventarisasi
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil inspeksi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya secara
berkala
Wawancara tentang hasil inspeksi sistim
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
secara berkala
Wawancara tentang hasil uji berkala sistim

utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim

berkala
Wawancara tentang pemeliharaan sistim
Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

berkala
Wawancara tentang perbaikan sistim

Dokumen tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan yang meliputi
poin a)-c) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat
Observasi penampungan persediaan air

bersih
Wawancara tentang persediaan air bersih
Observasi sumber listrik utama dan sumber

listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
server sentral
Wawancara tentang sumber listrik utama

dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral serta genset
Dokumen laporan hasil identifikasi area

berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Wawancara tentang hasil identifikasi area

berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Observasi sumber listrik dan air bersih

cadangan
Wawancara tentang hasil pelaksanaan

kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
Wawancara tentang uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat penyimpanan bahan
bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Wawancara tentang tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Dokumen tentang pemeriksaan air bersih

dan air limbah secara berkala yang meliputi
poin a)-d) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pemeriksaan air bersih

dan air limbah secara berkala
Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu

air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin
Wawancara tentang hasil pemeriksaan

mutu air bersih
Dokumen laporan tindak lanjut hasil

pemeriksaan
Wawancara tentang tindak lanjut hasil

pemeriksaan mutu air bersih

pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
pengelolaan bencana
* Dokumen laporan hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
* Domumen integrasi HVA dalam bentuk
daftar risiko/risk register dan profil risiko
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal
Dokumen Program pengelolaan bencana di

rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
Dokumen laporan pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana termasuk debriefing
Wawancara tentang pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana
Simulasi penanganan kedaruratan serta

bencana internal dan external
Wawancara tentang penanganan

kedaruratan serta bencana internal dan
external
Observasi area dekontaminasi di instalasi

gawat darurat
Wawancara tentang area dekontaminasi di
instalasi gawat darurat
Dokumen tentang penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-
j) seperti di maksud dan tujuan
Wawancara tentang penerapan penilaian

risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Wawancara tentang hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan pelaksanaan hasil tindak

lanjut PCRA
Wawancara tentang hasil tindak lanjut

PCRA
Dokumen laporan audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA
Wawancara tentang hasil audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA

terkait keselamatan
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan

terkait keselamatan
terkait keamanan

terkait keamanan

terkait pengelolaan B3

terkait pengelolaan B3

terkait proteksi kebakaran

terkait proteksi kebakaran

terkait peralatan medis

terkait peralatan medis

terkait sistim utilitas

terkait sistim utilitas

terkait penanganan bencana
terkait penanganan bencana

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
DAFTAR TI
Direktur telah menetapkan

regulasi terkait Peningkatan
a. mutu dan keselamatan
pasien serta manajemen
risiko
Direktur rumah sakit telah

membentuk komite/tim mutu
untuk mengelola kegiatan
b.
PMKP serta uraian tugasnya
Rumah sakit perundang-undangan.
mempunyai Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu Komite Mutu menyusun
Kegiatan yang kompeten untuk program PMKP rumah sakit
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan meliputi poin a) – i) yang
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan c. telah ditetapkan Direktur
Pasien, dan Keselamatan Pasien rumah sakit dan disahkan
Manajemen Risiko (PMKP) sesuai dengan oleh representatif
peraturan perundang- pemilik/dewan pengawas.
undangan.
Program PMKP dievaluasi

dalam Rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan
d.
Kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan
mutu yang
berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam

pemilihan indikator mutu
a. prioritas baik ditingkat rumah
Komite/Tim mutu sakit maupun tingkat unit
mendukung proses layanan.
pemilihan indikator dan
melaksanakan
koordinasi serta
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
Komite mutu terlibat dalam
pemilihan indikator mutu
a. prioritas baik ditingkat rumah
Komite/Tim mutu sakit maupun tingkat unit
mendukung proses layanan.
pemilihan indikator dan
melaksanakan
koordinasi serta
PMKP 2
integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan Komite mutu melaksanakan
keselamatan pasien di koordinasi dan integrasi
rumah sakit b. kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit
layanan.
Komite mutu
Pemilihan dan mengintegrasikan laporan
Pengumpulan Data insiden keselamatan pasien,
Indikator c. pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.

pengumpulan data
a.
mencakup (poin a-c) dalam
Pengumpulan data maksud dan tujuan.
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang
PMKP 3
sudah mendapatkan
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas
pengukuran data rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu. indicator mutu prioritas unit
b.
(IMP- Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup (poin a-
t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan

Analisa data menggunakan
metode dan teknik statistik
a. terhadap semua indicator
mutu yang telah diukur oleh
staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan

untuk membuat rekomendasi
b. tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Hasil analisia digunakan
untuk membuat rekomendasi
b. tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data

dilaporkan kepada Direktur
dan reprentasi pemilik/
c. dewan pengawas sebagai
bagian dari program
keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa

berupa informasi INM dan e-
Agregasi dan analisis d. report IKP diwajibkan lapor
data dilakukan untuk kepada Kementrian
mendukung program kesehatan sesuai peraturan
peningkatan mutu dan yang berlaku.
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan database
eksternal.
Terdapat proses
pembelajaran dari database
eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari
waktu ke waktu,
e. perbandingan dengan rumah
sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best
Analisis dan
practices), dan dengan
Validasi Data
sumber ilmiah profesional
Indikator Mutu
yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan

tetap dijaga saat
f.
berkontribusi pada database
eksternal.
Telah menganalisa efisiensi

berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
g. (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
Telah menganalisa efisiensi
berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
g. (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan
yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis,

dan diubah menjadi
a. informasi untuk
mengidentifikasi peluang-
peluang untuk perbaikan.
Staf dengan
pengalaman, Staf yang kompeten
pengetahuan, dan melakukan proses
b.
keterampilan yang pengukuran menggunakan
PMKP 4.1 bertugas alat dan teknik statistik.
mengumpulkan dan
menganalisis data
rumah sakit secara Hasil analisis data dilaporkan
sistematis. kepada penanggung jawab
c.
indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan.

validasi yang berbasis bukti
Rumah sakit melakukan a. meliputi poin a) - f) yang ada
proses validasi data pada maksud dan tujuan.
PMKP 5 terhadap indikator
Pimpinan Rumah sakit
mutu yang diukur.
bertanggung jawab atas
b. validitas dan kualitas data
serta hasil yang
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat
rencana perbaikan dan
melakukan uji coba
menggunakan metode yang
a.
telah teruji dan
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan
data mulai dari pengumpulan
b. data sampai perbaikan yang
Rumah sakit mencapai dilakukan dan dapat
PMKP 6 perbaikan mutu dan dipertahankan.
dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan-

regulasi dan perubahan
c. proses yang diperlukan
untuk mempertahankan
perbaikan.
Keberhasilan telah
d. didokumentasikan dan
Mencapai dan dijadikan laporan PMKP.
Mempertahankan
Perbaikan
evaluasi clinical pathway
a.
sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan Hasil evaluasi dapat
standar pelayanan menunjukkan adanya
kedokteran di rumah perbaikan terhadap
PMKP 7 b. kepatuhan dan mengurangi
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu variasi dalam penerapan
pelayanan klinis prioritas standar pelayanan
prioritas. kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah

melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis pada
c.
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem

pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah
sakit (SP2KP RS) termasuk
a. didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian
maksud dan tujuan), KTD,
KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan
analisanya serta
pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim
investigator sesegera
mungkin untuk melakukan
investigasi
komprehensif/analisa akar
b.
masalah (root cause
analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam
kurun waktu
Pimpinan tidaksakit
rumah melebihi
Rumah sakit 45
melakukan tindakan hari.
(empat puluh lima)
mengembangkan perbaikan korektif dan
Sistem pelaporan dan c. memantaunya efektivitasnya
PMKP 8 pembelajaran untuk mencegah atau
keselamatan pasien di mengurangi berulangnya
rumah sakit (SP2KP- kejadian sentinel tersebut.
RS). Pimpinan rumah sakit
menetapkan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC,
KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana
d.
dengan kurun waktu yaitu
grading biru tidak melebihi 7
(tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.

melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
Sistem Pelaporan e.
untuk mencegah atau
dan Pembelajaran mengurangi berulangnya
Insiden KTD, KNC, KTC, KPCS
Keselamatan tersebut.
Pasien
Proses pengumpulan data

sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis,
a.
dan pelaporan diterapkan
untuk memastikan akurasi
Data laporan insiden data.
keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
Data laporan insiden
keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika Analisis data mendalam
muncul tren atau dilakukan ketika terjadi
variasi yang tidak tingkat, pola atau tren yang
diinginkan b.
tak diharapkan yang
digunakan untuk
meningkatkan mutu dan
Data luaran (outcome)
keselamatan pasien.
dilaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/
c. dewan pengawas sebagai
bagian dari program
keselamatan
Rumah pasien.
sakit telah
melaksanakan pengukuran
budaya keselamatan pasien
a. dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap
tahun menggunakan metode
Rumah sakit melakukan yang telah terbukti.
pengukuran dan
PMKP 10
evaluasi budaya
Hasil pengukuran budaya
keselamatan pasien
sebagai acuan dalam
b. menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu

penerapan program
a.
manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
Komite mutu telah membuat
daftar risiko rumah sakit
b.
berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit
c. profil risiko dan rencana
penanganan

Komite mutu memandu pemantauan terhadap
Penerapan penerapan program rencana penanganan dan
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di d. melaporkan kepada direktur
rumah sakit dan representatif
pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
rumah sakit
Komite mutu telah menyusun

Program manajemen risiko
e.
tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu
pemilihan minimal satu
analisa secara proaktif
f. proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA
setiap tahun
DAFTAR TILIK PMKP
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi (Pedoman)
Direktur tentang
PK Ketua Komite - Peningkatan mutu dan
/Tim Mutu - Keselamatan pasien serta
- Manajemen risiko
Regulasi tentang Penetapan komite/tim mutu untuk
mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Direktur
PK Ketua Komite
/Tim Mutu
Regulasi
Program PMKP yang meliputi (a-i) telah ditetapkan Direktur
rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
Komite
pengawas.
PK /Tim
Mutu
Dokumen
Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
PK
Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
Direktur, Ketua
untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan
Komite-komite,
pimpinan rumah
Wawancara
sakit dan kepala
tentang Kegiatan Komite Mutu.
unit
PL
Regulasi
PK tentang Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan.
Dokumen
PL Komite /Tim Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
Mutu layanan
Komite /Tim
Mutu
Wawancara
Penjelasan petugas tentang keterlibatan komite mutu dalam
PP
pemilihan indikator mutu prioritas di tingkat Rumah sakit dan
unit layanan.
Komite /Tim Wawancara

PP Mutu dan kepala Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
unit layanan dan melakukan supervisi ke unit layanan.
Dokumen
Komite /Tim Bukti laporan komite mutu telah mengintegrasikan insiden
PL
Mutu keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Regulasi_x000B_Pengumpulan data indicator mutu

Staf pengumpul RS meliputi: _x000B_a) INM
data b) IMP-RS (TKRS 5) mencakup: (1 -6)_x000B_c) IMP-
PK yang sudah Unit adalah indikator prioritas
mendapat yang khusus dipilih kepala unit
pelatihan terdiri dari minimal 1 indikator
Dokumen
Profil indikator mencakup (a-t) untuk setiap indikator mutu
PL
RS :
Direktur
Komite/Tim Mutu
Kepala Unit Wawancara
Penjelasan tentang profil Indikator mutu prioritas rumah
PP
sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dibuat profil indikator
Dokumen
PL
Hasil analisis data menggunakan metode dan tehnik statistik
Direktur
Komite/Tim Mutu
Kepala Unit Wawancara
PP Penjelasan hasil analisis data menggunakan metode dan
tehnik statistik
Dokumen
PL Hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan
yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya
Komite/Tim Mutu
Komite/Tim Mutu
Wawancara
Penjelasan hasil analisa untuk membuat rekomendasi
PP
tindakan perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya
Dokumen
PL Analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi
pemilik/ Dewan Pengawas
Komite/Tim Mutu
Wawancara
PP Penjelasan analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Dokumen
Bukti (print out) E Report INM dan
PL
Bukti (print out) E-Report IKP
yang di laporkan kepada Kementrian Kesehatan
Komite/Tim Mutu
Wawancara
PP Penjelasan e-report INM dan e-report IKP yang di laporkan
kepada Kementrian Kesehatan
Dokumen tentang Proses pembelajaran dari database

eksternal untuk melihat
- perbandingan internal dari waktu ke waktu,
(trend) -
PL - perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
- perbandingan dengan praktik terbaik (best
practices),
- perbandingan dengan sumber ilmiah
Komite/Tim Mutu profesional yang objektik.
Wawancara
Penjelasan proses pembelajaran dari database eksternal
untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
PP
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Wawancara
PP Komite/Tim Mutu Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
saat berkontribusi pada database eksternal.
Dokumen
Hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber
PL daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Komite/Tim Mutu
Komite/Tim Mutu
Wawancara
Penjelasan hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
PP sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Dokumen
PL Komite/Tim Mutu Data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk
identifikasi peluang perbaikan
Staf yang Wawancara

PP
kompeten Penjelasan tentang data yang diukur menggnakan statistik
Dokumen
PL Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
Komite/Tim Mutu
Wawancara
PP Penjelasan hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
Dokumen
Komite/Tim Mutu Indikator mutu yang telah divalidasi meliputi a sd f
PL
Validator
Komite/Tim
Dokumen
PL Mutu
Bukti data yang akan dipublikasikan
Wawancara
Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji
Komite/ Tim
PP coba menggunakan metode yang telah teruji dan
mutu
menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Wawancara
Komite/Tim Mutu
Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari
PP Kepala unit
pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan
Pengumpul data
dapat dipertahankan.
Dokumen
PL Bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Komite/Tim Mutu
Wawancara
PP Penjelasan bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
PL Komite/Tim Mutu Dokumen _x000B_Laporan PMKP.
PL Komite/Tim mutu Dokumen

Komite medik Evaluasi Clinical Pathway
Komite
Keperawatan
Komite nakes Wawancara
PP lainnya Penjelasan Komite mutu melaksanakan Evaluasi Clinical
Pathway.
Dokumen
Rapat evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan
PL
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Komite/Tim mutu
Komite
Medik/Staf Klinis Wawancara
Penjelasan hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan
PP
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Dokumen
Komite
PL Audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas
medis/staf klinis
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Wawancara
PP penjelasan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Regulasi
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS)yang meliputi
Komite/Tim Definisi, jenis insiden kselamatan pasien sentinel (poin a -
PK mutu o) dalam maksud dan tujuan, KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya.
Regulasi
Penetapan tim investigator melakukan investigasi
Komite/Tim mutu
PL komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.
Dokumen
Direktur/
Rapat evaluasi perbaikan korektif dan pemantauan
PL Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
Rumah Sakit
kejadian sentinel.
Regulasi
Penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
PK dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
Pimpinan Rumah tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Sakit dan
Wawancara
Komite/Tim Mutu
Pimpinan rumah sakit tentang penetapan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
PP
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.
Dokumen
Pimpinan Rumah
Rapat evaluasi perbaikan korektif dan memantau
PL Sakit dan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
Komite/Tim Mutu
KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen
Data Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
, Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi
PL Komite/Tim mutu komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple
RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini (a -
h):
Wawancara
Penjelasan proses tentang pengumpulan Data Sistem
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Laporan insiden dan
PP
hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple
RCA)
Wawancara
Penjelasan hasil analisis data mendalam dilakukan ketika
Komite/ Tim
PP terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
Mutu
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Dokumen
PL Komite/Tim Mutu Laporan PMKP kepada direktur dan representasi pemilik/
dewan pengawas setiap 3 bulan
Direktur/
Pimpinan RS Dokumen
PL Komite/ Tim Laporan Hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
Mutu dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
Kepala unit
Dokumen
Laporan Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
PL
Direktur/ menyusun program peningkatan budaya keselamatan di
Pimpinan RS rumah sakit.
Komite/ Tim Wawancara
Mutu penjelasan alur hasil pengukuran budaya sebagai acuan
PP Kepala unit dalam menyusun program peningkatan budaya keselamatan
di rumah sakit.
Komite/ Tim Regulasi

PK
Mutu tentang Penetapan Manajemen Risiko
Dokumen
Komite/ Tim
PL Daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di
Mutu
rumah sakit
Komite/ Tim Dokumen

PL
Mutu Profil risiko dan rencana penanganan
Dokumen
Bukti pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana
PL
penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Komite/ Tim
Mutu
Wawancara
Penjelasan pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana
PP
penanganan dan melaporkan kepada direktur dan
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
Dokumen
Komite/ Tim
PL Program manajemen risiko tingkat rumah sakit ditetapkan
Mutu
Direktur
Dokumen
PL
Hasil analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
Komite/ Tim
Mutu Wawancara
PP
Penjelasan hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TI
FOKUS STANDAR
c
Rumah sakit menetapkan
proses manajemen
MRMIK informasi untuk
1 memenuhi kebutuhan
informasi internal
maupun eksternal.
e
a
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
MRMIK PPA, kepala unit klinis /
2 non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
1. Manajemen
Informasi
Rumah sakit menjaga b

kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data
2.1 dan informasi melalui
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.
c
c
Rumah sakit menjaga

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui
MRMIK
proses yang melindungi
2.2
data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, b
kerusakan, dan
penghancuran
c
a
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan dokumen,
MRMIK
termasuk kebijakan,
3
pedoman, prosedur, dan
program kerja secara
konsisten dan seragam.
2. Pengelolaan
Dokumen b
c
Kebutuhan data dan
informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK
tepat waktu dalam
4
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
Rumah sakit menetapkan b

penyelenggaraan dan
MRMIK pengelolaan rekam medis
5 terkait asuhan pasien
perundang-undangan.
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam
MRMIK
dan selalu diperbaharui
6
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.

informasi yang akan
MRMIK
dimuat pada rekam
7
medis pasien.
b
Setiap catatan (entry)
pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
MRMIK Profesional Pemberi
8 Asuhan (PPA) yang
c
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
3. Rekam Medis
Pasien
MRMIK Profesional Pemberi
8 Asuhan (PPA) yang
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
3. Rekam Medis
Pasien
d
Rumah sakit a
menggunakan kode
diagnosis, kode
MRMIK
prosedur, penggunaan
9
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin b

keamanan, kerahasiaan
MRMIK
dan kepemilikan rekam
10
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit mengatur

MRMIK lama penyimpanan
11 rekam medis, data, dan
informasi pasien.
Rumah sakit mengatur
MRMIK lama penyimpanan
b
11 rekam medis, data, dan
informasi pasien.
b
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit
MRMIK
secara teratur melakukan
12
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.
a
b

sistem teknologi
informasi pelayanan
MRMIK Kesehatan untuk
13 mengelola data dan
c
informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
4. Teknologi d
Informasi
Kesehatan di
Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit
mengembangkan,
memelihara, dan menguji b
program untuk
MRMIK
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
c
DAFTAR TILIK MRMIK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi Pimpinan,
PK
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam Ka Unit SIMRS
gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
Ka/ Staf Unit
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala PL
SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran Pimpinan,Ka

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan Unit Kerja dan
PL
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Ka Unit
daya lainnya. Pelayanan
Rumah sakit melakukan pemantauan dan

evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah
Kepala/staf
sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
PL unit kerja
informasi internal dan eksternal dalam
SIMRS
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien
Komite Etik &

PL
Komkordik
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung Kepala/staf
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah unit kerja
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. PP SIMRS, Kepala
/ staf Unit
Kerja RM
PL PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf telah kepala
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan departemen,
penggunaan informasi sistem sesuai dengan unit layanan
peran dan tanggung jawab mereka. dan staf unit
PP layanan/kerja
PL Unit SIMRS
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
Kepala/staf
PP
unit SIMRS
Rumah sakit menerapkan proses untuk

memastikan kerahasiaan, keamanan, dan unit SIMRS,
PL
integritas data dan informasi sesuai dengan Unit RM
peraturan perundangan.
unit SIMRS,
PL
Unit RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry
ke dalam rekam medis pasien. Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Unit RM/ SIM-

PL
RS
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Ka Unit RM,
PP Ka Unit SIM-
RS
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Unit RM, Unit

PL
SIM-RS
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

Unit RM, Unit
tindakan perbaikan untuk meningkatkan PL
SIMRS
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
Kepala Unit
sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan PL
RM
tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format Unit kerja dan

yang seragam untuk semua dokumen sejenis PL unit
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Pelayanan
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal

Unit Kerja,
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan PL
unit Pelayanan
tujuan.
Unit Kerja,
PL
unit Pelayanan
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang Kepala/ staf
tercantum dalam maksud dan tujuan. Unit Kerja,
Kepala / staf
PP
Unit
Pelayanan,
PPA
Terdapat proses yang memastikan bahwa data

dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
Unit kerja dan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai PL
unit Pelayanan
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pimpinan/Ka

PK
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Unit RM
Ka Unit RM/
PK
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Kepala Unit
PP
RM/ Staf
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk PL Unit Pelayanan
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

Unit RM , Unit
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas PL
Pelayanan
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki unit

rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL pelayanan,
sistem penomoran yang ditetapkan Unit RM
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki unit
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL pelayanan,
sistem penomoran yang ditetapkan Unit RM
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan PL Unit RM
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Kepala/ staf
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis
Unit RM,
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai PL
PPA, Komite
dengan kebutuhan dan secara periodik.
RM
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

Unit RM, Unit
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada PL
Pelayanan
maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Unit RM, Unit

PL
saat mengisi RM. pelayanan
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Unit RM, Unit

PL
dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi pelayanan
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

PL Unit RM
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu Kepala Unit
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta RM,
PL
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, Komite/Tim
dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan RM
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

Kepala/ staf
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan PK
unit RM
rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya PL Unit RM
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian

Kepala Unit
rekam medis termasuk isi dan format rekam PK
RM
medis.
Kepala Unit
PP RM,staf unit
RM, PPA
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
PL Unit RM
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan

dan kerahasiaan data rekam medis baik kertas
PL Unit RM
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi Kepala / staf
PK
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur Unit RM
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Kepala / staf
penyimpanan sesuai dengan peraturan PP
Unit RM
perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
PL Unit Kerja RM
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah
sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam

PK Komite/Tim RM
medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
Komite/Tim
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam PL
RM
medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan Komite
PL
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan RM/Tim
peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah PL Komite/Tim RM
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pimpinan/ Ka

PK
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan SIMRS
Unit SIMRS,
Unit
PL
pelayanan,
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan unit kerja
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Kepala Unit
PP
SIMRS
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

Kepala Unit
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan PK
SIMRS
dipimpim oleh staf kompeten
Unit Keja dan

PL Unit
Pelayanan
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. Kepala/staf
Unit SIMRS ,
PP
PPA, Kepala
/staf Unit RM
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik Kepala/ staf
PL
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil Unit SIMRS
penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

Kepala/ STAF
terjadi waktu henti sistem data (down time) PK
Unit SIMRS
untuk mengatasi masalah pelayanan
Unit Keja dan

PL Unit
Pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Kepala/ Staf
PP
Unit SIMRS
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan
Kepala/ STAF
menggunakan informasi dari data tersebut untuk PL
Unit SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Regulasi
tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang
terdapat dalam gambaran umum.
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan proses informasi sesuai
regulasi dan implementasinya.
Bukti tentang proses pengelolaan informasi
sesuai dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis,
dan sumber daya lainnya.
Observasi/Pengamatan dokumen berupa

monitoring dan evaluasi secara berkala serta
upaya perbaikan.
Observasi/Pengamatan Dokumen Data

Informasi mendukung asuhan pasien, pendidikan
dan penelitian
Wawancara
Penjelasan tentang data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program penelitian dan
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
Observasi/Pengamatan dokumen bukti
pelatihan.
Wawancara
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan
peran dan tanggung jawab mereka.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

terdapat integrasi data dan informasi klinis dan
non klinis untuk pengambilan keputusan.
Wawancara
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.

proses terhadap kepastian kerahasiaan,
keamanan, dan integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan
pasien)

terhadap proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
Wawancara
tentang proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

kepatuhan kerahasian, keamanan dan integritas
data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita
acara )
Wawancara
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas data
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan
informasi.
Wawancara
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi.
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan).
Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan
yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau
tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
nama orang yang mensahkan pada saat
penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
dokumen tersebut)
Observasi/Pengamatan dokumen untuk

memastikan bahwa
format seragam untuk semua dokumen sejenis.

rumah sakit memiliki
dokumen internal, mencakup :
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
tentang data dan informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/
BPJS/Kemenkes)
Wawancara
Penjelasan tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
pasien dan kebutuhan eksternal.
tentang data dan informasi yang seragam,
sesuai dengan kebutuhan dan tepat waktu
sesuai dengan format yg seragam; (contoh :
format RM terkait asuhan pasien)
Regulasi Peraturan
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
pengelola rekam medis sesuai dengan
kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
Wewenang
Wawancara
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal.
Observasi/Pengamatan dokumen tentang

kepastian keamanan penyimpanan RM kertas
dan elektronik
Pengamatan dokumen untuk memastikan

bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Pengamatan dokumen untuk memastikan
bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
Observasi/Pengamatan Dokumen ke unit

rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Pengamatan/Dokumen bahwa formulir

rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa form

RM pasien telah berisi informasi yang sesuai
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
Observasi/Pengamatan dokumen memastikan

bahwa Form RM pasien telah berisi informasi:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
jdih

memastikan bahwa dalam pengisian RM oleh
PPA yang mencantumkan nama dan profesinya
(mencamtumkan identitas yang jelas )

penulisan setiap catatan dalam rekam medis
pasien mencantumkan tanggal dan waktu
Observasi/Pengamatan dokumen tentang

prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM
elektronik dan nonelektronik
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa telah
dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan pengisian RM berisi tentang
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.

memastikan adanya evaluasi dan upaya
perbaikan dalam penggunaan kode diagnosis,
kode prosedur, singkatan dan simbol yang
berlaku di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan penentuan otoritas
pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Wawancara
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan
informasi rekam medis.
Pengamatan dokumen RM untuk memastikan

adanya penjaminan otentifikasi, keamanan dan
kerahasiaan data RM elektronik dan non
elektronik
Regulasi
tentang peraturan mengenai jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis, data dan
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Wawancara
tentang dokumen, data dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit
Regulasi
tentang Penetapan Komite rekam medis
menjelaskan UTW.

memastikan bahwa Komite/tim secara berkala
melakukan pengkajian rekam medis pasien
secara berkala setiap tahun dan menggunakan
sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
dlaporkan kepada pimpinan RS
Regulasi
tentang peraturan penyelenggaraan teknologi
informasi kesehatan
tentang penerapan SIMRS.
Wawancara
tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Regulasi
tentang penetapan unit yang bertanggung
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten
dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan
Wawancara
tentang pengintegrasikan dokumen data dan
informasi klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan.
Observasi/Pengamatan Dokumen bukti

tentang proses untuk menilai efektifitas sistem
rekam medis elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Regulasi
tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu
henti sistem data (down time)
tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
waktu henti sistem data
Wawancara
tentang pelatihan dan pemahaman dalam
prosedur penanganan waktu henti (down time)
terencana dan tidak terencana.
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down
time) berikutnya.
PMK 82/2013
DAFTAR TILI

menetapkan regulasi PPI
a.
meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.

menetapkan Komite/Tim PPI
b. untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
Rumah sakit telah menerapkan
untuk melakukan
mekanisme koordinasi yang
pengelolaandan
melibatkan pimpinan rumah
pengawasan
c. sakit dan komite/tim PPI untuk
kegiatan PPI di
melaksanakan program PPI
rumah sakit serta sesuai dalam maksud dan
PP1 1
menyediakan
tujuan.
sumber daya untuk
mendukung
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit
tujuan.
sumber daya untuk
mendukung
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit

memberikan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan
d.
kegiatan PPI meliputi namun
tidak terbatas pada maksud dan
tujuan

perawat PPI/IPCN purna waktu
Direktur rumah dan IPCLN berdasarkan jumlah
sakit menetapkan dan kualifikasi sesuai ukuran
Komite/Tim PPI a. rumah sakit, kompleksitas
untuk mengelola kegiatan, tingkat risiko, cakupan
dan mengawasi program dan sesuai dengan
kegiatan PPI peraturan perundang -
disesuaikan dengan undangan.
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan
perundang
dan pengendalian infeksi di
undangan.
rumah sakit
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan
perundang
dan pengendalian infeksi di
undangan.
rumah sakit
Rumah sakit
menyusun dan Rumah sakit menetapkan
menerapkan kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan
terpadu dan standar dan kewaspadaan
menyeluruh untuk transmisi sesuai maksud dan
Program tujuan diatas
mencegah
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
Rumah sakit melakukan evaluasi
proaktif setiap b.
pelaksanaan program PPI
tahun.
Rumah sakit secara proaktif

telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi
(ICRA) setiap tahunnya
terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan
a.
kesehatan sesuai poin a) - k)
pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data
tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI
Rumah sakit
melakukan
pengkajian proaktif
setiap tahunnya
Pengkajian Risiko
sebagai dasar
Infeksi (Infection
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA)
terpadu untuk
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.
pengkajian proaktif
setiap tahunnya
Pengkajian Risiko
sebagai dasar
Infeksi (Infection
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA)
terpadu untuk
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan.
Rumah sakit telah

melaksanakan surveilans data
b. secara periodik dan dianalisis
setiap triwulan meliputi poin a) -
f) pada maksud dan tujuan.

pengolahan sterilisasi mengikuti
a.
undangan.
Staf yang memproses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
Rumah sakit diberikan pelatihan dalam
mengurangi risiko b. pembersihan, desinfeksi, dan
infeksi terkait sterilisasi serta mendapat
peralatan medis pengawasan
dan/atau bahan
medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan
kebersihan,
desinfeksi, Metode pembersihan,
sterilisasi, dan desinfeksi, dan sterilisasi
penyimpanan yang c. dilakukan secara seragam di
memenuhi syarat semua area di rumah sakit
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan
kebersihan,
desinfeksi, Metode pembersihan,
sterilisasi, dan desinfeksi, dan sterilisasi
penyimpanan yang c. dilakukan secara seragam di
memenuhi syarat semua area di rumah sakit
d.
Memiliki sertifikasi mutu dan

ada kerjasama yang menjamin
e. kepatuhan proses sterilisasi
perundang-undangan
Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai

peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi
dan menetapkan Rumah sakit menggunakan
proses untuk proses terstandardisasi untuk
mengelola menentukan kapan peralatan
peralatan medis b. medis dan/atau BMHP yang
dan/atau bahan digunakan ulang sudah tidak
PPI 4.1.
medis habis pakai aman atau tidak layak
(BMHP) yang sudah digunakan ulang
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
dan/atau bahan
PPI 4.1.
medis habis pakai
(BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan,

evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan
c.
kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP meliputi a) – g)

prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
mengidentifikasi
dan menerapkan
standar PPI yang
Kebersihan Rumah sakit melaksanakan
PPI 5 diakui untuk
Lingkungan pembersihan dan desinfeksi
pembersihan dan
disinfeksi b. tambahan di area berisiko tinggi
permukaan dan berdasarkan hasil pengkajian
lingkungan risiko

pemantauan proses
c.
pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola
linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan Prinsip-prinsip PPI diterapkan
linen/laundry sesuai pada pengelolaan linen/laundry,
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan termasuk pemilahan,
b
peraturan transportasi, pencucian,
perundang pengeringan, penyimpanan, dan
undangan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit

pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko
infeksi yang meliputi a) – e)
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Penanganan dan pembuangan
PPI 7 darah serta komponen darah
infeksius sesuai
peraturan b. sesuai dengan regulasi,
perundang dipantau dan dievaluasi, serta di
undangan tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan regulasi
c.
dan dilaksanakan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah
rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan

a. bedah mayat sesuai dengan
regulasi
Rumah sakit
menetapkan
pengelolaan kamar
mayat dan kamar Ada bukti kegiatan kamar mayat
PPI 7.1
bedah mayat sesuai b. dan kamar bedah mayat sudah
dengan peraturan dikelola sesuai dengan
perundang- peraturan perundang-undangan
undangan
Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
Limbah Infeksius c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI
perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi
a.
label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai
perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam

dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
b.
dengan pihak yang memiliki izin
dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Rumah sakit
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
Ada bukti data dokumen limbah
jarum secara aman c.
benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
rumah sakit

e. monitoring kepatuhan prinsip-
prinsip PPI

regulasi tentang pelayanan
a. makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang

Rumah sakit
penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko
pengolahan,
infeksi terkait
Pelayanan Makanan PPI 8 b. pembagian/pemorsian, dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan
makanan
undangan
pelayanan
makanan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c. lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi.

pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan
a. engineering control) minimal
untuk fasilitas yang tercantum
pada a) – e) pada maksud dan
tujuan
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada
fasilitas yang
terkait dengan
pengendalian Rumah sakit menerapkan
Risiko infeksi pada penilaian risiko pengendalian
mekanis dan teknis
konstruksi dan PPI 9
(mechanical dan b. infeksi (infection control risk
renovasi assessment/ICRA) yang minimal
enginering controls)
serta pada saat meliputi a) – f) yang ada pada
melakukan maksud dan tujuan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung
Rumah sakit telah

melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection
c. control risk assessment/ICRA)
pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan
regulasi
Rumah sakit menyediakan dan
menempatkan ruangan untuk
Rumah sakit pasien dengan imunitas rendah
a.
menyediakan APD (immunocompromised) sesuai
untuk kewaspadaan dengan peraturan perundang
(barrier undangan
precautions) dan
prosedur isolasi Rumah sakit melaksanakan
untuk penyakit proses transfer pasien airborne
menular melindungi diseases di dalam rumah sakit
pasien dengan dan keluar rumah sakit sesuai
imunitas rendah b. dengan peraturan perundang-
(immunocompromis undangan termasuk di ruang
ed) dan gawat darurat dan ruang
mentransfer pasien lainnya
PPI 10 dengan airborne
diseases di dalam
rumah sakit dan Rumah sakit telah
keluar rumah sakit menempatkan pasien infeksi “air
serta borne” dalam waktu singkat jika
penempatannya rumah sakit tidak mempunyai
dalam waktu c. kamar dengan tekanan negatif
singkat jika rumah sesuai dengan peraturan
sakit tidak perundang-undangan termasuk
mempunyai kamar di ruang gawat darurat dan
dengan tekanan ruang lainnya
negatif (ventilasi
alamiah dan
Penularan Infeksi
mekanik)
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan
penempatan pasien secara rutin

proses pengelolaan pasien bila
a. terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne
Rumah sakit
Rumah sakit menyediakan
mengembangkan
ruang isolasi dengan tekanan
dan menerapkan
b. negatif bila terjadi ledakan
sebuah proses
PPI 10.1 pasien (outbreak) sesuai
untuk menangani
dengan peraturan perundangan
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
dan menerapkan
sebuah proses
PPI 10.1
untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius
c.
jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air
borne

hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
a. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
Kebersihan tangan ketersediaan fasilitas hand
menggunakan hygiene
sabun dan
desinfektan adalah
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta
sarana efektif untuk
mencegah dan tissu/handuk sekali pakai
mengendalikan b. tersedia di tempat cuci tangan
infeksi dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

hand hygiene kepada semua
c.
pegawai termasuk tenaga
kontrak
Kebersihan Tangan

penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri,
dan pelatihan cara memakainya.
Sarung tangan,
masker, pelindung Alat pelindung diri sudah
mata, serta alat b. digunakan secara tepat dan
pelindung diri benar
PPI 11.1
lainnya tersedia
dan digunakan
secara tepat Ketersediaan alat pelindung diri
apabila disyaratkan c. sudah cukup sesuai dengan
regulasi
pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia
dan digunakan
secara tepat Ketersediaan alat pelindung diri
apabila disyaratkan c. sudah cukup sesuai dengan
regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada
d.
semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Kegiatan PPI Ada regulasi sistem manajemen

diintegrasikan data terintegrasi antara data
a.
dengan program surveilans dan data indikator
PMKP (Peningkatan mutu di komite mutu
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan mutu Keselamatan antara Komite mutu dan
dan program PPI 12 Pasien) dengan b. Komite/Tim PPI untuk
edukasi menggunakan berkoordinasi dan
indikator yang didokumentasikan
secara
epidemiologik Ada bukti penyampaian hasil
penting bagi rumah c. analisis data dan rekomendasi
sakit Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) –
e) yang ada pada maksud dan
Rumah sakit tujuan
melakukan edukasi
tentang PPI kepada
staf klinis dan
Edukasi, Pendidikan nonklinis, pasien, Ada bukti pelaksanaan pelatihan
PPI 13
dan Pelatihan keluarga pasien, untuk semua staf klinik dan
serta petugas nonklinik sebagai bagian dari
lainnya yang b.
orientasi pegawai baru tentang
terlibat dalam regulasi dan praktik program
pelayanan pasien PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi

c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
DAFTAR TILIK PPI
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
Komite/Tim PPI e. Kebersihan lingkungan
PK
RS f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Komite/Tim PPI Regulasi

PK
RS Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi yang
melibatkan pimpinan rumah sakit
tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan
kesehatan;
PL Unit Pelayanan
b) Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans);
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan
pelaporannya;
dan
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan
bahwa
program berkelanjutan dan proaktif
Komite/Tim PPI Wawancara
PP
RS Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Observasi pengamatan kelengkapan fasilitas pendukung

penyelenggaraan kegiatan
PPI
tentang dukungan direktur RS terhadap sumber daya,
meliputi tapi
tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci
tangan berbasis
PL Unit Pelayanan alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air
mengalir
(handwash), kantong pembuangan sampah infeksius dll;
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung
penelusuran risiko,
angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan;
dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan
PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Wawancara
Ketua Komite/Tim Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber daya
PP
PPI RS terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan anggaran
sesuai program PPI)
Regulasi
Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan
PK IPCN/IPCLN IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran
rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
Staf RS ,Pasien &
PL Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan supervisi kegiatan
kelg
PPI yang ditanda tangani perawat PPI/IPCN dan ka unit
Wawancara perawat PPI/IPCN dapat menejelaskan hasil
PP IPCN/IPCLN
laporan supervisi
Regulasi
Komite/Tim PPI Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI
PK
RS terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan
transmisi
Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program PPI
PL Unit Pelayanan Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang
ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan dilaporkan kepada
Direktur
Observasi/Pengamatan Bukti tentang pengkajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya, meliputi:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang
merupakan
data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi
terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko
Ketua Komite/Tim
PL infeksi;
PPI RS
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah dan bukti program
perioritas
Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan surveilans
data secara periodik mencangkup poin a) - f) pada maksud
dan tujuan (analisis , interprestasidata dan penetapan
prioritas untuk menurunkan angka infeksi):
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan
lain lain;
PL Unit Pelayanan
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran
vena sentral,
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur
aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism dan
infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali
penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Wawancara
PP Staf RS ,& IPCLN
Proses Pelaksanaan surveilans
PL
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
Unit CSSD/Unit
Pelayanan
Wawancara staf CSSD dan unit layanan

PP
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan stelisasi
Unit CSSD/Unit tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan Pembersihan,
PL
Pelayanan desinfeksi sterlisasi dan Bukti Dokumen pelatihan serta
Pengawasan .
Wawancara
Ka Unit /Staf
PP tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
CSSD
berdasarkan hasil pelatihan
Unit CSSD/Unit tentang Pelaksanaan metode Pembersihan, desinfeksi
PL
Pelayanan dan stelisasi Dokumen Supervisi pelaksanaan metode
pembersihan,desinfeksi dan stelisasi disemua area RS
Wawancara
Ka Unit /Staf
PP Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
CS,Pelayanan
secara seragam
Unit CSSD/Unit Observasi /Pengamatan

PL
Pelayanan tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan medis steril
PL Unit CSSD Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi Mutu
CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
Regulasi
tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau
BMHP yang dapat diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g) yaitu:
a) Alat dan material yang dapat dipakai
kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan
Unit CSSD/Unit
PK yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
Pelayanan
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis
pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis
habis pakai yang di-reuse.
Unit Obervasi /Pengamatan

PL Farmasi/CSSD/ tentang Pelaksanaan pencatataan batas kadarluasa
Pelayanan peralatan medis dipakai ulang dan/atau BMHP
Wawancara
PP Staf Pelayanan
tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;_x000B_
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara
spesifik;_x000B_
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan
yang
Unit CSSD/Unit menandakan alat tidak dapat dipakai;
PL
Pelayanan d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan
sesudah
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP untuk
hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP yang di-
reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
PL Unit Pelayanan tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi Permukaan
Lingkungan
Observasi
Staf RS /
PP tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
Cleaning Service
permukaan dan lingkungan
Observasi
PL Unit Pelayanan tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Wawancara
Staf RS /
PP tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi diarea
Cleaning Service
berisiko tinggi
PL Unit Pelayanan tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak lanjut proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Regulasi
tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung
PK Unit Linen jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing) &
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi, pencucian,
PL Unit Linen pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. Dokumen
pengelohan linen sesuai prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Wawancara
PP Staf Pelayanan tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang
ditetapkan
IPCN & Ka Unit
PL tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn linen juga
Linen
dengan Pihak ke 3
tentang pengelolaan limbah rumah sakit meliputi :
a) Pengelolaan
limbah cairan tubuh infeksius;
PL b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
Ketua Komite/Tim darah;
PPI RS /Kesling c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
PP
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
Wawancara
Staf IPAL, Komite
PP tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan darah
PPI
serta komponenya
Komite Mutu/TIM
PL tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah infeksius
PPI
sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah rumah sakit
Unit Pelayanan
PL sesuai peraturan yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
/TPS
kerjasama RS dengan pihak luar RS , Bukti ijin transporter,
ijin pengelolahan limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
PL Unit kamar mayat tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran jenazah
dan bedah mayat sesuai regulasi
PL Unit kamar mayat tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar mayat
dan bedah mayat
Staf RS/ Staf Wawancara

PP
kamar mayat tentang pelaksanaan proses pengelolahanh kamar mayat
tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
PL Unit kamar mayat pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan
PL
benda tajam dan jarum sesuai dengan perundang-
Unit layanan undangan
sampai TPS
Wawancara
PP tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda tajam dan
jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :

a) Kerjasama dengan pihak luar RS
PL K3 b) Izin transporter
c) Izin pengelolaan limbah B3
d) Sertifikasi mutu
Ketua Komite/Tim Observasi /Pengamatan
PL PPI RS /IPCN tentang bukti Dokumen Data-data limbah benda tajam dan
/Staf Kesling jarum yang dikelola
Ketua Komite/Tim Wawancara

PP PPI RS /IPCN tentang data-data limbah benda tajam dan jarum yang
/Staf Kesling dikelola
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring tersebut dan
Unit Layanan
PL Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN
smpi TPS
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah pihak luar
Wawancara
PP IPCN tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring . Dokumen
Unit Layanan
PL pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
smpi TPS
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip
PPI juga bila dikelolah pihak luar
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
Unit Gizi/ pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat
PK
pelayanan masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi
dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan perundangan
Observasi
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai dari
Unit Gizi/ penerimaan makanan, penyimpanan, pengelohan,
PL
pelayanan pemorsian sampai distribusi Dokumen Pelaporan pelaksaan
bahan makanan, pengelohan, pembagian dan distrubusi
sesuai peraturan yang telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Wawancara

PP
Pelayanaan Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang ditetapkan
Observasi
tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk
Unit Gizi/ nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
PL
pelayanan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan dan dokumen Ceklist suhu,
pencahayaan, kelembapan, ventilasi
tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis dan teknis
Ketua Komite/Tim
PL (mechanical and engineering control) minimal untuk
PPI RS /IPCN
fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada maksud dan
tujuan
Observasi/Pengamatan tentang
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi mekanis dan
teknis i (infection control risk assessment/ICRA) yang
minimal meliputi: a)
Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan
kriteria;
Ketua Komite/Tim
PL b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
PPI RS /IPCN
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
Staf RS /Tim K3 tentang Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
PL
RS/IPRS (infection control risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
Komite /TIM PPI , tentang Penempatan pasien dengan imunitas rendah
PL
kepala ruang (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan (lihat ruang isolasi)
tentang pelaksanaan proses transfer pasien airborne
PL R Isolasi & IGD diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit juga
termasuk diruang gawat darurat dan dokumen data pasien
di rujuk
Unit Isolasi IGD Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air borne”dalam
PL
dan Ranap waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif termasuk Ruang gawat darurat
Wawancara
PP IPCNL,Staf RS
tentang pelaksanaan ruang isolasi
Unit Isolasi IGD tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
PL
dan Ranap borne”Dokumen laporan Supervisi pemantauan ruangan
tekanan negatif
Ketua Komite/Tim Observasi / Pengamatan

PL PPI RS /Ka tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
Pelayanan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Observasi / Pengamatan
Ketua Komite/Tim tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi dengan
PL PPI RS /Ka tekanan negatif bila terjadi ledakkan Dokumen bukti
Pelayanan skenario/simulasi pengelolaan pasien bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Komite/Tim Observasi / Pengamatan
PL PPI RS /Ka tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
Pelayanan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
Wawancara
Penjelasan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
PP Staf RS
pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
PL tentang penerapaan hand hygiene sesuai peraturaan
perundang-undangan
Ketua Komite/Tim
PPI RS /Ka Wawancara
Pelayanan tentang penerapan hand hygiene yang mencakup kapan,
di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
PP
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene
PL Unit Layanan
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
PL Komite PPI Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Simulasi
PC Staf RS
tentang cara cuci tangan
PL Unit layanan tentang penerapan penggunaan alat pelindung diri sesuai
perundang-undangan
Staf RS/ Cleaning Simulasi

PC
Service Cara pemgunaan APD
PL Unit layanan
tentang Keersediaan APD sesuai peraturan
Wawancara tentang
PP Staf RS
Ketersedian APD yang cukup
Diklat, komite/tim
PL Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat pelindung
Ppi,K3
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
Regulasi
Komite mutu,
PK tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi antara
komite /tim PPI
data surveilans dan data indikator mutu di komite mutu.
Komite mutu, Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite mutu
PL
komite /tim PPI dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Observasi /pengamatan tentang

Komite mutu, Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data dan
PL
komite /tim PPI rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite mutu setiap
tiga bulan sekali.
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi
tentang PPI meliputi : a)
orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di
Komite mutu,
PK tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
komite /tim PPI
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
Observasi /pengamatan tentang

Ketua Komite/Tim Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis,
PL
PPI RS /IPCN non klinis oleh narasumber yang kompeten . Bukti
Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL
Observasi /pengamatan Dokumen

Iunit layanan /
PL pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan
Kerja
pengunjung
Pasien
Wawancara
PI Keluarga
Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat edukasi
/Pengunjung
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TILIK PPK
Rumah sakit memilki kerjasama resmi

a. rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang masih berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan

b. institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik
Rumah sakit menetapkan c. sesuai dengan kapasitas RS harus
regulasi tentang dicantumkan dalam perjanjian
persetujuan dan Kerjasama.
pemantauan pemilik
PPK 1
pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan
pendidikan kesehatan di Pemilik, pimpinan rumah sakit dan
rumah sakit. pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis sedikitnya
d. satu kali setahun terhadap hasil
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.

tentang pengelolaan dan pengawasan
pelaksanaan pendidikan klinis yang
a.
telah disepakati bersama meliputi poin
a) sampai dengan c) pada maksud
Pelaksanaan pelayanan dan tujuan.
dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur
Kebijakan yang jelas.
Penyelengga
raan
Pendidikan
yang diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit mempunyai
akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur
Kebijakan yang jelas.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap
Penyelengga
memuat nama semua peserta
raan b.
pendidikan klinis yang saat ini ada di
Pendidikan
rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis

terdapat dokumentasi yang meliputi
c.
poin a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio

peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh peserta
a. dari setiap program pendidikan profesi
yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Tujuan dan sasaran

program pendidikan klinis
di rumah sakit
Terdapat bukti perhitungan peserta
disesuaikan dengan
didik yang diterima di rumahsakit per
PPK 3 jumlah staf yang
periode untuk proses pendidikan
memberikan pendidikan b.
disesuaikan dengan jumlah pasien
klinis, variasi dan jumlah
untuk menjamin mutu dan
pasien, teknologi, serta
keselamatan pasien.
fasilitas rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa sarana

prasarana, teknologi, dan sumber
daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung
c.
pendidikan peserta didik.

Rumah sakit menetapkan staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis
a. dan penetapan penugasan klinis serta
rincian kewenangan klinis dari rumah
Seluruh staf yang sakit.
memberikan pendidikan
klinis mempunyai Rumah sakit memiliki daftar staf klinis
kompetensi sebagai yang memberikan pendidikan klinis
PPK 4 pendidik klinis dan secara lengkap (akademik dan
b.
mendapatkan profesi) sesuai dengan jenis
kewenangan dari institusi pendidikan yang dilaksanakan di
pendidikan dan rumah rumah sakit.
sakit. Rumah sakit memiliki bukti staf klinis
yang memberikan pendidikan klinis
c. telah mengikuti pendidikan sebagai
pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat

supervisi yang diperlukan oleh setiap
a.
peserta pendidikan klinis di rumah
sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis

b. mengetahui tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format

Kompetensi spesifik untuk mendokumentasikan
dan proses supervisi yang sesuai dengan
Supervisi
c.
kebijakan rumah sakit, tujuan

program pendidikan, serta mutu dan
Rumah sakit memastikan keselamatan asuhan pasien.
pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik
Rumah sakit memastikan
pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d.
kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang mempunyai
akses pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang

a. bertanggungjawab untuk mengelola
pelaksanaan Pendidikan klinis di RS
Rumah sakit Menetapkan program

b.
orientasi peserta Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti

c. pelaksanaan dan sertifikat program
orientasi peserta Pendidikan klinis
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit harus
Mutu dan
mematuhi regulasi rumah
Keselamatan
sakit dan pelayanan yang
Dalam PPK 6
diberikan berada dalam
Pelaksanaan
upaya mempertahankan
Pendidikan
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit harus
Mutu dan Rumah sakit telah memiliki bukti
mematuhi regulasi rumah
Keselamatan pelaksanaan dan dokumentasi peserta
sakit dan pelayanan yang
Dalam PPK 6 d. didik diikutsertakan dalam semua
diberikan berada dalam
Pelaksanaan program peningkatan mutu dan
upaya mempertahankan
Pendidikan keselamatan pasien di rumah sakit.
atau meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
Rumah sakit Telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan tidak
menurunkan mutu dan keselamatan
e.
pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu
dan keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap pelayanan
f rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang -kurangnya
sekali setahun.
DAFTAR TILIK PPK
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR METODE
BUKTI
Regulasi tentang :
Pimpinan RS/
Kerjasama antar RS dengan
PK Komkordik-Tim
institusi pendidikan yang masih
Kordik
berlaku
Pimpinan RS/ Regulasi tentang:
PK Komkordik-Tim Sertifikat akreditasi
Kordik institusi pendidikan
Pimpinan Rs / Regulasi tentang kriteria

PK Komkordik-Tim penerimaan peserta didik
Kordik sesuai dengan kapasitas RS
1. Dokumen tentang Kajian

tertulis yang dibuat oleh
Pemilik, pimpinan rumah sakit
dan pimpinan institusi
PL Pimpinan RS/
pendidikan sedkitnya setahun
sekali terhadap evaluasi
programpendidikan kesehatan
yang dijalankan di RS.
Pimpinan 2. Wawancara tentang hasil
institusi kajian evaluasi program
PI pendidikan/ Pendidikan kesehatan yang
Komkordik-Tim dijalankan di rumah sakit yang
Kordik dilakukan setahun sekali
Regulasi tentang :
pengelolaan dan pengawasan
pelaksanaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama
meliputi :
a. Kapasitas penerimaan
peserta didik sesuai dengan
Komkordik-Tim
PK kapasitas RS yang dicantumkan
Kordik
dalam perjanjian kerjasama
b. Persyaratan kualifikasi
pendidik/ dosen kllinis dan
c. Peserta pendidikan klinis
RS yag dipertimbangkan
berdasarkan masa Pendidikan
dan level kompetensi
Dokumen tentang daftar lengkap
Komkordik-Tim
PL nama semua Peserta pendidian
Kordik
klinis lengkap di rumah sakit
Dokumen kelengkapan peserta

PL pendidikan klinis yang meliputi
Komkordik-Tim poin a sd c di maksud dan tujuan
Kordik Wawancara tentang kelengkapa
PP peserta pendidikan klinis yang
meliputi point a sd c
Regulasi tentang perhitungan

rasio peserta pendidikan dengan
staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang telah
PK
Pimpinan RS/ disepakat sesuai dengan peraturan
Komkordik-Tim perundang-undangan, yaitu
Kordik Koas : 1:5
PPDS : 1:3
Perawat : 1:7
Dokumen tentang hasil

PL perhitungan ratiopeserta didik
dengan staf pendidik klinis
Dokumen tentang :
Perhitungan peserta didik yang
diterima di rumahsakit per periode
Komkordik-Tim
PL untuk proses pendidikan yang
Kordik
disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien
1. Dokumen sarana
prasarana , tehnologi dan
Komkordik-Tim
sumber daya lain di RS yang
Kordik
tersedia dalam mendukung
pendidikan peserta didik
PL 2. Observasi : dengan

melihat bukti fisik sarana
prasarana, tehnologi dan
Peserta didik sumber daya lain di RS yang
tersedia sesuai untuk
mendukung pendidikan
peserta didik
staf klinis RS yang
Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis.
PK Komkordik-Tim
Dan penugasan klinis serta
Kordik
rincian kewenangan klinis dari
rs
Dokumen tentang daftar staf
klinis yang memberikan
Komkordik-Tim
pendidikan klinis lengkap
PL Kordik
( akademik dan profesi ) sesuai
Staf Klinis
dengan jenis pendidikan yang
dilaksanakan di Rumah Sakit.
Dokumen : Sertifikat pendidikan

Komkordik-Tim dan keprofesian berkelanjutan dari
PL
Kordik staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis
Regulasi tentang tingkat supervisi

yang diperlukan oleh setiap
Komkordik-Tim
PK peserta pendidikan klinis di rumah
Kordik
sakit untuk setiap jenjang
pendidikan.
Dokumen Laporan kegiatan

supervisi setiap peserta pendidikan
PL
Komkordik-Tim klinis yang meliputi tingkat
Kordik Peserta supervise, dan frekuensi supervise
didik
Wawancara : peserta pendidikan
PI klinis dapat menjelaskan tingkat
dan frekuensi kegiatan supervisi
Dokumen : Format spesifik untuk
mendokumentasikan proses
Komkordik-Tim supervise yang sesuai dengan
PL
Kordik kebijakan RS, tujuan program
pendidikan serta mutu dan
keselamatan pasien
Wawancara : peserta didik dapat

menjelaskan proses superfisi
PI Peserta didik sesuai kebijakan RS, tujuan
program pendidikan dan program
mutu dan keselamatan pasien
1. Dokumen tentang proses
Komkordik-Tim
PL kewenangan dan proses
Kordik
supervisi peserta pendidikan
yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
2. Wawancara kepada staf

klinis tentang proses
Staf klinis kewenangan dan proses
supervise peserta pendidikan
pengisihan rekam medis sesuai
regulasi RS
PP
3. Wawancara kepada
peserta didik tentang proses
Peserta didik kewenangan dan proses
supervise peserta pendidikan
pengisihan rekam medis sesuai
regulasi RS
Regulasi penetapan unit yg
Komkordik-Tim bertanggung jawab untuk
PK
Kordik mengelola pelaksanaan pendidikan
klinis di RS
Regulasi tentang program

orientasi peserta pendidikan klinis
yang telah ditetapkan RS, yang
meliputi :
1. Program rumah sakit tentang
Komkordik-Tim
PK mutu dan keselamatan
Kordik
pasien
2. Program pengendalian infeksi
3. Program keselamatan
penggunaan obat; dan
4. 4. Sasaran keselamatan pasien.
Dokumen tentang Program

Komkordik-Tim orientasi dan pelaksanaan orientasi
PL
Kordik (TOR, materi, narasumber daftar
hadir peserta
Dokumen laporan pelaksanaan
peserta didik pada
Komkordik-Tim
PL keikutsertaannya dalam semua
Kordik
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS
Wawancara kepada peserta didik
untuk menjelaskan tentang
PI Peserta didik
program orientasi yang telah
dilakuk
Dokumen laporan evaluasi
setahun sekali tentang
pelaksanaan program pendidikan
PL
kesehatan yang terintegrasi
dengan program mutu dan
Komite mutu/ keselamatan pasien di RS
Komkordik-Tim
Kordik Wawancara : Penjelasan tentang
hasil evaluasi pelaksanaan
PI program pendidikan kesehatan
yang tidak menurunkan mutu dan
keselamatan pasien
Dokumen hasil pelaksanaan

survei mengenai kepuasan pasien
Komkordik-Tim
terhadap pelayanan rumah sakit
Kordik
PP atas dilaksanakannya pendidikan
Pasien
klinis di RS yang diadakan
Keluarga
sekurang-kurangnya satu tahun
sekali
DAFTAR TILIK AK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah

menetapkan regulasi
akses dan kesinambungan
a PK
pelayanan (AKP) meliputi
poin a) - f) pada
gambaran umum.
Rumah sakit
menetapkan proses
skrining baik pasien Rumah sakit telah
rawat inap maupun menerapkan proses
rawat jalan untuk b skrining baik di dalam PL
AKP 1 mengidentifikasi maupun di luar rumah
pelayanan Kesehatan sakit dan terdokumentasi.
yang dibutuhkan sesuai
dengan misi serta Ada proses untuk
sumber daya rumah memberikan hasil
sakit. pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga medis
c yang bertanggung jawab PL
untuk menentukan
apakah pasien akan
admisi, ditransfer, atau
dirujuk.
Bila kebutuhan pasien
tidak dapat dipenuhi
sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka
d PL
rumah sakit akan merujuk
atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan
pelayanan
kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang
a PL
kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya
Pasien dengan tersedia
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
yang membutuhkan Staf telah menggunakan
AKP 1.1
pertolongan segera kriteria triase berbasis
diberikan prioritas bukti untuk
untuk pengkajian dan b memprioritaskan pasien PL
tindakan. sesuai dengan
kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan
distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit
c sebelum ditransfer ke PL
ruang rawat atau dirujuk
Skrining dan didokumentasikan
Pasien di dalam rekam medik.
Rumah Sakit
Rumah sakit telah
melaksanakan skrining
pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan
a PL
preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Rumah sakit telah PK

menetapkan kriteria
masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter
b
Rumah sakit melakukan diagnostik dan atau
skrining kebutuhan parameter objektif PL
pasien saat admisi termasuk kriteria berbasis
rawat inap untuk fisiologis dan
menetapkan pelayanan terdokumentasikan di
AKP 1.2
preventif, paliatif, rekam medik.
kuratif, rehabilitatif,
pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
rawat inap untuk
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitatif,
pelayanan Rumah sakit telah
khusus/spesialistik atau menerapkan kriteria PK
pelayanan intensif. masuk dan kriteria keluar
di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
c diagnostik dan atau
parameter objektif
PL
termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan
terdokumentasikan di
rekam medik
Staf yang kompeten dan

berwenang di unit
pelayanan khusus dan
d unit pelayanan intensif PL
terlibat dalam penyusunan
kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga

diberi informasi jika ada
penundaan dan atau
Rumah Sakit a PL
keterlambatan pelayanan
mempertimbangkan beserta alasannya dan
kebutuhan klinis pasien dicatat di rekam medis.
dan memberikan
informasi kepada
pasien jika terjadi
AKP 1.3
penundaan dan PL
kelambatan Pasien dan atau keluarga
pelaksanaan diberi informasi tentang
tindakan/pengobatan b alternatif yang tersedia
dan atau pemeriksaan sesuai kebutuhan klinis
penunjang diagnostik pasien dan dicatat di
rekam medis. PI
PK
Rumah sakit telah
menerapkan proses
a penerimaan pasien
meliputi poin a) - f)
PL
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah
menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik
b PL
secara offline maupun
secara online dan
dilakukan evaluasi dan
Rumah Sakit tindak lanjutnya.
menetapkan proses
penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien PL
rawat inap, rawat jalan,
dan pasien gawat Rumah sakit telah
darurat. memberikan informasi
tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil
c
asuhan yang diharapkan
serta perkiraan biaya yang
harus dibayarkan oleh PP
pasien/keluarga
Saat diterima sebagai

pasien rawat inap, pasien
d dan keluarga mendapat PL
edukasi dan orientasi
Registrasi tentang ruang rawat inap.
dan Admisi Di
Rumah Sakit
PK
Rumah sakit telah
melaksanakan
pengelolaan alur pasien
a untuk menghindari
penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud
dan tujuan
PP
Rumah sakit
menetapkan proses
AKP 2.1 untuk mengelola alur
pasien di seluruh area
rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan proses
AKP 2.1 untuk mengelola alur Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
pasien di seluruh area PP
bertanggung jawab
rumah sakit.
b terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien
untuk menghindari PL
penumpukan.
Rumah sakit telah

melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan alur
c PL
pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistim informasi

tentang ketersediaan
d PL
tempat tidur secara online
kepada masyarakat.
Para PPA telah

memberikan asuhan PK
pasien secara terintegrasi
a
berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada
maksud dan tujuan. PL
Ada penunjukkan MPP

dengan uraian tugas
b PK
meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan
Para profesional pemberi

asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien
(MPP) telah melaksanakan
c PL
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada
Rumah sakit memiliki maksud dan tujuan.
proses untuk
melaksanakan
Pencatatan
kesinambungan
perkembangan pasien
pelayanan di rumah
didokumentasikan para
AKP 3 sakit dan integrasi d PL
PPA di formulir catatan
antara profesional
pasien terintegrasi
pemberi asuhan (PPA)
(CPPT).
dibantu oleh manajer
pelayanan pasien
(MPP)/case manager.
pelayanan di rumah
AKP 3 sakit dan integrasi
antara profesional
pemberi asuhan (PPA)
dibantu oleh manajer
pelayanan pasien
Pencatatan di unit intensif
(MPP)/case manager.
atau unit khusus
menggunakan lembar
pemantauan pasien
khusus, pencatatan
perkembangan pasien
e dilakukan pada lembar PL
tersebut oleh DPJP di unit
tersebut, PPA lain dapat
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di
Kesinambung formulir catatan pasien
an Pelayanan terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan
pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan
f kepada pasien dan atau PL
keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah
Sakit.
Rumah sakit telah

menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter PK
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
a
telah melakukan asuhan
pasien secara
terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam
Rumah sakit rekam medis pasien. PL
menetapkan bahwa
setiap pasien harus
memiliki dokter
AKP 3.1 penanggung jawab Rumah sakit juga
pelayanan (DPJP) menetapkan proses
untuk memberikan perpindahan tanggung
asuhan kepada Pasien. jawab koordinasi asuhan
b pasien dari satu dokter PL
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat
bersama ditetapkan DPJP
c utama sebagai PL
koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah
menerapkan proses PK
Rumah sakit transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan informasi a pelayanan di dalam rumah
Pasien tentang pasien sakit dilengkapi dengan PL
Internal di AKP 4 disertakan pada proses formulir transfer pasien.
Dalam Rumah transfer internal antar
Sakit unit di dalam rumah Formulir transfer internal
sakit. b meliputi poin a) - g) pada PL
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah

menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai
a dengan kondisi kesehatan PK
dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta
edukasinya.
Rumah sakit telah

menetapkan kemungkinan
Rumah Sakit pasien diizinkan keluar
menetapkan dan b PK
rumah sakit dalam jangka
melaksanakan proses waktu tertentu untuk
pemulangan pasien keperluan penting.
dari rumah sakit
AKP 5
berdasarkan kondisi Penyusunan rencana dan
kesehatan pasien dan instruksi pemulangan
kebutuhan didokumentasikan dalam
kesinambungan asuhan c rekam medis pasien dan PL
atau tindakan. diberikan kepada pasien
secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan
pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan
d kesehatan baik PL
perorangan ataupun
dimana pasien untuk
berkelanjutan
Rumah sakit telah
menetapkan Ringkasan
a pasien pulang meliputi a) PR
- f) pada maksud dan
tujuan
Ringkasan pasien Rumah sakit memberikan
pulang (discharge salinan ringkasan pasien
summary) dibuat untuk pulang kepada pihak yang
AKP 5.1 b PL
semua pasien rawat berkepentingan dan
inap yang keluar dari tersimpan di dalam rekam
rumah sakit. medik.
Formulir Ringkasan pasien

c pulang dijelaskan kepada PL
pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah

menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan
a PK
medis termasuk keluar
rumah sakit atas
permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien
Rumah sakit b tentang risiko medis PL
menetapkan proses akibat asuhan medis yang
untuk mengelola dan belum lengkap.
melakukan tindak
lanjut pasien dan
AKP 5.2 memberitahu staf Pasien keluar rumah sakit
rumah sakit bahwa atas permintaan sendiri,
mereka berniat keluar c tetapi tetap mengikuti PL
rumah sakit serta proses pemulangan
menolak rencana pasien.
asuhan medis.
Dokter keluarga (bila ada)
atau dokter yang memberi
d asuhan berikutnya kepada PL
pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah
sakit melakukan
pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien
e keluar rumah sakit apakah PL
permintaan sendiri,
menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Ada regulasi yang

mengatur pasien rawat
inap dan rawat jalan yang
a PK
meninggalkan rumah sakit
tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
Rumah sakit
menetapkan proses
identifikasi pasien
untuk mengelola pasien
AKP 5.3 b menderita penyakit yang PL
yang menolak rencana
membahayakan dirinya
asuhan medis yang
sendiri atau lingkungan.
melarikan diri.
Rumah sakit melaporkan
kepada pihak yang
Pemulangan berwenang bila ada
(Discharge), c indikasi kondisi pasien PL
Rujukan dan yang membahayakan
Tindak Lanjut dirinya sendiri atau
lingkungan.
Ada regulasi tentang
rujukan sesuai dengan
a PK
undangan.
Pasien dirujuk ke Rujukan pasien dilakukan

fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan
b PL
kesehatan lain berdasar kesinambungan asuhan
atas kondisi pasien pasien.
untuk memenuhi
kebutuhan asuhan Rumah sakit yang
AKP 5.4
berkesinambungan dan merujuk memastikan
sesuai dengan bahwa fasilitas kesehatan
kemampuan fasilitas c yang menerima dapat PL
kesehatan penerima memenuhi kebutuhan
untuk memenuhi pasien yang dirujuk.
kebutuhan pasien.
sesuai dengan
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Ada kerjasama rumah
sakit yang merujuk
d dengan rumah sakit yang PL
menerima rujukan yang
sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf

yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk
a memastikan pasien PK
diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan

ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi
b pasien yang selalu PL
memantau dan
mencatatnya dalam rekam
Rumah sakit medis.
menetapkan proses
AKP 5.5 rujukan untuk
PL
memastikan pasien Selama proses rujukan
pindah dengan aman tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat
c
kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. PL
Rumah sakit memiliki

proses serah terima
d pasien antara staf PL
pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga

dijelaskan apabila rujukan
e PL
yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi
nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang
a PL
menerima dan nama
orang yang menyetujui
menerima pasien.
Rumah sakit Dokumen rujukan berisi

menetapkan regulasi alasan pasien dirujuk,
AKP 5.6 untuk mengatur proses b memuat kondisi pasien, PL
rujukan dan dicatat di dan kebutuhan pelayanan
rekam medis pasien. lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga
memuat prosedur dan
c PL
intervensi yang sudah
dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi
d dalam aspek mutu dan PL
keselamatan pasien
Rumah sakit telah
menetapkan kriteria
pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks
atau yang diagnosisnya
a PK
kompleks diperlukan Profil
Untuk pasien rawat Ringkas Medis Rawat
jalan yang Jalan (PRMRJ) meliputi
membutuhkan asuhan poin a-d dalam maksud
yang kompleks atau tujuan.
diagnosis yang Rumah sakit memiliki
AKP 5.7
kompleks dibuat proses yang dapat
catatan tersendiri Profil b dibuktikan bahwa PRMRJ PL
Ringkas Medis Rawat mudah ditelusur dan
Jalan (PRMRJ) dan mudah di-review.
tersedia untuk PPA.
Proses tersebut dievaluasi
untuk memenuhi
c kebutuhan para DPJP dan PL
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
proses transportasi pasien
sesuai dengan
kebutuhannya yang
meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi,
a PK
SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan
PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki
kendaraan transport
sendiri, ada bukti
b pemeliharan kendaraan PL
tersebut sesuai dengan
Rumah sakit peraturan perundang-
menetapkan proses undangan.
transportasi dalam
Bila Rumah Sakit bekerja
merujuk, memindahkan
sama dengan jasa
Transportasi AKP 6 atau pemulangan, PK
transport pasien mandiri,
pasien rawat inap dan
ada bukti kerjasama
rawat jalan utk
tersebut dan evaluasi
memenuhi kebutuhan
c berkala dari Rumah Sakit
pasien.
mengenai kelayakan
kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, PL
keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Kriteria alat transportasi

yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan,
atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah PK
d Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu,
keselamatan transportasi. PP
DAFTAR TILIK AKP
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN REKOMENDASI
Regulasi tentang akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi :
a) Skrinin pasien di Rumah Sakit
b) Registrasi dan admisi di rumah
Sakit
Manajemen
c) Kesinambungan Pelayanan
d) Transfer pasien internal di dalam
Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak
lanjut.
f) Transportasi
Dokumen Rekam Medis memuat

Unit kerja proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit

Unit kerja
hasil pemeriksaan diagnostik

Unit kerja
proses rujukan pasien
Dokumen rekam medis memuat
proses triase.
Unit kerja : IGD
SPK (surat penugasan klinis) dan

RKK (rincian kewenangan klinis)
PPA

Unit kerja : IGD
kriteria triase

Unit kerja : IGD pengkajian awal dan pengkajian
ulang medis dan keperawatan IGD
Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis memuat

dan rawat jalan skrining pasien masuk rawat inap
Regulasi tentang kriteria masuk

Manajemen dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik

Unit Kerja khusus/ catatan medis sesuai kriteria masuk
Spesialistik dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
Regulasi tentang kriteria masuk
Manajemen dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif
Dokumen rekam medis kriteria

Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif
Dokumen penyusunan kriteria

PPA masuk dan kriteria keluar di
unitnya.

PPA penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya

alternatif tindakan/ pengobatan dan
PPA atau pemeriksaan penunjang
diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien
Konfirmasi pemberian informasi

tentang alternatif tindakan/
Pasien / keluarga pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien
Regulasi tentang proses

Manajemen penerimaan pasien meliputi poin a)
- f) maksud dan tujuan.
Unit kerja :
Pendaftaran IGD, Observasi sistem penerimaan
Rawat jalan dan pasien
Rawat Inap
Unit kerja :
Observasi sistem pendaftaran
Pendaftaran IGD,
pasien dan hasil evaluasi serta
Rawat jalan dan
tindak lanjutnya.
Rawat Inap

informasi :
PPA 1) rencana asuhan yang akan
diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
Wawancara tentang:
1) rencana asuhan yang akan
diberikan
PPA, Staf admisi
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga

Unit kerja : rawat bukti pasien dan keluarga
inap mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
Regulasi tentang pengelolaan

alur pasien untuk menghindari
Manajemen
penumpukan mencakup poin a) -
g) pada maksud dan tujuan
Wawancara tentang pengelolaan

PPA, MPP
alur pasien
Wawancara tentang pelaksanaan
MPP pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan
MPP pengelolaan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Dokumen pelaksanaan evaluasi

Manajemen terhadap pengelolaan alur pasien
secara berkala
Observasi sistim informasi tentang

Unit kerja :
ketersediaan tempat tidur secara
Pendaftaran.
online kepada masyarakat.
Regulasi tentang asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada
Manajemen
pasien meliputi poin a) - f) pada
maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis tentang
PPA asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Regulasi penunjukkan MPP dengan

Manajemen uraian tugas meliputi poin a) - h)
Dokumen :
1) Rekam Medis memuat bukti Para
profesional pemberi asuhan (PPA)
telah melaksanakan kesinambungan
PPA, MPP
dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
2) Form A dan Form B MPP
Dokumen rekam medis berupa

PPA
catatan pasien terintegrasi (CPPT)
Dokumen Rekam Medis : 1)
lembar pemantauan pasien khusus
DPJP, PPA
(unit intensif atau unit khusus) 2)
catatan pasien terintegrasi (CPPT)

informasi Perencanaan dan
PPA
pelayanan pasien secara
terintegrasi
Regulasi tentang dokter

penanggung jawab pelayanan
(DPJP) meliputi :
Manajemen
1) Penetapan DPJP
2) Penetapan DPJP Utama
3) Perubahan DPJP Utama

DPJP
form penunjukkan DPJP
Dokumen formulir alih DPJP /

DPJP, PPA
foem konsultasi
DPJP, PPA Dokumen formulir DPJP
Regulasi tentang transfer pasien

Manajemen antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit
Dokumen Rekam Medis transfer
PPA
pasien
Dokumen Rekam Medis transfer

PPA pasien meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan.
Regulasi tentang kriteria

pemulangan pasien sesuai dengan
Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien beserta
edukasinya.
Regulasi tentang pasien diizinkan

keluar rumah sakit dalam jangka
Manajemen
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

PPA rencana dan instruksi pemulangan
pasien (discharge planning)

tindak lanjut pemulangan pasien
PPA, MPP
yang memerlukan rujukan kepada
fasilitas pelayanan. (Form B, MPP)
Regulasi tentang Ringkasan
Manajemen pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan

ringkasan pasien pulang yang
PPA, Unit kerja :
diberikan kepada pihak yang
rekam medis
berkepentingan dan salinan
tersimpan di dalam rekam medis
Dokumen pelaksanaan ringkasan

pulang dijelaskan kepada pasien
PPA, Unit kerja :
dan atau keluarga dan ringkasan
rekam medis
pulang di tanda tangani
pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
Manajemen asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri
dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan

PPA edukasi risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap.

PPA permintaan pasien pulang atas
permintaan sendiri

ringkasan pasien pulang untuk
PPA
pasien yang pulang atas permintaan
sendiri
Dokumen pengkajian alasan
pasien keluar rumah sakit: atas
Manajemen permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan.
Regulasi tentang pasien rawat

inap dan rawat jalan yang
Manajemen
meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).

identifikasi pasien menderita
PPA
penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Dokumen pelaporan kepada pihak

yang berwenang bila ada indikasi
Manajemen, PPA
kondisi pasien yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Regulasi tentang rujukan sesuai

Manajemen dengan peraturan perundang-
undangan.
Dokumen pelaksanaan rujukan

PPA pasien sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien
Dokumen yang memuat kepastian

PPA, Petugas fasilitas kesehatan yang menerima
sisrute rujukan dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
Dokumen perjanjian kerjasama
(PKS) rumah sakit yang merujuk
Manajemen
dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
Regulasi tentang penetapan staf

Manajemen yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan

PPA observasi rujukan pasien oleh staf
yang kompeten
Dokumen daftar ketersediaan

PPA obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis
Observasi ketersediaan obat,

Ambulance bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis

rujukan berisi proses serah terima
PPA
pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.

informasi pada pasien dan keluarga
PPA
apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanan
Dokumen Rekam Mediis memuat
rujukan berisi nama dari fasilitas
PPA pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
Dokumen Rekam Mediis memuat

rujukan berisi alasan pasien
PPA
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.

PPA rujukan berisi prosedur dan
intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen evaluasi rujukan dalam

Manajemen aspek mutu dan keselamatan
pasien
Regulasi tentang kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
Manajemen
kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a-d dalam maksud tujuan.
PPA, Unit kerja : Dokumen Rekam Medis memuat

rawat jalan PRMRJ
PPA, Unit kerja : Observasi Dokumen evaluasi

rawat jalan PRMRJ
transportasi dalam merujuk,
Manajemen memindahkan atau pemulangan,
pasien rawat inap dan rawat jalan
utk memenuhi kebutuhan pasien.
Petugas Dokumen pemeliharan kendaraan

Ambulance, sesuai dengan peraturan
manajemen perundang-undangan.
Regulasi berupa Perjanjian

Manajemen kerjasama/ PKS dengan jasa
transport pasien mandiri
Dokumen evaluasi berkala dari

Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport,
Manajemen
memenuhi aspek mutu,
keselamatan transportasi
Regulasi tentang Kriteria alat
transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien ditentukan
Manajemen oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Petugas Wawancara tentang program PPI
ambulance alat transportasi
DAFTAR TILIK HPK
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit
menerapkan proses
yang mendukung
hak-hak pasien dan Rumah sakit menerapkan
Hak Pasien
HPK 1 keluarganya selama regulasi hak pasien dan PK
dan Keluarga
pasien mendapatkan keluarga sebagaimana
pelayanan dan a tercantum dalam poin a) –
perawatan di rumah d) pada gambaran umum
sakit. dan peraturan dan
undang-undang.
PP

proses untuk
mengidentifikasi siapa
b yang diinginkan pasien PL
untuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan PL
pada beberapa keadaan
preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai
perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada PI
keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang
proses dan peran mereka
dalam mendukung hak-
d PL
hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam
perawatan.
Rumah sakit
berupaya mengurangi
hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya
Rumah sakit
dalam mengakses
mengidentifikasi hambatan
dan memberikan
serta menerapkan proses
layanan serta
untuk mengurangi
HPK 1.1 memberikan a PL
hambatan bagi pasien
informasi dan edukasi
dalam mendapatkan
kepada pasien dan
akses, proses penerimaan
keluarga dalam
dan pelayanan perawatan
bahasa dan cara yang
dapat mereka
pahami.
Informasi terkait aspek PL

perawatan dan tata
laksana medis pasien
b
diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami
pasien.
PI
Informasi mengenai hak

dan tanggung jawab PL
pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan
c
kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien.
dan tanggung jawab
pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan
c
kepada setiap pasien
secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien. PI
Staf memberikan
perawatan yang penuh
a penghargaan dengan PC
memerhatikan harkat dan
Rumah sakit martabat pasien.
memberikan
pelayanan yang
menghargai martabat
pasien, menghormati PL
nilai-nilai dan
HPK 1.2 kepercayaan pribadi
pasien serta Rumah sakit menghormati
menanggapi keyakinan spiritual dan
permintaan yang b
budaya pasien serta nilai-
terkait dengan nilai yang dianut pasien.
keyakinan agama dan
spiritual. PI
kebutuhan privasi pasien

a selama perawatan dan PL
Kerahasiaan
pengobatan diinformasi
rumah
Rumah sakit menjaga pasien dijaga sesuai
privasi pasien dan b PL
dengan peraturan
kerahasiaan informasi perundangan.
dalam perawatan,
serta memberikan
hak kepada pasien Rumah sakit memiliki
HPK 1.3
untuk memperoleh proses untuk meminta
akses dalam informasi c persetujuan pasien terkait PL
kesehatan mereka pemberian informasi
sesuai perundang-
undangan yang
berlaku.
proses untuk memberikan
d pasien akses terhadap PL
informasi
proses kesehatan
untuk mencatat
a dan melindungi PK
pertanggungjawaban
Rumah sakit
melindungi harta Pasien mendapat
informasi mengenai PL
HPK 1.4 benda pasien dari
pencurian atau tanggung jawab rumah
b
kehilangan. sakit untuk melindungi
harta benda pribadi
mereka.
melindungi harta Pasien mendapat
HPK 1.4 benda pasien dari informasi mengenai
pencurian atau tanggung jawab rumah
b
kehilangan. sakit untuk melindungi
harta benda pribadi
mereka.
PI
mengembangkan dan
menerapkan proses untuk
a PL
melindungi semua pasien
dari serangan fisik dan
Rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi populasi
melindungi pasien b yang memiliki risiko lebih PL
dari serangan fisik tinggi untuk mengalami
dan verbal, dan serangan.
HPK 1.5
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan. Rumah sakit memantau
c area fasilitas yang PL
terisolasi dan terpencil.

proses untuk mendukung
pasien dan keluarga
a terlibat dan berpartisipasi PL
dalam proses perawatan
dan dalam pengambilan
keputusan
Rumah sakit menerapkan PL

proses untuk memberikan
Pasien dan keluarga edukasi kepada pasien
pasien dilibatkan dan keluarganya
b
dalam semua aspek mengenai kondisi medis,
perawatan dan tata diagnosis, serta rencana
laksana medis melalui perawatan dan terapi yang
edukasi, dan diberikan.
PI
HPK 2 diberikan kesempatan
untuk berpartisipasi
dalam proses
pengambilan Pasien diberikan informasi
keputusan mengenai mengenai hasil perawatan
perawatan serta tata c PL
dan tata laksana yang
laksananya. diharapkan.
pengambilan
keputusan mengenai
perawatan serta tata
laksananya.
Pasien diberikan informasi

mengenai kemungkinan
d hasil yang tidak dapat PL
diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk
mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan
e PL
mempengaruhi
perawatannya selama di
dalam atau luar rumah
sakit.
proses mengenai
pemberian pelayanan
a PL
resusitasi dan penghentian
Rumah sakit terapi penunjang
memberikan
informasi kepada
pasien dan keluarga Rumah sakit memberi
informasi kepada pasien PL
mengenai hak dan
kewajibannya untuk dan keluarga mengenai
menolak atau hak mereka untuk
HPK 2.1 menolak atau
menghentikan terapi,
menolak diberikan b menghentikan terapi,
pelayanan resusitasi, konsekuensi dari
serta melepaskan keputusan yang dibuat
atau menghentikan serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan PI
terapi penunjang
kehidupan. pilihan.
proses untuk menghargai

pasien untuk dan mendukung hak
mendapat pengkajian a pasien mendapatkan
PL
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri dan mendukung hak
pengkajian dan
pasien untuk
serta perawatan yang b PL
penuh kasih mendapatkan
menyampaikan pengkajian
keluhan
dan
dan proses yangterhadap
pengelolaan harus
a PL
dilakukan pada saat
terjadi konflik/perbedaan
Rumah sakit memberi

tahu pasien dan PL
Keluhan, konflik, dan
keluarganya
perbedaan pendapat
mengenai proses
tersebut dikaji dan
untuk menerima dan b
diselesaikan oleh rumah
menanggapi keluhan,
sakit melalui sebuah alur
tindakan rumah sakit
HPK 3 dan proses spesifik.
bila terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam
keluarganya
perbedaan pendapat
mengenai proses
tersebut dikaji dan
untuk menerima dan b
diselesaikan oleh rumah
menanggapi keluhan,
sakit melalui sebuah alur
tindakan rumah sakit
HPK 3 dan proses spesifik.
bila terdapat
konflik/perbedaan
pendapat di dalam PI
perawatan pasien,
serta hak pasien
untuk berperan dalam
semua proses ini.
Pasien dan keluarga
c berpartisipasi dalam PL
proses penyelesaiannya.

proses bagaimana
a persetujuan umum PL
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga

diberikan informasi PL
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan
b yang memerlukan
informed consent.
PI
PL
Pasien menerima informasi
keterlibatan peserta didik,
c mahasiswa, residen traine
dan fellow yang
proses perawatan.
Pasien menerima informasi
keterlibatan peserta didik,
c mahasiswa, residen traine
dan fellow yang
proses perawatan.
PI
PL
proses bagi pasien untuk
a
mendapatkan informed
Persetujuan tindakan consent .
(informed consent) PI
pasien diperoleh
melalui cara yang
telah ditetapkan
HPK 4.1 rumah sakit dan Pemberian informed
dilaksanakan oleh consent dilakukan oleh
petugas terlatih staf yang kompeten dan
dengan cara dan b PL
bahasa yang mudah bahasa yang mudah
dipahami pasien dipahami pasien.

daftar tindakan invasif,
pemeriksaan dan terapi
c PL
tambahan yang
memerlukan lembar
persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan PL

proses untuk pemberian
informed consent oleh
a orang lain selain pasien
sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku.
PI
Rekam medis pasien
mencantumkan (satu atau
b PL
lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
TAR TILIK HPK
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang
perlindungan hak pasien dan
keluarga dalam poin: a.
Mengidentifikasi, melindungi,
dan mempromosikan hak-hak
pasien;
Manajemen
b. Menginformasikan pasien
tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien,
bila perlu, dalam keputusan
tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan
(informed consent).
Staf Admisi, Wawancara
Penjaga tentang penerapan kebijakan RS
Keamanan di mengenai perlindungan hak
IGD, PPA pasien dan keluarga di unit
Observasi/ pengamatan
dokumen tentang proses
Tempat
identifikasi siapa yang diinginkan
pendaftaran
pasien untuk berpartisipasi
Unit layanan
dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya.
Observasi/pengamatan
Tempat dokumen tentang proses
pendaftaran menentukan harapan pasien
Unit layanan dalam keadaan tertentu (kritis,
menular,dll.)
Wawancara tentang proses

Pasien/ menentukan harapan pasien
keluarga seperti dalam keadaan tersebat
di atas. mengenai perawatan
dokumen pelaksanaan
pelatihan tentang proses dan
peran dalam mendukung hak –
hak seta partisipasi pasien dan
Diklat keluarga dalam perawatan,
dilengkapi seperti kerangka
acuan (TOR) jadwal acara,
undangan,materi/bahan
pelatihan, absensi, laporan
pelatihan .
tentang pelaksanaan identifikasi
hambatan serta menerapkan
Unit proses untuk mengurangi
pelayanan hambatan bagi pasien dalam
mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan
perawatan.
dokumen tentang Informasi
Unit terkait aspek perawatan dan
pelayanan tata laksana medis pasien
bahasa yang dipahami pasien.
Wawancara tentang Informasi
Pasien/ tersebut di atas yang diberikan
keluarga staf admisi/staf klinis apakah
dapat dipahami.
Observasi / pengamatan
tentang pelaksanaan pemberian
Unit informasi mengenai hak dan
pelayanan tanggung jawab pasien
terpampang di area dapat
dipahami pasien.
Wawancara tentang hak dan
Pasien/ tanggung jawab pasien apakah
keluarga diketahui dan dipahami oleh
pasien/keluarga
Simulasi tentang bagaimana
PPA memberikan perawatan
PPA yang penuh penghargaan
dengan memperhatikan harkat
dan martabat.
dokumen bahwa adanya
Unit, ruang identifikasi menghormati
perawatan keyakinan spiritual dan budaya
pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Wawancara tentang sejauh

mana rumah sakit menghormati
keyakinan spiritual dan budaya
Pasien/ pasien serta nilai-nilai yang
keluarga dianut pasien ( fasilitas ibadah,
pelayanan sesuai dengan
gender, KRS tidak boleh hari
sabtu, dll.)
pelaksanaan akan kebutuhan
Unit, ruang
privacy pada lokasi pelayanan
perawatan,
seperti di
menjaga IGD, Ranap,
Kerahasiaan Rajal
informasi
instalasi
Unit, ruang serta kelengkapan (penutup)
misalnya (papan & hal lain
perawatan,
terkait identifikasi pasien dilokasi
instalasi
yang tidak terlihat
Observasi/ oleh selain
pengamatan
dokumen bahwa rumah sakit
memiliki proses untuk meminta
Unit, ruang
persetujuan pasien terkait
perawatan,
pemberian informasi, misalnya
instalasi,
adanya formulir persetujuan
Admisi
pemberian informasi di unit
(General Consent/Pelepasan
Informasi)
dokumen yang sudah
bahwa diisi.sakit
rumah
Unit memiliki proses untuk
pelayanan
ICU, Petugas memberikan pasien akses
di Rawat terhadap informasi
Regulasi kesehatan
peraturan
Inap, Petugas perlindungan harta benda pasien
di IGD dan Observasi pelaksaanan
tentang adanya informasi
Unit layanan,
perlindungan harta benda pasien
admisi dan
(formulir untuk melindungi
Security
harta, tempat penyimpanan
barang).
Pasien/ Wawancara tentang Informasi
keluarga perlindungan harta benda.
perlindungan pasien risiko tinggi
perawatan
dari serangan fisik dan verbal,
Anak, Bayi,
misalnya adanya ronda
ICU, HCU,
keamanan,
Observasi/CCTV,
pengamatan
Ruang dokumen pengidentifikasian
perawatan populasi yang memiliki risiko
Anak, Bayi, lebih tinggi untuk mengalami
ICU, HCU, serangan, misalnya: bayi, anak-
security anak, lansia dan yang tidak
mampu melindungi diri sendiri.
atau pemantauan area fasilitas
Ruang kontrol yang terisolasi dan terpencil ,
security, area misalnya adanya ronda
terpencil keamanan, CCTV, peta area
terisolasi dan terpencil, laporan
hasil pemantauan.
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan
pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses
Unit perawatan dan dalam
pelayanan pengambilan keputusan
(Dokumen formulir persetujuan/
penolakan tindakan dan
pendapat kedua (Second
Opinion) yang sudah diisi)
pelaksanaan tentang edukasi
kepada pasien dan keluarganya
mengenai kondisi medis,
PPA
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan (Dokumen formulir
edukasi yang terisi)
Wawancara tentang
Informasi pasien/keluarga
Pasien/ mendapatkan edukasi tentang
keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan
Unit dokumen pelaksanaan edukasi
Pelayanan tentang hasil perawatan dan
tata laksana yang diharapkan.
dokumen pelaksanaan tentang
Unit, ruang
kemungkinan hasil yang tidak
perawatan,
dapat diantisipasi dari terapi dan
instalasi
perawatan (Dokumen formulir
edukasi yang sudah diisi).
Observasi /pengamatan
dokumen pelaksanaan tentang
Unit, ruang
ketersediaan formulir
perawatan,
permintaan pendapat kedua
instalasi
(Second Opinion) yang sudah
diisi
pelayanan resusitasi dan dan

penghentian terapi penunjang
Rekam Medik
kehidupan untuk pasien. ( RM
pasien dengan
Observasi/ tindakan
Pengamatan
dokumen adanya pemberian
informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen
formulir informasi hak pasien
menolak atau menghentikan
terapi.
Pasien/
keluarga Wawancara
Informasi pasien/keluarga
diberikan penjelasan hak
menolak atau menghentikan
terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
Rekam Medik dan pengelolaan nyeri.
di Unit (pengisian formulir pengkajian
Pelayanan mendukung
nyeri awalhak
danpasien untuk
lanjutan ,
Unit mendapatkan pengkajian dan
pelayanan pengelolaan
mengenai terhadap.
proses untuk
Unit kebutuhan pasien menjelang
menyampaikan keluhan dan
pelayanan proses yang harus dilakukan
pada saat terjadi
dokumen tentang Keluhan,
Unit konflik, dan perbedaan pendapat
pelayanan, tersebut dikaji dan diselesaikan
customer oleh rumah sakit melalui sebuah
service alur dan proses spesifik.
(Dokumen laporan penyelesaian
keluhan pelanggan).
Wawancara dengan
pasien/keluarga tentang
Pasien/
bagaimana mendapatkan
keluarga
umpan balik atas penyelesaian
keluhan .
Pengamatan dokumen
tentang partisipasi Pasien dan
Unit
keluarga dalam proses
pelayanan,
penyelesaian keluhan.
Customer
(Dokumen laporan keterlibatan
service
keluarga dalam proses
penyelesaian keluhan).
dokumen tentang pengisian
Admisi/TPPRI formulir persetujuan umum
(Dokumen persetujuan umum
yang sudah terisi).
Pengamatan dokumen
tentang pemberian informasi
mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan
yang memerlukan informed
Admisi/TPPRI consent. (Dokumen daftar
tindakan yang
membutuhkan Informed
concent,
Dokumen formulir informed
concent)
Wawancara dengan
pasien/keluarga tentang
Pasien/ penjelasan informasi mengenai
keluarga pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan
informed concent .
Pengamatan dokumen
tentang pemberian informasi
Unit keterlibatan peserta didik,
pelayanan mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan (Dokumen
formulir yang sudah terisi).
Wawancara dengan pasien/
keluarga tentang pemberian
informasi mengenai
Pasien/ kemungkinan keterlibatan
keluarga peserta didik, mahasiswa,
residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses
perawatan .
dokumen tentang menerapkan
Unit proses bagi pasien untuk
Pelayanan mendapatkan informed consent
(Dokumen informed consent
yang sudah terisi).
Wawancara
Informasi bahwa
Pasien/
pasien/keluarga telah
keluarga
menandatangani informed
consent
dokumen pemberian informed
consent .Dokter membubuhkan
DPJP tanda tangan pada informed
consent, staf klinis yang
kompeten memberikan
pemahaman.
Unit Observasi/ pengamatan

pelayanan, dokumen daftar tindakan invasif,
ruang pemeriksaan dan terapi
perawatan, tambahan yang memerlukan
instalasi lembar persetujuan terpisah.
Unit
dokumen tentang penerapkan
pelayanan,
proses untuk pemberian
ruang
informed consent oleh orang lain
perawatan,
selain pasien sesuai peraturan
instalasi
perundangan yang berlaku.
Orang lain Wawancara tentang

selain pasien Informasi bahwa orang lain
sesuai selain pasien sesuai peraturan
peraturan perundangan yang berlaku telah
perundangan menandatangani informed
yang berlaku consent
dokumen tentang Rekam medis
Rekam Medik pasien mencantumkan (satu
atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
DAFTAR TILI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengkajian awal dan pengkajian ulang
a
medis dan keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian
b nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional;
Semua pasien yang risiko nutrisional; kebutuhan edukasi;
dirawat di rumah Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
sakit diidentifikasi Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada
kebutuhan maksud dan tujuan.
perawatan
PP 1 kesehatannya
melalui suatu
proses pengkajian
yang telah
ditetapkan oleh
rumah sakit.
Hanya PPA yang kompeten,
c diperbolehkan untuk melakukan pengkajian
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
d
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun
sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan,
termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
a dilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau lebih awal
bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi
b
utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan kebutuhan asuhan
c
Kebutuhan medis keperawatan, intervensi atau
dan keperawatan pemantauan pasien yang spesifik.
PP 1.1 pasien diidentifikasi
berdasarkan
Pengkajian pengkajian awal.
Sebelum pembedahan pada kondisi
Pasien
mendesak, minimal terdapat catatan
d singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum

masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
e
kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
f
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
a nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi

Pasien dilakukan b sebagai bagian dari pengkajian awal.
skrining risiko
nutrisi, skrining
nyeri, kebutuhan Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
PP 1.2 c
fungsional termasuk dengan pengkajian gizi.
risiko jatuh dan
kebutuhan khusus
lainnya
Pasien diskrining untuk kebutuhan

d
fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi

khusus yang akan dilakukan pengkajian
Rumah sakit meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja;
melakukan Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit terminal /
pengkajian awal menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri
yang telah kronik. atau nyeri (intense); Pasien
dimodifikasi untuk dengan gangguan emosional atau pasien
PP 1.3 a
populasi khusus psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di atau alkohol; Korban kekerasan atau
rumah sakit. kesewenangan; Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius; Pasien yang menerima
kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan
sistem imunologi terganggu) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian

a ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
b
sehari, termasuk akhir minggu / libur
untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

ulang oleh perawat minimal satu kali per
c
shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

d lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan

a
Pelayanan laboratorium di rumah sakit.
laboratorium
tersedia untuk
PP 3 memenuhi
kebutuhan pasien Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
b
sesuai peraturan seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
perundangan.
Direktur rumah sakit menetapkan

penanggung jawab laboratorium yang
a
memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang
kompeten dan
PP 3.1 berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan
laboratorium
Rumah sakit
menetapkan bahwa Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
seorang yang jawab pimpinan laboratorium sesuai poin
kompeten dan (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
PP 3.1 berwenang, pelaksanaan administrasi; Melaksanakan
bertanggung jawab program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu laboratorium
pelayanan dengan program Manajemen Fasilitas dan
laboratorium b
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Staf laboratorium
mempunyai Staf laboratorium yang membuat interpretasi
a
pendidikan, telah memenuhi persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi Staf laboratorium dan staf lain yang
PP 3.2
dan pengalaman melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
b
yang dipersyaratkan mengerjakan Point-of-care testing (POCT),
untuk mengerjakan memenuhi persyaratan kredensial.
pemeriksaan
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

a kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit
menetapkan
kerangka waktu Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
penyelesaian b waktu penyelesaian pemeriksaan
PP 3.3
pemeriksaan laboratorium.
regular dan
pemeriksaan segera
(cito). Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
c
waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

d
pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua

Rumah sakit
reagensia esensial disimpan dan diberi
memiliki prosedur
a label, serta didistribusi sesuai prosedur
pengelolaan semua
dari pembuatnya atau instruksi pada
PP 3.4 reagensia esensial
Standar kemasannya
dan di evaluasi
Pelayanan
Terdapat bukti pelaksanaan semua
Rumah sakit
reagensia esensial disimpan dan diberi
memiliki prosedur
a label, serta didistribusi sesuai prosedur
pengelolaan semua
dari pembuatnya atau instruksi pada
PP 3.4 reagensia esensial
Standar kemasannya
dan di evaluasi
Pelayanan
secara berkala
Laboratorium
pelaksaksanaannya.
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit
b
semua reagen.
Rumah sakit
memiliki prosedur
untuk cara Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai
pengambilan, poin (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan, pengumpulan dan identifikasi spesimen;
identifikasi, a Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengerjaan, pengawetan spesimen; Penerimaan,
pengiriman, penyimpanan, telusur spesimen (tracking))
penyimpanan, dan pada maksud dan tujuan.
pembuangan
spesimen.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

b
terhadap pengelolaan spesimen.
Rumah sakit RS menetapkan dan mengevaluasi

menetapkan nilai a rentang nilai normal untuk interpretasi,
normal dan rentang pelaporan hasil laboratorium klinis.
PP 3.6 nilai untuk
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium klinis. b dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
Rumah sakit poin (Validasi tes yang digunakan untuk tes
melaksanakan
a akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan
prosedur kendali
surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
PP 3.7 mutu pelayanan
kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika
laboratorium, di
ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan
evaluasi dan dicatat
tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan.
sebagai dokumen.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

b melakukan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
a akreditasi laboratorium rujukan yang
Rumah sakit masih berlaku.
bekerjasama
dengan
PP 3.8
laboratorium
rujukan yang Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi
terakreditasi. b kerjasama pelayanan kontrak sesuai
dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

a penyelenggaraan pelayanan darah di rumah
Rumah Sakit sakit.
menetapkan
regulasi tentang Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
penyelenggara b tanggung jawab seorang staf yang
pelayanan darah kompeten
dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang
diberikan sesuai
peraturan dan Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
perundang- c terhadap penyelenggaran pelayanan darah di
undangan dan rumah sakit.
standar pelayanan.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
d tindakan pasien untuk pemberian darah dan
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan

Pelayanan radiologi a regulasi pelayanan radiologi klinik.
klinik menetapkan
PP 4 regulasi pelayanan
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
radiologi klinis di
b jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
rumah sakit.
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung

jawab Radiologi Klinik yang memiliki
a
kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang-undangan.
Rumah Sakit
menetapkan
seorang yang
kompeten dan
PP 4.1
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan RIR.
Rumah Sakit
menetapkan Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
seorang yang klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
kompeten dan sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
PP 4.1
berwenang, Pengawasan pelaksanaan administrasi;
bertanggung jawab Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
mengelola PME) dan mengintegrasikan program mutu
pelayanan RIR. b radiologi dengan program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada
maksud dantujuan.
Semua staf Staf radiologi klinik yang membuat

radiologi klinik a interpretasi telah memenuhi persyaratan
mempunyai kredensial
pendidikan,
Staf radiologi klinik dan staf lain yang
PP 4.2 pelatihan, kualifikasi
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
Pelayanan dan pengalaman
b mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
Radiologi Klinik yang dipersyaratkan
pasien, memenuhi persyaratan
untuk mengerjakan
kredensial.
pemeriksaan
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

a penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit
menetapkan
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
kerangka waktu
b penyelesaian pemeriksaan
PP 4.3 penyelesaian
radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik
regular dan cito. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
c
penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi

d
pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses
pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
a
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
Film X-ray dan terjadi kekosongan.
bahan lainnya
tersedia secara
PP 4.4
teratur.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
b serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

Rumah sakit
a melaksanakan Pemantapan Mutu Internal
menetapkan
(PMI).
program kendali
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik
divalidasi dan b melaksanakan Pemantapan
didokumentasikan. Mutu Eksternal (PME).
DAFTAR TILIK PP
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang
pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan
PK Manajemen
keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan
rawat jalan
Regulasi tentang
penetapan isi minimal
pengkajian awal meliputi :
status fisik; psiko-sosio-
spiritual; ekonomi; riwayat
kesehatan pasien; riwayat
alergi; pengkajian nyeri;
PK Manajemen
risiko jatuh; pengkajian
fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan
edukasi; Perencanaan
Pemulangan Pasien
(Discharge Planning);
Riwayat Penggunaan Obat
Regulasi tentang PPA yang
berkompeten melakukan
pengkajian awal dan
PK Manajemen pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat
darurat, rawat inap, dan
rawat jalan
Unit kerja :
IGD, Rawat Dokumen : SIP, SPK dan
PL
Jalan, Rawat RKK PPA .
inap
Dokumen Rekam Medis
memuat perencanaan
Unit kerja :
pulang pasien yang
IGD, Rawat
PL memerlukan kebutuhan
Jalan, Rawat
khusus dan rencana
inap
memenuhi kebutuhan
khusus di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis
Unit kerja : pengkajian awal medis dan
IGD, Rawat keperawatan pasien rawat
PL
Jalan, Rawat inap diisi dalam 24 jam
inap sejak pasien masuk rawat
inap
Dokumen Rekam Medis

memuat diagnosis medis
yang mencakup kondisi
Unit kerja :
PL utama dan kondisi lainnya
Rawat inap
yang membutuhkan tata
laksana dan pemantauan di
pengkajian awal medis
Dokumen Rekam Medis

memuat kebutuhan asuhan
Unit kerja : keperawatan, intervensi
PL
Rawat inap atau pemantauan pasien
yang spesifik di pengkajian
awal keperawatan.
Dokumen Rekam Medis

memuat catatan singkat
PL Unit kerja dan diagnosis pasien yang
akan dilakukan pembedahan
CITO di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis

memuat pengkajian awal
rawat jalan diulang bila
Unit kerja : sudah lebih dari 30 hari
PL
rawat jalan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien
menjalani prosedur di
layanan rawat jalan
Dokumen Rekam Medis

memuat hasil dari seluruh
pengkajian yang dikerjakan
Unit kerja : di luar rumah sakit ditinjau
PL
Rawat inap dan/atau diverifikasi pada
saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Regulasi tentang
PK Manajemen penetapan kriteria risiko
nutrisional
Dokumen penyusunan
PL PPA
kriteria risiko nutrisional
Dokumen Rekam Medis
PL PPA memuat skrining risiko
nutrisi di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis

PL PPA pasien memuat risiko
nutrisional di pengkajian gizi
Regulasi tentang skrining

PK Manajemen untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh
Dokumen Rekam Medis

memuat skrining kebutuhan
PL PPA
fungsional dan risiko jatuh di
pengkajian awal
Regulasi tentang jenis

populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian
meliputi poin (Neonatus;
Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit
terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan
nyeri kronik tau nyeri
(intense); Pasien dengan
gangguan emosional atau
PK Manajemen pasien psikiatris; Pasien
kecanduan obat terlarang
atau alkohol; Korban
kekerasan atau
kesewenangan; Pasien
dengan penyakit menular
atau infeksius; Pasien yang
menerima kemoterapi atau
terapi radiasi; Pasien
dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud
dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis

PL PPA
memuat pengkajian ulang
Dokumen Rekam Medis
medis yang dilaksanakan
PL DPJP
minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut
Dokumen Rekam Medis
keperawatan yang
PL Perawat dilaksanakan minimal satu
kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi
pasien.
Dokumen Rekam Medis
PPA Lainnya
(Apoteker,
PPA lainnya yang
PL Dietizen,
dilaksanakan dengan
perawat
interval sesuai regulasi
anastesi dll)
rumah sakit.
Regulasi tentang
PK Manajemen pelayanan laboratorium di
rumah sakit.
Regulasi tentang
pelayanan laboratorium
PK Manajemen buka 24 jam, 7 hari
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Staf Dokumen hasil
PL
Laboratorium pemeriksaan laboratorium
Regulasi tentang
penetapan penanggung
jawab laboratorium yang
PK Manajemen memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-
undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen bukti
pelaksanaan tanggung
jawab : Menyusun dan
evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan
administrasi; Melaksanakan
program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan
Pimpinan unit
PL program Manajemen
Laboratorium
Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi
semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium
rujukan
Staf Medis
PL Dokumen SPK dan RKK
Laboratorium
Dokumen SPK dan RKK
Staf
termasuk kewenangan
PL Laboratorium
melaksanakan pemeriksaan
dan Staf lain
POCT
Regulasi tentang
penetapan dan penerapan
Manajemen /
kerangka waktu
PK Pimpinan Unit
penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan
cito.
Dokumen pencatatan dan
Staf evaluasi waktu penyelesaian
PL
reguler
Staf evaluasi waktu penyelesaian
PL
Cito
Staf
PL evaluasi pelayanan
Laboratorium
laboratorium rujukan.
Dokumen pelaksanaan
semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label,
Staf
PL serta didistribusi sesuai
Laboratorium
prosedur dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya
Dokumen pelaksanaan
Pimpinan unit
PL evaluasi/audit semua
Laboratorium
reagen.
Dokumen pengelolaan
spesimen meliputi :
Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan
Staf dan identifikasi spesimen;
PL
Laboratorium Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan
pengawetan spesimen;
Penerimaan, penyimpanan,
telusur spesimen (tracking)
Dokumen pemantauan dan

Staf
PL evaluasi terhadap
Laboratorium
pengelolaan spesimen
Regulasi tentang
Manajemen/ penetapan dan evaluasi
PK Pimpinan unit rentang nilai normal untuk
Laboratorium interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
Dokumen hasil
Staf pemeriksaan laboratorium
PL
Laboratorium dilengkapi dengan rentang
nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI

meliputi : Validasi tes yang
digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai;
Staf Dilakukan surveilans hasil
PL
Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang
kompeten; Reagensia di tes;
Koreksi cepat jika ditemukan
kekurangan; Dokumentasi
hasil dan tindakan koreksi
Staf Dokumen sertifikat hasil

PL
Laboratorium pelaksanaan PME
Dokumen sertifikat
Staf
PL akreditasi laboratorium
Laboratorium
rujukan yang masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan
Staf kerjasama pelayanan
PL
Laboratorium kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah
pihak.
Manajemen/ Regulasi tentang

PK pimpinan unit penyelenggaraan pelayanan
Laboratorium darah di rumah sakit.
Manajemen/ Regulasi tentang

PK pimpinan unit penetapan penanggung
Laboratorium jawab pelayanan darah.
PJ Pelayanan
Darah

Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
PL
Darah penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit
Dokumen informed
PJ BDRS dan
PL consent pemberian darah
staf medis
dan produk darah
Regulasi tentang
PK Manajemen pelayanan radiologi klinik di
rumah sakit.
Regulasi tentang radiologi
klinik buka 24 jam, 7 hari
PK Manajemen
seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
Regulasi tentang
penetapan penanggung
jawab radiologi klinik yang
PK Manajemen memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-
undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen pelaksanaan
tanggung jawab : Menyusun
dan evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan
administrasi; Melaksanakan
program kendali mutu (PMI
dan PME) dan
mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan
Pimpinan unit
PL program Manajemen
radiologi klinik
Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Memonitor dan
evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview
dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan
Staf Medis
radiologi klinik
Dokumen SPK dan RKK

Staf radiologi
yang memuat kewenangan
PL klinik dan staf
mengerjakan tindakan di
lain (perawat)
Ruang Rawat pasien
Regulasi tentang
penetapan dan penerapan
Pimpinan unit kerangka waktu
PK
radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan
cito.
Staf radiologi evaluasi waktu penyelesaian
PL
klinik pemeriksaan radiologi klinik
reguler
Staf radiologi evaluasi waktu penyelesaian
PL
klinik pemeriksaan radiologi klinik
Cito
Staf radiologi
PL evaluasi pelayanan radiologi
klinik
rujukan.
Regulasi tentang
pengelolaan pengelolaan
Pimpinan unit logistik Film x-ray, reagens,
PK
radiologi klinik dan bahan lainnya,
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Dokumen pelaksanaan
memuat semua film x-ray
disimpan dan diberi label,
Staf radiologi
PL serta didistribusi sesuai
klinik
pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada
kemasannya.
Staf radiologi
PL Dokumen pelaksanaan PMI
klinik
Staf radiologi Dokumen pelaksanaan

PL
klinik PME
DAFTAR TILIK PAP
PENCARIA
N BUKTI

regulasi tentang Pelayanan
PK
a dan Asuhan Pasien (PAP) yang
Pelayanan dan Asuhan meliputi poin a - e dalam
yang seragam diberikan gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan
Asuhan yang seragam
diberikan kepada setiap pasien
b PL
meliputi poin a) – e) dalam
maksud dan tujuan.

pelayanan dan asuhan yang
a PL
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

kewenangan pemberian
instruksi oleh PPA yang PK
b
kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Proses pelayanan dan Permintaan pemeriksaan

asuhan pasien yang laboratorium dan diagnostik
PL
terintegrasi serta c imajing harus disertai indikasi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya
terkoordinasi telah
dilakukan sesuai berupa interpretasi.
instruksi Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan
PPA yang memberikan
Pemberian instruksi, alasan dilakukan PL
d
Pelayanan prosedur atau tindakan serta
untuk hasilnya telah
Semua didokumentasikan di dalam
Pasien rekam medis pasien.
Pemberian
Pelayanan
untuk
Semua
Pasien
Pasien yang menjalani
tindakan invasif/berisiko di
rawat jalan telah dilakukan PL
e
pengkajian dan
rekam medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai PL
a
pasien rawat inap dalam waktu
24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi
secara berkala, direvisi atau
PL
b dimutakhirkan serta
rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana
Rencana asuhan asuhan dibuat oleh PPA yang
individual setiap pasien kompeten dan berwenang, PL
PAP 1.2 c
dibuat dan dengan cara yang seragam,
didokumentasikan dan didokumentasikan di
CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat
dengan membuat sasaran PL
d
yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk
PL
e memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Rumah sakit
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi PK
PAP 2
sesuai dengan Pimpinan rumah sakit telah
kemampuan, sumber melaksanakan tanggung
daya dan sarana jawabnya untuk memberikan
prasarana yang dimiliki. a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
PL
Rumah sakit telah memberikan

pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yang telah diidentifikasi
b PL
berdasarkan populasi yaitu
pasien anak, pasien dewasa
dan pasien geriatri sesuai

mengidentifikasi risiko
PK
c tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan
PK
a geriatri di rumah sakit sesuai
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
nya

Rumah sakit
tim terpadu geriatri dan telah PK
memberikan pelayanan b
menyelenggarakan pelayanan
geriatri rawat jalan,
sesuai tingkat jenis layanan
PAP 2.1 rawat inap akut dan
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis
pelayanan Rumah sakit telah
melaksanakan proses
c PL
kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan
d penyelenggaraan pelayanan PL
geriatri di rumah sakit
Ada program PKRS terkait

Pelayanan Pelayanan Kesehatan Warga
Pasien Lanjut usia di Masyarakat PK
Risiko a
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Tinggi dan Based Community Geriatric
Penyediaan Service).
Pelayanan
Risiko
Tinggi
Rumah Sakit melakukan Rumah sakit telah memberikan
promosi dan edukasi edukasi sebagai bagian dari
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Pelayanan Kesehatan b Lanjut usia di Masyarakat PL
PAP 2.2 Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Masyarakat Berbasis Based Community Geriatric
Rumah Sakit (Hospital Service).
Based Community
Geriatric Service). Rumah sakit telah
melaksanakan kegiatan sesuai
program dan tersedia leaflet
c PL
atau alat bantu kegiatan
(brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).
evaluasi dan membuat laporan
d PL
kegiatan pelayanan secara
berkala.

PK
proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk
Rumah sakit a
(EWS) dan
menerapkan proses
mendokumentasikannya di
PAP 2.3 pengenalan perubahan
dalam rekam medik pasien. PL
kondisi pasien yang
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti
b PPA dilatih menggunakan PL
EWS.
Pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama PK
a
24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit.
Peralatan medis untuk

resusitasi dan obat untuk
b bantuan hidup dasar dan lanjut PL
Pelayanan resusitasi terstandar sesuai dengan
PAP 2.4 tersedia di seluruh area kebutuhan populasi pasien.
rumah sakit.
Di seluruh area rumah sakit,

bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti PC
c
jantung-paru dan bantuan
hidup lanjut diberikan kurang
dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan

bantuan hidup dasar/lanjut PL
d
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
a penyelenggaraan pelayanan PL
darah.
Panduan klinis dan prosedur

disusun dan diterapkan untuk PK
Pelayanan darah dan b
pelayanan darah serta produk
produk darah
darah.
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
Pelayanan darah dan
produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit. Staf yang kompeten
bertanggungjawab terhadap PK
c
pelayanan darah di rumah
sakit.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan PL
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap

diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian makanan
b PL
dalam rekam medis pasien
Rumah sakit yang didasarkan pada status
memberikan makanan gizi dan kebutuhan pasien.
Pemberian
untuk pasien rawat inap
Makanan
PAP 3 dan terapi nutrisi
dan Terapi
terintegrasi untuk Untuk makanan yang
Nutrisi PL
pasien dengan risiko disediakan keluarga, edukasi
nutrisional diberikan mengenai batasan-
c
batasan diet pasien dan
penyimpanan yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
PI
Memiliki bukti pemberian

terapi gizi terintegrasi
d (rencana, pemberian dan PL
evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Pemantauan dan evaluasi

e terapi gizi dicatat di rekam PL
medis pasien
Rumah sakit memiliki proses
untuk melakukan skrining,
PK
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Pasien mendapatkan Informasi mengenai

Pengelolaa PAP 4 pengelolaan nyeri yang kemungkinan adanya nyeri dan
n Nyeri efektif pilihan tata laksananya
diberikan kepada pasien yang
b PL
menerima terapi/ prosedur/
pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga

mendapatkan edukasi PL
mengenai pengelolaan nyeri
c
sesuai dengan latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut PI
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d PL
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.

pengkajian pasien menjelang
Rumah sakit akhir kehidupan dan dapat
memberikan asuhan dilakukan pengkajian ulang
pasien menjelang akhir a sampai pasien yang memasuki PL
kehidupan dengan fase akhir kehidupannya
Pelayanan memperhatikan dengan memperhatikan poin
Menjelang kebutuhan pasien dan 1) – 9) pada maksud dan
PAP 5
Akhir keluarga, tujuan.
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
Pelayanan memperhatikan
Menjelang kebutuhan pasien dan
PAP 5
Akhir keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan Asuhan menjelang akhir
martabat pasien, serta kehidupan ditujukan terhadap
mendokumentasikan kebutuhan psikososial,
dalam rekam medis. b emosional, kultural dan PL
spiritual pasien dan
keluarganya.
DAFTAR TILIK PAP
SASARAN BUKTI SKOR TEMUAN

Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien
(PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
PPA b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan
pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam
Unit Kerja maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis tentang Pelayanan

Unit Kerja
Terintegrasi
Regulasi tentang :
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
Unit Kerja oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK,
2. tata cara pemberian instruksi,
3. pendokumentasiannya.
Unit Kerja
Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium
Laboratorium dan
dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis
Radiologi
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan

Unit Kerja prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA,
alasan dilakukan serta hasilnya
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
Unit Kerja Rajal pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko
di rawat jalan
Dokumen Rekam Medis memuat rencana

Unit kerja, PPA asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.

Unit Kerja, PPA asuhan pasien yang di evaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA

Unit kerja, PPA berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang
seragam

Unit Kerja, PPA
asuhan pasien dengan sasaran yang terukur
Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review

Unit kerja, DPJP
berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
Manajemen
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan
rencana perawatan rencana perawatan tersebut.

Unit Kerja : Rajal
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
dan Ranap
pelayanan berisiko tinggi

Unit Kerja : Rajal pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
dan Ranap berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa,
dan pasien geriatri
Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan

Manajemen yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
Manajemen geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan
, sumber daya, sarana prasarana.
Regulasi berupa:
Manajemen 1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan

Unit Kerja
evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Dokumen pelaporan penyelenggaraan

Unit Kerja
pelayanan geriatri di rumah sakit
Regulasi tentang program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Manajemen
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Dokumen pelaksanaan pemberian edukasi

Tim PKRS, Tim
warga lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah
Terpadu Geriatri
Sakit
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

Tim Terpadu
program disertai alat bantu kegiatan dapat
Geriatri
berupa leaflet, brosur, poster, dll.
Tim Terpadu Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang
Geriatri, Tim PKRS dilakukan secara berkala.
Regulasi tentang penerapan EWS di rumah

Manajemen
sakit.
Dokumen Rekam Medis memuat bukti

Unit Kerja, PPA
penerapan EWS di rumah sakit.
PPA Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS
Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang

Manajemen tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari
di seluruh area rumah sakit.
Observasi :
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
Unit Kerja
resusitasi
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup

Tim Code Blue
Lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk

Manajemen, PPA
semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu
Dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan

Unit Kerja
darah
Regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur

Manajemen
pelayanan darah dan produk darah.
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
Unit Kerja pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
Unit Kerja
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan
disediakan tepat waktu.
Dokumen Rekam Medis memuat Instruksi

Unit kerja, PPA pemberian makanan berdasarkan pada status gizi
dan kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi

Unit Kerja, PPA tentang batasan diet pasien dan makanan yang
dibawa keluarga dan penyimpanannya
Konfirmasi pasien atau keluarga mengenai

Pasien & /
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
Keluarga
untuk mencegah kontaminasi.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

PPA
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
Dokumen rekam medis memuat pemantauan

PPA
dan evaluasi terapi gizi
Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,
pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
PPA
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
Unit Kerja, PPA
yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi

Unit Kerja, PPA mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Pasien & / Konfirmasi terkait pemberian edukasi

Keluarga pengelolaan nyeri.
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara

PPA
melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
Unit Kerja, PPA dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan
poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien
terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
Unit Kerja, PPA
psikososial, emosional , kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
REKOMENDASI
DAFTAR TILIK PAB
Rumah sakit telah

menetapkan regulasi
Rumah sakit pelayanan anestesi dan sedasi
a
menerapkan dan pembedahan meliputi
pelayanan anestesi, poin a - c pada gambaran
sedasi moderat dan umum.
dalam untuk
PAB 1 memenuhi kebutuhan
Pelayanan anestesi dan sedasi
pasien sesuai dengan
b yang telah diberikan dapat
kapasitas pelayanan,
memenuhi kebutuhan pasien
standar profesi dan
perundang undangan
yang berlaku. Pelayanan anestesi dan sedasi
tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
c
sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Rumah sakit telah

menerapkan pelayanan
Pengorganisasian anestesi dan sedasi secara
a
dan Pengelolaan seragam di seluruh area
Pelayanan Anastesi, seusai regulasi yang
dan Sedasi ditetapkan.
Rumah sakit telah

menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan
Rumah sakit
sedasi adalah seorang dokter
menetapkan b
anastesi yang kompeten yang
penanggung jawab
melaksanakan tanggung
pelayanan anestesi,
PAB 2 jawabnya meliputi poin a) –
sedasi moderat dan
d) pada maksud dan tujuan.
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten. Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
anestesi dan sedasi, maka
c
ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
Rumah sakit telah
melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam
a yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai
dengan poin a) - f) pada
maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan
Pemberian sedasi
gawat darurat tersedia di
moderat dan dalam
tempat dilakukan sedasi
dilakukan sesuai
PAB 3 b moderat dan dalam serta
dengan regulasi dan
dipergunakan sesuai jenis
ditetapkan rumah
sedasi, usia, dan kondisi
sakit.
pasien.
PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup
c lanjut (advance) harus selalu
mendampingi dan siaga
selama tindakan sedasi
dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
a
dan dalam harus kompeten
dalam poin a) – d) pada
Tenaga medis yang maksud dan tujuan.
kompeten dan Profesional pemberi asuhan
berwenang (PPA) yang bertanggung
Pelayanan Sedasi memberikan jawab melakukan
PAB 3.1
pelayanan sedasi pemantauan selama
b
moderat dan dalam pelayanan sedasi moderat
serta melaksanakan dan dalam harus kompeten
monitoring. meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat
c
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah

menerapkan pengkajian
a prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a)
– e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit
menetapkan panduan
PAB 3.2 praktik klinis. untuk
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
Rumah sakit telah
menerapakn pemantauan
Rumah sakit
pasien selama dilakukan
menetapkan panduan
b pelayanan sedasi moderat
PAB 3.2 praktik klinis. untuk
dan dalam oleh PPA yang
pelayanan sedasi
kompeten dan di catat di
moderat dan dalam
rekam medik.
Kriteria pemulihan telah
digunakan dan
didokumentasikan untuk
c mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah

a dilakukan untuk setiap pasien
yang akan dilakukan anastesi.
Profesional pemberi
Pengkajian prainduksi telah
asuhan (PPA) yang
dilakukan secara terpisah
kompeten dan telah
b untuk mengevaluasi ulang
diberikan kewenangan
PAB 4 pasien segera sebelum
klinis pelayanan
induksi anestesi.
anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi Kedua pengkajian tersebut
dan prainduksi. telah dilakukan oleh PPA yang
kompeten dan telah diberikan
c
kewenangan klinis
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah

menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan
Risiko, manfaat, dan atau keluarga atau pihak
alternatif tindakan a yang akan memberikan
sedasi atau anestesi keputusan tentang jenis,
didiskusikan dengan risiko, manfaat, alternatif dan
pasien dan keluarga analgesia pasca tindakan
PAB 5
atau orang yang dapat sedasi atau anastesi.
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai Pemberian informasi
dengan peraturan dilakukan oleh dokter
perundang-undangan. spesialis anastesi dan
b
formulir persetujuan tindakan
anastesi/sedasi.
Pelayanan Anastesi
Frekuensi dan jenis
Pelayanan Anastesi pemantauan selama tindakan
Status fisiologis setiap anestesi dan pembedahan
pasien selama didasarkan pada status
tindakan sedasi atau a praanestesi pasien, anestesi
anestesi dipantau yang digunakan, serta
sesuai dengan prosedur pembedahan yang
PAB 6
panduan praktik dilakukan.
klinis (PPK) dan
didokumentasikan
dalam rekam medis Pemantauan status fisiologis
pasien. pasien sesuai dengan
b panduan praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah

menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di
a ruang intensif maupun di
Status pasca anestesi ruang pemulihan dan
pasien dipantau dan didokumentasikan dalam
didokumentasikan, rekam medis pasien
dan pasien
dipindahkan/ditransfer
/dipulangkan dari area
PAB 6.1 Pasien dipindahkan dari unit
pemulihan oleh PPA
pascaanestesi (atau
yang kompeten
pemantauan pemulihan
dengan menggunakan
b dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang
kriteria baku yang ditetapkan
ditetapkan rumah
dengan alternatif a) – c) pada
sakit.
maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan

dihentikannya proses
c
pemulihan dicatat di dalam
rekam medis pasien.
Rumah sakit telah
menerapkan pengkajian
prabedah pada pasien yang
a akan dioperasi oleh dokter
Asuhan setiap pasien penanggung jawab pelayanan
bedah direncanakan (DPJP) sebelum operasi
berdasar atas hasil dimulai.
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis
pasien.
Asuhan setiap pasien
bedah direncanakan
berdasar atas hasil
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis Diagnosis praoperasi dan
pasien. rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil
b
pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam
medik.
Rumah sakit telah

menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan
atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan
keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi
Risiko, manfaat dan a dan dampak serta alternatif
alternatif tindakan prosedur/teknik terkait
pembedahan dengan rencana operasi
didiskusikan dengan (termasuk pemakaian produk
PAB 7.1 pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada
keluarga atau pihak pasien dan atau keluarga atau
lain yang berwenang mereka yang berwenang
yang memberikan memberi keputusan.
keputusan
Pemberian informasi
dilakukan oleh dokter
b
(DPJP) didokumentasikan
dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin

a) – h) pada maksud dan
a tujuan serta dicatat pada
Informasi yang terkait formular/template yang
dengan operasi ditetapkan rumah sakit.
dicatat dalam
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk Laporan operasi telah tersedia
menyusun rencana segera setelah operasi selesai
asuhan lanjutan. b dan sebelum pasien dipindah
ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
Pelayanan Bedah
Rencana asuhan pascaoperasi

dicatat di rekam medis
a pasien dalam waktu 24
jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat
Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi
pascaoperasi disusun, termasuk rencana asuhan
PAB 7.3
ditetapkan dan dicatat b medis, keperawatan, oleh PPA
dalam rekam medis lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi

c diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah

mengidentifikasi jenis alat
a
implan yang termasuk dalam
cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik

b mencakup poin a) – h) pada
Perawatan bedah yang maksud dan tujuan.
mencakup implantasi
alat medis
direncanakan dengan
PAB 7.4
pertimbangan khusus
tentang bagaimana Rumah sakit mempunyai
memodifikasi proses proses untuk melacak implan
dan prosedur standar. c medis yang telah digunakan
pasien.

proses untuk menghubungi
dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan
d
setelah menerima
pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
DAFTAR TILIK PAB
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang pelayanan
anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi :
a) Pengorganisasian dan
PK Manajemen
pengelolaan pelayanan
anastesi dan sedasi
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan Anastesi
Dokumen rekapitulasi
PL PPA pelaksanaan anastesi dan
sedasi
Dokumen Daftar jaga Dokter

Spesialis Anestesi dan
PL PPA penata/perawat anastesi
tersedia 24 jam 7 hari sesuai
kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis

anastesi dan sedasi secara
PL PPA seragam di seluruh area
seusai regulasi yang
ditetapkan.

anestesi dan sedasi disertai
PK Manajemen
uraian tugas dan wewenang
sesuai poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
Dokumen rekomendasi dan

evaluasi pelayanan dari
PL Unit Kerja penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap
PPA dari luar RS
Dokumen bukti pelaksanakan
pemberian sedasi moderat
dan dalam yang seragam di
PL PPA
semua tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin a) - f)
Observasi Peralatan dan

perbekalan gawat darurat
PL PPA
tersedia di tempat dilakukan
Dokumen daftar jaga PPA

yang kompeten dalam
PL PPA memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama
tindakan sedasi dikerjakan
Dokumen SPK dan RKK

PL Unit Kerja
tenaga medis
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK PPA
Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK PPA

PL
Unit Kerja di file kepegawaian
Dokumen Rekam Medis

memuat pengkajian prasedasi
PL PPA
meliputi poin a) – e) pada
maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis
memuat pemantauan pasien
PL PPA
selama dilakukan pelayanan
Dokumen Rekam Medis

tentang kriteria pemulihan
telah digunakan untuk
PL PPA mengidentifikasi pasien yang
sudah pulih kembali dan atau
siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Dokumen Rekam Medis

PL PPA memuat Pengkajian pra-
anestesi
Dokumen Rekam Medis

PL PPA memuat Pengkajian pra-
induksi
Dokumen Rekam Medis

memuat Pengkajian pra
PL PPA anastesi dan pra-induksi yang
dilakukan oleh PPA yang
kompeten
Dokumen Rekam Medis

berupa pemberian informasi
tindakan sedasi dan anastesi
PL PPA mencakup jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan
sedasi atau aanstesi
Dokumen Rekam Medis

berupa pemberian informasi
PL PPA tindakan sedasi dan anastesi
yang ditanda tangani oleh
Dokter Spesialis Anastesi
Dokumen Rekam Medis
memuat pemantauan selama
tindakan anastesi dan
pembedahan dengan
frekuensi dan jenis
PL PPA
pemantauan didasarkan pada
status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Dokumen rekam medis

memuat Pemantauan status
PL PPA fisiologis tindakan anastesi
atau sedasi sesuai dengan
PPK
Dokumen Rekam Medis

memuat pemantauan pasien
PL PPA pascaanestesi di ruang
intensif dan di ruang
pemulihan
Dokumen Rekam Medis

memuat pemindahan pasien
dari unit pascaanestesi sesuai
PL PPA dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif
a) – c) pada maksud dan
tujuan.
Dokumen Rekam Medis

memuat Waktu dimulai dan
PL PPA
dihentikannya proses
pemulihan
Dokumen Rekam Medis

PL PPA
memuat pengkajian pra bedah
Dokumen Rekam Medis
memuat Diagnosis praoperasi
dan rencana
PL PPA
prosedur/tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian
prabedah
Dokumen rekam medis

memuat pemberian informasi
kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta
PL PPA alternatif prosedur/teknik
terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi
keputusan.
Dokumen Rekam Medis

memuat Pemberian informasi
PL PPA yang dilakukan oleh dokter
(DPJP)
Dokumen Rekam Medis

memuat laporan operasi
PL PPA
memuat poin a) – h) pada
maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis

memuat laporan operasi yang
tersedia segera setelah
PL PPA
operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain
untuk perawatan selanjutnya.
Dokumen Rekam Medis

memuat Rencana asuhan
PL PPA pascaoperasi dalam waktu 24
jam dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Dokumen rekam medis
pascaoperasi termasuk
PL PPA rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA
lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Dokumen rekam medis
PL PPA pascaoperasi yang dapat
diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
Dokumen Daftar jenis alat

PL Unit Farmasi implan yang digunakan di
Rumah Sakit
Regulasi tentang kebijakan

dan praktik penggunaan
PK Manajemen
implan mencakup poin a) – h)
pada maksud dan tujuan.

PK Manajemen untuk melacak implan medis
yang telah digunakan pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan

PL Unit Kerja proses recall/ penarikan
implan medis
DAFTAR TILIK PKP

regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
a. penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai
undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti

Sistem pelayanan
apoteker memiliki izin dan
kefarmasian dan
kompeten serta telah
penggunaan obat
b. melakukan supervisi pelayanan
dikelola untuk
kefarmasian dan memastikan
memenuhi
kepatuhan terhadap peraturan
Pengorganisasian PKPO 1 kebutuhan pasien
perundang- undangan
sesuai dengan
peraturan Rumah Sakit memiliki bukti
perundang- kajian sistem pelayanan
undangan. c. kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap
tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber

informasi obat untuk semua staf
d.
yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki

proses penyusunan formularium
a.
rumah sakit secara kolaboratif.

pemantauan kepatuhan
b. terhadap formularium baik dari
Rumah sakit persediaan maupun
menetapkan dan penggunaannya.
menerapkan
formularium yang
digunakan untuk
Pemilihan,
peresepan/
Perencanaan, dan PKPO 2
permintaan obat /
Pengadaan
instruksi
pengobatan. Obat
Rumah sakit
menetapkan dan
Rumah sakit melakukan evaluasi
menerapkan
terhadap formularium
formularium yang
sekurangkurangnya setahun
digunakan untuk c.
Pemilihan, sekali berdasarkan informasi
peresepan/
Perencanaan, dan PKPO 2 tentang efektivitas, keamanan
permintaan obat /
Pengadaan dan biaya.
instruksi
pengobatan. Obat Rumah sakit melakukan
dalam formularium pelaksanaan dan evaluasi
senantiasa tersedia d terhadap perencanaan dan
di rumah sakit. pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP

pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP melibatkan apoteker
e.
untuk memastikan proses
berjalan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan
aman dalam kondisi yang sesuai
a.
untuk stabilitas produk,
termasuk yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi.
Rumah sakit Narkotika dan psikotropika

menetapkan dan disimpan dan dilaporkan
menerapkan penggunaannya sesuai
regulasi b.
penyimpanan undangan.
sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai
peraturan Rumah sakit melaksanakan
perundang- supervisi secara rutin oleh
undangan dan apoteker untuk memastikan
c.
standar profesi. penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
d
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan
penanganan khusus dan bahan
a.
berbahaya dikelola sesuai sifat
Rumah sakit
dan risiko bahan.
menetapkan dan
menerapkan
regulasi Radioaktif dikelola sesuai sifat
pengelolaan obat b. dan risiko bahan radioaktif.
atau produk yang
memerlukan
penanganan
khusus, misalnya
Obat penelitian dikelola sesuai
PKPO 3.1 obat dan bahan c.
protokol penelitian.
berbahaya,
radioaktif, obat
Penyimpanan penelitian, produk
nutrisi parenteral, Produk nutrisi parenteral
d.
obat/BMHP dari dikelola sesuai stabilitas produk.
program/donasi
sesuai peraturan
perundang-
undangan. Obat/BMHP dari program/donasi
e.
dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi

Rumah sakit emergensi yang tersimpan di
menetapkan dan luar Instalasi Farmasi termasuk
menerapkan di ambulans dikelola secara
regulasi seragam dalam hal
a.
pengelolaan obat, Penyimpanan, pemantauan,
dan BMHP untuk penggantian karena digunakan,
kondisi emergensi rusak atau kedaluwarsa, dan
PKPO 3.2 dilindungi dari kehilangan dan
yang disimpan di
luar Instalasi pencurian.
Farmasi untuk
memastikan selalu
tersedia, dimonitor Rumah sakit menerapkan tata
dan aman. laksana obat emergensi untuk
b.
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat

a. digunakan (beyond use date)
tercantum pada label obat.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan
sediaan farmasi,
Rumah sakit
menetapkan dan Rumah sakit memiliki sistem
menerapkan b pelaporan sediaan farmasi dan
regulasi penarikan BMHP substandar (rusak)
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan Rumah sakit menerapkan
sediaan farmasi, proses recall obat, BMHP dan
BMHP dan implan implan yang meliputi
c.
sesuaiperaturan identifikasi, penarikan, dan
perundang- pengembalian produk yang di-
undangan. recall.
d proses pemusnahan sediaan
farmasi dan BMHP.

rekonsiliasi obat saat pasien
masuk rumah sakit, pindah
a.
Rumah sakit antar unit pelayanan di dalam
menetapkan dan rumah sakit dan sebelum pasien
PKPO 4 menerapkan pulang.
regulasi rekonsiliasi
obat
Hasil rekonsiliasi obat
b. didokumentasikan di rekam
medis.
Resep dibuat lengkap sesuai

a.
regulasi
Telah dilakukan evaluasi

terhadap penulisan
resep/instruksi pengobatan
b.
Peresepan yang tidak lengkap dan tidak
Rumah sakit terbaca.
menetapkan dan
menerapkan
Telah dilaksanaan proses untuk
regulasi
mengelola resep khusus seperti
peresepan / c.
emergensi, automatic stop
permintaan obat
PKPO 4.1 order, tapering,
dan BMHP /
instruksi Daftar obat yang diresepkan
pengobatan sesuai tercatat dalam rekam medis
peraturan d.
pasien dan menyertai pasien
perundang- ketika dipindahkan/transfer
undangan.
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Daftar obat pulang diserahkan

e. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang
a. sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing

b sediaan obat non steril
kompeten.
Staf yang melakukan dispensing

sediaan obat steril non
c.
sitostatika terlatih dan
kompeten.
Rumah sakit
menetapkan dan
Staf yang melakukan
menerapkan
d pencampuran sitostatika terlatih
regulasi dispensing
dan kompeten.
sediaan farmasi
dan bahan medis
habis pakai sesuai
standar profesi dan
peraturan Tersedia fasilitas dispensing
perundang- e. sesuai standar praktik
undangan. kefarmasian.
Penyiapan
PKPO 5
(Dispensing)
Telah melaksanakan
penyerahan obat dalam bentuk
f.
yang siap diberikan untuk
pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan
diberi etiket yang meliputi
identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara
g.
pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan pengkajian

Rumah sakit resep yang dilakukan oleh staf
menetapkan dan yang kompeten dan berwenang
menerapkan a.
serta didukung tersedianya
regulasi pengkajian informasi klinis pasien yang
resep dan telaah memadai.
obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan
standar praktik Telah memiliki proses telaah
b.
profesi. obat sebelum diserahkan
Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
a.
dengan pembatasan yang
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi

Rumah sakit
sebelum obat diberikan kepada
menetapkan dan
pasien minimal meliputi:
menerapkan b.
identitas pasien, nama obat,
regulasi pemberian
PKPO 6 dosis, rute, dan waktu
obat sesuai
pemberian.
peraturan
perundang-
undangan. Telah melaksanakan double
c.
checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang

d.
obat yang akan diberikan.
Pemberian Obat
Pemberian Obat
Telah melakukan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
Rumah sakit a.
rumah sakit untuk kelayakan
menetapkan dan penggunaannya di rumah sakit.
menerapkan
regulasi
penggunaan obat
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah Telah melaksanakan edukasi
sakit dan kepada pasien/keluarga jika
penggunaan obat b. obat akan digunakan secara
oleh pasien secara mandiri.
mandiri
Telah memantau pelaksanaan

c. penggunaan obat secara
mandiri sesuai edukasi
Telah melaksanakan
a. pemantauan terapi obat secara
kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan
Telah melaksanakan
PKPO 7 pemantauan terapi
pemantauan dan pelaporan efek
obat secara
b. samping obat serta analisis
kolaboratif
laporan untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki

regulasi tentang medication
safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat
a.
yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
Pemantauan
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
terhadap kesalahan
PKPO 7.1
obat (medication
Pemantauan
Rumah sakit Rumah sakit menerapkan sistem

menetapkan dan pelaporan kesalahan obat yang
menerapkan proses b. menjamin laporan akurat dan
pelaporan serta tepat waktu yang merupakan
tindak lanjut bagian program peningkatan
terhadap kesalahan mutu dan keselamatan pasien.
PKPO 7.1
obat (medication
Rumah sakit memiliki upaya
error) dan
untuk mendeteksi, mencegah
berupaya
c. dan menurunkan kesalahan
menurunkan
obat dalam meningkatkan mutu
kejadiannya.
proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih

d. terkait kesalahan obat
(medication error).

kebijakan pengendalian
a. resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundangundangan
komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
Rumah sakit regulasi yang akan mengelola
menyelenggarakan b. dan menyusun program
program pengendalian resistansi
pengendalian antimikroba dan
PKPO 8 resistansi bertanggungjawab langsung
antimikroba (PPRA) Rumah
kepada sakit melaksanakan
sesuai peraturan c. program kerja sesuai maksud
perundang- dan tujuan.
undangan Rumah sakit melaksanakan
d.
kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada
pimpinan rumah sakit secara
e berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai
peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan
Program mengembangkan penatagunaan
Pengendalian antimikroba di unit pelayanan
Resistansi a.
yang melibatkan dokter,
Antimikroba apoteker, perawat, dan peserta
didik.
Rumah sakit
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
Rumah sakit menyusun dan

mengembangkan panduan
praktik klinis (PPK), panduan
Rumah sakit
penggunaan antimikroba untuk
mengembangkan
terapi dan profilaksis (PPAB),
dan menerapkan
b. berdasarkan kajian ilmiah dan
penggunaan
kebijakan rumah sakit serta
PKPO 8.1 antimikroba secara
mengacu regulasi yang berlaku
bijak berdasarkan
secara nasional. Ada mekanisme
prinsip
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan
penatagunaan antimikroba.
antimikroba (PGA).
Rumah sakit melaksanakan

c. ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator
keberhasilan program
DAFTAR TILIK PKPO
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit

farmasi
Kepala Instalasi
PK
Farmasi 2. Pedoman pelayanan unit farmasi
3. Program kerja unit farmasi
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi

dan terapi dengan uraian tugas.
Kepala Instalasi Dokumen

Farmasi Bukti surat izin kerja apoteker
PK
(STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
pelayanan kefarmasian
Kepala Instalasi Dokumen

Farmasi hasil kajian sistem pelayanan
PP
kefarmasian dan penggunaan obat
setiap
Dokumentahun
tentang sumber informasi tersedia
Kepala Instalasi di unit pelayanan penggunaan
Farmasi/Kepala unit obat, seperti : Formularium RS,
PP
pelayanan Formularium Nasional, MIMS yang
terkini
dan atau aplikasi/web : Medscape,
lexicomp
Kepala Instalasi Observasi
PL Farmasi/Kepala unit Lihat sumber informasi yang
pelayanan tersedia di unit pelayanan
Dokumen
Bidang Pelayanan/ Proses penyusunan formularium
Komite Farmasi dan rumah sakit secara kolaboratif
PK
Terapi (presensi, notulen) dan penetapan
formularium.
Dokumen
Komite Farmasi
Bukti tentang pemantauan hasil
Terapi/Kepala
PP kepatuhan terhadap formularium
Instalasi Farmasi
baik dari persediaan maupun
penggunaannya.
Komite Farmasi
Dokumen
Terapi/ Kepala
PP Evaluasi formularium setahun
Instalasi Farmasi
sekali
Dokumen
Kepala Instalasi
Bukti pelaksanaan dan evaluasi
Farmasi/staf instalasi
PP terhadap perencanaan dan
farmasi
pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP
Dokumen
Pimpinan RS, Bidang Pengadaan sediaan farmasi, dan
pelayanan dan Kepala BMHP yang melibatkan apoteker
PP
Instalasi Farmasi untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Regulasi
penyimpanan sediaan farmasi dan
Kepala Instalasi BMHP disimpan dengan benar dan
PK Farmasi aman sesuai peraturan perundang
undangan dan standar profesi
(Pedoman Pelayanan unit farmasi)
Dokumen
laporan penggunaan dan
pengamatan penyimpanan Narkotik
PP
dan psikotropik sesuai peraturan
Kepala Instalasi perundang-undangan.
Farmasi
Observasi tempat penyimpanan

obat Narkotika dan psikotropika
PL
sesuai peraturan perundang-
undangan
Kepala Instalasi Dokumen hasil pelaksanaan

Farmasi/Apoteker/ supervisi oleh apoteker tempat
PP
staf instalasi farmasi penyediaan sediaaan farmasi dan
BMHP
Kepala Instalasi Observasi obat dan zat kimia yang

Farmasi/Apoteker/staf diberi label yang terdiri nama zat,
PL
instalasi farmasi kadar, tanggal kadaluwarsa dan
peringatan khusus
Regulasi tentang obat dengan
Kepala Instalasi
penanganan khusus dan bahan
Farmasi/Apoteker/staf
PK berbahaya dikelola sesuai sifat dan
instalasi farmasi
risiko bahan. (Pedoman Pelayanan
unit farmasi)
Kepala Instalasi
Observasi Penyimpanan bahan
PL radioaktif yang dikelola sesuai sifat
instalasi farmasi
dan risiko bahan radioaktfi
Kepala Instalasi
Farmasi/Apoteker/staf Observasi obat penelitian dikelola
PL
instalasi farmasi sesuai protokol penelitian.
Kepala Instalasi
Farmasi/Apoteker/staf Observasi produk nutrisi parentral
PL
instalasi farmasi dikelola sesuai stabilitas produk
Kepala Instalasi
Observasi obat/BMHP dari
PL program/donasi dikelola sesuai
instalasi farmasi
peraturan
Regulasi Pengelolaan Obat dan

BMHP emergensi di luar Instalasi
Farmasi dikelola secara seragam
dalam hal Penyimpanan,
Kepala Instalasi pemantauan, penggantian karena
Farmasi/Apoteker/staf digunakan, rusak atau
PK
instalasi farmasi kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian
(Pedoman Pelayanan unit framasi)
Wawancara penjelasan tentang

PP
Kepala Instalasi tata laksana obat emergensi
Farmasi/Kepala unit
pelayanan Observasi daftar obat emergensi
PL
di setiap tempat penyimpanan
Kepala Instalasi
PL Observasi lihat label obat
instalasi farmasi
Kepala Instalasi Regulasi sistem pelaporan sediaan
Farmasi farmasi dan BMHP substandar
PK
(rusak) (Pedoman Pelayanan unit
farmasi)
Dokumen proses recall obat,

Kepala instalasi BMHP dan implan yang meliputi
PP
farmasi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall
Dokumen pelaksanaan dan berita

Kepala instalasi
PP acara pemusnahan sediaan farmasi
farmasi
dan BMHP
Regulasi
Kepala Instalasi Rekonsiliasi obat saat pasien masuk
Farmasi/Apoteker/staf rumah sakit, pindah antar unit
PK
instalasi farmasi pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang
Kepala Instalasi
Farmasi/apoteker/staf
Observasi rekonsiliasi obat di
PL instalasi farmasi dan
rekam medis
Perawat
Kepala Instalasi
Farmasi/Apoteker/staf Dokumen Bukti penulisan resepa
PP
instalasi farmasi sesuai regulasi.
Kepala Instalasi Dokumen hasil evaluasi dan

Farmasi/Apoteker/staf tindak lanjut penulisan
PP
instalasi farmasi resep/instruksi pengobatan yang
tidak lengkap dan tidak terbaca
Kepala Instalasi Dokumen pelaksanaan

Farmasi/Apoteker/staf pengelolaan resep khusus seperti
PP
instalasi farmasi emergensi, automatic stop order,
tapering,
Kepala Instalasi Observasi Daftar obat yang

Farmasi/Apoteker/staf diresepkan tercatat dalam rekam
PL
instalasi farmasi medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Wawancara edukasi penggunaan
PP obat pulang yang diserahkan
Kepala Instalasi
kepada pasien
instalasi farmasi
Observasi Bukri pengisian terapi
PL
pada surat kontrol
Regulasi sistem distribusi dan

Kepala Instalasi
dispensing yang seragam sesuai
Farmasi
PK peraturan perundang-undangan
( Pedoman Ppelayanan unit
farmasi)
Kepala Instalasi
Dokumen bukti pelatihan staf
Farmasi/Apoteker
PP tentang dispensing sediaan obat
/staf Instalasi Farmasi
non steril
dan Perawat
- Kepala Instalasi
Dokumen bukti pelatihan staf
Farmasi
PP tentang dispensing sediaan obat
- Apoteker
steril non sitostatika
- Staf instalasi
farmasi Observasi tempat pencampuran
PL
- Perawat obat steril non sitostatika
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf
PP Farmasi pencampuran obat sitostatika
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Observasi tempat pencampuran
PL
- Perawat obat sitostatika
- Kepala Instalasi
Farmasi Observasi lihat ruang fasilitas
PL
- Staf instalasi dispensing
farmasi
- Apoteker
- Staf instalasi farmasi Observasi penyerahan obat yang
PL - Perawat siap diberikan untuk pasien rawat
- Pasien/Keluarga inap
pasien
Observasi lihat obat untuk pasien
- Kepala Instalasi telah diberi etiket meliputi identitas
Farmasi pasien,nama obat, dosis atau
PL - Staf instalasi konsentrasi, cara pemakaian, waktu
farmasi pemberian, tanggal dispensing dan
- Perawat tanggal kedaluwarsa/beyond use
date (BUD).
Regulasi
Pelaksanaan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten
- Kepala Instalasi
PK dan berwenang serta didukung
Farmasi
tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai.(Pedoman
Pelayanan unit farmasi)
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker Dokumen telaah obat sebelum
PP
- Staf instalasi diserahkan
farmasi
- Perawat
Regulasi penetapan staf yang

- Kepala Instalasi kompeten dan berwenang untuk
PK Farmasi memberikan obat dengan
- Apoteker pembatasan yang ditetapkan
Wawancara penjelasan tentang

- Kepala Instalasi
cara verifikasi sebelum obat
Farmasi
diberikan kepada pasien minimal
PP - Apoteker
meliputi: identitas pasien,nama
- Staf instalasi
obat, dosis, rute, dan waktu
farmasi
pemberian.
- Kepala Instalasi
Farmasi Wawancara penjelasan tentang
PP - Apoteker pelaksanaan double checking
- Staf instalasi untuk obat high alert.
farmasi
Wawancara kepada
Pasien/keluarga pasien/keluarga pasien telah
PI
Pasien menerima informasi tentang obat
yang diberikan
Regulasi penggunaan obat yang
Kepala Instalasi
dibawa pasien dari luar rumah sakit
Farmasi
dan penggunaan obat oleh pasien
PK - Apoteker
secara mandiri dan bukti
- Staf instalasi
rekonsiliasi 9Pedoman pelayanan
farmasi
unit farmasi)
Wawancara kepada
pasien/keluarga pasien telah
Pasien / Keluarga
PI menerima edukasi obat yang
pasien
digunakan secara
mandiri
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen Bukti pemantauan
PP - Apoteker pelaksanaan penggunaan obat
- Staf instalasi secara mandiri sesuai edukasi
farmasi
Dokumen bukti pelaksanaan
Kepala Instalasi
PP pemantauan terapi obat secara
Farmasi
kolaboratif
Dokumen
- Kepala Instalasi
1. Pelaksanaan pemantauan dan
Farmasi
pelaporan efek samping obat serta
PP - Apoteker
analisis laporan untuk
- Staf instalasi
meningkatkan keamanan
farmasi
penggunaan obat.
Regulasi medication safetyyang

bertujuan mengarahkan
- Kepala Instalasi
pengguanaan oabat yang aman
PK Farmasi
dan meminimalkan risiko
- Apoteker
kesalahan penggunaan obat
(Pedoman pelayanan unit farmasi)
Dokumen sistem pelaporan
- Komite farmasi dan
kesalahan obat yang menjamin
terapi
laporan akurat dan tepat waktu
PP - Kepala Instalasi
yang merupakan bagian program
Farmasi
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
- Komite farmasi dan Dokumen bukti implementasi

terapi upaya mencegah (FMEA) dan
PP - Kepala Instalasi menurunkan kesalahan
Farmasi penggunaan obat (medication
error)
- Komite Medik
- Komite farmasi dan
terapi
- Kepala Instalasi Dokumen pelatihan terkait
PP Farmasi kesalahan obat (medication error)
- Apoteker kepeda seluruh staf rumah sakit
- Staf Instalasi
Farmasi
- Perawat
- Komite/Tim PPRA Regulasi pengendalian resistensi

PK - Kepala Instalasi antimikroba sesuai peraturan
Farmasi perundang-undangan
Regulasi penetapan Komite/Tim

PK Komite/Tim PPRA PPRA yang dilengkapi dengan
program kerja
Komite/Tim PPRA
Dokumen laporan pelaksanaan
PP Kepala Instalasi
program kerja PPRA
Farmasi
- Komite/Tim PPRA
evaluasi kegiatan PPRA.
Farmasi
Dokumen laporan kepada
- Komite/Tim PPRA
pimpinan rumah sakit secara
berkala dan kepada Kementerian
Farmasi
Kesehatan
Dokumen kegiatan melaksanakan
dan mengembangkan
- Komite/Tim PPRA
penatagunaan anntimikroba ke unit
PP - Kepala unit
pelayanan yang melibatkan
pelayanan
dokter,apoteker, perawat, dan
peserta didik
Regulasi tentang penatapan :
Panduan Praktek Klinik (PPK) dan
PK Komite/Tim PPRA
Panduan Penggunaan Antimikroba
untuk terapi dan profilaks (PPAB)
Dokumen
Pemantauan dan evaluasi untuk
PP Komite/Tim PPRA mengetahui efektivitas indikator
keberhasilan program
REKOMENDASI
DAFTAR TILIK KE

tentang pelaksanaan PKRS di rumah
a
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran
umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
Rumah sakit b mengkoordinasikan pemberian edukasi
menetapkan tim kepada pasien sesuai dengan peraturan
Pengelolaan atau unit Promosi perundang-undangan.
kegiatan Kesehatan Rumah
Promosi KE 1 Sakit (PKRS)
Kesehatan dengan tugas dan
Rumah Sakit tanggung jawab
Tim atau unit PKRS menyusun program
sesuai peraturan
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
perundangan.
c setiap tahunnya, termasuk kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
d
menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan

keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit serta
a
akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit
memberikan
informasi kepada
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit serta
a
akses untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit
memberikan
informasi kepada Rumah sakit menyampaikan informasi
pasien dan kepada pasien dan keluarga terkait
keluarga tentang alternatif asuhan dan pelayanan di tempat
KE 2 b
jenis asuhan dan lain, apabila rumah sakit tidak dapat
pelayanan, serta memberikan asuhan dan pelayanan yang
akses untuk dibutuhkan pasien.
mendapatkan
pelayanan Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status
c sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk

d pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien
a
dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
Rumah sakit
rekam medis.
melakukan
pengkajian
terhadap
kebutuhan edukasi
KE 3
setiap pasien,
beserta kesiapan
dan kemampuan
pasien untuk
menerima edukasi.
kebutuhan edukasi
KE 3
setiap pasien,
beserta kesiapan
dan kemampuan
pasien untuk
menerima edukasi. Hambatan dari pasien dan keluarga dalam
menerima edukasi dinilai sebelum
b
pemberian edukasi dan dicatat di rekam
medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
c
digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang

diberikan kepada pasien dan keluarga telah
a
diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
Edukasi tentang
proses asuhan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga
disampaikan
telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
kepada pasien dan
b diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
keluarga
pengobatan, termasuk hasil pengobatan
KE 4 disesuaikan dengan
yang tidak diharapkan.
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan
keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
pasien dan
keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
c
potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk

memastikan bahwa pasien dan
a
keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam medik
Metode edukasi b
sesuai dengan metode edukasi yang dapat
dipilih dengan diterima pasien dan keluarganya.
mempertimbangkan
nilai yang dianut
dan preferensi
pasien dan
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga
KE 5 keluarganya serta
c selalu tersedia dan diperbaharui secara
memungkinkan
berkala.
terjadinya interaksi
yang memadai
antara pasien,
keluarga pasien Informasi dan edukasi disampaikan kepada
dan staf. pasien dan keluarga dengan menggunakan
d
format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah
e (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-

sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan
a
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di

b komunitas untuk mendukung asuhan
Dalam menunjang pasien berkelanjutan.
keberhasilan
asuhan yang
berkesinambungan, Memiliki bukti telah disampaikan kepada
KE 6
upaya promosi pasien dan keluarga tentang edukasi
kesehatan harus lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi
dilakukan tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
berkelanjutan. c
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi

d berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah

diberikan pelatihan dan terampil
a melaksanakan komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
mampu
KE 7
memberikan
edukasi secara
efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
mampu
KE 7
memberikan
edukasi secara
efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
b kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
DAFTAR TILIK KE
PENCARIAN
BUKTI
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan
PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
Pimpinan/
PK gambaran umum yaitu 1. Pengelolaan
Ka/staf PKRS
kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) ,2.Proses komunikasi antara rumah
sakit dengan pasien dan keluarga.
Regulasi
PK Tim PKRS Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap
dengan UTW
Bukti program kegiatan PKRS setiap
PL Tim PKRS tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi RS, layanan, dan
populasi.
Wawancara
PP Tim PKRS
tentang program kegiatan PKRS
Observasi /Pengamatan Bukti

pelaksanaan tentang adanya implementasi
PL Unit Pelayan
pemberian edukasi pada pasien dan
keluarga.(brosur, Leaflet dan atau Sosmed)
Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang
Unit adanya implementasi pemberian informasi
PL Layanan, mengenai asuhan dan pelayanan serta
Unit Kerja aksesnya.
(Terdapat media yang dapat diakses oleh
pasien dan keluarga)
Wawancara
Pasien, Informasi tentang adanya pemberian
PI Keluarga informasi untuk pasien dan keluarga
pasien mengenai asuhan dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
Observasi
Unit tentang adanya daftar faskes rujukan
PL
Layanan (Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)
Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan
Tim PKRS, informasi kesehatan secara tepat waktu, dan
PL
PPA,Staf status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi
Pasien dan kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan
PI
Keluarga status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Observasi /Pengamatan Bukti tentang

pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan pengkajian
terhadap kemampuan dan kemauan belajar
pasien dan keluarga yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan yaitu :
a) Kemampuan membaca, tingkat
Pendidikan;
Tim PKRS,
PL b) Bahasa yang digunakan (apakah
PPA, Staf
diperlukan penerjemah atau penggunaan
bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien., dan dicatat di
rekam medis.
tentang adanya implementasi edukasi
Unit
PL dengan melihat di rekam medis.
Layanan
(Dokumen form Pengkajian edukasi dalam
rekam medis)
bukti pelaksanaan tentang adanya Hasil
pengkajian digunakan oleh PPA untuk
PL PPA
membuat perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam Rekam
medis)
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
edukasi yang diberikan kepada pasien dan
Unit
PL keluarga telah diberikan dengan cara dan
Layanan
bahasa yang mudah dipahami
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga)
Wawancara
Pasien, Informasi tentang edukasi yang diberikan
PI Keluarga kepada pasien dan keluarga telah diberikan
pasien dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami.
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan,
dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
PL Unit layanan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga
mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan)
Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah
Pasien,
dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
PI Keluarga
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pasien
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya
bukti edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman
Unit
PL nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
Layanan
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di
rekam medis yang diisi oleh PPA yang
memberikan edukasi dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga ; materi berupa leafle,
brosur, dll terkait hal di atas)
Wawancara
Pasien,
Informasi tentang edukasi apa saja yang
PI Keluarga
didapat, dan sesuai dengan yang
pasien
disampaikan PPA.
Pasien/ Wawancara
PI Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
pasien disampaikan PPA.
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya
proses pemberian edukasi di dokumentasikan
dalam rekam medik sesuai dengan metode
Unit
PL edukasi yang dapat diterima pasien dan
Layanan
keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan
ke pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa
leaflet, brosur, materi digital)
Observasi
Unit PPA dapat menunnjukkan media edukasi
PL
pelayanan yang tersedia di Unit Kerja, sesuai yang
berlaku di RS
Pasien, Wawancara
PI Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi yang
pasien disampaikan oleh PPA
Regulasi
Peraturan penetapan penerjemah beserta
PK Tim PKRS
uraian tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga
Staf pelayan Wawancara Mengetahui adanya kerjasama

PP
lain dengan sumber sumber komunitas.
Tim Observasi/Pengamatan bukti

PL PKRS,Bidang Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di
pelayanan komunitas dan MoUnya.
Observasi /Pengamatan bukti

Tim
Dokumen Formulir pemberian edukasi
PL PKRS,Bidang
lanjutan di komunitas yang ditandatangani
pelayanan
oleh pasien/keluarga
Pasien/ Wawancara Penjelasan pasien & keluarga

PI
Keluarga mengenai edukasi lanjutan dikomunitas
Observasi
Unit layanan Dokumen Formulir pemberian edukasi
PL
PPA berkelanjutan yang ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh planning.

Tim PKRS, Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
PL PPA, Tim Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat ,
Diklat undangan, notulen dan bukti pelaksanaan
kegiatan lainnya.
Wawancara
PP PPA Mengetahui dan memahami komunikasi
efektif.
Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
PPA ,Unit ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
PL
layanan mencantumkan pemberi edukasi dan diisi
oleh semua PPA yang memberi asuhan pada
pasien tsb.
Wawancara
Pasien, Pasien dan keluarga dalam menjelaskan
PI
Keluarga siapa saja yang memberikan edukasi / Profesi
apa saja.
REKOMENDASI
DAFTAR TILI

regulasi terkait Sasaran
a
keselamatan pasien meliputi poin 1
– 6 pada gambaran umum

proses identifikasi pasien
Rumah sakit menggunakan
menerapkan proses minimal 2 (dua) identitas, dapat
1. Mengidentifikasi b
SKP 1 untuk menjamin memenuhi tujuan identifikasi pasien
Pasien dengan Benar
ketepatan dan
identifikasi pasien sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
c
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada
d situasi khusus, dan penggunaan
label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
komunikasi saat menerima instruksi
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” (writedown,
a
read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam
medik.
Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan

menerapkan proses komunikasi saat pelaporan hasil
untuk kritis pemeriksaan penunjang
meningkatkan diagnostic melalui telepon:
efektivitas menulis/menginput ke komputer –
komunikasilisan b
membacakan – konfirmasi kembali”
dan/atau telepon (writedown, read back,
di antara para confirmation dan di
2. Meningkatkan
profesional pemberi dokumentasikan dalam rekam
Komunikasi yang SKP 2
asuhan (PPA), medik.
Efektif
proses pelaporan
hasil kritis pada
pemeriksaan
diagnostic
termasuk POCT dan
proses komunikasi
saat serah terima
(hand over)
komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)
Rumah sakit
menerapkan
proses untuk
meningkatkan
keamanan
Rumah sakit pengelolaan obat kewaspadaan
menerapkan tinggi (High Alert) termasuk obat
proses untuk b Look -Alike Sound Alike (LASA)
meningkatkan secara seragam di seluruh area
keamanan rumah sakit untuk mengurangi
penggunaan obat risiko dan cedera
SKP 3 yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert
medication)
termasuk obat Look Rumah sakit mengevaluasi dan
- Alike Sound Alike memperbaharui daftar obat High-
(LASA) Alert dan obat Look -Alike Sound
c Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal,
3. Meningkatkan nasional dan internasional
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
a kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk Penyimpanan elektrolit konsentrat
SKP 3.1 meningkatkan di luar Instalasi Farmasi
keamanan diperbolehkan
b
penggunaan hanya dalam untuk situasi yang
elektrolit konsentrat ditentukan sesuai dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan protokol koreksi
c
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan
proses verifikasi pra operasi
a dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan

Rumah sakit menerapkan tanda yang seragam,
menetapkan proses mudah dikenali dan tidak bermakna
untuk b
ganda untuk mengidentifikasi sisi
melaksanakan operasi atau tindakan invasif.
verifikasi pra
operasi, penandaan
4. Memastikan Sisi
lokasi operasi dan
Yang Benar, Prosedur Rumah sakit telah menerapkan
proses time-out
Yang Benar, Pasien penandaan sisi operasi atau
SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar Pada tindakan invasif (site marking)
sesaat sebelum
Pembedahan / dilakukan oleh dokter
tindakan c
Tindakan invasif operator/dokter asisten yang
pembedahan/invasi
melakukan operasi atau tindakan
f dimulai serta
invasif dengan melibatkan pasien
proses sign-out
bila memungkinkan.
yang dilakukan
setelah tindakan
selesai.
proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical Safety
d
Checklist dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

kebersihan tangan (hand hygiene)
a
yang mengacu pada standar WHO
Rumah sakit terkini.
menerapkan
5. Mengurangi Risiko kebersihan tangan
Infeksi Akibat SKP 5 (hand hygiene) Terdapat proses evaluasi terhadap
Perawatan Kesehatan untuk menurunkan pelaksanaan program kebersihan
risiko infeksi terkait tangan di rumah sakit serta upaya
layanan kesehatan. b perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan
program.
skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
Rumah sakit skrining yang ditetapkan rumah
menerapkan sakit.
proses untuk
SKP 6 mengurangi risiko
cedera pasien
akibat jatuh di
rawat jalan.
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien jika hasil skrining
b
menunjukkan adanya risiko jatuh
dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
6. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat Rumah sakit telah melakukan
Jatuh pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan

menerapkan proses pengkajian ulang risiko jatuh pada
untuk mengurangi pasien rawat inap karena adanya
SKP 6.1 b
risiko cedera pasien perubahan kondisi, atau memang
akibat jatuh di sudah mempunyai risiko jatuh dari
rawat inap. hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada
c pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
DAFTAR TILIK SKP
PENCARIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
Ka/anggota
PK harus diwaspadai;
Komite/Tim Mutu
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
PC Staf RS Simulasi Peragaan cara Indentifikasi pasien
Observasi tentang adanya penerapaan Identifikasi

PL Unit layanan
pasien
Observasi tentang adanya Penerapaan

Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi,
PL Unit layanan melakukan tindakkan pemsangan IV line dan
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian
makanan
Wawancara Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien
Observasi Pelaksanaan tentang adanya

Unit layanan identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi baru
PL
khusus lahir yang tidak segera diberi nama dan Keadaan
gawat darurat ) dan penggunaan label
Observasi /Pengamatan penerapakan
komunikasi saat menerima instruksi melalui
Ka/ staf Unit telepon: menulis/menginput ke komputer –
PL
layanan membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP
PC Staf RS Simulasi Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
Observasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif d saat

PL Unit layanan pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di Rekam
medis
Observasi Pengamatan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3) yaitu:
1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter
ke perawat,
antar perawat, dan seterusnya);
Ka/ staf Unit 2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam
PL
layanan rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari
ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau
dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. bukti
dokumentasi dalam rekam medis
Regulasi Penetapan tentang adanya penetapan

daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
PK Ka/Staf Farmasi
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
sesuai maksud dan tujuan
Unit Farmasi pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
PL
/Layanan termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam
Observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat

High-Alert dan
Ka/Staf
PL obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
Farmasi/KFT
sekurang-kurang 1 thn dab bukti pelaporan
insiden
Wawancara tentang evaluasi dan pembaharuan

obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
Ka/Staf
PP (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
Farmasi/KFT
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional
observasi : Pengamatan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
PL Ka/Staf Farmasi dapat disimpan diluar farmasi (daftar Obat
elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan
diluar farmasi ) Lihat tempat penyimpan obat
Observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit

konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
Unit Farmasi
PL tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi
/Layanan khusus
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS
Observasi Bukti dokumen penerapkan protokol

PL koreksi hipokalemia,
Unit
Farmasi(apoteker)
/Layanan khusus Penjelasan Petugas Pelaksanaan tentang
PP penerapkan protokol koreksi hipokalemia,
Observasi Pelaksanaan tentang adanya proses
PL Unit layanan verifikasi pra operasi dan Buktii dokumentasiannya
dalam rekam medis
Regulasi peraturan tentang penerapan tanda

Ka/ staf Unit yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna
PK
layanan ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif
Dokumen rekam medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site
PL Unit layanan
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Observasi/Pengamatan Bukti Pelaksanaan

tentang adanya proses Time-Out menggunakan
PL Unit layanan
“surgical check list” dan dokumentasi di Rekam
medis
PC Staf RS Simulasi Peragaan Cara kebersihan tangan

PL Unit Pelayanan
penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Observasi / Pengamatan bukti tentang adanya

PL Unit Pelayanan Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap
program kebersihan tangan
Wawancara Penjelasaan tentang adanya

Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan
Mutu/PPI/IPCN
tangan
Observasi /Pengamatan Pelaksanaan tentang
adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
PL Unit layanan
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien
PP Staf RS
berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
sakit
Observasi Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh
PL Unit layanan
(Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning
risiko jatuh)
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
PL Unit layanan Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis
melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam
PL Unit layanan
medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh
untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan
RS
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanan

PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap
Observasi Pelaksanaan tentang adanya tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap dan
PL Unit layanan didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko
jatuh dirawat inap)
Wawancara Informasi pelaksanaan tindakan
PP PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
TEMUAN REKOMENDASI
DAFTAR TILIK PROGNA
PENCARIAN
BUKTI

PK
1 regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang

ditetapkan oleh rumah sakit PK
2
dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Rumah sakit Terdapat program kerja yang

melaksanaka menjadi acuan dalam
n program 3 pelaksanaan program PK
prognas 1 PONEK 24 PONEK Rumah Sakit sesuai
jam dan 7 maksud dan tujuan
(tujuh) hari
seminggu.
Terdapat bukti pelaksanaan

4 PL
program PONEK RS
Peningkatan Program PONEK RS dipantau dan

5 PL
Kesehatan Ibu di evaluasi secara rutin
dan Bayi
Untuk
meningkatka Rumah sakit menetapkan
PK
n efektifitas 1 program pembinaan jejaring
sistem rujukan rumah sakit.
rujukan
maka Rumah
sakit
prognas 1.1 melakukan
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas
Kesehatan
rujukan yang
ada.
sakit
prognas 1.1 melakukan
pembinaan
kepada
jejaring
fasilitas Rumah sakit melakukan
Kesehatan 2 pembinaan terhadap jejaring PL
rujukan yang secara berkala
ada.
Telah dilakukan evaluasi

3 program pembinaan jejaring PL
rujukan.

regulasi tentang pelaksanaan PK
1
penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB

PK
2 Paru Rumah sakit beserta
program kerjanya
Rumah sakit
melaksanaka
n program
prognas 2
penanggulan
gan
tuberculosis. Ada bukti pelaksanaan promosi
3 kesehatan, survailance dan PL
upaya pencegahan Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan

4 PL
promosi kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman
1 PL
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit
menyediakan
sarana dan
prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis
Penurunan Angka sesuai
Kesakitan peraturan
Tuberkulosis
Rumah sakit
menyediakan Bila rumah sakit memberikan
sarana dan pelayanan rawat inap bagi
prasarana pasien tuberkulosis paru dewasa
pelayanan maka rumah sakit harus memiliki
2 PL
prognas 2.1 tuberkulosis ruang rawat inap yang
Penurunan Angka sesuai memenuhi pedoman pencegahan
Kesakitan peraturan danpengendalian infeksi
Tuberkulosis perundang- tuberkulosis.
undangan.
Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang
3 memenuhi pedoman PL
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis
PK
kepatuhan staf medis terhadap
1
panduan
Rumah sakit praktik klinis tuberkulosis.
telah
melaksanaka
n pelayanan
tuberkulosis
dan upaya PL
prognas 2.2 pengendalian
faktor risiko
tuberkulosis
sesuai Rumah sakit merencanakan dan
peraturan 2 mengadakan penyediaan Obat PL
perundang- Anti Tuberculosis.
undangan

3 pelayananTB MDR (bagi rumah PL
sakit Rujukan TB MDR).
4 pencatatan dan pelaporan kasus PL
TB Paru sesuai ketentuan.

PK
1 kebijakan program HIV/AIDS
seuai ketentuan perundangan
Rumah sakit
melaksanaka Rumah sakit telah menerapkan
n fungsi rujukan HIV/AIDS pada
penanggulan rumah sakit
2 PL
gan sesuai dengan kebijakan yang
Penurunan Angka berlaku.
HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai
HIV/AIDS
denganperat 3 Rumah sakit melaksanakan PL
uran pelayanan PITC dan PMTC.
perundan g-
undangan. Rumah sakit memberikan
4 pelayanan ODHA dengan factor PL
risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan

mengadakan penyediaan Anti
5 PL
RetroViral (ART).

6 program penanggulangan PL
HIV/AIDS

PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
Rumah Sakit
melaksanaka
n program
prognas 4 penurunan
prevalensi
Rumah Sakit
melaksanaka Terdapat tim untuk program
n program 2 penurunan prevalensi stunting PK
prognas 4 penurunan dan wasting di rumah sakit.
prevalensi
stunting dan
wasting.

sistem rujukan untuk kasus PK
3
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Penurunan
Prevalensi
Stunting dan
Wasting Rumah Sakit
melakukan
edukasi,
pendamping Rumah sakit membuktikan telah
an intervensi melakukan pendampingan
dan intervensi dan pengelolaan gizi
pengelolaan serta penguatan jejaring rujukan
gizi serta 1 kepada rumah sakit kelas di PL
penguatan bawahnya dan FKTP di
prognas 4.1 jejaring wilayahnya serta rujukan
rujukan masalah gizi
kepada
rumah sakit
kelas di
bawahnya
dan FKTP di
wilayahnya
serta rujukan
masalah gizi. Rumah sakit telah menerapkan
2 sistem pemantauan dan evaluasi, PL
bukti pelaporan dan Analisa.
PK
1 kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
Rumah sakit
melaksanaka
n program
pelayanan
keluarga
berencana
dan Terdapat tim PKBRS yang
Prognas 5 PK
kesehatan 2 ditetapkan oleh direktur disertai
reproduksi di program kerjanya.
rumah sakit
beserta
pemantauan
dan Rumah sakit telah melaksanakan
evaluasinya. 3 program KB Pasca Persalinan PL
Pelayanan dan Pasca Keguguran.
Keluarga
Berencana
Rumah Sakit

4 pemantauan dan evaluasi PL
pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan

menyiapkan 1 alat dan obat kontrasepsi dan PL
sumber daya sarana penunjang pelayanan KB.
untuk
penyelengga
prognas 5.1
raan
pelayanan
keluarga dan Rumah sakit menyediakan
kesehatan 2 layanan konseling bagi peserta PL
reproduksi dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang

3 dan menyediakan ruang PL
pelayanan KB yang memadai.
DAFTAR TILIK PROGNAS
Regulasi tentang
manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam
Regulasi tentang
Penetapan tim PONEK
manajemen
beserta rincian uraian tugas
dan tanggung jawabnya
Regulasi berupa Program

manajemen kerja tim PONEK sesuai
maksud dan tujuan
Dokumen pelaksanaan
Tim PONEK
program PONEK RS
Dokumen evaluasi program

Tim PONEK
PONEK
Regulasi berupa program

manajemen pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit.
Dokumen kegiatan
pembinaan terhadap
Tim PONEK
jejaring secara berkala
Dokumen evaluasi
Tim PONEK program pembinaan jejaring
rujukan
Regulasi tentang
pelaksanaan
manajemen
penanggulangan
tuberkulosis di rumah sakit
Regulasi berupa
Penetapan Tim TB Paru,
manajemen
uraian tugasnya dan
program kerja
Dokumen :
1) pelaksanaan promosi
kesehatan
Tim TB Paru
2) survailance
3) upaya pencegahan
Tuberkulosis
Dokumen laporan
Tim TB Paru pelaksanaan promosi
kesehatan
Observasi ruang
pelayanan rawat jalan TB
Unit kerja yang memenuhi pedoman
Rawat Jalan pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis.
Observasi ruang rawat
Unit kerja
inap TB dan tatalaksananya
Rawat Inap
sesuai standar PPI
Observasi Ruang
Unit kerja pengambilan spesimen
sputum sesuai standar PPI
Regulasi berupa Panduan

manajemen
Praktik Klinis tuberkulosis
Dokumen evaluasi
Komite Medis
kepatuhan terhadap PPK TB
Dokumen perencanaan
petugas
dan pengadaan Obat Anti
farmasi
Tuberculosis
Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru
pelayanan TB MDR
Dokumen pelaksanaan
Tim TB Paru pencatatan dan pelaporan
kasus TB

HIV/AIDS dan Penetapan
manajemen
TIM HIV /AIDS, uraian
tugas dan program kerja
Tim HIV / Dokumen rujukan kasus

AIDS HIV /AIDS di rumah sakit
Tim HIV / Dokumen pelaksanaan

AIDS pelayanan PITC dan PMTC
Tim HIV / Dokumen Pelayanan ODHA

AIDS dengan faktor risiko IO
Dokumen perencanaan
petugas
dan pengadaan obat Anti
farmasi
RetroViral (ART)

Tim HIV / evaluasi program
AIDS penanggulangan HIV/AIDS

manajemen
gizi.
Regulasi tentang
penetapan tim penurunan
manajemen prevalensi stunting dan
wasting beserta uraian
tugas
Regulasi tentang sistem

rujukan untuk kasus
manajemen
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Dokumen pelaksanaan
pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan
Tim / PPA kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan
masalah gizi (laporan
kegiatan, surat tugas dll)
Dokumen :
PPA 1) pemantauan dan evaluasi
2) Laporan dan analisis
Regulasi tentang
manajemen kebijakan pelaksanaan
PKBRS
Regulasi tentang
Penetapan tim PKBRS,
manajemen
beserta uraian tugas,
disertai program kerja
Dokumen pelaksanaan
Pelayanan KB pasca
PPA
persalinan dan pasca
keguguran

PPA
evaluasi pelaksanaan PKBRS
Observasi Daftar alat, obat

Petugas
kontrasepsi dan sarana
farmasi
penunjang pelayanan KB
Dokumen laporan
pelayanan konseling bagi
PPA
peserta dan calon peserta
program KB.
Observasi ruang
PPA
pelayanan KB

Instrumen Praktek Lapangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Praktek Lapangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FOKUS STANDAR

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit b.

Pimpinan rumah sakit b.

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Komite medik, komite

Unit layanan di rumah

Kepala unit layanan

Kepala unit klinis

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di

Representasi pemilik/Dewan Pengawas

Telah menetapkan regulasi tentang

Direktur menjalankan operasional rumah

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Rumah sakit memberikan informasi

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit telah

Direktur dan Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit memastikan

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Dalam memilih prioritas perbaikan di

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Pimpinan rumah sakit menginspeksi

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

Semua kontrak menetapkan data mutu

Pimpinan rumah sakit menggunakan data

Pimpinan rumah sakit menggunakan data

Pimpinan rumah sakit menggunakan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,

Pimpinan rumah sakit memantau hasil

Pimpinan rumah sakit menentukan titik

Rumah sakit memiliki proses untuk

Rumah sakit memberitahu produsen dan /

Terdapat struktur organisasi komite medik,

Komite medik, komite keperawatan dan

Kepala unit kerja diangkat sesuai

Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit kerja menyusun program kerja

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

Kepala unit kerja telah melakukan

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Kepala unit klinis/non klinis memilih

Penilaian praktik profesional berkelanjutan

Penilaian kinerja para perawat dalam

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Direktur rumah sakit menetapkan Komite Direktur/Ketua komite

Komite etik telah menyusun Kode etik

Komite etik telah menyusun kerangka

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

Pimpinan rumah sakit menyediakan