Intrument Asessor Internal TKK 2&manajemen

DAFTAR TILIK TKRS
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
a.
b.
Struktur organisasi serta
wewenang
pemilik/representasi
a. Representatif pemilik dijelaskan di
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan internal
Pengawas rumah sakit (Hospital by
laws) yang
c.
ditetapkan oleh pemilik
rumah sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit

b. Akuntabilitas bertanggung jawab b.
Direktur Utama/ untuk menjalankan
TKRS 2
Direktur / Kepala rumah sakit dan
Rumah Sakit mematuhi peraturan dan
perundang- undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit

b.
menyusun misi, rencana
kerja dan kebijakan
untuk memenuhi misi
rumah sakit serta
merencanakan dan
TKRS 3
menentukan jenis c.
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah sakit.
d.
c. Akuntabilitas
Pimpinan Rumah
Sakit
a.

memastikan komunikasi
yang efektif telah
TKRS 3.1
dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah b.
sakit.
c.
a.
a.

merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c.
d. Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien d.
a.
Direktur dan Pimpinan

rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat
rumah sakit yang b.
merupakan proses yang
TKRS 5 berdampak
luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari
perbaikan yang telah
dilakukan. c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit

bertanggung jawab
untuk mengkaji, memilih,
dan memantau kontrak c.
e. Kepemimpinan
klinis dan nonklinis serta
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
melakukan evaluasi
Kontrak
termasuk inspeksi
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati. d.
e.
f.
a.
b.

c.
membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan
sumber daya manusia
TKRS 7
dan sumber daya lainnya
harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada d.
keselamatan.
f. Kepemimpinan
Rumah Sakit Terkait
Keputusan Mengenai
Sumber Daya
e.
f.
a.

mencari dan
menggunakan data serta
informasi tentang b.
keamanan dalam rantai
perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan
staf terhadap produk
yang tidak stabil, c.
terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
staf terhadap produk
yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
d.
a.
Komite medik, komite

keperawatan dan komite
g. Pengorganisasian tenaga kesehatan lainnya
dan Akuntabilitas menerapkan
Komite Medik, Komite pengorganisasisannya b.
TKRS 8
Keperawatan, dan sesuai peraturan
Komite Tenaga perundangundangan
Kesehatan Lainnya untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah c.

sakit dipimpin oleh
kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur
TKRS 9
sesuai dengan
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di d.
unitnya.
e.
h. Akuntabilitas
a.
Kepala unit layanan

h. Akuntabilitas
berpartisipasi dalam
Kepala Unit
meningkatkan mutu dan
Klinis/Non Klinis
keselamatan pasien
b.
dengan melakukan
pengukuran indikator
TKRS 10
mutu rumah sakit yang
dapat diterapkan di
unitnya dan memantau c.
serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit
layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja
para dokter, perawat dan
tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya
menggunakan indikator b.
mutu yang diukur di
unitnya.
c.
Pimpinan rumah sakit a.

menetapkan kerangka
kerja pengelolaan etik
rumah sakit untuk
menangani masalah etik b.
rumah sakit meliputi
finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
transfer pasien,
i. Etika Rumah Sakit TKRS 12
pemulangan pasien dan
c.
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
i. Etika Rumah Sakit TKRS 12
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien. d.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit c.

j. Kepemimpinan menerapkan, memantau
Untuk Budaya dan mengambil tindakan
TKRS 13
Keselamatan Di serta mendukung Budaya
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh
area rumah sakit.
d.
e.
f.
Program manajemen a.
risiko yang terintegrasi
digunakan untuk
k. Manajemen Risiko TKRS 14
mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di
b.
rumah sakit
a.
b.
c.

bertanggung jawab
l. Program Penelitian d.
terhadap mutu dan
Bersubjek Manusia Di TKRS 15
keamanan dalam
Rumah Sakit
program penelitian
bersubjek manusia.
e.
f.
g.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN
BUKTI
Representasi
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
PK Pemilik
ditetapkan oleh Pemilik.
Direktur
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang Representasi
tertera di dalam maksud dan tujuan serta PK Pemilik
dijelaskan di dalam peraturan internal rumah Direktur
sakit.
PL
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Representasi
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya Pemilik
didokumentasikan. Direktur
PP
Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan PK Pemilik
oleh pemilik. Direktur
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
PK Direktur
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit PL

sesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun
tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) Direktur
dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.
PP
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur PL

Representasi
telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
Pemilik
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
Direktur
evaluasinya didokumentasikan.
PP
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Direktur

kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan Pimpinan RS
PK
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian Kepala unit
tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
PL
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
Direktur
memastikan kebijakan serta prosedur
Pimpinan RS
dilaksanakan
PP
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan PL

unit merencanakan dan menentukan jenis Pimpinan RS
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan Pimpinan unit
pasien yang dilayani rumah sakit.
PP
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh PL
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas Pimpinan RS
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan PKRS/Humas
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat PL

proses untuk menyampaikan informasi dalam Kepala unit
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat kerja terkait
waktu.
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Manajemen
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan PL
rumah sakit
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar
Kepala unit
PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf
kerja
telah dilaksanakan.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan PL

Staf rumah
visi, misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
sakit
rumah sakit kepada semua staf.
PP
Representasi
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
PL Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
Pemilik
dalam merencanakan mengembangkan dan
Direktur
menerapkan program peningkatan mutu dan
Pimpinan
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
rumah sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

PL
proses pengukuran, pengkajian data, rencana Direktur
perbaikan dan mempertahankan peningkatan Pimpinan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
rumah sakit
PP
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

program PMKP termasuk memberikan dukungan
PL Direktur
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
Pimpinan
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan
rumah sakit
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar
dapat berjalan secara efektif.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme Direktur
pemantauan dan koordinasi program peningkatan PK Pimpinan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

data yang tersedia (data based) dalam PL Direktur
menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang Pimpinan
perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh rumah sakit
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
PP
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

PL Direktur
rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
Pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) –
rumah sakit
h) dalam maksud dan tujuan.
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji PL

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan Direktur
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit Pimpinan
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun rumah sakit
tingkat unit.
PP
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

terhadap kontrak untuk memenuhi kebutuhan Direktur
pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup PK Pimpinan
pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam rumah sakit
persetujuan kontrak.
PL Komite Medik
Komite
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Keperawatan /
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. Kebidanan
Komite Tenaga
PP Kesehatan Lain
PL
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Pimpinan
layanan kontrak sesuai kebutuhan rumah sakit
PP
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Direktur

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan PK Pimpinan
kelanjutan dari pelayanan pasien rumah sakit
Semua kontrak menetapkan data mutu yang

harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai Direktur
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta PK Pimpinan
bagaimana rumah sakit akan merespons jika rumah sakit
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

yang dikontrak melakukan analisis dan memantau
PL
informasi mutu yang dilaporkan pihak yang Kepala unit
dikontrak yang merupakan bagian dalam program kerja terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit
keselamatan untuk membuat keputusan Kepala unit
pembelian dan penggunaan peralatan baru. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

informasi mutu serta dampak terhadap rumash sakit
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, Kepala unit
pengurangan dan melakukan rotasi staf. kerja terkait
PP
PL
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi Pimpinan
dari organisasi profesional dan sumber berwenang rumash sakit
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai Kepala unit
pengadaan sumber daya. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kepala unit
Kesehatan (TIK) kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

dukungan, dan pengawasan terhadap rumash sakit
pelaksanaan program penanggulangan Kepala unit
kedaruratan dan bencana. kerja terkait
PP
Pimpinan rumah sakit memantau hasil

PL Pimpinan
keputusannya dan menggunakan data tersebut
rumash sakit
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
Kepala unit
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
kerja terkait
daya.
PP
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Pimpinan

perbekalan medis, serta peralatan medis yang rumash sakit
PK
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai Kepala unit
perbekalannya. kerja terkait
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling Pimpinan

berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan rumash sakit
PK
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam Kepala unit
rantai perbekalan tersebut kerja terkait
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

PL
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang Kepala unit
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau farmasi
palsu. PP
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau PL
Kepala unit
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
farmasi
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
PP
Komite
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
MedikKomite
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
PK Keperawatan
yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan
Komite Tenaga
perundang-undangan yang berlaku.
Kesehatan Lain
Komite
Komite medik, komite keperawatan dan komite PL
MedikKomite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
Keperawatan
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan
Komite Tenaga
tujuan PP
Kesehatan Lain
Komite
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite
MedikKomite
medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
PK Keperawatan
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
Komite Tenaga
tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
Kesehatan Lain
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Kepala unit

PK
persyaratan jabatan yang ditetapkan. kerja
Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan PK
kerja
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu Kepala unit
PK
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko kerja
setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

daya mencakup ruangan, peralatan medis,
PL
teknologi informasi dan sumber daya lain yang Kepala unit
diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme kerja
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
PP
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan PL

Kepala unit
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
kerja
layanan.
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan PL Komite Mutu
pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan Kepala unit
yang diberikan oleh unitnya kerja
PP
Kepala unit klinis/non klinis melakukan

pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan PL Komite Mutu
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk Kepala unit
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung kerja
jawabnya. PP
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan PL Komite Mutu

pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi Kepala unit
dan memperbaiki proses dalam unitnya. PP kerja
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

PL Komite Mutu
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya
Kepala unit
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
kerja
tahun PP
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

going Professional Practice Evaluation) para PL Bagian SDM
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
Kepala unit
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
pelayanan
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
PP
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
PL Bagian SDM
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
Kepala unit
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu
PP pelayanan
yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
PL Bagian SDM
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
Kepala unit
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
pelayanan
mutu yang diukur di unit tersebut. PP
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik

PK Komite etik
rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit

yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit PK Komite etik
Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja

pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit
PK Komite etik
meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan
nilai-nilai yang dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta
pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit PL
bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan Bagian Diklat
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik. PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta PK Komite Mutu
mendukung penerapannya secara akuntabel dan
transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

PL
pendidikan dan menyediakan informasi
Pimpinan
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
rumah sakit
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya PL

Pimpinan
untuk mendukung dan mendorong budaya
rumah sakit
keselamatan di rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi PC
staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan Komite Mutu
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
PP
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

PL
untuk mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan di rumah sakit serta hasil yang Komite Mutu
diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit. PP
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil PL Direktur

(just culture) terhadap staf yang terkait laporan Pimpinan
budaya keselamatan tersebut. rumah sakit
PP
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi Direktur

dan menetapkan program manajemen risiko Pimpinan
PK
tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai rumah sakit
dengan d) dalam maksud dan tujuan
Direktur
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang PL
Pimpinan
diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
rumah sakit
rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit
Komite Etik
yang memastikan semua proses telah sesuai PK
Penelitian
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik PL

Komite Etik
kepentingan (finansial dan non finansial) yang
Penelitian
terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
PP
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi
fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya Komite Etik
PK
kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi Penelitian
di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh PL

pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah Komite Etik
mendapatkan informasi mengenai lamanya Penelitian
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif PP
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

(kontrak), maka pimpinan rumah sakit PL
Direktur
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
Komite Etik
bertanggung jawab dalam pemantauan dan
Penelitian
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam PP
penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian PL

dan evaluasi terhadap seluruh penelitian yang Komite Etik
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun Penelitian
sekali. PP
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian PL

Komite Etik
dari program mutu rumah sakit dan dilakukan
Penelitian
pemantauan serta evaluasinya secara berkala
Komite Mutu
sesuai ketetapan rumah sakit. PP
BUKTI Bobot Nilai SKOR
Regulasi tentang penetapan Representasi 10

0
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik 0
Regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang

10
representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan 0
0
h).
Dokumen laporan Representasi pemilik/Dewan

Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan 10
hasil evaluasinya didokumentasikan 5
0
0
Wawancara tentang hasil evaluasi Representasi
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik
10
5
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit 0
0
Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan 10
0
persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang 0
berlaku
Dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur
dalam menjalankan operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak
terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam 10
maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian 5
0
tugasnya
0
Wawancara tentang pertanggungjawaban Direktur
Dokumen penilaian kinerja Direktur oleh

10
pemilik/representasi pemilik setiap tahun
5
0
0
Wawancara tentang penilaian kinerja Direktur
Regulasi tentang penetapan pimpinan rumah sakit

dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan 10
0
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian 0
tugasnya
Dokumen berupa :
1) Laporan bulanan dan tahunan tentang pelaksanaan
10
misi yang yang telah ditetapkan
5
2) Laporan supervisi kepatuhan staf terhadap 0
kebijakan serta prosedur
0
Wawancara tentang pelaksanaan misi RS dan
kepastian kebijakan dan prosedur dilaksanakan
Dokumen pelaksanaan rapat pimpinan rumah sakit
bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis
pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis 10
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani 5
0
rumah sakit
0
Wawancara tentang perencanaan dan penentuan
jenis layanan klinis
Dokumen pemberian informasi tentang pelayanan

yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para
pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan 10
di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses untuk 5
menerima masukan bagi peningkatan pelayanannya. 0
0
Wawancara tentang pemberian informasi pelayanan
Dokumen penyampaian informasi dalam lingkungan

rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah 10
dilaksanakan (dapat berupa media cetak, media 5
elektronik dan media sosial) 0
0
Wawancara tentang penyampaian informasi dalam
lingkungan rumah sakit
Dokumen pelaksanaan komunikasi yang efektif

antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan 10
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga 5
0
serta antar staf
0
Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi yang
efektif
Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada semua
10
staf tentang visi, misi, tujuan, rencana strategis dan
5
kebijakan, rumah sakit 0
Dokumen
Wawancara berupa
tentang: pelaksanaan komunikasi
0
1)Program PMKP
kepada semua yang telah ditetapkan oleh Direktur
staf
RS
2) Laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik
10
5
0
0
10
5
0
0
Wawancara tentang perencanaan, pengembangan
dan penerapan program PMKP
Dokumen pelaksanaan rapat untuk memilih dan

menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
10
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan
5
mutu dan keselamatan pasien 0
0
Wawancara tentang pemilihan, penetapan,
pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan PMKP
Dokumen berupa :
1) Laporan pelaksanaan program PMKP
2) Daftar perangkat pendukung teknologi terkait 10
PMKP 5
0
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien 0
Wawancara tentang pelaksanaan program PMKP
10
Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu dan 0
keselamatan pasien
0
Dokumen pelaksanaan penetapan indikator prioritas 10

rumah sakit yang meliputi a)- f) 5
0
0
Wawancara tentang pelaksanaan kajian penetapan
indikator prioritas rumah sakit
Dokumen pelaksanaan pemilihan prioritas perbaikan

10
dengan menggunakan kriteria prioritas meliputi poin
5
a) – h) 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan prioritas
Dokumen pelaksanaan kajian dampak perbaikan

primer dan dampak perbaikan sekunder pada
10
indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
5
0
0
Wawancara tentang pelaksanaan kajian dampak
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder
pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
10
Regulasi tentang kontrak klinis dan nonklinis 0
0
Dokumen berupa :
1) Proses kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak
2) Penetapan SPK dan RKK 10
5
0
0
Wawancara tentang proses kredensial dan
penetapan SPK dan RKK
Dokumen hasil inspeksi kepatuhan layanan kontrak 10

5
0
Wawancara tentang hasil inspeksi 0
Regulasi tentang kontrak memuat :

10
1) batas waktu pengajuan nesgosiasi ulang sebelum
kontrak berakhir 0
2) batas waktu pengajuan penghentian sebelum
0
kontrak berakhir
Regulasi tentang kontrak dan penetapannya yang
memuat : 10
1) data mutu yang harus dilaporkan disertai frekuensi
0
dan mekanisme pelaporannya
2) respon rumah sakit jika persyaratan atau 0
ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Dokumen hasil analisis dan pemantauan informasi

10
mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak pada
5
layanan yang dikontrak 0
0
Wawancara tentang hasil analisis dan pemantauan
informasi mutu
Dokumen kajian dalam membuat keputusan

pembelian dan penggunaan peralatan baru yang
10
bersumber dari data dan informasi mutu serta
5
dampak terhadap keselamatan 0
0
Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat
keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru
Dokumen kajian dalam membuat keputusan

pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan
10
rotasi staf yang bersumber dari data dan informasi
5
mutu serta dampak terhadap keselamatan 0
Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat 0
keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf
Dokumen rekomendasi dalam membuat keputusan
mengenai pengadaan sumber daya dari organisasi
10
profesional dan sumber berwenang lainnya
5
0
Wawancara tentang rekomendasi dari organisasi
profesional dan sumber berwenang lainnya dalam 0
membuat keputusan mengenai pengadaan sumber
daya
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan
2) dukungan anggaran dan atau sumber daya
manusia 10
3) hasil evaluasi / supervisi 5
0
terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
Informasi Kesehatan (TIK) 0
Wawancara tentang peran pimpinan rumash sakit
dalam penggunaan sumber daya Teknologi informasi
Kesehatan (TIK)
Dokumen berupa :
1) hasil rapat / pertemuan
2) dukungan anggaran dan atau sumber daya
manusia 10
3) hasil evaluasi / supervisi 5
0
terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana 0
Wawancara tentang peran pimpinan rumash sakit
dalam pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan dan evaluasi terhadap 10
pelaksanaan keputusan pimpinan rumah sakit 5
2) hasil perbaikan mutu 0
0
Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi serta
perbaikan mutunya
Regulasi tentang penentuan 10

obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
0
yang paling berisiko disertai bagan alur rantai
perbekalannya. 0
Regulasi tentang :
10
1) penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur
rantai perbekalan 0
2) penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai
0
perbekalan
Dokumen hasil pelacakan retrospektif terhadap
10
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi,
5
rusak, atau palsu 0
Wawancara tentang proses pelacakan retrospektif 0
Dokumen hasil pemberitahuan kepada produsen dan
10
/ atau distributor bila menemukan perbekalan yang
5
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu 0
Wawancara tentang hasil pemberitahuan kepada 0
produsen dan / atau distributor
Regulasi tentang penetapan : 10

1) Komite Medik
0
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain 0
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab Komite

Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga 10
Kesehatan Lain sesuai poin a) - d) 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite 0
Tenaga Kesehatan Lain
Regulasi berupa Program Kerja : 10

1) Komite Medik
0
2) Komite Keperawatan
3) Komite Tenaga Kesehatan Lain 0
10
Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai
0
kualifikasi dalam persyaratan jabatan
0
Regulasi berupa : 10
1) Pedoman Pengorganisasian unit
0
2) Pedoman Pelayanan unit
3) Prosedur unit 0
Regulasi berupa Program Kerja unit yang termasuk 10
di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan
0
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
tahun 0
Dokumen usulan kebutuhan sumber daya dari
Kepala unit kerja meliputi :
1) ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan 10
sumber daya lain 5
0
2) mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga 0
Wawancara tentang pengusulan kebutuhan kepala
unit
Dokumen berupa :
10
1) hasil rapat dalam unit
5
2) hasil rapat antar unit 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan rapat
Dokumen hasil pengukuran INM di unit klinis/non 10
klinis 5
0
Wawancara tentang pengukuran INM unit 0
klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-RS di unit klinis/non 10
klinis termasuk semua layanan kontrak 5
0
Wawancara tentang pengukuran IMP-RS di unit 0
klinis/non klinis
Dokumen hasil pengukuran IMP-Unit di unit 10
klinis/non klinis 5
0
Wawancara tentang pengukuran IMP-Unit di unit
klinis/non klinis 0
Dokumen hasil pemilihan prioritas perbaikan baru
10
bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
5
tahun 0
Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan prioritas
0
perbaikan
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,

digunakan untuk Penilaian praktik profesional 10
berkelanjutan (On going Professional Practice 5
Evaluation) para dokter 0
0
Wawancara tentang penilaiian OPPE

Dokumen indikator mutu yang diukur di unit, 10
digunakan untuk penilaian kinerja para perawat 5
0
Wawancara tentang penilaian kinerja para perawat
0
Dokumen indikator mutu yang diukur di unit,
10
digunakan untuk penilaian kinerja tenaga kesehatan
5
lainnya 0
Wawancara tentang penilaian kinerja tenaga
0
kesehatan lainnya
10
-
Regulasi tentang penetapan Komite Etik rumah sakit 0
0
10
-
Regulasi tentang penetapan kode etik rumah sakit 0
0
10
Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS -
0
meliputi poin 1) sd 12)
0
Dokumen pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik 10
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan pelatihan 0

pengelolaan etik rumah sakit
10
Regulasi penetapan Program Budaya Keselamatan -
0
yang mencakup poin a) - h)
0
Dokumen berupa :
1) edukasi
2) penyediaan informasi 10
3) penyediaan sistem pelaporan 5
0
badi semua staf terkait budaya keselamatan
0
Wawancara tentang pelaksanaan edukasi,
penyampaian informasi dan pelaporan terkait budaya
keselamatan
Pengamatan dukungan sumber daya terkait budaya 10
keselamatan 5
0
Wawancara tentang dukungan sumber daya terkait
budaya keselamatan 0
Simulasi sistem pelaporan insiden perilaku yang
tidak diinginkan memenuhi ketentuan :
10
1) bersifat rahasia
5
2) sederhana 0
3) mudah diakses oleh staf rumah sakit
0
Wawancara tentang cara pelaporan perilaku yang
tidak diinginkan
Dokumen berupa :
1) hasil survei budaya keselamatan
10
2) hasil penerapan perbaikan dari hasil survei budaya
5
keselamatan 0
Wawancara tentang survei budaya keselamatan dan 0
penerapan perbaikannya
Dokumen menerapkan budaya adil (just culture)
terhadap staf yang terkait laporan budaya 10
keselamatan 5
0
Wawancara tentang tata cara pelaporan 0
10
Regulasi tentang penetapan Program manajemen -
0
risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) - d)
0
Dokumen berupa :
10
1) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
5
2) Dokumen Profil Risiko di tingkat rumah sakit 0
Wawancara penyusunan daftar risiko dan profil
0
risiko
10
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
-
program penelitian (Komite Etik Penelitian) yang 0
dilengkapi dengan uraian tugasnya
0
Dokumen proses penyelesaian konflik kepentingan
10
(finansial dan non finansial) yg terjadi akibat
5
penelitian di rumah sakit 0
Wawancara tentang penyelesaian proses konflik
0
kepentingan (finansial dan non finansial)
Regulasi tentang penetapan:
1) fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk 10
melakukan penelitian, -
0
2) kompetensi sumber daya yg akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim 0
peneliti
Dokumen berupa :
1) proses persetujuan tertulis (informed consent)
2) penyampaian informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta alternatif pengobatan
lainnya 10
5
0
0
Wawancara tentang proses penelitian dengan pasien
sebagai obyek
Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga

10
tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian
5
0
Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi pihak
ketiga tentang mutu, keamanan dan etika dalam 0
penelitian
Dokumen kajian dan evaluasi penelitian dari
penanggung jawab terhadap seluruh penelitian di 10
rumah sakit setahun sekali 5
0
Wawancara tentang kajian dan evaluasi penelitian 0
Dokumen kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap

10
kegiatan penelitian sesuai program PMKP
5
0
Wawancara tentang monitoring dan evaluasi terhadap
0
kegiatan penelitian sesuai program PMKP
L
TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0.00% 0
0
0
0
L
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
L
2
0
0
0
0
0
0
L
0
0
3
0
0
0
L
0
0
0
4
0
0
0
L
0
0
5
0
0
0
0
0
0
6
L
0
0
0
0
0
L0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
8
L
0
0
0
0
0
0
0
L
9
0
0
0
0
0
0
1
0
L
0
0
0
0
0
0
1
1
L
0
0
0
0
0
0
1
2
L
0
0
0
0
0
0
L
1
0
3
0
0
0
0
0
1
L
4
0
0
0
0
0
0
1
5
L
0
0
0
0
0
0
1
6
L
0
0
0
0
0
L
0
0
1
0
7
0
0
0
L
0
1
0
8
0
0
0
0
1
L
9
0
0
0
0
0
0
2
0
L
0
0
0
0
0
0
2
1
L
0
0
0
0
0
0
2
2
L
0
0
0
0
0
0
2
3
L
0
0
0
0
0
L
0
0
2
0
4
0
0
0
L
0
0
2
0
5
0
0
0
0
L
2
0
6
0
0
0
0
0
2
7
L
0
0
0
0
0
0
2
8
L
0
0
0
0
0
0
2
9
L
0
0
0
0
0
0
3
0
L
0
0
0
0
0
0
3
1
L
0
0
0
0
0
0
3
2
L
0
0
0
0
0
0
3
L
3
0
0
0
0
0
0
L
3
0
4
0
0
0
0
L
0
0
3
0
5
0
0
0
0
3
6
L
0
0
0
0
0
0
L
3
0
7
0
0
0
0
0
L
3
0
8
0
0
0
0
0
L
3
0
9
0
0
0
0
L
0
0
4
0
0
0
L
0
0
0
0
0
0
4
0
1
L0
0
0
0
4
0
2
0
0
0
L4
0
3
0
0
0
0
0
4
4
L
0
0
0
0
0
0
4
5
L
0
0
0
0
0
L0
0
4
0
6
0
0
L0
0
0
4
0
7
0
0
0
L
0
4
0
8
0
0
0
0
4
L9
0
0
0
0
0
0
L5
0
0
0
0
L0
0
5
0
1
0
0
L0
0
0
5
0
2
0
L0
0
0
0
5
0
3
0
0
0
L
5
0
4
0
0
0
0
0
5
5
L
0
0
0
0
0
0
L
5
0
6
0
0
0
0
0
5
7
L
0
0
0
0
0
0
5
L8
0
0
0
0
0
0
L
5
0
9
0
0
0
0
0
6
0
L
0
0
0
0
0
0
L6
0
1
0
0
0
L0
0
0
6
0
2
0
0
0
L
0
6
0
3
0
0
0
0
6
4
L
0
0
0
0
0
L0
0
6
0
5
0
0
0
L0
6
0
6
0
0
0
0
0
6
7
L
0
0
0
0
0
0
6
8
L
0
0
0
0
0
0
L6
0
9
0
0
0
0
0
L7
0
0
0
0
0
0
0
7
1
DAFTAR TILIK KPS
a.
b.
Kepala unit
merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan,
keterampilan,
KPS 1
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya bagi c.
semua staf di unitnya
sesuai kebutuhan pasien.
d.
e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf

KPS 2 dituangkan dalam uraian
tugas
b.
a.
Kepala unit menyusun

dan menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait
lainnya.
b.
a. Perencanaan dan
Pengelolaan Staf
a.
Rumah sakit menetapkan

proses untuk memastikan
bahwa kompetensi
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4
dengan persyaratan
jabatan atau tanggung
Pengelolaan Staf

bahwa kompetensi b.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4
dengan persyaratan
jabatan atau tanggung
jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan
rumah sakit
c.
a.

proses untuk memastikan b.
bahwa kompetensi staf
non klinis sesuai dengan
KPS 5
persyaratan
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
c.
a.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6 terdokumentasi dalam
file kepegawaian setiap
staf.
b.
a.
b.
Semua staf diberikan
orientasi mengenai
rumah sakit dan unit
tempat mereka
KPS 7
ditugaskan dan tanggung
c.
jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan
staf.
d.
a.
Tiap staf diberikan

pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk
KPS 8 mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan b.
pengetahuannya.
c.
b. Pendidikan dan
Pelatihan
d.
a.
Staf yang memberikan

asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah
KPS 8.1 sakit dilatih dan dapat
mendemonstrasikan
Staf yang memberikan
asuhan pasien dan staf
yang ditentukan rumah
KPS 8.1 sakit dilatih dan dapat b.
mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung
paru dengan benar.
c.
a.
b.
Rumah sakit
c. Kesehatan dan c.
menyelenggarakan
Keselamatan Kerja KPS 9
pelayanan kesehatan dan
Staf
keselamatan staf.
d.
e.
f.
g.
g.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menyelenggarakan
proses kredensial yang
seragam dan transparan
KPS 10
bagi tenaga medis yang
diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien
secara mandiri. d.
e.
f.
a.
Rumah sakit
melaksanakan verifikasi
terkini terhadap b.
pendidikan,
KPS 10.1 registrasi/izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam proses
kredensialing tenaga
medis.
c.
a.
b.

proses yang seragam,
objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) c.
untuk memberikan
KPS 11 wewenang kepada
tenaga medis untuk
memberikan layanan
klinis kepada pasien
sesuai dengan
proses yang seragam,
objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) c.
untuk memberikan
KPS 11 wewenang kepada
tenaga medis untuk
memberikan layanan
klinis kepada pasien
sesuai dengan
d. Tenaga Medis kualifikasinya d.
e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan

penilaian praktik d.
profesional berkelanjutan
(OPPE) tenaga medis
secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan
keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap
penilaian praktik d.
(OPPE) tenaga medis
secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan
keselamatan serta
pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap
tenaga medis.
e.
f.
g.
a.
Rumah sakit paling
sedikit setiap 3 (tiga)
tahun melakukan
rekredensial berdasarkan
hasil penilaian praktik
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk b.
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
(OPPE) terhadap setiap
KPS 13
semua tenaga medis
rumah sakit untuk
menentukan apabila
tenaga medis dan
kewenangan klinisnya
dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi.
c.
a.
b.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga perawat dengan
KPS 14 mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan c.
pengalamannya.
d.
e.
e. Tenaga
Keperawatan
Rumah sakit melakukan
identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan a.
e. Tenaga memberikan penugasan
Keperawatan KPS 15 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. b.
a.
b.
Rumah sakit telah

melakukan penilaian
kinerja tenaga
keperawatan termasuk
KPS 16 perannya dalam kegiatan
keselamatan pasien serta c.
program manajemen
risiko rumah sakit.
d.
a.

proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
tenaga kesehatan lain
dengan mengumpulkan
KPS 17 b.
dan memverifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
c.
d.

identifikasi tanggung a.
jawab pekerjaan dan
f. Tenaga Kesehatan memberikan penugasan
Lainnya KPS 18 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
identifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan
f. Tenaga Kesehatan memberikan penugasan
Lainnya KPS 18 klinis berdasar atas hasil
kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan peraturan
b.
perundang-undangan.
a.
b.
Rumah sakit telah
melakukan penilaian
kinerja tenaga Kesehatan
lainnya termasuk
KPS 19 perannya dalam kegiatan
program manajemen
risiko rumah sakit.
c.
d.
PENCARIAN
BUKTI
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Bagian

Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f PK kepegawaian/
pada gambaran umum SDM
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan PL Bagian

persyaratan pendidikan, kompetensi dan Kepegawaian/
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan SDM
perundang-undangan. Kepala unit
PP
Bagian
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)- Kepegawaian/
PK
e) dalam maksud dan tujuan. SDM
Kepala unit
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, Bagian

PL
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode Kepegawaian/
yang diakui sesuai peraturan perundang – SDM
undangan. Kepala unit
PP
Bagian
PL
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Kepegawaian/
dan rotasi/alih fungsi staf. SDM
PP Kepala unit
Bagian
PL
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Kepegawaian/
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. SDM
PP Kepala unit
Bagian
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai Kepegawaian/
PL
dengan tugas yang diberikan. SDM
Kepala unit
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)

hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki Tenaga
PL
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan Kesehatan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Bagian

proses rekruitmen, evaluasi kompetensi kandidat Kepegawaian/
PK
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di SDM
rumah sakit
PL Bagian
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi Kepegawaian/
poin a-c di maksud dan tujuan secara seragam. SDM
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan Bagian

proses untuk Kepegawaian/
PK
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan SDM
pasien.
PL
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat
Kepala unit
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di
PPA
mana PPA tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL

didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian Kepala unit
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan PPA
rumah sakit.
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Kepegawaian/
proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non PK
SDM
klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
PL
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada
Kepala unit
saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
Staf non klinis
di mana staf tersebut ditugaskan.
PP
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang PL

didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai Kepala unit
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai Staf non klinis
ketentuan rumah sakit.
PP
PL
File kepegawaian staf distandardisasi dan Bagian
dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai Kepegawaian/
dengan kebijakan rumah sakit. SDM
PP
Bagian
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai
PL Kepegawaian/
maksud dan tujuan.
SDM
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
PK Kepegawaian/
orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
SDM
PL Bagian
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus sesuai.
SDM
PP
PL Bagian
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus.
SDM
PP
PL
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau Bagian
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi Kepegawaian/
umum dan orientasi khusus (jika ada) SDM
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan Bagian
pendidikan staf Kepegawaian/S
PL
berdasarkan sumber berbagai informasi, DM
mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan. Bagian Diklat
Bagian
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
Kepegawaian/S
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi PK
DM
pada EP 1.
Bagian Diklat
PL Bagian
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
Kepegawaian/S
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
DM
eksternal.
Bagian Diklat
PP
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran PL

Bagian
dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
Kepegawaian/S
semua staf untuk mendapat kesempatan
DM
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
Bagian Diklat
dibutuhkan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik Bagian

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada Kepegawaian/S
PK
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi DM
staf yang ditentukan oleh rumah sakit. Bagian Diklat
PL Bagian
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf
Kepegawaian/S
yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup
DM
tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Bagian Diklat
PP
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh program
PL
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun
jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan program Kepegawaian/S
PK
kesehatan dan keselamatan staf. DM
K3 RS
PL
Bagian
Program kesehatan dan keselamatan staf
Kepegawaian/S
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
DM
tercantum dalam maksud dan tujuan.
K3 RS
PP
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit PL Bagian

infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf Kepegawaian/S
serta melakukan upaya pencegahan dengan DM
vaksinasi. K3 RS
PP
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka PL Bagian

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar Kepegawaian/S
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan DM
kesehatan dan vaksinasi. K3 RS
PP
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, Bagian

PL
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf Kepegawaian/S
yang terpapar penyakit infeksi serta DM
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan Komite K3 RS
pengendalian infeksi. Komite PPI
PP
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang PL Bagian

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di Kepegawaian/S
tempat kerja (workplace violence) dan DM
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko Komite K3 RS
tersebut
PP
Bagian
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, PL
Kepegawaian/S
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
DM
yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
Komite K3 RS
di tempat kerja.
Bagian
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
Kepegawaian/S
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk staf
DM
yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan
Komite K3 RS
di tempat kerja.
PP
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal

tenaga medis (medical staf bylaws) yang
PK Komite medis
mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses

PL
kredensial dan pemberian kewenangan klinis
Komite medis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
Tenaga medis
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
di rumah sakit secara seragam
PP

kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah PL
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh Komite medis
(teleradiology), dan interpretasi untuk Tenaga medis
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
PP
yang serupa.
PL
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan
Komite medis
di rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
Tenaga medis
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
PP
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

PL Bagian
Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan atau
Kepegawaian/
organisasi profesional yang diakui yang
SDM
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
Komite medis
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang
PP
Bagian
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke PL Kepegawaian/
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
SDM
yang meminta kewenangan klinis tambahan yang
Komite medis
canggih atau subspesialisasi.
PP
Direktur
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
Bagian
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
Kepegawaian/
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan PK
SDM
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
Komite medis
pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

Direktur
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
Bagian
sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut
Kepegawaian/
dan tenaga medis dapat memberikan pelayanan PK
SDM
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
Komite medis
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
Direktur
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan PL Bagian
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan Kepegawaian/
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang SDM
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial Komite medis
staf tersebut. †enaga Medis
PP
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

Bagian
mendapat rekomendasi dari Komite Medik
Kepegawaian/S
termasuk kewenangan tambahan dengan PK
DM
mempertimbangan poin a)-j) dalam maksud dan
Komite Medis
tujuan.
PL Bagian
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
Kepegawaian/S
atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
DM
Medik.
PP Komite Medis
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan PL

Tenaga Medis
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
di unit
sumber utama yang mengeluarkan
pelayanan
ijazah/sertifikat.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
Tenaga Medis
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
di unit
sumber utama yang mengeluarkan
pelayanan
ijazah/sertifikat. PP
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan PL

Bidang
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak
Pelayanan
atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia
Kepala unit
di semua unit pelayanan.
PP
PL
Setiap tenaga medis hanya memberikan
Bidang
pelayanan
Pelayanan
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
Kepala unit
kepadanya.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan PL Bidang

proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu pelayanan
praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin dan Kepala
(OPPE) tenaga medis Unit
PP
Bidang
PL
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) pelayanan
area umum a-c dalam maksud dan tujuan dan Kepala
Unit
PP
Bidang
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam PL
pelayanan
pencapaian target indikator mutu yang diukur di
dan Kepala
unit tempatnya bekerja
Unit
PP
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

PL Bidang
tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
pelayanan
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
dan Kepala
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
Unit
sakit.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
Bidang
tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
pelayanan
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
dan Kepala
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
Unit
sakit.
PP
Kepala unit
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja
Ketua KSM
tenaga medis sekurangkurangnya setiap 12 (dua
Subkomite
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua PL peningkatan
kelompok tenaga medis, subkomite peningkatan
mutu komite
mutu komite medik dan pimpinan pelayanan
medik
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
Pimpinan
didokumentasikan di dalam file kredensial staf
pelayanan
medis tersebut
medis.
PP
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien Bagian

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan PL kepegawaian /
tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara SDM
adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait Komite medis
kejadian tersebut. Sub komite etik
PP
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan tenaga medis, temuan tersebut PL Komite medis
didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan Sub komite
diinformasikan serta disimpan di unit tempat kredensial
tenaga medis memberikan pelayanan
PP
Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
PL Komite medis
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
Sub komite
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
kredensial
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
PP
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga PL Bagian

medis untuk semua kredensial yang perlu Kepegawain
diperbarui secara periodik. Komite medis
PP
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
PL
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi Bagian
dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi Kepegawain
penyelenggara pendidikan atau pelatihan. sesuai Komite medis
dengan peraturan perundang-undangan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan Komite

proses kredential yang efektif terhadap tenaga Keperawatan
PK
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan Sub komite
tujuan. kredensial
PL Bagian
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, kepegawaian /
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang SDM
terbaharui di file tenaga keperawatan. Komite
Keperawatan
PP
Bagian
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ PL kepegawaian /
Lembaga/ institusi penyelenggara SDM
pendidikan/pelatihan yang seragam. Komite
Keperawatan
PP
PL
Terdapat bukti dokumen kredensial yang Komite
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. Keperawatan
PP
PL
Rumah sakit menerapkan proses untuk
Komite
memastikan bahwa kredensial perawat kontrak
Keperawatan
lengkap sebelum penugasan.
PP
Rumah sakit telah menetapkan rincian
Komite
kewenangan klinis perawat berdasar hasil PK
Keperawatan
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

Komite
klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan PK
Keperawatan
perundang-undangan.
Bidang
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja Keperawatan
PL
tenaga perawat secara periodik menggunakan Kepala Unit
format dan metode sesuai ketentuan yang Komite
ditetapkan rumah sakit. Keperawatan
PP
Bidang
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi Keperawatan
PL
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Kepala Unit
pencapaian target indicator mutu yang diukur di Komite
unit tempatnya bekerja. Keperawatan
PP
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah Bidang

berlaku PL Keperawatan
adil (just culture) ketika ada temuan dalam Kepala Unit
kegiatan Komite
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan Keperawatan
pasien atau manajemen risiko.
PP
PL Bidang
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Keperawatan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak Kepala Unit
atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam Komite
file kredensial perawat. Keperawatan
PP
Bagian
PL
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan kepegawaian /
proses kredential yang efektif terhadap tenaga SDM
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam Komite tenaga
maksud dan tujuan. kesehatan
lainnya
PP
Bagian
PL kepegawaian /
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
SDM
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
Komite tenaga
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
kesehatan
PP lainnya
PL
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Bagian
Lembaga/ institusi penyelenggara kepegawaian/S
Pendidikan/pelatihan yang seragam. DM
PP
PL
Komite tenaga
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari
kesehatan
setiap tenaga kesehatan lainnya.
lainnya
PP
Bagian
Rumah sakit telah menetapkan rincian Kepegawaian/
kewenangan klinis profesional pemberi asuhan SDM
PK
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas Komite tenaga
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. kesehatan
lainnya
Bagian
Kepegawaian/
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
SDM
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai PK
Komite tenaga
dengan peraturan perundangundangan.
kesehatan
lainnya
PL Bagian
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
kepegawaian /
tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
SDM
menggunakan format dan metode sesuai
Kepala unit
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
PP pelayanan
PL Bagian
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
kepegawaian /
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
SDM
Kepala unit
unit tempatnya bekerja.
pelayanan
PP
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah PL Pimpinan

berlaku adil (just culture) ketika ada temuan rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden Kepala unit
keselamatan pasien atau manajemen risiko. pelayanan
PP
PL
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Pimpinan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak rumah sakit
atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan Kepala unit
dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya. pelayanan
PP
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
Regulasi tentang Manajemen Sumber Daya

Manusia yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf; 10
b. Pendidikan dan pelatihan; -
0
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis; 0
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain
Dokumen perencanaan SDM di unit yang

meliputi persyaratan pendidikan, kompetensi dan 10
pengalaman staf
5 0
0
Wawancara tentang perencanaan SDM di unit
Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai

dengan :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas 10
serta kebutuhan pasien. -
0
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumah sakit. 0
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien.
Dokumen perencanaan SDM meliputi

10
penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang sesuai dengan
5 0
peraturan perundang – undangan
Wawancara tentang perencanaan SDM 0
10
Dokumen perencanaan SDM termasuk
membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
5 0
Wawancara tentang perencanaan SDM 0

10
Dokumen proses pemantauan perencanaan SDM
dan pembaruannya
5 0
Wawancara tentang perencanaan SDM
10 0
Dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas

5 0
yang diberikan.
0
Dokumen uraian tugas staf meliputi:

a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang
manajerial
b) Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu
di
bidang manajerial dan di bidang klinis,
10
c) Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti
pendidikan dan bekerja dibawah supervisi, maka
5 0
program pendidikan menentukan batasan
kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak
0
boleh dikerjakan sesuaidengan tingkat
pendidikannya.
d) Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk
memberikan pelayanan sementara dirumah sakit;
misalnya, perawat paruhwaktu yang membantu
dokter di poliklinik.
10
Regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi
-
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme 0
pengangkatan staf di rumah sakit
0
Dokumen proses pelaksanaan :

a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit. 10
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru 5 0
0
Wawancara tentang proses pada pelaksanaan
EP b) tersebut
10
Regulasi tentang penetapan kompetensi dan -
0
kewenangan PPA sesuai kebutuhan pasien
0
Dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang baru
memulai pekerjaan oleh kepala unit tempat PPA 10
tersebut ditugaskan
5 0
Wawancara tentang evaluasi PPA yang baru 0

memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas setiap 10

tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
5 0
0
Wawancara tentang evaluasi PPA setiap tahun
10
Regulasi tentang penetapan kompetensi staf non -
0
klinis
0
Dokumen pelaksanaan evaluasi staf non klinis

10
yang baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
tempat staf tersebut ditugaskan
5 0
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis yang 0

baru memulai pekerjaan oleh kepala unit
Dokumen evaluasi staf non klinis sesuai uraian

10
tugas setiap tahun atau sesuai ketentuan rumah
sakit
5 0
0
Wawancara tentang evaluasi staf non klinis
setiap tahun
Dokumen file kepegawaian staf distandardisasi

dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai 10
dengan kebijakan rumah sakit
5 0
Wawancara tentang penyusunan file
kepegawaian staf 0
Dokumen file kepegawaian meliputi :
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi, staf
b) Bukti orientasi 10
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf 5 0
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di 0
luar rumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan,
seperti vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up
10
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus -
0
bagi staf baru
0
10
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
kesehatan baru
5 0
Wawancara tentang orientasi umum dan khusus
tenaga kesehatan baru 0
10
Dokumen orientasi umum dan khusus staf non
klinis baru
5 0
staf non klinis baru 0
Dokumen orientasi umum dan khusus tenaga
10
kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee
dan sukarelawan
5 0
tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau 0
trainee dan sukarelawan
Dokumen hasil identifikasi kebutuhan pendidikan
staf berdasarkan sumber berbagai informasi,
mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan
pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
10
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas
dan
5 0
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
0
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di
masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
10
Regulasi tentang program pendidikan dan -
0
pelatihan
0
Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

10
bagi staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan bagi staf rumah sakit baik internal 0
maupun eksternal
Dokumen bukti rumah sakit telah menyediakan

waktu, anggaran dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk mendapat 10
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan 5 0
Wawancara tentang penyediaan waktu, 0

anggaran dengan sarana dan prasarana dari
rumah sakit
Regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi 10

jantung paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh -
0
staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf
yang ditentukan oleh rumah sakit 0
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau 10
bantuan hidup tingkat lanjut
5 0
Wawancara tentang pelatihan BHD bantuan
0
hidup tingkat lanjut
Dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap staf

10
yang harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
5 0
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
0
pelatihan yang diakui
10
Regulasi tentang program kesehatan dan -
0
keselamatan staf
0
Dokumen pelaksanaan program kesehatan dan
keselamatan staf mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan
pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan
terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan
yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
cara
pemberian asuhan pasien yang aman
10
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
5
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf
0 0
yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang
umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera
lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti
pada saat kondisi kedaruratan penyakit
infeksi/pandemi.
Wawancara tentang pelaksanaan program
tersebut
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar penyakit 10
infeksi
b) upaya pencegahan dengan vaksinasi 5 0
Wawancara tentang pelaksanaan hasil 0

identifikasi dan upaya pencegahan
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi staf yang terpapar atau
10
tertular
b) pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan
5 0
vaksinasi
0
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
identifikasi dan pemeriksaan
Dokumen berupa :
a) pelaksanaan evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar 10
penyakit infeksi
b) hasil koordinasi dengan program pencegahan 5 0
dan pengendalian infeksi
0
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi,
konseling, dan tata laksana staf yang terpapar
penyakit infeksi dan hasil koordinasi
Dokumen berupa :
a) hasil identifikasi area yang berpotensi untuk
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja 10
(workplace violence)
b) pelaksanaan upaya untuk mengurangi risiko 5 0
0
Wawancara tentang hasil identifikasi dan upaya
pengurangan risiko
Dokumen pelaksanaan evaluasi, konseling, dan

tata laksana lebih lanjut untuk staf yang 10
mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja 5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi, 0

konseling, dan tata laksana cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja
Regulasi tentang peraturan internal tenaga 10

medis (medical staf bylaws) yang mengatur -
0
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis 0
Dokumen pelaksanaan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
10
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang
diberikan oleh dokter praktik mandiri di rumah
5 0
sakit secara seragam
Wawancara tentang pelaksanaan proses 0
secara seragam
Dokumen pelaksanaan kredensial dan pemberian

kewenangan klinis kepada dokter praktek mandiri 10
dari luar rumah sakit
5 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan proses
kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah
sakit
Dokumen perjanjian antara rumah sakit dengan 10

tenaga medis
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan perjanjian
tersebut 0
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/

Badan/ instansi pendidikan atau organisasi
10
profesional yang diakui yang mengeluarkan
izin/sertifikat dan kredensial lain
5 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi
tersebut
Dokumen pelaksanaan kredensial untuk 10
kewenangan klinis tambahan
5 0
0
Wawancara pelaksanaan kredensial tersbut
10
Regulasi tentang rekrutmen tenaga medis sesuai -
0
kebutuhan rumah sakit
0
Regulasi pengangkatan dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan 10
surat tesebut dan tenaga medis dapat -
0
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah
supervisi sampai semua kredensial yang 0
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumbernya
Dokumen pelaksanaan supervisi kepada tenaga

medis yang belum mendapatkan kewenangan 10
mandiri
5 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan supervisi
10
Regulasi tentang penetapan klinis berdasarkan
-
rekomendasi dari komite medis dalam bentuk SPK 0
dan RKK serta pemberian kewenangan tambahan
0
Dokumen berupa rekomendasi kewenangan 10

klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis 5 0
Wawancara tentang proses pemberian
rekomendasi dari Komite Medis 0
Observasi tentang pelaksanaan pemberian

10
kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi
dari sumber utama
5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan yang sudah diverifikasi 0
dari sumber utama
Dokumen berupa SPK dan RKK tersedia di semua 10

unit pelayanan
5 0
Wawancara tentang SPK dan RKK tersedia di 0

semua unit pelayanan
Observasi untuk memastikan setiap tenaga

medis hanya memberikan pelayanan
10
kepadanya
5 0
Wawancara untuk memastikan setiap tenaga
medis hanya memberikan pelayanan 0
kepadanya
Regulasi tentang penetapan dan proses penilaian

kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional 10
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis 5 0
0
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
medis
Dokumen OPPE memuat :

10
a) Perilaku;
b) Pengembangan professional; dan
5 0
c) Kinerja klinis.
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga
0
medis memuat a) - c) dalam maksud dan tujuan
10
Dokumen OPPE juga meliputi perannya dalam
5 0
unit tempatnya bekerja
Wawancara tentang penilaian OPPE tenaga 0
medis dalam pencapaian target indikator mutu
Dokumen pelaksanaan pengkajian secara

objektif dan berdasar atas bukti terhadap data
10
dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga
medis , dan jika memungkinkan dilakukan
5 0
benchmarking
0
10
5 0
Wawancara tentang pengkajian obyektif tentang 0

data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis
Dokumen hasil pemantauan kinerja tenaga

10
medis dilakukan oleh :
a) kepala unit
5
b) ketua kelompok tenaga medis
c) subkomite peningkatan mutu komite medik dan 0
0
d) pimpinan pelayanan medis.
Wawancara tentang pemantauan kinerja tenaga

medis
10
Dokumen pelaksanaan tindakan terhadap tenaga
medis jika terjadi kejadian insiden keselamatan 5
pasien atau pelanggaran perilaku etik 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan tindakan

terhadap tenaga medis tersebut
10
Dokumen perubahan pemberian kewenangan
tenaga medis, didokumentasi ke dalam file tenaga
5
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat tenaga medis memberikan pelayanan 0
0
Wawancara tentang perubahan pemberian

kewenangan tenaga medis
10
Dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga
medis setiap 3 (tiga) tahun berdasarkan penilaian 5
praktik profesional berkelanjutan tenaga medis 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan rekredensial

tenaga medis 10
Dokumen file kepegawaian terdapat berkas
setiap tenaga medis untuk semua kredensial yang 5
perlu diperbarui secara periodik 0
Wawancara tentang pembaruan file 0
kepegawaian tenaga medis
10
Dokumen pemberian kewenangan klinis
5
tambahan
0
0
Wawancara tentang pemberian kewenangan

klinis tambahan
Regulasi penetapan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga keperawatan yang
memuat :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan 10
terkait perawat dan praktik keperawatan -
0
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi 0
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan 5 0
Wawancara tentang dokumentasi dalam file 0

kepegawaian tenaga keperawatan
bpelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ 10

Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam. 5 0
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke 0

sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga 10

keperawatan
5 0
Wawancara tentang proses kredensial 0
Dokumen pelaksanaan kredensial tenaga 10

keperawatan lengkap sebelum penugasan
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan kredensial 0

10
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis
perawat berdasar hasil kredensial terhadap 5 0
perawat
0
10
Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga
- 0
perawat
10 0
Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat
5
secara periodik
0
0
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian
kinerja tenaga keperawatan
Dokumen penilaian kinerja tenaga keperawatan 10

berupa :
a) pemenuhan uraian tugasnya 5
b) perannya dalam pencapaian target indicator 0
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 0

keperawatan
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan

dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden 10
keselamatan pasien atau manajemen risiko
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat. 10
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan kajian, 0

tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan perawat
Dokumen pelaksanaan proses kredential yang
efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan
10
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
5 0
yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai
0
sumber utama
Wawancara tentang penetapan dan penerapan

proses kredensial
Dokumen bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya 5 0
Wawancara tentang dokumentasi dalam file 0

kepegawaian tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen pelaksanaan verifikasi ke sumber

10
Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan verifikasi ke 0

sumber pendidikan/pelatihan
Dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga 10

kesehatan lainnya
5 0
Wawancara tentang proses kredensial 0
10
Regulasi tentang rincian kewenangan klinis
perawat berdasar hasil kredensial terhadap tenaga - 0
Kesehatan lainnya
0
10
Regulasi tentang surat penugasan klinis tenaga
- 0
Kesehatan lainnya
0
Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan 10

lainnya secara periodik
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian 0

kinerja tenaga Kesehatan lainnya
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan

lainnya berupa :
a) pemenuhan uraian tugasnya 10
b) perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja 5 0
0
kesehatan lainnya
Dokumen proses pelaksanaan ketika ada temuan

dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden 10
keselamatan pasien atau manajemen risiko
5 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian, tindakan yang diambil,

dan setiap dampak atas tanggung jawab
10
pekerjaan dalam file kredensial tenaga kesehatan
lainnya
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas 0
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan
lainnya
TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0.00%
L
0
0
0
0
0
0
7
2
L
0
0
0
0
0
0
7
3
L
0
0
0
0
0
0
7
4
L
0
0
0
0
0
L
0
0
7
0
5
0
0
0
0
7
6
L
0
0
0
0
L
0
0
0
0
7
0
7
0
0
0
7
8
L
0
0
0
0
0
0
7
9
L
0
0
0
0
0
0
8
0
L
0
0
0
0
0
0
8
L
1
0
0
0
0
0
0
8
2
L
0
0
0
0
0
0
8
3
L
0
0
0
0
0
0
L
8
0
4
0
0
0
0
0
L
8
0
5
0
0
0
0
0
8
6
L
0
0
0
0
0
0
8
7
L
0
0
0
0
0
0
8
8
L
0
0
0
0
0
0
8
9
L
0
0
0
0
L
0
0
0
0
9
0
0
0
0
L
0
0
9
0
1
0
0
0
0
L
9
0
2
0
0
0
0
0
9
3
L
0
0
0
0
0
0
9
4
L
0
0
0
0
0
L
0
0
9
0
5
0
0
0
0
9
6
L
0
0
0
0
0
0
9
7
L
0
0
0
0
0
0
9
8
L
0
0
0
0
0
0
L
9
0
9
0
0
0
0
L
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
L
0
0
0
0
0
1
0
2
L
0
0
0
0
0
1
0
3
L
0
0
0
0
0
1
0
4
L
0
0
0
0
0
1
0
5
L
0
0
0
0
0
1
0
6
L
0
0
0
0
0
1
0
7
L
0
0
0
0
0
1
0
L
8
0
0
0
0
0
1
0
9
L
0
0
0
0
0
1
1
0
L
0
0
0
0
0
1
1
1
L
0
0
0
0
0
1
1
2
L
0
0
0
0
0
1
1
L
3
0
0
0
0
0
1
1
4
L
0
0
0
0
0
1
1
5
L
0
0
0
0
0
1
1
6
L
0
0
0
0
0
1
L1
0
7
0
0
0
0
1
L1
8
0
0
0
0
0
1
1
9
L
0
0
0
0
0
1
2
0
L
0
0
0
0
0
1
2
1
L
0
0
0
0
0
1
2
2
L
0
0
0
0
0
1
L2
3
0
0
0
0
0
1
2
4
L
0
0
0
0
0
1
2
5
L
0
0
0
0
0
1
2
6
L
0
0
0
0
0
1
2
7
L
0
0
0
0
0
1
2
8
L
0
0
0
0
0
1
2
9
L
0
0
0
0
0
1
3
0
L
0
0
0
0
0
1
3
1
L
0
0
0
0
0
1
3
2
L
0
0
0
0
0
1
3
3
L
0
0
0
0
0
1
3
L4
0
0
0
0
0
1
L3
5
0
0
0
0
0
1
3
6
L
0
0
0
0
0
1
L3
0
7
0
0
0
0
L1
0
3
0
8
0
0
0
1
3
9
L
0
0
0
0
0
1
4
0
L
0
0
0
0
0
1
4
1
L
0
0
0
0
0
1
4
2
L
0
0
0
0
0
1
4
3
L
0
0
0
0
0
1
4
4
L
0
0
0
0
0
1
4
5
L
0
0
0
0
0
1
4
L
6
0
0
0
0
0
1
4
7
L
0
0
0
0
0
1
4
L8
0
0
0
0
0
1
4
9
L
0
0
0
0
0
1
5
0
L
0
0
0
0
0
1
5
1
L
0
0
0
0
0
1
5
2
DAFTAR TILIK MFK
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan
MFK 1 b.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana
dan peralatan medis
rumah sakit.
c.
a.
a. Kepemimpinan dan
Perencanaan b.
Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang
kompeten untuk
MFK 2 mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
a. Kepemimpinan dan
Perencanaan

penanggungjawab yang
kompeten untuk c.
MFK 2 mengawasi penerapan
manajemen fasilitas dan
keselamatan di rumah
sakit.
d.
a.
b.

Program Manajemen
Fasilitas dan
b. Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
Program Manajemen
Fasilitas dan
b. Keselamatan MFK 3
Keselamatan (MFK)
terkait keselamatan di
rumah sakit.
c.
d.
a.
b.
Program Manajemen
Fasilitas dan
c. Keamanan MFK 4
Keselamatan (MFK)
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
terkait keamanan di
rumah sakit
c.
d.
a.
b.

dan menerapkan
pengelolaan Bahan
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
MFK 5 Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3
perundang-undangan.
c.
d.
d. Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
B3 e.
a.
Rumah sakit mempunyai b.

sistem pengelolaan
MFK 5.1 limbah B3 cair dan padat
perundang-undangan.
c.
a.
b.
c.

proses untuk
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan
e. Proteksi Kebakaran MFK 6
penyediaan sarana jalan
keluar yang aman dari d.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
e.
f.
a.
b.
c.

f. Peralatan Medis MFK 7
pengelolaan peralatan
medik.
d.
e.
f.
Rumah sakit menetapkan a.
dan melaksanakan
semua sistem utilitas
(sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan
efektif yang meliputi
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan
perbaikan sistem utilitas.
b.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan c.
perbaikan sistem utilitas.
d.
e.
e.
a.
b.
Sistem utilitas rumah

sakit menjamin
tersedianya air bersih
dan listrik sepanjang
c.
waktu serta menyediakan
sumber
MFK 8.2
g. Sistem Utilitas cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika terjadi
terputusnya sistem,
kontaminasi, atau
kegagalan.
d.
e.
a.
b.
uji coba/uji beban
MFK 8.2.1 sumber listrik dan
sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.

pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara
MFK 8.3 b.
berkala sesuai dengan
peraturan dan
perundang-undangan.
c.
c.
a.
b.
c.

proses penanganan
h. Penanganan
bencana untuk
Kedaruratan dan MFK 9 d.
menanggapi bencana
Bencana
yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
a.
Rumah sakit melakukan b.

penilaian risiko
prakontruksi/ Pre
Contruction Risk
i. Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
pembongkaran. c.
d.
a.
b.
c.
d.
Seluruh staf di rumah

sakit dan yang lainnya
telah dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
j. Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam e.
memastikan keamanan
dan keselamatan fasilitas
secara efektif.
f.
f.
g.
h.
PENCARIAN
BUKTI
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait rumah sakit
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * Tim K3RS
meliputi poin a) - j) pada gambaran umum. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan rumah sakit
sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan PL * Tim K3RS
peraturan perundang-undangan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan * Kepala Keuangan
PL
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang- * Kepala Perencanaan
undangan.
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab
rumah sakit
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
PK * Tim K3RS
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
* Bagian Umum
keselamatan di lingkungan rumah sakit.
* Kepala IPSRS
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang PK * PJ MFK
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
PL
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi
* PJ MFK
poin a)-g) dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
PP
PL
* PJ MFK
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan * Kepala IPSRS
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi PP
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
PI * Tenant/penyewa lahan
PL
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan * Tim K3RS

keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada PL * Bagian Umum
maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
Rumah sakit telah mengintegrasikan program * Tim K3RS

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam PL * Bagian Umum
program manajemen fasilitas dan keselamatan. * Kepala IPSRS
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko
* Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit
* Bagian Umum
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
* Kepala IPSRS
risiko/risk register.
PP
PL
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko rumah sakit
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan * Tim K3RS
kepada pimpinan rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP
PL

keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin * Bagian Umum
PL
a)-e) pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
* Bagian Umum
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
* Kepala IPSRS
risiko/risk register.
PP
PL
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko * Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. * Bagian Umum
(Daftar risiko/risk register). * Kepala IPSRS
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko * Tim K3RS
secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. * Bagian Umum
(Daftar risiko/risk register). * Kepala IPSRS
PP
PL
* Direktur/Pimpinan
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko rumah sakit
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan * Tim K3RS
kepada Direktur rumah sakit. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada maksud PL
* Kepala IPSRS
dan tujuan.
* Kepala unit terkait
PP
PL
* Tim K3RS
secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
* Kepala IPSRS
sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
PP
PL
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
* Tim K3RS
telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
* Kepala IPSRS
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan
* Tim K3RS
telah dilengkapi dengan eye washer/body washer
* Kepala IPSRS
yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia
kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
PP
* Tim K3RS
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
penanganan tumpahan B3
PP * Staf RS
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan PC

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi * Tim K3RS
dalam penyimpanan, penanganan dan * Kepala unit terkait
pembuangan limbah B3.
PP
PL * Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3
* Petugas pelaksana
sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan.
IPAL
PP * Staf terkait
PL
* Penanggungjawab
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
sanitasi RS
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
* Petugas pelaksana
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
IPAL
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
PL * Staf terkait
PP
PL
* Penanggungjawab
sanitasi RS
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai
PL * Petugas pelaksana
peraturan perundang-undangan.
IPAL
* Staf terkait
PP
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
* Tim K3RS
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)-i)
* Bagian umum
dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang
* Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
* Tim Siaga Bencana
PP
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi * Tim K3RS
kebakaran yang meliputi poin a)-f) pada maksud * Bagian umum
dan tujuan. * Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PP
* Direktur /Pimpinan
rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan
* Komite Mutu
melakukan pemantauan larangan merokok di PK
* Tim K3RS
seluruh area rumah sakit.
* Kepala IPSRS
* Tim Siaga Bencana
PL
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
* Komite Mutu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Tim K3RS
proteksi kebakaran. * Bagian umum
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit memastikan semua staf memahami
* Tim Siaga Bencana
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
PP * Bagian umum
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
* Kepala IPSRS
kebakaran setiap tahun.
* Staf rumah sakit
PC
PL
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
* Tim K3RS
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara
* Tim Siaga Bencana
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba
* Bagian umum
dan dipelihara sesuai dengan peraturan
* Kepala IPSRS
perundang-undangan dan didokumentasikan.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan * Tim K3RS
tujuan. * Bagian Umum
* Kepala IPSRS
PP * Penanggungjawab
peralatan medik
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan PK
peralatan medik di rumah sakit.
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
* Kepala IPSRS
didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk
* Penanggungjawab
register.
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
* Bagian Umum
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh
* Kepala IPSRS
pihak yang berwenang dan kompeten.
* Penanggungjawab
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
* Bagian Umum
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
* Kepala IPSRS
penarikan (recall) peralatan medis yang
* Penanggungjawab
membahayakan pasien.
peralatan medik
PP
PL
* Tim K3RS
Rumah sakit telah melaporkan insiden * Bagian Umum
keselamatan pasien terkait peralatan medis sesuai * Kepala IPSRS
dengan peraturan perundang-undangan. * Penanggungjawab
peralatan medik
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses * Tim K3RS

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)- PL * Bagian Umum
e) dalam maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko * Komite Mutu
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara * Tim K3RS
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan * Bagian Umum
dalam daftar risiko/risk register. * Kepala IPSRS
PP
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi PL * Tim K3RS

sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap * Bagian Umum
tahun. * Kepala IPSRS
PP
PL
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah * Tim K3RS
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan * Bagian Umum
rumah sakit. * Kepala IPSRS
PP
PL
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji * Tim K3RS
secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah * Bagian Umum
ditetapkan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara
* Bagian Umum
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
* Bagian Umum
bila diperlukan.
* Kepala IPSRS
* Tim K3RS
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki
* Bagian Umum
bila diperlukan.
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas * Tim K3RS
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-c) * Bagian Umum
pada maksud dan tujuan. * Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
* Bagian Umum
hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
* Kepala IPSRS
PP
PL
* Tim K3RS
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari
* Bagian Umum
dalam seminggu
* Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan
* Komite Mutu
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
* Tim K3RS
listrik atau air bersih terkontaminasi atau
* Bagian Umum
terganggu dan melakukan penanganan untuk
* Kepala IPSRS
mengurangi risiko. PP
PL
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

* Bagian Umum
bersih cadangan dalam keadaan
* Kepala IPSRS
darurat/emergensi.
PP
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
PL
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila * Bagian Umum
diharuskan oleh peraturan perundang- * Kepala IPSRS
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
PP
sumber air.
PL
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba * Bagian Umum
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber * Bagian Umum
listrik/cadangan/ alternatif tersebut. * Kepala IPSRS
PP
PL
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
* Bagian Umum
bahan bakar untuk sumber listrik
* Kepala IPSRS
cadangan/alternatif yang mencukupi.
PP
PL
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang- * Bagian Umum
kurangnya meliputi poin a)-d) pada maksud dan * Kepala IPSRS
tujuan. * kepala Sanitasi
PP
PL
* Bagian Umum
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
* Kepala IPSRS
evaluasi proses pada EP 1.
* kepala Sanitasi
PP
PL
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * Bagian Umum
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan * Kepala IPSRS
didokumentasikan. * kepala Sanitasi
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil * Bagian Umum
pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan * Kepala IPSRS
didokumentasikan. * kepala Sanitasi
PP
PL
bencana yang meliputi poin a)-h) pada maksud * Tim Penanggulangan
dan tujuan diatas. bencana RS
PP
PL
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
* Komite Mutu
internal dan eksternal dalam Analisa kerentanan
* Tim K3RS
bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
* Tim Penanggulangan
secara proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke
bencana RS
dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
PP
Rumah sakit membuat Program pengelolaan

* Tim K3RS
bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
PK * Tim Penanggulangan
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
bencana RS
(HVA) setiap tahun.
PL
Rumah sakit telah melakukan simulasi * Tim penanggulangan
penanggulangan bencana (disaster drill) minimal bencana RS
setahun sekali termasuk debriefing. * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PC
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan * Tim penanggulangan
prosedur dan peran mereka dalam penanganan bencana RS
kedaruratan serta bencana internal dan external * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PL
Rumah sakit telah menyiapkan area * Tim penanggulangan
dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi bencana RS
gawat darurat. * Staf RS
* Peserta simulasi
PP
PL
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko * Bagian umum
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi, * Kepala IPSRS
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di * Unit kerja
maksud dan tujuan diatas. * Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
* Kepala IPSRS
prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
* Unit kerja
renovasi dan demolisi.
* Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan
* Kepala IPSRS
hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
* Unit kerja
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
* Komite PPI/IPCN
PP
PL
* Bagian umum
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan
* Kepala IPSRS
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
* Unit kerja
didokumentasikan.
* Komite PPI/IPCN
PP
Semua staf telah diberikan pelatihan program PL
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) * Bidang Diklat
terkait keselamatan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan * Staf rumah sakit
tanggung jawabnya dan didokumentasikan. PP

terkait keamanan setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
* Bidang Diklat
terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
* Tim K3RS
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
* Staf rumah sakit
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan. PP

terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat * Tim K3RS
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program
terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat * Tim K3RS

terkait penanganan bencana setiap tahun dan * Tim K3RS
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran * Staf rumah sakit
dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan. PP
PL
* Bidang Diklat
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan
* Tim K3RS
program keselamatan mencakup vendor, pekerja
* Vendor, pekerja
kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta
kontrak, relawan,
pelatihan, dan lainnya, sebagaimana berlaku
pelajar, peserta didik,
untuk peran dan tanggung jawab individu, dan
peserta pelatihan, dan
sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
lainnya
PP
BUKTI Bobot Nilai SKOR TEMUAN
Regulasi tentang penetapan terkait 10

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) - 0
yang meliputi poin a) - j) pada gambaran
umum. 0
* Dokumen perizinan berusaha dan

teregistrasi yang masih berlaku;
* Memiliki IPAL atau IPLC yang masih
10
berlaku;
5 0
* Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS
B-3 atau perjanjian kerja sama dengan pihak
0
ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah
B-3 dan/atau izin tranporter yang masih
berlaku
Dokumen rencana anggaran dan sumber 10

daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan - 0
air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik
bangunan 0
Regulasi tentang penetapan

penanggungjawab Manajemen Fasilitas dan
10
Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan
- 0
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang tentang perencanaan dan
0
pengawasan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
10
Regulasi tentang Program Manajemen
- 0
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan
0
Dokumen tentang laporan kegiatan
pengawasan dan evaluasi oleh penanggung
jawab Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan 10
5 0
0
Wawancara tentang kegiatan pengawasan
dan evaluasi oleh penanggung jawab
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Dokumen tentang laporan audit penerapan

program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa
lahan meliputi poin a) - e) dalam maksud 10
dan tujuan 5
0
Wawancara tentang penerapan program 0
pada tenant/penyewa lahan
Wawancara tentang penerapan program

pada tenant/penyewa lahan
Dokumen tentang penerapan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan 10
5
Observasi kondisi bangunan dan fasilitas
rumah sakit antara lain keamanan tangga, 0 0
ram, lantai, halaman dan lingkungan
sekitarnya pengkabelan, peralatan
Wawancara tentang penerapan proses

pengelolaan keselamatan rumah sakit
Dokumen Program Kesehatan dan 10

keselamatan kerja staf terintegrasi dengan - 0
Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) 0
Dokumen laporan pembuatan kajian
berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk 10
register 5 0
Wawancara tentang pembuatan kajian
berdasarkan daftar area yang berisiko 0
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keselamatan pemeriksaan dan kondisi
bangunan dan fasilitas rumah sakit serta
laporannya setiap 6 (enam) bulan kepada
pimpinan rumah sakit. 10
5 0
0
Wawancara tentang pemantauan risiko
keselamatan pada kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit

pengelolaan keamanan rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan 10
5
Observasi penggunaan identitas kepada
0 0
penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit,
pegawai kontrak, pemasangan CCTV dan
ruang pemantauan CCTV
Wawancara penerapan proses pengelolaan

keamanan rumah sakit

keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk 10
register 5 0
keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk 10
register 5 0
0
10
5 0
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Dokumen tentang hasil pemantauan risiko

keamanan serta laporannya setiap 6 (enam)
bulan kepada Direktur rumah sakit.
10
5 0
0
Wawancara tentang pemantauan risiko
keamanan
Dokumen tentang proses pengelolaan B3

serta limbahnya meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan 10
5
0
Observasi tempat penyimpanan B3 dan 0
limbahnya
Wawancara tentang proses pengelolaan B3

dan limbahnya

pengelolaan B3 dan limbahnya berdasarkan
daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi
jenis, lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk 10
daftar risiko/risk register 5 0
0
pengelolaan B3 dan limbahnya tempat
penyimpanan B3 dan limbahnya
Observasi ketersediaan eye washer/body

washer dan kit tumpahan/spill kit ditempat
penyimpanan B3 cair 10
5 0
0
10
5 0
Wawancara tetang ketersediaan eye 0
washer/body washer dan kit tumpahan/spill
kit ditempat penyimpanan B3 cair
Simulasi penanganan tumpahan B3 10

5 0
Wawancara terkait penanganan tumpahan 0
B3
Simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, 10
penanganan dan pembuangan limbah B3. 5 0
0
Wawancara tentang penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Observasi tempat penyimpanan limbah B3

sesuai poin a)-k) pada maksud dan tujuan 10
5 0
Wawancara tentang penyimpanan limbah 0
B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan
* Dokumen izin pengolah limbah B3; atau

* MoU dengan pihak ketiga yang
mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS;
atau
* izin operasional pengolah limbah pihak 10
ketiga juga izin transporter disertai 5
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
0
0
Observasi tempat pengolahan limbah B3
padat
Wawancara tentang pengelolaan limbah

B3 padat
Dokumen izin IPAL atau izin pembuangan
limbah cair (IPLC) 10
5
Observasi tempat pengelolaan limbah B3 0

0
cair
Wawancara tentang pengelolaan limbah B3

cair
Dokumen laporan hasil pembuatan kajian

risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan
tujuan dalam bentuk daftar risiko/risk
register 10
5 0
0
Wawancara tentang hasil asesmen risiko
kebakaran
Observasi proteksi kebakaran secara pasif

10
5 0
0
Wawancara tentang penerapan proteksi
kebakaran
Regulasi tentang penetapan RS sebagai 10

kawasan bebas rokok - 0
Laporan hasil pemantauan kepatuhan
larangan merokok 0
Dokumen laporan pelaksanaan hasil

pengkajian risiko proteksi kebakaran
10
5 0
0
10
5 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan hasil
pengkajian risiko proteksi kebakaran
Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan

penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun 10
5
0
Wawancara tentang pelaksanaan dan 0
simulasi kebakaran
Simulasi kebakaran evakuasi pasien

ketempat aman
Dokumen laporan hasil inventarisasi,

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran 10
5 0
Wawancara hasil inventarisasi, 0

pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

pengelolaan peralatan medik yang
digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e)
pada maksud dan tujuan 10
5 0
0
Wawancara tentang pengelolaan peralatan
medik yang digunakan di rumah sakit
10
Regulasi tentang penanggung jawab yang
- 0
kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit
0
Dokumen laporan pengkajian berdasarkan
daftar inventaris semua peralatan medis
yang digunakan di RS termasuk alat yang
kerja sama operasional dalam bentuk daftar
risiko/risk register. Daftar inventaris 10
dilengkapi dengan identifikasi risiko 5
peralatan medis tersebut 0
0
Wawancara tentang pengelolaan peralatan
medik
Dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang

berwenang
10
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan 0

perbaikan peralatan medik oleh pihak yang
kompeten
Dokumen laporan hasil pemantauan,

membahayakan pasien pemeriksaan
peralatan medis, uji fungsi peralatan medis
baru dan sesuai umur, penggunaan dan 10
rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif 5 0
dan kalibrasi peralatan medis
0
Wawancara tentang pemantauan,
membahayakan pasien
Dokumen laporan insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis
10
5 0
0
Wawancara tentang insiden keselamatan
pasien terkait peralatan medis
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi 10
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan 5
Observasi tentang penerapan proses 0 0

pengelolaan sistem utilitas
Wawancara tentang penerapan proses

pengelolaan sistem utilitas
Dokumen laporan hasil kajian risiko sistem

utilitas dan komponen kritikalnya dalam
bentuk daftar risiko/risk register 10
5 0
Wawancara tentang hasil kajian risiko 0
sistem utilitas dan komponen kritikalnya
dalam bentuk daftar risiko/risk register
Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim

utilitas dan komponen kritikalnya serta peta 10
pendistribusiannya 5 0
Wawancara tentang proses inventarisasi 0
sistim utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil inspeksi sistim
utilitas dan komponen kritikalnya secara 10
berkala 5 0
Wawancara tentang hasil inspeksi sistim
berkala
Dokumen laporan hasil testing/pengujian
sistim utilitas dan komponen kritikalnya 10
secara berkala 5 0
Wawancara tentang hasil uji berkala sistim 0
utilitas dan komponen kritikalnya
Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim

berkala 5 0
Wawancara tentang pemeliharaan sistim 0
Dokumen laporan hasil perbaikan sistim

berkala 5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang perbaikan sistim 0
Dokumen tentang sistem utilitas utama

termasuk kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan yang meliputi 10
poin a)-c) pada maksud dan tujuan 5 0
Wawancara tentang proses sistem utilitas 0
terhadap keadaan darurat
Observasi penampungan persediaan air

bersih 10
5 0
Wawancara tentang persediaan air bersih 0
Observasi sumber listrik utama dan sumber

listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan 10
server sentral 5 0
Wawancara tentang sumber listrik utama 0
dan sumber listrik alternatif di RS termasuk
UPS pada alat-alat tertentu misalnya
ventilator dan server sentral serta genset
Dokumen laporan hasil identifikasi area

berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu 10
5 0
Wawancara tentang hasil identifikasi area 0
berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Observasi sumber listrik dan air bersih

cadangan
10
Wawancara tentang hasil pelaksanaan 5 0
kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih cadangan dalam keadaan 0
darurat/emergensi
Adanya kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
Dokumen tentang uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif 10
5 0
Wawancara tentang uji coba sumber air 0
bersih dan listrik cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

10
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
5 0
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji 0
coba sumber air bersih cadangan/alternatif
Dokumen laporan hasil pelaksanaan uji

10
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
5 0
Wawancara tentang hasil pelaksanaan uji
0
coba sumber listrik/cadangan/alternatif
Observasi tempat penyimpanan bahan
bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi 10
(genset) 5 0
Wawancara tentang tempat penyimpanan
bahan bakar untuk sumber listrik 0
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Dokumen tentang pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala yang meliputi
poin a)-d) pada maksud dan tujuan 10
5 0
Wawancara tentang pemeriksaan air bersih
0
dan air limbah secara berkala
Dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu

air bersih termasuk air minum, hasil
pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk 10
dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri 5
dan endotoksin 0
0
Wawancara tentang hasil pemeriksaan
mutu air bersih
Dokumen laporan tindak lanjut hasil

pemeriksaan 10
5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang tindak lanjut hasil 0
pemeriksaan mutu air bersih

pengelolaan bencana meliputi poin a)-h)
10
pada maksud dan tujuan
5 0
Wawancara tentang penerapan proses 0
pengelolaan bencana
* Dokumen laporan hasil identifikasi risiko

bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability
Analysis (HVA)
10
* Domumen integrasi HVA dalam bentuk
5 0
daftar risiko/risk register dan profil risiko
0
Wawancara tentang hasil identifikasi risiko
bencana internal dan ekternal
Dokumen Program pengelolaan bencana di 10

rumah sakit berdasarkan hasil Analisa - 0
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) 0
Dokumen laporan pelaksanaan simulasi

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana termasuk debriefing 10
5 0
Wawancara tentang pelaksanaan simulasi 0

kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah
dan bencana
Simulasi penanganan kedaruratan serta

bencana internal dan external
10
5 0
Wawancara tentang penanganan 0

kedaruratan serta bencana internal dan
external
Observasi area dekontaminasi di instalasi
gawat darurat
10
5 0
0
Wawancara tentang area dekontaminasi di
instalasi gawat darurat
Dokumen tentang penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) yang meliputi poin a)-
j) seperti di maksud dan tujuan 10
5 0
0
Wawancara tentang penerapan penilaian
risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan hasil pelaksanaan

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) 10
5 0
Wawancara tentang hasil pelaksanaan 0

penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Dokumen laporan pelaksanaan hasil tindak

lanjut PCRA 10
5 0
Wawancara tentang hasil tindak lanjut 0

PCRA
Dokumen laporan audit kepatuhan

kontraktor terhadap implementasi PCRA 10
5 0
Wawancara tentang hasil audit kepatuhan 0

kontraktor terhadap implementasi PCRA
terkait keselamatan 10
5 0

terkait keselamatan

terkait keamanan 10
5 0

terkait keamanan

terkait pengelolaan B3 10
5 0

terkait pengelolaan B3

terkait proteksi kebakaran 10
5 0

terkait proteksi kebakaran

terkait peralatan medis 10
5 0

terkait peralatan medis

terkait sistim utilitas 10
5 0
0
10
5 0

terkait sistim utilitas

terkait penanganan bencana 10
5 0

terkait penanganan bencana

pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya 10
5 0
pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta
pelatihan, dan lainnya
REKOMENDASI HASIL 0.00% L
0
0
0
0
0
1
5
3
L
0
0
0
0
0
1
5
4
L
0
0
0
0
0
1
L
5
0
5
0
0
0
0
1
L
5
0
6
0
0
0
0
1
5
7
L
0
0
0
0
0
1
5
8
L
0
0
0
0
0
1
5
9
L
0
0
0
0
0
1
6
0
L
0
0
0
0
0
1
6
1
L
0
0
0
0
0
1
6
2
L
0
0
0
0
0
1
6
3
L
0
0
0
0
0
1
6
4
L
0
0
0
0
0
1
6
5
L
0
0
0
0
0
1
6
6
L
0
0
0
0
0
1
6
7
L
0
0
0
0
0
1
6
8
L
0
0
0
0
0
1
6
9
L
0
0
0
0
0
1
7
0
L
0
0
0
0
0
1
7
1
L
0
0
0
0
0
1
7
2
L
0
0
0
0
0
1
7
3
L
0
0
0
0
0
1
7
4
L
0
0
0
0
0
1
7
5
L
0
0
0
0
0
1
7
6
L
0
0
0
0
0
1
7
7
L
0
0
0
0
0
1
7
8
L
0
0
0
0
0
1
7
9
L
0
0
0
0
0
1
8
0
L
0
0
0
0
0
1
8
1
L
0
0
0
0
0
1
8
2
L
0
0
0
0
0
1
8
3
L
0
0
0
0
0
1
8
4
L
0
0
0
0
0
1
8
5
L
0
0
0
0
0
1
8
6
L
0
0
0
0
0
1
8
7
L
0
0
0
0
0
1
8
8
L
0
0
0
0
0
1
L8
9
0
0
0
0
0
L1
0
9
0
0
0
0
L1
0
9
0
1
0
0
0
1
L
9
0
2
0
0
0
0
L1
9
0
3
0
0
0
0
1
9
4
L
0
0
0
0
0
1
L9
5
0
0
0
0
0
1
9
L
6
0
0
0
0
0
1
9
7
L
0
0
0
0
0
1
9
8
L
0
0
0
0
0
1
9
9
L
0
0
0
0
0
2
L
0
0
0
0
0
0
0
L2
0
0
0
1
0
0
0
2
L
0
0
2
0
0
0
0
2
0
L
3
0
0
0
0
0
2
0
4
L
0
0
0
0
0
2
0
5
L
0
0
0
0
0
2
0
6
L
0
0
0
0
0
2
0
7
L
0
0
0
0
0
2
L0
8
0
0
0
0
0
2
L0
9
0
0
0
0
0
2
1
0
L
0
0
0
0
0
2
1
1
L
0
0
0
0
0
2
1
2
L
0
0
0
0
0
2
1
3
L
0
0
0
0
0
2
1
4
L
0
0
0
0
0
2
1
5
L
0
0
0
0
0
2
1
6
L
0
0
0
0
0
2
1
7
L
0
0
0
0
0
2
1
8
L
0
0
0
0
0
2
1
9
L
0
0
0
0
0
2
2
0
L
0
0
0
0
0
2
2
1
L
0
0
0
0
0
2
2
2
L
0
0
0
0
0
2
2
3
L
0
0
0
0
0
2
2
4
DAFTAR TILIK PMKP
a.
b.
Komite/Tim
penyelenggara Mutu
a. Pengelolaaan
yang kompeten untuk
Kegiatan Peningkatan
mengelola kegiatan
Mutu, Keselamatan PMKP 1
Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan c.
Keselamatan Pasien
Manajemen Risiko
(PMKP) sesuai dengan
undangan.
d.
a.
Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi b.
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
PMKP 2
serta integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
b. Pemilihan dan rumah sakit
Pengumpulan Data
Indikator
c.
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan a.
oleh staf pengumpul data
PMKP 3 yang sudah
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data
indikator mutu. b.
a.
b.
c.
Agregasi dan analisis

data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan d.
PMKP 4
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan
database eksternal.
data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan d.
PMKP 4
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan
database eksternal.
e.
c. Analisis dan
Validasi Data
Indikator Mutu
f.
g.
a.
Staf dengan pengalaman,

pengetahuan, dan
keterampilan yang
PMKP 4.1 bertugas mengumpulkan b.
dan menganalisis data
rumah sakit secara
sistematis.
c.
a.

proses validasi data
PMKP 5
terhadap indikator mutu
yang diukur.
b.
proses validasi data
PMKP 5
terhadap indikator mutu
yang diukur.
b.
a.
b.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
d. Pencapaian dan
Upaya d.
Mempertahankan
Perbaikan Mutu
a.
Dilakukan evaluasi
proses pelaksanaan
standar pelayanan
PMKP 7 kedokteran di rumah b.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
sakit untuk menunjang
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan c.
PMKP 8
pembelajaran
rumah sakit (SP2KP-RS).
d.
e.
e. Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
a.
Data laporan insiden

Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (SP2KP-
RS)
a.
Data laporan insiden

keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap 3
PMKP 9 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul
b.
tren atau variasi yang
tidak diinginkan
c.
a.

pengukuran dan evaluasi
PMKP 10
budaya keselamatan
pasien
b.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu

f. Penerapan penerapan program
c.
Komite mutu memandu

f. Penerapan penerapan program
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di
rumah sakit
d.
e.
f.
PENCARIAN
BUKTI
Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta PK - Ketua Komite
manajemen risiko /Tim mutu
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

- Direktur
mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
PK - Ketua Komite
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
/Tim mutu
undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i)
- Ketua Komite
yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK
/Tim Komite
disahkan oleh representatif pemilik/dewan
Mutu
pengawas.
PL - Direktur
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
- Ketua Komite
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
/Tim mutu
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
Komite-Komite lain
perbaikan mutu yang berkesinambungan.
PP Kepala unit
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam - Komite/Tim Mutu
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat - Kepala unit
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. kerja/pelayanan
PP
PL
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan - Komite/Tim Mutu
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran - Kepala unit
serta melakukan supervisi ke unit layanan. kerja/peyanan
PP
Komite/Tim Penyelenggara Mutu PL
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan - Komite/Tim Mutu
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan - Kepala unit
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan kerja/peyanan
terintegrasi. PP
PL Staf pengumpul data

Rumah sakit melakukan pengumpulan data
yang sudah
mencakup (poin a) – c)) dalam maksud dan
mendapat
tujuan.
PP pelatihan
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

- Direktur
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah
PK - Komite Mutu
dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam
- Kepala Unit
maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data PL

- Direktur
menggunakan metode dan teknik statistik
- Komite Mutu
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur
- Kepala Unit
oleh staf yang kompeten PP
PL
Hasil analisis digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
PP
PL
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
- Komite/Tim Mutu
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. PP
PL
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
- Komite/Tim Mutu
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
- Komite/Tim Mutu
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
PP
Terdapat proses pembelajaran dari database

PL
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
- Komite/Tim Mutu
sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
PP
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

PP - Komite/Tim Mutu
berkontribusi pada database eksternal.
PL
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
- Komite/Tim Mutu
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun. PP
PL
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang - Komite/Tim Mutu
untuk perbaikan.
PP
Staf yang kompeten melakukan proses PL

pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
statistik. PP
PL
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
- Komite/Tim Mutu
jawab indicator mutu yang akan melakukan
- Kepala unit
perbaikan.
PP
Rumah sakit telah melakukan validasi yang PL

- Komite/Tim Mutu
berbasis bukti meliputi poin a) - g) yang ada pada
- Validator
maksud dan tujuan. PP
PL
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
- Komite/Tim Mutu
validitas dan
- Validator
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas
- Komite/Tim Mutu
validitas dan
- Validator
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
PP
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan Pimpinan rumah

PL
dan melakukan uji coba menggunakan metode sakit
yang telah teruji dan menerapkannya untuk Komite mutu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Kepala unit kerja
PP
PL
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu
pengumpulan data sampai perbaikan yang - Kepala unit
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data
PP
PL
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan
proses yang diperlukan untuk mempertahankan Komite/Tim Mutu
perbaikan.
PP
PL
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP
PL - Komite/Tim mutu
- Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway
- Komite
sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan. PP - Komite nakes
lainnya
PL
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
- Komite/Tim mutu
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
- Komite Medik/Staf
variasi dalam penerapan prioritas standar
Klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Komite medis/staf
atau audit medis pada penerapan prioritas standar
klinis
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PP
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian PK - Komite/Tim mutu
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
komprehensif/analisa akar masalah (root cause - Komite/Tim mutu
PK
analysis) pada semua kejadian sentinel dalam - Tim investigator
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
PL
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantaunya Direktur/Pimpinan
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi Rumah Sakit
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
PP
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun Direktur/Pimpinan
PK
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) Rumah Sakit
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
PL
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya Direktur/Pimpinan
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya Rumah Sakit
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
PP
PL
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan Komite/Tim mutu
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan Komite/Tim mutu
PP
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi PL

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
Komite mutu
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PP
PL
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur - Representatif
dan representatif pemilik/ dewan pengawas pemilik
sebagai bagian dari program peningkatan mutu - Direktur
dan keselamatan pasien. - Komite/Tim mutu
PP
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran PL - Direktur/Pimpinan

budaya keselamatan pasien dengan survei budaya RS
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan - Komite mutu
metode yang telah terbukti. PP - Kepala unit
PL - Direktur/Pimpinan
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
RS
menyusun program peningkatan budaya
- Komite mutu
keselamatan di rumah sakit.
PP - Kepala unit
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
penerapan program manajemen risiko yang di Komite mutu
tetapkan oleh Direktur
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat PL

daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko Komite/Tim mutu
unit-unit di rumah sakit
PP
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
Komite/Tim mutu
profil risiko dan rencana penanganan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
Komite/Tim mutu
profil risiko dan rencana penanganan
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat PL

pemantauan terhadap rencana penanganan dan
Komite mutu
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun

Program manajemen risiko tingkat rumah sakit PK Komite/Tim mutu
untuk ditetapkan Direktur
PL
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif
Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
PP
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
10
Regulasi penetapan regulasi terkait Peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen - 0
risiko
0
Regulasi berupa :
10
1) penetapan komite/tim mutu
2) pedoman kerja komite/tim mutu
- 0
3) program kerja komite/tim mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
0
Regulasi berupa program PMKP rumah sakit 10

disusun oleh Komite/tim mutu meliputi poin a) – i)
yang ditetapkan Direktur rumah sakit dan - 0
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas. 0
Dokumen hasil evaluasi Program PMKP yang

mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan 10
rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
5 0
Wawancara tentang Program PMKP yang telah
0
dievaluasi
Dokumen berupa :
1) Pemilihan indikator mutu prioritas RS dan
10
indikator mutu unit layanan.
2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator
5 0
mutu unit layanan
Wawancara tentang pemilihan indikator mutu 0
prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
Dokumen berupa :
1) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran oleh Komite/Tim Penyelenggara Mutu 10
dan Kepala unit kerja/pelayanan
2) Hasil supervisi ke unit layanan. 5 0
Wawancara tentang koordinasi dan integrasi 0
kegiatan pengukuran oleh Komite/Tim
Penyelenggara Mutu
Dokumen hasil integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya
10
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
5 0
Wawancara tentang integrasi laporan insiden
keselamatan pasien, pengukuran budaya 0
keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data indikator nasional 10
mutu, indikator mutu prioritas RS, dan indikator
mutu prioritas unit 5 0
indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas
RS, dan indikator mutu prioritas unit 0
10
Regulasi penetapan Indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas - 0
unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator
0
Dokumen hasil agregasi dan analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik 10
terhadap semua indicator mutu
5 0
Wawancara tentang agregasi dan Analisa data
dan diukur oleh staf yang kompeten 0
Dokumen hasil analisis untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan 10
5 0
Wawancara hasil analisis untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan 0
Dokumen hasil analisis data yang dilaporkan

kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan 10
Pengawas
5 0
Wawancara hasil analisis data yang dilaporkan
kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan 0
Pengawas
Dokumen hasil analisis informasi INM dan e-

report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
10
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. (Print -
Out e Report)
5 0
0
10
5 0
0
Wawancara hasil analisa informasi INM dan e-
report IKP yang di laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen proses pembelajaran dari data
eksternal berupa :
1) perbandingan internal dari waktu ke waktu
2) perbandingan dengan rumah sakit yang setara 10
3) dengan praktik terbaik (best practices), dan
4) dengan sumber ilmiah profesional yang 5 0
objektik.
Wawancara tentang proses pembelajaran dari 0
database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang setara,
Wawancara tentang Keamanan dan kerahasiaan
tetap dijaga saat berkontribusi pada database 10 0
eksternal.
5
Dokumen hasil analisis efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan 0
(sebelum dan sesudah perbaikan).
Wawancara tentang analisa efisiensi 10 0
berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) 5
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun. 0
Dokumen pengumpulan data yang telah
10
dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
identifikasi peluang perbaikan
5 0
Wawancara tentang data yang telah dianalisis
dan diubah jadi informasi untuk identifikasi 0
peluang perbaikan
10
Dokumen data yang diukur menggunakan alat
dan teknik statistik oleh staf yang kompeten
5 0
Wawancara proses pengukuran data
menggunakan alat dan teknik statistik.
0
Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada
10
penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
5 0
Wawancara tentang hasil analisis data yang
dilaporkan kepada penanggung jawab indikator 0
mutu yang akan melakukan perbaikan.
10
Dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) -
f) pada maksud dan tujuan
5 0
Wawancara tentang data yang harus divalidasi
0
10
Dokumen data yang akan dipublikasikan
5 0
0
10
5 0
Wawancara validitas dan kualitas data serta
hasil yang dipublikasikan. 0
Dokumen berupa :
1) rencana perbaikan
10
2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah
teruji 3) penerapan rencana perbaikan
5 0
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
0
Wawancara tentang upaya perbaikan mutu dan
dipertahankan.
Dokumen tentang kesinambungan data mulai

dari pengumpulan data sampai perbaikan yang 10
dilakukan dan dapat dipertahankan.
5 0
Wawancara tentang kesinambungan data mulai 0

dari pengumpulan data sampai perbaikan
Dokumen hasil perubahan egulasi dan

10
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
5 0
Wawancara tentang bukti perubahan- regulasi
dan perubahan proses yang diperlukan untuk 0
mempertahankan perbaikan.
Dokumen keberhasilan telah didokumentasikan 10
dan dijadikan laporan PMKP.
5 0
Wawancara tentang laporan PMKP
0
Dokumen hasil evaluasi clinical pathway

10
5 0
Wawancara tentang evaluasi clinical pathway
0
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap

kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
10
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
5 0
Wawancara tentang hasil evaluasi yang
0
menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi
Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran 10
di rumah sakit.
5 0
Wawancara tentang audit klinis dan atau audit
0
medis.
10
Regulasi tentang penetapan Sistem pelaporan
dan pembelajaran keselamatan pasien rumah - 0
sakit (SP2KP RS),
0
10
Dokumen penetapan tim investigator melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar masalah - 0
(root cause analysis)
0
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
10
sakit untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.
5 0
Wawancara tentang hasil tindakan perbaikan
korektif dan pemantauan efektivitasnya oleh
0
pimpinan rumah sakit untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel.
10
Regulasi tentang penetapan proses untuk
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan - 0
melakukan investigasi sederhana
0
Dokumen hasil tindakan perbaikan korektif dan

pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan rumah
10
sakit untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
5 0
Wawancara tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk mencegah atau 0
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Dokumen berupa proses pengumpulan data

sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan 10
5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang proses pengumpulan data 0

sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
Dokumen hasil analisis data ketika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang 10
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. 5 0
Wawancara tentang analisis data ketika terjadi 0

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan
Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan

representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3 10
bulan
5 0
Wawancara tentang laporan PMKP 0
Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan 10

dengan survei budaya keselamatan setiap tahun
5 0
Wawancara hasil pengkuran budaya
keselamatan pasien 0
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai

10
acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
5 0
Wawancara tetang pengukuran budaya sebagai
acuan dalam menyusun program peningkatan 0
budaya keselamatan di rumah sakit.
Dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara Mutu 10

memandu penerapan program manajemen risiko
5 0
Wawancara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu 0

memandu penerapan program manajemen risiko
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan 10

daftar risiko unit-unit di rumah sakit
5 0
Wawancara tentang daftar risiko rumah sakit
0
Dokumen profil risiko dan rencana penanganan 10
5 0
0
10
5 0
Wawancara tentang profil risiko dan rencana
penanganan 0
Dokumen berupa :
1) hasil pemantauan terhadap rencana
10
penanganan
2) laporan kepada direktur dan representatif
5 0
Wawancara tentang rencana penanganan dan 0
melaporkan kepada direktur dan representatif
10
-
Regulasi tentang program manajemen risiko
0
tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
0
Dokumen hasil Analisa FMEA proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan yang dilakukan setiap 10
tahun
5 0
Wawancara tentang FMEA 0

TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0.00% L
0
0
0
0
0
L
2
0
2
0
5
0
0
0
2
L
2
0
6
0
0
0
0
2
2
L
7
0
0
0
0
0
2
2
8
L
0
0
0
0
0
2
2
9
L
0
0
0
0
0
2
3
0
L
0
0
0
0
0
2
3
L
1
0
0
0
0
0
L
2
0
3
0
2
0
0
0
L
2
0
3
0
3
0
0
0
2
3
L
4
0
0
0
0
0
2
3
L
5
0
0
0
0
0
2
3
6
L
0
0
0
0
0
2
3
7
L
0
0
0
0
0
2
3
L
8
0
0
0
0
0
L
2
0
3
0
9
0
0
0
2
4
L
0
0
0
0
0
0
L
2
0
4
0
1
0
0
0
L
2
0
4
0
2
0
0
0
L
2
0
4
0
3
0
0
0
L
2
0
4
0
4
0
0
0
2
4
L
0
0
0
0
0
2
4
6
L
0
0
0
0
0
2
4
L
7
0
0
0
0
0
L
2
0
4
0
8
0
0
0
2
L
4
0
9
0
0
0
0
2
5
0
L
0
0
0
0
0
2
5
1
L
0
0
0
0
0
2
5
L
2
0
0
0
0
0
2
L
5
0
3
0
0
0
0
2
5
L
4
0
0
0
0
0
2
5
L
5
0
0
0
0
0
2
5
L
6
0
0
0
0
0
2
5
7
L
0
0
0
0
0
2
5
8
L
0
0
0
0
0
2
5
9
L
0
0
0
0
0
2
6
L
0
0
0
0
0
0
2
L
6
0
1
0
0
0
0
2
6
L
2
0
0
0
0
0
2
6
L
3
0
0
0
0
0
2
L6
0
4
0
0
0
0
2
6
L
0
0
0
0
0
2
L6
0
6
0
0
0
0
2
L6
0
7
0
0
0
0
2
6
8
DAFTAR TILIK MRMIK
FOKUS STANDAR
c
proses manajemen
informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi kebutuhan
informasi internal
maupun eksternal.
d
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
a
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit,
PPA, kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip
manajemen dan
penggunaan informasi.
a. Manajemen
Informasi
Rumah sakit menjaga b

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
MRMIK 2.1
dan informasi melalui
proses untuk mengelola
dan mengontrol akses.
a
a
Rumah sakit menjaga

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui
MRMIK 2.2 proses yang melindungi
data dan informasi dari
kehilangan, pencurian, b
kerusakan, dan
penghancuran
c
a
Rumah Sakit
menerapkan proses
pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan
program kerja secara
konsisten dan seragam.
b. Pengelolaan
Dokumen b
Kebutuhan data dan

informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
Kebutuhan data dan
informasi dari pihak a
dalam dan luar rumah
sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang
diinginkan.
Rumah sakit menetapkan b

penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien
perundang-undangan.
a
Setiap pasien memiliki
rekam medis yang
terstandarisasi dalam
format yang seragam
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
MRMIK 6 dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah
sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.

informasi yang akan
MRMIK 7 dimuat pada rekam
medis pasien.
b
Setiap catatan (entry)
pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas
Profesional Pemberi
MRMIK 8
Asuhan (PPA) yang
c
menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
c. Rekam Medis
Pasien
d
Rumah sakit a
menggunakan kode
diagnosis, kode
MRMIK 9 prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan
baku yang seragam dan
terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin b

keamanan, kerahasiaan
MRMIK 10 dan kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien.
Rumah sakit mengatur

lama penyimpanan
MRMIK 11 b
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
c
a
b
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit
MRMIK 12 secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian
rekam medis.

sistem teknologi
informasi pelayanan
Kesehatan untuk
MRMIK 13
mengelola data dan
c
informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
d. Teknologi d
Informasi Kesehatan
di Pelayanan
Kesehatan
Rumah sakit
mengembangkan,
memelihara, dan menguji b
program untuk
MRMIK
mengatasi waktu henti
13.1
(downtime) dari sistem
data, baik yang
terencana maupun yang
tidak terencana.
c
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi Pimpinan,
PK
sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam Ka Unit SIMRS
gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
Ka/ Staf Unit
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala PL
SIMRS
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran Pimpinan,Ka

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan Unit Kerja dan
PL
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber Ka Unit
daya lainnya. Pelayanan
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta Kepala/staf
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi PL unit kerja
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, SIMRS
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Komite Etik &

PL
Komkordik
Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi yang mendukung Kepala/staf
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah unit kerja
tersedia tepat waktu dari sumber data terkini. PP SIMRS,
Kepala / staf
Unit Kerja RM
PL PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
layanan/kerja
PPA, pimpinan
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala rumah sakit,
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih kepala
tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan departemen,
informasi sistem sesuai dengan peran dan unit layanan
tanggung jawab mereka. dan staf unit
PP layanan/kerja
PL Unit SIMRS
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis
serta non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan
dan digunakan dalam mendukung proses
pengambilan keputusan.
Kepala/staf
PP
unit SIMRS

memastikan kerahasiaan, keamanan, dan unit SIMRS,
PL
integritas data dan informasi sesuai dengan Unit RM
peraturan perundangan.
unit SIMRS,
PL
Unit RM
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses
data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien. Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Unit RM/ SIM-

PL
RS
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap
proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
Ka Unit RM, Ka
PP
Unit SIM-RS
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari

unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
unit SIMRS /
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan PL
RM
penghancuran.
Unit RM, Unit

PL
SIM-RS
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.
Kepala/staf
unit SIMRS,
PP
Kepala / staf
Unit RM
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan

Unit RM, Unit
tindakan perbaikan untuk meningkatkan PL
SIMRS
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai dengan butir a) - h) dalam maksud dan PL Kepala Unit RM
tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format

Unit kerja dan
yang seragam untuk semua dokumen sejenis PL
unit Pelayanan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal Unit Kerja, unit

PL
mencakup butir a) - d) dalam maksud dan tujuan. Pelayanan
Unit Kerja, unit

PL
Pelayanan
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
tercantum dalam maksud dan tujuan. Kepala/ staf
Unit Kerja,
PP Kepala / staf
Unit Pelayanan,
PPA
Terdapat proses yang memastikan bahwa data

dan informasi yang dibutuhkan untuk perawatan
Unit kerja dan
pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai PL
unit Pelayanan
format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Pimpinan/Ka

PK
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. Unit RM
Ka Unit RM/
PK
staf
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara
rekam medis dan 1 (satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.
Kepala Unit
PP
RM/ Staf
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan

Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien masuk PL Unit Pelayanan
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang

Unit RM , Unit
menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas PL
Pelayanan
maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki

unit pelayanan,
rekam medik dengan satu nomor RM sesuai PL
Unit RM
sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan PL Unit RM
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis Kepala/ staf
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai PL Unit RM, PPA,
dengan kebutuhan dan secara periodik. Komite RM
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi

informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung

Unit RM, Unit
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada PL
Pelayanan
maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada Unit RM, Unit

PL
saat mengisi RM. pelayanan
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan Unit RM, Unit

PL
dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi pelayanan
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

PL Unit RM
pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
Kepala Unit
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
PL RM,
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan
Komite/Tim RM
hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
Kepala/ staf
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan PK
unit RM
rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan

kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya PL Unit RM
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam Kepala Unit

PK
medis termasuk isi dan format rekam medis. RM
Kepala Unit
PP RM,staf unit
RM, PPA
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam
pelepasan informasi rekam medis
PL Unit RM
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan

kerahasiaan data rekam medis baik kertas
PL Unit RM
maupun elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi Kepala / staf
PK
lainnya terkait dengan pasien dan prosedur Unit RM
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Kepala / staf
penyimpanan sesuai dengan peraturan PP
Unit RM
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait

pasien yang bernilai guna, disimpan abadi PL Unit Kerja RM
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam
PK Komite/Tim RM
medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian

rekam medis pasien secara berkala setiap tahun
dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam PL Komite/Tim RM
medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang
sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
PL Komite RM/Tim
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah PL Komite/Tim RM
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pimpinan/ Ka

PK
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan SIMRS
Unit SIMRS,
PL Unit pelayanan,
unit kerja
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Kepala Unit
PP
SIMRS
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

Kepala Unit
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan PK
SIMRS
dipimpim oleh staf kompeten
Unit Keja dan

PL
Unit Pelayanan
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan.
Data serta informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
mendukung pengambilan keputusan. Kepala/staf
Unit SIMRS ,
PP
PPA, Kepala
/staf Unit RM
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik Kepala/ staf
PL
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil Unit SIMRS
penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika

Kepala/ STAF
terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk PK
Unit SIMRS
mengatasi masalah pelayanan
Unit Keja dan

PL
Unit Pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
tidak terencana.
Kepala/ Staf
PP
Unit SIMRS
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya

waktu henti sistem data (down time) dan
Kepala/ STAF
menggunakan informasi dari data tersebut untuk PL
Unit SIMRS
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
Regulasi
tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi
10
kebutuhan informasi sesuai : a) – g) yang 0
0
terdapat dalam gambaran umum.
10
Observasi/Pengamatan dokumen
tentang penerapan proses informasi sesuai 5 0
regulasi dan implementasinya.
0
10
Bukti tentang proses pengelolaan informasi sesuai
dengan kebutuhan yang dikaitkan dengan ukuran
5 0
rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber
0
daya lainnya.
10
Observasi/Pengamatan dokumen berupa
monitoring dan evaluasi secara berkala serta
5 0
upaya perbaikan.
0
10
Observasi/Pengamatan Dokumen Data
Informasi mendukung asuhan pasien, pendidikan 5
dan penelitian
0
Wawancara 0
10
Penjelasan tentang data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset
5
telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini apabila terdapat program penelitian dan
0
atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit.
Observasi/Pengamatan dokumen bukti

pelatihan.
10
5 0
0
10
5 0
Wawancara
Penjelasan tentang prinsip pengelolaan dan 0
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
dan tanggung jawab mereka.
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa

terdapat integrasi data dan informasi klinis dan
non klinis untuk pengambilan keputusan. 10
5 0
Wawancara 0
Penjelasan proses pengambilan keputusan yang
didasarkan oleh informasi klinis serta non klinis.
10
proses terhadap kepastian kerahasiaan,
5 0
keamanan, dan integritas data dan infromasi
(sumpah/ surat pernyataan menjaga kerahasiaan
0
pasien)

terhadap proses pemberian akses kepada staf
yang berwenang untuk mengakses data dan 10
informasi serta tingkat akses yang didapatkan
5 0
Wawancara
tentang proses pemberian akses kepada staf yang 0
berwenang untuk mengakses data dan informasi
serta tingkat akses yang didapatkan
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap

kepatuhan kerahasian, keamanan dan integritas
data apabila terjadi pelanggaran (laporan/berita
10
acara )
5 0
Wawancara 0
tentang pemantauan kepatuhan terhadap
kerahasian, keamanan dan integritas data
Observasi/Pengamatan
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan, 10
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 5 0
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat 0
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
Tentang tempat dan sarana penyimpanan data
dan informasi yang terlindung dari kehilangan, 10
pencurian, kerusakan, dan penghancuran dan
Implementasi proses perlindungan data dan 5 0
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran. Ketersediaan APAR, alat 0
pemantauan kelembaban, CCTV, backup server,
dll.
tentang penerapan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi; Laporan
pemantauan dan evaluasi keamanan data dan 10
informasi.
5 0
Wawancara 0
tentang penerapkan pemantauan dan evaluasi
terhadap keamanan data dan informasi.
Observasi/Pengamatan dokumen 10
bukti bahwa rumah sakit telah melakukan
tindakan perbaikan untuk meningkatkan 5 0
keamanan data dan informasi (contoh : laporan
perbaikan). 0
Observasi/Pengamatan Bukti Penerapan
pengelolaan dokumen sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen
oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
10
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
5 0
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
0
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu
yang ditentukan oleh peraturan perundangan,
sekaligus memastikan bahwa dokumen tersebut
tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan
judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang
mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
10
Observasi/Pengamatan dokumen untuk
memastikan bahwa 5 0
format seragam untuk semua dokumen sejenis.
0

rumah sakit memiliki 10
dokumen internal, mencakup :
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi; 5 0
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis) 0
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
tentang data dan informasi kebutuhan internal
terkait data asuhan pasien dan kebutuhan
eksternal. (contoh : laporan ke dinas kesehatan/ 10
BPJS/Kemenkes)
5 0
0
10
5 0
Wawancara 0
Penjelasan tentang penyebaran data dan
informasi kebutuhan internal terkait data asuhan
pasien dan kebutuhan eksternal.
Observasi/Pengamatan dokumen 10
tentang data dan informasi yang seragam, sesuai
dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai 5 0
dengan format yg seragam; (contoh : format RM
terkait asuhan pasien) 0
Regulasi Peraturan
10
mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS 0
0
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Regulasi
Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan
pengelola rekam medis sesuai dengan 10
kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan
Wewenang 5 0
Wawancara 0
Penjelasan tentang Uraian Tugas dan Wewenang
10
Observasi/Pengamatan dokumen terhadap
pengisian form RM; Dokumen formulir RM sejak
5 0
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal.
0
10
Observasi/Pengamatan dokumen tentang
kepastian keamanan penyimpanan RM kertas dan 5 0
elektronik
0
10
Pengamatan dokumen untuk memastikan
bahwa penomoran RM hanya satu nomor sesuai 5 0
dengan sistem penomoran yang telah ditentukan.
0
10
Observasi/Pengamatan Dokumen ke unit
rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat
5 0
darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
0
10
Pengamatan/Dokumen bahwa formulir rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
5 0
dengan kebutuhan dan secara periodik.
0
10
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa form
RM pasien telah berisi informasi yang sesuai
5 0
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan.
0
Observasi/Pengamatan dokumen memastikan

bahwa Form RM pasien telah berisi informasi: a)
Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
10
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
5 0
hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
0
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
jdih
10
memastikan bahwa dalam pengisian RM oleh PPA
5 0
yang mencantumkan nama dan profesinya
(mencamtumkan identitas yang jelas )
0
10
penulisan setiap catatan dalam rekam medis 5 0
pasien mencantumkan tanggal dan waktu
0
10
Observasi/Pengamatan dokumen tentang
prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM 5 0
elektronik dan nonelektronik
0
Observasi/Pengamatan dokumen bahwa telah

dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap 10
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi 5 0
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar 0
upaya perbaikan di rumah sakit
Regulasi
tentang peraturan pengisian RM berisi tentang
10
penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, 0
0
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Observasi/Pengamatan dokumen untuk 10

memastikan adanya evaluasi dan upaya
perbaikan dalam penggunaan kode diagnosis, 5 0
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku
di rumah sakit 0
Regulasi
tentang peraturan penentuan otoritas pengisian 10
0
rekam medis termasuk isi dan format rekam 0
medis.
Wawancara
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan 10
informasi rekam medis.
5 0
tentang penentuan hak akses dalam pelepasan 0
informasi rekam medis.
10
Pengamatan dokumen RM untuk memastikan
adanya penjaminan otentifikasi, keamanan dan 5 0
kerahasiaan data RM elektronik dan non elektronik
0
Regulasi
tentang peraturan mengenai jangka waktu
10
penyimpanan berkas rekam medis, data dan 0
0
informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur
pemusnahannya
Wawancara
10
tentang dokumen, data dan/informasi terkait
pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
5 0
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak
0
membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Observasi/Pengamatan 10
Tentang dokumen, data dan/atau informasi
tertentu terkait pasien yang bernilai guna, 5 0
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
ketetapan rumah sakit 0
Regulasi
10
tentang Penetapan Komite rekam medis 0
0
menjelaskan UTW.

10
memastikan bahwa Komite/tim secara berkala
melakukan pengkajian rekam medis pasien secara
5 0
berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
yang mewakili (rekam medis pasien yang masih
0
dirawat dan pasien yang sudah pulang).
10
tentang laporan pengkajian rekam medis yang
5 0
mencangkup ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis
0
10
Pengamatan dokumen
tentang laporan pengkajian rekam medis yang 5 0
dlaporkan kepada pimpinan RS
0
Regulasi
10
tentang peraturan penyelenggaraan teknologi 0
0
informasi kesehatan
tentang penerapan SIMRS. 10
5 0
Wawancara
tentang penerapan SIMRS sesuai dengan
0
ketetapan dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Regulasi
tentang penetapan unit yang bertanggung jawab 10
0
sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh 0
staf kompeten
dokumen data dan informasi klinis dan non klinis
diintegrasikan untuk pengambilan keputusan 10
5 0
0
10
5 0
Wawancara
tentang pengintegrasikan dokumen data dan 0
informasi klinis dan non klinis untuk pengambilan
keputusan.
10
Observasi/Pengamatan Dokumen bukti
tentang proses untuk menilai efektifitas sistem
5 0
rekam medis elektronik dan melakukan upaya
perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
0
Regulasi
10
tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu 0
0
henti sistem data (down time)
tentang bukti pelatihan prosedur penanganan
waktu henti sistem data 10
5 0
Wawancara
0
tentang pelatihan dan pemahaman dalam
prosedur penanganan waktu henti (down time)
terencana dan tidak terencana.
10
tentang evaluasi pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan menggunakan
5 0
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
0
berikutnya.
ID_ELEMEN
L00000269
L00000270
L00000271
L00000272
L00000273
L00000274
L00000275
L00000276
L00000277
L00000278
L00000279
L00000279
L00000280
L00000281
L00000282
L00000283
L00000284
L00000285
L00000285
L00000286
L00000287
L00000288
L00000289
L00000290
L00000291
L00000292
L00000293
L00000294
L00000295
L00000296
L00000297
L00000298
L00000299
L00000300
L00000301
L00000302
L00000303
L00000304
L00000305
L00000306
L00000307
L00000308
L00000309
L00000310
L00000311
L00000312
L00000313
L00000314
L00000315
L00000315
L00000316
L00000317
L00000318
L00000319
DAFTAR TILIK PPI
FOKUS STANDAR
a.
b.

Komite/Tim PPI untuk
c.
melakukan
pengelolaandan
pengawasan kegiatan
PP1 1 PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan
a. Penyelenggaraan
PP1 1 PPI di rumah sakit serta
menyediakan sumber
daya untuk mendukung
program pencegahan
a. Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit
d.
Direktur rumah sakit a.

menetapkan Komite/Tim
PPI untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan,
beban kerja, dan/atau
klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan
perundang undangan.
b.
klasifikasi rumah sakit
sesuai sesuai peraturan
perundang undangan.
b.
Rumah sakit menyusun

dan menerapkan a.
program PPI yang
terpadu dan menyeluruh
b. Program untuk mencegah
Pencegahan dan PPI 2 penularan infeksi terkait
Pengendalian Infeksi pelayanan kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko proaktif
setiap tahun.
b.
a.

pengkajian proaktif
c. Pengkajian Risiko
setiap tahunnya sebagai
Infeksi (Infection
dasar penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI terpadu
Assesment/ICRA)
untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
pengkajian proaktif
setiap tahunnya sebagai
Infeksi (Infection
dasar penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI terpadu
Assesment/ICRA)
untuk mencegah
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
b.
a.
b.
Rumah sakit mengurangi
risiko infeksi terkait
peralatan medis dan/atau
bahan medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
bahan medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
c.
d.
e.
d. Peralatan medis
dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai
a.
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses
untuk mengelola
PPI 4.1. bahan medis habis pakai b.
(BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
untuk mengelola
PPI 4.1. bahan medis habis pakai b.
(BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan
c.
a.
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menerapkan standar PPI
e. Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk
Lingkungan
pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan b.
lingkungan
c.
a.

pengelolaan
linen/laundry sesuai
f. Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan
b
peraturan perundang
undangan
c.
a.

risiko infeksi melalui
pengelolaan limbah
PPI 7
infeksius sesuai
peraturan perundang b.
undangan
c.
d.
a.

pengelolaan kamar
mayat dan kamar bedah b.
PPI 7.1
mayat sesuai dengan
undangan
g. Limbah Infeksius c.
a.
b.

pengelolaan limbah
PPI 7.2
benda tajam dan jarum
secara aman
pengelolaan limbah
PPI 7.2
benda tajam dan jarum
secara aman c.
d.
e.
a.

h. Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan
b.
pelayanan makanan
c.
a.
Rumah sakit menurunkan

risiko infeksi pada
fasilitas yang terkait
dengan pengendalian
mekanis dan teknis
i. Risiko infeksi pada
(mechanical dan
konstruksi dan PPI 9
enginering controls)
renovasi
serta pada saat
b.
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi
gedung
c.
a.
Rumah sakit
menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier
precautions) dan
prosedur isolasi untuk
penyakit menular
melindungi pasien
dengan imunitas rendah
Rumah sakit
menyediakan APD untuk
kewaspadaan (barrier
precautions) dan
prosedur isolasi untuk
penyakit menular b.
melindungi pasien
dengan imunitas rendah
(immunocompromised)
PPI 10 dan mentransfer pasien
dengan airborne diseases
di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit serta
penempatannya dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan c.
negatif (ventilasi alamiah
dan mekanik)
j. Penularan Infeksi
d.
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan sebuah b.
PPI 10.1 proses untuk menangani
lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
c.
c.
a.
Kebersihan tangan
menggunakan sabun dan
desinfektan adalah
PPI 11
sarana efektif untuk
mencegah dan
mengendalikan infeksi b.
c.
k. Kebersihan Tangan
a.
Sarung tangan, masker,

pelindung mata, serta b.
alat pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat
apabila disyaratkan
c.
d.
a.
Kegiatan PPI
diintegrasikan dengan
program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
l. Peningkatan mutu b.
PPI 12 Keselamatan Pasien)
dan program edukasi
dengan menggunakan
indikator yang secara
epidemiologik penting
bagi rumah sakit
c.
a.

edukasi tentang PPI
kepada staf klinis dan
m. Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien, serta
Pelatihan
petugas lainnya yang
terlibat dalam pelayanan b.
pasien
c.
PENCARIAN
BUKTI
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi Komite/Tim PPI

PK
PPI meliputi poin a) - m) pada gambaran umum. RS
Direktur rumah sakit telah menetapkan

Komite/Tim PPI
Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan PK
RS
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Komite/Tim PPI
PP
RS
PL Unit Pelayanan
Direktur rumah sakit memberikan dukungan
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan
PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud
dan tujuan
Ketua
PP Komite/Tim PPI
RS
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna

waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit,
PK IPCN/IPCLN
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program dan sesuai dengan peraturan perundang
-undangan.
Staf RS ,Pasien
PL
& kelg
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan
supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit
PP IPCN/IPCLN
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI

yang terdiri dari kewaspadaan standar dan Komite/Tim PPI
PK
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan RS
diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan

PL Unit Pelayanan
program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat dan
Ketua
kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
PL Komite/Tim PPI
poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan
RS
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Staf RS ,&
PP
IPCLN
PL
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan
Unit CSSD/Unit
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
Pelayanan
undangan.
PP
Unit CSSD/Unit
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau PL
Pelayanan
BMHP telah diberikan pelatihan dalam
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan
Ka Unit /Staf
PP
CSSD
Unit CSSD/Unit
PL
Pelayanan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit
Ka Unit /Staf
PP
CS,Pelayanan
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
Unit CSSD/Unit
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering PL
Pelayanan
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang

menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai PL Unit CSSD
dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis

Unit CSSD/Unit
dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang PK
Pelayanan
meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Unit
Rumah sakit menggunakan proses
PL Farmasi/CSSD/
terstandardisasi untuk menentukan kapan
Pelayanan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
Rumah sakit menggunakan proses
terstandardisasi untuk menentukan kapan
peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan
ulang sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang
PP Staf Pelayanan
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) Unit CSSD/Unit
PL
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) Pelayanan
dalam maksud dan tujuan.
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI
Staf RS /
PP Cleaning
Service
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Staf RS /
PP Cleaning
Service
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses

PL Unit Pelayanan
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai PK Unit Linen
dengan peraturan perundang-undangan
PL Unit Linen
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
PP Staf Pelayanan
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip IPCN & Ka Unit
PL
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar Linen
rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan PL

Ketua
limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko
Komite/Tim PPI
infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan
RS /Kesling
tujuan
PP
Penanganan dan pembuangan darah serta

Staf IPAL,
komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau PP
Komite PPI
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan

Komite
regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, PL
Mutu/TIM PPI
serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
Unit Pelayanan
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi PL
/TPS
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai Unit kamar

PL
dengan regulasi mayat
Unit kamar
PL
mayat
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Staf RS/ Staf
PP
kamar mayat
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak

Unit kamar
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan PL
mayat
peraturan perundang-undangan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, PL

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
Unit layanan
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
sampai TPS
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundangundangan
PP
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang PL K3
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
Ketua
Komite/Tim PPI
PL
RS /IPCN /Staf
Kesling
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan
jarum Ketua
Komite/Tim PPI
PP
RS /IPCN /Staf
Kesling
Unit Layanan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring PL
smpi TPS
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
PP IPCN
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Unit Layanan

PL
prinsip-prinsip PPI smpi TPS
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

Unit Gizi/
pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi PK
pelayanan
a-b pada maksud dan tujuan
Unit Gizi/
PL
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan pelayanan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian,
dan distribusi makanan sudah sesuai dengan
Staf Gizi/ Staf
PP
Pelayanaan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan
dan produk nutrisi dengan memperhatikan
Unit Gizi/
kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, PL
pelayanan
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis

Ketua
dan teknis (mechanical dan engineering control)
PL Komite/Tim PPI
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
RS /IPCN
e) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

Ketua
pengendalian infeksi (infection control risk
PL Komite/Tim PPI
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f)
RS /IPCN
yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk Staf RS /Tim
PL
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi K3 RS/IPRS
dan demolisi sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

Komite /TIM
ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
PL PPI , kepala
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
ruang
perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- PL R Isolasi & IGD
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi Unit Isolasi

PL
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit IGD dan Ranap
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
PP IPCNL,Staf RS
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan Unit Isolasi

PL
penempatan pasien secara rutin IGD dan Ranap
Ketua
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
Komite/Tim PPI
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) PL
RS /Ka
penyakit infeksi air borne
Pelayanan
Ketua
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
Komite/Tim PPI
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien PL
RS /Ka
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Pelayanan
Ketua
Komite/Tim PPI
PL
RS /Ka
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Pelayanan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
PP Staf RS
PL
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang
Ketua
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
Komite/Tim PPI
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
RS /Ka
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
Pelayanan
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
PP
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat PL Unit Layanan
melakukan disinfeksi tangan
PL Komite PPI
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PC Staf RS
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat

pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
PL Unit layanan
alat pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya.
Staf RS/
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
PC Cleaning
dan benar
Service
PL Unit layanan
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
sesuai dengan regulasi
PP Staf RS
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung Diklat,

diri kepada semua pegawai termasuk tenaga PL komite/tim
kontrak Ppi,K3
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
Komite mutu,
antara data surveilans dan data indikator mutu di PK
komite /tim PPI
komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu

Komite mutu,
dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan PL
komite /tim PPI
didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

Komite mutu,
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite mutu PL
komite /tim PPI
setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan

Komite mutu,
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang PK
komite /tim PPI
ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf

Ketua
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
PL Komite/Tim PPI
pegawai baru tentang regulasi dan praktik
RS /IPCN
program PPI
Iunit layanan /
PL
Kerja
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung Pasien
PI Keluarga
/Pengunjung
Regulasi
Peraturan PPI meliputi :
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit

b. Program PPI
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis
10
Pakai (BMHP)
5
e. Kebersihan lingkungan 0
f. Manajemen linen
0
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Regulasi
10
Peraturan penetapan Komite /Tim PPI beserta 0
0
UTW
Observasi /Pengamatan
Bukti program PPI berdasarkan hasil koordinasi
yang melibatkan pimpinan rumah sakit
tersebut meliputi:
a) Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan
infeksi terkait pelayanan
kesehatan;
b) Menetapkan metode pengumpulan data
(surveilans); 10
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, 5
0
dan pelaporannya;
dan 0
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk
memastikan bahwa
program berkelanjutan dan proaktif
Wawancara
Pejelasan mekanisme koordinasi program PPI
Observasi pengamatan kelengkapan fasilitas

pendukung penyelenggaraan kegiatan
PPI
tentang dukungan direktur RS terhadap sumber
daya, meliputi tapi
tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk
mencuci tangan berbasis 10
alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan 5
air mengalir
(handwash), kantong pembuangan sampah 0
infeksius dll;
0
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung
penelusuran risiko,
angka, dan tren infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan;
dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang
kegiatan PPI yang dapat
mempermudah kegiatan PPI.
Wawancara
Komite PPI dapat menjelaskan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Regulasi
Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan 10
0
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, 0
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN Laporan supervisi
kegiatan PPI yang ditanda tangani perawat 10
PPI/IPCN dan ka unit 5
0
0
10
5
0
0
Wawancara perawat PPI/IPCN dapat
menejelaskan hasil laporan supervisi
Regulasi 10
Peraturan/keputusan direktur mengenai Program 5
0
PPI terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi 0
10
Pengamatan bukti evaluasi pelaksanaan program
5
PPI Dokumen laporan Evaluasi Program PPI yang 0
ditandatanagi ketua komite/Tim PPI dan
0
dilaporkan kepada Direktur
Observasi/Pengamatan Bukti tentang

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA)
setiap
tahunnya, meliputi:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara
epidemiologis yang merupakan
data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi terjadinya infeksi; 10
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang 5
0
berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi; 0
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah dan bukti program
perioritas
Pelaksanaan surveilans data-data diunit Laporan
surveilans data secara periodik mencangkup poin
a) - f) pada maksud dan tujuan (analisis ,
interprestasidata dan penetapan prioritas untuk
menurunkan angka infeksi):
a) Saluran pernapasan seperti
prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
10
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan
5
urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer,
0 0
saluran vena sentral,
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan lain-lain;
e) Penyakit dan organisme yang penting dari
sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant
Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging
and or Re-Emerging Disease).
Wawancara
Proses Pelaksanaan surveilans
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan 10
stelisasi 5
0
0
Wawancara staf CSSD dan unit layanan
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan
stelisasi
tentang Pelaksanaan kegiatan pengelolahan
10
Pembersihan, desinfeksi sterlisasi dan Bukti
5
Dokumen pelatihan serta Pengawasan . 0
0
Wawancara
tentang proses Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi berdasarkan hasil pelatihan
tentang Pelaksanaan metode Pembersihan,
desinfeksi dan stelisasi Dokumen Supervisi
pelaksanaan metode pembersihan,desinfeksi dan 10
stelisasi disemua area RS 5
0
0
Wawancara
Tentang metode Pembersihan, desinfeksi dan
stelisasi secara seragam
10
5
tentang Pelaksanaan Penyimpanan peralatan 0
medis steril
0
10
5
Tentang Dokumen Bukti Pelaksanaan sertifikasi 0
Mutu CSSD dan ada kerjasama sesuai peraturan
0
Regulasi
tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis
dan/atau BMHP yang dapat diulang seperti
(single use) yg digunakan kembali (reuse)
meliputi a) – g) yaitu:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
10
keretakan yang menandakan alat tidak dapat
5
dipakai; 0
0
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
Obervasi /Pengamatan 10
tentang Pelaksanaan pencatataan batas 5
kadarluasa peralatan medis dipakai ulang
dan/atau BMHP 0 0
0
Wawancara
tentang pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
tentang Bukti 1) pelaksanaan supervisi
2) tindak lanjut hasil supervise BMHP, meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jml maksimum pemakaian ulang dari setiap
alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang 10
menandakan alat tidak dapat dipakai; 5
0
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah 0
pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada BMHP
untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse
di rekam medis;
g) Evaluasi utk menurunkan risiko infeksi BMHP
yang di-reuse.
Onbservasi /Pemgamatan
tentang Prosedur pembersihan dan desinfeksi
Permukaan Lingkungan 10
5
0
0
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Observasi
tentang Pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi 10
5
0
Wawancara 0
tentang pelaksanaan Pembersihan dan desinfeksi
diarea berisiko tinggi
Observasi /Pengamatan 10
tentang Bukti Dokumen Supervisi dan tindak 5
0
lanjut proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan 0
Regulasi
tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau
10
penaggung jawab bila dilakukan dengan kontrak 0
0
(outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
tentang Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. Dokumen pengelohan linen sesuai 10
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3 dokumen 5
0
supervisi ke pihak ke 3
0
Wawancara
tentang pengelohan linen sesuai peraturan yang
ditetapkan
10
5
tentang Bukti Dokumen Supervisi Pengelolahn 0
linen juga dengan Pihak ke 3
0
tentang pengelolaan limbah rumah sakit
meliputi :
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh 10
infeksius; 5
b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah; 0 0
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Wawancara
tentang Pengelohan limbah rumah sakit
10
Wawancara
5
tentang Pelaksaan Penanganan dan pembuangan 0
darah serta komponenya
0
10
5
tentang Dokumen Bukti laporan Pajanan limbah 0
infeksius sesuai regulasi dan monev
0
Pengamatan pelaksaan pengelolahan limbah 10
rumah sakit sesuai peraturan yang ditetapkan 5
0
Dokumen pelaksaan kerjasama RS dengan pihak
luar RS , Bukti ijin transporter, ijin pengelolahan 0
limbah B-3 dan bukti sertifikasi mutu
10
5
tentang Bukti laporan pengelolahan pemulasaran 0
jenazah dan bedah mayat sesuai regulasi
0
tentang Pelaksaan proses pengelolahan kamar
mayat dan bedah mayat 10
5
0
Wawancara
0
tentang pelaksanaan proses pengelolahanh
kamar mayat
10
tentang Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
5
pemulasaran jenazah dan bedah mayat Dokumen 0
Pelaksanaan supervisi serta tindak lanjut
0
pemulasaran jenazah dan bedah mayat
tentang kepatuhan petugas dalam pengelolaan 5
benda tajam dan jarum sesuai dengan perundang-
undangan 0
0
Wawancara
tentang pelaksanan pengelolahan limbah benda
tajam dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Observasi /Pengamatan tentang Bukti :

10
a) Kerjasama dengan pihak luar RS
5
b) Izin transporter 0
c) Izin pengelolaan limbah B3
0
d) Sertifikasi mutu
tentang bukti Dokumen Data-data limbah benda
tajam dan jarum yang dikelola 10
5
0
Wawancara 0
tentang data-data limbah benda tajam dan jarum
yang dikelola
Observasi
tentang Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut dan Dokumen pelaksanaan supervisi dan
monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan benda 10
tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI juga 5
0
bila dikelolah pihak luar
0
Wawancara
tentang kegiataan Pelaksaan supervisi dan
monitoring tersebut
tentang Pelaksanan supervisi dan monitoring . 10
Dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring 5
0
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI juga bila 0
dikelolah pihak luar
Regulasi
Peraturan tentang pelayanan makanan di RS
yang meliputi a) pelayanan makanan di rumah
10
sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat 0
makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
0
kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan
Observasi
tentang Pelaksanaan pengelohan makanan mulai
dari penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai distribusi
10
Dokumen Pelaporan pelaksaan bahan makanan,
5
pengelohan, pembagian dan distrubusi sesuai 0
peraturan yang telah ditetapkan
0
Wawancara
Penjelasaan pelaksanaan sesuai peraturan yang
ditetapkan
Observasi
tentang Pelaksanaan penyimpanan makanan dan
10
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
5
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, 0
kelembapan, ventilasi, dan keamanan dan
0
dokumen Ceklist suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi
10
tentang Bukti penerapan pengendalian mekanis
5
dan teknis (mechanical and engineering control) 0
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) –
0
e) pada maksud dan tujuan
Observasi/Pengamatan tentang
Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
mekanis dan teknis i (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi:
a) Identifikasi
tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan 10
kriteria; 5
0
b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok 0
risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan.
10
tentang Bukti penilaian risiko pengendalian infeksi
5
(infection control risk assessment/ICRA) pada 0
semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
0
dengan regulasi
10
tentang Penempatan pasien dengan imunitas
5
rendah (immunocompromised) sesuai dengan 0
peraturan perundang undangan (lihat ruang
0
isolasi)
10
tentang pelaksanaan proses transfer pasien
5
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar 0
rumah sakit juga termasuk diruang gawat darurat
0
dan dokumen data pasien di rujuk
Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi “air
borne”dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
10
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
5
termasuk Ruang gawat darurat 0
0
Wawancara
tentang pelaksanaan ruang isolasi
tentang Pelaksanaan ruang isolasi pasien infeksi 5
0
“air borne”Dokumen laporan Supervisi
pemantauan ruangan tekanan negatif 0
Observasi / Pengamatan 10
tentang proses pengelolaan pasien bila terjadi 5
0
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne 0
Observasi / Pengamatan
tentang Pelaksaan ketersediaan ruang isolasi 10
dengan tekanan negatif bila terjadi ledakkan 5
0
Dokumen bukti skenario/simulasi pengelolaan
pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) 0
penyakit infeksi air borne
Observasi / Pengamatan
tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan 10
pasien 5
0
0
10
5
0
Wawancara 0
Penjelasan edukasi kepada staf tentang
tentang penerapaan hand hygiene sesuai
peraturaan perundang-undangan
10
5
Wawancara 0
tentang penerapan hand hygiene yang mencakup 0
kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
10
0
Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
0
Dokumen bukti pelaksanaan pelatihan hand
10
hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
5
kontrak 0
Simulasi 0
tentang cara cuci tangan
10
5
tentang penerapan penggunaan alat pelindung 0
diri sesuai perundang-undangan
0
10
Simulasi 5
0
Cara pemgunaan APD
0
tentang Keersediaan APD sesuai peraturan 10
5
0
Wawancara tentang 0
Ketersedian APD yang cukup
Bukti Dokumen bukti pelatihan penggunaan alat 5
0
pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak 0
Regulasi 10
tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi 5
0
antara data surveilans dan data indikator mutu di
komite mutu. 0
Dokumen bukti pertemuan berkala antara Komite 5
0
mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan 0
Observasi /pengamatan tentang 10

Dokumen laporan penyampaian hasil analisis data 5
0
dan rekomendasi Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan sekali. 0
Regulasi
Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan
Edukasi tentang PPI meliputi :
a) orientasi pegawai baru baik staf
10
klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
5
maupun di unit pelayanan; 0
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
0
berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung yang ada pada maksud dan tujuan
Observasi /pengamatan tentang 10

Dokumen Pelaksanaan pelatihan untuk semua staf 5
0
klinis, non klinis oleh narasumber yang kompeten
. Bukti Orientasi Pegawai Baru dan mahasiswa PKL 0
Observasi /pengamatan Dokumen

pelaksanaan edukasi untuk pasien keluarga dan
pengunjung 10
5
0
Wawancara
Pasien /keluarga dan pengunjung mendapat 0
edukasi
L00000320
L00000321
L
0
0
0
0
0
3
2
2
L
0
0
0
0
0
3
2
3
L00000324
L
0
0
0
0
0
3
2
5
L00000326
L
0
0
0
0
0
3
2
7
L00000328
L
0
0
0
0
0
3
2
9
L00000330
L
0
0
0
0
0
3
3
1
L
0
0
0
0
0
3
3
2
L00000333
L00000334
L00000335
L
0
0
0
0
0
3
3
6
L
0
0
0
0
0
3
3
7
L00000338
L
0
0
0
0
0
3
3
9
L00000340
L00000341
L
0
0
0
0
0
3
4
2
L
0
0
0
0
0
3
4
4
L
0
0
0
0
0
L
3
0
4
0
5
0
0
0
3
4
6
L00000347
L00000348
L
0
0
0
0
0
3
4
9
L00000350
L
0
0
0
0
0
3
5
1
L
0
0
0
0
0
3
5
2
L
0
0
0
0
0
3
5
3
L
0
0
0
0
0
3
5
4
L
0
0
0
0
0
3
5
5
L00000356
L
0
0
0
0
0
3
5
7
L
0
0
0
0
0
3
5
8
L
0
0
0
0
0
3
5
9
L
0
0
0
0
0
3
6
0
L
0
0
0
0
0
3
6
L
1
0
0
0
0
0
3
6
2
L
0
0
0
0
0
3
6
3
L
0
0
0
0
0
3
6
4
L
0
0
0
0
0
3
L
6
0
5
0
0
0
0
3
6
6
L00000367
L
0
0
0
0
0
3
6
8
L00000369
L
0
0
0
0
0
3
7
0
L00000371
L00000372
L
0
0
0
0
0
3
7
3
L00000374
L
0
0
0
0
0
3
7
5
L
0
0
0
0
L
0
0
3
0
7
0
6
0
0
L
3
0
7
0
7
0
0
0
3
7
8
L
0
0
0
0
0
3
7
9
L
0
0
0
0
0
3
8
L
0
0
0
0
0
0
3
8
1
DAFTAR TILIK PPK
a.
b.
regulasi tentang
persetujuan dan c.
pemantauan pemilik
PPK 1
pimpinan dalam kerja
sama penyelenggaraan
pendidikan kesehatan di
rumah sakit.
d.
a.
Pelaksanaan pelayanan
dalam pendidikan klinis
yang diselenggarakan di
a. Kebijakan PPK 2 rumah sakit mempunyai
Penyelenggaraan akuntabilitas
Pendidikan manajemen, koordinasi,
dan prosedur yang jelas. b.
c.
a.
Tujuan dan sasaran

program pendidikan
klinis di rumah sakit
disesuaikan dengan
PPK 3 jumlah staf yang
memberikan pendidikan
klinis, variasi dan jumlah b.
pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
c.
a.
Seluruh staf yang
memberikan pendidikan
klinis mempunyai
kompetensi sebagai
PPK 4 pendidik klinis dan
mendapatkan b.
kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah
sakit.
c.
a.
b. Kompetensi dan
Supervisi
b.
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
Supervisi
Rumah sakit memastikan

pelaksanaan pendidikan
yang dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
c.
pendidikan staf klinis di
rumah sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
d.
a.
b.
c.
Pelaksanaan pendidikan
klinis di rumah sakit
harus mematuhi regulasi
c. Mutu dan
rumah sakit dan
Keselamatan Dalam
PPK 6 pelayanan yang diberikan
Pelaksanaan d.
berada dalam upaya
Pendidikan
mempertahankan atau
keselamatan pasien.
PPK 6 pelayanan yang diberikan
Pelaksanaan
berada dalam upaya
Pendidikan
mempertahankan atau
keselamatan pasien.
e.
f.
PENCARIAN
BUKTI
Pimpinan RS
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit
PK Komkordik-Tim
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku.
Kordik
Pimpinan RS
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi
PL Komkordik-Tim
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kordik
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan Pimpinan RS
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian PK Komkordik-Tim
Kerjasama. Kordik
PL Pimpinan RS
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan
Komkordik-Tim
institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kordik
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil
Pimpinan
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
institusi
dijalankan di rumah sakit.
PP pendidikan

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
Komkordik-Tim
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama PK
Kordik
meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

Komkordik-Tim
nama semua peserta pendidikan klinis yang saat PL
Kordik
ini ada di rumah sakit.
PL
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
Komkordik-Tim
dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada
Kordik
maksud dan tujuan
PP
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
Pimpinan RS
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
PK Komkordik-Tim
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
Kordik
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PL
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses Komkordik-Tim
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien Kordik
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
PP
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
PL
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang

Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis dan penetapan
PK Komkordik-Tim
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis
Kordik
dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis secara lengkap
PL Komkordik-Tim
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
Kordik
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
Pimpinan RS/
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
PL Komkordik-Tim
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
Kordik
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang

Komkordik-Tim
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di PK
Kordik
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
PL Komkordik-Tim
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
Kordik Peserta
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
pendidikan
supervisinya.
PP klinis
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai PL Peserta
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan klinis
pasien. PP
PL
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian
rekam medis untuk memastikan kepatuhan Peserta
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan
pendidikan yang mempunyai akses pengisian klinis
rekam medis.
PP
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
sakit
jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan PK
Komkordik-Tim
klinis di rumah sakit.
Kordik
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan program orientasi sakit
PK
peserta pendidikan klinis. Komkordik-Tim
Kordik
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan PL Peserta

sertifikat program orientasi peserta pendidikan pendidikan
klinis. PP klinis
Komkordik-Tim
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan PL
Kordik
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam
Peserta
semua program peningkatan mutu dan
pendidikan
keselamatan pasien di rumah sakit.
PP klinis
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi PL
bahwa pelaksanaan program pendidikan
Komite mutu
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
Komkordik-Tim
keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
Kordik
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan pasien. PP
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai PL Komkordik-Tim

kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit Kordik
atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang- Pasien
kurangnya sekali setahun. Keluarga
PP
10
Regulasi tentang kerjasama antar rumah sakit - 0
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
10 0
5
Dokumen sertifikat akreditasi institusi pendidikan 0
10 0
Regulasi tentang kriteria penerimaan peserta - 0
didik sesuai dengan kapasitas RS
0
Dokumen kajian tertulis yang dibuat oleh pemilik,
10
pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi
5
pendidikan sedkitnya setahun sekali terhadap
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
0
dijalankan di RS. 0
Wawancara tentang kajian tertulis hasil evaluasi
program pendidikan kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan

pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
disepakati bersama meliputi :
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai
10
dengan kapasitas RS yang dicantumkan dalam
- 0
perjanjian kerjasama
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/ dosen kllinis
0
dan
c) Peserta pendidikan klinis RS yag
dipertimbangkan berdasarkan masa Pendidikan
dan level kompetensi
10
Dokumen daftar lengkap nama semua peserta 5
0
pendidian klinis lengkap di rumah sakit
0
Dokumen kelengkapan peserta pendidikan klinis
yang meliputi poin a) - e) pada maksud dan 10
tujuan 5 0
Wawancara tentang kelengkapan peserta 0
pendidikan klinis
Regulasi tentang perhitungan rasio peserta
10
pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
- 0
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
profesi yang telah disepakati sesuai dengan
0
Dokumen perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan yang disesuaikan dengan jumlah
10
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
5 0
pasien
Wawancara tentang perhitungan peserta didik 0

yang diterima di rumah sakit per periode untuk
proses pendidikan
10
Observasi sarana prasarana, teknologi, dan
5
sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk 0
mendukung pendidikan peserta didik.
0
Regulasi tentang :
10
1) Penetapan staf klinis rumah sakit yang
- 0
memberikan pendidikan klinis
2) surat penugasan klinis serta rincian
0
kewenangan klinis dari rumah sakit
Dokumen daftar staf klinis yang memberikan 10

pendidikan klinis lengkap (akademik dan profesi) 5
0
sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit 0
10
Dokumen sertifikat pendidikan dan keprofesian
5
berkelanjutan dari staf klinis yang memberikan 0
pendidikan klinis
0
10
Regulasi tentang tingkat supervisi yang
- 0
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan
0
Dokumen informasi kepada peserta pendidikan

klinis tentang tingkat, frekuensi, dan dokumentasi 10
untuk supervisinya 5 0
Wawancara tentang tingkat, frekuensi, dan
dokumentasi untuk supervisinya bagi peserta 0
pendidikan klinis
Dokumen format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervise yang 10
sesuai dengan kebijakan RS, tujuan program 5
pendidikan serta mutu dan keselamatan pasien 0
Wawancara tentang format spesifik untuk 0

mendokumentasikan proses supervise
Dokumen proses pengkajian rekam medis untuk

memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan
proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis 10
5 0
Wawancara tentang proses pengkajian rekam
medis untuk memastikan kepatuhan batasan 0
kewenangan dan proses supervisi peserta
pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis
10
Regulasi penetapan unit yg bertanggung jawab
- 0
untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit
0
Regulasi tentang program orientasi peserta

pendidikan klinis yang telah ditetapkan rumah
sakit mencakup :
10
1) Program rumah sakit tentang mutu dan
- 0
keselamatan
pasien
0
2) Program pengendalian infeksi;
3) Program keselamatan penggunaan obat; dan
4) Sasaran keselamatan pasien.
Dokumen pelaksanaan orientasi dan sertifikat 10

program orientasi bagi peserta pendidikan klinis 5 0
Wawancara tentang pelaksanaan orientasi bagi
peserta pendidikan klinis 0
Dokumen pelaksanaan peserta didik pada

diikutsertakan dalam semua program peningkatan 10
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit 5 0
Wawancara tentang keikutsertaan peserta didik 0
klinis dalam semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit
Dokumen hasil evaluasi setahun sekali tentang
pelaksanaan program pendidikan kesehatan yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan 10
pasien di rumah sakit 5 0
Wawancara tentang hasil evaluasi pelaksanaan 0
program pendidikan kesehatan yang terintegrasi
dengan program mutu dan keselamatan
pasien
Dokumen hasil pelaksanaan survei kepuasan

pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit 10
yang diadakan sekurang-kurangnya satu tahun 5 0
sekali
0
Wawancara tentang pelaksanaan survei
kepuasan pasien terhadap pelayanan atas
dilaksanakannya pendidikan klinis di rumah sakit
L
TEMUAN REKOMENDASI HASIL 0.00% 0
0
0
L
0
0
0
0
3
0
L
8
0
0
2
0
0
3
0
8
0
3
0
3
L
8
0
4
0
0
0
0
3
8
5
L
0
0
0
0
0
3
8
6
L
0
0
0
0
L
0
0
3
0
8
0
7
0
0
3
8
8
L
0
0
0
0
0
3
8
9
L
0
0
0
0
0
3
L
9
0
0
0
0
0
L
3
0
9
0
1
0
0
0
L
3
0
9
0
2
0
0
L
0
0
3
0
9
0
3
0
L
0
0
3
0
9
0
4
0
0
3
L
9
0
5
0
0
0
0
3
9
6
L
0
0
0
0
0
3
9
7
L
0
0
0
0
0
3
9
L
8
0
0
0
0
0
3
9
L
9
0
0
0
0
0
4
0
L
0
0
0
0
0
0
4
L
0
0
1
0
0
0
0
4
0
2
L
0
0
0
0
0
4
0
3
L
0
0
0
0
0
4
0
4
DAFTAR TILIK AKP
FOKUS STANDAR

proses skrining baik
pasien rawat inap
maupun rawat jalan
untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan
yang dibutuhkan sesuai b
dengan misi serta
sumber daya rumah
sakit.
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
a
Pasien dengan
kebutuhan darurat,
sangat mendesak, atau
AKP 1.1 yang membutuhkan
pertolongan segera
diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
b
c
a. Skrining Pasien di
Rumah Sakit

skrining kebutuhan
pasien saat admisi rawat
inap untuk menetapkan
AKP 1.2 pelayanan preventif,
paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
c
d
Rumah Sakit
mempertimbangkan a
kebutuhan klinis pasien
dan memberikan
informasi kepada pasien
AKP 1.3 jika terjadi penundaan
dan kelambatan
pelaksanaan
tindakan/pengobatan
dan atau pemeriksaan b
penunjang diagnostik

proses penerimaan dan
AKP 2 pendaftaran pasien rawat
inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
d
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit
b. Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit

AKP 2.1
alur pasien di seluruh
area rumah sakit.
Rumah sakit memiliki

proses untuk
melaksanakan c
kesinambungan
pelayanan di rumah sakit
AKP 3 dan integrasi antara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu d
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager.
AKP 3 dan integrasi antara
profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu
oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
manager.
f
c. Kesinambungan
Pelayanan

bahwa setiap pasien
harus memiliki dokter
penanggung jawab
AKP 3.1
pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan
kepada Pasien.

informasi tentang pasien a
d. Transfer Pasien
disertakan pada proses
Internal di Dalam AKP 4
transfer internal antar
Rumah Sakit
unit di dalam rumah
sakit.
informasi tentang pasien
d. Transfer Pasien
disertakan pada proses
Internal di Dalam AKP 4
transfer internal antar
Rumah Sakit
unit di dalam rumah
sakit.
b

dan melaksanakan
b
proses pemulangan
pasien dari rumah sakit
AKP 5 berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan
c
kebutuhan
kesinambungan asuhan
atau tindakan.
Ringkasan pasien pulang

(discharge summary)
b
AKP 5.1 dibuat untuk semua
pasien rawat inap yang
keluar dari rumah sakit.
c

proses untuk mengelola b
dan melakukan tindak
lanjut pasien dan
AKP 5.2 memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah
sakit serta menolak c
rencana asuhan medis.
AKP 5.2 memberitahu staf rumah
sakit bahwa mereka
berniat keluar rumah
sakit serta menolak
rencana asuhan medis.

AKP 5.3 pasien yang menolak b
rencana asuhan medis
yang melarikan diri.
e. Pemulangan
(Discharge), Rujukan a
dan Tindak Lanjut Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain
berdasar atas kondisi
b
pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan
AKP 5.4 berkesinambungan dan
sesuai dengan c
kemampuan fasilitas
kesehatan penerima
untuk memenuhi
kebutuhan pasien. d

proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien c
pindah dengan aman
proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien c
pindah dengan aman

regulasi untuk mengatur
AKP 5.6 proses rujukan dan b
dicatat di rekam medis
pasien.
c
Untuk pasien rawat jalan

yang membutuhkan a
asuhan yang kompleks
atau diagnosis yang
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas b
Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
c

b

proses transportasi
dalam merujuk,
memindahkan atau
f. Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien c
rawat inap dan rawat
jalan utk memenuhi
kebutuhan pasien.
d
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan

kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) PK Manajemen
- f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan PL Unit kerja
terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan

diagnostik kepada tenaga medis yang
PL Unit kerja
bertanggung jawab untuk menentukan apakah
pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

misi dan sumber daya yang ada, maka rumah
PL Unit kerja
sakit akan merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
PL Unit kerja : IGD
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia
telah diterapkan oleh staf yang kompeten dan
PL Unit kerja : IGD
bukti dokumen kompetensi dan kewenangan
klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis

bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai PL Unit kerja : IGD
dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang
PL Unit kerja : IGD
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam
rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
Unit kerja : IGD
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan PL
dan rawat jalan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
PK Manajemen
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis Unit Kerja khusus/
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik. PL
Spesialistik
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan

kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis PL Unit Kerja intensif
fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
PL PPA
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan PL PPA
beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
PL PPA
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
PI Pasien / keluarga
PK Manajemen
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan Unit kerja :

pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan. Pendaftaran IGD,
PL
Rawat jalan dan
Rawat Inap
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran Unit kerja :

pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara Pendaftaran IGD,
PL
offline maupun secara online dan dilakukan Rawat jalan dan
evaluasi dan tindak lanjutnya. Rawat Inap
PL PPA
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang

rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga PP PPA, Staf admisi
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

Unit kerja : rawat
dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi PL
inap
tentang ruang rawat inap.
PK Manajemen
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur

pasien untuk menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
PP PPA, MPP
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager PP MPP

bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. PL MPP
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan PL Manajemen
melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat Unit kerja :

PL
tidur secara online kepada masyarakat. Pendaftaran.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara PK Manajemen

terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a)
- f) pada maksud dan tujuan.
PL PPA
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

PK Manajemen
meliputi poin a) - h) pada maksud dan tujuan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan

manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi PL PPA, MPP
pelayanan meliputi poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di formulir catatan PL PPA
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA PL DPJP, PPA
lain dapat melakukan pencatatan perkembangan
pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
PL PPA
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
PK Manajemen
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap
pasien memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
PL DPJP
Rumah sakit juga menetapkan proses

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab PL DPJP, PPA
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

PL DPJP, PPA
utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer PK Manajemen

pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
PL PPA
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g)
PL PPA
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
PK Manajemen
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka PK Manajemen
waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan

didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan PL PPA
diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun dimana PL PPA, MPP
pasien untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
PR Manajemen
pulang meliputi a) - f) pada maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien

PPA, Unit kerja :
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan PL
rekam medis
tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan PPA, Unit kerja :

PL
kepada pasien dan atau keluarga. rekam medis
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk

mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar PK Manajemen
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang PL PPA
belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri,

PL PPA
tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya kepada pasien PL PPA
diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak PL Manajemen
asuhan medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit PK Manajemen
tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan dirinya PL PPA
sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang PL Manajemen, PPA
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan
PK Manajemen
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

PL PPA
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

PPA, Petugas
fasilitas kesehatan yang menerima dapat PL
sisrute
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan

rumah sakit yang menerima rujukan yang sering PL Manajemen
dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung

jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
PK Manajemen
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu PL PPA
memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
PL PPA
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis

habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
PL Ambulance
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien

PL PPA
antara staf pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

PL PPA
yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama PL PPA
orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan PL PPA
lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

PL PPA
intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

PL Manajemen
keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien

rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau
yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil PK Manajemen
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin
a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat
PPA, Unit kerja :
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan PL
rawat jalan
mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
PPA, Unit kerja :
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu PL
rawat jalan
serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
PK Manajemen
bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport Petugas
sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut PL Ambulance,
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. manajemen
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa PK Manajemen

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
PL Manajemen
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan PK Manajemen
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang
kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Petugas
PP
ambulance
Regulasi tentang akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi :

a) Skrinin pasien di Rumah Sakit
10
b) Registrasi dan admisi di rumah Sakit
5
c) Kesinambungan Pelayanan 0
d) Transfer pasien internal di dalam Rumah Sakit
0
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut.
f) Transportasi
10
Dokumen Rekam Medis memuat proses skrining baik di dalam maupun 5
0
di luar rumah sakit
0
10
5
Dokumen Rekam Medis memuat hasil pemeriksaan diagnostik 0
0
10
5
Dokumen Rekam Medis memuat proses rujukan pasien 0
0
10
Dokumen rekam medis memuat proses triase. 5
0 0
0
10
5
SPK (surat penugasan klinis) dan RKK (rincian kewenangan klinis) PPA
10 0
5
Dokumen Rekam Medis memuat kriteria triase 0
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal dan pengkajian 5
0
ulang medis dan keperawatan IGD
0
10
5
Dokumen rekam medis memuat skrining pasien masuk rawat inap 0
0
10
Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan 5
khusus/spesialistik
0
10 0
Dokumen rekam medis memuat catatan medis sesuai kriteria masuk 5
dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
0
Regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan

intensif
10
5
0
Dokumen rekam medis kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif 0
10
5
Dokumen penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya. 0
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat penundaan dan atau keterlambatan 5
0
pelayanan beserta alasannya
0
Dokumen rekam medis memuat alternatif tindakan/ pengobatan dan

atau pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia sesuai kebutuhan
10
klinis pasien
5
0
Konfirmasi pemberian informasi tentang alternatif tindakan/
0
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien
Regulasi tentang proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)

maksud dan tujuan.
10
5
0
Observasi sistem penerimaan pasien 0
10
Observasi sistem pendaftaran pasien dan hasil evaluasi serta tindak 5
0
lanjutnya.
0
Dokumen Rekam Medis memuat informasi :
1) rencana asuhan yang akan diberikan
2) hasil asuhan yang diharapkan
10
5
Wawancara tentang: 0
1) rencana asuhan yang akan diberikan
0
2) hasil asuhan yang diharapkan
3) perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga
10
Dokumen Rekam Medis memuat bukti pasien dan keluarga mendapat 5
0
edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
0
Regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
10
5
0
0
Wawancara tentang pengelolaan alur pasien
Wawancara tentang pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk 10

menghindari penumpukan. 5
0
Dokumen pelaksanaan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. 0
10
Dokumen pelaksanaan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien 5
0
secara berkala
10 0
Observasi sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara 5
0
online kepada masyarakat.
0
Regulasi tentang asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada 10
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan. 5
0
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan pasien secara terintegrasi 0
berfokus pada pasien
10
Regulasi penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) 5
0
0
Dokumen :
10
1) Rekam Medis memuat bukti Para profesional pemberi asuhan (PPA)
5
telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi 0
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
0
2) Form A dan Form B MPP
10
5
Dokumen rekam medis berupa catatan pasien terintegrasi (CPPT) 0
0
10
Dokumen Rekam Medis : 1) lembar pemantauan pasien khusus (unit 5
0
intensif atau unit khusus) 2) catatan pasien terintegrasi (CPPT)
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat informasi Perencanaan dan 5
0
pelayanan pasien secara terintegrasi
0
Regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) meliputi

:
1) Penetapan DPJP
2) Penetapan DPJP Utama 10
3) Perubahan DPJP Utama 5
0
0
Dokumen Rekam Medis memuat form penunjukkan DPJP
10
5
Dokumen formulir alih DPJP / foem konsultasi 0
0
10
5
Dokumen formulir DPJP 0
0
Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah 10

sakit 5
0
Dokumen Rekam Medis transfer pasien 0

10
Dokumen Rekam Medis transfer pasien meliputi poin a) - g) pada 5
0
maksud dan tujuan.
0
10
Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi 5
0
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
0
10
Regulasi tentang pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka 5
0
waktu tertentu untuk keperluan penting.
0
10
Dokumen rekam medis memuat rencana dan instruksi pemulangan 5
0
pasien (discharge planning)
0
10
Dokumen rekam medis memuat tindak lanjut pemulangan pasien yang 5
0
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan. (Form B, MPP)
0
10
Regulasi tentang Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada 5
0
maksud dan tujuan
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan pasien pulang yang
5
diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan salinan tersimpan di 0
dalam rekam medis
0
10
Dokumen pelaksanaan ringkasan pulang dijelaskan kepada pasien dan 5
0
atau keluarga dan ringkasan pulang di tanda tangani pasien/keluarga
0
Regulasi tentang proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan 10

rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah 5
0
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan 0
10
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi risiko medis akibat asuhan 5
0
medis yang belum lengkap.
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat permintaan pasien pulang atas 5
0
permintaan sendiri
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat ringkasan pasien pulang untuk pasien 5
0
yang pulang atas permintaan sendiri
0
10
Dokumen pengkajian alasan pasien keluar rumah sakit: atas
5
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan 0
program pengobatan.
0
10
Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang 5
0
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat identifikasi pasien menderita penyakit 5
0
yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
0
10
Dokumen pelaporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi 5
0
kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
10 0
Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang- 5
0
undangan.
10 0
Dokumen pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan 5
0
kesinambungan asuhan pasien
0
10
Dokumen yang memuat kepastian fasilitas kesehatan yang menerima 5
0
rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
0
10
Dokumen perjanjian kerjasama (PKS) rumah sakit yang merujuk 5
0
dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk
0
10
Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam -
0
pengelolaan rujukan
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat observasi rujukan pasien oleh staf 5
0
yang kompeten
0
10
Dokumen daftar ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat 5
kesehatan, dan peralatan medis
0
0
10 0
Observasi ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat 5
kesehatan, dan peralatan medis
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi proses serah terima 5
0
pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
0
10
Dokumen Rekam Medis memuat informasi pada pasien dan keluarga 5
0
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanan
0
10
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi nama dari fasilitas
5
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui 0
menerima pasien.
0
10
Dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi alasan pasien dirujuk, 5
0
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
10 0
Dokumen Rekam Medis memuat rujukan berisi prosedur dan 5
0
intervensi yang sudah dilakukan.
10 0
5
Dokumen evaluasi rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien 0
0
10
Regulasi tentang kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
5
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas 0
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
0
10
5
Dokumen Rekam Medis memuat PRMRJ 0
10 0
5
Observasi Dokumen evaluasi PRMRJ 0
0
10
Regulasi tentang proses transportasi dalam merujuk, memindahkan
5
atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi 0
kebutuhan pasien.
0
10
Dokumen pemeliharan kendaraan sesuai dengan peraturan 5
0
perundang-undangan.
0
Regulasi berupa Perjanjian kerjasama/ PKS dengan jasa transport

pasien mandiri
10
5
0
0
Dokumen evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
Regulasi tentang Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk

merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, 10
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan 5
0
transportasi.
0
Wawancara tentang program PPI alat transportasi

L
0
0
0
0
0
4
0
5
L
0
0
0
0
0
L
4
0
0
0
6
0
0
0
4
L
0
0
7
0
0
0
0
4
0
8
L
0
0
0
0
0
4
0
9
L
0
0
0
L
0
0
0
4
0
1
0
L
0
0
4
0
1
0
1
0
0
4
1
2
L
0
0
0
0
0
4
1
3
L
0
0
0
0
0
4
1
4
L
0
0
0
0
0
4
1
L
6
0
0
0
0
0
4
1
7
L
0
0
0
0
0
4
L
1
0
8
0
0
0
0
4
1
9
L
0
0
0
0
0
4
2
0
L
0
0
0
0
0
4
2
1
L
0
0
0
0
0
4
2
2
L
0
0
0
0
L
0
0
4
0
2
0
L
3
0
0
0
0
4
0
2
0
4
L
0
0
4
0
2
0
5
0
0
L
4
0
2
0
6
0
0
L
0
0
4
0
2
0
7
0
0
L
4
0
2
0
8
0
0
0
4
2
9
L
0
0
0
0
0
4
L
3
0
0
0
0
0
4
3
1
L
0
0
0
0
0
4
3
2
L
0
0
0
0
0
4
3
3
L
0
0
0
0
0
4
L
3
0
4
0
0
0
0
4
3
5
L
0
0
0
L
0
0
0
0
4
0
3
0
L
6
0
4
0
3
0
7
0
L
0
4
0
3
0
8
0
L
0
0
4
0
3
0
9
0
L
0
4
0
4
0
L
0
0
0
0
4
0
4
0
L
1
0
4
0
4
0
2
0
0
L
4
0
4
0
3
0
0
0
4
L
4
0
4
0
0
0
0
L
4
0
4
0
5
0
0
0
4
4
6
L
0
0
0
0
L
0
4
0
4
0
7
0
L
0
0
4
0
4
0
8
L
0
0
0
0
4
0
4
L
0
9
0
0
0
4
0
L
5
0
0
0
4
0
L
5
0
0
1
0
0
4
0
5
L
0
2
0
0
4
0
5
L
0
3
0
0
0
4
0
5
0
4
L
0
0
4
0
5
0
5
0
L
0
0
4
0
5
0
6
0
0
4
L
5
0
7
0
0
0
0
4
5
8
L
0
0
0
0
L
0
0
4
0
5
0
9
0
L
0
0
4
0
6
0
0
0
L
0
0
4
0
6
0
L
1
0
0
0
0
4
L
0
6
0
2
0
0
4
0
6
L
0
3
0
4
0
6
0
4
0
L
0
0
4
0
6
0
L
5
0
0
4
0
6
0
L
6
0
0
4
0
6
0
7
0
0
4
6
8
L
0
0
0
0
0
4
6
9
L
0
0
0
0
0
4
7
0
L
0
0
0
0
0
4
7
1
DAFTAR TILIK HPK
FOKUS STANDAR

proses yang mendukung
hak-hak pasien dan
keluarganya selama
HPK 1 b
pasien mendapatkan
pelayanan dan
perawatan di rumah
sakit.
d
a
Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan
fisik, bahasa, budaya,
dan hambatan lainnya
dalam mengakses dan
memberikan layanan
serta memberikan
HPK 1.1 b
informasi dan edukasi
kepada pasien dan
keluarga dalam bahasa
dan cara yang dapat
mereka pahami.
Rumah sakit memberikan

pelayanan yang
menghargai martabat
pasien, menghormati
nilai-nilai dan
HPK 1.2 b
kepercayaan pribadi
pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
c
a
Rumah sakit menjaga

b
privasi pasien dan
kerahasiaan informasi
dalam perawatan, serta
memberikan hak kepada
HPK 1.3 pasien untuk
memperoleh akses dalam
informasi kesehatan
c
mereka sesuai
perundang-undangan
yang berlaku.
a
a. Hak Pasien dan
Keluarga
Rumah sakit melindungi
harta benda pasien dari
HPK 1.4
pencurian atau
kehilangan.
Rumah sakit melindungi

pasien dari serangan fisik
dan verbal, dan populasi b
HPK 1.5 yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
dan verbal, dan populasi
HPK 1.5 yang berisiko
diidentifikasi serta
dilindungi dari
kerentanan.
Pasien dan keluarga

pasien dilibatkan dalam
semua aspek perawatan
dan tata laksana medis b
melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan
untuk berpartisipasi
dalam proses
pengambilan keputusan
mengenai perawatan
serta tata laksananya. c
a
dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya
untuk menolak atau
HPK 2.1 menghentikan terapi,
menolak diberikan
pelayanan resusitasi,
serta melepaskan atau b
menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
hak dan kewajibannya
untuk menolak atau
HPK 2.1 menghentikan terapi,
menolak diberikan
pelayanan resusitasi,
serta melepaskan atau b
menghentikan terapi
penunjang kehidupan.
a
Rumah sakit mendukung
hak pasien untuk
mendapat pengkajian
HPK 2.2 dan tata laksana nyeri
serta perawatan yang
penuh kasih menjelang
akhir hayatnya.
Rumah sakit memberi

tahu pasien dan
keluarganya mengenai
proses untuk menerima
dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah
HPK 3 sakit bila terdapat
konflik/perbedaan b
pendapat di dalam
perawatan pasien, serta
hak pasien untuk
berperan dalam semua
proses ini.
a
batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada
HPK 4 saat akan menjalani
rawat inap atau
didaftarkan pertama
kalinya sebagai pasien
rawat jalan
b. Permintaan
Persetujuan Pasien
a
Persetujuan tindakan
(informed consent)
pasien diperoleh melalui
cara yang telah
HPK 4.1 ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan b
cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien
Rumah sakit menerapkan a

proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang
HPK 4.2
lain, sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku
proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang
HPK 4.2
lain, sesuai peraturan
perundangan yang
berlaku
b
PENCARIAN
BUKTI
PK Manajemen
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) –
d) pada gambaran umum dan peraturan dan
undang-undang.
Staf Admisi,
Penjaga
PP
Keamanan di
IGD, PPA
Rumah sakit memiliki proses untuk
Tempat
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
PL pendaftaran
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
Unit layanan
keputusan terkait perawatannya.
Tempat
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan PL pendaftaran
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan Unit layanan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. PI Pasien/keluarga
Semua staf dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta PL Diklat
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
PL Unit pelayanan
bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan
PL Unit pelayanan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata
laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
PI Pasien/keluarga
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab PL Unit pelayanan

pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami
pasien.
PI Pasien/keluarga
Staf memberikan perawatan yang penuh

penghargaan dengan memerhatikan harkat dan PC PPA
martabat pasien.
Unit, ruang
PL
perawatan
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan

budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
PI Pasien/keluarga
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien

P1 Pasien/keluarga
terhadap bimbingan rohani
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien Unit, ruang
selama perawatan dan pengobatan di rumah PL perawatan,
sakit. instalasi
Unit, ruang
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai
PL perawatan,
dengan peraturan perundangan.
instalasi
Unit, ruang
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
PL perawatan,
persetujuan pasien terkait pemberian informasi
instalasi, Admisi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan

pasien akses terhadap informasi kesehatan PL Unit pelayanan
mereka.
Petugas di ICU,
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat Petugas di
dan melindungi pertanggungjawaban harta benda PK Rawat Inap,
pasien. Petugas di IGD
dan Security
Unit layanan,
PL admisi dan
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
Security
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
PI Pasien/ keluarga
Ruang
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
perawatan
proses untuk melindungi semua pasien dari PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan fisik dan verbal.
HCU, security
Ruang
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang
perawatan
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami PL
Anak, Bayi, ICU,
serangan.
HCU, security
Ruang kontrol
Rumah sakit memantau area fasilitas yang
PL security, area
terisolasi dan terpencil.
terpencil

mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
PL Unit pelayanan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam
pengambilan keputusan
PL PPA
memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
PI Pasien/keluarga
Pasien diberikan informasi mengenai hasil

PL Unit Pelayanan
perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan Unit, ruang

hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan PL perawatan,
perawatan. instalasi
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

Unit, ruang
untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
PL perawatan,
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
instalasi
selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai

pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian PL Rekam Medik
terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
PL
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi Pasien/keluarga
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien
dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi Pasien/keluarga
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
PI

Rekam Medik di
menghargai dan mendukung hak pasien PL
Unit Pelayanan
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan PL Unit pelayanan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir
hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk

menyampaikan keluhan dan proses yang harus
PL Unit pelayanan
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan
Unit pelayanan,
PL
customer service
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik.
PI Pasien/keluarga
Unit pelayanan,
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
PL Customer
penyelesaiannya.
service
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

persetujuan umum didokumentasikan dalam PL Admisi/TPPRI
rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai PL Admisi/TPPRI
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
PI Pasien/keluarga
PL Unit pelayanan
Pasien menerima informasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
PI Pasien/keluarga
PL Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien
untuk mendapatkan informed consent .
PI Pasien/keluarga
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf

yang kompeten dan diberikan dengan cara dan PL DPJP
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Unit pelayanan,
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
ruang
pemeriksaan dan terapi tambahan yang PL
perawatan,
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
instalasi
Unit pelayanan,
ruang
PL
perawatan,
instalasi
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed consent oleh orang lain selain pasien
Orang lain selain
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
pasien sesuai
PI peraturan
perundangan
yang berlaku
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau

lebih) nama individu yang menyatakan PL Rekam Medik
persetujuan.
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang perlindungan hak
pasien dan keluarga dalam poin: a. Mengidentifikasi,
melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak
0
mereka;
5
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam 0
keputusan tentang perawatan pasien;
10
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
Wawancara
tentang penerapan kebijakan RS mengenai
perlindungan hak pasien dan keluarga di unit
Observasi/ pengamatan dokumen tentang 10

proses identifikasi siapa yang diinginkan pasien 5
0
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terkait perawatannya. 0
Observasi/pengamatan dokumen tentang

proses menentukan harapan pasien dalam keadaan
tertentu (kritis, menular,dll.) 10
5
0
Wawancara tentang proses menentukan harapan 0
pasien seperti dalam keadaan tersebut di atas
mengenai perawatan
Observasi/ pengamatan dokumen pelaksanaan

pelatihan tentang proses dan peran dalam
10
mendukung hak – hak seta partisipasi pasien dan
5
keluarga dalam perawatan, dilengkapi seperti 0
kerangka acuan (TOR) jadwal acara,
0
undangan,materi/bahan pelatihan, absensi, laporan
pelatihan .
Observasi/ pengamatan tentang pelaksanaan
10
identifikasi hambatan serta menerapkan proses
5
untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam 0
mendapatkan akses, proses penerimaan dan
0
pelayanan perawatan.
Observasi/ pengamatan dokumen tentang

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa 10
yang dipahami pasien. 5
0
0
Wawancara tentang Informasi tersebut di atas
yang diberikan staf admisi/staf klinis apakah dapat
dipahami.
Observasi / pengamatan tentang pelaksanaan

pemberian informasi mengenai hak dan tanggung
jawab pasien terpampang di area dapat dipahami 10
pasien. 5
0
0
Wawancara tentang hak dan tanggung jawab
pasien apakah diketahui dan dipahami oleh
pasien/keluarga
10
Simulasi tentang bagaimana PPA memberikan
5
perawatan yang penuh penghargaan dengan 0
memperhatikan harkat dan martabat.
0
Observasi/ pengamatan dokumen bahwa 10

adanya identifikasi menghormati keyakinan spiritual 5
dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien. 0
0
Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit
menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien
serta nilai-nilai yang dianut pasien
(fasilitas ibadah, pelayanan sesuai dengan gender,
KRS tidak boleh hari sabtu, dll.)
Wawancara tentang sejauh mana rumah sakit

memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan 0
rohani
Observasi / pengamatan pelaksanaan akan 10
kebutuhan privacy pada lokasi pelayanan seperti di 5
0
IGD, Ranap, Rajal serta kelengkapan (penutup) saat
transfer pasien. 0
Observasi pelaksanaan menjaga Kerahasiaan 10

informasi misalnya (papan & hal lain terkait 5
0
identifikasi pasien dilokasi yang tidak terlihat oleh
selain petugas). 0
Observasi/ pengamatan dokumen bahwa

rumah sakit memiliki proses untuk meminta 10
persetujuan pasien terkait pemberian informasi, 5
0
misalnya adanya formulir persetujuan pemberian
informasi di unit (General Consent/Pelepasan 0
Informasi) yang sudah diisi.
10
Observasi/ pengamatan dokumen bahwa rumah
5
sakit memiliki proses untuk memberikan pasien 0
akses terhadap informasi kesehatan mereka.
0
10
Regulasi peraturan perlindungan harta benda
0
pasien
0
10
Observasi pelaksaanan tentang adanya informasi
5
perlindungan harta benda pasien (formulir untuk
melindungi harta, tempat penyimpanan barang).
0 0
Wawancara tentang Informasi perlindungan harta

benda.
Observasi /pengamatan pelaksanaan tentang
10
perlindungan pasien risiko tinggi dari serangan fisik
5
dan verbal, misalnya adanya ronda keamanan, 0
CCTV, mengidentifikasi orang yang tidak
0
berkepentingan,dll.)
Observasi/ pengamatan dokumen

10
pengidentifikasian populasi yang memiliki risiko
5
lebih tinggi untuk mengalami serangan, misalnya: 0
bayi, anak-anak, lansia dan yang tidak mampu
0
melindungi diri sendiri.
Observasi / pengamatan atau pemantauan area 10
fasilitas yang terisolasi dan terpencil , misalnya 5
0
adanya ronda keamanan, CCTV, peta area terisolasi
dan terpencil, laporan hasil pemantauan. 0
Observasi
pelaksanaan tentang dukungan pasien dan keluarga 10
terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan 5
0
dan dalam pengambilan keputusan (Dokumen
formulir persetujuan/ penolakan tindakan dan 0
pendapat kedua (Second Opinion) yang sudah diisi)
Observasi / pengamatan pelaksanaan tentang

10
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai
5
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan (Dokumen formulir
0
edukasi yang terisi)
0
Wawancara tentang
Informasi pasien/keluarga mendapatkan edukasi
tentang kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan
10
Observasi / pengamatan dokumen pelaksanaan
5
edukasi tentang hasil perawatan dan tata laksana 0
yang diharapkan.
0
Observasi / pengamatan dokumen pelaksanaan 10
tentang kemungkinan hasil yang tidak dapat 5
0
diantisipasi dari terapi dan perawatan (Dokumen
formulir edukasi yang sudah diisi). 0
10
Observasi /pengamatan dokumen pelaksanaan
5
tentang ketersediaan formulir permintaan pendapat 0
kedua (Second Opinion) yang sudah diisi
0
Observasi / pengamatan dokumen proses

10
penerapan pelayanan resusitasi dan dan
5
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk 0
pasien. ( RM pasien dengan tindakan resusitasi,
0
penghentian terapi penunjang kehidupan)
Observasi/ Pengamatan dokumen adanya

pemberian informasi hak menolak atau
menghentikan terapi, dokumen formulir informasi
hak pasien menolak atau menghentikan terapi.
10
5
0
0
10
5
0
Wawancara
Informasi pasien/keluarga diberikan penjelasan hak 0
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan
Observasi/ pengamatan dokumen adanya bukti

penerapan proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian 10
dan pengelolaan nyeri. 5
0
(pengisian formulir pengkajian nyeri awal dan
lanjutan , Dokumen asuhan intervensi nyeri yang 0
sudah terisi misalnya penatalaksanaan nyeri
farmakologis dan non farmakologis, )

penerapan proses untuk menghargai dan 10
mendukung hak pasien untuk mendapatkan 5
0
pengkajian dan pengelolaan terhadap. kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat (dokumen asuhan 0
pasien terminal yang sudah terisi).
Observasi/ pengamatan dokumen bahwa adanya

bukti proses pemberian informasi mengenai proses 10
untuk menyampaikan keluhan dan proses yang 5
0
harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.misalnya : (alur 0
penyampaian keluhan)

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut
dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui
10
sebuah alur dan proses spesifik. (Dokumen laporan
5
penyelesaian keluhan pelanggan). 0
0
Wawancara dengan pasien/keluarga tentang
bagaimana mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan .
Pengamatan dokumen tentang partisipasi 10

Pasien dan keluarga dalam proses penyelesaian 5
0
keluhan. (Dokumen laporan keterlibatan keluarga
dalam proses penyelesaian keluhan). 0
10
5
pengisian formulir persetujuan umum (Dokumen 0
persetujuan umum yang sudah terisi).
0
Pengamatan dokumen tentang pemberian
informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
(Dokumen daftar tindakan yang membutuhkan
Informed concent, 10
Dokumen formulir informed concent) 5
0
0
Wawancara dengan pasien/keluarga tentang
penjelasan informasi mengenai pemeriksaan,
tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed concent .
Pengamatan dokumen tentang pemberian

informasi mengenai kemungkinan keterlibatan
peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam proses perawatan
(Dokumen formulir yang sudah terisi). 10
5
0
Wawancara dengan pasien/ keluarga tentang 0
pemberian informasi mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine
dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan .

menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan
informed consent (Dokumen informed consent yang 10
sudah terisi). 5
0
Wawancara 0
Informasi bahwa pasien/keluarga telah
menandatangani informed consent
Observasi/ pengamatan dokumen pemberian 10

informed consent .Dokter membubuhkan tanda 5
0
tangan pada informed consent, staf klinis yang
kompeten memberikan pemahaman. 0
10
Observasi/ pengamatan dokumen daftar
5
tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan 0
yang memerlukan lembar persetujuan terpisah.
0

penerapkan proses untuk pemberian informed
consent oleh orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku. 10
5
0
0
10
5
0
Wawancara tentang
0
Informasi bahwa orang lain selain pasien sesuai
peraturan perundangan yang berlaku telah
menandatangani informed consent
10
5
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau 0
lebih) nama individu yang menyatakan persetujuan.
0
L00000472
L00000473
L00000474
L00000475
L
0
0
0
0
0
4
7
6
L00000477
L
0
0
0
0
0
4
7
L
8
0
0
0
0
0
4
7
9
L
0
0
0
0
0
4
8
L
0
0
0
0
0
0
4
8
1
L
0
0
0
0
0
L
4
0
8
0
2
0
0
0
4
8
L
3
0
0
0
0
0
4
8
L
4
0
0
0
0
0
L
4
0
8
0
5
0
0
0
4
8
L
6
0
0
0
0
0
4
8
L
7
0
0
0
0
0
4
L
8
0
8
0
0
0
0
4
8
9
L
0
0
0
0
0
4
9
0
L
0
0
0
0
0
4
9
1
L
0
0
0
0
0
4
9
L
2
0
0
0
L
0
0
0
4
0
9
0
3
L
0
0
4
0
9
0
4
0
0
L
4
0
9
0
5
0
0
0
4
9
6
L
0
0
0
0
0
4
9
7
L
0
0
0
0
0
4
9
8
L
0
0
0
0
0
4
9
L
9
0
0
0
0
0
5
0
0
L
0
0
0
0
0
5
0
L
1
0
0
0
0
L
0
0
5
0
0
2
0
0
5
0
3
L
0
0
0
0
0
5
0
4
L
0
0
0
0
0
5
0
5
L
0
0
0
0
0
5
L
0
0
6
0
0
0
0
L
5
0
0
7
0
0
0
5
0
8
L
0
0
0
0
0
5
0
9
L
0
0
0
0
0
5
1
0
DAFTAR TILIK PP
FOKUS STANDAR
b
Semua pasien yang
dirawat di rumah sakit
diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya
PP 1
melalui suatu proses
pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah
sakit.
c
Kebutuhan medis dan

keperawatan pasien
c
Kebutuhan medis dan

keperawatan pasien
PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
a. Pengkajian Pasien
Pasien dilakukan skrining

risiko nutrisi, skrining
b
nyeri, kebutuhan
PP 1.2 fungsional termasuk
risiko jatuh dan c
kebutuhan khusus
lainnya
d
a
pengkajian awal yang
telah dimodifikasi untuk
PP 1.3 populasi khusus yang
dirawat di rumah sakit.
Rumah sakit melakukan b

pengkajian ulang bagi
semua pasien dengan
b. Pengkajian Ulang interval waktu yang
PP 2
Pasien ditentukan untuk
c
kemudian dibuat rencana
asuhan lanjutan
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. b
a

bahwa seorang yang
kompeten dan
PP 3.1
berwenang, bertanggung
jawab mengelola
b
pelayanan laboratorium
Staf laboratorium
a
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
PP 3.2 pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan b
pemeriksaan

kerangka waktu b
penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera
(cito). c

prosedur pengelolaan a
semua reagensia esensial
PP 3.4
dan di evaluasi secara
berkala
pelaksaksanaannya.
b
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
c. Standar Pelayanan
Laboratorium dan
Pelayanan Darah
prosedur untuk cara
pengambilan, a
pengumpulan,
PP 3.5
identifikasi, pengerjaan,
pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
b
Rumah sakit menetapkan a

nilai normal dan rentang
PP 3.6 nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
b
Rumah sakit
melaksanakan prosedur a
kendali mutu pelayanan
PP 3.7
laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai
dokumen.
a
Rumah sakit
bekerjasama dengan
PP 3.8
laboratorium rujukan
yang terakreditasi.
b

regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang diberikan
regulasi tentang
b
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin
PP 3.9
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan
perundang-undangan c
dan standar pelayanan.
Pelayanan radiologi klinik a

menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis
di rumah sakit. b

seorang yang kompeten
dan berwenang,
PP 4.1
bertanggung jawab
mengelola pelayanan
b
RIR.
Semua staf radiologi

a
klinik mempunyai
pendidikan, pelatihan,
kualifikasi dan
PP 4.2
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk b
d. Pelayanan mengerjakan
Radiologi Klinik pemeriksaan

kerangka waktu
PP 4.3 penyelesaian
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
kerangka waktu b
PP 4.3 penyelesaian
pemeriksaan radiologi
klinik regular dan cito.
c
Film X-ray dan bahan a

lainnya tersedia secara
PP 4.4 teratur.
a
program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan. b
PENCARIAN
BUKTI
pengkajian awal dan pengkajian ulang
PK Manajemen
medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal

pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan
pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko
PK Manajemen
jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
Obat) pada maksud dan tujuan.
PK Manajemen
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan
Unit kerja :
ketentuan rumah sakit.
IGD, Rawat
PL
Jalan, Rawat
inap
Perencanaanan pulang yang mencakup Unit kerja :
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk IGD, Rawat
PL
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak Jalan, Rawat
pengkajian awal. inap
Pengkajian awal medis dan keperawatan,

termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian Unit kerja :
lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, IGD, Rawat
PL
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam Jalan, Rawat
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien inap
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup kondisi Unit kerja :
PL
utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan Rawat inap
tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
Unit kerja :
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi PL
Rawat inap
atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi

mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang PL Unit kerja
didokumentasikan di
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit
Unit kerja :
harus dilakukan dalam waktu kurang atau PL
rawat jalan
sama dengan 30 hari sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan
pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan

di luar rumah sakit ditinjau dan/atau Unit kerja :
PL
diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau Rawat inap
sebelum tindakan di unit rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko PK Manajemen

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
yang kompeten dan berwenang.
PL PPA
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

PL PPA
bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
PL PPA
dengan pengkajian gizi.
PK Manajemen
Pasien diskrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh.
PL PPA
Rumah sakit menetapkan jenis populasi
khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi
poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi
kematian; Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense); Pasien dengan gangguan emosional
PK Manajemen
atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau
kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular
atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi
atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian

tambahan terhadap populasi khusus sesuai PL PPA
ketentuan rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk PL PPA
menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
PL DPJP
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang
oleh perawat minimal satu kali per shift
PL Perawat
atau sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA (Apoteker,
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai PL Dietizen,
regulasi rumah sakit. perawat
anastesi dll)
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan

PK Manajemen
laboratorium di rumah sakit.
PK Manajemen
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Staf
PL
Laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan
penanggung jawab laboratorium yang
PK Manajemen
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai poin
(Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium
Pimpinan unit
dengan program Manajemen Fasilitas dan PL
Laboratorium
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud
dan tujuan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi Staf Medis

PL
telah memenuhi persyaratan kredensial. Laboratorium
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan

Staf
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-
PL Laboratorium
of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan
dan Staf lain
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Manajemen /

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan PK Pimpinan Unit
laboratorium regular dan cito. Laboratorium
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf

PL
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Laboratorium

PL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. Laboratorium

PL
pelayanan laboratorium rujukan. Laboratorium
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta Staf
PL
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya Laboratorium
atau instruksi pada kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit Pimpinan unit

PL
semua reagen. Laboratorium
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin
(Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
Staf
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan PL
Laboratorium
pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)) pada
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Staf

PL
terhadap pengelolaan spesimen. Laboratorium
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang Manajemen/

nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil PK Pimpinan unit
laboratorium klinis. Laboratorium
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Staf

PL
dilengkapi dengan rentang nilai normal. Laboratorium
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu Internal
(PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi
tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi,
Staf
hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil PL
Laboratorium
pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah

Staf
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal PL
Laboratorium
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat
Staf
akreditasi laboratorium rujukan yang masih PL
Laboratorium
berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

Staf
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan PL
Laboratorium
kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Manajemen/

penyelenggaraan pelayanan darah di rumah PK pimpinan unit
sakit. Laboratorium
Manajemen/
PK pimpinan unit
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah
Laboratorium
tanggung jawab seorang staf yang kompeten
PJ Pelayanan
PL
Darah
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu
Staf Pelayanan
terhadap penyelenggaran pelayanan darah di PL
Darah
rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
PJ BDRS dan
tindakan pasien untuk pemberian darah dan PL
staf medis
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan
PK Manajemen
regulasi pelayanan radiologi klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24
jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan PK Manajemen
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi
PK Manajemen
sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-
undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi

klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik
sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi;
Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu Pimpinan unit
PL
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas radiologi klinik
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR;
Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi Staf Medis

PL
telah memenuhi persyaratan kredensial radiologi klinik
Staf radiologi klinik dan staf lain yang

Staf radiologi
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
PL klinik dan staf
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat
lain (perawat)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

Pimpinan unit
penyelesaian pemeriksaan PK
radiologi klinik
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
Staf radiologi
penyelesaian pemeriksaan PL
klinik
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Staf radiologi

PL
penyelesaian pemeriksaan cito. klinik
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Staf radiologi
PL
pelayanan radiologi rujukan. klinik
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan Pimpinan unit
PK
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi radiologi klinik
kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label,
Staf radiologi
serta didistribusi sesuai pedoman dari PL
klinik
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah

Staf radiologi
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal PL
klinik
(PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik

Staf radiologi
melaksanakan Pemantapan PL
klinik
Mutu Eksternal (PME).
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pengkajian awal dan

pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit 0
gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan
Regulasi tentang penetapan isi minimal

pengkajian awal meliputi : status fisik; psiko-
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan
pasien; riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko
0
jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
Obat
Regulasi tentang PPA yang berkompeten

melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang
medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap, dan rawat jalan
0
Dokumen : SIP, SPK dan RKK PPA .
Dokumen Rekam Medis memuat perencanaan

pulang pasien yang memerlukan kebutuhan
0
khusus dan rencana memenuhi kebutuhan khusus
di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis pengkajian awal medis

dan keperawatan pasien rawat inap diisi dalam 24 0
jam sejak pasien masuk rawat inap
Dokumen Rekam Medis memuat diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
0
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan di pengkajian awal medis
Dokumen Rekam Medis memuat kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
0
pasien yang spesifik di pengkajian awal
keperawatan.
Dokumen Rekam Medis memuat catatan

singkat dan diagnosis pasien yang akan dilakukan 0
pembedahan CITO di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal

rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30 hari
0
sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan
Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari

seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat 0
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Regulasi tentang penetapan kriteria risiko

nutrisional
0
Dokumen penyusunan kriteria risiko nutrisional
Dokumen Rekam Medis memuat skrining risiko

0
nutrisi di pengkajian awal
Dokumen Rekam Medis pasien memuat risiko
0
nutrisional di pengkajian gizi
Regulasi tentang skrining untuk kebutuhan
fungsional termasuk risiko jatuh
0
Dokumen Rekam Medis memuat skrining
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh di
pengkajian awal
Regulasi tentang jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin
(Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian;
Pasien dengan nyeri kronik tau nyeri (intense);
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
0
psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau
alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan;
Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi
terganggu) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat pelaksanaan

0
pengkajian tambahan terhadap populasi khusus
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

0
ulang
ulang medis yang dilaksanakan minimal satu kali
0
sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien
akut
ulang keperawatan yang dilaksanakan minimal
0
satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien.

ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan 0
interval sesuai regulasi rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium di

0
rumah sakit.
Regulasi tentang pelayanan laboratorium buka

24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien
0
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
0
ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung jawab :

Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
mengintegrasikan program mutu laboratorium
dengan program Manajemen Fasilitas dan 0
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Dokumen SPK dan RKK 0
Dokumen SPK dan RKK termasuk kewenangan

0
melaksanakan pemeriksaan POCT
Regulasi tentang penetapan dan penerapan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 0
laboratorium regular dan cito.
Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu

0
penyelesaian pemeriksaan laboratorium reguler

0
penyelesaian pemeriksaan laboratorium Cito
Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan

0
laboratorium rujukan.
Dokumen pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
0
prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit semua

0
reagen.
Dokumen pengelolaan spesimen meliputi :
Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen;
0
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan spesimen; Penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
Dokumen pemantauan dan evaluasi terhadap

0
pengelolaan spesimen
Regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan 0
hasil laboratorium klinis
Dokumen hasil pemeriksaan laboratorium

0
dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi : Validasi tes

yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil
rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil
0
pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Reagensia
di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Dokumen sertifikat hasil pelaksanaan PME 0
Dokumen sertifikat akreditasi laboratorium

0
rujukan yang masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi

kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan 0
kesepakatan kedua belah pihak.
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

0
darah di rumah sakit.
pelayanan darah.
0
Dokumen SPK dan RKK
Dokumen pemantauan dan evaluasi mutu

terhadap penyelenggaran pelayanan darah di 0
rumah sakit
Dokumen informed consent pemberian darah

0
dan produk darah
Regulasi tentang pelayanan radiologi klinik di

0
rumah sakit.
Regulasi tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7

0
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
0
ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK
dan RKK
Dokumen pelaksanaan tanggung jawab :

Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
0
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
Dokumen SPK dan RKK 0
Dokumen SPK dan RKK yang memuat

kewenangan mengerjakan tindakan di Ruang 0
Rawat pasien
Regulasi tentang penetapan dan penerapan

kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 0
radiologi klinik regular dan cito.
0
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler

0
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik Cito
Dokumen pencatatan dan evaluasi pelayanan
0
radiologi rujukan.
Regulasi tentang pengelolaan pengelolaan

logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, 0
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat semua film x-
ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
0
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya.
Dokumen pelaksanaan PMI 0
Dokumen pelaksanaan PME 0

L
REKOMENDASI HASIL 0.00% 0
0
0
0
0
5
L
1
0
1
0
0
0
0
5
1
2
L
0
0
0
0
0
5
L
1
0
3
0
0
0
0
5
1
L
4
0
0
0
0
0
5
1
L
5
0
0
0
0
0
5
1
6
L
0
0
0
0
0
5
L
1
0
7
0
0
0
0
5
L
1
0
8
0
0
0
0
5
1
9
L
0
0
0
0
0
5
2
L
0
0
0
0
L
0
5
0
L
2
0
0
1
0
0
0
0
5
0
L
2
0
2
5
0
2
0
3
0
0
5
2
4
L
0
0
0
0
0
5
2
5
L
0
0
0
0
L
0
5
0
2
0
L
6
0
0
0
0
5
0
2
0
L
7
0
5
0
2
0
8
0
L
0
0
5
0
2
0
9
0
L
0
0
5
0
3
0
0
0
L
0
0
5
0
3
0
1
0
0
5
3
2
L
0
0
0
0
0
5
3
3
L
0
0
0
0
0
5
3
4
L
0
0
0
0
L
0
0
5
0
3
0
5
0
L
0
0
5
0
3
0
6
0
L
0
0
5
0
3
0
7
0
L
0
5
0
3
0
L
8
0
0
0
0
5
0
3
0
9
0
L
5
0
4
0
0
0
L
0
0
5
0
4
0
1
0
0
5
4
2
L
0
0
0
0
0
L
5
0
4
0
3
0
0
L
0
5
0
4
0
4
0
L
0
0
5
0
4
0
5
0
0
5
4
6
L
0
0
0
0
0
5
4
L
7
0
0
0
L
0
0
0
0
5
0
4
0
8
0
L
5
0
4
0
9
0
0
L
0
0
5
0
5
0
0
0
0
5
5
1
L
0
0
0
0
L
0
0
5
0
5
0
2
L
0
0
0
0
5
L
0
5
0
3
0
L
0
5
0
5
0
4
0
5
L
0
5
0
0
5
0
5
0
5
0
6
0
5
5
7
L
0
0
0
0
0
5
5
8
L
0
0
0
0
L
0
0
5
0
5
0
9
0
L
0
0
5
0
6
0
0
0
5
6
1
L
0
0
0
L
0
0
L
5
0
0
6
0
0
2
0
0
5
L
0
6
0
0
3
0
5
0
6
0
L
4
0
5
0
6
0
5
L
0
0
0
5
0
6
L
0
6
0
0
5
0
6
0
7
0
5
6
8
DAFTAR TILIK PAP
FOKUS STANDAR
a
Pelayanan dan Asuhan
yang seragam diberikan
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-undangan
Proses pelayanan dan

asuhan pasien yang
a. Pemberian PAP 1.1 terintegrasi serta
Pelayanan untuk terkoordinasi telah c
Semua Pasien dilakukan sesuai instruksi
Rencana asuhan
individual setiap pasien
PAP 1.2
dibuat dan
b
Rencana asuhan
individual setiap pasien
PAP 1.2
dibuat dan
c
didokumentasikan

pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
PAP 2 sesuai dengan
kemampuan, sumber
daya dan sarana
prasarana yang dimiliki.

pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut
PAP 2.1
dan rawat inap kronis
b
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut
PAP 2.1
dan rawat inap kronis
c
sesuai dengan tingkat
jenis pelayanan
Rumah Sakit melakukan

promosi dan edukasi
sebagai bagian dari
b. Pelayanan Pasien
Pelayanan Kesehatan
Risiko Tinggi dan
PAP 2.2 Warga Lanjut usia di
Penyediaan Pelayanan
Masyarakat Berbasis b
Risiko Tinggi
Rumah Sakit (Hospital
Based Community
Geriatric Service).
a
proses pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
b
a
Pelayanan resusitasi
PAP 2.4 tersedia di seluruh area b
rumah sakit.
b
Pelayanan darah dan
produk darah
dilaksanakan sesuai
PAP 2.5
dengan panduan klinis
serta prosedur yang
ditetapkan rumah sakit.
c

makanan untuk pasien
b

makanan untuk pasien
c. Pemberian
rawat inap dan terapi
Makanan dan Terapi PAP 3
nutrisi terintegrasi untuk
Nutrisi
pasien dengan risiko
nutrisional
c
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif
Pasien mendapatkan
d. Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang
efektif

asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan
memperhatikan a
e. Pelayanan kebutuhan pasien dan
Menjelang Akhir PAP 5 keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis. b
PENCARIAN
BUKTI

PK
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi PPA
poin a - e dalam gambaran umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap

pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan PL Unit Kerja
tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan

asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi PL Unit Kerja
kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan

pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata PK
Unit Kerja
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan Unit Kerja

PL
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis Laboratorium
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. dan Radiologi
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi,
PL
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta Unit Kerja
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di
PL
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan Unit Kerja Rajal
didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap PL
Unit kerja, PPA
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi
PL
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam Unit Kerja, PPA
rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh

PL
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara Unit kerja, PPA
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat PL
Unit Kerja, PPA
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya PL Unit kerja,
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi DPJP
sesuai dengan kebutuhan.
PK
Manajemen
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan

tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Unit Kerja :
PL Rajal dan
Ranap
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi Unit Kerja :
yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi PL Rajal dan
yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien Ranap
geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

PK
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan Manajemen
pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit PK
Manajemen
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu
PK
geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan Manajemen
sesuai tingkat jenis layanan

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan PL Unit Kerja
geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan

PL Unit Kerja
geriatri di rumah sakit
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah PK
Manajemen
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

Tim PKRS, Tim
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
PL Terpadu
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Geriatri
Based Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai

Tim Terpadu
program dan tersedia leaflet atau alat bantu PL
Geriatri
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan Tim Terpadu
membuat laporan kegiatan pelayanan secara PL Geriatri, Tim
berkala. PKRS
PK
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan Manajemen
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
PL Unit Kerja, PPA
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

PL PPA
menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan
PK
selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah Manajemen
sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk

bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai PL Unit Kerja
dengan kebutuhan populasi pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru PC
Tim Code Blue
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup
PL Manajemen,
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
PPA
sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan
PL Unit Kerja
pelayanan darah.
Panduan klinis dan prosedur disusun dan

PK
diterapkan untuk pelayanan darah serta produk Manajemen
darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap PK

Unit Kerja
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang

sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan PL Unit Kerja
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan,
terdapat instruksi pemberian makanan dalam
PL Unit kerja, PPA
rekam medis pasien yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi PL Unit Kerja, PPA

diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Pasien & /
PI
Keluarga
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien PL PPA
risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di

PL PPA
rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

PK
skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri PPA
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
pasien yang menerima terapi/ prosedur/ PL Unit Kerja, PPA
pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
PL Unit Kerja, PPA

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut Pasien & /
PI
Keluarga
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi PL PPA
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki PL Unit Kerja, PPA
fase akhir kehidupannya dengan memperhatikan
poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional, PL Unit Kerja, PPA
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien

(PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan 0
pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
Dokumen Rekam Medis tentang asuhan

pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam
maksud dan tujuan. 0
Dokumen Rekam Medis tentang Pelayanan

0
Terintegrasi
Regulasi tentang :
1. penetapan kewenangan pemberian instruksi
oleh PPA yang kompeten berupa SPK dan RKK, 0
2. tata cara pemberian instruksi,
3. pendokumentasiannya.
Dokumen permintaan pemeriksaan laboratorium

0
dan diagnostik imajing tercantum indikasi klinis

prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA, alasan 0
dilakukan serta hasilnya

pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko 0
di rawat jalan
Dokumen Rekam Medis memuat rencana asuhan
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam 0
berdasarkan hasil pengkajian awal.
pasien yang di evaluasi secara berkala, direvisi 0
atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Dokumen Rekam Medis memuat instruksi PPA

berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang 0
seragam
0
pasien dengan sasaran yang terukur
Dokumen rekam medis memuat evaluasi/ review

0
berkala dan verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Regulasi tentang penetapan pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan 0
rencana perawatan rencana perawatan tersebut.

pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi

pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
0
berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa,
dan pasien geriatri
Regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan

yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan 0
risiko tinggi
Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

geriatri di rumah sakit sesuai dengan 0
kemampuan , sumber daya, sarana prasarana.
Regulasi berupa:
1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri 0
2. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri

0
kegiatan pelayanan geriatri
Dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan

0
geriatri di rumah sakit
Regulasi tentang program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
0
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Dokumen pelaksanaan pemberian edukasi warga

0
lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah Sakit
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

program disertai alat bantu kegiatan dapat berupa 0
leaflet, brosur, poster, dll.
Dokumen evaluasi dan laporan kegiatan yang
0
dilakukan secara berkala.
Regulasi tentang penerapan EWS di rumah sakit.

0
Dokumen Rekam Medis memuat bukti penerapan

EWS di rumah sakit.
Dokumen pelaksanaan pelatihan EWS 0

Regulasi tentang pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari 0
di seluruh area rumah sakit.
Observasi :
a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk
0
resusitasi
b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup

0
Lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD untuk

0
semua staf dan /atau BHL untuk PPA tertentu
Dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan
0
darah
Regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur

0
pelayanan darah dan produk darah.

pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan 0
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
Dokumen berupa daftar pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
0
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.
Dokumen Rekam Medis memuat Instruksi
pemberian makanan berdasarkan pada status gizi 0
dan kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis memuat bukti edukasi

tentang batasan diet pasien dan makanan yang
dibawa keluarga dan penyimpanannya
0
Konfirmasi pasien atau keluarga mengenai

batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian

0
terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
Dokumen rekam medis memuat pemantauan

0
dan evaluasi terapi gizi
Regulasi tentang nyeri meliputi proses skrining,

pengkajian, dan tata laksana nyeri, meliputi :
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
0
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat pemberian
edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien
0
yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
Dokumen Rekam Medis memuat edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
0
Konfirmasi terkait pemberian edukasi
pengelolaan nyeri.
Dokumen pelaksanaan pelatihan cara melakukan

0
edukasi bagi pengelolaan nyeri.

pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang 0
memasuki fase akhir kehidupannya sesuai dengan
poin 1) - 9) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien

terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
0
psikososial, emosional , kultural dan spiritual
pasien dan keluarganya.
REKOMENDASI HASIL 0.00%
L00000569
L00000570
L00000571
L00000572
L00000573
L00000574
L00000575
L00000576
L00000577
L00000578
L00000579
L00000580
L00000581
L00000582
L00000583
L00000584
L00000585
L00000586
L00000587
L00000588
L
0
0
0
0
0
5
8
9
L00000590
L00000591
L00000592
L00000593
L00000594
L
0
0
0
0
0
L
5
0
9
0
5
0
0
0
5
9
L00000597
6
L00000598
L00000599
L00000600
L00000601
L00000602
L00000603
L00000604
L00000605
L00000606
L00000607
L00000608
L00000609
L00000610
L00000611
DAFTAR TILIK PAB
FOKUS STANDAR

pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan
dalam untuk memenuhi
PAB 1 kebutuhan pasien sesuai
dengan kapasitas b
pelayanan, standar
profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
c
a. Pengorganisasian
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi
dan Sedasi a

penanggung jawab
pelayanan anestesi, b
PAB 2 sedasi moderat dan
dalam adalah seorang
dokter anastesi yang
kompeten.
c
Pemberian sedasi
moderat dan dalam
PAB 3 dilakukan sesuai dengan b
regulasi dan ditetapkan
rumah sakit.
b. Pelayanan Sedasi
a
Tenaga medis yang
kompeten dan
berwenang memberikan
b. Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi b
moderat dan dalam serta
melaksanakan
monitoring.
c

b
panduan praktik klinis.
PAB 3.2
untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
a
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah b
PAB 4 diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan

alternatif tindakan sedasi
atau anestesi a
didiskusikan dengan
pasien dan keluarga atau
PAB 5
orang yang dapat
membuat keputusan
mewakili pasien sesuai
b
dengan peraturan
perundang-undangan.
c. Pelayanan Anastesi
c. Pelayanan Anastesi
Status fisiologis setiap
pasien selama tindakan
sedasi atau anestesi
a
dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan
praktik klinis (PPK)
dan didokumentasikan
dalam rekam medis b
pasien.
Status pasca anestesi

pasien dipantau dan a
didokumentasikan,
dan pasien
dipindahkan/ditransfer/di
PAB 6.1 pulangkan dari area b
pemulihan oleh PPA yang
kompeten dengan
menggunakan kriteria
baku yang ditetapkan
c
rumah sakit.
Asuhan setiap pasien

a
bedah direncanakan
berdasar atas hasil
PAB 7
pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis
b
pasien.
Risiko, manfaat dan

alternatif tindakan
a
pembedahan
didiskusikan dengan
PAB 7.1
pasien dan atau keluarga
atau pihak lain yang
berwenang yang
memberikan keputusan
b
Informasi yang terkait

a
dengan operasi dicatat
dalam laporan operasi
PAB 7.2
dan digunakan untuk
menyusun rencana b
asuhan lanjutan.
d. Pelayanan Bedah
d. Pelayanan Bedah
Rencana asuhan
pascaoperasi disusun,
PAB 7.3 b
ditetapkan dan dicatat
dalam rekam medis
Perawatan bedah yang

mencakup implantasi alat
medis direncanakan b
dengan pertimbangan
PAB 7.4
khusus tentang
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur c
standar.
d
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi PK Manajemen
poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

PL PPA
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

PL PPA
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh PL PPA
area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang PK Manajemen
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
PL Unit Kerja
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di
PL PPA
semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
PL PPA
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
PL PPA
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
PL Unit Kerja
kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam PL Unit Kerja
harus kompeten meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi Manajemen/

PL
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. Unit Kerja
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi PL PPA
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
PL PPA
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
PL PPA
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

PL PPA
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera PL PPA
sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan telah diberikan
PL PPA
kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang PL PPA
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam PL PPA
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
PL PPA
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan,
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

panduan praktik klinis (PPK) dan PL PPA
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
PL PPA
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
PL PPA
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
– c) pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses

PL PPA
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PL PPA
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
PL PPA
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan PL PPA
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
PL PPA
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada
maksud dan tujuan serta dicatat pada PL PPA
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke PL PPA
ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh PL PPA
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya PL PPA
berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

PL PPA
pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat

PL Unit Farmasi
implan yang termasuk dalam cakupan layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada

PK Manajemen
maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

PK Manajemen
implan medis yang telah digunakan pasien.
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima PL Unit Kerja
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pelayanan anestesi dan sedasi

dan pembedahan meliputi :
a) Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan
0
anastesi dan sedasi
b) Pelayanan sedasi
c) Pelayanan Anastesi
Dokumen rekapitulasi pelaksanaan anastesi dan

0
sedasi
Dokumen Daftar jaga Dokter Spesialis Anestesi

dan penata/perawat anastesi tersedia 24 jam 7 0
hari sesuai kebutuhan pasien
Dokumen Rekam Medis anastesi dan sedasi

secara seragam di seluruh area seusai regulasi 0
yang ditetapkan.

pelayanan anestesi dan sedasi disertai uraian
0
tugas dan wewenang sesuai poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
Dokumen rekomendasi dan evaluasi pelayanan

dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan 0
sedasi terhadap PPA dari luar RS
Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi

moderat dan dalam yang seragam di semua
0
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
Observasi Peralatan dan perbekalan gawat
darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi 0
moderat dan dalam
Dokumen daftar jaga PPA yang kompeten dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) 0
selama tindakan sedasi dikerjakan
Dokumen SPK dan RKK tenaga medis 0
Dokumen SPK dan RKK PPA 0
Dokumen SPK dan RKK PPA di file kepegawaian 0

prasedasi meliputi poin a) – e) pada maksud dan 0
tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi 0
moderat dan dalam
Dokumen Rekam Medis tentang kriteria

pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi
0
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-

0
anestesi
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-

0
induksi
Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra

anastesi dan pra-induksi yang dilakukan oleh PPA 0
yang kompeten
Dokumen Rekam Medis berupa pemberian

informasi tindakan sedasi dan anastesi mencakup
0
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau aanstesi
Dokumen Rekam Medis berupa pemberian

informasi tindakan sedasi dan anastesi yang 0
ditanda tangani oleh Dokter Spesialis Anastesi
selama tindakan anastesi dan pembedahan
dengan frekuensi dan jenis pemantauan
0
didasarkan pada status praanestesi pasien,
anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Dokumen rekam medis memuat Pemantauan
status fisiologis tindakan anastesi atau sedasi 0
sesuai dengan PPK
pasien pascaanestesi di ruang intensif dan di 0
ruang pemulihan
Dokumen Rekam Medis memuat pemindahan

pasien dari unit pascaanestesi sesuai dengan
0
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a)
– c) pada maksud dan tujuan.
Dokumen Rekam Medis memuat Waktu dimulai

0
dan dihentikannya proses pemulihan
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian pra

0
bedah
Dokumen Rekam Medis memuat Diagnosis

praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi 0
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Dokumen rekam medis memuat pemberian

pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan 0
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Dokumen Rekam Medis memuat Pemberian

informasi yang dilakukan oleh dokter penanggung 0
jawab pelayanan (DPJP)
Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi

0
memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan
Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi
yang tersedia segera setelah operasi selesai dan
0
sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
Dokumen Rekam Medis memuat Rencana
asuhan pascaoperasi dalam waktu 24 jam dokter 0
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
0
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien
Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan
pascaoperasi yang dapat diubah berdasarkan 0
pengkajian ulang pasien.
Dokumen Daftar jenis alat implan yang

0
digunakan di Rumah Sakit
Regulasi tentang kebijakan dan praktik

penggunaan implan mencakup poin a) – h) pada 0
maksud dan tujuan.
Regulasi tentang proses untuk melacak implan

0
medis yang telah digunakan pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan proses recall/

0
penarikan implan medis
REKOMENDASI HASIL 0.00% L
0
0
0
0
0
L
6
0
1
0
2
0
L
0
0
0
6
0
1
L
0
3
0
0
6
0
1
0
4
L
0
0
6
0
1
0
5
0
0
L
6
0
1
0
6
0
0
0
L
6
0
1
0
7
0
0
L
0
6
0
1
0
8
0
L
0
6
0
1
0
9
0
0
6
2
0
L
0
0
0
0
L
0
0
6
0
2
0
1
0
L
0
0
6
0
2
0
L
2
0
0
0
0
6
0
2
L
0
3
0
0
0
6
0
2
0
4
L
0
0
6
0
2
0
5
0
L
0
6
0
2
0
L
6
0
0
0
0
6
0
2
0
L
7
0
6
0
2
0
8
0
0
L
6
0
2
0
9
0
0
0
L
6
0
3
0
0
0
0
0
6
3
1
L
0
0
0
0
L
0
0
6
0
3
0
2
L
0
0
0
0
6
0
3
0
3
L
0
0
6
0
3
0
4
0
L
0
6
0
3
0
L
5
0
0
0
0
6
0
3
0
L
6
0
6
0
3
0
7
0
0
6
L
3
0
8
0
0
0
0
6
L
3
0
9
0
0
L
0
0
0
0
6
0
4
L
0
0
0
0
0
6
0
4
0
1
0
6
4
2
L
0
0
0
L
0
0
0
0
6
0
4
L
0
3
0
0
0
6
0
4
L
0
4
0
0
0
6
0
4
0
5
0
L
6
0
4
0
6
0
L
0
0
0
6
0
4
L
0
7
0
0
0
6
0
4
0
8
0
6
4
9
DAFTAR TILIK PKPO
a.
Sistem pelayanan
kefarmasian dan b.
penggunaan obat
dikelola untuk memenuhi
a. Pengorganisasian PKPO 1
kebutuhan pasien sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
a.
b.

dan menerapkan
b.

dan menerapkan
formularium yang
b. Pemilihan, digunakan untuk
Perencanaan, dan PKPO 2 peresepan/ permintaan
c.
Pengadaan obat / instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.
e.
a.

dan menerapkan regulasi b.
penyimpanan
sediaan farmasi dan
PKPO 3 BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar
profesi.
c.
profesi.
a.
b.
dan menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau
produk yang memerlukan
penanganan khusus, c.
misalnya obat dan bahan
PKPO 3.1 berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
peraturan perundang- d.
undangan.
c. Penyimpanan
e.

a.
pengelolaan obat, dan
BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan
PKPO 3.2
di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
a.
pengelolaan obat, dan
BMHP untuk kondisi
emergensi yang disimpan
PKPO 3.2
di luar Instalasi Farmasi
untuk memastikan selalu
tersedia, dimonitor dan
aman.
b.
a.

penarikan kembali
(recall) dan pemusnahan
PKPO 3.3
sediaan farmasi, BMHP
dan implan
sesuaiperaturan
perundang-undangan.
c.
a.

PKPO 4 dan menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
a.

PKPO 4 dan menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
b.
a.
d. Peresepan
b.

peresepan / permintaan
PKPO 4.1 obat dan BMHP /
instruksi pengobatan
c.
sesuai peraturan
perundang-undangan.
d.
e.
e.
a.
c.

dispensing sediaan d
farmasi dan bahan medis
PKPO 5
habis pakai sesuai
standar profesi dan
undangan. e.
e. Penyiapan f.
(Dispensing)
g.
a.
a.
pengkajian resep dan
PKPO 5.1 telaah obat sesuai
undangan dan standar
praktik profesi.
b.
a.
b.
PKPO 6 pemberian obat sesuai
undangan.
c.
d.
f. Pemberian Obat
a.

penggunaan obat yang
PKPO 6.1 dibawa pasien dari luar
rumah sakit dan
penggunaan obat yang
PKPO 6.1 dibawa pasien dari luar b.
rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri
c.
a.

PKPO 7 pemantauan terapi obat
secara kolaboratif
b.
a.
g. Pemantauan
b.

pelaporan serta tindak
lanjut terhadap
PKPO 7.1 kesalahan obat
(medication error) dan
berupaya menurunkan
kejadiannya.
c.
berupaya menurunkan
kejadiannya.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan
program pengendalian c.
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-undangan
d.
h. Program
Pengendalian
Resistansi
Antimikroba
a.
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan penggunaan
PKPO 8.1 antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip
penatagunaan
antimikroba (PGA).
Rumah sakit
mengembangkan dan
menerapkan penggunaan
PKPO 8.1 antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip
penatagunaan b.
antimikroba (PGA).
c.
PENCARIAN
BUKTI
Kepala Instalasi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Farmasi
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PK
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai Ketua Komite/Tim
dengan peraturan perundang-undangan. Farmasi dan
Terapi
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin

dan kompeten serta telah melakukan supervisi PL Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan memastikan Farmasi
kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan
PP
PL
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem
Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
Farmasi
yang dilakukan setiap tahun. PP
PL
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat Kepala Instalasi

untuk semua staf yang terlibat Farmasi
PL
dalam penggunaan obat. Kepala unit
pelayanan
PP
PL
Komite Farmasi
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan
dan Terapi
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Kepala Instalasi
PP Farmasi
PL Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
Farmasi
Komite Farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
dan Terapi
terhadap formularium baik dari persediaan
Kepala Instalasi
maupun penggunaannya.
PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Komite Farmasi
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali dan Terapi
berdasarkan informasi tentang efektivitas, Kepala Instalasi
keamanan dan biaya. PP Farmasi
PL
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
Kepala Instalasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
Farmasi
farmasi, dan BMHP
PP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan PL Kepala Instalasi

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk Farmasi
memastikan proses berjalan sesuai peraturan Bagian
perundang-undangan. PP Pengadaan
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan PL

Kepala Instalasi
benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk
Farmasi
stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi.
PP
PL
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
Kepala Instalasi
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
PL Farmasi
perundang-undangan.
PP
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin PL

Kepala Instalasi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
Apoteker
benar dan aman. PP
Kepala Instalasi
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk PL
Farmasi
peracikan obat diberi label secara akurat yang
Apoteker
terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
Staf Instalasi
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
PP Farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
Staf Instalasi
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
Farmasi
bahan.
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Farmasi
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan PL Apoteker
radioaktif. Staf Instalasi
Farmasi
PP Staf gudang
farmasi
Kepala Instalasi
PL Farmasi
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Apoteker
Staf Instalasi
PP Farmasi
Kepala Instalasi
PL
Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
Apoteker
produk.
Staf Instalasi
Farmasi
PP
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
Apoteker
peraturan
Staf Instalasi
PP
Farmasi
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang Kepala Instalasi

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di PL Farmasi
ambulans dikelola secara seragam dalam hal Apoteker
Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena Perawat
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi Staf Instalasi
dari kehilangan dan pencurian. Farmasi
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang Kepala Instalasi
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di Farmasi
ambulans dikelola secara seragam dalam hal Apoteker
Penyimpanan, pemantauan, penggantian karena Perawat
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi Staf Instalasi
dari kehilangan dan pencurian. Farmasi
PP
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
Apoteker
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
Perawat
kecepatan pemberian obat.
PP Staf Instalasi
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
Apoteker
date) tercantum pada label obat.
Staf Instalasi
PP Farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
Apoteker
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Staf gudang
PP farmasi
Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,
PL Farmasi
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
Apoteker
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
Staf gudang
recall.
farmasi
PP
Direktur
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan Farmasi
sediaan farmasi dan BMHP. Apoteker
Staf Instalasi
PP
Farmasi
PL Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
Kepala Instalasi
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Farmasi
Apoteker
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
Dokter
pasien pulang.
Perawat
PP
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam Apoteker
medis. Staf Instalasi
PL Farmasi
Perawat
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi Apoteker
Dokter
PP Perawat
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan Terapi
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap Kepala Instalasi
dan tidak terbaca. Farmasi
Apoteker
PP Dokter
Perawat
PL
Kepala Instalasi
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
Farmasi
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
Apoteker
tapering,
Dokter
PP
PL
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam Kepala Instalasi
medis pasien dan menyertai pasien ketika Farmasi
dipindahkan/transfer Apoteker
PP
PL
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
Pasien/Keluarga
Kepala Instalasi
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien Farmasi
disertai edukasi penggunaannya. Apoteker
PP Pasien/Keluarga
PL Kepala Instalasi
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing
Farmasi
yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit
Apoteker
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf farmasi
PP
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Farmasi
steril kompeten. Apoteker
PP
Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat Farmasi
steril non sitostatika terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
Kepala Instalasi
PL
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika Farmasi
terlatih dan kompeten. Apoteker
PP Staf farmasi
PL Kepala Instalasi
Farmasi
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
Apoteker
kefarmasian.
PP Tenaga Teknik
Kefarmasian
PL Kepala Instalasi
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam
Farmasi
bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat
Apoteker
inap PP Staf farmasi
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang

PL Kepala Instalasi
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
Farmasi
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
Apoteker
tanggal dispensing dan tanggal
Staf farmasi
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
PP
PL
Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. Kefarmasian
Kepala Instalasi
Telah melaksanakan pengkajian resep yang PL Farmasi
dilakukan oleh staf yang kompeten dan Apoteker
berwenang serta didukung tersedianya informasi Tenaga Teknis
klinis pasien yang memadai. PP Kefarmasian
PC
PL
Kepala Instalasi
Farmasi
Telah memiliki proses telaah obat sebelum
PC Apoteker
diserahkan
Tenaga Teknis
Kefarmasian
PP
PL
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
dan berwenang dengan pembatasan yang Perawat
ditetapkan.
PP
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

PC
diberikan kepada pasien minimal meliputi:
Perawat
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
PP
PC
Telah melaksanakan double checking untuk obat
Perawat
high alert.
PP
Perawat
PL
Apoteker
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan
diberikan.
Pasien/keluarga
PI
Pasien
Kepala Instalasi
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa PL Farmasi
pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan Apoteker
penggunaannya di rumah sakit. Staf instalasi
PP farmasi
PL
Telah melaksanakan edukasi kepada Apoteker
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara Perawat
mandiri. Pasien / Keluarga
PI pasien
PL
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Apoteker
secara mandiri sesuai edukasi Perawat
PP
PL
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat Kepala Instalasi
secara kolaboratif Farmasi
PP
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan Terapi
efek samping obat serta analisis laporan untuk Kepala Instalasi
meningkatkan keamanan penggunaan obat. Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan Kepala Instalasi
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan PK Farmasi
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan Apoteker
Komite Mutu
PL Komite/Tim
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Farmasi dan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat Terapi
dan tepat waktu yang merupakan bagian program Kepala Instalasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Farmasi
PP Apoteker
Staf farmasi
Komite Mutu
Komite/Tim
PL Farmasi dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terapi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
Kepala Instalasi
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
Farmasi dan
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terapi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
Kepala Instalasi
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Farmasi
Apoteker
PP Staf farmasi
Komite Mutu
PL Kepala Instalasi
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan Farmasi
obat (medication error). Apoteker
PP Staf Farmasi
Perawat
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan
Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PK Kepala Instalasi
dengan ketentuan peraturan perundang-
Farmasi
undangan
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi
yang akan mengelola dan menyusun program
PK Komite/Tim PPRA
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur
rumah sakit.
PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja
Kepala Instalasi
sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi
PL Komite/Tim PPRA
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
Kepala Instalasi
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
PP Farmasi
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan PL

Komite/Tim PPRA
rumah sakit secara berkala dan kepada
Kepala Instalasi
Kementerian
Farmasi
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan. PP
PL
Rumah sakit telah melaksanakan dan
Komite/Tim PPRA
mengembangkan penatagunaan antimikroba di
Kepala Instalasi
unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,
Farmasi
perawat, dan peserta didik.
PP
Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah Komite/Tim PPRA
PK
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi KSM
yang berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.
PL
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas Komite/Tim PPRA
indikator keberhasilan program.
PP
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
Regulasi tentang :
1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi
2. Pedoman pelayanan unit
10
farmasi
-
3. Program kerja unit farmasi 0
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
0
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat sesuai a) - i)
Dokumen berupa :
a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) 10
seluruh apoteker 5
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian 0
0
Wawancara tentang supervisi pelayanan

kefarmasian
Dokumen hasil kajian sistem pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun 10
5
Wawancara tentang hasil kajian sistem 0
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat 0
setiap tahun
Dokumen berupa sumber informasi untuk semua

staf yang terlibat dalam penggunaan obat
10
5
Observasi adanya sumber informasi yang 0
tersedia di unit pelayanan
0
Wawancara tentang adanya sumber informasi
yang tersedia di unit pelayanan
Dokumen proses penyusunan formularium rumah

sakit secara kolaboratif 10
5
0
Wawancara tentang proses penyusunan
formularium rumah sakit 0
Dokumen hasil pemantauan kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun 10
penggunaannya. 5
0
0
10
5
0
Wawancara tentang proses pemantauan 0
kepatuhan terhadap formularium
Dokumen evaluasi formularium setahun sekali

10
5
0
Wawancara tentang evaluasi formularium 0
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi terhadap

perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan 10
BMHP 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan 0
farmasi, dan BMHP
Dokumen pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP 10

yang melibatkan apoteker 5
0
Wawancara tentang pengadaan sediaan farmasi,
0
dan BMHP yang melibatkan apoteker
Observasi penyimpanan sediaan farmasi dan

10
BMHP disimpan dengan benar dan aman
5
0
0
Wawancara tentang penyimpanan sediaan
farmasi dan BMHP
Observasi penyimpanan narkotika dan

psikotropika
10
Dokumen laporan penggunaan narkotik dan
5
psikotropik sesuai peraturan perundang- 0
undangan.
0
Wawancara tentangpenyimpanan narkotika dan
psikotropika
Dokumen hasil pelaksanaan supervisi oleh

apoteker penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP 10
5
0
Wawancara tentang hasil pelaksanaan supervisi 0
tempat penyediaan sediaaan farmasi dan BMHP
Observasi pemberian label untuk obat dan zat
kimia yang terdiri nama zat, kadar, tanggal 10
kadaluwarsa dan peringatan khusus 5
0
Wawancara tentang pemberian label obat dan 0

zat kimia
Observasi pengelolaan obat yang memerlukan

penanganan khusus dan bahan berbahaya sesuai 10
sifat dan risiko bahan 5
0
Wawancara tentang pengelolaan obat yang 0
memerlukan penanganan khusus dan bahan
berbahaya sesuai sifat dan risiko bahan
Observasi pengelolaan radioaktif sesuai sifat dan 10

risiko bahan radioaktif 5
0
Wawancara tentang pengelolaan radioaktif 0
sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif
Observasi pengelolaan obat penelitian sesuai 10

protokol penelitian. 5
0
Wawancara tentang pengelolaan obat penelitian 0
sesuai protokol penelitian.
Observasi pengelolaan produk nutrisi parentral

10
sesuai stabilitas produk
5
0
0
Wawancara tentang pengelolaan produk nutrisi
parentral sesuai stabilitas produk
Observasi pengelolaan obat/BMHP dari

program/donasi sesuai peraturan
10
5
0
Wawancara tentang pengelolaan obat/BMHP
0
dari program/donasi sesuai peraturan
Observasi pengelolaan Obat dan BMHP

emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau 10
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan 5
0
pencurian
0
10
5
0
0
Wawancara tentang pengelolaan Obat dan
BMHP emergensi di luar Instalasi Farmasi secara
seragam
Dokumen penatalaksanaan obat emergensi
untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat. 10
5
0
Wawancara tentang tata laksana obat emergensi 0
Observasi label obat tercantum Batas waktu obat

dapat digunakan (beyond use date) 10
5
0
Wawancara tentang pemberian label obat
0
tercantum Batas waktu obat dapat digunakan
(beyond use date)
Dokumen pelaksanaan pelaporan sediaan

farmasi dan BMHP substandar (rusak) 10
5
0
Wawancara tentang pelaksanaan pelaporan 0
sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Dokumen pelaksanaan proses recall obat, BMHP

10
dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
5
dan pengembalian produk yang di-recall 0
0
Wawancara tentang pelaksanaan proses recall
obat, BMHP dan implan
Dokumen pelaksanaan proses pemusnahan

sediaan farmasi dan BMHP. 10
5
0
Wawancara tentang pelaksanaan proses 0
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat saat

pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum 10
pasien pulang. 5
0
0
10
5
0
Wawancara tentang pelaksanaan rekonsiliasi 0
obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.
Dokumen pelaksanaan rekonsiliasi obat

didokumentasikan di rekam medis.
10
5
0
Observasi rekonsiliasi obat di rekam medis 0
Dokumen penulisan resep dibuat lengkap sesuai

regulasi. 10
5
0
Wawancara tentang penulisan resep dibuat 0
lengkap sesuai regulasi.
Dokumen pelaksanaan evaluasi penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap
dan tidak terbaca 10
5
0
Wawancara tentang pelaksanaan evaluasi 0
penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca
Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep khusus

seperti emergensi, automatic stop order, tapering, 10
5
0
Wawancara tentang pengelolaan resep khusus 0

seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
Dokumen berupa daftar obat yang diresepkan

tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai 10
pasien ketika dipindahkan/transfer 5
0
Wawancara tentang daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai 0
pasien ketika dipindahkan/transfer
Dokumen edukasi penggunaan obat pulang yang
diserahkan kepada pasien
10
5
0
0
10
5
0
Wawancara tentang edukasi penggunaan obat
0
pulang yang diserahkan kepada pasien
Dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan

dispensing yang seragam sesuai peraturan 10
perundang-undangan 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan sistem 0
distribusi dan dispensing yang seragam
Observasi pelaksanaan dispensing sediaan obat 10
non steril 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan dispensing
sediaan obat non steril 0
Dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing
10
sediaan obat steril non sitostatika
5
0
Wawancara tentang pelatihan staf tentang
0
dispensing sediaan obat steril non sitostatika
Dokumen bukti pelatihan staf tentang 10
pencampuran sitostatika 5
0
Wawancara tentang pelatihan staf tentang
pencampuran sitostatika 0
Observasi ruang fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian. 10
5
0
Wawancara tentang fasilitas dispensing sesuai
standar praktik kefarmasian. 0
Observasi penyerahan obat yang siap diberikan

untuk pasien rawat inap 10
5
0
Wawancara tentang penyerahan obat yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap 0
Observasi pemberian etiket obat untuk pasien

meliputi identitas pasien,nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, 10
tanggal dispensing dan tanggal 5
0
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
0
Wawancara pemberian etiket obat untuk pasien
Dokumen pelaksanaan pengkajian resep yang

dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang
10
5
0
0
Observasi tersedianya informasi klinis pasien 10
yang memadai 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan pengkajian 0
resep
Peragaan pengkajian resep
Dokumen pelaksanaan proses telaah obat

sebelum diserahkan
10
5
Peragaan telaah obat sebelum diserahkan 0
0
Wawancara tentang telaah obat sebelum
diserahkan
Dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf

yang kompeten dan berwenang dengan 10
pembatasan yang ditetapkan 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan pemberian 0
obat oleh staf yang kompeten dan berwenang
dengan pembatasan yang ditetapkan
Peragaan cara verifikasi sebelum obat diberikan
kepada pasien minimal meliputi: identitas 10
pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu 5
0
pemberian.
Wawancara penjelasan tentang cara verifikasi 0
sebelum obat diberikan kepada pasien
Peragaan pelaksanaan double checking untuk 10

obat high alert. 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan double 0
checking untuk obat high alert.
Dokumen pemberian informasi tentang obat

yang akan diberikan. 10
5
0
Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah 0
menerima informasi tentang obat yang diberikan
Dokumen pelaksanaan penilaian obat yang

10
dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
5
kelayakan penggunaannya di rumah sakit 0
Wawancara tentang pelaksanaan penilaian obat 0
yang dibawa pasien dari luar rumah sakit
Dokumen pelaksanaan edukasi kepada
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri. 10
5
0
Wawancara kepada pasien/keluarga pasien telah
menerima edukasi obat yang digunakan secara 0
mandiri
Dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan 10

obat secara mandiri sesuai edukasi 5
0
Wawancara tentang pemantauan pelaksanaan
penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi 0
Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat 10

secara kolaboratif 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan
terapi obat secara kolaboratif 0
Dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek
samping obat
2) pelaksanaan analisis laporan untuk 10
5
meningkatkan keamanan penggunaan obat 0
Wawancara tentang pelaksanaan pemantauan 0
dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
10
Regulasi medication safetyyang bertujuan
-
mengarahkan penggunaan oabat yang aman dan 0
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat
0
Dokumen pelaksanaan sistem pelaporan

kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu 10
5
0
Wawancara pelaksanaan sistem pelaporan 0
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
dan tepat waktu
Dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect

Analysis) sebagai upaya untuk mendeteksi,
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam 10
meningkatkan mutu proses penggunaan obat 5
0
0
10
5
0
0
Wawancara tentang pelaksanaan FMEA
Dokumen pelatihan terkait kesalahan obat

(medication error) kepada seluruh staf rumah
sakit
0
Wawancara tentang pelatihan terkait kesalahan
obat (medication error) kepada seluruh staf
rumah sakit
10
Regulasi pengendalian resistensi antimikroba -
0
sesuai peraturan perundang-undangan
0
10
Regulasi berupa :
-
1) penetapan Komite/Tim PPRA 0
2) program pengendalian resistansi antimikroba
0
Dokumen pelaksanaan program kerja PPRA 10

5
0
Wawancara pelaksanaan program kerja PPRA
0
Dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 10
kegiatan PPRA. 5
0
Wawancara pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi kegiatan PPRA. 0
Dokumen laporan kepada pimpinan rumah sakit

secara berkala dan kepada Kementerian 10
Kesehatan 5
0
Wawancara laporan kepada pimpinan rumah
sakit secara berkala dan kepada Kementerian 0
Kesehatan
Dokumen pelaksanaan dan pengembangan

penatagunaan anntimikroba ke unit pelayanan
yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan 10
peserta didik 5
0
0
Wawancara tentang pelaksanaan dan
pengembangan penatagunaan anntimikroba ke
unit pelayanan
Regulasi berupa :
1) Panduan Praktek Klinik (PPK) 10
0
2) Panduan Penggunaan Antimikroba untuk terapi - 0
dan profilaks (PPAB)

untuk mengetahui efektivitas indikator 10
keberhasilan program 5
0
Wawancara pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi untuk mengetahui efektivitas indikator 0
keberhasilan program
L
0
0
0
0
0
6
5
0
L
0
0
0
0
0
6
5
1
L
0
0
0
0
0
6
5
L
2
0
0
0
0
0
6
5
L
3
0
0
0
0
0
6
L
5
0
4
0
0
0
0
6
5
5
L
0
0
0
0
0
6
5
L
6
0
0
0
0
0
6
L
5
0
7
0
0
0
0
6
5
L
8
0
0
0
0
0
6
5
9
L
0
0
0
0
0
6
6
L
0
0
0
0
0
0
6
6
1
L
0
0
0
0
0
6
6
L
2
0
0
0
0
0
6
L
6
0
3
0
0
0
0
L
6
0
6
0
4
0
0
0
6
6
L
5
0
0
0
0
0
6
6
6
L
0
0
0
0
0
6
6
7
L
0
0
0
0
0
6
6
8
L
0
0
0
0
0
6
6
L
9
0
0
0
0
0
6
7
L
0
0
0
0
0
0
6
7
L
1
0
0
0
0
0
6
7
L
2
0
0
0
0
0
6
7
3
L
0
0
0
0
0
6
7
4
L
0
0
0
0
0
6
7
5
L
0
0
0
0
0
6
7
6
L
0
0
0
0
0
6
7
7
L
0
0
0
0
0
6
7
L
8
0
0
0
0
0
6
7
L
9
0
0
0
0
0
6
8
0
L
0
0
0
0
0
L
6
0
8
0
2
0
0
0
L
6
0
8
0
4
0
0
L0
0
6
0
8
0
6
0
L0
0
6
0
8
0
8
0
0
L6
0
9
0
0
0
0
0
6
L
9
0
2
0
0
0
0
6
9
4
L
0
0
0
0
0
6
L
0
0
0
0
0
6
9
L8
0
0
0
0
0
7
L
0
0
0
0
0
0
0
L
7
0
0
0
2
0
0
0
L7
0
0
4
0
0
0
L7
0
6
0
0
0
0
7
0
8
L
0
0
0
0
0
7
L1
0
0
0
0
0
L0
0
7
0
1
0
2
0
0
7
L1
4
0
0
0
0
0
7
L1
0
6
0
0
0
0
7
L1
0
8
0
0
0
0
7
2
0
L
0
0
0
0
0
7
2
2
L
0
0
0
0
L0
0
7
0
2
0
4
0
L0
0
7
0
2
0
6
0
L0
0
7
0
2
0
8
0
L
0
0
7
0
3
0
0
0
0
L
7
0
3
0
2
0
0
0
7
3
4
L
0
0
0
0
0
7
3
6
L
0
0
0
0
0
7
3
L
8
0
0
0
0
0
7
4
0
DAFTAR TILIK KE
FOKUS STANDAR
b
tim atau unit Promosi
a. Pengelolaan
Kesehatan Rumah Sakit
kegiatan Promosi
KE 1 (PKRS) dengan tugas
Kesehatan Rumah
dan tanggung jawab
Sakit
sesuai peraturan
perundangan.
c

dan keluarga tentang
informasi kepada pasien b
dan keluarga tentang
KE 2 jenis asuhan dan
pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan
pelayanan
c

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3
pasien, beserta kesiapan
dan kemampuan pasien
untuk menerima edukasi.
b
c
b
Edukasi tentang proses
asuhan disampaikan
kepada pasien dan
keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga.
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh
b. Komunikasi Dengan
Pasien dan Keluarga
Metode edukasi dipilih

dengan b
mempertimbangkan nilai
yang dianut dan
preferensi pasien dan
KE 5
keluarganya serta
memungkinkan
terjadinya interaksi yang
memadai antara pasien, c
keluarga pasien dan staf.
d
e
b
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
yang berkesinambungan,
KE 6
upaya promosi kesehatan
harus dilakukan
berkelanjutan.
c
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) mampu
KE 7
memberikan edukasi
secara efektif.
b
secara efektif.
b
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi

Pimpinan/
tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai PK
Ka/staf PKRS
poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi

Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada PK Tim PKRS
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan PL Tim PKRS

promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
PP Tim PKRS
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi

kepada pasien dan keluarga menggunakan media, PL Unit Pelayan
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Unit Layanan,
PL
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Unit Kerja
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung. Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada
pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit PL Unit Layanan
tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan

secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
Tim PKRS,
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan PL
PPA,Staf
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien

Pasien dan
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di PI
Keluarga
rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
Tim PKRS,
dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang PL
PPA, Staf
meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam

menerima edukasi dinilai sebelum pemberian PL Unit Layanan
edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan
dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi.
PL Unit Layanan
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan
kepada pasien dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
PL Unit layanan
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan
PL Unit Layanan
keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Pasien,
PI Keluarga
pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan Pasien/

bahwa pasien dan keluarganya memahami PI Keluarga
edukasi yang diberikan. pasien
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode
PL Unit Layanan
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

PL Unit pelayanan
tersedia dan diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien

Pasien,
dan keluarga dengan menggunakan format yang
PI Keluarga
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
pasien
dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa
dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan PK Tim PKRS
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung promosi Staf pelayan
PP
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk lain
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
Tim
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas
PL PKRS,Bidang
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
pelayanan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien Tim

dan keluarga tentang edukasi lanjutan PL PKRS,Bidang
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut pelayanan
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini
dilakukan agar tercapai hasil asuhan yang optimal
Pasien/
setelah meninggalkan rumah sakit. PI
Keluarga
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan

Unit layanan
tersebut diberikan kepada pasien sesuai dengan PL
PPA
kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan Tim PKRS,

PL
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi PPA, Tim Diklat
efektif.
PP PPA
PPA ,Unit
PL
layanan
PPA telah memberikan edukasi yang efektif

kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
PPA telah memberikan edukasi yang efektif
kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif
Pasien,
PI
Keluarga
Regulasi
tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS di 10
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada gambaran umum 5
0
yaitu 1. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) ,2.Proses komunikasi antara 0
rumah sakit dengan pasien dan keluarga.
Regulasi 10
Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap dengan 0
UTW 0
Bukti program kegiatan PKRS setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan 10
misi RS, layanan, dan populasi. 5
0
0
Wawancara
tentang program kegiatan PKRS
Observasi /Pengamatan Bukti 10

pelaksanaan tentang adanya implementasi 5
0
pemberian edukasi pada pasien dan keluarga.
(brosur, Leaflet dan atau Sosmed) 0
Observasi
Pengamatan Bukti pelaksanaan tentang adanya
implementasi pemberian informasi mengenai
asuhan dan pelayanan serta aksesnya.
(Terdapat media yang dapat diakses oleh pasien 10
dan keluarga) 5
0
Wawancara 0
Informasi tentang adanya pemberian informasi
untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
Observasi 10
tentang adanya daftar faskes rujukan 5
0
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya) 0
Observasi
Pengamatan tentang akses mendapatkan 10
informasi kesehatan secara tepat waktu, dan 5
0
status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga untuk 0
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Wawancara
tentang Akses mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan status sosial
0
ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan
Observasi /Pengamatan Bukti tentang

pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud
dan tujuan yaitu :
10
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
5
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan 0
penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
0
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi;
dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien., dan dicatat di
rekam medis.
Observasi /pengamatan tentang adanya

10
implementasi edukasi dengan melihat di rekam
5
medis. 0
(Dokumen form Pengkajian edukasi dalam rekam
0
medis)
10
bukti pelaksanaan tentang adanya Hasil pengkajian
5
digunakan oleh PPA untuk membuat perencanaan 0
kebutuhan edukasi
0
(Dokumen form edukasi dalam Rekam medis)
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa edukasi
yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami 10
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang 5
ditandatangani oleh pasien/keluarga) 0
0
Wawancara
Informasi tentang edukasi yang diberikan kepada
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
Observasi /pengamatan
pelaksanaan tentang adanya bukti bahwa
pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan
(Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga mengenai 10
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan 5
0
hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan) 0
Wawancara
Informasi tentang Pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya bukti
edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di 10
rumah. 5
0
(Dokumen Formulir pemberian edukasi di rekam
medis yang diisi oleh PPA yang memberikan 0
edukasi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ;
materi berupa leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Wawancara
Informasi tentang edukasi apa saja yang didapat,
dan sesuai dengan yang disampaikan PPA.
10
Wawancara
5
Pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan 0
PPA.
0
Observasi
Pengamatan pelaksanaan tentang adanya proses
pemberian edukasi di dokumentasikan dalam 10
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang 5
0
dapat diterima pasien dan keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan dibagikan ke 0
pasien/keluarga sesuai kebutuhan berupa leaflet,
brosur, materi digital)
10
Observasi
5
PPA dapat menunnjukkan media edukasi yang 0
tersedia di Unit Kerja, sesuai yang berlaku di RS
0
10
Wawancara
5
Pasien/keluarga memahami edukasi yang 0
disampaikan oleh PPA
0
Regulasi 10
Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian 5
0
tugasnya atau surat perjanjian kerjasam dengan
pihak ketiga 0
10
Wawancara Mengetahui adanya kerjasama 5
0
dengan sumber sumber komunitas.
0
10
Observasi/Pengamatan bukti
5
Dokumen daftar faskes/ FKTP jejaringan di 0
komunitas dan MoUnya.
0
Observasi /Pengamatan bukti

Dokumen Formulir pemberian edukasi lanjutan di
komunitas yang ditandatangani oleh 10
pasien/keluarga 5
0
0
Wawancara Penjelasan pasien & keluarga
mengenai edukasi lanjutan dikomunitas
Observasi 10
Dokumen Formulir pemberian edukasi 5
0
berkelanjutan yang ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh planning. 0

Dokumen pelaksanaan pelatihan Komunikasi
10
Efektif , misalnya : TOR, Sertifikat , undangan,
5
notulen dan bukti pelaksanaan kegiatan lainnya. 0
0
Wawancara
Mengetahui dan memahami komunikasi efektif.

Dokumen Formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga dan
mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh 10
semua PPA yang memberi asuhan pada pasien tsb. 5
0
0
10
5
0
0
Wawancara
Pasien dan keluarga dalam menjelaskan siapa saja
yang memberikan edukasi / Profesi apa saja.
L00000681
L00000683
L00000685
L
0
0
0
0
0
6
8
7
L
0
0
0
0
0
6
8
9
L
0
0
0
0
0
6
L
9
0
1
0
0
0
0
6
9
3
L
0
0
0
0
0
6
9
5
L
0
0
0
0
0
6
9
7
L
0
0
0
0
0
6
9
9
L
0
0
0
0
0
7
0
1
L
0
0
0
0
0
7
0
3
L
0
0
0
0
0
7
0
5
L
0
0
0
0
0
7
0
7
L
0
0
0
0
0
7
0
9
L
0
0
0
0
0
7
L
1
0
1
0
0
0
L
0
7
0
1
0
3
0
0
7
1
5
L
0
0
0
0
0
7
1
L
7
0
0
0
0
0
7
L
1
0
9
0
0
0
0
7
L
2
0
1
0
0
0
0
7
2
L
3
0
0
0
0
0
7
2
L
5
0
0
0
0
0
7
2
7
L
0
0
0
0
0
7
2
9
DAFTAR TILIK SKP
FOKUS STANDAR

a. Mengidentifikasi proses untuk menjamin b
SKP 1
Pasien dengan Benar ketepatan identifikasi
pasien
d
a

proses untuk
meningkatkan efektivitas
komunikasilisan dan/atau
telepon di antara para
b
b. Meningkatkan profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over)
Rumah sakit b
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
SKP 3 obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA)
c. Meningkatkan
Keamanan Obat-
Obatan yang Harus
Diwaspadai

proses untuk
SKP 3.1 meningkatkan keamanan
penggunaan elektrolit b
konsentrat

proses untuk
d. Memastikan Sisi pra operasi, penandaan
Yang Benar, Prosedur lokasi operasi dan proses
Yang Benar, Pasien time-out yang
SKP 4
Yang Benar Pada dilaksanakan sesaat
Pembedahan / sebelum tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
proses untuk
d. Memastikan Sisi pra operasi, penandaan
Yang Benar, Prosedur lokasi operasi dan proses
Yang Benar, Pasien time-out yang
SKP 4
Yang Benar Pada dilaksanakan sesaat
Pembedahan / sebelum tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
c
dimulai serta proses sign-
out yang dilakukan
setelah tindakan selesai.
Rumah sakit
menerapkan kebersihan
e. Mengurangi Risiko
tangan (hand hygiene)
Infeksi Akibat SKP 5
untuk menurunkan risiko
Perawatan Kesehatan
infeksi terkait layanan
kesehatan.
b
Rumah sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
Rumah sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan.
f. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien Akibat
Jatuh

proses untuk mengurangi
SKP 6.1 risiko cedera pasien b
akibat jatuh di rawat
inap.
c
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Ka/anggota

Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 PK Komite/Tim
pada gambaran umum Mutu
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi PC Staf RS

pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PL Unit layanan
PL Unit layanan
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan
Pasien/
PI
Keluarga
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi

dengan tepat pada situasi khusus, dan Unit layanan
PL
penggunaan label seperti tercantum dalam khusus
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan –
Ka/ staf Unit
konfirmasi kembali” (writedown, read back, PL
layanan
confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi
pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik.

pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang PC Staf RS
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
PL Unit layanan

serah terima sesuai dengan jenis serah terima Ka/ staf Unit
PL
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. layanan
Rumah sakit menetapkan daftar obat

Ka/Staf
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat PK
Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Unit Farmasi
Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di PL
/Layanan
seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko
dan cedera
Ka/Staf
PL
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui Farmasi/KFT
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali berdasarkan laporan insiden lokal,
nasional dan internasional
Ka/Staf
PP
Farmasi/KFT
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Ka/Staf
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan PL
Farmasi
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi

Unit Farmasi
Farmasi diperbolehkan
PL /Layanan
hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai
khusus
dalam maksud dan tujuan.
PL Unit Farmasi
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan
(apoteker)
protokol koreksi hipokalemia,
/Layanan
hiponatremia, hipofosfatemia.
khusus
PP
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi

pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan PL Unit layanan
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak
Ka/ staf Unit
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi PK
layanan
operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten PL Unit layanan
yang melakukan operasi atau tindakan invasif
dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety
PL Unit layanan
Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi
termasuk tindakan medis invasif.
PC Staf RS
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO
terkini.
PL Unit Pelayanan
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan PL Unit Pelayanan

program kebersihan tangan di rumah sakit serta
upaya perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program.
Komite/Tim
PP
Mutu/PPI/IPCN
PL Unit layanan
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.
PP Staf RS
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk PL Unit layanan
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil
skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan
hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.
PP PPA

jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak PL Unit layanan
menggunakan metode pengkajian yang baku
sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang PL Unit layanan

risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya
perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
PP PPA
PL Unit layanan
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PP PPA
Bobot
BUKTI SKOR
Nilai
Regulasi
Peraturan terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum yaitu:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
10
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
5
harus diwaspadai; 0
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang
0
benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Simulasi Peragaan cara Indentifikasi pasien 10

5
0
0
Observasi tentang adanya penerapaan

Identifikasi pasien
Observasi tentang adanya Penerapaan

Identifikasi pasien saat tindakan intervensi/terapi,
melakukan tindakkan pemsangan IV line dan 10
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan penyajian 5
makanan 0
0
Wawancara Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi
pasien
Observasi Pelaksanaan tentang adanya 10

identifikasi situasi khusus (pasien Koma , Bayi 5
0
baru lahir yang tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan penggunaan label 0
Observasi /Pengamatan penerapakan
komunikasi saat menerima instruksi melalui 10
telepon: menulis/menginput ke komputer – 5
0
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan 0
kondisi pasien kepada DPJP
Simulasi Peragaan Cara pelaporan nilai kritis 10

5
0
0
Observasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif d saat
pelaporan nilai kritis an pendokumentasi di Rekam
medis
Observasi Pengamatan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima poin 1) - 3)
yaitu: 1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari
dokter ke perawat,
antar perawat, dan seterusnya); 10
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam 5
0
rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari
ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau 0
dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi. bukti
dokumentasi dalam rekam medis
Regulasi Penetapan tentang adanya penetapan 10

daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) 5
0
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
sesuai maksud dan tujuan 0
Observasi Pelaksanaan tentang adanya 10

pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) 5
0
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam 0
Observasi pelaksanaan evaluasi dan daftar obat
High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurang 1 thn dab bukti pelaporan 10
insiden 5
0
0
Wawancara tentang evaluasi dan pembaharuan
obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional
observasi : Pengamatan penerapan proses

10
penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu yang
5
dapat disimpan diluar farmasi (daftar Obat 0
elektrolit konsentrat tertentu yang dapat disimpan
0
diluar farmasi ) Lihat tempat penyimpan obat
Observasi pengamatan daftar sediaan elektrolit

10
konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi
5
tertentu yang dapat disimpan diluar instalasi 0
farmasi untuk situasi (kondisi pasien
0
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi RS
Observasi Bukti dokumen penerapkan protokol

koreksi hipokalemia, 10
hiponatremia, hipofosfatemia. 5
0
Penjelasan Petugas Pelaksanaan tentang
0
penerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
10
Observasi Pelaksanaan tentang adanya proses
5
verifikasi pra operasi dan Buktii 0
dokumentasiannya dalam rekam medis
0
Regulasi peraturan tentang penerapan tanda 10

yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna 5
0
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif. 0
Observasi Pelaksanaan tentang adanya
penandaan sisi operasi atau tindakkan invasif
Dokumen rekam medis dan laporan proses 10
penandaann sisi operasi atau tindakan invasif (site 5
0
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter
asisten yang melakukan operasi atau tindakan 0
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Observasi/Pengamatan Bukti Pelaksanaan 10

tentang adanya proses Time-Out menggunakan 5
0
“surgical check list” dan dokumentasi di Rekam
medis 0
Simulasi Peragaan Cara kebersihan tangan 10

5
0
0
penerapan kebersihan Tangan serta fasilitasnya
Observasi / Pengamatan bukti tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan evaluasi terhadap
10
program kebersihan tangan
5
0
Wawancara Penjelasaan tentang adanya 0

pelaksanaan evaluasi terhadap program
kebersihan tangan
Observasi /Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya skrining pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang 10
ditetapkan rumah sakit 5
0
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan 0
skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan alat
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah
sakit
Observasi Pengamataan pelaksanaan tentang
adanya tindakan hasil skrinning risiko jatuh
10
(Dokumen rekam medis tindakkan hasil skrinning
5
risiko jatuh) 0
0
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanaan
tindakan hasil skrinning risiko jatuh
Observasi pelaksanaan tentang adanya

10
pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
5
Inap sesuai ketentuan RS (Dokumen rekam medis 0
melakukan pengkajian awal risiko jatuh untuk
0
semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Observasi pelaksanaan tentang adanya

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat
Inap sesuai ketentuan RS dan Dokumen rekam
10
medis melakukan pengkajian ulang risiko jatuh
5
untuk semua pasien rawat Inap sesuai ketentuan 0
RS
0
Wawancara Penjelasaan tentang pelaksanan
pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap
tindakkan pasien risiko jatuh dirawat inap dan
didokumentasikan. 10
(Dokumen rekam medis tindakkan pasien risiko 5
0
jatuh dirawat inap)
0
Wawancara Informasi pelaksanaan tindakan
pasien risiko jatuh dirawat inap
L00000731
L
0
0
0
0
0
7
3
3
L
0
0
0
0
0
7
3
L
5
0
0
0
0
0
7
3
7
L
0
0
0
0
0
7
4
1
L
0
0
0
0
0
7
4
2
L
0
0
0
0
0
L
7
0
4
0
3
0
0
0
7
4
4
L
0
0
0
0
0
7
4
5
L
0
0
0
0
0
7
4
6
L
0
0
0
0
0
7
L
4
0
7
0
0
0
0
7
L
4
0
8
0
0
0
0
7
L
4
0
9
0
0
0
0
7
5
0
L
0
0
0
0
0
7
5
1
L
0
0
0
0
0
7
L
5
0
2
0
0
0
0
7
5
L
3
0
0
0
0
0
7
5
4
L
0
0
0
0
0
7
5
5
L
0
0
0
0
0
7
5
6
L
0
0
0
0
0
7
5
7
L
0
0
0
0
0
7
5
8
L
0
0
0
0
0
7
5
9
DAFTAR TILIK PROGNAS
FOKUS STANDAR
Rumah sakit
melaksanakan program c
prognas 1
PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu.
a. Peningkatan
Kesehatan Ibu dan d
Bayi
a
Untuk meningkatkan
efektifitas sistem rujukan
maka Rumah sakit b
prognas
melakukan pembinaan
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang
ada. c
a
b
Rumah sakit
melaksanakan program
prognas 2
penanggulangan
tuberculosis.
c
Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
prognas b
b. Penurunan Angka tuberkulosis sesuai
2.1
Kesakitan peraturan perundang-
Tuberkulosis undangan.
Rumah sakit telah

melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2
risiko tuberkulosis sesuai
undangan
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
tuberkulosis dan upaya
prognas
pengendalian faktor
2.2 b
risiko tuberkulosis sesuai
undangan
Rumah sakit
melaksanakan c
penanggulangan
c. Penurunan Angka
prognas 3 HIV/AIDS sesuai
Kesakitan HIV/AIDS
denganperaturan
perundan g-undangan. d
Rumah Sakit
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
Rumah Sakit
melaksanakan program b
prognas 4
penurunan prevalensi
stunting dan wasting.
d. Penurunan c
Prevalensi Stunting
dan Wasting
Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan
intervensi dan a
pengelolaan gizi serta
prognas penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah b
gizi.
Rumah sakit
pelayanan keluarga b
berencana dan
Prognas 5
kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta c
pemantauan dan
evaluasinya.
e. Pelayanan Keluarga d
Berencana Rumah
Sakit
a
Rumah sakit menyiapkan
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan b
kesehatan reproduksi
sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan
5.1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi
c
PENCARIAN
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PK

manajemen
pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah

PK
sakit dengan rincian tugas dan manajemen
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan

PK
dalam pelaksanaan program manajemen
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS PL Tim PONEK
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi

PL Tim PONEK
secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan PK

manajemen
jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap

PL Tim PONEK
jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan

PL Tim PONEK
jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
PK
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di manajemen
rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit PK

manajemen
beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan,

PL Tim TB Paru
survailance dan upaya pencegahan Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi

PL Tim TB Paru
kesehatan
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

Unit kerja
memenuhi pedoman pencegahan dan PL
Rawat Jalan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
Unit kerja
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang PL
Rawat Inap
memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman PL Unit kerja
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
PK
manajemen
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf
medis terhadap panduan
praktik klinis tuberkulosis.
PL Komite Medis
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan petugas
PL
penyediaan Obat Anti Tuberculosis. farmasi
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR

PL Tim TB Paru
(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan

PL Tim TB Paru
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan PK

manajemen
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan

HIV/AIDS pada rumah sakit PL Tim HIV / AIDS
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan

PL Tim HIV / AIDS
PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA

PL Tim HIV / AIDS
dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan

petugas
penyediaan Anti RetroViral (ART). PL
farmasi
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

program penanggulangan HIV/AIDS PL Tim HIV / AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi PK
manajemen
stunting dan wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan

PK
untuk kasus gangguan gizi yang perlu manajemen
penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan

pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah PL Tim / PPA
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem

pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan PL PPA
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang PK

manajemen
pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur PK

manajemen
disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB

PL PPA
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

PL PPA
evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat Petugas

PL
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. farmasi
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi

PL PPA
peserta dan calon peserta program KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan
PL PPA
ruang pelayanan KB yang memadai.
BUKTI SKOR TEMUAN
Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 0
Regulasi tentang Penetapan tim PONEK beserta

0
rincian uraian tugas dan tanggung jawabnya
Regulasi berupa Program kerja tim PONEK sesuai

0
maksud dan tujuan
Dokumen pelaksanaan program PONEK RS 0
Dokumen evaluasi program PONEK 0
Regulasi berupa program pembinaan jejaring

0
rujukan rumah sakit.
Dokumen kegiatan pembinaan terhadap jejaring

secara berkala 0
Dokumen evaluasi program pembinaan jejaring

0
rujukan
Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan
0
tuberkulosis di rumah sakit
Regulasi berupa Penetapan Tim TB Paru, uraian

0
tugasnya dan program kerja
Dokumen :
1) pelaksanaan promosi kesehatan
0
2) survailance
3) upaya pencegahan Tuberkulosis
Dokumen laporan pelaksanaan promosi

0
kesehatan
Observasi ruang pelayanan rawat jalan TB yang

memenuhi pedoman pencegahan dan 0
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Observasi ruang rawat inap TB dan

0
tatalaksananya sesuai standar PPI
Observasi Ruang pengambilan spesimen sputum

0
sesuai standar PPI
Regulasi berupa Panduan Praktik Klinis

tuberkulosis
0
Dokumen evaluasi kepatuhan terhadap PPK TB

Dokumen perencanaan dan pengadaan Obat Anti
0
Tuberculosis
Dokumen pelaksanaan pelayanan TB MDR 0
Dokumen pelaksanaan pencatatan dan

0
pelaporan kasus TB
Regulasi tentang program HIV/AIDS dan

Penetapan TIM HIV /AIDS, uraian tugas dan 0
program kerja
Dokumen rujukan kasus HIV /AIDS di rumah

0
sakit
Dokumen pelaksanaan pelayanan PITC dan

0
PMTC
Dokumen Pelayanan ODHA dengan faktor risiko

0
IO
Dokumen perencanaan dan pengadaan obat

0
Anti RetroViral (ART)
Dokumen pemantauan dan evaluasi program

penanggulangan HIV/AIDS 0
Regulasi tentang program gizi. 0

Regulasi tentang penetapan tim penurunan
prevalensi stunting dan wasting beserta uraian 0
tugas
Regulasi tentang sistem rujukan untuk kasus

0
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Dokumen pelaksanaan pendampingan intervensi

dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya 0
dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
(laporan kegiatan, surat tugas dll)
Dokumen :
1) pemantauan dan evaluasi 0
2) Laporan dan analisis
Regulasi tentang kebijakan pelaksanaan PKBRS 0
Regulasi tentang Penetapan tim PKBRS, beserta

0
uraian tugas, disertai program kerja
Dokumen pelaksanaan Pelayanan KB pasca

0
persalinan dan pasca keguguran
Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan

0
PKBRS
Observasi Daftar alat, obat kontrasepsi dan

0
sarana penunjang pelayanan KB
Dokumen laporan pelayanan konseling bagi

0
peserta dan calon peserta program KB.
Observasi ruang pelayanan KB 0
REKOMENDASI HASIL 0.00%
L00000760
L00000761
L00000762
L00000763
L00000764
L00000765
L00000766
L00000767
L00000768
L00000769
L00000770
L00000771
L00000772
L00000773
L00000774
L00000775
L00000776
L00000777
L00000778
L00000779
L00000780
L00000781
L00000782
L00000783
L00000784
L00000785
L00000786
L00000787
L00000788
L00000789
L00000790
L00000791
L00000792
L00000793
L00000794
L00000795
L00000796

Intrument Asessor Internal TKK 2&manajemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Intrument Asessor Internal TKK 2&manajemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK TKRS

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan

Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Komite medik, komite

Unit layanan di rumah c.

Kepala unit layanan

Pimpinan rumah sakit a.

Pimpinan rumah sakit c.

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas Representasi

Direktur menjalankan operasional rumah sakit PL

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur PL

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan Direktur

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan PL

Rumah sakit memberikan informasi tentang

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat PL

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa

Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan PL

Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya

Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji PL

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau Direktur

Semua kontrak menetapkan data mutu yang

Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, PL Pimpinan

Pimpinan rumah sakit memantau hasil

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, Pimpinan

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling Pimpinan

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Kepala unit

Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan PL

Kepala unit klinis/non klinis melakukan

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan PL Komite Mutu

Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas

Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On

Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik

Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit

Komite etik telah menyusun kerangka kerja

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya PL

Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran

Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil PL Direktur

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi Direktur

Terdapat proses untuk menyelesaian konflik PL

Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh PL

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian PL