29 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Banyuasin

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
TKRS
AKP MRMIK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD BANYUASIN KPS
PP PPI
KABUPATEN : BANYUASIN
MFK
PROVINSI : SUMATERA SELATAN PAP HPK
PUSAT PELATIHAN DAN PMKP
BIMBINGAN NAMA PEMBIMBING : drg. Sri Dharmayanti
AKREDITASI RUMAH SAKIT PAB KE
(PPA-DHP) KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS PKPO
PROGNA SKP
S
TANGGAL BIMBINGAN : 12-13 Juli 2023 PPK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD BANYUASIN

KOTA : BANYUASIN
PROVINSI : Sumatera Selatan
NAMA PEMBIMBING : dr. Hadi Asyik Sp.A
KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 1
TANGGAL BIMBINGAN : 12 - 13 Juli 2023
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD BANYUASIN

KABUPATEN : BANYUASIN
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
NAMA PEMBIMBING : Reni Susanti, SKp, M.Kep, Ns.Sp.Kep.MB
KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 2
TANGGAL BIMBINGAN : 12_13 JULI 2023
LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
FOKUS STANDAR
a.
Struktur organisasi serta
wewenang
pemilik/representasi pemilik
Representatif
dijelaskan di dalam aturan b.
pemilik / Dewan TKRS 1
internal rumah sakit (Hospital
Pengawas
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah c.
sakit.
d.
a.
Direktur rumah sakit

Akuntabilitas
bertanggung jawab untuk
Direktur Utama/ b.
TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan
Direktur / Kepala
mematuhi peraturan dan
Rumah Sakit
perundang- undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit

menyusun misi, rencana kerja b.
dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan
c.
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang
Akuntabilitas dilayani rumah sakit.
Pimpinan Rumah d.
Sakit
a.
memastikan komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan b.
secara menyeluruh di rumah
sakit.
c.
a.

merencanakan,
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program b.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Kepemimpinan c.
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Keselamatan Pasien
d.
Direktur dan Pimpinan rumah a.

sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses
yang
TKRS 5
berdampak luas/menyeluruh di b.
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan
yang telah dilakukan. c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit c.

mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
nonklinis serta melakukan
Kontrak
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
Pimpinan Rumah Sakit
mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan
Rumah Sakit Terkait TKRS 6 d.
nonklinis serta melakukan
Kontrak
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
e.
f.
a.
b.

membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya c.
TKRS 7
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada keselamatan.
d.
Kepemimpinan e.
Rumah Sakit Terkait
Keputusan
Mengenai Sumber
Daya
f.
a.
Pimpinan rumah sakit mencari

dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk
TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari
dan menggunakan data serta b.
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk
TKRS 7.1
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak c.
stabil, terkontaminasi, rusak,
dan palsu.
d.
Komite medik, komite

Pengorganisasian
keperawatan dan komite a.
dan Akuntabilitas
tenaga kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite TKRS 8
pengorganisasisannya sesuai
Keperawatan, dan
peraturan perundangundangan b.
Komite Tenaga
untuk mendukung tanggung
Kesehatan Lainnya
jawab serta wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah sakit

dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai
TKRS 9
dengan kompetensinya untuk c.
mengarahkan kegiatan di
unitnya.
d.
e.
a.
Akuntabilitas
Kepala unit layanan
Kepala Unit
berpartisipasi dalam
Klinis/Non Klinis
meningkatkan mutu dan
Akuntabilitas b.
Kepala unit layanan
Kepala Unit
berpartisipasi dalam
Klinis/Non Klinis
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran c.
TKRS 10
indikator mutu rumah sakit
yang dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien
di unit layanannya.
d.
a.
Kepala unit klinis mengevaluasi

kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11 b.
profesional lainnya
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
c.
a.

menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit b.
untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang c.
lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.
d.
a.
b.
c.
Kepemimpinan menerapkan, memantau dan
Untuk Budaya mengambil tindakan serta
TKRS 13
Keselamatan Di mendukung Budaya d.
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
e.
f.
a.
Program manajemen risiko
yang terintegrasi digunakan
Manajemen Risiko TKRS 14 untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah
sakit
b.
a.
b.
c.

Program Penelitian bertanggung jawab terhadap
Bersubjek Manusia TKRS 15 mutu dan keamanan dalam
Di Rumah Sakit program penelitian bersubjek d.
manusia.
e.
f.
g.
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan

perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On going Professional Practice Evaluation)

para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program

manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
TANGGAL
REKOMENDASI
TDD karena tidak ada Dewan Pengawas
Bila skor TKRS 1a adalahTDD, maka tanggung jawab dan wewenang

Representatif Pemilik yang meliputi poin a s/d h yang tertera pada maksud dan
tujuan menjadi tanggung jawab dan wewenang pemilik dan dijelaskan di dalam
HBL
TDD karena tidak ada Dewan Pengawas
Jika Dewan Pengawas tidak ada, maka visi dan misi Rumah Sakit ditetapkan
oleh Pemilik
Perbaiki penetapan regulasi baik dari kualifikasi s/d tanggung jawab direktur
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Lengkapi dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur sesuai dengan

tanggung jawabnya
Lengkapi dokumen/bukti tertulis dari tanggung jawab Direktur yang telah

dilaksanakan sekaligus yang telah dievaluasi oleh Pemilik RS
Perbaik regulasi yang akan ditetapkan terkait kualifikasi dan uraian tugas
pimpinan RS sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku
Lengkapi dokumen bulanan dan tahunan tentang pelaksanaan misi yang telah
ditetapkan berikut laporan supervisi kepatuhan staf terhadap kebijakan serta
prosedur pelayanan yang telah dberikan
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan rapat antara pimpinan RS bersama

pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS
Lengkapi dokumentasi pemberian informasi tentang pelayanan yang disediakan

kepada tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan (lakukan kegiatan
pertemuan dengan tokoh masyarakat dan pemangku kepentingan)
Lengkapi dokumen penyampaian informasi dalam lingkungan RS bisa dalam

bentuk story board, poster atau buletin)
Lengkapi dokumen atas pelaksanaan komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan non klinis (diskusikan bersama dengan Tim KPRS)
Lengkapi dokumen pelaksanaan komunikasi kepada semua staf tentang visi,

misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan RS melalui forum rapat/pertemuan
dalam RS
Perbaiki program PMKP sesuai dengan PMK No.80 Tahun 2020 tentang Komite
Mutu RS dan lengkapi dokumentasi keterlibatan pimpinan dalam berpartisipasi
merencanakan, mengembangkan dan menerapkan program PMKP sekaligus
lengkapi laporan pelaksanaan Program PMKP kepada pemilik RS
Sesegera mungkin lakukan pelaksanaan penetapan pemilihan penetapan proses

pengukuran, pengkajian data sampai rencana perbaikan dan mempertahankan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatan rapat sesuai
dengan perundang-undangan terbaru
lengkapi dokumen bahwa pimpinan RS sudah memastikan terlaksananya

program PMKP baik dalam bentuk laporan pelaksanaan program PMKP, daftar
perangkat pendukung teknologi yang mendukung PMKP dan bukti bahwa staf
telah mengikuti pelatihan tentang PMKP
Sesegera mungkin buat regulasi tentang mekanisme pemantauan dan

koordinasi program PMKP
Lakukan penetapan IMP_RS meliputi a) sampai f) dalam maksud dan tujuan

dengan menggunakan data yang tersedia dan disesuaikan dengan regulasi yang
terbaru
Dalam memilih prioritas perbaikan lakukan kajian pertimbangan pemilihannya

menggunakan kriteria a) - h) dalam maksud dan tujuan
Agar dilakukan pelaksanaan kajian dampak perbaikan primer dan dampak

perbaikan sekunder pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit (lihat
kembali PMK No.1128 Tahun 2022 tentang Starkes pada BAB TKRS 5)
Segera membuat regulasi tentang kontrak klinis dan non klinis sesuai maksud
dan tujuan
Lengkapi dokumen proses kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak beserta

penetapan SPK dan RKK bersama Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya.
Lengkapi hasil inspeksi kepatuhan layanan kontrak baik pada kontrak klinis
maupun kontrak non klinis
Didalam regulasi kontrak yang telah dibuat dan ditetapkan harus
mencantumkan batas waktu pengajuan negosiasi ulang, sebelum kontrak
berakhir dan batas waktu pengajuan penghentian sebelum kontrak berakhir
Didalam regulasi kontrak yang telah dibuat dan ditetapkan harus

mencantumkan data mutu yang disertai dengan frekuensi dan mekanisme
pelaporan berikut respon RS jika persyaratan dan ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
Lakukan analisis dan pemantauan informasi mutu yang dilaporkan pihak yang
dikontrak
Lengkapi data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan ketika
pimpinan RS membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru
namun ketika RS tidak melakukan pembelian dan/atau memanfaatkan alat baru
pada 1 tahun terakhir maka EP ini diberikan TDD
Lengkapi data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan ketika
pimpinan RS membuat keputusan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan
dan melakukan rotasi staf namun ketika RS tidak melakukan pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf pada 1 tahun terakhir
maka EP ini diberikan TDD
Lengkapi dokumen rekomendasi dalam membuat keputusan mengenai

pengadaan sumber daya dari organisasi profesional dan sumber berwenang
lainnya namun ketika RS tidak mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya pada 1 tahun terakhir maka EP ini diberikan TDD
Lengkapi dokumen rapat/pertemuan, ketersediaan anggaran dan atau sumber

daya hingga hasil evaluasi terhadap penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan (penerapan RME)
Lengkapi dokumen rapat/pertemuan, ketersediaan anggaran dan atau sumber

daya hingga hasil evaluasi terhadap program penanggulangan kedaruratan dan
bencana
Lengkapi dokumen hasil pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan

keputusan pimpinan RS disertai hasil perbaikan mutu
Segera membuat dan menetapkan regulasi tentang penentuan obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling berisiko disertai bagan
alur rantai perbekalannya.
segera membuat penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan
Lengkapi dokumen hasil pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang

diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu sesuai denga maksud dan
tujuan
Lengkapi dokumen hasil pemberitahuan kepada produsen dan/atau distributor

bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
(buat surat pemberitahuan dan berita acara pengembalian kepada produsen
/distibutor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu)
-
segera menyusun program kerja setiap tahun dari Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lainnya dan ditetapkan oleh
Direktur
Lengkapi dokumen regulasi tentang penetapan kepala unit kerja sesuai
kualifikasi dalam persyaratan jabatan
Lengkapi penyusunan pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja sesuaikan dengan tata naskah yang
berlaku di RSUD Banyuasin
Lengkapi penyusunan program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko yang
dilakukan setiap tahun serta disesuaikan dengan tata naskah yang berlaku di
RSUD Banyuasin
Lengkapi dengan bukti bahwa kepala unit memiliki proses untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga tersedia
Lengkapi dokumen bahwa kepala unit telah melakukan koordinasi dan integrasi
baik dalam unitnya maupun antar unit layanan berupa hasil rapat dalam unit
dan hasil rapat antar unit
Segera tetapkan IMP unit agar Kepala unit klinis/non klinis melakukan
pengukuran INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Segera tetapkan IMP-RS sesuai regulasi terbaru dan lakukan pengukurannya
Segera tetapkan IMP-Unit sesuai regulasi terbaru dan lakukan pengukurannya
Review pada indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun, pilih indikator mutu prioritas yang baru
lengkapi dokumen penilaian OPPE para dokter berdasarkan indikator mutu yang
diukur di unit
Lengkapi penilaian kinerja perawat dengan indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Lengkapi penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya dengan indikator mutu

yang diukur di unit tempatnya bekerja
segera membuat regulasi tentang penetapan Komite etik rumah sakit
Segera menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah
Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Segera menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai
yang dianut rumah sakit.
Segera menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi
yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik
Segera menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a)

sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Segera menyediakan nformasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya

keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit segera menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di rumah sakit.
Segera melakukan simulasi pelaporan insiden perilaku yang tidak diinginkan

dengan memenuhi ketentuan seperti bersifat rahasia, sederhana dan mudah
diaksesoleh staf RS
Lengkapi Dokumen berupa hasil survei budaya keselamatan pasien dan hasil
penerapan perbaikan dari hasil survei budaya keselamatan
Lengkapi dokumen penerapan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya keselamatan
Agar RS menyusun dan menetapkan regulasi tentang penetapan program

manajemen risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan
Agar RS menetapkan risiko prioritas untuk dibuatkan profil risiko
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS
- PP 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
- PMDN 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah
- PMK 10 Tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit
- PMK 971 Tahun 2019 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural

Kesehatan
- PMK 33 2015 Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS
- PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
Buku Panduan Penilaian Teknologi Kesehatan, Komite Penilaian Teknologi
Kesehatan, Kemenkes, 2017
- PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS
- PMK NOMOR 49 TAHUN 2013 tentang Komite Keperawatan RS

Kesehatan
Manusia Kesehatan
PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

PMK No. 42 Th 2018 Ttg Komite Etik Dan Hukum Rumah Sakit
- Buku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan penjelasannya, Persi,
2015
- Kodersi 2020
PMK 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
PMK 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di

Lingkungan Kementerian Kesehatan
KEMBALI KE DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
b.
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
KPS 1 pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di c.
unitnya sesuai kebutuhan
pasien.
d.
e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf
KPS 2
dituangkan dalam uraian tugas
b.
Perencanaan dan
Kepala unit menyusun dan
menerapkan proses a.
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
Perencanaan dan prosedur-prosedur terkait b.
Pengelolaan Staf lainnya.
Rumah sakit menetapkan a.

proses untuk memastikan
bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk b.
memenuhi kebutuhan rumah
sakit
c.
a.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan
bahwa kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan b.
persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
c.
a.
Terdapat informasi
kepegawaian yang
KPS 6
terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf.
b.
a.
Semua PPA dan staf non klinis

diberikan orientasi mengenai
b.
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
Semua PPA dan staf non klinis
diberikan orientasi mengenai
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf. c.
d.
a.
Tiap staf diberikan pendidikan

dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya.
b.
Pendidikan dan c.
Pelatihan
d.
a.
Staf yang memberikan asuhan

pasien dan staf yang
ditentukan rumah sakit dilatih b.
KPS 8.1
dan dapat mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung paru
dengan benar.
c.
a.
b.
Rumah sakit
Kesehatan dan
menyelenggarakan pelayanan
keselamatan kerja KPS 9
kesehatan dan keselamatan c.
staf
staf.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menyelenggarakan proses
kredensial yang seragam dan
KPS 10 transparan bagi tenaga medis
yang diberi izin memberikan
d.
asuhan kepada pasien secara
mandiri.
e.
f.
a.
Rumah sakit melaksanakan

verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
KPS 10.1
pengalaman, dan lainnya
b.
dalam proses kredensialing
tenaga medis.
c.
a.
b.
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
KPS 11
Staf Medis wewenang kepada tenaga
medis untuk memberikan
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence c.
based) untuk memberikan
KPS 11
Staf Medis wewenang kepada tenaga
medis untuk memberikan d.
layanan klinis kepada pasien
sesuai dengan kualifikasinya
e.
a.
b.
c.
d.
Rumah sakit menerapkan
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) tenaga
medis secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
e.
diberikan oleh setiap tenaga
medis.
f.
g.
Rumah sakit paling sedikit

setiap 3 (tiga) tahun a.
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13
setiap semua tenaga medis
rumah sakit untuk menentukan
Rumah sakit paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13 b.
setiap semua tenaga medis
rumah sakit untuk menentukan
apabila tenaga medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa c.
modifikasi.
a.
Rumah sakit mempunyai

proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga
perawat dengan b.
KPS 14
mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya. c.
d.
e.
Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung jawab a.
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas
Tenaga KPS 15
hasil kredensial tenaga
Keperawatan
perawat sesuai dengan
peraturan perundang- b.
undangan.
a.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga
keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
KPS 16
program manajemen risiko
rumah sakit.
penilaian kinerja tenaga b.
keperawatan termasuk
KPS 16
rumah sakit.
c.
d.
a.

proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan
KPS 17 mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan, b.
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya. c.
d.

identifikasi tanggung jawab a.
pekerjaan dan memberikan
Tenaga Kesehatan penugasan klinis berdasar atas
Lainnya KPS 18
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai b.
dengan peraturan perundang-
undangan.
Lainnya
a.

b.
penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya termasuk
KPS 19
keselamatan pasien serta c.
rumah sakit.
d.
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf

menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai

kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga menyesuaikan

kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber

berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis ( medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan

atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila

tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah

diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan tenaga medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan

supervisi dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite

Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan

klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) tenaga
medis
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan
tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis sekurangkurangnya setiap
12 (dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok tenaga medis,
subkomite peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial tenaga medis
tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit

menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis tenaga medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk semua kredensial
yang perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara

pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat

kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara

Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
TANGGAL
REKOMENDASI
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang Manajemen

Sumber Daya Manusia yang meliputi :
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
b. Pendidikan dan pelatihan;
c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Tenaga medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga kesehatan lain
Lengkapi dokumen perencanaan SDM di unit yang meliputi persyaratan

pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf
Agar RS segera menyusun Regulasi tentang perencanaan SDM sesuai dengan :

a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
Lengkapi dokumen perencanaan SDM yang telah disusun disesuaikan

berdasarkan penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf menggunakan
metode yang sesuai dengan peraturan perundang – undangan
Lengkapi dokumen perencanaan SDM yang telah dengan membahas

penugasan dan rotasi/alih fungsi staf
Dokumen perencanaan SDM yang telah disusun harus dilakukan pemantauan

dalam pelaksanaannya dan lakukan pembaruan sesuai kebutuhan
Lengkapi dokumen uraian tugas staf sesuai dengan tugas yang diberikan.
Agar RS juga melengkapi dokumen uraian tugas bagi tenaga kesehatan yang
diidentifikasi dalam maksud dan tujuan sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
RS agar segera menyusun regulasi tentang proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit
RS agar menerapkan proses pelaksanaan regulasi yang telah ditetapkan

meliputi poin a-c pada maksud dan tujuan
Agar RS menetapkan regulasi tentang kompetensi dan kewenangan PPA sesuai

kebutuhan pasien
Lengkapi dokumen pelaksanaan evaluasi PPA yang baru memulai pekerjaan

oleh kepala unit tempat PPA tersebut ditugaskan
Lengkapi dokumen evaluasi PPA sesuai uraian tugas setiap tahun atau sesuai
ketentuan rumah sakit
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang kompetensi staf

non klinis
Lengkapi dokumen pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru memulai
pekerjaan oleh kepala unit tempat staf tersebut ditugaskan
Lengkapi dokumen evaluasi staf non klinis sesuai uraian tugas setiap tahun atau
sesuai ketentuan rumah sakit
Lengkapi dokumen file kepegawaian staf yang sudah ada berdasarkan standar
RS dan dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah
sakit
Dokumen file kepegawaian harus dilengkapi dan dibuat form check list
kelengkapan yang meliputi :
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf
b) Bukti orientasi
c) Uraian tugas staf
d) Riwayat pekerjaan staf
e) Penilaian kinerja staf
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit yang telah
diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti vaksinasi/imunisasi, hasil
medical check up
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang orientasi umum

dan khusus bagi staf baru
Lengkapi Dokumen bahwa PPA baru telah mengikuti kegiatan orientasi umum
dan khusus
Lengkapi Dokumen bahwa staf non klinis baru telah mengikuti kegiatan
orientasi umum dan khusus
Lengkapi Dokumen bukti orientasi umum dan khusus bagi tenaga kontrak,
paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
Perbaiki dokumen hasil identifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan

sumber berbagai informasi, mencakup :
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
RS segera menetapkan program pendidikan dan pelatihan yang disusun

berdasarkan hasil identifikasi berdasarkan sumber informasi pada EP 1
Lengkapi Dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi staf rumah sakit
baik internal maupun eksternal
Lengkapi dokumen bukti rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran

dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
Agar RS segera menetapkan regulasi tentang pelatihan teknik resusitasi jantung

paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit
Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat

lanjut (TOR s.d Sertifikat)
Lengkapi dokumen pelaksanaan pelatihan untuk tiap staf yang harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan
program pelatihan yang diakui
Agar rumah sakit segera membuat dan menetapkan program kesehatan dan
keselamatan staf (dengan Tim K3RS)
Lengkapi Dokumen pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan staf yang
mencakup :
a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf
yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/pandemi.
Lengkapi dokumen bahwa RS telah melakukan identifikasi bagi staf yang

terpapar penyakit infeksi dan upaya pencegahan yang dilakukan dengan
vaksinasi
Lengkapi dokumen bahwa RS telah melakukan identifikasi bagi staf yang

terpapar atau tertular dan telah dilaksanakannya pemeriksaan kesehatan
berikut vaksinasi
Lengkapi Dokumen bahwa RS telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata

laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
dan hasil koordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi juga
didokumentasikan
RS segera menyusun daftar area yang berpotensi untuk terjadi tindakan

kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Lengkapi Dokumen bahwa RS telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata

laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja
RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang peraturan internal

tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
Lengkapi dokumen pelaksanaan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit dan pelaksanaannya dilakukan secara
seragam
Lengkapi dokumen pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis

kepada dokter praktek mandiri dari luar rumah sakit, namun jika tidak ada
dokter praktek mandiri maka EP ini TDD
Lengkapi dokumen perjanjian yang telah ditandatangani antara rumah sakit

dengan tenaga medis yang memberikan pelayanan
Lengkapi dokumen pelaksanaan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi

pendidikan atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan
izin/sertifikat dan kredensial lain
Lengkapi dokumen pelaksanaan kredensial untuk kewenangan klinis tambahan

sesuaikan dengan maksud dan tujuan dalam EP ini
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang rekrutmen tenaga

medis sesuai kebutuhan rumah sakit
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang pengangkatan

tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi
dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan tenaga medis dapat
memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumbernya
Lengkapi dokumen pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri
Lengkapi dokumen tentang penetapan klinis berdasarkan rekomendasi dari

komite medis dalam bentuk SPK dan RKK serta pemberian kewenangan
tambahan
Lengkapi dokumen berupa pemberian kewenangan klinis berdasar atas

rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis
Lengkapi bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat
Lengkapi SPK dan RKK tenaga medis baik dalam bentuk cetak dan elektronik
(softcopy) tersedia di semua unit pelayanan
Agar RS memastikan bahwa tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis

sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang penetapan dan

proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPE) bagi tenaga medis
Lengkapi dokumen penilaian OPPE tenaga medis dengan memuat area umum a
- c dalam maksud dan tujuan
Agar Dokumen penilaian OPPE juga dilengkapi dengan perannya dalam

pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
Lengkapi Dokumen pelaksanaan pengkajian secara objektif dan berdasar atas

bukti terhadap data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis , dan
jika memungkinkan dilakukan benchmarking
Lengkapi dokumen hasil pemantauan yang dilakukan oelh kepala unut,ketua

kelompok tenaga medis, subkomite peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis.
Lengkapi dokumen pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi

kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik, namun
apabila tidak ada kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran
perilaku etik yang dilakukan tenaga medis di RS, maka EP ini TDD
Lengkapi dokumen perubahan pemberian kewenangan tenaga medis,

didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan, namun apabila tidak ada
temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan tenaga medis karena
tidak ada kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik
yang dilakukan tenaga medis, maka EP ini TDD
Lengkapi dokumen pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga)

tahun berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis
Lengkapi file kepegawaian seperti berkas dari setiap tenaga medis atas proses
kredensial yang perlu diperbaharui secara periodik
Lengkapi dokumen pemberian kewenangan klinis tambahan
RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang penetapan proses

kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan yang memuat :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
Lengkapi bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,

dan pengalaman yang terbaharui di file kepegawaian dari tenaga keperawatan
Lengkapi bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi

penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam
Lengkapi dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga keperawatan
Lengkapi bukti pelaksanaan kredensial tenaga keperawatan lengkap sebelum

penugasan
Lengkapi dokumen regulasi tentang penetapan kewenangan klinis perawat

berdasarkan rekomendasi dari Komite Keperawatan berdasarkan hasil
kredensial terhadap perawat
Lengkapi dokumen regulasi tentang penetapan surat penugasan klinis perawat

sesuai peraturan perundang-undangan
Lengkapi Dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik

Dokumen penilaian kinerja tenaga keperawatan harus dilengkapi dengan :
a) pemenuhan uraian tugasnya
b) perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Apabila tidak ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko yang dilakukan tenaga keperawatan
di RS, maka EP ini TDD
Apabila tidak ada hasil kajian , tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
tanggung jawab perawat karena tidak ada temuan dalam kegiatan peningkatan
mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen resiko yang
dilakukan tenaga keperawatan, maka EP ini TDD
Agar RS segera menyusun dan menetapkan dokumen pelaksanaan proses

kredential yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi :
a) Sesuai peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan,
pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
c) Memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
Lengkapi dokumen bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya
Lengkapi bukti dokumen pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/

institusi penyelenggara pendidikan/pelatihan yang seragam.
Lengkapi dokumen pelaksanaan kredensial setiap tenaga kesehatan lainnya
Lengkapi dokumen regulasi tentang penetapan kewenangan klinis PPA lainnya

berdasarkan rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan Lainnya atas hasil
kredensial terhadap tenaga kesehatan lainnya
Lengkapi dokumen tentang surat penugasan klinis tenaga Kesehatan lainnya

Lengkapi Dokumen penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
Dokumen penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya harus dilengkapi

a) pemenuhan uraian tugasnya
b) perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Apabila tidak ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko yang dilakukan tenaga kesehatan
lainnya di RS, maka EP ini TDD
Apabila tidak ada hasil kajian , tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
tanggung jawab tenaga kesehatan lainnya karena tidak ada temuan dalam
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen resiko yang dilakukan tenaga kesehatan lainnya, maka EP ini TDD
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS
- UU 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Manusia Kesehatan
Kesehatan
- PMK 3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
- Permendagri 12 2008 Pedoman Analisis Beban Kerja di Lingkungan
Departemen Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah
- PMK 53 2012 Analisis Beban Kerja
Manusia Kesehatan
- KMK 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Manusia Kesehatan
PMK No. 52 Th 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan
PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS
- PMK NOMOR 49 TAHUN 2013 tentang Komite Keperawatan RS
KEMBALI KE DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan
peraturan perundang-
MFK 1 undangan yang berkaitan
dengan bangunan, prasarana
Kepemimpinan dan dan peralatan medis rumah b.
Perencanaan sakit.
c.
Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang a.
kompeten untuk mengawasi b.
MFK 2
penerapan manajemen fasilitas c.
dan keselamatan di rumah d.
sakit.
a.

Program Manajemen Fasilitas b.
Keselamatan MFK 3
dan Keselamatan (MFK) terkait
keselamatan di rumah sakit. c.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan b.
Program Manajemen Fasilitas
Keamanan MFK 4
dan Keselamatan (MFK) terkait
keamanan di rumah sakit
Program Manajemen Fasilitas
Keamanan MFK 4
dan Keselamatan (MFK) terkait c.
keamanan di rumah sakit
d.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan dan c.

menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5
(B3) serta limbah B3 sesuai
d.
dengan peraturan perundang-
undangan.
e.
Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah a.
B3

sistem pengelolaan limbah B3
MFK 5.1 cair dan padat sesuai dengan b.
undangan.
c.
a.
b.

proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya c.
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya
proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya d.
e.
f.
a.
b.
c.
Rumah sakit menetapkan dan

Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik. d.
e.
f.
Rumah sakit menetapkan dan a.

melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan b.
sistem utilitas.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
c.
d.
e.
a.
Sistem utilitas rumah sakit b.

Sistem Utilitas menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan
MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif c.
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. d.
listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.
e.
a.
Rumah sakit melakukan uji b.

coba/uji beban sumber listrik
MFK 8.2.1
dan sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
a.

pemeriksaan air bersih dan air b.
MFK 8.3 limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan dan
perundang-undangan.
c.
a.
b.
c.
Penanganan proses penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana
Bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
Penanganan proses penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana
Bencana yang berpotensi terjadi di
d.
wilayah rumah sakitnya.
e.
f.
a.

penilaian risiko prakontruksi/ b.
Pre Contruction Risk
Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan c.
pembangunan baru (proyek
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran.
d.
a.
b.
c.
Seluruh staf di rumah sakit dan

yang lainnya telah dilatih dan
memiliki pengetahuan tentang d.
pengelolaan fasilitas rumah
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan e.
keselamatan fasilitas secara
efektif.
Pelatihan MFK 11 sakit, program keselamatan
dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
f.
g.
h.
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
Penanggungjawab
lingkungan MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
rumah sakit.
Penanggungjawab
Keselamatan (MFK)MFK yangtelah melakukan
meliputi pengawasan
poin a)-j) dan evaluasi
dalam maksud Manajemen
dan tujuan.
Fasilitas danprogram
Penerapan Keselamatan (MFK) Fasilitas
Manajemen setiap tahunnya meliputi poin
dan Keselamatan a)-g)
(MFK) dalam maksud
pada
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit

meliputi poin telah
Rumah sakit a)-e) membuat
pada maksud dan tujuan.
pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulantelah
Rumah sakit kepada Direktur rumah
melaksanakan sakit.
proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di

seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)

dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif

tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana

konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk

meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan

didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
TANGGAL
REKOMENDASI
Agar RS membuat dan menetapkan regulasi tentang penetapan terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a) - j) pada
gambaran umum
*Lengkapi seluruh dokumen perizinan berusaha dan teregistrasi yang masih

berlaku;
* Memiliki IPAL atau IPLC yang masih berlaku;
* Memiliki izin incenerator dan surat izin TPS B-3 atau perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga yang mempunyai izin pengolah limbah B-3 dan/atau izin
tranporter yang masih berlaku
Lengkapi Dokumen rencana anggaran dan sumber daya, misalnya untuk

perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan
(dalam bentuk RKA atau RBA)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan dan pengawasan
Agar
programRS melalui Tim K3RS
Manajemen segera
Fasilitas dan menyusun
Keselamatan Program Manajemen
(MFK) (SK K3RSFasilitas
yang dan
Tim evaluasi
Lengkapi
Keselamatandokumen
(MFK) tentang laporan
yang meliputi kegiatan
poin pengawasan
a)-j) dalam maksuddan
dan tujuan oleh
penanggung
Lengkapi jawab tentang
dokumen Manajemen Fasilitas
laporan auditdan Keselamatan
penerapan (MFK)
program setiap
Manajemen
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan meliputi poin a) -
e) dalam maksud dan tujuan
Agar RS melakukan penerapan proses pengelolaan keselamatan RS meliputi :

Pengelolaan resiko keselamatan, Penyediaan fasilitas pendukung yang aman
dan Pemeriksaan fasilitas lingkungan secara berkala dan komprehensif disetiap
level RS
Agar RS segera membuat Program Kesehatan dan keselamatan kerja staf

terintegrasi dengan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Lengkapi laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko
keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register
Agar RS melakukan perhitungan hasil pemantauan risiko keselamatan

pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas rumah sakit serta laporannya
setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit
Lengkapi Dokumen tentang penerapan proses pengelolaan keamanan rumah

sakit meliputi
Lengkapi poin a)-e)
Dokumen pada
laporan maksud dan
pembuatan tujuan
kajian berdasarkan daftar area yang
berisiko keamanan dalam bentuk daftar risiko/risk register
Lengkapi Dokumen laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang
berisiko keselamatan dalam bentuk daftar risiko/risk register
Lengkapi dokumen tentang hasil pemantauan risiko keamanan serta laporannya
setiap
Agar RS6 (enam) bulan kepada
melaksanakan Direktur rumah sakit.
dan mendokumentasikan tentang proses pengelolaan
Lengkapi Dokumen laporan pembuatan
B3 serta limbahnya meliputi poin a-h padakajian pengelolaan
maksud B3 dan limbahnya
dan tujuan
berdasarkan daftar B3 dan limbahnya terkini meliputi jenis, lokasi, dan
jumlahnya dalam bentuk daftar risiko/risk register
Lengkapi ketersediaan Eye Washer/Bodi Washer pada unit yang rawan
terhadap pajanan dan Spill Kit pada setiap unit
Agar RS segera melakukan latihan/simulasi tentang penanganan tumpahan B3

kepada staf
Agar RS segera melakukan latihan/simulasi tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3
kepada staf
Agar RS Segera menyesuaikan sistem penyimpanan limbah B3 sesuai pada

maksud dan tujuan
Lengkapi Dokumen izin pengolahan limbah B3; atau

MoU dengan pihak ketiga yang mempunyai Izin pengolah limbah B- 3 RS; atau
izin operasional pengolah limbah pihak ketiga juga izin transporter disertai
manifest/bukti pemusnahan pihak ketiga
Lengkapi dokumen izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
Lengkapi dokumen laporan hasil pembuatan kajian risiko kebakaran/ fire risk
assessment (FSRA) yang meliputi poin a)-i) dalam maksud dan tujuan dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Lengkapi ketersediaan proteksi kebakaran secara pasif seperti smoke detector,

alarm kebakaran di RS
Agar RS segera memnyusun Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan

bebas rokok berikut Laporan hasil pemantauan kepatuhan larangan merokok
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan hasil pengkajian risiko proteksi
kebakaran
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, hidran

dan simulasi kebakaran setiap tahun untuk semua staf RS
Lengkapi dokumen laporan hasil inventarisasi, pemeriksaan, uji coba, dan

pemeliharaan peralatan pemadam kebakaran
Lengkapi dokumen tentang penerapan proses pengelolaan peralatan medik

yang digunakan di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan
Agar RS segera menetapkan regulasi tentang penanggung jawab yang

kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah sakit
Lengkapi dokumen laporan pengkajian berdasarkan daftar inventaris semua

peralatan medis yang digunakan di RS termasuk alat yang kerja sama
operasional dalam bentuk daftar risiko/risk register. Daftar inventaris dilengkapi
dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut
Lengkapi dokumen bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang
Lengkapi dokumen laporan hasil pemantauan, pemberitahuan kerusakan

(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
pemeriksaan peralatan medis, uji fungsi peralatan medis baru dan sesuai umur,
penggunaan dan rekomendasi pabrik; pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis
Lengkapi laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis, namun

apabila tidak ada kejadian insiden keselamatan pasien di RS terkait peralatan
medis pada 1 tahun terakir, maka EP ini TDD
Lengkapi Dokumen tentang penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang

meliputi poin a)-e) dalam maksud dan tujuan
Lengkapi laporan hasil resiko sistem utilitas dan komponen kritikalnya dalam
bentuk daftar risiko/risk register
Lengkapi Dokumen laporan hasil inventarisasi sistim utilitas dan komponen

kritikalnya serta peta pendistribusiannya setiap tahun
Lengkapi dokumen laporan hasil inspeksi sistim utilitas dan komponen

kritikalnya secara berkala seperti Sebagai contoh,
kontaminasi berasal dari sampah di area persiapan
makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik,
tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik,
kabel listrik bergelantungan, serta dapat menimbulkan
bahaya
Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim utilitas dan komponen kritikalnya

secara berkala
Lengkapi Dokumen laporan hasil pemeliharaan sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara berkala
Lengkapi dokumen laporan hasil perbaikan sistim utilitas dan komponen

kritikalnya secara berkala
Lengkapi Dokumen tentang sistem utilitas utama termasuk kerjasama dengan

penyedia air bersih bila terjadi gangguan yang meliputi poin a)-c) pada maksud
dan tujuan
Pastikan penampungan persediaan air bersih menyediakan air bersih selama 24

jam setiap hari dan 7 hari dalam seminggu, lengkapi dengan laporannya.
Pastikan bahwa sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS

termasuk UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral
tersedia selama 24 jam setiap hari dan 7 hari dalam seminggu, lengkapi dengan
laporannya.
Agar dilakukan identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air
bersih terkontaminasi atau terganggu
Agar dilakukan kajian kebutuhan sumber listrik dan air bersih cadangan dalam
keadaan darurat/emergensi
Lengkapi dokumen tentang uji coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber air.
Lengkapi dokumen laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber air bersih
cadangan/alternatif
Lengkapi dokumen laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber

listrik/cadangan/alternatif
Pastikan bahwa tempat penyimpanan bahan bakar untuk sumber listrik

cadangan/alternatif yang mencukupi (genset)
Lengkapi dokumen tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah secara
berkala yang meliputi poin a)-d) pada maksud dan tujuan
Lengkapi dokumen laporan hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum, hasil pemeriksaan mutu limbah cair, hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin
Agar membuat laporan tertulis tindak lanjut hasil pemeriksaan mutu air
tersedia, jangan hanya di sosialisasikan saja
Agar RS membuat dokumen tentang penerapan proses pengelolaan bencana

meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan
Lengkapi dokumen laporan hasil identifikasi risiko bencana internal dan ekternal
dalam Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) dan
Dokumen integrasi HVA dalam bentuk daftar risiko/risk register dan profil risiko
Lengkapi Dokumen Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
Lengkapi laporan pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana termasuk debriefing dilakukan sesuai
regulasi yg terbaru
segera lakukan simulasi penanganan kedaruratan serta bencana internal

dan external yang terbaru setiap tahun
segera membuat area dekontaminasi di instalasi gawat darurat sesuai dengan

KEPMENKES No.856/MENKES/SK/IX/2009 tentang standar IGD di RS
Lengkapi Dokumen tentang penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) yang meliputi

poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
Lengkapi laporan hasil pelaksanaan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
Lengkapi laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut PCRA
Lengkapi laporan audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait keselamatan

(kolaborasi dengan Bagian DIKLAT)
Lengkapi Dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait keamanan (kolaborasi

dengan Bagian DIKLAT)
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait pengelolaan B3

Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait proteksi kebakaran

Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait peralatan medis

Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait sistim utilitas
Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan terkait penanganan bencana

Lengkapi dokumen laporan pelaksanaan pelatihan pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta pelatihan, dan lainnya (kolaborasi dengan Bagian DIKLAT)
12-13 Juli 2023 KEMBALI KE
- UU 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja DEPAN
- UU 44 Tahun 2009 Tentang RS REFERENSI
- PP 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
- PP 66 Tahun 2004 tentang Kesehatan Lingkungan
- PMK 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
- KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan di
Bidang Kesehatan
- UU 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
- PP 74 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
- PP 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Dan

Beracun
- PerMen LH No. 30 Tahun 2009 tentang Tata Laksana Perizinan dan
Pengawasan Pengelolan Limbah B3 serta Pengawasan Pemulihan akibat
Pencemaran Limbah B3 oleh Pemerintah Daerah
- PerMen LH No. 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah B3
- Permen LHK nomor P.56/Menlhk-Setjen/2015 Tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B3 dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
- Pedoman Teknis Prasarana Rumah Sakit, Sistem Proteksi Kebakaran Aktif,

Kemenkes RI 2012
- Formulir FSRA
PMK 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan

- PP No 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan Tenaga Listrik
- Permen ESDM No 29 Tahun 2012 tentang Kapasitas Pembangkit Listrik
- Permen ESDM No.35/2013 tentang tata cara perizinan usaha ketenagalistrikan
- PMK 2306 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana
Instalasi Elektrikal Rumah Sakit
- UU 30 Tahunn 2009 Ketenagalistrikan
- PP No 14 Tahun 2012 tentang Penyediaan Tenaga Listrik
- Permen ESDM No 29 Tahun 2012 tentang Kapasitas Pembangkit Listrik
- Permen ESDM No.35/2013 tentang tata cara perizinan usaha ketenagalistrikan
- PMK 2306 Tahun 2011 tentang Persyaratan Teknis Prasarana
Instalasi Elektrikal Rumah Sakit
- UU 17 Tahun 2019 tentang Sumber Daya Air
- PMK 7 Tahun 2019 tentang Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
- PMK 64 Tahun 2013 tentang Penanggulangan Krisis Kesehatan

- HVA Tools
KMK 725/Menkes/SK/V/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelatihan di Bidang Kesehatan
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS STANDAR
a.

Pengelolaaan Komite/Tim penyelenggara b.
Kegiatan Mutu yang kompeten untuk
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan
Pasien, dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c.
d.
a.
Komite/Tim mutu mendukung

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta
b.
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah
Pemilihan dan sakit
Pengumpulan Data
c.
Indikator
Pengumpulan data indikator a.

mutu dilakukan oleh staf
pengumpul data yang sudah
PMKP 3
mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data b.
indikator mutu.
a.
Agregasi dan analisis data

dilakukan untuk mendukung
b.
Agregasi dan analisis data c.

dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta d.
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database
eksternal. e.
f.
g.
Analisis dan Validasi
Data Indikator Mutu a.
Staf dengan pengalaman,

pengetahuan, dan b.
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
c.
a.
Rumah sakit melakukan proses

PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur. b.
a.
Rumah sakit mencapai b.

PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan.
c.
Mencapai dan
Mempertahankan
Perbaikan d.
a.
Dilakukan evaluasi proses

pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di b.
PMKP 7
rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas.
c.
a.
b.
Rumah sakit mengembangkan

Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan c.
pasien di rumah sakit (SP2KP-
RS).
d.
e.
Sistem Pelaporan
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
a.
Data laporan insiden

keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
Insiden
Keselamatan Pasien
Data laporan insiden

keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan b.
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan
c.
a.

PMKP 10 pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien
b.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu
Penerapan penerapan program
PMKP 11
Manajemen Risiko manajemen risiko di rumah
sakit d.
e.
f.
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,

pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta

melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran

budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan

mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan

budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan

melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
TANGGAL
REKOMENDASI
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu

dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi berupa :

1) penetapan komite/tim mutu
2) pedoman kerja komite/tim mutu
3) program kerja komite/tim mutu
untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Agar Komite Mutu melengkapi program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i)
yang ditetapkan Direktur rumah sakit
Lengkapi dokumen hasil evaluasi Program PMKP yang mellibatkan komite-

komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
Pemilihan Indikator Mutu Prioritas (IMP) Rumah Sakit (RS) dan IMP Unit agar
dilakukan sesuai dengan regulasi terbaru
Agar dilakukan koordinasi dan integrasi kegiatan serta hasil supervisi ke unit
layanan oleh komite/penyelenggara mutu
Dokumen pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator mutu prioritas

RS, dan indikator mutu prioritas unit
Lengkapi dokumen pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator mutu

prioritas RS, dan indikator mutu prioritas unit sesuai dengan maksud dan tujuan
Agar RS segera menyusun dan menetapkan regulasi tentang penetapan

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit
(IMP- Unit) berikut pembuatan profil indikator
Lengkapi dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode dan
teknik statistik terhadap semua indicator mutu
Lengkapi dokumen hasil analisis untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Lengkapi dokumen hasil analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Lengkapi dokumen hasil analisis informasi INM dan e-report IKP yang di
laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku. (Print -
Out e Report)
Lakukan proses pembelajaran dari data eksternal RS yang setaara dengan RS
atau memakai perbandingan data internal dari waktu ke waktu.
Lakukan sosialisasi tentang keamanan dan kerahasian tetap terjaga saat
berkontribusi pada database eksternal agar tercapai pemahaman dari anggota
Komite Mutu ketika dilakukan wawancara
Agar dilakukan pelaksanaan kajian dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
Lengkapi dokumen pengumpulan data yang telah dianalisis dan diubah jadi
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Tempatkan staf yang berkompeten dalam mengelola dokumen pengumpulan

data yang diukur menggunakan alat dan teknik statistik
Hasil analisis data agar dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu
yang akan melakukan perbaikan.
Lengkapi dokumen data yang harus divalidasi sesuai a) - f) pada maksud dan
tujuan
Agar RS segera mempublikasikan data yang telah dilakukan validasi
Lengkapi Dokumen berupa :

1) rencana perbaikan
2) hasil uji coba menggunakan metode yang telah teruji 3)
penerapan rencana perbaikan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Agar lakukan kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai

perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
Lengkapi dokumen hasil perubahan regulasi dan perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Lengkapi dokumen keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan

PMKP.
Agar RS segera membuat CP dan lengkapi dokumen hasil evaluasi c linical

pathway
Lengkapi dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan

mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
Lengkapi dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Agar RS segera menyusun regulasi tentang penetapan Sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS),
Lengkapi dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi

komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis), namun apabila RS
tidak ada kejadian sentinel pada 1 tahun terakhir, maka EP ini TDD
Agar dilakukan perbaikan korektif dan pemantauan efektivitasnya oleh pimpinan

rumah sakit untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
secara sistematis, namun apabila RS tidak ada kejadian sentinel pada 1 tahun
terakhir, maka EP ini TDD
Agar dilakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari
utk kasus KTD, KNC, KTC, KPCS
Agar dilakukan tindakan perbaikan korektif dan pemantauan efektivitasnya oleh

pimpinan rumah sakit untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS
Agar dilakukan akurasi data dalam proses pengumpulannya sesuai a) sampai h),
analisis, dan pelaporannya, seluruh proses tersebut didokumentasikan
Agar dilakukan analisis data ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dan didokumentasikan
Lengkapi dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi pemilik/

dewan pengawas setiap 3 bulan
Lengkapi dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan dengan survei

budaya keselamatan setiap tahun
Lengkapi dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Lengkapi dokumen hasil Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan

Agar melengkapi dokumen daftar resiko rumah sakit dengan penjelasan warna
kriteria dan dilengkapi dengan tandatangan penanggungjawab.
Agar Komite Mutu menyiapkan dokumen profil resiko dan rencana penanganan
Agar Komite Mutu melengkapi dokumen berupa :

1) hasil pemantauan terhadap rencana penanganan
2) laporan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Agar melengkapi program manajemen resiko sesuai dengan regulasi yang

berlaku
Agar melengkapi dokumen hasil analisa FMEA sesuai dengan regulasi yang
berlaku
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
REFERENSI
DEPAN
- UU 44 Tahun 2009 tentang RS
- PMK 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu RS
- PMK 1128 Tahun 2022 tentang Standar Akreditasi RS
- KMK 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS
- PMK 1438 Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran
- Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
Dalam Asuhan Terintegrasi Sesuai Standar Rumah Sakit 2012
- PMK 755 Tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RS

- Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, KKPRS, 2008
PMK No 25 Tahun 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kemenkes
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS STANDAR
a.
Sistem pelayanan kefarmasian

dan penggunaan obat dikelola
Pengorganisasian PKPO 1
pasien sesuai dengan b.
undangan.
c.
d.
a.
b.

menerapkan formularium yang c.
Pemilihan, digunakan untuk peresepan/
Perencanaan, dan PKPO 2 permintaan obat / instruksi
d
Pengadaan pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa
tersedia di rumah sakit.
e.
Rumah sakit menetapkan dan a.

menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai
undangan dan standar profesi.
menerapkan regulasi
penyimpanan sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai b.
undangan dan standar profesi.
c.
d
a.
menerapkan regulasi b.
pengelolaan obat atau produk
yang memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan c.
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif,
obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari
program/donasi sesuai d.
undangan.
Penyimpanan e.

menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP a.
untuk kondisi emergensi yang
PKPO 3.2
disimpan di luar Instalasi
Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan b.
aman.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b

menerapkan regulasi
penarikan kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan sediaan farmasi,
c.
BMHP dan implan
sesuaiperaturan perundang-
undangan.
a.
PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat
b.
a.
b.
Peresepan
menerapkan regulasi
peresepan / permintaan obat c.
PKPO 4.1
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
d.
e.
a.
Rumah sakit menetapkan dan c.

menerapkan regulasi
dispensing sediaan farmasi
PKPO 5 dan bahan medis habis pakai
d
sesuai standar profesi dan
undangan. e.
Penyiapan
(Dispensing)
f.
g.
a.
menerapkan regulasi
pengkajian resep dan telaah
PKPO 5.1
obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan
standar praktik profesi. b.
a.
b.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai
undangan. c.
d.
Pemberian Obat
a.

menerapkan regulasi
penggunaan obat yang dibawa b.
PKPO 6.1
pasien dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri
c.
a.

PKPO 7 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif
PKPO 7 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif
b.
a.
Pemantauan

b.
menerapkan proses pelaporan
serta tindak lanjut terhadap
PKPO 7.1
kesalahan obat (medication
error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya.
c.
d.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi c.
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai
undangan d.
Program
Pengendalian e
Resistansi
Antimikroba
a.

dan menerapkan penggunaan
antimikroba secara bijak
PKPO 8.1
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA).
dan menerapkan penggunaan
antimikroba secara bijak b.
PKPO 8.1
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA).
c.
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari

persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun

sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan

pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan
Obat dan zat kimia
penyimpanan yang
sediaan digunakan
farmasi untukdilakukan
dan BMHP peracikandengan
obat diberi
benarlabel
dansecara
aman.akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan
dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak

lengkap dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di

rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan

kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat ( medication error).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai

dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit

pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui

efektivitas indikator keberhasilan program
TANGGAL
REKOMENDASI
Agar RS segera menyusun dan menetapkan Regulasi tentang :

1. Pedoman pengorganisasian unit farmasi 2.
Pedoman pelayanan unit farmasi
3. Program kerja unit farmasi
4. Penetapan Komite / Tim Farmasi dan Terapi
5. Penetapan sistem pelayanan sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat sesuai a) - i) pada maksud dan tujuan
Lengkap Dokumen berupa :

a) surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) seluruh apoteker
b) hasil supervisi pelayanan kefarmasian
Lengkapi Dokumen hasil kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan

obat setiap tahun
Lengkapi dokumen berupa sumber informasi untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat
Agar RS segera melakukan proses penyusunan formularium yang baru
Agar RS melengkapi dokumen evaluasi pemantauan kepatuhan terhadap

formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
Lengkapi dokumen evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Agar Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan

dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Agar Rumah sakit dapat memastikan bahwa pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP melibatkan apoteker dan telah berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan
Agar RS segera menyusun semua Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi sesuai aturan yang berlaku
Agar RS Segera memperbaiki lemari penyimpanan Narkotika dan psikotropika
dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Agar Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk
memastikan penyimpanan
Lengkapi pemberian sediaan
label Obat danfarmasi danyang
zat kimia BMHP dilakukan
digunakan dengan
untuk benar
peracikan
dan aman.
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Agar RS menetapkan dan menerapkan regulasi bahwa Obat dan bahan
berbahaya dikelola sesuai dengan sifat dan risiko bahan (SPO)
Agar RS menetapkan dan menerapkan regulasi bahwa radioaktif dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan radioaktif, namun jika RS tidak mengelola radioaktif maka
EP ini TDD
Agar RS menetapkan dan menerapkan regulasi bahwa Obat penelitian dikelola
sesuai protokol penelitian, namun jika RS tidak mengelola obat penelitian, maka
EP ini TDD
Agar RS menetapkan dan menerapkan regulasi bahwa produk nutrisi parenteral

dikelola sesuai stabilitas produk (SPO)
Agar RS menetapkan dan menerapkan regulasi bahwa Obat/BMHP dari

program/donasi dikelola sesuai peraturan (SPO)
Buat SPO keseragaman pengelolaan Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian
Lengkapi dokumen dalam menerapkan tata laksana obat emergensi untuk

meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Agar RS memastikan telah diberikan pelabelan pada obat tercantum batas

waktu obat dapat digunakan
Pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak) agar

dilaksanakan sesuai regulasi
Lengkapi berita acara recall obat dan BMHP dalam pelaksanaan proses recall
obat, BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall
Lengkapi dokumen dalam menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan

BMHP.
Lengkapi regulasi dalam menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah
sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang.
Lengkapi dokumentasi hasil rekonsiliasi obat di rekam medis.
Lengkapi dokumentasi Resep yang telah dibuat lengkap sesuai regulasi
Lengkapi dokumen bahwa telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca
Lengkapi dokumen telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus

seperti emergensi, automatic stop order, tapering
Lengkapi dokumentasi pencatatan saftar obat yang diresepkan dalam rekam

medis pasien dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer
Lengkapi dokumen edukasi tentang penggunaan obat pulang yang diserahkan

kepada pasien brikut daftar obatnya
Lengkapi dokumen pelaksanaan sistem distribusi dan dispensing yang seragam

sesuai peraturan perundang-undangan
Lengkapi dokumen SPO tentang staf telah melakukan dispensing sediaan obat
non steril kompeten
Lengkapi dokumen bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat steril
non sitostatika
Lengkapi dokumen bukti pelatihan staf tentang pencampuran sitostatika
Agar RS menyiapkan ruang yang dilengkapi fasilitas dispending sesuai praktik

kefarmasian
Agar RS telah mendokumentasikan pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk

yang siap diberikan untuk pasien rawat inap
Agar RS menyusun SPO tentang pemberian etiket obat untuk pasien meliputi
identitas pasien,nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/ beyond use date
(BUD).
Agar RS menyusun dan menerapkan SPO tentang pelaksanaan pengkajian
resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang serta didukung
tersedianya informasi klinis pasien yang memadai
Agar RS menyusun dan menerapkan SPO tentang proses telaah obat sebelum
diserahkan
Lengkapi dokumen pelaksanaan pemberian obat oleh staf yang kompeten dan
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan
Lakukan Sosialisasi dan dokumentasikan hasil sosialisasi bahwa Perawat di RS

mengetahui cara verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal
meliputi: identitas pasien,nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian
Lakukan Sosialisasi dan dokumentasikan hasil sosialisasi bahwa Perawat di RS

mengetahui cara melakukan double checking untuk obat high alert
Lengkapi dokumen pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan baik
oleh perawat maupun apoteker
Lengkapi dokumen tentang pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien

dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit
Lengkapi dokumen tentang pelaksanaan edukasi kepada pasien/keluarga jika

obat akan digunakan secara mandiri.
Lengkapi dokumen pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri

sesuai edukasi
Lengkapi dokumen pelaksanaan pemantauan terapi obat secara kolaboratif

Lengkapi dokumen berupa :
1) pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping obat
2) pelaksanaan analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan
obat
Agar RS segera menyusun dan menetapkan Regulasi medication safety yang

bertujuan mengarahkan penggunaan oabat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat
Lengkapi dokumen pelaksanaan sistem pelaporan kesalahan obat yang

menjamin laporan akurat dan tepat waktu
Agar RS melengkapi dokumen berupa FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
sebagai upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan kesalahan obat
dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Agar RS segera menyelenggarakan pelatihan terkait kesalahan obat ( medication

error) kepada seluruh staf rumah sakit
Agar Program kerja Komite PPRA diperbaiki dan dilaksanakan sesuai

denganmaksud dan tujuan
Agar RS melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
Agar dibuat laporan PPRA kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan
kepada Kementerian Kesehatan
Agar dilaksanakan pengembangan penatagunaan antimikroba ke unit pelayanan

yang melibatkan dokter,apoteker, perawat, dan peserta didik dan di
dokumentasikan
Agar RS menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan
kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku
secara nasional sesuai regulasi terbaru
lengkapi dokumen pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui

efektivitas indikator keberhasilan program PPRA
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
REFERENSI
DEPAN
- UU 44 Tahun 2009 tentang RS
- PP 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
- PP 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
- PMK 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di RS
- Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Kefarmasian di RS, Kemenkes 2019
- Pedoman Penyusunan Rancangan Kebutuhan Obat dan Pengendalian
Persediaan Obat di Rumah Sakit, Kemenkes 2019
- Pedoman Dasar Dispensing Sediaan Steril, Kemenkes, 2009
- PerKa BPOM Nomor HK.03.1.34.11.12.7542 Tahun 2012 tentang Pedoman
Teknis Cara Distribusi Obat yang Baik
- KMK No. HK.01.07-MENKES-200-2020 ttg Pedoman Penyusunan Formularium

Rumah Sakit
- KMK No. HK.01.07-MENKES-6485-2021 tentang Formularium Nasional
PMK 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, Dan

Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi
Peraturan Bapeten 3 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Standar
Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Ketenaganukliran
Modul Farmakovigilans untuk Tenaga Profesional Kesehatan, Badan POM 2020
- PMK 8 Tahun 2015 tentang Program Pengendalian Resistensi Antimikroba di

Rumah Sakit
- Panduan Penatagunaan Antimikroba di Rumah Sakit, Kemenkes 2021
- SE Dirjen Yankes Nomor HK.02.02/III/3024/2020 tentang Pelaporan PPRA di
RS
KEMBALI KE
DEPAN
FOKUS Rumah sakit STANDAR

menetapkan regulasi
tentang persetujuan dan a.
pemantauan pemilik pimpinan b.
PPK 1
dalam kerja sama c.
Pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dalam
pendidikan
pendidikan klinis yang d.
kesehatan di rumah sakit.
Kebijakan diselenggarakan di a.
Penyelenggaraan PPK 2 rumah sakit mempunyai b.
Pendidikan Tujuan dan sasaran
akuntabilitas program
manajemen, c.
pendidikan klinis di
koordinasi, danrumah sakit
disesuaikan a.
prosedur yang jelas.
dengan jumlah staf yang b.
PPK 3
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan c.
Seluruhpasien,
jumlah staf yang memberikan
teknologi, serta
pendidikan klinis mempunyai
fasilitas rumah sakit.
kompetensi a.
PPK 4 sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan dari b.
institusi c.
pendidikan dan rumah sakit.
Kompetensi dan Rumah sakit memastikan a.
Supervisi pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang b.
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik c.
d.
a.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi b.
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau
keselamatan pasien.
Pelaksanaan pendidikan klinis di
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau c.
keselamatan pasien. d.
e.
f
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
Pemilik, pimpinan
perjanjian rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
Kerjasama.
sedikitnya satu kali
Rumah sakit menetapkansetahun terhadap
regulasi hasil pengelolaan
tentang evaluasi program pendidikan kesehatan
dan pengawasan yang
pelaksanaan
dijalankan di rumah sakit.
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
Rumah
maksudsakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
dan tujuan.
ini adasetiap
Untuk di rumah sakit.pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
peserta
Terdapat
dengan e)bukti
padaperhitungan
maksud danrasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
tujuan
peserta
Terdapat bukti perhitungan peserta didikprofesi
dari setiap program pendidikan yang disepakati
yang diterima oleh rumah
di rumahsakit sakit dan
per periode institusi
untuk
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
Terdapat
pasien. bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik
Rumah dan
sakit profesi)bukti
memiliki sesuai
stafdengan jenismemberikan
klinis yang pendidikan yang dilaksanakan
pendidikan di rumah
klinis telah sakit.
mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
Rumah
pasien. sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan Pendidikan klinis
di RS
Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis

Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
Rumah sakit Telah
dalam semua memantau
program dan mengevaluasi
peningkatan bahwa pelaksanaan
mutu dan keselamatan program
pasien di rumah pendidikan
sakit.
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
Telah melakukan
kurangnya survei mengenai
sekali setahun kepuasandengan
yang terintegrasi pasien program
terhadapmutu
pelayanan rumah sakitpasien.
dan keselamatan atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
TANGGAL
REKOMENDASI
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
untuk mengidentifikasi
pelayanan Kesehatan yang a
dibutuhkan sesuai dengan misi b
serta sumber daya rumah c
AKP 1 atau yangsakit.
membutuhkan d
pertolongan segera diberikan a
prioritas untuk pengkajian dan b
AKP 1.1 tindakan. c
menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, a
rehabilitatif, pelayanan b
khusus/spesialistik atau c
AKP 1.2 pelayanan intensif.
tindakan/pengobatan dan atau d
Skrining Pasien di pemeriksaan penunjang a
Rumah Sakit AKP 1.3 diagnostik b

proses penerimaan dan
pendaftaran pasien rawat inap, b
rawat jalan, dan pasien gawat c
AKP 2 darurat. d
a
Registrasi dan proses untuk mengelola alur b
Admisi Di Rumah pasien di seluruh area rumah c
Sakit AKP 2.1 sakit. d
a
b
Rumah sakit memiliki proses c
untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan integrasi
antara profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh
Rumah sakit memiliki proses
untuk melaksanakan d
kesinambungan pelayanan di
rumah sakit dan integrasi
antara profesional pemberi
asuhan (PPA) dibantu oleh
Rumah sakit menetapkan e
manajer pelayanan pasien
bahwa setiap pasien harus
AKP 3 (MPP)/case manager. f
memiliki dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) untuk a
Kesinambungan memberikan asuhan kepada b
Pelayanan AKP 3.1 Pasien. c

informasi tentang pasien a
Transfer Pasien disertakan pada proses
Internal di Dalam Rumah
transferSakit menetapkan
internal antar unitdan di
Rumah Sakit AKP 4 melaksanakan
dalam rumah proses
sakit. b
pemulangan pasien dari rumah
a
sakit berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan b
kebutuhan kesinambungan c
Ringkasan pasien pulang
AKP 5 asuhan atau tindakan. d
(discharge summary) dibuat
untuk semua pasien rawat a
Rumah
inap yangsakit menetapkan
keluar dari rumah b
AKP 5.1 proses untuk mengelola dan
sakit. c
melakukan tindak lanjut pasien a
dan memberitahu staf rumah
b
sakit bahwa mereka berniat
keluar rumah sakit serta c
menolak rencana asuhan d
AKP 5.2 medis.
Pasien dirujuk ke fasilitas e
pelayanan
proses kesehatan pasien
untuk mengelola lain a
berdasar atas kondisi
yang menolak rencana asuhan pasien b
AKP 5.3 untuk
medismemenuhi kebutuhan
yang melarikan diri. c
asuhan berkesinambungan dan
a
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima b
untuk memenuhi kebutuhan c
AKP 5.4 pasien.
asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
AKP 5.4 pasien. d
a
b
proses rujukan untuk c
memastikan pasien pindah d
AKP 5.5 dengan aman e
a
Untuk pasien rawat jalan yang b
regulasi untuk mengatur
membutuhkan asuhan yang c
proses rujukan dan dicatat di
kompleks atau diagnosis yang
AKP 5.6 rekam medis pasien. d
Pemulangan kompleks dibuat catatan
(Discharge), tersendiri Profil Ringkas Medis a
Rujukan dan Tindak Rawat Jalan (PRMRJ) dan b
Lanjut AKP 5.7 Rumah sakituntuk
tersedia menetapkan
PPA. c
proses transportasi dalam
a
merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat b
inap dan rawat jalan utk c
Transportasi AKP 6 memenuhi kebutuhan pasien. d
RSUD BANYUASIN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi ELEMENakses PENILAIAN

dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputisakit
Rumah poin telah
a) - f)menerapkan
pada gambaran prosesumum.
skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan
yang terdokumentasi.
bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai
Proses kebutuhannya.
triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten
Staf dan bukti dokumen
telah menggunakan kompetensi
kriteria dan kewenangan
triase berbasis klinisnya tersediapasien
bukti untuk memprioritaskan
sesuai dengan
Pasien darurat kegawatannya.
dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
ke ruang rawat
menetapkan atau dirujuk
kebutuhan dan didokumentasikan
pelayanan preventif, paliatif,dalam rekam
kuratif, dan medik.
rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk
intensif kriteria berbasis
menggunakan fisiologis
parameter dan terdokumentasikan
diagnostik dan atau parameter di rekam medik.
objektif termasuk
kriteria
Staf yang berbasis
kompetenfisiologis dan terdokumentasikan
dan berwenang di rekam
di unit pelayanan khususmedikdan unit pelayanan
intensifdan
Pasien terlibat
ataudalam penyusunan
keluarga kriteriajika
diberi informasi masuk
ada dan kriteria keluar
penundaan di unitnya.
dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai medis.
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)

maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secarahasil
diberikan, offline maupun
asuhan yang secara online serta
diharapkan dan dilakukan
perkiraanevaluasi dan harus
biaya yang tindakdibayarkan
lanjutnya.
Saat diterima sebagai pasien rawat oleh pasien/keluarga
inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan. mencakup
Manajer pelayanan pasienpoin a) -case
(MPP)/ g) pada maksud
manager dan tujuanjawab terhadap
bertanggung
pelaksanaan pengaturan
Rumah sakit telah alur pasien
melakukan evaluasi untuk menghindari
terhadap penumpukan.
pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi
Para poin a) -pemberi
Ada penunjukkan
profesional f) pada
MPP maksud
dengan
asuhan dan tugas
uraian
(PPA) tujuan.
meliputi poin
dan manajer a) - h)pasien
pelayanan pada maksud dan
(MPP) telah
tujuan
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan
Perencanaan
Rumah sakit danpasien
telah terintegrasi
pelayanan
menetapkan pasien (CPPT).
bahwasecara terintegrasi
setiap diinformasikan
pasien memiliki kepada pasien
dokter penanggung
dan
jawab
Rumahatau keluarga
pelayanan
sakit secaradan
juga (DPJP) berkala
menetapkan telahsesuai ketentuan
melakukan
proses Rumah
asuhan
perpindahan pasien
tanggung Sakit.
secara terkoordinasi dan
jawab koordinasi
terdokumentasi
asuhan dalam
pasien dari saturekam
doktermedis pasien. jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
penanggung
termasuk
Bila bila terjadi
dilaksanakan rawatperubahan
bersamaDPJP utama.DPJP utama sebagai koordinator asuhan
ditetapkan
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir
Rumah sakittransfer
telahinternal meliputi
menetapkan poin a)
kriteria - g) pada maksud
pemulangan dan tujuan.
pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam
Tindak jangka
Penyusunan waktu tertentu
lanjutrencana
pemulangan untuk
dan instruksi
pasien keperluan
pemulangan
bila diperlukanpenting.
didokumentasikan dalam rekam
dapat ditujukan kepada fasilitasmedis
pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan
Rumah sakit berkelanjutan
telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan
Rumah sakit telah dan tersimpan di
menetapkan dalamuntuk
proses rekam medik. pasien rawat jalan dan rawat
mengelola
Formulir
inap yangRingkasan pasien pulang
menolak rencana asuhandijelaskan kepada keluar
medis termasuk pasien rumah
dan atau keluarga.
sakit atas
permintaan
Ada sendiri dan
bukti pemberian pasienkepada
edukasi yang menghendaki
pasien tentang penghentian pengobatan.
risiko medis akibat asuhan medis
yang belum
Pasien keluarlengkap.
rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan
Dokter keluarga
Ada dokumentasi pasien.
(bila
rumahada) ataumelakukan
sakit dokter yang memberiuntuk
pengkajian asuhan berikutnyaalasan
mengetahui kepadapasien
pasien rumah
keluar diberitahu
sakittentang
apakahkondisi tersebut.
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah
Rumah sakit
sakit tanpa pemberitahuan
melakukan identifikasi(melarikan diri). penyakit yang membahayakan
pasien menderita
dirinya
Rumah sendiri atau lingkungan.
sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan
Rumah sakitpasienyangdilakukan
merujuksesuai denganbahwa
memastikan kebutuhan kesinambungan
fasilitas kesehatan yangasuhan pasien.
menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama
Rumah rumahstaf
sakit memiliki sakityang
yangbertanggung
merujuk denganjawabrumah
dalamsakit yang menerima
pengelolaan rujukan
rujukan yang sering dirujuk
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi
Selama proseskebutuhan
rujukanpasien.
ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memantau dan mencatatnya
Selama proses rujukan tersedia obat, dalam rekam
bahan medis.
medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf kondisi pasien.dan yang
pengantar
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang
Dokumen yang menyetujui
rujukan berisi alasanmenerima pasien.memuat kondisi pasien, dan
pasien dirujuk,
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen
Rumah sakit rujukan
telah juga memuatkriteria
menetapkan prosedur dan intervensi
pasien rawat jalanyang
dengansudah dilakukan.
asuhan yang
Proses rujukan
kompleks dievaluasi
atau yang dalam aspek
diagnosisnya mutudiperlukan
kompleks dan keselamatan pasien Medis Rawat
Profil Ringkas
Jalan
Rumah (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
dapatmaksud tujuan.
Rumah sakit
sakit memiliki
memiliki proses
proses yang
transportasi dibuktikan bahwa
pasien sesuai PRMRJ
dengan mudah ditelusur
kebutuhannya yang
dan mudah
Proses di-review.
tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alatmeningkatkan
mutu serta keselamatan
kesehatan, pasien.
Bila Rumah peralatan medis
Sakit bekerja dandengan
sama persyaratan PPI yang pasien
jasa transport sesuai mandiri,
dengan kebutuhan
ada bukti
pasien.
Bila Rumah
kerjasama Sakit memiliki
tersebut dan kendaraan
evaluasi transport
berkala dari sendiri,
Rumah ada
Sakit bukti
mengenai pemeliharan
kelayakan
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
kendaraan
kendaraan tersebut
memulangkan pasiensesuai
transport, dengan
memenuhi
ditentukan peraturan
aspek
oleh mutu, perundang-undangan.
Rumah keselamatan
Sakit (staf yangpasien dan keselamatan
kompeten), harus
transportasi
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
TANGGAL
REKOMENDASI
ada regulasi belum ada tanda tangan direktur, regulasi harus di tanda tangani
direktur
buat dokumen skrining yang diluar rumah sakit.
sesuai misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau
membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
dokumen SPK dan RKK semua staf medis dan staf lainnya harus ada di IGD
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan
rawat dalam rekamkebutuhan
inap untuk menetapkan medik. pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik
karena tidak ada unit pelayanan khusus maka buat atau surat
pelayanan intensif.
pernyataan oleh
direktur bahwa di RSUD Banyuasin belum ada unit pelayanan khusus.
buat kriteriastaf
melibatkan masukyangdan keluar di dan
berwenang unit kompeten
intensif dan bukti undangan,
berupa pelaksanaannya.
absen,
notulen rapat, dan dokementasi nya.
buat bukti form penundaan yang sudah diisi dan harus ada di IGD dan ranap.
buat form penundaan dan harus ada di IGD dan ranap berisi alternatif tersedia
belum ada pendaftaran secara online dan belum ada evaluasi dan tindak lanjut
masalah pendaftaran, buat pendaftaran online dan buat evaluasi dan tindak
lanjut
asuhanoleh manajemen.
yang diharapkan dan perkiraan biaya. Lembar edukasi terintergrasi ada
di IGD
tunjukkan bukti pengelolaan alur pasien utk menghindari penumpukan. Belum
ada ruang intermediet, buat ruang intermediet yang fasiliatasny sama dengan
tunjukkan bukti MPP bertanggung ruang perawatan.
jawab pelaksanaan pengelolaan alur pasien
utk menghindari penumpukan.
buat evaluasi pengelolaan alur pasien
buat
buat informasi
bukti Paratentang ketersediaan
PPA telah memberikan tempat
asuhantidur secara
pasien online
secara terintegrasi
berfokus pada
MPP harus bukti
tunjukkan pasien meliputi
PPA inaktif,
PPA dan MPP
MPPadapoin a) - f) pada
tapimelaksanakan
telah maksud
tidak aktif, belum dan tujuan.
ada bukti pelaksanaaan
kesinambungan dan
tugas.
koordinasi pelayanan meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan, tunjukkan juga
bukti formulir A dan B MPP
belum ada bukti, buat bukti pencatatan diunit intensif menggunakan lembar
pemantauan lembar khusus oleh DPJP, PPA lain di CPPT. Sebagai masukan
bahwa ada
sudah tempat tidur ICU
informasi harus 10%
perencanaan dari
dan jumlah tempat
pelayanan pasientidur rs. terintegrasi
secara
namun belum secara berkala. Buat secara berkala.
buat lembar DPJP berisi tentang perpindahan DPJP dan DPJP utama
buat lembar DPJP berisi tentang penetapan DPJP utama.
belum ada regulasi tentang kriteria pemulangan pasien, buat regulasi kriteria
pemulangan
buat SPO atauPasien.
panduan kemungkinan pasien didizinkan keluar RS dalam waktu
tertentu utk keperluan penting.
buat bukti pelaksanaan pemulangan pasien yg ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan dan ada form B MPP
discharge summary dibuat 4 rangkap sesuai maksud dan tujuan.
buat SPO
belum adaatau
buktipanduan
edukasi tentang
tentang pasien
resiko pulang APS belum lengkap, tunjukkan
medis yang
bukti.
buat pengkajian pasien pulang APS, dilakukan managemen.

buat
buat SPO atau panduan
dokumen tentang
identifikasi pasienpasien melarikan diri.dirinya sendiri dan
yg membahayakan
lingkungan, bisa dimasukkan dalam pengkajian awal keperawatan
buat formulir laporan ke Dinkes dan Polisi.
belum ada regulasinya, buat regulasi tentang rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam penglolaan rujukan.
buat bukti pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan tidak dapat dilakukan.
buat evaluasi proses rujukan oleh management

buat panduan/SPO tentang PRMRJ
buat dokumen form PRMRJ yang berwarna agar muda ditelusuri
buat evaluasi pelaksanaan PRMRJ oleh management.
dokumen bukti pemeliharaan tapi belum lengkap, buat yg lebih lengkap dengan
mengacu pada panduan/ perUU yg berlaku tentang Ambulance.
buat
buat pernyataan direktur,
kebijakan direktur kalau kriteria
tentang tidak ada kerjasama.
alat transportasi yg sesuai program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
rumah sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan a
kesehatannya melalui suatu b
proses pengkajian yang telah c
PP 1 ditetapkan oleh rumah sakit. d
a
b
Kebutuhan medis dan c
keperawatan pasien d
diidentifikasi berdasarkan e
PP 1.1 pengkajian awal. f
Pasien dilakukan skrining risiko
nutrisi, skrining nyeri, a
kebutuhan fungsional b
termasuk risiko jatuh dan c
PP 1.2 kebutuhan
khusus khusus lainnya
yang dirawat di rumah d
Pengkajian Pasien PP 1.3 sakit. a
pengkajian ulang bagi semua
a
pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk b
Pengkajian Ulang kemudian c
Pelayanandibuat rencana
laboratorium
Pasien PP 2 asuhan
tersedia untuklanjutan.
memenuhi d
kebutuhan pasien sesuai a
bahwa seorang yang
PP 3 peraturandan
kompeten perundangan. b
Staf laboratoriumberwenang,
mempunyai
bertanggung jawab mengelola a
pendidikan, pelatihan,
PP 3.1 pelayanan
kualifikasi danlaboratorium
pengalaman b
yang dipersyaratkan untuk a
PP 3.2 mengerjakan pemeriksaan b
a
kerangka waktu penyelesaian b
pemeriksaan regular dan c
PP 3.3 pemeriksaan segera (cito). d
Rumah sakit memiliki prosedur
pengelolaan semua reagensia a
esensial dan di evaluasi secara
PP 3.4 berkala pelaksaksanaannya. b
Rumah sakit memiliki prosedur

untuk cara pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, a
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
PP 3.5 pembuangan spesimen. b
Rumah sakit menetapkan nilai a

normal
Rumah dan rentang
sakit nilai untuk
melaksanakan
interpretasi dan pelaporan
prosedur kendali mutu
PP 3.6 hasil laboratorium
pelayanan klinis.di
laboratorium, b
evaluasi dan dicatat sebagai a
PP 3.7 Rumah dokumen.
Rumah sakit
Sakit menetapkan
bekerjasama b
denganregulasi tentangrujukan
laboratorium a
PP 3.8 penyelenggara pelayanan
yang terakreditasi. b
darah dan menjamin
a
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan b
Standar Pelayanan perundang-undangan dan c
Laboratorium PP 3.9 standar pelayanan. d
Pelayanan radiologi klinik

menetapkan regulasi a
pelayanan
seorang radiologi
yang kompetenklinisdan
di
PP 4 Semua rumah
staf radiologi
sakit. klinik b
berwenang,
mempunyai bertanggung
pendidikan,
jawab mengelola pelayanan a
pelatihan, kualifikasi dan
PP 4.1 RIR.
pengalaman yang b
dipersyaratkan untuk a
PP 4.2 mengerjakan pemeriksaan
Semua staf radiologi klinik
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
PP 4.2 mengerjakan pemeriksaan b
a
Rumah sakit menetapkan b
kerangka waktu penyelesaian
c
pemeriksaan radiologi klinik
PP 4.3 regular dan cito. d
Film X-ray dan bahan lainnya a
PP 4.4 tersedia secara teratur. b

a
program kendali mutu,
Pelayanan dilaksanakan, divalidasi dan
Radiologi Klinik PP 4.5 didokumentasikan. b
RSUD BANYUASIN
Rumah sakit menetapkan regulasi ELEMEN PENILAIAN

tentang pengkajian awal dan pengkajian
ulang medisPemulangan
Perencanaan dan keperawatan di unit gawat
Pasien (Discharge darurat,Riwayat
Planning); rawat inap dan rawat
Penggunaan jalan.
Obat)
pada maksud
Hanya PPA yangdan tujuan.
kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai
dengan ketentuan pulang
Perencanaanan rumah sakit.
yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
waktu 24 jam pertama sejak tersebut,
pasiendisusun
masuksejakrawat pengkajian
inap, atauawal.lebih awal bila
diperlukan
kondisi utamasesuaidandengan
kondisikondisi
lainnyapasien.
yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan
keperawatan,
singkat intervensi
dan diagnosis atau pemantauan
praoperasi pasien yang spesifik.
yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harusdiverifikasi
dan/atau dilakukan pengkajian
pada saatulang.
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining
penyakit menular atau untuk kebutuhan
infeksius; Pasienfungsional
yang menerimatermasuk risikoatau
kemoterapi jatuh.
terapi
radiasi; sakit
Rumah Pasien dengan sistem pengkajian
melaksanakan imunologi terganggu)
ulang olehpada maksud
DPJP, dan tujuan.
perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari,
Terdapat buktitermasuk akhir
pelaksanaan minggu / ulang
pengkajian libur untuk pasien akut.
oleh perawat minimal satu kali
Terdapat
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengansesuai
per shift bukti
atau pelaksanaan
sesuai dengan tanggung
perubahan jawab pimpinan
kondisi pasien. laboratorium
poin (Menyusun
interval dan evaluasi
sesuai regulasi rumah regulasi;
sakit. Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program
RS menetapkan
Pelayanan regulasibuka
laboratorium tentang pelayanan
24 jam, laboratorium
7 hari seminggu, sesuaidi rumah sakit.
denganserta
kebutuhan
mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
pasien.
Direktur rumah sakit dan
program Pencegahan menetapkan
Pengendalian penanggung jawab
Infeksi di rumah laboratorium
sakit; Melakukan yang
memiliki kompetensi
pemantauan sesuaisemua
dan evaluasi ketentuan
jenis perundang-undangan.
pelayanan laboratorium; Mereview dan
menindak
Staf lanjuti hasil
laboratorium yangpemeriksaan laboratorium
membuat interpretasi rujukan)
telah memenuhipada maksud dan tujuan.
persyaratan
kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing
Rumah sakit menetapkan (POCT), memenuhi
dan menerapkan kerangka persyaratan kredensial.
waktu penyelesaian
pemeriksaan
Terdapat bukti laboratorium
pencatatan regular dan cito.waktu penyelesaian pemeriksaan
dan evaluasi
laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi
label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,

pelaporan
Terdapat hasil
buktilaboratorium
bahwa unitklinis.
laboratorium telah melakukan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan
untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
Setiap hasil
oleh staf yang pemeriksaan laboratorium
kompeten; Reagensia dilengkapi
di tes; dengan
Koreksi cepat jikarentang
ditemukannilai normal.
kekurangan;
Dokumentasi
Terdapat buktihasil
bahwadanunit
tindakan koreksi)telah
laboratorium padamelakukan
maksud dan tujuan.
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan
yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan
Rumah kesepakatan regulasi
sakit menerapkan kedua belah pihak.penyelenggaraan pelayanan darah di
tentang
rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang
kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah disakit
Rumah rumah sakit.
menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah
dan produk darah.
Terdapat
Rumah Sakitbukti pengawasan dan
menetapkan pelayanan radiologiregulasi
melaksanakan klinik oleh penanggung
pelayanan jawab
radiologi
radiologi
klinik. klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
Terdapat pelayanan
mengintegrasikan radiologi
program klinik
mutu selama dengan
radiologi 24 jam, 7 hari seminggu,
program sesuai dan
Manajemen Fasilitas
dengan
Direktur
Keamanan kebutuhan pasien.Pencegahan
menetapkankan
serta program penanggung danjawab Radiologi
Pengendalian Klinik
Infeksi yang memiliki
di rumah sakit;
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil
Staf pemeriksaan
radiologi klinikpelayanan RIR rujukan)
yang membuat pada maksud
interpretasi telahdantujuan.
memenuhi persyaratan
kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti
Rumah sakit pencatatanproses
menetapkan dan evaluasi pelayanan
pengelolaan radiologi
logistik rujukan.
Film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
TANGGAL
REKOMENDASI
regulasi ada belum tanda tangan direktur, regulasi harus tanda tangan direktur.
harus ada SPK, RKK dan SIP ditempat-tempat pelayanan PPA itu
bertugas.
buat bukti pelaksanaan perencanaan pulang pasien yang disusun
sejak pengkajian
saat waktu pasienawal.
masuk rawat inap dan saat silaksanakan assesmen
awal oleh medis dan perawat.
belum ada bukti, tunjukkan bukti. Sebaiknya dari pasien di IGD yang
akan di operasi
sakit harus cito dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
dilakukan
sebelumnya.
rumah Jika lebih
sakit ditinjau dari 30 hari,
dan/atau maka harus
diverifikasi padadilakukan pengkajian
saat masuk ulang.
rawat inap atau
sebelum
sudah adatindakan
dokumen di unit rawat
resiko jalan. tambahkan dokumen bukti rapat
nutrtional,
penyusunannya.
belum ada bukti, tunjukan bukti pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk ridiko jatuh.
regulasi ada belum tanda tangan direktur, regulasi harus tanda tangan direktur.
ketetapan
buat bukti harus ada UTW
pelaksanaan dan sesuai
tanggung dengan
jawab maksud
pimpinan dan tujuan.
laboratorium
sesuai pada maksud dan tujuan.
belum ada kredential, laksanakan kredential staf laboratorium dan staf lainnya
yang mengerjakan POCT.
sudah ada pencatatan namun belum ada evaluasi. Buat evaluasi.

sudah ada pencatatan namun belum ada evaluasi. Buat evaluasi.
buat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
buat bukti audit reagen.
buat regulasi berupa SPO tentang pengelolaan spesimen seperti pada maksud
dan tujuan.
buat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
belum ada evaluasi, buat evaluasinya.
belum ada dokuken bukti PMI laboratorium, buat bukti PMI

laboratorium sesuai meliputi maksud dan tujuan.
lakukan evaluasi dan pemantauan labor rujukan.
buat SKada
belum penanggung jawab pelayanan
bukti pemantauan darah
dan evaluasi mutu pelayanan darah di RS,
tunjukkan bukti
regulasi belum di tanda tnagni direktur.
sudah ada penetapan dan perlu ditambahkan UTW seperti pada

maksud
belum adadan tujuan.
bukti pengawasan radiologi klinik sesuai maksud dan tujuan, buat
bukti.
belum ada kredential, laksanakan kredential staf radiologi dan staf
lainnya yang mengerjakan POCT.

laksanakan Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
lengkapi PMI dengan form yang dijelaskan.

12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
seragam diberikan untuk
semua pasien sesuai peraturan a
PAP 1 perundang-undangan b
a
Proses pelayanan dan asuhan b
pasien yang terintegrasi serta c
terkoordinasi telah dilakukan d
PAP 1.1 sesuai instruksi e
a
b
Pemberian Rencana asuhan individual c
Pelayanan untuk setiap pasien dibuat dan d
Semua Pasien PAP 1.2 didokumentasikan e
pasien risiko tinggi dan
a
pelayanan risiko tinggi sesuai
b
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana
PAP 2 yang dimiliki. c
a
Rumah sakit memberikan b

pelayanan geriatri rawat jalan,
rawat inap akut dan rawat c
Rumah
inap Sakit
kronis melakukan
sesuai dengan
PAP 2.1 promosi dan edukasi sebagai
tingkat jenis pelayanan d
bagian dari Pelayanan
a
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah b
Sakit (Hospital Based c
PAP 2.2 Rumah sakit
Community menerapkan
Geriatric Service). d
proses pengenalan perubahan
a
kondisi pasien yang
PAP 2.3 memburuk. b
Pelayanan Pasien
a
b
Pelayanan resusitasi tersedia c
Pelayanan Pasien PAP 2.4 Pelayanan darahrumah
di seluruh area dan produk
sakit. d
Risiko Tinggi dan darah dilaksanakan sesuai
Penyediaan dengan panduan klinis serta a
Pelayanan Risiko prosedur yang ditetapkan b
Tinggi PAP 2.5 rumah sakit. c
a
Rumah sakit memberikan b
makanan untuk pasien rawat c
inap dan terapi nutrisi d
Pemberian Makanan terintegrasi untuk pasien
dan Terapi Nutrisi PAP 3 dengan risiko nutrisional e
a
b
Pasien mendapatkan c
Pengelolaan Nyeri PAP 4 pengelolaan nyeri yang efektif d
Rumah sakit memberikan

asuhan pasien menjelang akhir
kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga, a
mengoptimalkan kenyamanan
Pelayanan dan martabat pasien, serta
Menjelang Akhir mendokumentasikan dalam
Kehidupan PAP 5 rekam medis. b
RSUD BANYUASIN
Rumah sakit menetapkan regulasi ELEMEN

tentangPENILAIAN
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
meliputi yang
Asuhan poin a - e dalam
seragam gambaran
diberikan umum.
kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
maksudsakit
Rumah dan tujuan.
telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
terkoordinasi
Rumah kepada
sakit telah setiap pasien.
menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian
Permintaan pemeriksaan laboratorium instruksidan dan pendokumentasiannya.
diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila
instruksi, meminta
alasan dilakukanhasilnya berupa
prosedur interpretasi.
atau tindakan serta hasilnya telah
didokumentasikan
Pasien yang menjalani di dalam rekam
tindakan medis pasien.
invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
pengkajian
PPA dan didokumentasikan
telah membuat rencana asuhan dalam
untukrekam
setiapmedis.
pasien setelah diterima sebagai
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau hasildimutakhirkan
pengkajian awal.
serta
didokumentasikan
Instruksi berdasarkan dalam rekamasuhan
rencana medis dibuat
oleh setiap
oleh PPA.
PPA yang kompeten dan
berwenang,
Rencana dengan
asuhan caradibuat
pasien yang seragam, dan didokumentasikan
dengan membuat di CPPT.
sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c)
dalamtinggi
risiko maksud yangdan tujuan.
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi
Rumah pasien
sakit telah dan pelayanan
menetapkan risiko
regulasi tinggipenyelenggaraan pelayanan geriatri
tentang
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
Ada
Ada
Rumahpelaporan
program penyelenggaraan
PKRS
sakit telah memberikan pelayanan
terkait Pelayanan
edukasi geriatri
Kesehatan
sebagai di rumah
Warga
bagian Lanjut
dari sakit
usia di Masyarakat
Pelayanan Kesehatan
BerbasisLanjut
Warga Rumah Sakit
usia (Hospital Based
di Masyarakat Community
Berbasis Geriatric
Rumah Sakit Service).
(Hospital Based Community
Geriatricsakit
Rumah Service).
telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau
alat bantu
Rumah kegiatan
sakit (brosur, leaflet,
telah melakukan dandan
evaluasi lain-lainnya).
membuat laporan kegiatan pelayanan
secara berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah
Peralatan sakit.untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut
medis
terstandar sesuai
Di seluruh area dengan
rumah kebutuhan
sakit, bantuanpopulasi pasien.
hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut dari 5 menit.
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah
Panduansakit menerapkan
klinis dan prosedurpenyelenggaraan pelayanan
disusun dan diterapkan darah.
untuk pelayanan darah serta
produk darah.
Staf yangpilihan
Berbagai kompeten bertanggungjawab
makanan terhadap
atau terapi nutrisi yang pelayanan
sesuai untuk darah di rumah
kondisi, sakit.
perawatan,
dan kebutuhan
Sebelum pasienpasien tersedia
rawat inap dan
diberi disediakan
makanan, tepat waktu.
terdapat instruksi pemberian makanan
dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan gizi dan kebutuhan
mengenai pasien.
batasan-
batasan
Memiliki diet
buktipasien dan penyimpanan
pemberian yang baik(rencana,
terapi gizi terintegrasi untuk mencegah kontaminasi.
pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
Pemantauan
Rumah sakit
Informasi dan evaluasi
memiliki
mengenai terapi
proses gizi
untuk
kemungkinan dicatatnyeri
melakukan
adanya di rekam medis
skrining, pasien
pengkajian,
dan pilihan tata dan tatadiberikan
laksananya laksana
nyeri meliputi
kepada pasienpoin
yanga)menerima
- e) pada terapi/
maksudprosedur/
dan tujuan.
pemeriksaan terencana yang sudah
dapat diprediksi
Pasien dan keluargamenimbulkan rasa edukasi
mendapatkan nyeri. mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan
Staf latarsakit
rumah belakang agama, budaya,
mendapatkan pelatihannilai-nilai
mengenai yang
caradianut
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,

emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
TANGGAL
REKOMENDASI
buat regulasi dan harus sesuai dng maksud dan tujuan, dan juga revisi regulasi
agar lenih
buat update.
kebijakan danHarus ada tanda
buat bukti Asuhantangan
yang direktur.
seragam diberikan kepada setiap
pasien
buat meliputi poin a) –dan
regulasi/kebijakan e) dalam maksud
buat bukti dansakit
Rumah tujuan.
telah melakukan pelayanan
dan asuhan
oleh yang
PPA yang terintegrasi
kompeten, tataserta
cara terkoordinasi kepadadan
pemberian instruksi setiap pasien.
pendokumentasiannya.
rumah sakit belum melaksanakan prosedur dan tindakan. Kalau ada pemriksaan
CT Scan
buat maka
bukti termasuk
Pasien dalam prosedur
yang menjalani dan
tindakan tindakan.
invasif/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan
pasien pengkajian
rawat inap dandan
saatdidokumentasikan dalam asuhan
PPA membuat rencana rekam medis.
berdasarkan hasil
pengkajian awal dalam waktu 24 jam.
buat bukti,
belum rencana
ada bukti, asuhan dibuat
tunjukkan denganevaluasi
bukti berupa sasaranberkala
terukur.
dan verifikasi harian
oleh dpjp dng membuat paraf dibagian kanan bawah lembar
tinggi dan bukti pelaksanaannya yang lebih update. Harus tandaCPPT.
tangan
direktur.
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan berupa rekam medik nya.
buat bukti Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang
dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi, buat SPO untuk
tatalaksananya.
buat bukti Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
buat
buat pelaporan
buat program
bukti Rumah penyelenggaraan
PKRS terkait
sakit telah pelayanan
Pelayanan
memberikan geriatri
Kesehatan
edukasi di rumah
Warga
sebagai sakit
Lanjut
bagianusiadari
di
MasyarakatKesehatan
Pelayanan Berbasis Rumah
Warga Sakit
Lanjut(Hospital Based Community
usia di Masyarakat BerbasisGeriatric
Rumah Service).
Sakit
(Hospital
buat buktiBased
Rumah Community
sakit telahGeriatric Service).
melaksanakan kegiatan sesuai program dan
tersedia
buat leaflet
bukti Rumah atau alattelah
sakit bantu kegiatan (brosur,
melakukan evaluasi leaflet, dan lain-lainnya).
dan membuat laporan
kegiatan pelayanan secara berkala. Sebaiknya pertriwulan.
belum ada bukti, tunjukkan bukti rumah sakit telah melaksanakan EWS.
laksananakan pelatihan berkala dan tunjukkan bukti nya.
buat regulasi tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama
24 jam setiap hari diseluruh area rumah sakit.
buat video simulasi

laksananakan pelatihan berkala dan tunjukkan bukti nya.
buat bukti dokumen rumah sakit menyelenggarakan pelayanan darah.
belum ada bukti, tunjukkan bukti edukasi makanan yang disediakan keluarga.
belum ada bukti, tunjukkan bukti terapi gizi terintegrasi.
buat
buat regulasi tentangmengenai
bukti Informasi nyeri meliputi proses skrining,
kemungkinan adanyapengkajian dan tatalaksana
nyeri dan pilihan tata
nyeri yang lebih
laksananya update.
diberikan Harus
kepada tandayang
pasien tangan direktur.terapi/ prosedur/
menerima
pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
laksananakan pelatihan nyeri berkala dan tunjukkan bukti nya. Bisa
dilaksanakan secara IHT.
buat bukti Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir

kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan
tujuan.
buat bukti Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya bisa mintak
di pokja HPK
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menerapkan a

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
Pengorganisasian PAB 1 penanggung berlaku.
jawab pelayanan c
dan Pengelolaan anestesi, sedasi moderat dan a
Pelayanan Anastesi, dalam adalah seorang dokter b
dan Sedasi PAB 2 anastesi sedasi
Pemberian yang kompeten.
moderat dan c
dalam dilakukan sesuai dengan a
regulasi dan ditetapkan rumah b
PAB 3 sakit.memberikan
dan berwenang c
pelayanan sedasi moderat dan a
dalam serta melaksanakan b
PAB 3.1 Rumahmonitoring.
sakit menetapkan c
panduan praktik klinis. untuk a
pelayanan sedasi moderat dan b
Pelayanan Sedasi PAB 3.2 dalam c
Profesional pemberi asuhan
(PPA) yang kompeten dan a
telah diberikan kewenangan
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra- b
PAB 4 anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan alternatif
tindakan sedasi atau anestesi
didiskusikan dengan pasien
a
dan keluarga atau orang yang
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan
PAB 5 undangan. b
Status fisiologis setiap pasien

selama tindakan sedasi atau
anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik a
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
PAB 6 rekam medis pasien. b
Status pasca anestesi pasien

dipantau dan
a
didokumentasikan, dan
pasien
dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh b
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
Pelayanan Anastesi PAB 6.1 yang ditetapkan rumah sakit. c
Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
PAB 7 dalam rekam medis pasien.
Asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat
PAB 7 dalam rekam medis pasien. b
Risiko, manfaat dan alternatif

tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien a
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
PAB 7.1 memberikan keputusan b
Informasi yang terkait dengan

operasi dicatat dalam
laporan operasi dan a
digunakan untuk menyusun
PAB 7.2 rencana asuhan lanjutan. b
a
Rencana asuhan pascaoperasi
b
disusun, ditetapkan dan
PAB 7.3 Perawatan
dicatat dalambedah
rekamyang
medis c
mencakup implantasi alat
a
medis direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang b
bagaimana memodifikasi c
Pelayanan Bedah PAB 7.4 proses dan prosedur standar. d
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan
kebutuhan
Rumah sakitpasien.
telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di
seluruh area
adalah seorang seusai regulasi
dokter yang
anastesi ditetapkan.
yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan dan tujuan.anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan
PPA dalam serta dipergunakan
yang terlatih sesuai jenis
dan berpengalaman dalamsedasi, usia, dan
memberikan kondisihidup
bantuan pasien.
lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan dikerjakan.
dalam harus
selama kompeten
pelayanan dalam
sedasi poindan
moderat a) –dalam
d) pada maksud
harus dan tujuan.
kompeten meliputi poin a) – d)
pada maksudsemua
Kompetensi dan tujuan.
PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis
Rumahmeliputi poinmenerapakn
sakit telah a) – e) padapemantauan
maksud danpasien
tujuan.selama dilakukan pelayanan
sedasi moderat
Kriteria pemulihan dantelah
dalam oleh PPAdan
digunakan yang kompeten dan diuntuk
didokumentasikan catat mengidentifikasi
di rekam medik.
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang

pasien pengkajian
Kedua segera sebelum induksi
tersebut telahanestesi.
dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang

intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud
dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke
Rencana ruangpascaoperasi
asuhan lain untuk perawatan
dicatat diselanjutnya.
rekam medis pasien dalam waktu 24
jam olehasuhan
Rencana dokter penanggung
pascaoperasi jawab pelayanan
termasuk rencana(DPJP).
asuhan medis, keperawatan, oleh
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan
Rumah sakit telahpascaoperasi diubah
mengidentifikasi berdasarkan
jenis alat implanpengkajian ulangdalam
yang termasuk pasien.
cakupan
layanannya
Kebijakan
Rumah danmempunyai
Rumah sakit
sakit praktik mencakup
menerapkan proses
proses poin
untuk a) – menghubungi
h) pada
melacak
untuk maksud
implan dandan
medis tujuan.
yang telah pasien
memantau digunakan
dalam
pasien.
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
TANGGAL
REKOMENDASI
regulasi harus di tanda tangani direktur.
buat rekapitulasi pelayanan anestesi setahun
.
buat kebijakan pelayanan anestesi dan sedasi seragam dan tunjukkan bukti
pelaksanaannya.
sedasi seorang dokter anestesi dan buat UTW nya meliputi poin a-d pada
maksud dan tujuan.
bila tidak memerlukan PPA dari luar buat surat keterangan.
buat kebijakan pelayanan sedasi seragam dan tunjukkan bukti pelaksanaannya.
PPA yang siaga dalam tindakan sedasi mempunya sertifikate BHL, bila belum
ada lakukan pelatihan.
rincian kewenangan klinis PPA yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan harus meliputi poin a sd d pada maksud dan tujuan.
kompetensi PPA harus ada di file kepegawaian
buat form pengkajian prabedah
sebaiknya rencana asuhan dibuat di lembar laporan operasi.
buat SPO proses untuk melacak implant medis yang telah digunakan pasien.
Harus ada tanda tangan direktur.
kalau tidak ada implan yang di recall buat Nihil.
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
FOKUS STANDAR
1
2
3
4
program PONEK 24 jam dan 7
prognas 1 (tujuh) hari seminggu. 5
Untuk meningkatkan efektifitas

sistem rujukan maka Rumah 2
Peningkatan sakit melakukan pembinaan
Kesehatan Ibu dan prognas kepada jejaring fasilitas
Bayi 1.1 Kesehatan rujukan yang ada. 3
1
Rumah sakit melaksanakan 2
program penanggulangan 3
prognas 2 tuberculosis.
sarana dan prasarana 4
pelayanan tuberkulosis sesuai 1
prognas peraturan perundang- 2
2.1 undangan. 3
melaksanakan pelayanan
1
tuberkulosis dan upaya
Penurunan Angka pengendalian faktor risiko 2
Kesakitan prognas tuberkulosis sesuai peraturan 3
Tuberkulosis 2.2 perundang-undangan 4
1
2
3
Penurunan Angka penanggulangan HIV/AIDS 4
Kesakitan sesuai denganperaturan 5
HIV/AIDS prognas 3 perundan g-undangan.
Penurunan Angka penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan sesuai denganperaturan
HIV/AIDS prognas 3 perundan g-undangan. 6
Rumah Sakit melaksanakan 1
program penurunan prevalensi 2
prognas 4 stunting dan wasting. 3
Rumah Sakit melakukan

edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi
serta penguatan jejaring 1
rujukan kepada rumah sakit
Penurunan kelas di bawahnya dan FKTP di
Prevalensi Stunting prognas wilayahnya serta rujukan
dan Wasting 4.1 masalah gizi. 2
Rumah sakit melaksanakan 2

program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit 3
beserta pemantauan dan
Rumah sakit menyiapkan
Prognas 5 evaluasinya. 4
sumber daya untuk
Pelayanan Keluarga penyelenggaraan pelayanan 1
Berencana Rumah prognas keluarga dan kesehatan 2
Sakit 5.1 reproduksi 3
RSUD BANYUASIN
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit
Terdapat Timmenetapkan regulasi tentang
PONEK yang ditetapkan pelaksanaan
oleh rumah PONEKrincian
sakit dengan 24 jamtugas dan
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
Telah melakukan
Rumah evaluasi regulasi
sakit menerapkan programtentang
pembinaan jejaring rujukan.
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit.
Direktur
Ada buktimenetapkan
pelaksanaantim TB Paru
promosi Rumah sakit
kesehatan, beserta dan
survailance program
upaya kerjanya
pencegahan
Tuberkulosis
Tersedianya
Tersedia laporan
ruang pelaksanaan
pelayanan promosi
rawat jalan yangkesehatan
memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian
dewasa maka infeksi
rumah tuberkulosis.
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit
melaksanakan pencatatan
pelayananTBdan MDR (bagi rumah
pelaporan kasussakit Rujukan
TB Paru TB MDR).
sesuai
ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS
Rumah
Terdapatsakit
tim telah
untukmenetapkan kebijakanprevalensi
program penurunan tentang pelaksanaan
stunting danprogram
wasting gizi.
di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit
Rumah sakit telah
telah menyediakan
melakukan pemantauan dankontrasepsi
alat dan obat evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
dan sarana penunjang
pelayanan
Rumah KB.
sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
TANGGAL
REKOMENDASI
seminggu. Buat juga pedoman kerja TIM yang isinya tentang yang ada pada
maksud dan tujuan. Harus ada tanda tangan direktur.
buat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit harus sesuai maksud dan tujuan.
buat bukti pelaksanaan program PONEK RS
buat bukti Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin( bisa tiap 3
bulan )
buat bukti Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan
rumah sakit, buat program tersendiri atau digabung dalam program ponek
diatas dam di tanda tangani direktur.
tunjukkan bukti Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara

berkala.( lebih dari satu kali)
buat bukti Rs Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

regulasi harus ada tanda tangan direktur.
buat bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilance dan upaya pencegahan
infeksi tuberkulosis.
belum ada bukti pelaporan, tunjukkan laporan.
buat audit kepatuhan staf terhadap PPK
buat oencatatan dan pelaporan progaram pertriwulan.

regulasi harus tanda tangan direktur.
buat bukti berupa daftar pasien yang dirujuk ke rs lebih tinggi bila ada.
kalau belum melaksanakan pelayanan ART buat surat keterangan.

lakukan
buat pemamtauan dangizi evaluasi progaram pertriwulan.
belumpedoman,
ada bukti,program yg sesuai
buat SPO/panduan dng rujukan
sistem maksud dankasus
utk tujuangizi
danygjangan
perlu lupa
di tanda tangani direktur.
penanganan lanjut, mou dengan FKTP, PPK gizi buruk, PPK stunting, spo cara
sudah ada bb
mengukur TIMdan
belum ada pelayanan
pb, alur dari PKRS, pasien
masukkan
gizi dari
di rs PKRS
dan sudah di tanda
tangani direktur.
buat bukti Rumah sakit telah melakukan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
buat bukti Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi,
bukti pelaporan dan Analisa dari program yang dibuat.
revisi regulasi, buat yang sesuai dng maksud dan tujuan. Harus ada tanda
tangan direktur.
buat bukti Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan
PKBRS, berupa pemantauan dan evaluasi program kerja tiap 3 bulan.
12-13 Juli 2023
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
RSUD BANYUASIN
FOKUS STANDAR
a
proses manajemen informasi b
untuk memenuhi kebutuhan c
informasi internal maupun d
Seluruh komponen dalam
MRMIK 1 eksternal.
rumah sakit termasuk e
pimpinan rumah sakit, PPA,
kepala unit klinis / non klinis
dan staf dilatih mengenai
prinsip manajemen dan a
MRMIK 2 penggunaan
privasi, informasi.
integritas data dan b
informasi melalui proses untuk a
MRMIK mengelola dan mengontrol b
2.1 akses. c
Rumah sakit menjaga a

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan
informasi melalui proses yang b
melindungi data dan informasi
1. Manajemen MRMIK dari kehilangan, pencurian,
Informasi 2.2 kerusakan, dan penghancuran c
a
Rumah Sakit menerapkan
proses pengelolaan dokumen, b
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
MRMIK 3 secara konsisten dan seragam. c
Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar
a
rumah sakit dipenuhi secara
tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
2. Pengelolaan pengguna dan dengan
Dokumen MRMIK 4 Rumah sakit
frekuensi menetapkan
yang diinginkan. b
penyelenggaraan dan
a
pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai b
dengan peraturan perundang- c
MRMIK 5 undangan. d
Setiap pasien memiliki rekam

medis yang terstandarisasi a
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
MRMIK 6 Rumahrekam
sakit medis.
menetapkan
Setiap catatan
informasi yang (entry) pada
akan dimuat a
MRMIK 7 rekam
pada rekammedis pasien
medis pasien. b
mencantumkan identitas
a
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan b
catatan tersebut ditulis di c
MRMIK 8 Rumah dalam rekam
sakit medis.
menggunakan d
kode diagnosis, kode prosedur,
penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam a
MRMIK 9 dan terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin
keamanan, kerahasiaan dan a
MRMIK kepemilikan rekam medis serta b
10 privasi pasien.
Rumah sakit menjamin
keamanan, kerahasiaan dan
MRMIK kepemilikan rekam medis serta
10 privasi pasien. c
Rumah sakit mengatur lama a
MRMIK penyimpanan rekam medis, b
11 data, dan informasi pasien. c
a
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit secara b
3. Rekam Medis MRMIK teratur melakukan evaluasi c
Pasien 12 Rumah
atau sakit menerapkan
pengkajian rekam medis. d
sistem teknologi informasi a
pelayanan Kesehatan untuk
b
mengelola data dan informasi
Rumah sakit mengembangkan, c
klinis serta non klinis sesuai
memelihara, dan menguji d
MRMIK peraturan perundang-
4. Teknologi program untuk mengatasi
13 undangan. e
Informasi waktu henti (downtime) dari
Kesehatan di sistem data, baik yang a
Pelayanan MRMIK terencana maupun yang tidak b
Kesehatan 13.1 terencana. c
12-13 Juli 2023
Rumah sakit menetapkan regulasi ELEMEN PENILAIAN

pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan kebutuhan
memenuhi informasi sesuai poin a) – rumah
PPA, pimpinan g) yangsakit,
terdapat dalam
kepala gambaran umum.
departemen/unit layanan
dan badan/individu
Proses dari luar
yang diterapkan rumah
sesuai sakit.
dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan
rumah staf terlatih,
sakit serta sumber daya
upaya perbaikan teknis,
terhadap dan sumber
pemenuhan daya lainnya.
informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan
Terdapatperan
buktidan tanggung
bahwa jawab
data dan mereka.
informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan
Rumah sakitdan digunakan proses
menerapkan dalam untuk
mendukung proseskerahasiaan,
memastikan pengambilankeamanan,
keputusan.dan
integritas
Rumah data
sakit dan informasi
menerapkan sesuai
proses dengan peraturan
pemberian perundangan.
akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil medis pasien.
tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam

maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai
Rumahdengan kebutuhan
sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten
Rumah Sakitmengelola rekam
menerapkan medis.
penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan
Terdapat bukti kebutuhan
rekam medisdan secara
pasien periodik.
telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang berlaku
yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan
Tanggal dan waktu identitas secara
penulisan setiap jelas pada
catatan saatrekam
dalam mengisi RM. pasien dapat
medis
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
diidentifikasi
Terdapat prosedur
waktu penulisan koreksi
catatan penulisan
pada rekam dalam
medis pengisian RMkoreksi
pasien serta elektronik dan non
penulisan catatan
elektronik.
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis,

Dilakukan evaluasi kode penggunaan
secara berkala prosedur, singkatan dan simbol
kode diagnosis, sesuai
kode dengan
prosedur,
ketetapan rumah sakit.
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya
Rumahtindak lanjut untuk otoritas
sakit menentukan perbaikan.
pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit
Rumah sakit memiliki
menjaminregulasi
otentifikasi,
jangka keamanan dan kerahasiaan
waktu penyimpanan berkasdata rekam
rekam medis
medis
baik kertas maupun
(kertas/elektronik),
Dokumen, elektronik sebagai
serta data terkait
data dan/informasi bagian
dan informasi dari hak pasien.
lainnya terkaitsetelah
pasien dimusnahkan denganmelampaui
pasien danperiode
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak data
Dokumen, membahayakan keamanan
dan/atau informasi dan kerahasiaan
tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekamketetapan rumah sakit
medis pasien secara berkala
Rumahtahun
setiap sakit menetapkan komite/tim
dan menggunakan sampel rekam
yangmedis.
mewakili (rekam medis pasien yang
masih pengkajian
Fokus dirawat danpaling
pasiensedikit
yang sudah
mencakuppulang).
pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan
Hasil pengkajianrekam
yangmedis dan isioleh
dilakukan rekam medis sesuai
komite/tim rekamdengan
medis peraturan
dilaporkanperundangan
kepada
pimpinan
Rumah rumah
sakit sakit danregulasi
menetapkan dibuat upaya
tentang perbaikan.
penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan
Rumah yang berlaku.
sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS
Data serta informasi klinis staf
dan dipimpim oleh dan kompeten
non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan
Rumah sakit telah menerapkan proses keputusan.
untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jikaterkait
dan melakukan upaya perbaikan terjadihasil
waktupenilaian yang ada
henti sistem data (down
time)
Rumah untuk
Staf dilatih mengatasi
sakitdan memahami
melakukan masalah
evaluasi pelayanan
perannya
pasca di terjadinya
dalam prosedur
waktupenanganan
henti sistem waktu henti
data (down
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan terencana.
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
BANYUASIN
REKOMENDASI
Sudah tersedia regulasi pengelolaan informasi ; lengkapi regulasi pengelolaan
informasi dan sesuaikan standar yang terbaru
Siapkan bukti pelaporan data-data jumlah kunjungan ranap, rajal, IGD dll
berdasarkan layanan yang tersedia
Siapkan laporan monev hasil layanan sebagai upaya perbaikan
Bukan RS Pendidikan atau wahana pendidikan (TDD)
Sudah menggunakan IT untuk beberapa informasi, siapkan bukti - bukti

pelatihan/ sosialisasi
Siapkan bukti - bukti aplikasi2
data-datakepada pengguna
pelayanan klinis dan non klinis sebagai
pendukung
Regulasi untuk
sudah perbaikan2
ada, layanan
namun belum dandengan
sesuai hal-hal standar,
lain lengkapi kebijakan/
regulasi sesuai
Siapkan aturan yang
dalamdimaksud
pemberian dalam
akseselemen penilaian
data kepada siapa saja yang
berkewenangan sesuai kebijakan rumah sakit
Siapkan bukti bila terjadi pelanggaran (misal form bukti pelanggaran)
Siapkan CCTV, keadaan suhu penyimpanan rekam medis, ketersediaan apar,

bukti adanya petugas keamanan mengontrol keadaan ruang RM dll
Siapkan bukti monitoring dan evaluasi
Siapkan bukti perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan informasi;

misal dokumen pelaporan perbaikan berikut dengan tindak lanjutnya
Perbaiki dan sesuaikan regulasi sesuai standar dan lakukan secara konsisten
Tata naskah belum ada, segera buat lengkapi semua maksud dan tujuan
standar serta kebutuhan rumah sakit
Siapkan dokumen-dokumen internal (daftar Pedoman, SPO, laporan dll)

Siapkan laporan - laporan internal dan eksternal sesuai dengan ketentuan RS
Siapkan bukti-bukti proses bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam
dan sesuai dengan
Perbaharui kebutuhan
dan sesuaikan regulasi sesuai standar, lihat kembali pengaturan
penomoran dokumen rekam medis, yang dikendalikan oleh instalasi
Sudah ada SK, lengkapi dengan uraian tugas dan kewenangan
Sudah tersedia
Perhatikan namun perlu
penyimpanan penyeragaman
rekam medis sesuaidan konsisten
dengan standar, kelola dengan
baik RM
Sudah sesuai, laksanakan dengan konsisten
Mohon perhatikan kembali pengaturan susunan dan petunjuk pengisiannya
Siapkan bukti monitoring dan evaluasi serta pelaporannya

Sudah tersedia namun perlu penyeragaman dan konsisten
Sudah tersedia namun perlu penyeragaman dan konsisten
Sudah tersedia, lakukan dengan konsisten, lakukan monev, siapkan laporan
Lakukan dengan konsisten
Sudah ada lakukan dengan konsisten (non elektronik)
Siapkan bukti monev dan tindak lanjut, serta pelaporannya
Sudah ada, sesuai kebutuhan RS

Siapkan bukti monev dan tindak lanjut, serta pelaporannya
Sudah ada aturannya, namun perlu diperbaharui, sesuaikan dengan standar
Sudah ada, laksanakan secara konsisten
Siapkan laporan review rekam medis sesuai standar dan kebutuhan RS
Siapkan laporan review rekam medis sesuai standar dan kebutuhan RS
Siapkan bukti pelaporan hasil review ke direktur
Perbaharui dan sesuaikan regulasi sesuai standar
SIMRS sudah ada, perlu sosialisasi adanya aplikasi yang mendukung layanan
Sudah ada SK kepala instalasi SIMRS
Siapkan
Siapkan data-data
monitoringhasil
dan pelayanan klinis atau
evaluasi walaupun nonsebatas
baru klinis rawat jalan
(pendaftaran pasien)
Siapkan aturan untuk downtime terencana ataupun tidak terencana
Sosialisasikan tentang downtime kepada petugas pengguna
Siapkan bukti monitoring dan evaluasi serta pelaporannya
#REF! KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
RSUD BANYUASIN Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan
pengawasan kegiatan PPI di
FOKUS STANDAR rumah sakit serta
menyediakan sumber daya a.
untuk mendukung program b.
pencegahan dan pengendalian c.
PP1 1 infeksi d.
Direktur rumah sakit
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai
Penyelenggaraan peraturan perundang a.
PPI di Rumah Sakit PPI 1.1 undangan. b.
Rumah sakit menyusun dan

menerapkan program PPI yang a.
terpadu
Rumahdansakit
menyeluruh
melakukan untuk
Program mencegah penularan
pengkajian proaktif setiapinfeksi
Pencegahan dan terkait pelayanan
tahunnya sebagai kesehatan
dasar
Pengendalian
Pengkajian Risiko berdasarkan
penyusunanhasil pengkajian
program PPI
Infeksi
Infeksi (Infection PPI 2 risiko proaktif
terpadu untuk setiap tahun.
mencegah b.
Rumah sakit mengurangi risiko
Control Risk penularan a.
infeksi terkait infeksi terkait
peralatan medis
Assesment/ICRA) PPI 3 pelayanan kesehatan.
dan/atau bahan medis habis b.
pakai (BMHP) dengan a.
memastikan kebersihan, b.
desinfeksi, sterilisasi, dan c.
penyimpanan yang memenuhi d.
PPI 4 syarat e.
Rumah sakit mengidentifikasi a.
dan menetapkan proses untuk
mengelola peralatan medis
dan/atau bahan medis habis b.
pakai (BMHP) yang sudah
Peralatan medis kadaluwarsa dan penggunaan
dan/atau Bahan ulang (reuse) alat sekali-pakai
Medis Habis Pakai PPI 4.1. apabila diizinkan c.
a.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan standar PPI
b.
yang diakui untuk
Kebersihan pembersihan
Rumah sakit dan disinfeksi
menerapkan
Lingkungan PPI 5 permukaan dan lingkungan
pengelolaan linen/laundry c.
sesuai prinsipi PPI dan a.
peraturan perundang b
Manajemen Linen PPI 6 undangan
Rumah sakit mengurangi risiko c.
infeksi melalui pengelolaan a.
limbah infeksius sesuai b.
peraturan perundang c.
PPI 7 undangan d.
pengelolaan kamar mayat dan
kamar bedah mayat sesuai a.
dengan peraturan perundang- b.
PPI 7.1 undangan c.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan c.
pengelolaan limbah benda d.
Limbah Infeksius PPI 7.2 Rumahdan
tajam sakitjarum secara aman
mengurangi risiko e.
infeksi terkait a.
penyelenggaraan pelayanan b.
Pelayanan Makanan PPI 8 makanan
Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas
Rumah sakit
yang mengurangi
terkait dengan risiko
infeksi terkait
pengendalian mekanis dan
penyelenggaraan
teknis (mechanicalpelayanan
dan
Pelayanan Makanan PPI 8 enginering makanan
controls) serta pada c.
Risiko infeksi pada saat melakukan a.
konstruksi dan pembongkaran, konstruksi, b.
renovasi PPI 9 dan renovasi gedung c.
Rumah sakit menyediakan APD a.

untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan
imunitas rendah
b.
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika c.
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
PPI 10 mekanik) d.
a.
dan menerapkan sebuah
b.
proses untuk menangani
lonjakan mendadak
Kebersihan (outbreak)
tangan
Penularan Infeksi PPI 10.1 penyakit infeksi
menggunakan sabun air borne
dan c.
desinfektan adalah sarana a.
efektif untuk mencegah dan b.
PPI 11 mengendalikan
Sarung infeksi
tangan, masker, c.
pelindung mata, serta alat a.
pelindung diri lainnya tersedia b.
dan digunakan secara tepat
Kebersihan Tangan PPI 11.1 apabila disyaratkan
Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat c.
Kebersihan Tangan PPI 11.1 apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan

a.
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan b.
Peningkatan mutu menggunakan indikator yang
dan program secara epidemiologik penting
edukasi PPI 12 bagi rumah sakit c.
a.
edukasi tentang PPI kepada
staf klinis dan nonklinis, b.
pasien, keluarga pasien, serta
Edukasi, Pendidikan petugas lainnya yang terlibat
dan Pelatihan PPI 13 dalam pelayanan pasien c.
12-13 Juli 2023
ELEMENregulasi
Direktur rumah sakit telah menetapkan PENILAIAN
PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran
Rumah umum.
Direktursakit
rumah sakit
telah telah menetapkan
menerapkan mekanismeKomite/Tim PPIyang
koordinasi untuk untuk mengelola
melibatkan pimpinandan
mengawasi
rumah sakit kegiatan PPI di rumah
dan komite/tim sakit.
PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan
Direktur rumahtujuan.
sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan
Ada bukti program
perawat dan melaksanakan
PPI/IPCN sesuai dengan supervisi
peraturanpada
perundang -undangan.
semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian

infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
Rumah sakit
kesehatan melakukan
sesuai poin a)evaluasi pelaksanaan
- k) pada maksud dan program PPI selanjutnya menggunakan
tujuan dan
data tersebut
Rumah untukmelaksanakan
sakit telah membuat dansurveilans
menentukandataprioritas/fokus
secara periodik pada
danProgram PPI
dianalisis setiap
triwulansakit
Rumah meliputi
telahpoin a) - f) pada
menerapkan maksud dan
pengolahan tujuan. mengikuti peraturan
sterilisasi
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam
Metode pembersihan,
Penyimpananpembersihan, desinfeksi,
peralatan dan
desinfeksi,
medis dan/atausterilisasi
dan BMHPserta
sterilisasi mendapat
dilakukan
bersih pengawasan
secara
dan steril seragamdengan
disimpan di semuabaik
area
di areadi rumah sakit yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
penyimpanan
kelembaban, serta mutu
Memiliki sertifikasi perubahan
dan ada suhu yang ekstrem
kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan

peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan PPI
Prinsip-prinsip peraturan perundang-undangan
diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi,
Ada pencucian,
bukti supervisi pengeringan,
oleh IPCN terhadappenyimpanan, dan distribusisesuai dengan
pengelolaan linen/laundry
prinsip PPI
Rumah sakittermasuk bila dilaksanakan
telah menerapkan oleh pihak
pengelolaan limbahluar rumah
rumah sakit
sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang
Penanganan meliputi a) –darah
dan pembuangan e) pada maksud
serta dan tujuan
komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau
Pelaporan dan dievaluasi,
pajanan limbah serta di tindak
infeksius lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumahdan
sesuai dengan regulasi sakitdilaksanakan
harus berdasar atas
monitoring,dengan
kerjasama evaluasi, serta
pihak tindak
yang lanjutnya
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan
Ada jenazah
bukti kegiatan danmayat
kamar bedahdan
mayat
kamarsesuai dengan
bedah mayat regulasi
sudah dikelola sesuai
dengan
Ada bukti
Benda peraturan
tajam perundang-undangan
pemantauan
dan jarumdan
sudahevaluasi, serta tindak
dikumpulkan, lanjutdikepatuhan
disimpan dalam wadahprinsip-prinsip
yang tidak PPI
sesuai
tembus,
Bila dengan
pengelolaan peraturan
tidak bocor,
benda perundang-undangan
berwarna
tajam kuning,
dan jarumdiberi label infeksius,
dilaksanakan dan dipergunakan
oleh pihak luar rumah sakithanya
sekali berdasar
harus pakai sesuai
atasdengan peraturan
kerjasama dengan perundangundangan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
Ada bukti
benda tajamdata dokumen
dan limbahdengan
jarum sesuai benda prinsip
tajam danPPI,jarum
termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Rumah
Ada sakit
bukti menetapkan
pelaksanaan monitoring
yangregulasi kepatuhan
tentang
penyimpanan prinsip-prinsip
pelayanan
bahan makanan
makanan, PPIdi rumah sakit yang
pengolahan,
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatanpengendalian
Rumah sakit menerapkan lingkungan meliputi
mekanissanitasi, suhu,
dan teknis pencahayaan,
(mechanical dan
kelembapan,control)
engineering ventilasi, dan keamanan
minimal untukyang
untuk fasilitas mengurangi risiko
tercantum infeksi.
pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
telah penilaian
melaksanakan risiko pengendalian
penilaian infeksi infeksi
risiko pengendalian (infection control risk
(infection
assessment/ICRA)
control yang minimal
risk assessment/ICRA) meliputi
pada semua a)renovasi,
– f) yangkontruksi
ada padadan maksud dansesuai
demolisi tujuan
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti
Rumah dilakukan
sakit edukasi kepada
telah menerapkan handstaf tentang
hygiene pengelolaan
yang mencakup pasien
kapan,infeksius
di mana,jika
dan
terjadi ledakan
bagaimana pasien (outbreak)
melakukan cuci tanganpenyakit infeksi air sabun
mempergunakan borne (hand wash) dan atau
dengan disinfektan,
Sabun, disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
serta tissu/handuk sekali pakai fasilitas
tersedia hand hygiene
di tempat cuci tangan dan
tempat
Ada melakukan
bukti disinfeksi
pelaksanaan tangan
pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan
Ada alat pelindung
bukti pelatihan diri sudah
penggunaan cukup sesuai
alat pelindung dengansemua
diri kepada regulasi
pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

BANYUASIN
REKOMENDASI
Mohon disesuaikan dengan standar kemkes
Sesuaikan dengan tata naskah dan standar
Lengkapi
Sudah adapelaporannya dananggaran
bukti dukungan bukti koordinasi
walaupunyang melibatkan
masih pimpinan
terintegrasi RS
dengan
bagian terkait
Sudah purnawaktu 1 orang IPCN, Siapkan SK direkturnya serta penunjukan

IPCLN
Lengkapi laporan supervisi dengan jadwal supervisi dan tanda tangan siapa
yang disupervisi
Mohon disesuaikan dengan standar kemkes , laksanakan dengan konsisten,

sosialisasikan kembali ke seluruh petugas rumah sakit
Lengkapi laporan evaluasi sesuai program kegiatan

Sudah adadengan
Lengkapi ICRA sesuai
bukti risiko yang dikaji
telah melaksanakan surveilan dan sdh dianalisa setiap
triwulan, lampirkan pelaporannya
Sesuaikan
Staf dengan
/ petugas CSSDaturan
sudahperundang-undangan dan standar
diberikan pelatihan (perawat Ners) disupervisi dan
diawasi oleh bidang pelayanan
Laksanakan proses pembersihan, desinfeksi sesuai standar dan seragam
Selalu perhatikan 5R dan sesuaikan dengan standar kemkes
Siapkan bukti adanya sertifikasi mutu alat sterilisasi
Siapkan daftar alat yang di reuse bila ada dan buatkan bagaimana
pengelolaannya
Cantum dalam regulasi pengelolaan Peralatan medis/ BMHP yang digunakan

ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
Siapkan laporan monev

Siapkan bukti penerapan pembersihan dan desinfeksi permukaan dan
lingkungan oleh Cleaning servise yang sesuai standar PPI
Siapkan bukti pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area
beresiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko (mis. Kamar operasi, ruang
kebidanan, TB, isolasi dll)
Lengkapi denganunit
SK penunjukkan bukti ceklis sudah
laundry dan evaluasi serta laporannya
ada, sesuaikan konsiderannya dengan
peraturansudah
Regulasi yang ada
terbaru
namun sebaiknya direvisi sesuai standar, konsisten dalam
melaksanakannya
Lengkapi dengan tanda tangan yang disupervisi
Siapkan bukti pengelolaan limbah oleh pihak ke tiga
Lengkapi laporan hasil monev
Lengkapi laporan hasil monev
Siapkan bukti pengelolaan
Hanya ruangan limbah oleh
transit, laksanakan pihak ke tiga
pembersihan/desinfeksi ruang sesuai
standarruangan
Hanya PPI transit, laksanakan pembersihan/desinfeksi ruang sesuai
standar PPI
Lengkapi dengan laporan hasil monev
Sesuai regulasi,
Siapkan laksanakanbenda
MOU pengelolaan sesuaitajam
standar
dandan konsisten
jarum yang dilaksanakan oleh pihak
luar RS yg telah memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai peraturan per UU
Siapkan bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
perhari/minggu/bulan/trimester/tahun
Lengkapi laporan monitoring dan supervisi
Lengkapi laporan
Laksanakan dengan monitoring
konsistendan supervisi mulai penyimpanan, pengolahan
aturan-aturan
Lengkapi kebijakan pelayanan bahan makanan
dll di bagian gizi, ruangan gizi cukup panas, bila dikelola
sebaiknya sendiri suhu
diperhatikan
lingkungan persiapan makan
Laksanakan dengan konsisten aturan-aturan di bagian gizi dalam mengurangi
risiko infeksi
Pedoman ICRA sudah ada
Perbaharui kebijakan sesuai standar Kemkes RI
Lengkapi proses transfernya saat pasien dirujuk atau ditransfer ke ranap
Lengkapi proses transfernya saat pasien dirujuk atau ditransfer
Lengkapi dengan formulir pemantauan rutin oleh IPCN/ IPCLN

Siapkan dan lengkapi kebijakan saat terjadi outbreak, RS pernah ditunjuk oleh
Pemda untuk dijadikan RS Covid
Persiapkan kembali ruang isolasi dengan memperhatikan standar
Lengkapi dengan bukti sosialisasi edukasi

Lengkap, namun pelaksanaan dilapangan perlu sosialisasi kembali
sarana untuk
Lengkapi dengan cuci tangan
bukti pelatihan/sosialisasi /edukasi dengan melampirkan TOR,
Undangan,
Lengkap Materi,
sudah adaAbsensi, NotulenAPD, perlu sosialisasi kembali cara
daftar standar
penggunaannya
Lengkapi dengan laporan monev
Dilengkapi ketersediaan APD di unit2 yang lain
Dilengkapi dengan bukti2 sosialisasi/ pelatihan
Belum dilakukan, segera laksanakan
Lengkapi dengan bukti program PPI sesuai tahun berjalan
Perlu diulang kembali sosialisasi
Sudah ada media informasi di RS, laksanakan secara konsisten sesuai kebijakan
yang telah ditetapkan
#REF!
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
RSUD BANYUASIN
FOKUS STANDAR
proses yang mendukung hak-
hak pasien dan keluarganya a
selama pasien mendapatkan b
Hak Pasien dan pelayanan dan perawatan di c
Keluarga HPK 1 rumah sakit. d
Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan fisik, a
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan b
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
HPK 1.1 mereka pahami.
menanggapi permintaan yang c
terkait dengan keyakinan a
HPK 1.2 agama dan spiritual. b
pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi a
kesehatan mereka sesuai b
perundang-undangan yang c
HPK 1.3 Rumah sakitberlaku.
melindungi harta d
benda pasien dari pencurian a
HPK 1.4 atau kehilangan. b
a
Rumah sakit melindungi pasien
dari serangan fisik dan verbal,
b
dan populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi
HPK 1.5 dari kerentanan. c
Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan a
diberikan kesempatan untuk
b
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan c
mengenai perawatan serta d
HPK 2 tata laksananya. e

informasi kepada pasien dan a
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi
HPK 2.1 penunjang kehidupan. b
Rumah sakit mendukung hak

pasien untuk mendapat a
pengkajian dan tata laksana
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
HPK 2.2 hayatnya. b
Rumah sakit memberi tahu

pasien dan keluarganya
mengenai proses untuk a
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila terdapat
b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
HPK 3 dalam semua proses ini.
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila terdapat
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
HPK 3 dalam semua proses ini. c

batasan yang jelas untuk a
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat b
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
HPK 4 sebagai pasien rawat jalan. c
Persetujuan tindakan
a
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh petugas b
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
HPK 4.1 pasien c
Rumah sakit menerapkan a

proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan kebijakan
HPK 4.2 perundangan yang berlaku. b
BANYUASIN
Rumah sakit menerapkan regulasi ELEMEN PENILAIAN

hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasikebijakan
siapadan
yangundang-undang.
diinginkan pasien
untuk berpartisipasi
mengenai perawatandalam
pasienpengambilan
yang dapat keputusan terkait keluarga/pihak
diberikan kepada perawatannya. lain, dan
dalam situasi
Semua apa. tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
staf dilatih
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi

hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami
Staf memberikan pasien.
perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan
Rumah sakit informasi pasienuntuk
memiliki proses dijagameminta
sesuai dengan kebijakan
persetujuan perundangan.
pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan
Rumah mereka.
sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban
Pasien harta mengenai
mendapat informasi benda pasien.
tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

Rumah sakit
menerapkan proses
proses untuk
untuk memberikan
mendukung pasien
edukasidan keluarga
kepada terlibat
pasien dan dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang
Pasiendiberikan.
diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan
Rumah informasi permintaan
sakit memfasilitasi mengenai kemungkinan
pasien untukhasil yangpendapat
mencari tidak dapat diantisipasi
kedua tanpa
dari terapi dan perawatan.
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan

penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai kebijakan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
SUMATERA SELATAN
REKOMENDASI
Sudah ada, namun perlu disesuaikan dengan standar yang baru, sesuaikan
dengan elemen di standar
Laksanakan secara konsisten sesuai kebijakan yang telah disusun
Laksanakan secara
Laksanakankan konsisten
pelatihan sesuai
ulang kebijakan
tentang yang
hak-hak telah
serta disusunpasien dan
partisipasi
keluarga dalam perawatan.
Siapkan daftar apa saja hambatan yang sering terjadi di RS (hambatan bahasa,
fisik dll), kemudian siapa dan apa yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
tersebut, misal hambatan dalam mengatasi bahasa asing, bahasa daerah,
hambatan kognitif dll
Masukkan dalam kebijakan Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien dan
lakukan secara konsisten dan seragam
sudah ada tentang hak dan tanggung jawab pasien di area2 ranap, rajal dan
IGD
Sosialisasikan kembali ke seluruh petugas
Laksanakan
Sudah secara konsisten,
ada pembatas lengkapi
antara pasien saturekam medis
dengan yangpasien
lainnya, laksanakan
secara konsisten
Laksanakan secara konsisten, lengkapi rekam medis pasien
Perbaharui sesuai standar dan laksanakan secara konsisten
Identifikasi dan lengkapi dengan daftar populasi
Lengkapi dengan CCTV atau aturan pengelolaan area terisolasi dan terpencil
Lengkapi dengan pengkajian akhir hayat

TDD karena bukan RS pendidikan atau wahana pendidikan
Lengkapi daftar tindakan yang membutuhkan informed consent
Tambahkan dengan meminta FC KTP yang memberikan persetujuan

#REF!
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
RSUD BANYUASIN
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan tim
Pengelolaan atau unit Promosi Kesehatan a
kegiatan Promosi Rumah Sakit (PKRS) dengan b
Kesehatan Rumah tugas dan tanggung jawab c
Sakit KE 1 sesuai peraturan perundangan. d
informasi kepada pasien dan a
keluarga tentang jenis asuhan b
dan pelayanan, serta akses c
KE 2 untuk mendapatkan
kebutuhan edukasipelayanan
setiap d
pasien, beserta kesiapan dan a
kemampuan pasien untuk b
KE 3 danmenerima edukasi.
keluarga disesuaikan c
dengan tingkat pemahaman a
dan bahasa yang dimengerti b
KE 4 oleh pasien dan keluarga. c
dianut dan preferensi pasien a
dan keluarganya serta
b
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara c
pasien, keluarga pasien dan d
KE 5 staf. e
Dalam menunjang
a
keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya b
promosi kesehatan harus c
KE 6 dilakukan Pemberi
Profesional berkelanjutan.
Asuhan d
Komunikasi Dengan (PPA) mampu memberikan a
Pasien dan Keluarga KE 7 edukasi secara efektif. b
BANYUASIN
Rumah sakit menetapkan ELEMEN regulasiPENILAIAN

tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) –pemberian
mengkoordinasikan b) pada gambaran umum.pasien sesuai dengan peraturan
edukasi kepada
perundang-undangan.
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan,sakit
Rumah dan telah
populasi pasiennya.
menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan
disediakan oleh rumah sakit serta akses metode yangmendapatkan
untuk yang telah ditetapkan.
layanan tersebut.
Informasi
asuhan dandapat disampaikan
pelayanan secara
di tempat lain,langsung dan/atau
apabila rumah tidak
sakit langsung.
tidak dapat memberikan
asuhanekonomi
sosial dan pelayanan
perawatan yang dibutuhkan
pasien pasien.
tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat
kemampuan buktidanpemberian
kemauan informasi untukdan
belajar pasien pasien dan keluarga
keluarga mengenai
yang meliputi poin asuhan
a) – f) dan p
pada maksud
Hambatan daridan tujuan,
pasien dandan dicatatdalam
keluarga di rekam medis.edukasi dinilai sebelum
menerima
pemberian edukasi
pasien/keluarga, danhasil
serta dicatat di rekamdigunakan
pengkajian medis. PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhanbukti
Terdapat edukasi.
bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan
diagnosis, rencanacara
dengan dan bahasa
asuhan, dan hasilyang mudah dipahami.
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik
Rumah sakitrehabilitasi serta edukasi
memiliki proses asuhan lanjutan
untuk memastikan bahwa di pasien
rumah.dan keluarganya
memahami
Proses edukasiedukasi
pemberian yang diberikan.
di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode
Informasi edukasi
Materi edukasi yang
dan edukasi dapat
untuk pasien diterima pasien
dan keluarga
disampaikan kepada dan tersedia
selalu
pasienkeluarganya.
dan diperbaharui
dan keluarga dengan secara
berkala.
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit
Rumah sakit mengidentifikasi
menyediakan penerjemah (bahasa
sumber-sumber danada
yang bahasa isyarat) sesuai
di komunitas untuk dengan
kebutuhan
mendukung pasien
promosidan keluarga.
kesehatan berkelanjutan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasiendan danedukasi
keluarga untuk menunjang
tentang edukasiasuhan
pasien
Rumah yang
sakit berkelanjutan.
telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama asuhan pasien
berkelanjutan.
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yangbukti
Terdapat optimal setelah meninggalkan
edukasi berkelanjutan rumah sakit.diberikan kepada pasien
tersebut
sesuai dengan
Profesional kebutuhan.
Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan
PPA komunikasi
telah memberikan efektif.
edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
SUMATERA SELATAN
REKOMENDASI
Belum ada, segera siapkan aturan/kebijakan tentang pelaksanaan PKRS di RS
Sudah ada dan baru berganti petugas yang ditunjuk
Belum ada, segera siapkan program kerja
Sudah ada, laksanakan secara konsisten serta tingkatkan komunikasi
Sudah ada, perlu revisi tentang pengkajian kebutuhan edukasi
Sudah ada laksanakan secara konsisten serta tingkatkan komunikasi
Sudah ada laksanakan secara konsisten serta tingkatkan komunikasi
MOU
Daftardengan SLB bila diperlukan
sumber-sumber diperbaharui sesuai dengan domisili pasien-pasien yg
datang ke RS sesuai
Diperbaharui yang membutuhkan asuhan
standardan wilayah berkelanjutan
pasien atau bekerjasama dengan
Dinkes Kota
Dilengkapi dan laksanakan dengan konsisten
Dilengkapi dengan
Dilengkapi dan laksanakan dengandan
bukti pelatihan konsisten
saat wawancara harus bisa
menjelaskannya
Sudah ada laksanakan secara konsisten
#REF!
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
RSUD BANYUASIN
FOKUS STANDAR
a
1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan b
Pasien dengan proses untuk menjamin c
Benar SKP 1 ketepatan identifikasi pasien d
pelaporan hasil kritis pada
a
pemeriksaan diagnostic
2. Meningkatkan termasuk POCT dan proses b
Komunikasi yang komunikasi saat serah terima
Efektif SKP 2 Rumah (hand
sakit over)
menerapkan c
proses untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat a
yang memerlukan
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat
Look - Alike Sound Alike b
3. Meningkatkan SKP 3 (LASA)
Rumah sakit menerapkan c
Keamanan Obat- proses untuk meningkatkan a
Obatan yang Harus keamanan penggunaan b
Diwaspadai SKP 3.1 elektrolit konsentrat c
Prosedur Yang dilaksanakan sesaat sebelum
Benar, Pasien Yang tindakan pembedahan/invasif a
Benar Pada dimulai serta proses sign-out b
Pembedahan / yang dilakukan setelah c
Tindakan invasif SKP 4 tindakan selesai. d

a
5. Mengurangi kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan risiko
Rumah infeksi
sakitterkait layanan
menerapkan
Kesehatan SKP 5 kesehatan.
proses untuk mengurangi b
risiko cedera pasien akibat a
SKP 6 jatuh di rawat jalan. b
6. Mengurangi
Risiko Cedera
Pasien Akibat Jatuh
a
6. Mengurangi proses untuk mengurangi b
Risiko Cedera risiko cedera pasien akibat
Pasien Akibat Jatuh SKP 6.1 jatuh di rawat inap. c
BANYUASIN
ELEMENterkait
Rumah sakit telah menetapkan regulasi PENILAIAN
Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1identitas,
(dua) – 6 pada dapat
gambaran umumtujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
memenuhi
ketentuan
Pasien rumah
telah sakit. menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
diidentifikasi
4) dalamsakit
Rumah maksud dan tujuanpasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
memastikan
dan
read back, confirmationseperti
penggunaan label tercantum
dan SBAR dalam maksud
saat melaporkan danpasien
kondisi tujuan.kepada DPJP serta
di dokumentasikan
membacakan dalam rekam
– konfirmasi medik.
kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit
untuk Sound
-Alike mengurangi risiko dan
Alike (LASA) yangcedera
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dengan
Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dan internasional
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko
Penyimpanan dan cedera
elektrolit padadipenggunaan
konsentrat luar Instalasielektrolit
Farmasikonsentrat.
diperbolehkan hanya
dalam untuk
Rumah situasi yang ditentukan
sakit menetapkan sesuai protokol
dan menerapkan dalam maksud
koreksidan tujuan.
hipokalemia,
hiponatremia,
Rumah hipofosfatemia.
sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien,dan
Rumah sakit telah menetapkan benar tindakan dan
menerapkan tandabenar
yangsisi
seragam, mudah dikenali
dan tidak dilakukan
marking) bermaknaoleh
ganda untuk
dokter mengidentifikasi
operator/dokter sisi operasi
asisten atau tindakan
yang melakukan invasif.
operasi atau
tindakan invasif
(Surgical Safety dengan
Checklistmelibatkan
dari WHO pasien bila memungkinkan.
terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah
sakit
Rumah serta upaya
sakit telahperbaikan yang skrining
melaksanakan dilakukan untukrawat
pasien meningkatkan
jalan padapelaksanaan
kondisi, diagnosis,
program.
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh dengan
pada pasien
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit.
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
baik dewasa
Rumah maupun
sakit telah anak menggunakan
melaksanakan metode
pengkajian ulangpengkajian
risiko jatuhyang
padabaku sesuai
pasien rawat
dengan ketentuan rumah sakit
inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan.
SUMATERA SELATAN
REKOMENDASI
Sudah sesuai standar, laksanakan secara konsisten
Lengkapi proses
Menggunakan identifikasi
formulir, namunbilasaat
terjadi bencana atau
dokumentasi situasi
di CPPT khususSOAP bukan
gunakan
SBAR
Laksanakan sesuai kebijakan yang sudah disusun, laksanakan dengan konsisten
dan seragam
dan seragam
Diperbaharui dan disesuaikan dengan standar

Lengkapi dengan laporan monitoring dan evaluasi
Lengkapi dengan laporan monitoring dan evaluasi
Belum ada, buatkan kebijakannya dan sosialisasikan
Sosialisasikan kembali dan konsisten dalam melaksanakannya
Dilaksanakanan secara konsisten sesuai aturan RS
Dilaksanakanan secara konsisten sesuai aturan RS
Sosialisasikan kembali dan konsisten dalam melaksanakannya
Lengkapi
Sudah adadengan laporan
regulasinya, monitoring
namun belumdan evaluasi, berkoordinasi
dilaksanakan, dengan
segera lakukan sesuaiPPI
dengan kebijakan yang sudah ditetapkan
Laksanakanan secara konsisten sesuai aturan RS

#REF!
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI

29 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Banyuasin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

29 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Banyuasin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD BANYUASIN

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD BANYUASIN

Direktur rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Direktur dan Pimpinan rumah a.

Pimpinan Rumah Sakit c.

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit mencari

Komite medik, komite

Unit layanan di rumah sakit

Kepala unit klinis mengevaluasi

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan

Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di

Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap

Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan

Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi

Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On going Professional Practice Evaluation)

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk

Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi

Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau

Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program

Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

TDD karena tidak ada Dewan Pengawas

Bila skor TKRS 1a adalahTDD, maka tanggung jawab dan wewenang

TDD karena tidak ada Dewan Pengawas

Lengkapi dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur sesuai dengan

Lengkapi dokumen/bukti tertulis dari tanggung jawab Direktur yang telah

Lengkapi dokumentasi pelaksanaan rapat antara pimpinan RS bersama

Lengkapi dokumentasi pemberian informasi tentang pelayanan yang disediakan

Lengkapi dokumen penyampaian informasi dalam lingkungan RS bisa dalam

Lengkapi dokumen pelaksanaan komunikasi kepada semua staf tentang visi,

Sesegera mungkin lakukan pelaksanaan penetapan pemilihan penetapan proses

lengkapi dokumen bahwa pimpinan RS sudah memastikan terlaksananya

Sesegera mungkin buat regulasi tentang mekanisme pemantauan dan

Lakukan penetapan IMP_RS meliputi a) sampai f) dalam maksud dan tujuan

Dalam memilih prioritas perbaikan lakukan kajian pertimbangan pemilihannya

Agar dilakukan pelaksanaan kajian dampak perbaikan primer dan dampak

Lengkapi dokumen proses kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak beserta

Didalam regulasi kontrak yang telah dibuat dan ditetapkan harus

Lengkapi dokumen rekomendasi dalam membuat keputusan mengenai

Lengkapi dokumen rapat/pertemuan, ketersediaan anggaran dan atau sumber

Lengkapi dokumen rapat/pertemuan, ketersediaan anggaran dan atau sumber

Lengkapi dokumen hasil pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan

Segera membuat dan menetapkan regulasi tentang penentuan obat-obatan,