50 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Sengayam

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
TKRS
AKP MRMIK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Sengayam KPS
PP PPI
KABUPATEN : Kota Baru
MFK
PROVINSI : Kalimantan Selatan PAP HPK
PUSAT PELATIHAN DAN PMKP
BIMBINGAN NAMA PEMBIMBING : Dr. dr. Sigit Nurfianto, SpOG(K)
AKREDITASI RUMAH SAKIT PAB KE
(PPA-DHP) KELOMPOK BIMBINGAN : TKK1 PKPO
PROGNA SKP
TANGGAL BIMBINGAN : 1-2 November 2023
S
PPK
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Sengayam

KABUPATEN : Kota Baru
PROVINSI : Kalimantan Selatan
NAMA PEMBIMBING :
KELOMPOK BIMBINGAN : TKRS
TANGGAL BIMBINGAN : 1-2 November 2023
NAMA RUMAH SAKIT : RSUD SENGAYAM

KABUPATEN : KOTABARU
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN
NAMA PEMBIMBING : YUWONO ADI ISWANTO, S.Kep., Ns., FISQua.
KELOMPOK BIMBINGAN : TKK 2
TANGGAL BIMBINGAN : 01 - 02 NOVEMBER 2023
Struktur organisasi serta
wewenang
FOKUS STANDAR pemilik/representasi
URAIAN pemilik
dijelaskan di dalam aturan a.
internal rumah sakit (Hospital
by laws) yang b.
Representatif pemilik / ditetapkan oleh pemilik rumah c.
Dewan Pengawas TKRS 1 Direktursakit.
rumah d.
Pimpinan rumah sakit
sakit
bertanggung jawab untuk a.
menyusun misi, rencana kerja
Akuntabilitas Direktur menjalankan rumahuntuk
dan kebijakan sakit dan
Utama/ Direktur / mematuhimisiperaturan b.
memenuhi rumah dan
sakit
Kepala Rumah Sakit TKRS 2 perundang- undangan.
serta merencanakan dan c.
menentukan jenis pelayanan a.
klinis untuk memenuhi b.
kebutuhan pasien yang c.
dilayani rumah
Pimpinan rumahsakit.
sakit
TKRS 3 memastikan komunikasi yang d.
efektif telah dilaksanakan a.
Akuntabilitas Pimpinan secara menyeluruh di rumah b.
Rumah Sakit TKRS 3.1 sakit. c.
Pimpinan rumah sakit a.

Direktur dan Pimpinan rumah
merencanakan,
sakit berpartisipasi dalam b.
mengembangkan, dan
menetapkan prioritas
menerapkan program
perbaikan di tingkat rumah
peningkatan mutu dan c.
sakit yang merupakan proses
TKRS 4 keselamatan pasien. d.
yang
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di a.
dalamnya kegiatan
Kepemimpinan Rumah keselamatan pasien serta b.
Sakit Untuk Mutu Dan analisa dampak dari perbaikan
Keselamatan Pasien TKRS 5 yang telah dilakukan. c.
a.
Pimpinan Rumah Sakit
b.
bertanggung jawab untuk
mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan c.
nonklinis serta melakukan
evaluasi termasuk inspeksi d.
Kepemimpinan Rumah kepatuhan layanan sesuai e.
Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 kontrak yang disepakati. f.
a.
b.
membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya c.
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
TKRS 7 dampaknya pada keselamatan.
membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya c.
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan d.
Pimpinan rumah sakit mencari
pertimbangan mutu dan e.
dan menggunakan data serta
TKRS 7 dampaknya pada keselamatan. f.
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf a.
Kepemimpinan Rumah terhadap produk yang tidak
Sakit Terkait stabil, terkontaminasi, rusak, c.
Komite medik, komite
Keputusan Mengenai dan palsu.
keperawatan dan komite
Sumber Daya dan TKRS 7.1
Pengorganisasian tenaga kesehatan lainnya d.
Akuntabilitas Komite menerapkan
Medik, Komite pengorganisasisannya sesuai a.
Keperawatan, dan peraturan perundangundangan b.
Komite Tenaga untuk mendukung tanggung
Kesehatan Lainnya TKRS 8 jawab serta wewenang mereka c.
a.
Unit layanan di rumah sakit b.

dipimpin oleh kepala unit yang
ditetapkan oleh Direktur sesuai c.
dengan kompetensinya untuk d.
mengarahkan kegiatan di
Kepala unit layanan
TKRS 9 unitnya. e.
berpartisipasi dalam
meningkatkan mutu dan
a.
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran
indikator mutu rumah sakit b.
yang dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta c.
Pimpinanpelayanan
memperbaiki rumah sakitpasien
TKRS 10 menetapkan kerangka
di unit layanannya. kerja d.
pengelolaan etik rumah sakit
Kepala unit klinis mengevaluasi
untuk menangani masalah etik
kinerja para dokter, perawat a.
rumah sakit meliputi finansial,
dan tenaga kesehatan
pemasaran, penerimaan
profesional lainnya b.
pasien, transfer pasien,
Akuntabilitas Kepala menggunakan
pemulangan pasien dan mutu
indikator yang
Unit Klinis/Non Klinis TKRS 11 yang termasuk
lainnya diukur di unitnya.
konflik etik c.
antar profesi serta konflik a.
kepentingan staf yang b.
mungkin bertentangan dengan c.
hak dan kepentingan pasien.
Etika Rumah Sakit TKRS 12 d.
a.
b.
Pimpinan rumah sakit c.

menerapkan, memantau dan
mengambil tindakan serta d.
Kepemimpinan Untuk mendukung Budaya
Budaya Keselamatan Keselamatan di seluruh area
Di Rumah Sakit TKRS 13 rumah sakit.
menerapkan, memantau dan
mengambil tindakan serta
Kepemimpinan Untuk mendukung Budaya e.
Budaya Keselamatan Keselamatan di seluruhrisiko
Program manajemen area
Di Rumah Sakit TKRS 13 rumah sakit.
yang terintegrasi digunakan f.
untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah a.
Manajemen Risiko TKRS 14 sakit b.
a.
b.
c.
bertanggung jawab terhadap d.
Program Penelitian mutu dan keamanan dalam e.
Bersubjek Manusia Di program penelitian bersubjek f.
Rumah Sakit TKRS 15 manusia. g
DAFTAR TILIK T
ELEMEN PENILAIAN
Representasi
Tanggung pemilik/Dewan
jawab dan wewenang Pengawas dipilih pemilik
representasi dan ditetapkan
meliputioleh
poinPemilik.
a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah
Representasi sakit.
pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya
Representasi
Telah didokumentasikan.
pemilik/Dewan
menetapkan Pengawas
regulasi tentang menetapkan
kualifikasi visiuraian
Direktur, misi rumah
tugas,sakit yang jawab
tanggung
diarahkan
dan oleh pemilik.
wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang
Memiliki buktidituangkan dalam uraian
tertulis tanggung jawabtugasnya.
Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan hasil
pemilik setiap tahun kepalaevaluasinya
unit sesuaididokumentasikan.
kualifikasi dalam
persyaratan
Pimpinan jabatan
rumah sakityang telah dengan
bertanggung
bersama ditetapkan
jawab beserta
untuk
pimpinan uraian tugasnya
melaksanakan
unit misi yang telah
ditetapkan
Rumah sakitdan
merencanakan memastikan
dan menentukan
memberikan kebijakan
informasijenis serta prosedur
pelayanan
tentang klinisdilaksanakan
pelayanan untuk memenuhi kepada
yang disediakan kebutuhan
tokoh
pasien yang dilayani rumah sakit.
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat komunikasi proses
yanguntuk
efektifmenyampaikan
antara unit klinis
informasi
dan dalam
nonklinis, lingkungan
antara rumahmanajemen,
PPA dengan sakit secara antar
akuratPPAdandengan
tepat waktu.
pasien dan keluarga
serta antarrumah
Pimpinan staf telah
sakitdilaksanakan.
telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan,
Direktur rumah sakit
dan Pimpinan rumah kepada semua staf. dalam merencanakan
sakit berpartisipasi
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan
Pimpinan rumah sakitrumah memilih sakit.
dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan
Pimpinan rumah sakit danmemastikan
mempertahankan peningkatan
terlaksananya programmutu dan keselamatan
PMKP termasuk pasien
di lingkungan rumah sakit
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapatrumah
Pimpinan berjalan secara
sakit efektif. mekanisme pemantauan dan koordinasi program
menetapkan
peningkatan
Direktur dan mutu
pimpinandan rumah
keselamatan pasien
sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan
Direktur kriteriarumah
dan pimpinan prioritas meliputi
sakit poindampak
mengkaji a) – h) dalam maksud
perbaikan dandan
primer tujuan.
dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah
Pimpinansakit maupun
rumah sakittingkat unit. jawab terhadap kontrak untuk memenuhi
bertanggung
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
Pimpinan
klinis dan nonmenginspeksi kepatuhan
klinis yang terkait layanan
layanan yang kontrak sesuai
dikontrak kebutuhan
melakukan analisis
Apabila
Semua
dan kontrak
memantau dinegosiasikan
kontrak menetapkan
informasi mutu ulang
data mutu
yang atau dihentikan,
yang harus
dilaporkan rumah
dilaporkan
pihak sakit tetap
kepadayang
yang dikontrak rumah sakit,
mempertahankan
disertai
merupakanfrekuensi kelanjutan
bagiandan
dalam dari pelayanan
mekanisme
program pelaporan, pasien
peningkatanserta bagaimana
mutu rumah sakit
dan keselamatan akan
pasien rumah
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan
Pimpinan rumah dalam pemilihan,
sakit penambahan,
menggunakan pengurangan
rekomendasi dan melakukan
dari organisasi rotasi
profesional dan staf.
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan
Pimpinan sumber
rumah sakitdaya Teknologi
memberikan
memantau Informasi
arahan,
hasil Kesehatan
dukungan,
keputusannya (TIK)
danmenggunakan
dan pengawasan terhadap
data tersebut
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak
Terdapat struktur stabil, komite
organisasi terkontaminasi, rusak,keperawatan,
medik, komite atau palsu. dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung
Untuk jawabnya mencakup
melaksanakan tanggung (a-d) dalam
jawabnya maksud
Komite dan tujuan
medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur
Kepala unitsesuai
kerjaproses bisnis dikebutuhan
mengusulkan unit kerja. sumber daya mencakup ruangan,
Kepala unitmedis,
peralatan kerja teknologi
menyusuninformasi
programdan kerja yang termasuk
sumber daya lain di dalamnya
yang kegiatan
diperlukan unit
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan setiap tahun.
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan
Kepala unityang diberikan
klinis/non klinisoleh unitnya pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
melakukan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya
Penilaian sudah
praktik dapat dipertahankan
profesional berkelanjutan dalam
(On waktu 1 (satu) tahun
going Professional Practice
Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan
Penilaian pasien
kinerja paramenggunakan
perawat dalam indikator mutu yang
memberikan diukuruntuk
pelayanan di unitmeningkatkan
tersebut.
mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur
Komitedietik
unit tersebut.
telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah
Direktur
Komite
sakit rumah
serta telahsakit
etikpedoman menetapkan
menyusun
pengelolaan Komite
Kode kode etiketik
etik rumah rumah
sakit
rumah sakit.
yang
sakit mengacupoin
meliputi pada1) Kode
sampaiEtik
Rumah Sakit
dengan Indonesia
12) dalam (KODERSI)
maksud dan tujuandansesuai
ditetapkan
denganDirektur.
visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah
Rumah sakit.
sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif danrumah
Pimpinan tepat sakit
waktumenetapkan
untuk masalah etik. Budaya Keselamatan yang mencakup
Program
poin
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan dan
a) sampai dengan h) dalam maksud tujuan serta
pendidikan mendukung penerapannya
dan menyediakan informasi
secara akuntabel
(kepustakaan dandan transparan.
laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya
Pimpinan keselamatan
rumah sakitdimengembangkan
rumah sakit. sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan
Direktur budaya rumah
dan pimpinan keselamatan tersebut.
sakit berpartisipasi dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan
Direktur tujuan penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
memantau
di tingkat rumah sakit
Pimpinan sakit.menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam
rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan
Pimpinan
Terdapat proses lainnya
rumah yang sesuai
sakit telah
memastikan peraturan
bahwa perundang-undangan.
mengidentifikasi fasilitas
seluruh dan sumber
pasien yang ikut daya yang
di dalam
Terdapat
penelitian proses
diperlukantelah untuk
untukmelalui menyelesaian
melakukan
proses penelitian,konflik
persetujuan kepentingan
termasuk (finansial
tertulisdi(informed
dalamnyaconsent) dan
kompetensinonsumber
untuk finansial)
yang yang
daya terjadiakan
melakukan akibat penelitian
berpartisipasi
penelitian, didirumah
tanpa adanya dalam sakit.
penelitian
paksaan untuk sebagai pimpinan
mengikuti dan anggota
penelitian dan telahtim
peneliti.
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang
Apabila dapat dikontak
penelitian dilakukanselama penelitian
oleh pihak ketigaberlangsung,
(kontrak), makamanfaat, potensial
pimpinan rumah risiko
sakit
serta alternatif pengobatan lainnya.
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi kegiatan
Penanggung
Seluruh dari jawab
mutu, keamanan
penelitian
penelitian dan etikabagian
melakukan
merupakan dalam penelitian.
kajiandari
danprogram
evaluasi mutu
terhadap
rumahseluruh
sakit dan
penelitian pemantauan
dilakukan yang dilakukan di rumah
serta sakit setidaknya
evaluasinya secara berkala 1 (satu)
sesuaitahun sekali. rumah
ketetapan
sakit.
DAFTAR TILIK TKRS
METODE
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)/ PL
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PP
PP
PP
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PK (D)
n
kepada laporan
b.
Manajemen Jumlah
Representa
yang
Risiko
si pemilik /
banyak
setiap 6
Dewan
(High
SK
bulan,
Pengawas.
volume)
penetapan
umpan
i)
c.
representa
balik
Melaporkan
KEMBALI
Proses KE DEPAN
berisiko
si
perbaikan,
SK
hasil
tinggi
pemilik/de
evaluasi
Dokumen
penetapan
pelaksanaa
(High
was
pada
Dokumen
Visi
direktur
n
Dokumen misi RS
program
process)
PENCARI
beserta
pertemuan
Laporan
yang
lengkap
manajeme
Laporan
SASARAN d.
Dokumen
AN BUKTI
uraian
berikutnya
evaluasi
ditetapkan
dengan
n risiko
pertanggun
Representasi Pemilik/Direktur Ketidakpua
Laporan
tugasnya
secara
representa
oleh
kualifikasi,
kepada
g jawaban
san
masukan
tertulis.
si pasien
representa
uraian
Representa
direktur
Representasi Pemilik/Direkstur dan
peningkata
"si
pemilik/de staf
si
tugas,
dan
SK pemilik
telah /
Dokumen
e.
n
Representasi Pemilik/Pemilik was
pemilik/de
tanggung
Dewan
di evaluasi
penetapan
misi,
Perencanaa
Kemudaha
pelayanan nilai
Representasi Pemilik/Direktur was
jawab,
Pengawas
oleh
pimpinan dan
yang
n
dari dan
dalam
tokoh
Direktur Dokumen
wewenang
Dokumen
setiap
representa
RS
dianut,
penentuan
pengukura
masyarakat
Pimpinan dan6dan
Perencanaa
Peraturan
Laporan
bulan
si
kepala
,n para unit
kebijakan
jenis
nRS
Direktur tentang
pelaksanaa
pemili/Pemi
serta
yang
pelayanan
f.
pemangku
menjelaska
Representasi Pemilik/Pemilik pengemba
proses
Pimpinan
n
lik. program
uraian
disusun
klinis
Ketentuan
kepentinga
Pimpinan
n yang
proses
Pimpinan
ngan
pengukura
RS
PMKP, dan
Direktur/Pimpinan rumah sakit tugasnya
pimpinan
dibuat
Pemerintah
n,
RS dan
penyampai
RS
penerapan
Direktur
n,
menjelaska
laporan
Pimpinan rumah sakit RS
pimpinan
/an
fasyankes
menjelaska
Pimpinan
menjelaska
program
dan
pengkajian
n proses
inventarisa
Pimpinan rumah sakit/Kepala Unit RS
Persyarata
di
n
RS
n sekitar
masukan
informasi
Direktur
visi, misi,
PMKP
piminan
data,
pengkajian
si yang
RS
teknologi
n
RS
yang
dalam
dan
menjelaska
tujuan,
disetujui
menjelaska
rencana
data,
dan
Pimpinana rumah sakit Eksternal
didapatkan
lingkungan
pimpinan
n proses
rencana
oleh
n rencana
perbaikan
rencana
sumber
Pimpinana rumah sakit g.
Direktur
RS Sesuai
komunikasi
strategis
direktur
pengemba
dan
perbaikan
daya,
Direktur
dengan
dan
menjelaska
tsb
dan
ngan
mempertah
dan
laporan dan
Direktur/Pimpinan rumah sakit/kepala unit dan
tujuan
pimpinan
n hasil
kebijakan
pimpinan
penerapan
ankan
mempertah
pendidikan
Pimpinan
pimpinan
strategis
RS
kajian
Direktur RS
program
PMKP
ankan
dan
RS di
Peraturan
RS
rumah
menjelaska
Dokumen
dampak
lingkungan
PMKP di
pelatihan
menjelaska
tentang
menjelaska
sakit
n hasil
Laporan
perbaikan
Direktur/Ketua komite PMKP RS
lingkungan
staf
n
pemantaua
n
h.
penilaian
kajian
primer dan
RS
tentang
pelaksanaa
n dan
penggunaa
Memberika
kinerja
dampak
Kontrak
Pimpinan
Direktur/Ketua komite PMKP PMKP
n
n program
koordinasi
database
prioritas
perbaikan
klinik
RS dan
PMKP
program
Dokumen
untuk
pengalama
dalam
primer
sekunder
non dan
klinis
menjelaska
Direktur/Ketua komite PMKP PMKP
indikator
penetapan
n pasien
pemilihan
dampak
pada
yang
n tanggung
prioritas
indikator
lebih
prioritas
perbaikan
indikator baikRS
ditandatan
jawab
prioritas
sekunderRS
(patient
perbaikan
prioritas
gani RS
dalam
Dokumen
Direktur/Ketua komite PMKP Pimpinan
experience)
Pimpinan
pada
di tingkat
pimpinan
pemenuha
Dokumen
Pimpinan
Laporan
RS
RS
indikator
n atau
kredensial
RS
kepatuhan
Direktur/ Pimpinan rumah sakit menjelaska
menjelaska
prioritas
masing RS
(departeme
kebutuhan
tenaga
layanan
menjelaska
n
n proses
n/unit
masing
pasien
kesehatan
n proses
kontrak 10
dan
Kontrak
kelanjutan
Pimpinana rumah sakit penggunaa
PPA)
(manajeme
masing
kredensial
(persentas
inspeksi
klinik
pelayanandan
n
n data dan
masing
tenaga 10
e
kepatuhan
non
pasien
Dokumenklinis
Komite/ Tenaga kesehatan infromasi
PPA)
kesehatan
Kepatuhan
layanan
yang
setelah
Laporan
mutu
di serta
RSmutu
terhadap
ditandatan
kontrak
data
dampaknya
Pimpinan rumah sakit Kontrak)
sesuai
gani
dinegosiasi
dilengkapi
pada
kebutuhan
pimpinan
kan ulang
frekuensi
Dokumen
keselamata
Pimpinan rumah sakit RS
atau
dan
Laporan
perencanaa
pemilihan,
n dalam
dihentikan
mekanisme
analisis
n dan dan
penambah
pemilihan,
Pimpinan rumah sakit pelaporan
informasi
penggunaa
an,
penambah
Pimpinan klinis dan non klinis mutu
n peralatan
pengurang
an,
Pimpinan rumah sakit baru
an dan
pengurang
Dokumen
rotasi
an danstaf
pengadaan
Pimpinan rumah sakit rotasi
sumber staf
daya
pengawasa
an, dan
Pimpinan
lainnya
penggunaa
n
pengawasa
Peraturan
RS
dalam
n sumber
penggunaa
pada
Dokumen
Daftar
tentang
Dokumen
menjelaska
pengadaan
daya
n sumber
program
perencanaa
obat-
Pimpinan
pelacakan
pengusulan
n proses
sumber
teknologi
daya
penanggula
n tentang
obatan,
RS
retrospektif
kebutuhan
pelacakan
Pimpinan rumah sakit Dokumen
daya
informasi
teknologi
ngan
pembelian
perbekalan
menjelaska
terhadap
sumber
retrospektif
Laporan
Pimpina RS
Laporan
kesehatan
informasi
kedarurata
dan
medis,
n daftar
perbekalan
daya
terhadap
temuan
menjelaska dan
tsb
Pimpinan rumah sakit struktur
pertanggun
kesehatan
n dan
pengalokas
peralatan
serta
yang
mencangku
perbekalan
n jawaban
hasil
organisasi
g
Pimpinan rumah sakit bencana
ian
medis
bagansumber
diduga
p yang
alur
ruangan,
yang
laporan
komite tidak
Pimpinan rumah sakit daya
palin
rantai
tidak stabil,
peralatan
diduga
stabil,
temuan
medik,
Rencana
komite
berisiko
perbekalan
medis,
tidak stabil,
terkontami
perbekalan
komite
program
medik,
Pimpinan rumah sakit nya
nasi, rusak,
teknologi
terkontami
yang tidak
keperawata
kerja
komite
Kepala unit
informasi
nasi,
atau
stabil,
n, dan rusak,
palsu
komite
keperawata
kerja
Pimpinan rumah sakit dan
atau
(bila palsu
ada
terkontami
komite
medik,
n, komite
Pedoman
menjelaska
sumber
kasus)
nasi,
tenaga
terdapatrusak,
komite
tenaga
pengorgani
n pedoman
Pimpinan rumah sakit daya
atau lain
palsu
kesehatan
struktur
keperawata
kesehatan
SK
sasian,
pengorgani
yang
organisasi
lain
n, komite
lainnya
pengangka
pedoman
sasian,
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya Kepala
diperlukan
sesuai unit
ep
meliputi
tenaga
menjelaska
tan kepala
pelayanan hal
pedoman
kerja
unit
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya tsb
kesehatan
n rencana
unit
Kepala
dan kerja
unit
pelayanan
Rencana
menjelaska
layanan
lainnya
program
serta
kerja
prosedur
dan
program
n rencana
serta
Kepala unit
Ketua Komite Medik/ Keperawatn/ Nakes lainnya kerja
uraian
menjelaska
sesuai
prosedur
kerja
program
terdapat
menjelaska
Kepala
n uraianunit
tugasnya
proses
sesuai
mencnagku
kerja
mekanisme
n prosesunit
klinis/non
Kepala
Kepala Unit tugasnya
bisnis
proses
p di
kegiatan
mencnagku
untuk
koordinasi
klinis
klinis/non
unit
bisnis
PMKP
p kerja
di
serta
kegiatan
menangga
Dokumen
dan
Laporan
menjelaska
Dokumen
klinis
Kepala Unit unit
pi kerja
manajeme
PMKP serta
kondisi
laporan
integrasi
pengukura
n hasil
Laporan
menjelaska
Kepala
n risiko
manajeme
jika
baik
n unit
terjadi
kegiatan
dalam
n INM
pengukura
hasil yang
Kepala Unit klinis
n risiko
kekuranga
koordinasi
unitnya
sesuai
n INM
IMP-RS
pengukura yang
Kepala Unit menjelaska
n tenaga
inter
maupun
dengan dan
sesuai
yang
n IMP-RS
n hasil
antar
yang unit
pelayanan
dengan
sesuai
Kepala Unit penilaian
layanan
yang
pelayanan
dengan
sesuai
Kepala unit
praktik
diberikan
yang
pelayanan
dengan
Dokumen
klinis/non
profesional
Kepala unit
Kepala Unit diberikan
yang
pelayanan
Laporan
klinis
Kepala
berkelanjut
menjelaska unit
Kepala
diberikan
yang
penerapan unit
menjelaska
klinis/non
Laporan
an OPPE
n hasil
menjelaska
Kepala Unit diberikan
pengukura
n hasil
klinis
penilaian
para dokter
penilaian
n hasil
n IMP-Unit
pengukura
Daftar
menjelaska
praktik
dan
kinerja
penilaian
Kepala Unit n IMP-Unit
prioritas
prioritas
profesional
penggunaa
perawat
kinerja
Peraturan
perbaikan
berkelanjut
n
danindikator
Dokumen
tenaga
kerangka
Kepala Unit tsb
an
mutu OPPE
Laporan
penggunaayang
kesehatan
kerj
para
diukur
n dokter
didan
indikator
penilaian
lainnya
apelaporan
Komite Medik/Dokter unit
mutu
kinerjatsb
penggunaa
SK yang
dan
Dokumen
Komite etik
perawat
diukur
tenaga
n di
indikator
penetapan
pengelolaa
Laporan
menjelaska
Penetapan
Tim
Komite Keperawatan/Perawat unit
etiktsb
kesehatan
mutu
komite
Dokumen yang
RSetik
penyediaan
n
program
budaya
lainnya
diukur
RS
kode
sertadan
sumber di
etik
penyediaan
budaya
keselamata
Komite nakes lainnga/ nakes lainnnya unit
uraian
RS tsb
n yang
pedoman
daya
sumber dan
keselamata
Direktur/Ketua komite Etik tugasnya
ditetapkan
pengelolaa
pelatihan
daya
n yang dan
menjelaska
Dokumen
Komite etik direktur
n kode
kerangka
pelatihan
mencangku
n program etik
Laporan
Dokumen
Komite etik RS
pengelolaa
kerangka
p poin tsb
budaya
dan
Laporan
n etik RS
pengelolaa
oleh
keselamata
kepustakaa
penyediaan
Komite etik n
n etik RS
pimpinan
yang
terkait
sumber
RS
mencangku
budaya
daya
Sumber
Pimpinan rumah sakit p poin tsb
keselamata
budaya
daya
Peraturan
Implement
Pimpinan rumah sakit n
keselamata
budaya
pelaporan
asi
n RS
keselamata
perilaku
pelaporan
Pimpinan rumah sakit n
yanRStidak
perilaku
diinginkan
yang tidak
Pimpinan rumah sakit diinginkan
rumah
n dan
penerapan
Pimpinan
sakit
evaluasiadil
budaya
RS
meliputi
SK
budaya
terkait
menjelaska
poin tsb
penetapan
keselamata
budaya
n
oleh
penanggun
Pimpinan rumah sakit n RS
perilaku
penerapan
direktur
Implement
g jawab
aman
budaya
dan
asi
Profil
program adil
risiko
Penanggun
Peraturan
Dokumen
Peraturan
Pimpinan rumah sakit tsb
pimpinan
manajeme
yang
penelitian
g jawab
tentang
Penanggun
Laporan
tentang
RS
n risiko di
ditandatan
serta
program
penyelesaia
g jawab
identifiksi
persetujua
Direktur tingkat
gani
uraian
penelitian
n RS
n konflik
program
sumber
tertulis
Direktur direktur
tugasnya
menjelaska
kepentinga
penelitian
daya pasien
yang
bagi
Penanggun
Dokumen
(yang
n bila ada )
uraian
akibat
menjelaska
diperlukan
ikut
g jawab
Laporan
Pimpinan rumah sakit/Penanggung jawab peneliti tugasnya
penelitian
n proses
dalam
penelitian (
pemantaua
kajian dan
bila ada
penyelesaia
penelitian
menjelaska
n dan ) (
evaluasi
Domumen
Penanggung jawab Peneliti/Pasien n
n konflik
ethical
bila ada
proses
evaluasi
seluruh
Laporan
Pimpinan rumah sakit Clearance
penelitian )
persetujua
mutu,
penelitian
pemantaua
sesuai
n ep di
tertulis
keamanan,
yang
n danada )
Penanggung jawab Peneliti/Pasien tsb
dan (etika
RS bila
evaluasi
Pimpinan rumah sakit penelitian
ada sesuai
seluruh
Penanggung jawab Penepiti ep )
kegiatan
Ketua Komite PMKP/ Penanggung jawab peneliti penelitian
Kepala
karena
Dinas.
baru
Perlu
terbentuk
membuat
RS Tipe D
laporan
dan
PMKP
Sudah
Rumah
KEMBALI
pendapata
sakit
kepada
memiliki KE
harus
DEPAN
n masih
Kepala
Laporan
visi misi
membuat
Program
Perlu 80
dibawah Dinas.
langsung
tertuang
laporan
kerja,
dilakukan
jt
dalam sehingga
Menambah
kepada HBL
pertanggun
Rumah
pedoman
pertemuan
REKOMEN
tetapi belum
kan
Bupati perlu
gjawaban
sakit
pengorgani
dengan
DASI
memiliki
tanggungja
dengan
dipublikasik
Direktur
mempublik
sasi
tomas, dan
wab Dewas
tembusan
an kepala
dengan
kepada
asikan
pedoman
pemangku visi
dinas
Kepala
dibubuhi
Memasukk ke
Bupati
pelayanan
kepentingamisi
HBL
Dinas
tanda
an 10
unitdengan
melalui
n harus
dan
KesehatanPerlu
tangan
Sudah
pertanggun
tembusan
apel dibuat
faskes pagi
diadakan
Program
Bupati
tercantum
gjawaban
Kepala
atau
dengan
sekitar
pertemuan
dalam PMKP HBL 10
Direktur
Dinas
morning
menghadir
tentang
Rumah
sosialisasi
harus
point
Kesehatan
sudah
kan report aada
-i
RSseluruh
pelayanan
sakit
komunikasi
dibuat
dalam
perlu
perlu
dan
HBL
di
pimpinan
yang
Mengkoordi akhir
uraian
kepada ada di
efektif
membuat
ditandatan
RS perlu
tahun
tugas
seluruh
unit
RS 2023
dan
dan
nir di
pedoman
kepada
membuatsurat
gani
pegawai HBL
dibuktikan
masukan
komunikasi di 10
edaranseluruh
Direktur.
Pedoman visi
RS
dengan
dari
dan
(baik
karyawan
misi,
PMKPDirektur
RS atau
perlu
Seluruh yang
UAN
undangan
disampaika rapat
internal
(manajeme bisa Proker, Pedoman Pelayanan, Pedoman Pengorganisasian
ikut
menentuka hadir
telah
karyawan
n n,rapat
maupundalam
melaluistaf
dapat
n IM-RS
ditandatan
harus
RS
klinis rapat
eksternal)
penentuan
dan apel dan
Unit
gani
mengetahu
menentuka oleh
staf di
maupun
seluruh
memiliki RS
non
nRS i Ketua
IM-RS
indiktor
perlu
klinis)
morning
indikator
IM-Unit
Komite
dan IM-
mutu
Sosialisasi
membuat
Membuat harus
(IM-RS
PMKP
Unit report
mengguna dan dan
dan
serta
kepada
Pedoman
Pedoman
RS
IM-Unit)
dipublikasik
diketahui perlu
Perlu
PMKPterdapat
kanyang
seluruh
PMKP
membuat
dilakukan
pengumpul
metode,
karyawan
memuat an
oleh
RSmemuat belum
laporan
Sosialisasi
dataDirekturdi tiap
bisa
tentang
pemantaua
menentuka
kriteria
kajian
RS
mengguna
programunit
nPeru
npemilihan dan
indikator
indikator
dampak
membuat
kan
PMKP
koordinasi
RS FGD
perlu
belum
prioritas.
prioritas
dilakukan
prioritas
kontrakRS
indikator
dilakukan
program
memiliki
Point
perbaikan
Sosialisasi adan-RS
f
prioritas
klinis yang
point PMKP
indikator
masuk
penentuan
beserta a - h
oleh
non Tim
klinis
prioritas
pedoman dan
prioritas
tindaklanju
Mutu
yang
Pimpinan ada di
RS, PMKP
pelaporann
perbaikan
t semua
dan
kepada
RS harus
ditandatan
mengetahu yaoleh
diDirektur
RS
yang
Tim
bertanggun PMKP
gani
dan
i esensi
Direktur
Pimpinan
gjawab RS dan
kontrak
Pmpinan
membuat RS
RS
klinis TTD
RSmemiliki dan
perlu
RS
RSmembuat RS
kontrak
Direktur
non
mengkrede
mengetahu
RS klinis
memiliki
Pimpinan
RSkontrak
mengadaka
dengantelah
nsial diharus
idengan RS
PPA
proses
evaluasi
RS
klinis dandi
memilki
Pimpinan n
klausul
mengetahu
non RS
kredensial
kepatuhan
sosialisasiklinis
data klausul
dokumen
RS mutu
dapat
di
perjanjian
i RS
tentang
yang
kontrak
data mutu
mencakup
perencanaa
menjelaska
kontrak
kepatuhan
ditandatan
kepada
mencakup
frekwnsi
n dan
n
kontrak
gani
seluruh
frekwnsi
dan
identifikasi
penggunaa
Direktur
npompinan
mekanisme
alat dan
data baru
dan
mekanisme
serta di
pelaporan
RS harus
informasi RS
SPO
pelaporan
termasuk
penggunaa
memiliki
mutu
analisisnya
n alat baru
pedoman
berkaitan
tata di kelola
dengan RS
SDM
pengelolaa
RS di RS
memiliki
n SDM
kebijakan
pengadaan
membuat
dapat
kebijakan
RS
menjelaska
RS
Pelaksanaa
tentang
membuat harus
n Meminta
prosedur
membuat
nkebijakan
TIK di RS
program
dokumen
pengadaan
kebijakan
harus
penanggula
daftar
terkait
yang ada
penggunaa
selalu
ngan
obat,
penemuan
nperbekalan
TIK
dilakukan
kedarurata
Pimpinan di RS
Meminta
perbekalan
monev
RSn RS
medis
dokumen
yang
dan
dapatdan
tidak
bencana
menyiapka
peralatan
mempelaja
terkait
menjelaska
stabil,
nmedis
DPA
ri
pelacakan
nterkontamialurRS
kebijakan di
RS
rantai
kepada
Pelacakan
nasi, rusak
Terdapat
Kepala
perbekalan
dan Dinas
terhadap unit
palsu
kebijakan
mengajuka
Kesehatan
perbekalan
kepada
RS
pedomandapat
nKebijakan
pedoman
tsb
Dinas
menjelaska
pengorgani
Terdapat
pelaporan
Seluruh
pengorgani
Kesehatan
n kebijakan
sasian
banner
pertanggun
komite
kepala sasi,unit
komite tsb dan
struktur
gjawaban
dapat
RS memiliki
pedoman
dapat
strukturnya
organisasi
komite
Kebijakan
menjelaska
kebijakan
pelayanan,
menjelaska
ndankomite
meliputi
program
program
pengangka
n pedoman SPO
poin
tan
Kepala
pada kerja
kerjanya aunit
-d
kepala
unit
pengorgani
Kebijakan
kerjakomite
masing
unit
kerjanya
sasi, -
dapat
RS program
memiliki
masing
beserta
menjelaska
untuk
pedoman
kerja unit
kepala
kebijakan unit
tuposinya
n uraian
dibuat
pelayanan,
juga dapatharus
pengusulan
Kebijakan
tugasnya
Kebijakan
dan
mencakup
menjelaska
dengan SPO
dapat
n Direktur
pada
kegiatan
program
dilengkapi
tercantum unit
Kepala unit
kerjanya
PMKP
kerja
identifikasi
dalam
mengetahu dan
pada
RS perlu
Seluruh
Menris
i unit
kebutuhan
Pedoman
membuatalurunit
kepala
kerjanya
dari
Komunikasi
koordinasi
kebijakan
dapattiap -
tiap
Eefektif
RSTimdan
menjelaska unitdi
perlu
integrasi
PengukuraRS di
n mutu
membuat
RS perlu
Seluruh
n RS
Mutu
unitnya
kebijakan
Seluruh
membuat
kepala
Seluruh unit
kepala Unit
masing
Timunit
kebijakan
dapat -
kepala unit
masing
Pengukura
dapat
Laporan
menjelaskaRS
dapat
n Mutu
menjelaska
pengukura
n mutu
membuat
menjelaska RS
nnkebijakan
mutuMutuRS
nprioritas
unitnya
Unit
masing perlu-
prioritas
perbaikan
RS
RS masing
perbaikan
mutu
membuat unit
memiliki
Komite
mutu
masing
kebijakan Etik
unit
-
prosedur
RS perlu
membuat
masing
tentang
RS penilaian
membuat
memiliki
kebijakan
RS OPPE
kebijakan
perlu
prosedur
Komite
program Etik
Medis
tentang
penilaian
membuat
Komite kerjaEtik
membuat
OPPE
kebijakan
membuatRS etik
kebijakan
komite
Perawat
tentang
Tenaga
membuat
rancangan
pedoman
yang
Tim
OPPE
Kesehatan
kebijakan
pengelolaa
memuat
Komite
RS
budaya etik
perlu
Komite
n Lain etik
tentang
kode
memiliki Etik
membuat
keselamata
RS harus
Kodediyang
RS
RS
sumber
pedoman n Etik
kebijakan
membuat
RSdan
memuat
daya
pengorgani
Budaya
melakukan
laporan
poin
sasian
keselamata 1 -dan
pelatihan
sosialisasi
budaya 12
etik
program
n yang
Program
keselamata
Membuat
nkerja
mencakup
Budaya
yang
kebijakan
poin
Keselamata
ditandatan
RSTim a-h
perlu
n di oleh
gani
Budaya
adanya
membuat
Seluruh RSTim
Direktur
Keselamata
Budaya
kebijakan
karyawan
n di RS
Keselamata
Perilaku
mengetahu
inproses
yang di tidak
RS
diinginkan
pelaporann
ya
yang
gani
ditandatan
memuat
Direktur
poingani
a-d
Penerapan
beserta
Direktur
Pimpinan
bersama
Manajemen
rekomenda
beserta
RS dapat
dengan
resiko
sinya
rekomenda
menerangk
Direktur
RSharus
perlu
RS
an sinya
budaya
dan
selalu
membuat
mengajuka
RS
n adil
Pimpinan
diawasi
kebijakan
TDD
mengajuka
RS
olehRSTim
tentang
karena
n TDD
mengajuka
RS
Menris
Profil risiko
belum
karena
n RSTDD
mengajuka
di RS
melakukan
belum
karena
n TDD
mengajuka
RS
penelitian
melakukan
belum
karena
n TDD
mengajuka
RS
penelitian
melakukan
belum
karena
n RSTDD
mengajuka
penelitian
melakukan
belum
karena
n TDD
mengajuka
RS
penelitian
melakukan
belum
karena
n RSTDD
mengajuka
penelitian
melakukan
belum
karena
n TDD
mengajuka
penelitian
melakukan
belum
karena
n TDD
penelitian
melakukan
belum
karena
penelitian
melakukan
belum
penelitian
melakukan
penelitian
FOKUS STANDAR URAIAN
a.
b.
c.
d.
e.
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
Kepala unit merencanakan dan
menetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan persyaratan
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan
pasien.
KPS 1 f.
a.
Tanggung jawab tiap staf

KPS 2 dituangkan dalam uraian tugas b.
a.
Kepala unit menyusun dan

menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi, dan
pengangkatan staf serta
Kepala unit menyusun dan
menerapkan proses
rekruitmen, evaluasi, dan
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait
KPS 3 lainnya. b.
a.
b.
b.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan
bahwa kompetensi Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) sesuai
dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
KPS 4 sakit c.

proses untuk memastikan
bahwa kompetensi staf non a.
klinis sesuai dengan b.
persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan
KPS 5 rumah sakit. c.
Terdapat informasi
kepegawaian yang a.
terdokumentasi dalam file
KPS 6 kepegawaian setiap staf. b.
a.
Semua PPA dan staf non klinis
diberikan orientasi mengenai
b.
rumah sakit dan unit tempat
mereka ditugaskan dan c.
Perencanaan dan tanggung jawab pekerjaannya
Pengelolaan Staf KPS 7 pada saat pengangkatan staf. d.
a.
Tiap staf diberikan pendidikan

dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
Tiap staf diberikan pendidikan b.
dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
mendukung atau c.
meningkatkan keterampilan
KPS 8 dan pengetahuannya. d.
a.
Staf yang memberikan asuhan
pasien dan staf yang
ditentukan rumah sakit dilatih
dan dapat mendemonstrasikan b.
Pendidikan dan teknik resusitasi jantung paru
Pelatihan KPS 8.1 dengan benar. c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan g.
Kesehatan dan kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja staf KPS 9 staf. h.
a.
b.
c.
Rumah sakit
menyelenggarakan proses d.
kredensial yang seragam dan
transparan bagi staf medis
yang diberi izin memberikan e.
asuhan kepada pasien secara
KPS 10 mandiri. f.
Rumah sakit melaksanakan a.

verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
pengalaman, dan lainnya b.
dalam proses kredensialing
KPS 10.1 staf medis. c.
a.
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
proses yang seragam, objektif, b.
dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
c.
wewenang kepada staf medis
untuk memberikan layanan d.
klinis kepada pasien sesuai
KPS 11 dengan kualifikasinya e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan
penilaian praktik profesional d.
Rumah sakit paling
berkelanjutan (OPPE)sedikit
staf
setiap 3 (tiga) tahun
medis secara seragam untuk
e.
melakukan
menilai mutu danrekredensial
keselamatan
berdasarkan
serta pelayananhasil penilaian
pasien yang f.
praktik profesional
diberikan oleh setiap staf
KPS 12 berkelanjutan (OPPE) terhadap
medis. g.
setiap semua staf medis a.
rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat b.
dilanjutkan dengan atau tanpa
Staf Medis KPS 13 modifikasi. c.
a.
Rumah sakit mempunyai b.

proses yang efektif untuk
melakukan kredensial tenaga c.
perawat dengan
mengumpulkan, verifikasi
Rumah sakit
pendidikan, melakukan
registrasi, izin, d.
identifikasi tanggung jawab
kewenangan, pelatihan, dan
KPS 14 pekerjaan dan memberikan
pengalamannya. e.
penugasan klinis berdasar atas
hasil kredensial tenaga
perawat sesuai dengan a.
peraturan perundang-
KPS 15 undangan. b.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga a.
keperawatan termasuk
perannya dalam kegiatan
b.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko
Tenaga Keperawatan KPS 16 rumah sakit. d.
Rumah sakit mempunyai a.

melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan
mengumpulkan dan
Rumah sakit mempunyai
melakukan kredensial tenaga
kesehatan lain dengan b.
mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
Rumah sakit
registrasi, melakukan
izin, kewenangan, c.
identifikasi tanggung
pelatihan, dan jawab
KPS 17 pekerjaan dan memberikan
pengalamannya. d.
penugasan klinis berdasar atas
hasil kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai a.
dengan peraturan perundang-
KPS 18 undangan. b.
Rumah sakit telah melakukan a.

penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya termasuk b.
perannya dalam kegiatan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta c.
Tenaga Kesehatan program manajemen risiko
Lainnya KPS 19 rumah sakit. d.
DAFTAR T
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf

menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi

kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk

menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi stafyang
Staf non klinis nonbaru
klinisdinilai
dengan persyaratan
kinerjanya padajabatan/posisi
saat akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga

kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun
Rumah sakit telaheksternal.
menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan
Rumah yangmenetapkan
sakit telah dibutuhkan.pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang

Tingkat pelatihan menunjukkan
yang bahwatiap
ditentukan untuk stafstaf
yang mengikuti
harus diulangpelatihan BHD atau
berdasarkan
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.

Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada
Berdasar atasstaf serta melakukan
epidemologi penyakitupaya pencegahan
infeksi maka rumahdengan
sakit vaksinasi.
mengidentifikasi risiko
staf
Rumahterpapar atau melaksanakan
sakit telah tertular serta melaksanakan pemeriksaan
evaluasi, konseling, kesehatan
dan tata dan vaksinasi.
laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah
Rumah sakit
sakit telah
telah melaksanakan evaluasi,internal
menetapkan peraturan konseling,
stafdan tata( medical
medis laksana staf
lebihbylaws
lanjut)
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
staf
Rumahmedis telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
Rumah sakit
sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk
kepadapelayanan diagnostik,
dokter praktik mandirikonsultasi, dan tata
dari luar rumah laksana
sakit yang
seperti diberikan
konsultasi oleh dokter
kedokteran
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap
Rumahstaf
sakitmedis
telahyang memberikan
melaksanakan pelayanan
verifikasi di rumah Badan/
ke Lembaga/ sakit wajib menandatangani
instansi pendidikan
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila
Ada bukti dilaksanakan
staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan
Pengangkatan staftidakmedis dibuat
dilakukan berdasar
sampai atas kebijakan
setidaknya rumah
izin/surat tandasakit dan konsisten
registrasi sudah
dengan
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan stafuntuk
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan medis
memenuhi kebutuhan
dapat memberikan pasien. kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
pelayanan
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur
Direktur frekuensi
menetapkan supervisi
kewenangan dansetelah
klinis supervisor yang ditunjuk
mendapat serta dari Komite
rekomendasi
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti
Surat pelaksanaan
penugasan pemberian
klinis dan rincian kewenangan
kewenangan tambahan setelah
klinis anggota stafmelakukan
medis dalam
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian
Penilaian OPPE staf medis
OPPE juga memuat
meliputi 3 (tiga)
perannya dalamarea umum a-ctarget
pencapaian dalamindikator
maksud mutu
dan tujuan
yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar
Data dan atas bukti,hasil
informasi jika memungkinkan dilakukan
pemantauan kinerja benchmarking
staf medis dengan pihak
sekurangkurangnya setiap 12
eksternal rumah sakit.
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan
Jika mutu komite
terjadi kejadian insidenmedik dan pimpinan
keselamatan pasienpelayanan medis. Hasil,
atau pelanggaran simpulan,
perilaku dan
etik maka
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut
dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil ( just culture)
berdasarkan hasilyang
Bila ada temuan analisa terkait kejadian
berdampak tersebut. kewenangan staf medis, temuan
pada pemberian
tersebut didokumentasi
Berdasarkan ke dalam
penilaian praktik file staf berkelanjutan
profesional medis dan diinformasikan serta disimpan
staf medis, rumah sakit di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui
Ada bukti pemberiansecara periodik. klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang
kewenangan
telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan.
Rumah sesuai
sakit telah dengan peraturan
menetapkan perundang-undangan.
dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format
Penilaian kinerja dan
tenaga metode sesuai
keperawatan ketentuan
meliputi yang ditetapkan
pemenuhan rumah dan
uraian tugasnya sakit.
perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen
Rumah sakit kredensial yang
telah menetapkan dipelihara
rincian dari setiap
kewenangan klinis tenaga kesehatan
profesional lainnya.
pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuaitelah
Rumah sakit dengan peraturan
melakukan perundangundangan.
penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator
mutu yangrumah
Pimpinan diukursakit
di unit
dantempatnya
kepala unitbekerja.
telah berlaku adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen
Rumah sakit risiko.
telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
DAFTAR TILIK KPS
METODE
PK (D)
PK (D)
PP
PP
PP
PP
PK (D)
PP
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PL
PL
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PC
PL
PP
PC
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PP
PL
PL
PP
PL
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PL
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PL
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
KEMBALI KE DEPAN
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
Dokumen
regulasi terkait
Kualifikasi
Pendidikan dan
staf
meliputi poin a
- e pada
- Bagian gambaran
kepegawaian/ SDM umum
- Bagian Kepegawaian/ SDM
- Kepala unit
Dokumen
regulasi
tentang
perencanaan
dan penetapan
persyaratan
pendidikan,
kompetensi dan
pengalaman
staf di unit
sesuai
peraturan dan
perundang-
undangan
- Bagian Kepegawaian/ SDM
- Kepala unit
Penjelasan
tentang
perencanaan
kebutuhan staf
Penjelasan
tentang
- Bagian Kepegawaian/ SDM perencanaan
- Kepala unit kebutuhan staf
Perencanaan
staf termasuk
membahas
penugasan
- Bagian Kepegawaian/ SDM dan rotasi/alih
- Kepala unit fungsi staf.
Penjelasan
tentang
efektivitas
perencanaan
staf dipantau
secara
berkelanjutan
dan diperbarui
- Bagian Kepegawaian/ SDM sesuai
- Kepala unit kebutuhan.
Dokumen
uraian tugas
sesuai dengan
tugas dari
setiap staf.
Penjelasan dari
staf tentang
Staf RS uraian tugasnya
Penjelasan dari
Tenaga
kesehatan
tentang uraian
tugas dan
tanggung
Tenaga Kesehatan jawabnya.
Dokumen
regulasi proses
rekruitmen,
evaluasi
kompetensi
kandidat calon
staf dan
mekanisme
pengangkatan
- Bagian Kepegawaian/ SDM staf di rumah
- Kepala unit sakit
Rumah sakit
telah
menerapkan
proses secara
seragam
meliputi :
a) rekruitmen
staf sesuai
kebutuhan
rumah sakit.
b) evaluasi
kompetensi
kandidat calon
staf.
c)
- Bagian Kepegawaian/ SDM pengangkatan
- Kepala unit staf baru.
Dokumen
penetapan dan
penerapan
proses untuk
menyesuaikan
kompetensi PPA
dengan
kebutuhan
pasien.
Penjelasan
tentang
penetapkan
dan penerapan
proses untuk
menyesuaikan
kompetensi PPA
dengan
- Bagian Kepegawaian/ SDM kebutuhan
- Kepala unit pasien.
Dokumen
penilaian
kinerja dari
para PPA yang
baru memulai
pekerjaan
oleh kepala unit
- Kepala unit
- PPA
Dokumen
identifikasi
kebutuhan
pendidikan staf
berdasarkan
Penjelasan
sumber
penilaian
informasi
kinerja para untuk
menentukan
PPA yang baru
- Kepala unit kebutuhan
bekerja oleh
- PPA pendidikan
Kepala unit staf
mencakup:
Dokumen
a) Hasil
evaluasi
kegiatan PPA
Dokumen
sesusai file
uraian
pengukuran
kepegawaian
tugas
data setiapdan
mutu
yang
tahun mencakup
atau
keselamatan
:sesuai
pasien.
a) Pendidikan,
- Kepala unit ketentuan
b) Hasil analisa
- PPA kualifikasi,
rumah sakit
laporan insiden
keterampilan,
keselamatan
kompetensi,
pasien.
staf.
c)
b) Hasil
Bukti survei
budaya
orientasi.
Dokumen
keselamatan
c) Uraian tugas
regulasi
pasien.
staf.
kompetensi
d) Hasil staf
d)
non Riwayat
klinis
Dokumen
pemantauan
pekerjaan
sesuai denganstaf.
Penilaian
program
e) Penilaian
Dokumen
persyaratan
kinerja
Penjelasan
manajemen Staf
kinerja
evaluasi staf.
untuk
jabatan/posisin
non klinis
tentang
fasilitas danyang
f)
ya Salinan
tiap staf non
untuk
baru oleh
evaluasi
keselamatan. untuk
sertifikat
klinis
Dokumen
memenuhisesuai File
kepala
tiap
e) stafunit
non
Pengenalan di
- Bagian Kepegawaian/ SDM pelatihan
uraian
kebutuhan tugas
kepegawaian di
mana sesuai
klinis
teknologistaf
dalam
setiap
staf
rumah maupun
tahunnya
sakit.
- Kepala unit tersebut
uraian
termasuk tugas
di luar
atau rumah
sesuai
distandardisasi
- Staf non klinis ditugaskan.
setiap tahunnya
penambahan
sakit
ketentuan
dan dipelihara
atau sesuai
peralatan
yang medis
rumahtelah
serta sakit.
dijaga
- Kepala unit ketentuan
baru,
diikuti.
kerahasiaannya
- Staf non klinis rumah sakit.
keterampilan
g) Informasi
sesuai
Penjelasandengan
dan
Tempat
kesehatan
kebijakan File yang
tentang
pengetahuan
penyimpanan
dipersyaratkan,
rumah sakit.
kepegawaian
Melihat
baru
file
sepertiyang
staf
Dokumen Staf
diperoleh
kepegawaian
vaksinasi/ dari
yang di
Penjelasan
penilaian dari
yang dijagahasil
imunisasi,
kontrak,
Staf yang
Penjelasan
kinerja. staf
di
Bagian Kepegawaian/ SDM Dokumen
kerahasiaannya
medical check
Pengamatan
paruh
Dokumen
kontrak,
regulasi waktu,
staf
f) Prosedur
tentang
Melihat
up PPA
Melihat
file
mahasiswa
regulasi
paruh waktu,
tentang
klinis
baru
dokumen baruPPA
telah
Bagian Kepegawaian/ SDM dokumen
kepegawaian
atau trainee
orientasi
mahasiswa staf
orientasi
g)
baruRencana
diberikan
telah staf
tentang
dan
baru.
atau staf
trainee
baru
untuk di
orientasi rumah
klinisumum
diberikan
non
sukarelawan
dan baru
Bagian Kepegawaian/
- Bagian SDM
Kepegawaian/ sakit.
menyediakan
dan orientasi
orientasi umum
diberikan
telah diberikan
sukarelawan
SDM layanan
khusus.
dan baru di
orientasi
- Bagian Kepegawaian/ orientasi
orientasi umum
umum
telah diberikan
- PPA baru masa
khusus yang
SDM dan
dan orientasi
orientasi
orientasi umum
akan
- PPA baru khusus.
khusus
dan (jika
orientasi
datang.
- Bagian Kepegawaian ada).
khusus
h) (jika
Kebutuhan
- Staf kontrak/staf paruh waktu/mahasiswa dan trainee dan sukarelawan ada).
dan usulan dari
Penjelasan
setiap unit
identifikasi
Bagian Diklat kebutuhan staf
tentang
pelatihan
telah
berdasarkan
pelatihan untuk
berkelanjutan
menyediakan
hasil tiap
Penjelasan
diberikan identifikasi
staf yang
Melihat
waktu,
sumber
harus
Dokumen
tentang
kepada diulang
staf
Dokumen
Penjelasan
anggaran dan
- Bagian Kepegawaian /SDM informasi
berdasarkan
regulasi
program
rumah : pada
sakit
pelaksanaan
tentang
sarana
- Bagian Diklat EP
pendidikan
baik 1.internaldan
persyaratan
1. Pelatihan
pelatihan
peraturan
prasarana BHD
dan/atau
BHD
pelatihan
maupun untuk
- Bagian Kepegawaian /SDM dan
pendidikan
untuk bantuan dan
jangka
semua
eksternal. waktu
staf
- Bagian Diklat hidup
pelatihan
pendidikan tingkat
Penjelasan
yang
2.
lanjut Pelatihandan
- Bagian Kepegawaian /SDM berkelanjutan
pelatihan
tentang bagi
ditetapkan
bantuan
Peragaan oleh
hidup
-Penjelasan
semua KAK/TOR staf
- Bagian Diklat dokumen
program
tingkat lanjut
-contohMatericara
tentang
- Perwakilan 5 orang staf palatihan
pelatihan
bagi
BHD staf
dan yang staf
yang
- Undangan
pelaksanaan
untuk BHD diakui,
ditentukan
bantuan atau RS
Presensihidup
-Peragaan
Dokumen
pelatihan BHD
- Tim code blue setiap
Penjelasan 2 (dua)
-tingkat
Dokumen
Dokumentasi
Program
dan
contoh bantuan lanjut
cara
tahun
tentang
Penetapan
Dokumen jika tidak
waktu
-BHDSertifikat
kesehatan
hidup tingkat
dan dan
menggunakan
pelaksanaan
identifikasi
Regulasi
- Bagian Kepegawaian/ SDM Penjelasan
keselamatan
lanjut
bantuan hidup
program
pelatihan
penularan
tentang yang
staf mencakup
- Bagian- Bagian Diklat /SDM
Kepegawaian tingkat
pelatihan
harus
penyakit
program
lanjut
diulang
identifikasi
setidaknya
yang
infeksi
a)
Penjelasan
diakui.
- Bagian- Bagian Diklat /SDM
Kepegawaian sesuai
atau paparan
kesehatan
penularan
hingga
tentang h) dan
yang
ketentuan
yang
penyakit
tercantumdapat
keselamatan infeksi
di
Program
Dokumen
terjadi
staf.
atau
maksud pada
paparan dan
- Bagian Kepegawaian /SDM kesehatan
Regulasi dan
staf
yang
tujuan dan
dapat
keselamatan
tentang kode
-Penjelasan
Dokumen
regulasi
Penjelasan
terjadi pada
Dokumen
staf
etik staf rumah
tentang
daftar
tentang
staf sertaarea kode
upaya
daftar
dan
tentang
sakit.
- Bagian Kepegawaian/ SDM etik
yang
area
upayastaf rumah
berpotensi
pencegahan
yang
pemeriksaan
Dokumen
- Komite Etik sakit.
terjadinya
dengan
berpotensi
pencegahan
kesehatan
pelaksanaan
Penjelasan staf
kekerasan
vaksinasi.
terjadinya
dengan di
dan bukti
tindak
pelaksanaanlanjutstaf
Melihat
tempat
kekerasan kerja di
-Bagian
Bagian-Kepegawaian/
Kepegawaian/
Komite PPI SDM
SDM vaksinasi.
telah
terhadap
tindak di lanjutstaf
dokumen
- Dokumen
tempat kerja
- Staf Kepegawaian
- Bagian rmah sakit vaksinasi
yang
terhadapterpapar staf
regulasi
upaya
dan upayauntuk
- Staf yang terpapar penyakit
yang
tentang terpapar
mengurangi infeksi
proses
untuk
Melihat
Dokumen bukti
penyakit
permintaan,
risiko infeksi
terjadinya
mengurangi
pelakasanaan
tindak
Penjelasan lanjut
kredensial,
kekerasan
risiko terjadinya
area
staf berisiko
yang
tentang cidera
penilaian
kekerasan
- Bagian
- BagianKepegawaian/
Kepegawaian/SDM terjadi
akibat
konseling
kinerja dandan
- staf di unit
SDM pelayanan kekerasan
Melihat
kekerasan
tindak lanjut di
rekredensial
Melihat
- Staf yang mengalami dokumen
tempat
Penjelasan
kepada bukti
kerja.
staf
staf medis
dokumen bukti
cidera pelaksanaan
tentang
yang cedera
dalam
pelaksanaanmedical
kredensial
pelaksanaan
Komite medis staf bylaws
tentang
Penjelasan
kepada
kredensial dokter
- Komite medis kredensial
tentang
praktek mandiri
kepada
Dokumen
Penjelasan dokter
bukti
- staf medis kredensial
dari luarmandiri
praktek rumah
perjanjian
tentang
- Komite medis sakit
dari
antaraluar rumah
rumah
perjanjian
- staf medis sakit
sakit
antara dengan
rumah
Dokumen
Penjelasan bukti
- Komite medis staf
sakitmedis
dengan
pelaksanaan
tentang
Melihat
- Bagian-Kepegawaian/
staf medis SDM staf medisdan
verifikasi
pelaksanaan
dokumen
Dokumen
penjelasan bukti
Penjelasan
Dokumen
kredensial bukti
- Komite medis verifikasi
pelaksanaan
supervisi
tentang dan
pelaksanaan
Penjelasan
- Bagian-Kepegawaian
staf medis /SDM kredensial
kredensial
kepada
pelaksanaan
supervisi
tentang
Dokumen
tentang
staf
Dokumen
Penjelasan
tambahan
medis yang bukti
- Komite medis
- Direktur kredensial
kepada
rekruitmen
regulasi
pelaksanaan stafstaf
pelaksanaan
tentang
belum
- Bagian-Kepegawaian/
staf medis SDM tambahan
medis
tentang
rekruitmenyang
sesuai
pengangkatan
pelaksanaan staf
mendapatkan
belum
kebutuhan
penetapan RS
- Komite medis medis
setelah sesuai
pengangkatan proses
kewenangan
mendapatkan
klinis
- Bagian Kepegawaian/ SDM kebutuhan
verifikasi
setelah diRS
proses
mandiri
kewenangan
berdasarkan dan
- Komite medis lakukan
verifikasi
bukti
- Bagian Kepegawaian mandiri
rekomendasi dan
- staf/SDM
medis dilakukan
pelaksanaan
bukti
dari komite
- Komite
- Bagian medis SDM
Kepegawaian/ supervisi
pelaksanaan
medis dalam
- staf medis
- Komite medis supervisi
bentuk SPK dan
RKK
tentang
dan RKK
rekredensial
Dokumen
berdasarkan bukti
untuk memberi
pelaksanaan
rekomendasi
Dokumen
kewenangan
SPK dan RKK
pengawasan
dari komite
Penjelasan
regulasi
tambahan
Penilaian
staf medis OPPE
ada
- Komite medis untuk
medis
tentang SPK
sudah
staf
di unitmedis
- Staf medis memastikan
dan RKK dari
penilaian
diverifikasi
Penjelasan
memuat
pelayanan 3
staf medis
Penjelasan
kinerja untuk
- Komite medis sumber
tentang
(tiga)
dalam utama
area
bentuk
memberikan
pelaksanaan
evaluasi mutu
- Staf medis rekredensial
umum
hardcopy
pelayanan yaitu :
pelaksaan staf
praktik
Penjelasan
Staf di unit pelayanan (1).
atau
sesuai Perilaku;
softcopy
SPK
medis
profesional
tentang
(2). : dan
sesuai
Penjelasan
RKK
dengan
Bukti SPK
Dokumen
berkelanjutan,
1)
pengembangan
:
komite medis tentang
dan
1) RKK disiplin
Evaluasi
etik dan
evaluasi
Penjelasan
professional;
penilaian
Penjelasan
tentang OPPE
proses
- komite medis staf
tentangmedis
mengenai
Dokumen
dan proses
OPPE
Penjelasan
staf medis
Penjelasan
OPPE
praktik dalam
- staf medis praktik
staf
(3). medis
evaluasi
kinerja
tentang
memuat
tentang
pencapaian
profesional 3
Dokumen
profesional
Penjelasan
tentang filebukti
- komite medis klinis.
evaluasi
(tiga)
kejadian
target area
indikator
terfokus
pelaksanaan
terfokus
tentang dan
dan
- staf kredensial
tentang filestaf
- Kepala unitmedis
pelayanan umum
insiden
mutu
tindak
tentang
tindak di
pelaksanaan unit
lanjutnya
review
lanjutnya
medis
kredensialyangstaf
keselamatan
- Staf medis
- Bagian Kepegawaian /SDM tempat
(bila
hasil
(bila
revew ada bekerja
pelayanan
adahasil
telah
medis
pasien di pantau
yang
atau
- Komite medis temuan)
staf
temuan)medis
pelayanan staf
kinerja
telah diselama
pelanggaran pantau
2)
2) Evaluasi
Bukti
--Kepala
staf medis
unit medis
12 (dua belas)
kinerja
tentangselama
perilaku etik
praktik
evaluasi
bulan
- Bagian-kepegawaian
Ketua KSM / SDM 12
yang (dua belas)
dilakukan
profesional
tentang praktik
- Sub komite Kredensial
- Komite medis bulan
oleh
terfokusstaf medis
profesional
Dokumen
- Sub komite etik secara
disimpan adil
regulasi dalam
terfokus
- Komite medis Dokumen
file kredensial
disimpan dalam
tentang
Melihat
Dokumen
- Sub- Komite
komite medis
kredensial pelaksanaan
file kredensial
rekredensial
dokumentasi
tentang
Penjelasan
tentang proses
- Sub- Komite
komite Kredensial
medis staf medis
pendidikan,
rekredensial
tentang
rekredensial
Penjelasan
Melihat
- Sub komite kredensial registrasi,
terkini
rekredensial
untuk
rekredensial
dokumen
- Staf medis sertifikasi,
terkini izin,
kewenangan
untuk
regulasi
pelatihan, dan
- Komite medis tambahan
kewenangan
tentang
pengalaman
-- Sub komite
Komite kredensial
Keperawatan tambahan
Kredensial
yang terbaharuistaf
Penjelasan
Melihat
Melihat
-- Bagian
Sub komite kredensial
kepegawaian / keperawatan
di file tenaga
tentang
dokumen file
dokumen
keperawatan.
SDM tenaga
pelaksanaan
pelaksanaan
Penjelasan
Melihat
- Komite Keperawatan
- Bagian kepegawaian / keperawatan
tentang
Penjelasan
Melihat
tentang
tentang
dokumen
SDM Penjelasan
verifikasi
tentang
dokumen
kredensial
Penjelasan
dokumen
kredensial staf
- Komite Keperawatan Melihat
tentang
Melihat
verifikasi
Penilaian
keperawatan
tentang
kredensial
Penjelasan
perawat dari
dokumen
kredensial
dokumen
kinerja tenaga
- Komite Keperawatan terkini
penilaian
keperawatan
pimpinan
kontrak lengkap
penilaian
perawat
penetapan
keperawatan RKK
- Staf Keperawatan Penjelasan
kinerja
Melihat
terkini
rumah tenaga
sakit
sebelum
kinerja
kontrak
perawat tenaga
lengkap
meliputi
tentang
keperawatan
dokumen
dan kepala RKKunit
- Komite Keperawatan Penjelasan
penugasan.
perawat
sebelum secara
berdasarkan
pemenuhan
perawat
meliputi
penetapan SPK
- Staf Keperawatan telah
tentang
periodik berlaku
penugasan. yang
kredensial
uraian
berdasarkan
pemenuhan
perawat tugasnya
adil (just SPK
penetapan
Melihat
menggunakan
- Komite Keperawatan perawat
dan perannya
kredensial
uraian
berdasarkantugasnya
culture)
perawat
dokumen
format ketika
dan hasil
- Staf Keperawatan dalam
perawat
dan
ada perannya
kredensial
temuan
berdasarkan
kajian,
metode
Penjelasan tindakan
sesuai hasil
pencapaian
dalam
perawat
dalam kegiatan
- Komite Keperawatan kredensial
yang
ketentuan
kajian,
tentang diambil, yang
tindakan
target
pencapaianindicator
peningkatan
- Staf Keperawatan perawat
dan setiap
ditetapkan
yang
penilaiandiambil,
mutu
target
mutu, yang
indicator
laporan
- Komite Keperawatan dampak
rumah
dan
kinerjasetiap atas
sakit.
tenaga
diukur
mutu
insiden di
yang unit
- Staf Keperawatan tanggung
dampak
perawat
Melihat atas
tempatnya
diukur
keselamatandi unit
jawab
tanggung
dokumen
- Komite Keperawatan bekerja.
tempatnya
pasien atau
pekerjaan
jawab
regulasi
- Staf Keperawatan bekerja.
manajemen
perawat
tentang dalam
pekerjaan
Penjelasan
- Bagian kepegawaian / risiko.
file kredensial
perawat dalam
Kredensial
tentang proses
SDM perawat.
file
tenagakredensial
kredential
- Komite Keperawatan perawat.
kesehatan
tenaga
- Bagian kepegawaian / SDM lainnya
Kesehatan
- Komite tenaga kesehatan lainnya
lainnya
dokumen
pengalaman
Penjelasan
verifikasi ke
yang
tentang terbaharui
sumber file
di file
tenaga tenaga
Badan/Lembag
Kesehatan
Kesehatan
Melihat file
a/institusi
Penjelasan
Melihat
- Bagian kepegawaian / SDM lainnya.
lainnya
tenaga sesuai
penyelenggara
pelaksanaan
dokumen
- Komite tenaga kesehatan Melihat
Penjelasan
regulasi
kesehatan RS
Pendidikan/pela
verifikasi
kredensial yang
lainnya dokumen
tentang
lainnya
tihan
tenaga yang
dipelihara dari
penilaian
kredensial
Melihat yang
Bagian kepegawaian/ seragam.
kesehatan
setiap tenaga
kinerja tenaga
dipelihara dari
dokumen
SDM Melihat
lainnya
kesehatan
Kesehatan
setiap
Melihat
regulasi tenaga
dokumen
lainnya.
lainnya secara
Komite tenaga kesehatan kesehatan
dokumen
penetapan
Penjelasan
Penjelasan hasil
RKK
regulasi
periodik
lainnya lainnya.
kajian,
PPA dan
tentang
tentang tindakan
staf
hasil
RKK
penetapan
Penjelasan
menggunakan SPK
Komite tenaga kesehatan yang
klinis
kajian,
PPA diambil,
lainnya
dan tindakan
staf
tenaga
tentang
format SPK
dan
lainnya dan
klinissetiap
Penjelasan
yang diambil,
lainnya
Kesehatan
Melihat
tenaga
metode sesuai
dampak
tentang
dan setiap
Melihat atas
Komite tenaga kesehatan lainnya
dokumen
kesehatan
ketentuan yang
tanggung
penilaian
dampak
dokumen atas
lainnya temuan
lainnya
Penjelasan
ditetapkan
jawab
kinerja
tanggung
penilaian
Penjelasan tenaga
kegiatan
temuan
rumah
pekerjaan sakit.
- Bagian kepegawaian / SDM Kesehatan
jawab
kinerja
Penilain tenaga
kinerja
peningkatan
kegiatan
tenaga
- Kepala unit pelayanan lainnya
pekerjaan
kesehatan
tenaga
mutu, laporan
peningkatan
kesehatan
- Bagian kepegawaian / SDM tenaga
lainnya
Kesehatan
IKP
mutu, atau
dalam laporan
file
- Kepala unit pelayanan kesehatan
lainnya
manajemen
IKP atau
kredensial
dalam file
- Pimpinan rumah sakit risiko
manajemen
tenaga
kredensial
- Kepala unit pelayanan risiko
kesehatan
tenaga
- Bagian kepegawaian / SDM lainnya.
kesehatan
- Kepala unit pelayanan lainnya.
KEMBALI KE DEPAN
REKOMENDASI SKOR
RS harus
membuat
kebijakan
Pengelolaan
SDM yang
memuat poin a
-f
RS harus
membuat
kebijakan
Pengelolaan
SDM
tertuang dalam
kebijakan
Pengelolaan
SDM yang
memuat poin a
-e
RS memiliki renbut SDM
tertuang dalam
kebijakan
Pengelolaan
SDM
tertuang dalam
kebijakan
Pengelolaan
SDM
RS memiliki
kebijakan
uraian tugas
Setiap staf
mengetahui
uraian tugasnya
Setiap tenaga
kesehatan
mengetahui
uraian tugasnya
tertuang dalam
kebijakan
Pengelolaan
SDM
RS harus
memiliki
Pedoman
rekrutmen
pegawai
Kebijakan
tentang RKK
untuk
kompetensi PPA
Penjelasan RKK
untuk masing -
masing PPA
kebijakan tentang OPPE

OPPE masing - masing PPA
kebijakan tentang OPPE
tertuang dalam
kebijakan
pengelolaan
SPO Evaluasi
stafSDM
nonRS klinis
SPO Evaluasi
baru
staf non klinis
Kebijakan
SPO Evaluasi
barustaf
setiap
staf non klinis
memiliki
Masing file
profesi
baru
kepegawaian
harus
dan tersimpan
memahami file
Masing
di profesi
Kebijakan
kepegawaian
kepegawaianny
harus
setiap
a staf
memahami
memiliki file
file
Masing profesi
kepegawaianny
kepegawaian
harus
dan a
tersimpan
memahami file
di kepegawaian
kepegawaianny
RS harus
Kepegawaian
a SPO
memiliki
menjelaskan
orientasi
SPO staf
RSorientasi
harus
Kepegawaian
RSstaf
perlu
memiliki SPO
menjelaskan
SPO memiliki
orientasi staf
Staforientasi
harus
kebijakan
Stafstaf
memahami
harus
Kepegawaian
tentang TNA
proses orientasi
memahami
menjelaskan
(Training Needs
proses orientasi
SPO orientasi
Analisys) yang
staf
mencakup
Kepegawaian poin
a-h
menjelaskan
TNA RS
memiliki
kebijakan
RS perlu
tentang
memiliki TNA
(Training
Kepegawaian
kebijakan Needs
Meminta
Analisys) DPA
menjelaskan
tentang TNA
anggaran
TNA RS
(Training
Kepegawaian Needs
kepada
Analisys)
RS
menjelaskan
BKPSDM atau
Kepegawaian
Seluruh staf
memfasilitasi
yang TNA
Seluruh RS
mendanai
non
menjelaskan
klinis harus
pelaksanaan
pelatihan
klinis dapat
prosedur
dapat
inhouse
Kepegawaian
memperagakan training
pelatihan
memperagakan di RS
BHDdapat
BDH dengan
dan stafBHD
RS narsum
memiliki
BHD tingkat SPO
tenaga
menjelaskan
klinis
RS harus
perlu
lanjut
medis
alur RS
dapat
memiliki
tersetifikasi
pelaksanaan
memperagakan
kebijakan
inhouse
BHD
tentang training
tingkat
TNA
Koordinasi
lanjut
(Training
Kepegawaian
Koordinasi Needs
dengan
Kepegawaian K3RS
Analisys)
menjelaskan
dengan K3RS
terkait
menjelaskan
TNA
terkait
kebijakan RS
program
Koordinasi
kebijakan
mencakup poin
kesehatan
Komite
Komite dan
Etik
Etik
TimdenganK3RS
a - K3RS
h dapat
keselamatan
perlu menyusun
dapat
terkait
menjelaskan
Koordinasi
kebijakan staf kode
menjelaskan
kebijakan
denganterkait K3RS
Koordinasi
etik RS
kebijakan kode
identifikasi
kebijakan
terkait
denganetik
Dapat K3RS
RS
penularan
identifikasi
kebijakan
terkait
berkoordinasi
penyakit
Dapat
penularan
identifikasi
kebijakan
dengan Tim
berkoordinasi
penyakit
penularan
identifikasi
Membuat
MFK SPO
terkait
denganDapatTim
penyakit
penularan
tindaklanjut
kebijakan MFK
MFK terkait
berkoordinasi
yang penyakit
staf yang
memuat
kebijakan
denganinfeksi MFK
Tim
terpapar
area
yang beresiko
memuat di
MFK terkait
Sosialisasi SPO
area RS
RSberesiko
kebijakan harus
tindaklanjut MFKdi
memiliki
yang RS peta
memuat
staf RSyangharuscidera
risk
area segera register
akibat di
beresiko
Komite
RS
kekerasan
membuatdi
membuat
tempat
medical kerja
dokumen SPO staf
Komite bukti
bylaws
pelaksanaan
pelaksanaan
membuat
kredensial
kredensial
dokumen SPO bukti
harus
pelaksanaan
pelaksanaan ada
RS membuat
kredensial
kredensial
IKS
RS dengan
Komite dapat
harus
Kepegawaian
harus
semua
menjelaskan ada
staf
membuat
dapat
klausulmedis
kebijakandalam
menjelaskan
IKS
Pengelolaan
prosedur
SPO
SDM dan
verifikasi
pelaksanaan
RSSPO harus
Kepegawain
kredensial
kredensial
pelaksanaan
membuat
harus dapat
harus
kredensial
kebijakan ada
menjelaskan
RS harus
Kepegawain
harus
Pengelolaan
prosedur ada
membuat
harus dapat
SDM staf
rekrutmen
kebijakan
menjelaskan
medis
Pengelolaan
prosedur
SPO
SDM
rekrutmen
pelaksanaan staf
RSSPO harus
medis
kredensial
pelaksanaan
membuat
harus
kredensial
kebijakan ada
harus ada
tentang SPK
dan RKK
RS harus
membuat
RS harus
kebijakan
membuat
RS harus
tentang
kebijakan
membuat SPK
dan
tentang RKK
kebijakan SPK
Setiap
Pelaksanaan unit
dan RKK
tentang
penjelasan
pelayanan
pengawasan
Pelaksanaan
RS harus
rekredensial
prosedur
RS harus
harus
tertuang memiliki
pengawasan dalam
memiliki
rekredensial
memiliki
salinan SPK
kebijakan
tertuang dan
dalam
kebijakan
kebijakan
RKK
tentang
kebijakan SPK
tentang
tentang
dan
tentang RKK
penilaianSPK
penilaian
dan RKK
kinerja
Komite staf
kinerjadapat
staf
medis (OPPE)
menjelaskan
medis (OPPE)
OPPE juga
yang
KomiteOPPE
memuat
dapat3
RSharus
harus
area umum
menjelaskan
mencakup
memiliki SPO
OPPE
indikator
review hasilmutu
Penjelasan SPO
unit kerjanya
pelayanan
review staf
SPOhasil
medis
pelayanan
SPO staf
pelaksanaan
medis
kredensial
pelaksanaan
Setiap unit
harus ada
kredensial
hendaknya
SPO
harus
memiliki
pelaksanaan ada
SPO
laporan
kredensial
pelaksanaan IKP
SPO
harus ada
kredensial
pelaksanaan
SPO
harus ada
rekredensial
pelaksanaan
Komite dapat
harus ada
rekredensial
menjelaskan
SPO
harus
prosedur
pelaksanaan ada
Komite dapat
rekredensial
rekredensial
menjelaskan
SPO
harus
prosedur
pelaksanaan ada
rekredensial
kredensial
RS File
harus
harus
kepegawaian
Fileada
mengajukan
Kepegawaian
harus lengkap
kepegawaian
verifikasi
dapat
harus
seluruhlengkap
menjelaskan staf
Setiap PPA
yang
harus ada
prosedur di RS
memiliki
Komite dapat
verifikasi
dokumen
menjelaskan
Setiap PPA
kredensial
harusprosedur
memiliki
Komite dapat
kredensial
dokumen
menjelaskan di RS
kredensial
prosedur
Setiap PPA
RS
harus memiliki
kredensial di RS
memiliki
Setiap PPA
penilaian
RS memiliki
RKK
harus
Setiap memiliki
PPA
kinerja dengan
penilaian
harus RKK
memiliki
Setiapdengan
PPA
menggunakana
kinerja
Tenaga
harus
SKP SPK
memiliki
(Sasaran
menggunakana
kesehatan
Tenaga
SKP SPK
Kinerja
(Sasaran
harus
kesehatan
Pegawaia)
Kinerja
memahami
harus
Pegawaia)
indikator
memahami
Setiap unit
unitnya
indikator
hendaknya
Setiap PPA
harus unitnya
memiliki
memiliki
Setiap PPA
laporan
dokumen
harus IKP
memiliki
SPO
Kepegawaian
kredensial
dokumen
pelaksanaan
harus dapat
kredensial
kredensial
menerangkan
harus
prosedurada
kredensial
File
kepegawaian
RS File
harus
harus lengkap
kepegawaian
File
mengajukan
Kepegawaian
harus lengkap
kepegawaian
verifikasi
dapat
harus lengkap
seluruh
menjelaskan staf
Setiap PPA
yang ada
prosedur
harus di RS
memiliki
Komite dapat
verifikasi
dokumen
menjelaskan
kredensial
prosedur
Setiap PPA
RS
harus memiliki
kredensial di RS
memiliki
Setiap PPA
RS penilaian
memiliki
RKK
harus memiliki
Setiap PPA
kinerja dengan
penilaian
harus RKK
memiliki
Setiapdengan
PPA
menggunakana
kinerja
Tenaga
harus
SKP SPK
memiliki
(Sasaran
menggunakana
kesehatan
Tenaga
SKP SPK
Kinerja
(Sasaran
harus
kesehatan
Setiap tenaga
Pegawaia)
Kinerja
memahami
harus
kesehatan
Pegawaia)
indikator
memahami
Setiap unit
hendaknya
unitnya
indikator
hendaknya
memahami
unitnya
memiliki
laporan IKP
Setiap PPAdi
laporan IKP
tiapmemiliki
harus unit
Setiap PPA
kerjanya
dokumen
harus memiliki
kredensial
dokumen
kredensial
a.
b.
Rumah sakit mematuhi

persyaratan sesuai dengan
undangan yang berkaitan
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah
MFK 1 sakit. c.
a.
b.
c.
Rumah Sakit menetapkan

penanggungjawab yang
kompeten untuk mengawasi
penerapan manajemen fasilitas
Kepemimpinan dan dan keselamatan di rumah
Perencanaan MFK 2 sakit. d.
a.
b.
c.

Program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) terkait
Keselamatan MFK 3 keselamatan di rumah sakit. d.
a.
b.
Program Manajemen Fasilitas c.
Keamanan MFK 4 keamanan di rumah sakit d.
Program Manajemen Fasilitas
Keamanan MFK 4 keamanan di rumah sakit d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan pengelolaan
c.
Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbah B3 sesuai
dengan peraturan perundang- d.
MFK 5 undangan. e.
a.
Rumah sakit mempunyai
b.
Pengelolaan Bahan sistem pengelolaan limbah B3
Berbahaya dan cair dan padat sesuai dengan
Beracun dan Limbah peraturan perundang-
B3 MFK 5.1 undangan. c.
a.
b.
proses untuk pencegahan, c.
penanggulangan bahaya d.
kebakaran dan penyediaan
sarana jalan keluar yang aman
dari fasilitas sebagai respons e.
terhadap kebakaran dan
Proteksi Kebakaran MFK 6 keadaan darurat lainnya f.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan dan c.

melaksanakan proses untuk d.
memastikan semua sistem
Rumah
utilitassakit menetapkan
(sistem pendukung)dan
menerapkan proses e.
berfungsi efisien dan efektif
Peralatan Medis MFK 7 pengelolaan
yang meliputi peralatan medik.
pemeriksaan, f.
pemeliharaan, dan perbaikan a.
MFK 8 sistem utilitas. b.
a.
b.
Dilakukan pemeriksaan, c.
pemeliharaan,
Sistem utilitasdan
rumahperbaikan
sakit d.
MFK 8.1 sistem
menjamin utilitas. air
tersedianya e.
bersih dan listrik sepanjang a.
waktu serta menyediakan b.
sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi, atau
Sistem utilitas rumah sakit
menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang
waktu serta menyediakan
sumber cadangan/alternatif
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya c.
sistem, kontaminasi, atau d.
MFK 8.2 kegagalan. e.
a.
b.
Rumah sakit melakukan uji
coba/uji beban sumber listrik c.
dan sumber air
Rumah sakit melakukan
MFK 8.2.1 cadangan/alternatif. d.
pemeriksaan air bersih dan air
limbah secara berkala sesuai a.
dengan peraturan dan b.
Sistem Utilitas MFK 8.3 perundang-undangan. c.
a.
b.
c.
d.
proses penanganan bencana
Penanganan Rumah
untuk sakit melakukan
menanggapi bencana
Kedaruratan dan penilaian risiko prakontruksi/
yang berpotensi terjadi di e.
Bencana MFK 9 Pre Contruction
wilayah Risk
rumah sakitnya. f.
Assessment (PCRA) pada
a.
waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek b.
Konstruksi dan konstruksi), renovasi dan c.
Renovasi MFK 10 pembongkaran. d.
a.
b.
c.
d.
Seluruh staf di rumah sakit
dan yang lainnya telah dilatih e.
dan memiliki pengetahuan
tentang pengelolaan fasilitas f.
rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan g.
keamanan dan keselamatan
Pelatihan MFK 11 fasilitas secara efektif. h.
DAFTAR TILI
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin 1-10 pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulanmenerapkan
Rumah sakit kepada pimpinan
prosesrumah sakit. keamanan dilingkungan rumah sakit
pengelolaan
meliputi poin a)-e)
Rumah sakit telah pada maksud
membuat dan tujuan.
pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara dalam risiko /risk
daftarterkait
proaktif register. di
keselamatan
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah
Di area sakit telah
tertentu membuat
yang rawan pengkajian risiko secara
terhadap pajanan proaktif terkait
telah dilengkapi denganpengelolaan
eye B3
di rumah sakitwasher
washer/body setiap yang
tahunberfungsi
yang didokumentasikan
dan terpelihara dalam daftar
baik dan risk register.
risiko/kit
tersedia
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf
Staf dapat
dapat menjelaskan
menjelaskan dan
dan atau
atau memperagakan
memperagakan penanganan tumpahan B3
tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit
Rumah sakit mengolah
melakukanlimbah
penyimpanan limbah
B3 padat secaraB3mandiri
sesuai atau
poin menggunakan
a)-k) pada maksud
pihakdan
tujuan.
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
Rumah
poin sakit
a)-i) mengelola
dalam maksudlimbah B3 cair
dan tujuan sesuai
setiap peraturan
tahun perundang-undangan.
yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan
Peralatan pemadaman APAR,
kebakaran aktif hidran
dan danperingatan
sistem simulasi kebakaran setiap tahun.
dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai
Rumahdengan peraturan
sakit telah perundang-undangan
menerapkan dan peralatan
proses pengelolaan didokumentasikan.
medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)
dan penarikan
Rumah (recall)
sakit telah peralataninsiden
melaporkan medis keselamatan
yang membahayakan pasien.
pasien terkait peralatan medis
sesuai
Rumah dengan
Rumah sakit peraturan
sakit telah perundang-undangan.
telah menerapkan proses pengelolaan
melakukan pengkajian sistem
risiko sistim utilitas
utilitas yang meliputi poin
dan komponen
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk
Rumah sakit register.
menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah
Sistem utilitas dansakit.
komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem
Rumah utilitas dan komponen
sakit mempunyai kritikalnya
proses diperbaiki
sistem utilitas bila diperlukan.
terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
Listrik
terjadi tersedia
kegagalan24 listrik
jam setiap hari,
atau air 7 (tujuh)
bersih hari dalamatau
terkontaminasi seminggu
terganggu dan melakukan
penanganan
Rumah sakit
Rumah untuk mengurangi
sakit melaksanakan
mempunyai sumber risiko.
listrik
uji coba dan air
sumber airbersih
bersihcadangan
dan listrikdalam keadaan
cadangan/alternatif
darurat/emergensi.
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan
Rumah sakit mendokumentasiyang berlaku
hasil ujiatau
cobaoleh kondisi
sumber sumbercadangan/alternatif
air bersih air.
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif
tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif
Rumah yang mencukupi.
sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah
Rumahsakit
sakittelah
telahmelakukan pemantauan
menindaklanjuti dan evaluasi
hasil pemantauan danproses pada
evaluasi EP 1.
pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah
Rumah sakit
sakit menerapkan proses pengelolaan
telah mengidentifikasi bencana
risiko bencana yang
internal meliputi
dan poindalam
eksternal a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun
Rumahdan diintegrasikan
sakit ke dalam
membuat Program daftar risiko/risk
pengelolaan bencana register dansakit
di rumah profilberdasarkan
risiko.
hasil
Rumah Analisa
sakit kerentanan bahaya/
telah melakukan Hazard
simulasi Vulnerability Analysis
penanggulangan bencana(HVA) setiapdrill
( disaster tahun.
)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan
Rumah sakitkedaruratan
Rumahsakit menerapkan serta
telah menyiapkan bencana
arearisiko
penilaian internal
dekontaminasidansesuai
external
prakonstruksi ketentuan
(PCRA) terkaitpada instalasi
rencana
gawat darurat.
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi,
Rumah renovasi
sakit dan demolisi.
melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan
Rumah risiko selama
sakit memastikan pembongkaran,
bahwa konstruksi,dipantau,
kepatuhan kontraktor dan renovasi.
dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran
Semua staf telah dan tanggung
diberikan jawabnya
pelatihan programdan didokumentasikan.
manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran
Semuadan
staftanggung jawabnya
telah diberikan dan didokumentasikan.
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan
Semua staf peran
telah diberikan dan tanggung
pelatihan programjawabnya danfasilitas
manajemen didokumentasikan.
dan keselamatan
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran
diberikan jawabnya
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran
diberikan jawabnya
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran
diberikan jawabnya
(MFK) terkait
Pelatihan penanganan
tentang bencana
pengelolaan setiap
fasilitas dantahun dan dapat
program menjelaskan
keselamatan dan/atau
mencakup vendor,
menunjukkan peran
pekerja kontrak, dan tanggung
relawan, jawabnya
pelajar, peserta danpeserta
didik, didokumentasikan.
pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
DAFTAR TILIK MFK
METODE
PK
PK
PK
PK
PK
PP
PK
PP
PK
PK
PK
PP
PK
PK
PL
PK
PK
PK
PK
PL
PK
PK
PL
PL
PC
PC
PK
PP
PL
PK
PK
PP
PL
PK
PK
PL
PK
PL
PK
PK
PC
PK
PL
PK
PK
PK
PL
PK
PK
PL
PK
PK
PK
PK
PK
PK
PK
PK
PK
PL
PP
PL
PK
PK
PK
PK
PK
PP
PL
PK
PK
PK
PK
PK
PK
PP
PC
PL
PK
PK
PK
PK
PK
PC
PK
PC
PK
PC
PK
PC
PK
PC
PK
PC
PK
PC
PK
PC
KEMBALI KE
DEPAN
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
Regulasi terkait
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) yang
meliputi poin 1-
10 pada
gambaran
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS umum.
Kumpulan dan
daftar
peraturan
perundang -
undangan yang
dimiliki rumah
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS sakit
Rencana
anggaran dan
sumber daya,
misalnya untuk
perijinan,
pemeriksaan
air, udara,
kuman,
pemenuhan
standar fisik
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan bangunan
Regulasi
tentang
penetapan
penanggungjaw
ab Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK)
dilengkapi
dengan uraian
tugas,
tanggung
jawab dan
wewenang
tentang
perencanaan
dan
pengawasan
program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS (MFK)
Program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) ang
meliputi poin
a)-j) dalam
maksud dan
PJ MFK tujuan
Penjelasan
tentang
Program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) ang
meliputi poin a)
- j) dalam
maksud dan
PJ MFK tujuan
Laporan
kegiatan
pengawasan
dan evaluasi
oleh
penanggung
jawab
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) setiap
tahunnya
meliputi poin
a)-g) dalam
maksud dan
PJ MFK tujuan
Penjelasan
tentang
Laporan
kegiatan
pengawasan
dan evaluasi
oleh
penanggung
jawab
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) setiap
tahunnya
meliputi poin
a)-g) dalam
maksud dan
PJ MFK tujuan
Laporan audit
penerapan
program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
(MFK) meliputi
poin a) - e)
dalam maksud
Tenant/penyewa lahan dan tujuan
Regulasi
tentang
penerapan
proses
pengelolaan
keselamatan
rumah sakit
meliputi poin
a)-c) pada
maksud dan
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS tujuan
Program
Kesehatan dan
keselamatan
kerja staf
terintegrasi /
merupakan
bagian dari
program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Penjelasan
tentan Program
Kesehatan dan
keselamatan
kerja staf
terintegrasi /
merupakan
bagian dari
program
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
Laporan
pembuatan
kajian
berdasarkan
daftar area
yang berisiko
keselamatan
dalam bentuk
daftar
risiko/risk
Tim K3RS/Bagian Umum register
Penjelasan
tentang
Laporan
pembuatan
kajian
berdasarkan
daftar area
yang berisiko
keselamatan
dalam bentuk
daftar
risiko/risk
Laporan hasil
pemeriksaan
dan kondisi
bangunan dan
fasilitas rumah
sakit
Laporan hasil
pemberian
Pengamatan
identitas
kondisi
kepada
bangunan
Regulasi dan
penunggu
fasilitas rumah
tentang
Laporan
pasien,
sakit tamu,
antara lain
penerapan
pembuatan
Laporan
staf rumah
keamanan
proses
kajian
pembuatan
sakit, pegawai
tangga, ram,
pengelolaan
berdasarkan
kajian
kontrak
lantai, dan
halaman
keamanan
daftar area
berdasarkan
semua
dan orang
lingkungan
rumah
yang
daftar sakit
berisiko
area
yang bekerja di
sekitarnya
meliputi
keamanan
yang poin
berisiko
rumah sakit;
pengkabelan,
a)-e)
dalam pada
bentuk
keselamatan
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja denah
peralatanlokasi
maksud
daftar
dalam dan
bentuk
CCTV yang ada
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS tujuan
risiko/risk
daftar
di RS dan lokasi
risiko/risk
ruang
pemantuan
CCTV
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
daftar
pemasanganB3 dan
Adanya
Regulasi
limbahnya izin
CCTV
pengolah dan
Pengamatan
tentang
terkini proses
meliputi
ruang
Pengamatan
limbah B3 atau
proteksi
pengelolaan
jenis, lokasi, B3
pemantauan
ketersediaan
MoU dengan
kebakaran
serta
dan limbahnya
jumlahnya
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja CCTV
eye
pihak ketiga
secara
meliputi
dalam pasif
poin a-
bentuk
Pengamatan
washer/body
yang
meeliputi
h pada
daftar maksud
tempat
washer
mempunyai dan kit
Izin
Direktur rumah sakit/Tim K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS/Kepala unit terkait detektor
dan tujuan
risiko/risk
penyimpanan
asap
tumpahan/
pengolah
(smoke spill
Peragaan/
register
B3 dan B- 3 RS
kit ditempat
limbah
detector),
Tim K3RS/Kepala unit terkait simulasi
Regulasi
limbahnya
penyimpanan
atau izin panas
Peragaan/
detektor
penyimpanan,
tentang
Penjelasan
Tim K3RS/Kepala unit terkait B3 cair
operasional
simulasi
(heat detector),
penanganan
penyimpanan
tentang
pengolah
penanganan
alarm
dan
limbah
penyimpanan
Laporan
Melihat B3hasil
tempat
Tim K3RS/Kepala unit terkait limbah
tumpahan
kebakaran
pembuangan pihak B3
dan
sesuai
limbah
asesmen poin
penyimpananB3 a)-
risiko
Tim K3RS/Kepala unit terkait ketiga
secara
limbah juga
aktif
B3 izin
k) padapoin
sesuai
kebakaran/
limbah B3maksud
a)-
fire
transporter
meliputi APAR,
Tim K3RS/Kepala unit terkait dan
k)
risk tujuan
pada
sesuai maksud
assessment
Adanyapoin
Laporan
disertai
hidran, izin a)-
sistem
Tim K3RS/Kepala unit terkait dan
(FSRA)
k) tujuan
pada
pembuatan yang
maksud
manifest/bukti
sprinkler,
IPAL atau
Regulasi dan
izin
Tim K3RS/Kepala unit terkait meliputi
dan
kajiantujuan
Laporan
pemusnahan
lain-lainnya poin
pembuangan
tentang
Penjelasan
Tim Penanggungjawab
K3RS/Bagian Umum/Kepala IPSRS a)-i)
pihak
serta dalam
pelaksanaan
berdasarkan
ketiga
sistem
sanitasi RS limbah
penetapan
tentang cair RS
maksud
proses
daftar
pemisahan dan
proteksi
Petugas pelaksana IPAL/staf
Penanggungjawab sanitasiterkait
RS (IPLC)
sebagai
pengelolaan
Melihat tempat
tujuan
kebakaran
inventaris dalam
(pengisolasian) yang
Petugas pelaksana IPAL/staf
Penanggungjawab sanitasiterkait
RS kawasan
limbah
pengelolaanB3 bebas
cair
bentuk
meliputi
semua
dan daftar
poin
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait rokok
limbah B3 medis
cair
risiko/risk
a)-f) pada
peralatan
kompartemenis
Laporan
Regulasi hasil
Tim K3RS/Kepala unit terkait register
Laporan
maksud
yang
asi dan
digunakan
pemantauan
tentang
Laporan
pelaksanaan
tujuan
di RS termasuk
pengendalian
kepatuhan
penerapan
pelaksanaan
Tim K3RS/Bagian Umum Regulasi
pelatihan
alat
api yangasap
dan kerja
Laporan
larangan
Melihat
Pengamatan
Laporan
proses hasil
laporan
hasil
hasil
tentang
penggunaan
sama
Tim K3RS/Satpam inventarisasi,
merokok
hasil
lingkungan
pemeriksaan
pengelolaan
pengkajian
penanggung
APAR, hidran
operasional
Pasien pemeriksaan,
inventarisasi,
rumah
peralatan sakit
risiko
jawab
dan
dalam proteksi
yang
simulasi
bentuk
uji coba, ujidan
pemeriksaan,
medis,
medik yang
Tim K3RS/Kepala unit terkait kebakaran
kompeten
kebakaran
daftar
Peragaan
pemeliharaan
uji coba, dan
fungsi
digunakan di
Tim K3RS/IPSRS dalam
setiap tahun
risiko/risk
evakuasi pasien
peralatan
pemeliharaan
peralatan
rumah medis
sakit
Staf rumah sakit pengelolaan
register.
ketempat Daftar
aman
pemadam
peralatan
baru dan
meliputi sesuai
poin
dan
inventaris
IPSRS/Bagian umum/K3RS kebakaran
pemadam
umur,
a)-e) pada
pengawasan
dilengkapi
IPSRS/Bagian umum/K3RS kebakaran
penggunaan
maksud
dengan dan
peralatan
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS dan
tujuan
medik di rumah
identifikasi
Regulasi
Pengamatan
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS rekomendasi
sakit
risiko
tentang
fisik peralatan
peralatan
Laporan bukti
pabrik;
Pengamatan
medis
penerapan
medis
Laporan
perbaikan tersebut
di unit
hasil
oleh
pemeliharaan
hasil
Tim K3RS/Kepala unit terkait proses
pelayanan
kajian
pihak risiko
yang
preventif
pemeliharaan dan
IPSRS pengelolaan
sistem
berwenang
Regulasi
Laporan utilitas
hasil
kalibrasi
preventif
Laporan dan
insiden
sistem
dan utilitas
komponen
tentang
inventarisasisistem
peralatan
kalibrasi
keselamatan dimedis
yang
utilitas
sistim meliputi
kritikalnyautama
utilitas
Tim K3RS/Kepala unit terkait/Kepala
Tim K3RS/Bagian unit pelayanan
Umum/IPSRS setiap
pasien
poin alat
terkait
a)-e)
dalam
termasuk
dan bentuk
komponen
Laporan hasil
Tim Keselamatan Pasien Laporan
peralatan
dalam hasil
medis
maksud
daftar
kerjasama
kritikalnya
inspeksi serta
sistim
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS testing/penguji
dan tujuan
risiko/risk
dengan
peta
utilitas dan
an sistim
Laporan hasil
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS register
penyedia
pendistribusian
komponen air
utilitas dan
pemeliharaan
Laporan hasil
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS bersih
nya bila
kritikalnya
komponen
sistim
perbaikan utilitas
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS terjadi
secara berkala
kritikalnya
dan
sistimkomponen
utilitas
gangguan yang
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS secara
kritikalnya
dan berkala
komponen
meliputi poin
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS secara
kritikalnya
a)-c) berkala
pada
Pengamatan
Tim K3RS/Bagian
Penanggungjawab Umum/IPSRS
air bersih rumah sakit secara
maksudberkala
penampungan dan
Tim K3RS/Bagian Umum/IPSRS
Staf rumah sakit tujuan
persediaan air
Pasien bersih
alternatif
identifikasidiarea
darurat/emerge RS
alat tertentu
termasuk
berisiko UPS
bila
nsi
Laporan hasil
misalnya
pada
terjadi alat-alat
Adanya
pemeriksaan kontrak
Penanggungjawab listrik rumah sakit ventilator
tertentu
kegagalan dan
kerjasama
Regulasi
mutu air bersih
Staf rumah
Penanggungjawab sakit
listrik rumah sakit server
misalnya
Penjelasan
listrik sentral
atau air
dengan
tentang
termasuk ujiair
Pasien
Staf rumah sakit serta genset
ventilator
tentang
bersih dan
tempat
Pengamatan
penyedia
coba sumber
minum, air
hasil
Laporan hasil
KaPasien
IPSRS server sentral
penyimpanan
terkontaminasi
tempat
bersih
Regulasi bila
air bersih danuji
pemeriksaan
pelaksanaan
Ka
KaSanitasi
IPSRS bahan
atau
Laporan bakar
terganggu
penyimpanan
terjadi
tentang hasil
listrik
mutu
coba
Laporan limbah
sumberhasil
Ka Sanitasi untuk
gangguan sumber
identifikasi
bahan bakar
pemeriksaan air
cadangan/alter
cair,
air hasil
bersih
pelaksanaan uji
listrik
risiko
untuk
bersih bencana
sumber
dan air
Bagian Umum/IPSRS natif
pemeriksaan
cadangan/alter
coba sumber
cadangan/alter
internal
listrik
limbah dan
Bagian Umum/IPSRS mutu
natif airsecara
yang
listrik/cadangan
natif yang
ekternal
cadangan/alter
berkala dalam
yang
Bagian Umum/IPSRS digunakan
/alternatif
Regulasi
mencukupi
Analisa
natif
Programyang
meliputi poin
untuk
tentang dialisis
proses
Petugas genset (genset)
kerentanan
mencukupi
pengelolaan
a)-d) pada
Laporan
untuk menilai
Petugas genset pengelolaan
bahaya/
(genset)
bencana Hazard
di
maksud
pelaksanaan
pertumbuhan dan
bencana
Vulnerability
rumah sakit
Petugas sanitasi tujuan
simulasi
bakteri
Laporan dantindak
Tim Penanggulangan bencana RS meliputi
Analysis
berdasarkan poin
(HVA)
Petugas sanitasi/unit hemodialisa kesiapan
endotoksin
lanjut hasil
Penanggungjawab
Tim Penanggulangan manajemen
bencanarisiko
RS a)-h)
dalam
hasil pada
bentuk
Analisa
Petugas sanitasi menghadapi
Penjelasan
pemeriksaan
Tim K3RS
Penanggungjawab manajemen risiko maksud
daftar
kerentanan dan
kedaruratan,
tentang
Timunit
Tim PenanggulanganK3RS bencana RS tujuan
risiko/risk
Regulasi
bahaya/Hazard
Kepala terkait wabah
penanganan
Peragaan dan
Penanggungjawab
Tim penanggulangan manajemen
bencanarisiko
RS register
tentang
Vulnerability
bencana
kedaruratan
penanganan
Tim
StafK3RS
RS penilaian
Analysis
termasuk risiko
(HVA)
Kepala unit terkait serta bencana
kedaruratan
Pengamatan
Peserta simulasi prakonstruksi
debriefing
Tim penanggulangan bencana RS
Kepala unit terkait internal
serta
area dan
bencana
(PCRA) yang
Staf RS bencana RS external
internal
Tim penanggulangan meliputi dan
dekontaminasi
Laporan poin
hasil
Peserta simulasi
Staf RS external
di instalasi
a)-j) seperti di
pelaksanaan
Laporan
Laporan audit
Peserta simulasi
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja gawat
maksud
penilaian darurat
dan
kepatuhanrisiko
pelaksanaan
Bagian Komite PPI/IPCN kerja
umum/IPSRS/Unit tujuan
prakonstruksi
tentang
kontraktor hasil
Laporan
umum/IPSRS/Unit (PCRA)
tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
umum/IPSRS/Unit PCRA
implementasi
pelatihan
Laporan
Komite PPI/IPCN PCRA
terkait
Peragaan oleh
pelaksanaan
keselamatan
staf terkait
pelatihan
Laporan
Staf rumah sakit keselamatan
terkait
Peragaan oleh
pelaksanaan
keamanan
staf terkait
pelatihan
Laporan
Staf rumah sakit kemanan
terkait
Peragaan oleh
pelaksanaan
pengelolaan
staf terkait B3
pelatihan
Peragaan
Laporan oleh
Peragaan oleh
Staf rumah sakit pengelolaan
terkait
staf proteksi
terkait B3
pelaksanaan
Laporan
operator
kebakaran
proteksi
pelatihan
Penanggung jawab peralatan medis pelaksanaan
peralatan
Laporan medis
Staf rumah sakit
Kepala bidang pelayanan/ penunjang kebakaran
terkait
pelatihan
untuk yang
pelaksanaan
Peragaan oleh
Operator jawab
peralatan medis peralatan
mencakup
menjalankan
pelatihan medis
Penanggung sistim utilitas operator
Laporan sistim
Diklat vendor,
peralatan
Peragaan
terkait pekerja
medis
oleh
sistim
Kepala bidang pelayanan/ penunjang utilitas
Peragaan
pelaksanaanuntukoleh
kontrak,
vendor,
utilitas pekerja
Operator sistim utilitas menjalankan
staf terkait
pelatihan
relawan,
kontrak,
Diklat sistim utilitas
penanganan
terkait
pelajar, peserta
relawan,
bencana
penanganan
didik, peserta
pelajar, peserta
Staf rumah sakit bencana
pelatihan,
didik, peserta dan
lainnya
Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan pelatihan, dan
lainnya lainnya
KEMBALI KE
DEPAN
REKOMENDA
SI SKOR
Regulasi
Manajemen
Fasilitas dan
Keselamatan
sudah dibuat
tetapi belum
memasukkan
poin 1 - 10
pada gambaran
umum
Ijin dan
sertifikat masih
berlaku
Perlu dilakukan
pemeriksaan air
secara berkala
RS membuat
kebijakan Tim
K3RS
Tim MFK
membuat
program MFK
meliputi poin a
-j
Tim MFK dapat

menjelaskan
program MFK
Tim MFK
menyusun
kebijakan'
laporan
pengawasan
dan evaluasi
MFK meliputi
poin a - g
secara berkala
Tim MFK dapat

menjelaskan
laporan
pengawasan
dan evaluasi
MFK meliputi
poin a - g
secara berkala
Diharapkan
menambahkan
klausul audit
program MFK
bagi tenant
untuk
mengantisipasi
bila ada
penyewa lahan
Tim K3RS
membuat
Pedoman
Pengelolaan
Keselatan RS
dan
memasukkan
poin a - c
dalam pedoman
Kebijakan
program K3
juga tertuang
dalam Program
MFK
Tim dapat
menjelaskan
Kebijakan
program K3
juga tertuang
dalam Program
MFK
Kebijakan
tentang Risk
Register RS
Tim K3RS dapat

menjelaskan
Risk Register
tsb
SPO laporan
pemeriksaan
bangunan dan
fasilitas RS
IPS
memastikan
bahwa seluruh
saranaRisk
Terdapat
Kebijakan
prasarana
kebijakan
Register di RS
juga
Kebijakan Risk
masih baik
Pengelolaan
mencakup dan
area
Register juga
layak RS
Keamanan
resiko
mencakup area
digubakan
yang mencakup
keamanan di
resiko
poin a -
RS dan dibuat
keselamatan e di
laporan
RSKebiijakan
dan dibuat
laporan
tentang CCTV
di RS
CCTV tersentral
pada satu
ruang dan
Terdapat
dimonitor
Terdapat
secararegulasi
Tempatberkala
regulasi B3
pengelolaan
penyimpanan
pengelolaan
di RSB3 harus B3
Inhouse
dilampiri
list di RSB3 di
Training
RS daftar
terpisah
diharapkan
Inhouse
penyimpanan,
dengan RSbahan
memiliki
Training eye
penanganan
lain
wash minimal
penanganan
dan
ditumpahan
laboratorium B3
pembuangan
Tertuang dalam
untuk
limbah seluruh
kebijakan B3
karyawan
untuk
pengelolaan seluruhRS
B3
Tim
Sudah K3RS dapat
memiliki
karyawan
yang memuat
menjelaskan RS
ijin limbah
poin
penyimpanan
Penyimpanana-k
dengan dinas
limbah B3 di RS
B3kebersihan
memenuhi
Penanggungjaw
poin a dinas
melalui -k
ab dapat
kesehatan
Sudah memiliki
menjelaskan
Sudah memiliki
Proteksi
ijin IPALperlu
pengelolaan
IPAL yang
kebakaran
limbah
diberiB3
Tertuang
di RS
pagar
dalam
sudah lengkap
pembatas
Tertuang
kebijakan dalam
MFK
tetapi belum
kebijakan
memuat
dilakukan MFKa
poin
Sudah terdapat
pelatihan-f
bannerdan
Tertuang Segera
simulasidalam
larangan
dilakukan
kebijakan
merokokMFK di
pelatihan
Tertuangarea RS
dalam
bekerjasama
kebijakan
Tertuang
dengan dinas MFK
dalam
kebijakan
pemadam MFK
Sudahkebakaran
Tertuang dalam
terdapat
Tertuang dalam
Peralatan
kebijakan
laporan tetapi medis
MFK
kebijakan MFK
sebagian
kurang besar
lengkap
memuat poin a
belum ada label
Tertuang -e
inventarisdalam alat,
Peralatan
kebijakan
Tertuang medis
MFK
kalibrasidalamdan
sebagian
kebijakan besar
MFK
pemeliharaan
belum ada label
Tertuang alat
inventarisdalam alat,
kebijakan
Tertuang
kalibrasidalamMFK
dan
kebijakan
pemeliharaan MFK
Tertuang dalam
Tertuang
kebijakanalatdalam
MFK
kebijakan
yang memuat MFK
poin a dalam
Tertuang -e
kebijakandalam
Tertuang MFK
Kebijakan
kebijakan
Tertuang MFK
dalam
sistem
Penampungan
kebijakan utilitas
MFK
Tertuang dalam
tertuang
sudah dalam
sesuai
kebijakandalam
Tertuang MFK
kebijakan
standar tetapi MFK
kebijakan
Tertuangdengan MFK
dalam
harus
kebijakan
memuat
dipastikan MFKa
poin
persediaan- c air
adekuat
Laporan
Akan dibangun
identifikasi area
IPS
1 dapat
genset
beresiko bila
Laporan kajian
menjelaskan
sebagai
terjadi
kebutuhan
RS harus
sumbertambahan
kegagalanlistrik di
sumber
membuat
Laporan listrik
uji di
sumber
listrik RSlistrik
tertuang
dan air
kebijakan
coba bersih
tertuang uji
Laporan
dalam RS uji
kebijaka
coba cadangan
air
dalam bersih
coba MFK
Petugas tertuang
genset
tertuang
dan
kebijakan dalam
listrikuji
dalam
dapat
kebijaka
coba cadangan
air MFK
bersih
kebijakan
memastikan uji
RS
secara
danmembuat
berkala
listrik
coba
cadangan
Tempat air bersih
BBM
genset
kebijakan
cadangan
Laporan
dan
cukup listrik
perlu dipasang untuk
pemeriksaan
tindaklanjut air
cadangan
sumber
pengumuman listrik
bersihadanya
pemeriksaan dan air air
Tertuang
harus cadangan
Tertuang dalam
terhindar
dalam
limbah
kebijakan
tertuang RS yang
tidak
dalam
kebijakan
Tertuang
dari dalam
rokok
kebijakan
memuat
melaksanakan
kebijakan poin a
Manajemen
kebijakan
Manajemen dan
dan
pemeriksaan -d
pelayana air
Fasilitas
Manajemen
Fasilitas dan
dan
dan
bersihdialisis
Keseselamatan dan air
Fasilitas
Dibuatdan
Keseselamatan
yang limbah
memuat
Keseselamatan
termasuk
kebijakan
Inhouse RS
poin
termasuk
Programa-h
bekerjasama
Training
Inhouse
Laporan
pengelolaan
dengan HVA
BPBD
bekerjasama
Training
dalam bencana
dengan simulasi
BPBD
bekerjasama
RS akan
dalam bencana
Kebijakan
dengan simulasi
audit
BPBD
membuatRS harus ruang
dalam bencana
kepatuhan
simulasi
dekontaminasi
membuat
kontraktor
bencana
di IGD sesuai
kebijakan
Ada
Ada PCRA
kebijakan
kebijakan
terhadap
standar PCRA
yang memuat
pelaporan
pelaporan
masuk dalam
poin
pelaksanaan
pelaksanaan a-j
kebijakan
Dilakukan
PCRAPCRA
pelaporan dan
Kebijakan
inhouse training
Dilakukan
tindaklanjutnya
pelaksanaan
pelatihan
dengan
inhouse PCRA training
tertuang
narasumber
Kebijakan dalam
dengan
Program
tenaga
pelatihan MFK
medis
narasumber
yg tenaga
tertuangkompeten dalam
Kebijakan
Dilakukan
Program
keamanan
pelatihan MFK
inhouse training
tersertifikasi
tertuang
dengan dalam
Kebijakan
Program
narasumber MFK
Pelatihan tim
pelatihan
tertuang
bekerja PPI dengan
RSdalam
Kebijakan
Dilakukan
Program
pihak pemadan
pelatihan MFK
inhouse training
kebakaran
Dilakukan
tertuang
dengan dalam
Kebijakan
Dilakukan
inhouse
Program
narasumber training
MFKtim
inhousepelatihantraining
dengan
IPS
Dilakukan
tertuang
dengan
Kebijakan dalam
narasumber
inhouse training
Program
narasumber
pelatihan MFKtim
Tim MFK atau
dengan
tertuang
K3RS IPS dalam
yang
Kebijakan
narasumber
Program telah
pelatihan MFK
Tim MFK atau
tersertifikasi
tertuang
K3RS yang dalam
Program telahMFK
tersertifikasi
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas PK (D) 1. Dokumen pemilihan indikator RS perlu membuat SPO pemilihan
baik ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan. - Komite/Tim mutu prioritas RS dan indikator mutu indikator prioritas RS dan Unit. Serta
Mutu unit layanan. memiliki daftarnya
2. Daftar indikator mutu prioritas RS
dan indikator mutu unit layanan
a. PP Penjelasan tentang pemilihan Komite Mutu harus dapat
indikator mutu prioritas baik ditingkat menjelaskan prosedur pemilihan
rumah sakit maupun tingkat unit indikator prioritas Rs dan unit
layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan PK (D) - Komite/Tim Dokumen bukti Komite mutu Hendaknya komite mutu
pengukuran serta melakukan supervisi ke unit layanan. Mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi memasukkan cara pengukuran dan
- Kepala unit kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi dalam Pedoman PMKP
layanan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator dan PP Penjelasan tentang integrasi laporan Sosialisasi perlu dilakukan pada unit
melaksanakan koordinasi b. insiden keselamatan pasien, layanan agar mengetahui prosedur
PMKP 2 serta integrasi kegiatan pengukuran budaya keselamatan, pengukuran indikator mutu unit
pengukuran data dan lainnya untuk mendapatkan
indikator mutu dan solusi dan perbaikan terintegrasi.
keselamatan pasien di
rumah sakit
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan PK (D) Komite Mutu Dokumen laporan insiden Komite Mutu hendaknya
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk keselamatan pasien, pengukuran mengintegrasikan laporan insiden
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi. budaya keselamatan, dan lainnya keselamatan pasien, pengukuran
untuk mendapatkan solusi dan budaya keselamatan dalam Pedoman
perbaikan terintegrasi. PMKP
Pemilihan dan
Pengumpulan
c. PP Penjelasan tentang i laporan insiden Komite Mutu harus memahami
Data Indikator
keselamatan pasien, pengukuran prosedur laporan insiden
budaya keselamatan, dan lainnya keselamatan pasien, pengukuran
untuk mendapatkan solusi dan budaya keselamatan dalam Pedoman
perbaikan terintegrasi. PMKP
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin PK (D) Staf pengumpul Dokumen pengumpulan data RS Pengumpulan data indikator mutu di
a-c) dalam maksud dan tujuan. data mencakup (poin a-c) dalam maksud RS harus memuat poin a - c
yang sudah dan tujuan.
mendapat
pelatihan
a.
PP Penjelasan tentang pengumpulan Seluruh staf pengumpul data harus
data RS mencakup (poin a-c) dalam memahami tata laksana
maksud dan tujuan. pengumpulan data
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data
PMKP 3 yang sudah
mendapatkan pelatihan
Pengumpulan data
indikator mutu dilakukan
oleh staf pengumpul data Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator PK (D) - Direktur Dokumen Indikator mutu prioritas RS harus membuat profil indikator
PMKP 3 yang sudah mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator - Komite Mutu rumah sakit (IMP-RS) dan indikator untuk indikator mutu RS dan
mendapatkan pelatihan mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan. - Kepala Unit mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah indikator mutu unit yang memuat
tentang pengukuran data dibuat profil indikator mencakup poin a - t
indikator mutu. (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
b.
PP Penjelasan tentang Indikator mutu Komite Mutu harus dapat
prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan menerangkan profil indikator untuk
indikator mutu prioritas unit (IMP- indikator mutu RS dan indikator mutu
Unit) telah dibuat profil indikator unit yang memuat poin a - t
mencakup (poin a-t) dalam maksud
dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan PK (D) - Direktur Dokumen hasil agregasi dan analisa RS menambahkan metode dan tehnik
metode dan teknik statistik terhadap semua indicator mutu - Komite Mutu data menggunakan metode dan analisa data dalam pementuan
yang telah diukur oleh staf yang kompeten - Kepala Unit tehnik statistik indikator prioritas RS dan Unit
a. PP Penjelasan tentang agregasi dan Komite mutu harus dapat

Analisa data menggunakan metode menjelaskan metode dan tehnik
dan teknik statistik yang telah diukur analisa data dalam pementuan
oleh staf yang kompeten indikator prioritas RS dan Unit
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi PK (D) Komite/Tim Dokumen hasil analisa untuk RS menambahkan metode dan tehnik
tindakan perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi Mutu membuat rekomendasi tindakan analisa data dalam pementuan
penggunaan sumber daya. perbaikan yang menghasilkan indikator prioritas RS dan Unit serta
efisiensi penggunaan sumber daya rekomendasi perbaikan
b.
PP Penjelasan hasil analisia untuk Komite mutu harus dapat
membuat rekomendasi tindakan menjelaskan metode dan tehnik
perbaikan dan serta menghasilkan analisa data dalam pementuan
efisiensi penggunaan sumber daya. indikator prioritas RS dan Unit serta
rekomendasi perbaikan
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan PK (D) - Komite/Tim Dokumen analisis data yang Komite Mutu melaporkan analisa
reprentasi pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari Mutu dilaporkan kepada Direktur dan data kepada Direktur dan Bupati
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
c. PP Penjelasan tentang analisis data Komite Mutu melaporkan analisa

yang dilaporkan kepada Direktur dan data kepada Direktur dan Bupati
Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e- PK (D) - Komite/Tim Dokumen hasil analisa informasi Komite Mutu melaporkan analisa
report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan Mutu INM dan e-report IKP yang di data INM dan IKP kepada Kemenkes
sesuai peraturan yang berlaku. laporkan kepada Kementrian melalui aplikasi
Kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
d.
Agregasi dan analisis PP Penjelasan hasil analisa informasi Komite Mutu harus dapat melakukan
data dilakukan untuk INM dan e-report IKP yang di analisa data INM dan IKP kepada
mendukung program laporkan kepada Kementrian Kemenkes melalui aplikasi
peningkatan mutu dan Kesehatan sesuai peraturan yang
PMKP 4
keselamatan pasien serta berlaku.
mendukung partisipasi
dalam pengumpulan Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk PK (D) - Komite/Tim Dokumen proses pembelajaran dari Program mutu PMKP memuat proses
database eksternal. tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu, Mutu database eksternal untuk tujuan pembelajaran dari database
perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan perbandingan internal dari waktu ke eksternal untuk tujuan perbandingan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah waktu, perbandingan dengan rumah internal dari waktu ke waktu,
profesional yang objektik. sakit yang setara, dengan praktik perbandingan dengan rumah sakit
terbaik (best practices), dan dengan yang setara, dengan praktik terbaik
sumber ilmiah profesional yang (best practices), dan dengan sumber
objektik. ilmiah profesional yang objektik.
PP Penjelasan tentang proses Komite Mutu harus mampu

e.
pembelajaran dari database menjelaskan Program mutu PMKP
eksternal untuk tujuan perbandingan memuat proses pembelajaran dari
internal dari waktu ke waktu, database eksternal untuk tujuan
perbandingan dengan rumah sakit perbandingan internal dari waktu ke
yang setara, dengan praktik terbaik waktu, perbandingan dengan rumah
(best practices), dan dengan sumber sakit yang setara, dengan praktik
ilmiah profesional yang objektik. terbaik (best practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional yang
objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi PP - Komite/Tim Penjelasan tentang Keamanan dan Komite Mutu harus memasukkan
Analisis dan pada database eksternal. Mutu kerahasiaan tetap dijaga saat keamanan dan kerahasiaan database
Validasi Data f. berkontribusi pada database pada Program mutu PMKP
Indikator Mutu eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis PK (D) - Komite/Tim Dokumen hasil analisa efisiensi Program mutu PMKP memuat analisa
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah Mutu berdasarkan biaya dan jenis sumber efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang daya yang digunakan (sebelum dan sumber daya yang digunakan
dipilih setiap tahun. sesudah perbaikan) terhadap satu (sebelum dan sesudah perbaikan)
proyek prioritas perbaikan yang terhadap satu proyek prioritas
dipilih setiap tahun. perbaikan yang dipilih setiap tahun
g.
g. PP Penjelasan tentang analisa efisiensi Komite Mutu harus mampu
berdasarkan biaya dan jenis sumber menjelaskan Program mutu PMKP
daya yang digunakan (sebelum dan terkait analisa efisiensi berdasarkan
sesudah perbaikan) terhadap satu biaya dan jenis sumber daya yang
proyek prioritas perbaikan yang digunakan (sebelum dan sesudah
dipilih setiap tahun. perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi PK (D) - Komite/Tim Dokumen data yang telah di analisa Kebijakan indikator mutu harus
untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan. Mutu dan diubah jadi informasi untuk mampu menerangkan analisa data
identifikasi peluang perbaikan sebagai dasar laporan perbaikan
a. PP Penjelasan tentang data yang telah Kebijakan indikator mutu harus

di analisa dan diubah jadi informasi mampu menerangkan analisa data
untuk identifikasi peluang perbaikan sebagai dasar laporan perbaikan
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran PK (D) Staf yang Dokumen data yang diukur analisa data sebagai dasar laporan
Staf dengan menggunakan alat dan teknik statistik. kompeten menggnakan statistik oleh staf yang perbaikan harus dipegang oleh staf
pengalaman, kompeten yang kompeten
pengetahuan, dan
keterampilan yang b. PP Penjelasan proses pengukuran data analisa data sebagai dasar laporan
PMKP 4.1
bertugas mengumpulkan menggunakan alat dan teknik perbaikan harus dipegang oleh staf
dan menganalisis data statistik. yang kompeten dengan alat dan
rumah sakit secara teknik statistik
sistematis.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab PK (D) - Komite/Tim Dokumen hasil analisis data Hasil analisa data dilaporkan kepada
indicator mutu yang akan melakukan perbaikan. Mutu dilaporkan kepada penanggung Ketua Komite Mutu untuk dibuatkan
- Kepala unit jawab indikator mutu yang akan rekomendasi perbaikan
melakukan perbaikan.
c.
PP Penjelasan tentang hasil analisis Hasil analisa data dilaporkan kepada
data yang dilaporkan kepada Ketua Komite Mutu untuk dibuatkan
penanggung jawab indikator mutu rekomendasi perbaikan
yang akan melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti PK (D) - Komite/Tim Dokumen indikator mutu yang telah Komite mutu melakukan validasi
meliputi poin a) - g) yang ada pada maksud dan tujuan. Mutu divalidasi meliputi poin a) - g) di indikator mutu meliputi poin a - g
- Validator maksd dan tujuan
a.
PP Penjelasan tentang indikator mutu Komite mutu menjelaskan prosedur
yang divalidasi validasi indikator mutu meliputi poin
a-g
proses validasi data
PMKP 5 terhadap indikator mutu
yang diukur.
proses validasi data
PMKP 5 terhadap indikator mutu Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan PK (D) - Komite/Tim Dokumen data yang akan Hasil Indikator mutu harus
yang diukur. kualitas data serta hasil yang dipublikasikan. Mutu dipublikasiakn dipublikasin dengan penetapan
- Validator Direktur
b.
PP Penjelasan validitas dan kualitas Komite mutu menerangkan bahwa
data serta hasil yang dipublikasikan. Hasil Indikator mutu dipublikasin
setelah divalidasi
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan PP Komite mutu Penjelasan tentang rencana Berdasarkan hasil indikator mutu RS
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah teruji perbaikan dan melakukan uji coba melakukan perbaikan dalam program
dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan menggunakan metode yang telah PMKP
a. keselamatan pasien. teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data PP - Komite/Tim Penjelasan tentang kesinambungan kesinambungan data mulai dari
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan. mutu data mulai dari pengumpulan data pengumpulan data sampai perbaikan
- Kepala unit sampai perbaikan yang dilakukan tertuang dalam program PMKP dan
b. - Pengumpul dan dapat dipertahankan. Komite Mutu dapat menjelaskan
data secara runtut
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses PK (D) Komite/Tim Dokumen bukti perubahan- regulasi Berdasarkan hasil indikator mutu RS
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan. Mutu dan perubahan proses yang melakukan perbaikan dalam program
diperlukan untuk mempertahankan PMKP
perbaikan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan PP Penjelasan tentang bukti perubahan- Berdasarkan hasil indikator mutu RS
c.
dipertahankan. regulasi dan perubahan proses yang melakukan perbaikan dalam program
diperlukan untuk mempertahankan PMKP
perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PK (D) Komite/Tim Dokumen Keberhasilan telah Berdasarkan hasil indikator mutu RS
PMKP. Mutu didokumentasikan dan dijadikan melakukan perbaikan dalam program
laporan PMKP. PMKP dan terdokumentasi dalam
laporan PMKP
d.
PP Penjelasan laporan PMKP Berdasarkan hasil indikator mutu RS
melakukan perbaikan dalam program
PMKP dan terdokumentasi dalam
laporan PMKP
Mencapai dan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang PK (D) - Komite/Tim Dokumen hasil evaluasi clinical Komite medik melakukan evaluasi CP
Mempertahankan tercantum dalam maksud dan tujuan. mutu pathway yang dapat dituangkan dalam SPO
Perbaikan - Komite medik
- Komite
a. Keperawatan
- Komite nakes
- Komite
a. Keperawatan
PP Penjelasan tentang evaluasi clinical SPO Evaluasi CP
- Komite nakes
pathway
lainnya
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap PK (D) - Komite/Tim Dokumen hasil evaluasi perbaikan Komite medik melakukan evaluasi CP
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas mutu terhadap kepatuhan dan mengurangi yang dibuat dalam bentuk laporan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit. - Komite variasi dalam penerapan prioritas
Medik/Staf standar pelayanan kedokteran di
Klinis rumah sakit.
b. PP Penjelasan tentang hasil evaluasi Komite medik melakukan evaluasi CP

Dilakukan evaluasi yang menunjukkan adanya perbaikan yang dibuat dalam bentuk laporan
proses pelaksanaan terhadap kepatuhan dan mengurangi
standar pelayanan variasi dalam penerapan prioritas
PMKP 7 kedokteran di rumah standar pelayanan kedokteran di
sakit untuk menunjang rumah sakit.
pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit PK (D) Komite Dokumen audit klinis dan atau audit RS harus membuat audit klinis dan
medis pada penerapan prioritas standar pelayanan medis/staf klinis medis pada penerapan prioritas audit medis untuk mengukur mutu
kedokteran di rumah sakit. standar pelayanan kedokteran di palayanan RS
rumah sakit.
PP Penjelasan tentang audit klinis dan RS harus membuat audit klinis dan
atau audit medis pada penerapan audit medis untuk mengukur mutu
c. prioritas standar pelayanan palayanan RS
kedokteran di rumah sakit.
PI Staf klinis dapat menjelaskan tentang Seluruh staf klinis harus mengetahui
pelaksanaan audit klinis dan audit prosedur audit klinis dan audit medis
medis di RS
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran PK (D) Dokumen regulasi Sistem pelaporan Pedoman Insinden Keselamatan juga
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk - Komite/Tim dan pembelajaran keselamatan harus memuat sistem pelaporan
didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi mutu pasien rumah sakit (SP2KP RS). keselamatan pasien serta
kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan Definisi, jenis insiden kselamatan menjelaskan jenis insiden
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan pasien sentinel (poin a – o) dalam keselamatan mencakup poin a - o
analisanya serta pembelajarannya, bagian maksud dan tujuan), KTD,
KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,
a.
PP Penjelasan tentang Sistem Komite Mutu harus dapat
pelaporan dan pembelajaran menerangkan Pedoman Insinden
keselamatan pasien rumah sakit Keselamatan yang memuat sistem
(SP2KP RS), sentinel, KTD, KNC, pelaporan keselamatan pasien serta
KTC dan KPCS,pelaporan dan menjelaskan jenis insiden
analisanya serta pembelajarannya keselamatan mencakup poin a - o
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin PK (D) - Komite/Tim Dokumen penetapan tim RS hendaknya menyusun Tim
untuk melakukan investigasi komprehensif/analisa akar mutu investigator melakukan investigasi Invenstigator untuk melakukan RCA
masalah (root cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam - Tim komprehensif/analisa akar masalah bila terjadi kejadian sentinel di RS
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. investigator (root cause analysis) pada semua
b. kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif PK (D) Direktur/ Dokumen perbaikan korektif dan Laporan hasil RCA sebagai bahan
dan memantaunya efektivitasnya untuk mencegah atau Pimpinan memantaunya efektivitasnya untuk rekomendasi perbaikan kejadian
mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut. Rumah Sakit mencegah atau mengurangi sentinel di RS
berulangnya kejadian sentinel.
Rumah sakit
mengembangkan Sistem
pelaporan dan c.
PMKP 8 PP Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit Direktur harus mengetahui Laporan
pembelajaran
keselamatan pasien di dalam melakukan pencegahan hasil RCA sebagai bahan
rumah sakit (SP2KP-RS). kejadian sentinel rekomendasi perbaikan kejadian
sentinel di RS
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa PK (D) Direktur/ Dokumen Peraturan dari Pimpinan Pedoman Insinden Keselamatan
KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi Pimpinan rumah sakit tentang penetapan harus memuat prosedur penentuan
sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak Rumah Sakit proses untuk menganalisa KTD, KNC, grading bila terjadi insiden
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 KTC, KPCS dengan melakukan
(empat belas) hari. investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
d.
PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, Direktur harus mengetahui cara

KPCS sesuai ketentuan analisa jenis insiden di RS
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif PK (D) Direktur/ Dokumen perbaikan korektif dan Laporan insiden keselamatan dapat
dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau Pimpinan memantau efektivitasnya untuk digunakan sebagai rekomendasi
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut. Rumah Sakit mencegah atau mengurangi pencegahan insiden di RS
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Sistem Pelaporan
dan e.
Pembelajaran
Insiden
Keselamatan
Sistem Pelaporan
dan e.
PP Penjelasan tindakan perbaikan Direktur harus mengetahui
Pembelajaran
korektif dan memantau rekomendasi pencegahan insiden di
Insiden
efektivitasnya untuk mencegah atau RS
Keselamatan
mengurangi berulangnya KTD, KNC,
Pasien
KTC, KPCS
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud PK (D) Komite/Tim Dokumen regulasi tentang sistem Pedoman Insinden Keselamatan
dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk mutu pelaporan insiden keselamatan harus memuat sistem pelaporannya
memastikan akurasi data. pasien
a.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola PK (D) Komite mutu Dokumen hasil analisis data Pedoman Insinden Keselamatan
atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk mendalam dilakukan ketika terjadi harus memuat sistem pelaporannya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. tingkat, pola atau tren yang tak beserta analisis data mendalam
diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Data laporan insiden b.
PP Penjelasan tentang Analisis data Komite mutu harus memahami
keselamatan pasien mendalam dilakukan ketika terjadi Pedoman Insinden Keselamatan dan
selalu dianalisis setiap 3 tingkat, pola atau tren yang tak sistem pelaporannya beserta analisis
PMKP 9 (tiga) bulan untuk diharapkan yang digunakan untuk data mendalam
memantau ketika muncul meningkatkan mutu dan keselamatan
tren atau variasi yang pasien.
tidak diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan PK (D) - Representatif Dokumen laporan PMKP kepada Laporan Insiden Keselamatan
representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari pemilik direktur dan representasi pemilik/ beserta rekomendasi dilaporkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. - Direktur dewan pengawas setiap 3 bulan kepada Direktur dan Bupati setiap 3
- Komite/Tim bulan
mutu
c.
PP Penjelasan laporan PMKP Laporan Insiden Keselamatan
menjadi satu rangkaian dengan
laporan PMKP
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya PK (D) - Dokumen hasil pengukuran budaya RS harus membuat pedoman budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan Direktur/Pimpin keselamatan pasien dengan survei keselamatan yang memuat metode
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah an RS budaya keselamatan pasien setiap pengukuran, hasil analisis dan
terbukti. - Komite mutu tahun laporan
- Kepala unit
a.
PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya Komite mutu harus dapat
keselamatan pasien menjelaskan pengukuran budaya
keselamatan di RS

pengukuran dan evaluasi
PMKP 10
budaya keselamatan
pasien
pengukuran dan evaluasi
PMKP 10
budaya keselamatan Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun PK (D) - Dokumen hasil pengukuran budaya RS harus membuat pedoman budaya
pasien program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit. Direktur/Pimpin sebagai acuan dalam menyusun keselamatan yang digunakan sebagai
an RS program peningkatan budaya acuan program peningkatan budaya
- Komite mutu keselamatan di rumah sakit. keselamatan di rumah sakit
- Kepala unit
b.
PP Penjelasan tetang pengukuran RS harus membuat pedoman budaya
budaya sebagai acuan dalam keselamatan yang digunakan sebagai
menyusun program peningkatan acuan program peningkatan budaya
budaya keselamatan di rumah sakit. keselamatan di rumah sakit dan
disosialisasikan
Komite mutu memandu penerapan program manajemen PK (D) Komite mutu Dokumen regulasi manajemen risiko Komite Mutu harus membuat
risiko yang di tetapkan oleh Direktur yang di tetapkan oleh Direktur Pedoman Manajemen Risiko
a.
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit PK (D) Komite/Tim Dokumen daftar risiko rumah sakit Komite Mutu harus membuat
berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit mutu berdasarkan daftar risiko unit-unit di kebijakan daftar risiko di RS
rumah sakit
b.
PP Penjelasan tentang daftar risiko Sosialisasi daftar risiko di RS
rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana PK (D) Komite/Tim Dokumen profil risiko dan rencana RS harus memiliki profil risiko di RS
penanganan mutu penanganan beserta penanganannya
c.
PP Penjelasan dari Komite mutu tentang Komite mutu harus dapat
profil risiko dan rencana menjelaskan profil risiko dan rencana
penanganan penanganan
Komite mutu memandu
Penerapan
penerapan program
Manajemen PMKP 11 Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana PK (D) Komite mutu Dokumen pemantauan oleh komite Pelaporan mutu harus dilaporkan
manajemen risiko di
Risiko penanganan dan melaporkan kepada direktur dan mutu terhadap rencana penanganan kepada Bupati (karena belum
rumah sakit
representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan dan melaporkan kepada direktur dan memiliki Dewas) setiap 6 bulan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
d.
PP Penjelasan tentang rencana Pelaporan mutu harus dilaporkan
penanganan dan melaporkan kepada kepada Bupati (karena belum
direktur dan representatif memiliki Dewas) setiap 6 bulan
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko PK (D) Komite/Tim Dokumen Program manajemen Komite Mutu menyusun program
tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur mutu risiko tingkat rumah sakit ditetapkan manajemen risiko dan ditetapkan
e. Direktur oleh Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa PK (D) Komite/Tim Dokumen hasil Analisa FMEA yang RS harus membuat analisis FMEA
secara proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan mutu dilakukan setiap tahun terhadap risiko yang ada di RS
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
f.
PP Penjelasan tentang FMEA Komite Mutu dapat menerangkan
analisis FMEA terhadap risiko yang
ada di RS
a.
b.
c.
c.
Sistem pelayanan kefarmasian

dan penggunaan obat dikelola
pasien sesuai dengan
undangan.
Pengorganisasian PKPO 1 d.
a.
b.
c.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan formularium yang
digunakan untuk peresepan/
permintaan obat / instruksi
Pemilihan, pengobatan. Obat dalam
Perencanaan, dan formularium senantiasa
Pengadaan PKPO 2 tersedia di rumah sakit. e.
a.
menerapkan regulasi
penyimpanan b.
sediaan farmasi dan BMHP
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan c.
PKPO 3 standar profesi. d
a.
menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau produk
yang memerlukan penanganan b.
khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya, radioaktif, c.
obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari
program/donasi sesuai d.
PKPO 3.1 undangan. e.

menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP
untuk kondisi emergensi yang
disimpan di luar Instalasi a.
Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan
aman.
PKPO 3.2 b.
Rumah sakit menetapkan dan a.

menerapkan regulasi b
penarikan kembali (recall) dan
pemusnahan sediaan farmasi,
BMHP dan implan c.
sesuaiperaturan perundang-
Penyimpanan PKPO 3.3 Rumah sakit
undangan.
menetapkan dan d
menerapkan regulasi a.
PKPO 4 rekonsiliasi obat b.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.
menerapkan regulasi
c.
peresepan / permintaan obat
dan BMHP / instruksi d.
pengobatan sesuai peraturan
Peresepan PKPO 4.1 perundang-undangan. e.
menerapkan regulasi
peresepan / permintaan obat
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai peraturan
Peresepan PKPO 4.1 perundang-undangan. e.
a.
c.
Rumah sakit menetapkan dan d

menerapkan regulasi e.
dispensing sediaan farmasi
dan bahan
Rumah sakitmedis habis pakai
menetapkan dan
sesuai standar profesi f.
menerapkan regulasidan
peraturan
pengkajian perundang-
resep dan telaah
PKP0 5 undangan.
obat sesuai peraturan g.
Penyiapan perundang-undangan dan a.
(Dispensing) PKPO 5.1 standar praktik profesi. b.
a.
menerapkan regulasi
pemberian obat sesuai b.
peraturan perundang- c.
PKPO 6 undangan. d.
menerapkan regulasi
a.
penggunaan obat yang dibawa
pasien dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat oleh b.
Pemberian Obat PKPO 6.1 pasien secara mandiri c.
Rumah sakit menerapkan a.
pemantauan terapi obat secara
PKPO 7 kolaboratif b.
a.
menerapkan proses pelaporan b.
serta tindak lanjut terhadap
kesalahan obat (medication
error) dan berupaya c.
menurunkan kejadiannya.
Pemantauan PKPO 7.1 d.
a.
b.
Rumah sakit c.
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai d.
PKPO 8 undangan e
Program
Rumah sakit mengembangkan a.
dan menerapkan penggunaan
Program antimikroba secara bijak
Pengendalian berdasarkan prinsip b.
Resistansi penatagunaan antimikroba
Antimikroba PKPO 8.1 (PGA). c.
DAFTAR TILIK
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah melakukan supervisi
pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan perundang-
undangan
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
dilakukan setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat

dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun

sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan

pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Rumah
Obat dansakit
zat melaksanakan supervisiuntuk
kimia yang digunakan secara rutin oleh
peracikan apoteker
obat diberi untuk memastikan
label secara akurat
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan

ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.

Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan
rekonsiliasi obat saatsediaan farmasirumah
pasien masuk dan BMHP.
sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
Resep
lengkapdibuat lengkap
dan tidak sesuai regulasi
terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order
Daftar obat, tapering ,
yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.

Daftar obat pulang
Telah memiliki diserahkan
sistem distribusikepada pasien disertai
dan dispensing edukasi penggunaannya.
yang sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat,
Obat yang
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal beyond useresep
kedaluwarsa/pengkajian
Telah melaksanakan date (BUD).
yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki
Staf yang prosespemberian
melakukan telaah obatobat
sebelum diserahkan
kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya
Telah melaksanakan edukasidi kepada
rumah sakit.
pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi

Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah
Rumahmelaksanakan pemantauan
sakit telah memiliki regulasidan pelaporan
tentang efek samping
medication obat bertujuan
safety yang serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan
Rumah sakit menerapkan peraturan perundang-undangan.
sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah

Rumah sakit sakit dilatih kebijakan
telah menetapkan terkait kesalahan obat (medication
pengendalian error).
resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah
Rumah sakit
sakit melaksanakan
menyusun dan dan mengembangkan
mengembangkan penatagunaan
panduan antimikroba
praktik klinis di unit
(PPK), panduan
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan program
DAFTAR TILIK PKPO
METODE
PK (D)
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PP
PL
PI
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PP
PL
PL
PK (D)
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PP
PL
PK (D)
PL
PP
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PL
PK (D)
PL
PP
PP
PL
PL
PI
PK (D)
PK (D)
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PL
PL
PP
PI
PP
PL
PK (D)
PL
PK (D)
PP
PP
PI
PK (D)
PP
PP
PI
PP
PK (D)
PP
PL
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
PK (D)
PP
KEMBALI KE
DEPAN
PENCARIAN
SASARAN BUKTI
Dokumen
regulasi
tentang sistem
pelayanan
kefarmasian,
penggunaan
obat dan
pengorganisasi
an unit Farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi sesuai dengan
- Apoteker peraturan
perundang-
undangan.
Dokumen Surat
izin kerja
apoteker (STRA
dan SIPA) dan
hasil supervisi
Dokumen
tentang
Penjelasankajian
hasil
sistem
supervisi yang
- Kepala Instalasi Farmasi
pelayanan
dilakukan
- Apoteker
kefarmasian
- Staf instalasi farmasi
dan
STRA dan SIPA
penggunaan
obat setiap
tahun
- Kepala Instalasi Farmasi

- Apoteker
Penjelasan
tentang kajian
sistem
pelayanan
kefarmasian
- Kepala Instalasi Farmasi dan
- Apoteker penggunaan
- Staf instalasi farmasi obat setiap
tahun
tersedia udi
unit pelayanan
penggunaan
obat :
1. Formularium
Nasional,
Formularium
RS, MIMS yang
terkini
2.
Aplikasi/web :
Medscape,
- Kepala Instalasi Farmasi lexicomp
- Apoteker
Informasi obat
Dokumen :
1.
Pembentukan
Komite Farmasi
dan Terapi dan
ketetapannya.
2. Formularium
RS
Penjelasan
proses
pembentukan
KFT dan
- Komite Farmasi dan Terapi penyusunan
- Apoteker formularium
Dokumen
pemantauan
hasil
kepatuhan
terhadap
formularium
baik dari
persediaan
maupun
penggunaannya
.
Penjelasan
tentang hasil
kepatuhan
terhadap
formularium
baik dari
persediaan
- Komite Farmasi Terapi maupun
- Kepala Instalasi Farmasi penggunaannya
.
Dokumen
evaluasi
formularium
setahun sekali
Dokumen
pelaksanaan
Penjelasan
Penjelasan
dan evaluasi
tentang
tentang
terhadap
- Komite Farmasi Terapi evaluasi
pelaksanaan
perencanaan
- Kepala Instalasi Farmasi formularium
dan
dan evaluasi
pengadaan
setahun sekali
terhadap
sediaan
perencanaan
farmasi, dan
dan
BMHPpengadaan
- Kepala Instalasi Farmasi Dokumen
sediaan
- Staf instalasi farmasi regulasi
farmasi, dan
pengadaan
BMHP
sediaan farmasi
dan BMHP oleh
apoteker
Penjelasan
tentang
pengadaan
- Kepala Instalasi Farmasi sediaan farmasi
- Staf instalasi farmasi dan BMHP oleh
apoteker
disimpan
farmasi dan
dengan benar
BMHP termasuk
Dokumen
Tempat
dan aman
yang
laporan disimpan
Penjelasan
penyimpanan
sesuai
di luar
penggunaan
tentang Instalasi
laporan
sediaan
peraturan
- Kepala Instalasi Farmasi Farmasi.
Narkotik
penggunaan dan
narkotik
perundang dan
- Staf instalasi farmasi Monitoring
psikotropik
Narkotik dan
psikotropik
Dokumen
undangan
Penjelasan hasil
dan
- Staf klinis rawat inap dan suhu
sesuai ruangan
psikotropik
sesuai
supervisi
standar
tentang oleh
profesi
hasil
rawat jalan dan suhu
peraturan
Pengamatan
sesuai lemari
peraturan
apoteker
supervisi
- Kepala Instalasi Farmasi dan oleh
pendingin
perundang-
obat
peraturan
Dokumen
perundang- zat
tempat
apoteker
- Apoteker undangan
kimia
regulasi
undangan yang
perundang- obatdan
penyediaan
tempat
- Staf instalasi farmasi diberi
undangan
dengan
adanya label
kartu
sediaaan
penyediaan
yang terdiri
penanganan
stok
- Kepala Instalasi Farmasi farmasi
sediaaan dan
nama
khusus zat,
dan
BMHP
farmasi dan
- Kepala- Apoteker
Instalasi Farmasi Penyimpanan
kadar,
bahan tanggal
-Kepala
Staf-instalasi BMHP
- Instalasifarmasi
Apoteker Farmasi sediaan
kadaluwarsa
berbahaya farmasi
- Staf-instalasi
Apoteker farmasi dan
dan BMHP
peringatan
dikelola sesuai
Penjelasan
Penjelasan
khusus
- Kepala Instalasifarmasi
- Staf instalasi Farmasi sifat
tentangdan
tentang Obat
risiko
- Apoteker bahan.
pengelolaan
Lihat tempat
penelitian
- Staf instalasi radioaktif
Farmasi pengelolaan
dikelola
Dokumen sesuai
- Apoteker obat radioaktif
protokol
regulasi
Lihat tempat
Penjelasan
Penjelasan
- Staf instalasi penelitian
tentang
Farmasi pengelolaan
tentang
Lihat tempat
tentang produk
pengelolaan
obat penelitian
nutrisis
- Apoteker pengelolaan
pengelolaan
obat dan BMHP
parenteral
- Staf instalasi
Instalasifarmasi produk nutrisi
obat/BMHP
- Kepala Farmasi emergensi didari
- Apoteker parentral
program
Lihat tempatdan
luar instalasi
- Staf instalasi farmasi BMHP
pengelolaan
farmasi dikelola
obat/BMHP
secara seragam
Lihat
sesuaitempat
EP
penyimpanan
- Kepala Instalasi Farmasi obat dan BMHP
- Apoteker emergensi di
- Staf instalasi farmasi luar instalasi
Penjelasan
farmasi
- Kepala Instalasi Farmasi tentang
lihat daftartataobat
Dokumen
laksana obat
Penjelasan
- Apoteker emergensi di
regulasi
emergensi
regulasi sistem
- Staf instalasi
Farmasi setiap
Dokumen
lihat tempat
beyond
pelaporan
Dokumen
tentang proses
penyimpanan
regulasi
use date Beyond
- Kepala- Apoteker
Instalasi Farmasi sediaan
proses
recall farmasi
recall
obat,
- Staf-instalasi farmasi Dokumen
use date
Penjelasan
tercantum pada
Apoteker dan
obat, BMHP
Dokumen
BMHP BMHP
dan
pelaksanaan
tentang
label obat
- Staf instalasi farmasi substandar
dan
implanimplan
regulasi sesuai
dan berita
pelaksanaan
(rusak).
sesuai
peresepan
dengan dengan
EP /dan
acaraberita
dan
EP
permintaan
berita acara
pemusnahan
Penjelasan
acara
Kepala instalasi farmasi obat
recall
sediaan
tentangdanfarmasi
BMHP
hasil
pemusnahan
Dokumen
/evaluasi
instruksi
dan BMHP dan
-- Kepala
Kepala Instalasi
Instalasi Farmasi
Farmasi sediaan
Penjelasan
regulasi
Melihat farmasi
pengobatan
tindak lanjut
Kepala
-- Staf instalasi
instalasi farmasi
farmasi
Staf instalasi farmasi dan BMHP
tentang
rekonsiliasi
rekonsiliasi
sesuai
penulisan
pelaksanaan
obat
- Kepala-Instalasi
Perawat Farmasi obat di rekam
peraturan
resep/instruksi
pengelolaan
medis
perundang-
- Kepala- Apoteker
Instalasi Farmasi Lihat
resep resep
pengobatan
khusus
-Kepala
Staf-instalasi undangan.
- Instalasifarmasi
Apoteker Farmasi yang
yang dibuat
sepertitidak
-Kepala
Staf-instalasi
Apoteker farmasi sesuai
lengkap regulasi
emergensi, dan
- Instalasi Farmasi Lihat obat
mengamati yang
-- Staf
Staf instalasi
instalasi farmasi
farmasi tidak terbaca
automatic
diresepkan stop
cara edukasidi
order,
rekam tapering,
- Kepala-Instalasi
Perawat Farmasi medis
penggunaan
- Staf instalasi farmasi pasien
obat pulang
- pasien/keluarga pasien kepada pasien
Pasien/keluarga
lihat obat untuk
- Kepala Instalasi Farmasi pasien
Dokumen
pasien
Dokumen telah
telahbukti
- Staf instalasi farmasi menerima
regulasi
diberi
pelatihan sistem
etiket staf
Dokumen bukti
-- Kepala
pasien/keluarga pasien
Instalasi Farmasi edukasi
distribusi
meliputi
tentang dengan
dan
pelatihan
benar staf
- Kepala Instalasi Farmasi dispensing
identitas
dispensing
Lihat tempat
tentang
- Apoteker yang
pasien,
sediaan
dispensing seragam
obat
dispensing
- Staf instalasi nama
non obat,
steril
Farmasi sediaan
sediaan
lihat
dosis
obat
obat
tempat
atau
- Perawat
- Apoteker non
steril steril
pencampuran non bukti
Dokumen
konsentrasi,
- Staf instalasi Penjelasan
sitostatika
Farmasi obat steril
pelatihan staf
cara
tentang
non
Menanyakan
--Apoteker
Perawat sitostatika
pencampuran
pemakaian,
Lihat
penyerahan tempat
kepada
Penjelasan
obat
waktu sitostatika
- Staf instalasi
Farmasi pencampuran
Dokumen
Lihat
obat yang ruangsiap
Pasien/keluarga
tentang
pemberian, cara
- Perawatfarmasi
- Staf-instalasi obat
regulasi
fasilitas
diberikan sitostatika
untuk
Apoteker Dokumen
pasien
verifikasi telah
tanggal
pengkajian
dispensing
- Staf instalasi farmasi pasien
regulasi
menerima
sebelum
Penjelasan rawat
stafobat
obatobat
dispensing
resep dan dan
inap
yang kompeten
- Kepala-Instalasi
Perawat Farmasi sesuai
diberikan
yang
tanggal
telaah diberi
obat
- Pasien/Keluarga pasien dan
ketentuan
kepada
etiket berwenang
pasien
sesuai
- Staf instalasi farmasi kedaluwarsa/be
sesuai
Dokumen
Penjelasan
untuk
minimal
peraturan
- Kepala -Instalasi
PerawatFarmasi yond
peraturan
regulasi
peragaan
tentang
memberikan
meliputi:
use datecara
- Kepala- Apoteker
Instalasi Farmasi (BUD).
perundang-
penggunaan
telaah obat
regulasi
obat
identitas dengan
Penjelasan
undangan
obat yang
- Staf instalasi
Farmasi sebelum
penggunaan
pembatasan
pasien,nama
tentang
Pasien/keluarga
dibawa pasien
-- Kepala - Perawat
- ApotekerFarmasi diserahkan
obat yang
yang
Kepala Instalasi
Instalasi Farmasi obat,
-pelaksanaan
pasien
dari
dibawa
dosis,
Dokumen
luar telah
rumah
pasien
- Kepala-- Instalasi
Apoteker ditetapkan
rute, dan waktu
ApotekerFarmasi double
pelaporan
menerima
sakit
Penjelasan
dari danrumah
luar
--Staf instalasi farmasi Penjelasan
pemberian.
Staf-instalasi
Apoteker farmasi checking
kesalahan
informasi
penggunaan
tentang
sakit
untuk
danedukasi
obat
- Staf instalasi farmasi tentang
Pasien/keluarga
obat
yang high
akurat alert.
- Perawat tentang
obat
pemantauan
penggunaanolehobat
kepada
pasien
dan tepat
Penjelasan telah
-- Pasien/keluarga pasien yang
pasien
dan diberikan
secara
pelaporan
- Kepala
Kepala Instalasi
Instalasi Farmasi
Farmasi obat oleh
pasien/keluarga
menerima
waktu
pemantauan
-- Apoteker mandiri
efek
pasien
jika samping
obat secara
akan
Apoteker edukasi
-pelaksanaan
Dokumen
Dokumen obat
--Staf obat serta
Stafinstalasi
instalasifarmasi
farmasi mandiri
digunakan
yang
komite
penggunaan
regulasi digunakan
mutu
-analisis
Dokumen
secara mandiri
- Perawat secara
menerima
obat secara
pemantauan
bukti
laporan
Penjelasan untuk
-- Pasien/keluarga pasien
Kepala Instalasi Farmasi mandiri
laporan
mandiri
terapi sesuai
obat
implementasi
meningkatkan
tentang
- Apoteker kesalahan
edukasi
secara
upaya obat
keamanan
implementasi
Dokumen
- Dokumendan
- -Kepala
Staf instalasi
Instalasifarmasi
Farmasi kolaboratif
mencegah
penggunaan
upaya
regulasi
Penjelasan
laporan ke
Penjelasan
menurunkan
obat.
mencegah dan
- Kepala- Instalasi
ApotekerFarmasi Dokumen
medication
tentang
Komite
tentang
bukti
- Staf instalasi farmasi kesalahan
menurunkan
Laporan
sosialisai MESO
terkait
- Komite-farmasi
Apoteker dan terapi safety
pelatihan
Nasional
pelaporan obat
- penggunaan
kesalahan
kesalahan obat
- Staf instalasi Farmasi terkait
Keselamatan
Dokumen
yang
Dokumen
obat akurat
(penggunaan
medication
kesalahan
- Apoteker Pasien
dan tepat obat
regulasi
penetapan
(medication
obat
- Komite Medik error ) kepeda
medication
(pengendalian
- Staf
-- Komite instalasi farmasi waktu
Komite/Tim
error)
Komite farmasi dan
farmasi dan terapi
terapi (medication
seluruh
Error staf
) yang
kepada
resistensi
PPRA
- Bukti FMEA
-- Kepala
Kepala Instalasi
Instalasi Farmasi
Farmasi error)
yang
seluruh dan
terkait
antimikroba
dilengkapi staf
- Staf -instalasi
Apotekerfarmasi FMEA
dengan
yang
sesuaiterkait
dengan uraian
- Staf Instalasi Farmasi pelayanan
dengan
peraturan obat
tugas,
- PerawatPPRA
- Komite/Tim pelayanan
perundang-
tanggung obat
Penjelasan
- Kepala Instalasi Farmasi undangan
jawab
penetapandan
Dokumen
Dokumen
wewenang
-Dokumen
Komite/Tim
program PPRA
pemantauan
laporan kepada
Komite/Tim PPRA PPRA
Penjelasan
dan evaluasi
pimpinan
Komite/Tim PPRA tentang
kegiatan
Penjelasan PPRAhasil
rumah
Penjelasansakit
Kepala Instalasi Farmasi program
sesuai PPRA
maksud
pemantauan
secara
laporanberkala
berkala
- Komite/Tim PPRA dan
dan tujuan.
dan evaluasi
kepada
kepada
- Kepala Instalasi Farmasi kegiatan
pimpinanPPRA
Kementerian RS
- Komite/Tim PPRA Kesehatan
dan Kementrian
- Kepala Instalasi Farmasi kesehatan
pelayanan
- dokumen yang
Penjelasan
melibatkan
tenteng
penyususunan
penjelasan
Dokumen
dokter,apoteker
kegiatan
PPK dan PPK
PPAB
tentang
pemantauan
penjelasan
,- perawat,
penatagunaan
Pengawasan dan
dan
dan PPAB dan
evaluasi
tentang
- Komite/Tim PPRA peserta didik
antimikroba
pelaksanaan di
pengawasan
untuk
emantauan dan
- Kepala unit pelayanan unit pelayanan
penataguanaan
pelaksanaan
mengetahui
evaluasi untuk
antimikroba
penatagunaan
efektifitas
mengetahui
Komite/Tim PPRA antimikroba
keberhasialan
efektifitas
program
keberhasialan
Komite/Tim PPRA program
KEMBALI KE
DEPAN
REKOMENDA
SI SKOR
Review kembali
kebijakan
Farmasi
(Pedoman,
Panduan SPO)
Seluruh
apoteker sudah
memiliki surat
ijin kerja tetapi
perlu
ditingkatkan
untuk supervisi
Membuat
laporan
supervisi
berkala
Mereview
Ada
kembali kajian
pelayanan
farmasi
Seluruh staf
farmasi
mengetahui
kajian
pelayanan
farmasi
Penggunanaan
Formularium
sebagai dasar
penyediaan
Terdapat
obat list
obat yang
digunakan oleh
RS
RS harus
membuat
kebijakan KFT
(Komite
Farmasi dan
Terapi)
Seluruh Tim
KFT dan
apoteker
mengetahui
pembentukan
dan
kewenangan
KFT
Membuat
kebijakan
kepatuhan
terhadap
formularium
Terdapat
laporan
kepatuhan
terhadap
formularium
secara berkala
serta
rekomendasiny
a
Membuat
Kebijakan
pelaksanaan
evaluasi
formularium
Membuat
Laporan hasil
evaluasi
Seluruh staf
formularium
farmasi harus
beserta
dapat
Terdapat
rekomendasiny
menjelaskan
kebijakan
a
pelaksanaan
pedoman
dan evaluasi
pelayanan
perencanaan
farmasi
dan pengadaan
RS meminta
sediaan farmasi
data dari
Dinkes terkait
pengadaan
Seluruhfarmasi
sediaan staf
farmasi harus
dapat
menjelaskan
pengadaan
sediaan farmasi
di RS
Tempat
Harus jelas
Terdapat SPO
penyimpanan
siapa yang
penyimpanan
farmasi
Membuat
Seluruh sudah
staf
membawa
sediaan farmasi
bagus hanya
laporan
farmasi
kunciBMHP
dan dan
perlu penataan
penggunaan
memahami
tempat
ulang dan
narkotika
pelaporan
menyimpan
Tempat
psikotropika
narkotika dan
kunci (lebih
penyimpanan
psikotropika
Sudah
Hasil baik
terdapat
supervisi
farmasi dan
dikalungkan)
SPO supervisi
belum
BMHP sudah
apoteker
dilaksanakan
bagus hanya
Seluruh obat
secara
perlu berkala
penataan
harusmembuat
diberi
Harus
ulang
label (nama
pedoman
zat, kadar, ED)
pengelolaan
obat khusus
Pengajuan TDD
Pengajuan TDD
Pengajuan TDD
Pengajuan TDD
Pengajuan TDD
Tertuang dalam
Pengajuan TDD
kebijakan
Pengajuan
pedoman TDD
Pengajuan
pelayanan TDD
farmasi
Tempat
penyimpanan
sdh sesuai
hanya perlu
penataan ulang
Kebijakan
Sosialisasiobattata
rusak
laksanaberada di
Terdapatobat list
Dinkes karena
mergensi
obat
setiap rusak
emergency
Tertuang
Label BUD dalam
dikembalikan
Kebijakan recalldi
kadang SPO
Dinkes. tidak
RS
obat masih
Kebijakan
tidak
memiliki ditempel
mengikutidaftar
Sosialisasi
pemusnahan
Sosialisasi pada
pada
obat rusak
kebijakan
seluruh staf
obat masih
seluruh staf
Dinkes
farmasi
mengikuti
farmasi
Telahrecall
prosedur
kebijakan
prosedur
RS telah
terdokumentasi
DinkesSPO
pemusnahan
memiliki
pada Rekam
sediaan farmasi
rekonsiliasi
Medik tetapi
obat
kurang
KIE
Terdapat
Evaluasi
konsisten
penggunaan
kebijakan
Resep telah
penulisan resep
obat
peresapan pulang
belum obat
dibuat
Peresepan
sesuai
telah obat
regulasi
terdokumentasi
sudah
dilaksanakan
Sudah
terdokumentasi
dan
dilakukan
dalam rekam
terdokumentasi
dalammedis
rekam
medis
dilakukan
dilaksanakan
inhouse training
Belum
dan
untuk
dilakukan
terdokumentasi
pendelagian
inhouse
dalam Belumtraining
rekam
Terdapat
wewenang SPO
untuk
medis
dilakukan
distribusi
Tempatdan
dispensing
pendelagian
inhouse training
dispensing
kepada obat
perawat
dispensing
wewenang
untuk
rawat
bersih inap
dispensing dan
pendelagian
kepada sesuai
perawat
wewenang
rawat
dispensinginap
Tempatperawat
kepada sesuai
rawat inap
Terdapat
Tempat
Penyerahan sesuai
kebijakan
RuanganTerdapat
pemberian obatsesuai
obat
Penyerahan
olehpedoman
terdokumentasi
apoteker
obat
Etiket obat
pelayanan
Seluruh
disamping staf
terdokumentasi
masih kurang
Etiket obat
farmasi
Semua
farmasi
pendelegasian dan
staf
masih
SPO lengkap
kurang
pengkajian
Terdapat
farmasi
tersosialisasi
kewenangan SPO
dan
lengkap
Dilakukan
resep
penggunaan
perawat dapat danKIE
penatalaksanaa
pemberian obat
Seluruh
kepada
telaah
obat staf
pasien
obat
yang
melakukan
ndaripenggunaan
Seluruhapoteker
staf
farmasi
terkait
dibawa telah
obat
pasien
telaah
kepada
farmasi obat
obat perawat
yang
telah
yang
darimemahami
diberikan
luar rumah
dibawa
dimemahami
rawat pasien
inap
double
Pemantauan
dan
sakit dan
dari luar
verifikasi rumah
obat
checking
penggunaan
terdokumentasi
penggunaan obat
sakit
Dilakukan
Penjelasandan KIE
high
obat alert
obatsecara
dalam Rekam
oleh
penggunaan
kepada
penggunaan pasien
pasienmandiri
Medis
secara
obat
obat oleh
untuk
secara
dilaksanakan
mandiri
pasien
penggunaan secara
mandiri
pada saat
obatmandiri
secara
terdokumentasi
kontrol dan
dalam mandiri
prosedur rekamini
Terdapat
Seluruh staf SPO
medik
telah
pemantauan
paham
disosialisasikan
obat secara
pemantauan
dan kolaboratif
RSpelaporan
harus
ESO
Terdapat
memiliki
Perlu dibuat
laporan
kebijakan
kebijakan MSO
RS harus
kemanan
pelaporan obat
memiliki
kesalahan
Pelaporan
kebijakan obat
obat
Perlu
Seluruhdilakukan
staf
tersosialisasi
medication
Sosialisasi eror
inhouse training
terkait
dan
medication FMEA
untuk obat eror
pelayanan
dan
medication FMEA eror
Perluharusmembuat
oleh apoteker
memahami
kebijakan
Perlu membuat
medication
kebijakaneror
pembentukan
Tim PPRA
pembentukan
Sosialisasi
Tim PPRA
tentang
Kebijakan Tim
Tim PPRA
program PPRAkerja
Sosialisasi
menyusun
PPRA
tentang
kebijakan
Tim
Tim PPRA
PPRA
program
monev PPRA
program
memahami
menyusun
monev PPRA
program
kebijakan
Tim PPRA
PPRA
pelaporan
memahami
program
pelaporan PPRA
program PPRA
Perlu
RSmembuat
harus
kebijakan
membuat
pembentukan
Sosialisasi
kebijakan
Tim
tupoksiPPRA
pedoman Tim
Tim PPRA
PPRA
pelayanan
Tim PPRA
menyusun
PPRA
memahami
kebijakan
tupoksinya
monev
Tim program
PPRA
PPRA
memahami
monev program
regulasi tentang persetujuan
FOKUS STANDAR dan URAIAN
pemantauan ELEMEN PENILAIAN
pemilik pimpinan dalamdalam
kerja a.
Pelaksanaan pelayanan
sama penyelenggaraan
pendidikan klinis yang b.
pendidikan di
diselenggarakan c.
Tujuan dan sasaran program
PPK 1 kesehatan
rumah sakit di mempunyai
rumah sakit. d.
pendidikan klinis di rumah
akuntabilitas manajemen,
sakit disesuaikan a.
koordinasi,
dengan jumlah staf danyang b.
PPK 2 prosedur yang
memberikan pendidikan jelas.klinis, c.
Kebijakan variasi dan a.
Penyelenggaraan jumlah
Seluruhpasien,
staf yangteknologi, serta
memberikan b.
Pendidikan PPK 3 fasilitasklinis
pendidikan rumah sakit.
mempunyai c.
kompetensi
sebagai pendidik klinis dan
mendapatkan kewenangan a.
dari institusi b.
PPK 4 pendidikan dan rumah sakit. c.
Rumah sakit memastikan a.

pelaksanaan pendidikan yang
dijalankan untuk
setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah b.
Kompetensi dan sakit aman bagi c.
Supervisi PPK 5 pasien dan peserta didik d.
a.
Pelaksanaan pendidikan klinis

di rumah sakit harus mematuhi
regulasi
rumah sakit dan pelayanan b.
yang diberikan berada dalam
Mutu dan upaya
Keselamatan Dalam mempertahankan atau
Pelaksanaan pendidikan klinis
di rumah sakit harus mematuhi
regulasi
rumah sakit dan pelayanan b.
yang diberikan berada dalam
Mutu dan upaya c.
Keselamatan Dalam mempertahankan atau d.
Pelaksanaan meningkatkan mutu dan
Pendidikan PPK 6 keselamatan pasien. e
DAFTAR TILIK PPK
Rumah sakit memilki kerjasama ELEMEN PENILAIAN

resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang
masih berlaku
Kerjasama
Kriteria
Pemilik, antara rumah
penerimaan
pimpinan peserta
sakit dengan
didik
dan sesuai institusi
dengan
pimpinan pendidikan
kapasitas
institusi yang sudah
RS harus
pendidikan terakreditasi
dicantumkan
membuat kajian
dalam
tertulisperjanjian
sedikitnya Kerjasama.
satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan
kesehatan yang
pendidikan klinisdijalankan
yang telahdidisepakati
rumah sakit. bersama meliputi poin a) sampai dengan c)
pada maksud
Rumah dan tujuan.
sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis
yang saat
Untuk
Terdapat ini peserta
setiap
buktiada di rumah
perhitungan sakit.
pendidikan
rasio klinis
pesertaterdapat dokumentasi
pendidikan dengan yang meliputi klinis
staf pendidik poin a)untuk
sampai
Terdapat dengan
seluruh peserta e) pada
bukti perhitungan maksud
dari setiap program dan tujuan
pendidikan
peserta didik profesi yang
yang diterima disepakatiper
di rumahsakit oleh rumah
periode
sakit dan
untuk
Terdapat institusi
proses
bukti pendidikan
pendidikan
bahwa sarana sesuai
disesuaikan dengan
prasarana, peraturan
denganjumlah
teknologi, perundang-undangan.
pasien
dan untukdaya
sumber menjamin
lain di mutu
rumahdan
keselamatan
sakit tersediapasien.
untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf

memiliki daftar klinis
staf yang
klinis memberikan
yang memberikan pendidikan
pendidikanklinis dan
klinis secara
penetapan
lengkap penugasan
(akademik danklinis serta
profesi) rincian
sesuai kewenangan
dengan klinis dariyang
jenis pendidikan rumah sakit.
dilaksanakan di
rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses

Setiap peserta
supervisi pendidikan
yang sesuai klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi
dengan
untuk supervisinya.
kebijakan
Rumah rumah
sakit telahsakit, tujuan
memiliki program
proses pendidikan,
pengkajian rekamserta mutu
medis danmemastikan
untuk keselamatan
asuhan pasien.
kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis
Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan

klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
pendidikan
Rumah sakitklinis.
Telah memantau telahdan
memiliki bukti pelaksanaan
mengevaluasi dan dokumentasi
bahwa pelaksanaan programpeserta didik
pendidikan
diikutsertakan
kesehatan tidakdalam semua program
menurunkan mutu dan peningkatan mutu
keselamatan danyang
pasien keselamatan pasien di
dilaksanakan
rumah sakit.
sekurangkurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
DAFTAR TILIK PPK
METODE
PK
PK
PP
PK
PK
PL
PL
PP
PP
PL
PK (D)
PL
PL
PK (D)
PL
PI
PK
PP
PK (D)
PL
PI
PL
PI
PP
PP
PL
berlaku
setahun
pendidika karena
dinilai
Tidak
pendidika
sakit per
-terhadap
RS
Penjelasa RS Tipe
karena
dinilai
n dengan Tidak
n klinis
periode
membent
n tentang RS
hasil
yang D dan
Tipe
karena
dinilai
Tidak
staf
untuk
uk
kriteria
evaluasi
telah belum
D
RS dan
Tipe
karena
dinilai
Tidak
pendidik
proses
orginisasi
penerima
program bekerja
belum
D dan
Dokumen RS
disepakat
klinis
pendidika Tipe
karena
dinilai
Tidak
yang
Dokumen
an
pendidika
inbersama D
RSsama
bekerja
belum
dan
Tipe
karena
tasi KEMBALI
disepakat
PENCAR
mengordi
sertifikat
peserta
n
meliputi dengan
samaKE
dinilai
Tidak
bekerja
belum
D dan
DEPAN
peserta
i oleh
disesuaik
Lihat RS Tipe
karena
dinilai
Tidak
nasi
didikIAN
akreditasi
kesehata
poin a) TEMUA
instansi
dengan
sama
bekerja
belum
semua
pendidika
rumah
an
sarana D
RS dan
Tipe
karena
dinilai
Tidak
SASARAN BUKTI
pendidika
institusi
sesuai
n yang
sampai N
pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja SKOR
Peserta
n klinis
sakit
dengan dan
prasaran belum
D
RS dan
Tipe
karena
dinilai
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik n klinis
pendidika
dengan
dijalanka
pendidian an
pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
yang
institusi
jumlah
a , belum
D dan
RS Tipe
karena
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik kapasitas
n
c)
klinis
meliputi an
dipada pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
pendidika
pasien
tehnologi belum
D
RS dan
Tidak
Tipe
Komkordik-Tim Kordik RS
rumah
maksud
terdaftar
poin
n a
sesuaisd an
pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
(dokume
dan belum
dinilai
D dan
Tidak
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik sakit.
dan
lengkap
e
n di
peraturan
rasio an
pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
karena
sumber belum
dinilai
Tidak
Komkordik-Tim Kordik tujuan.
di rumah
maksud
perundan
peserta
daya an
lain pendidik
instansi
dengan
RSsama
Tipe
bekerja
karena
dinilai
Komkordik-Tim Kordik sakit
dan
g-
didik
penetapa
yang an
pendidik
instansi
dengan
D
RS dan
sama
Tipe
karena
Komkordik-Tim Kordik tujuan
undanga
dengan
n staff
menduku
Dokumen an
pendidik
instansi
belum
dengan
D
RS dan
Tidak
Tipe
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik n
jumlah
klinis
ng yg an
pendidik
bekerja
instansi
belum
dinilai
Sertifikasi D dan
Komkordik-Tim Kordik pasien)
memberi an
sama
pendidika pendidik
bekerja
karena
belum
Komkordik-Tim Kordik kan
n dan dengan
RSTidak
an
sama
Tipe
bekerja
pendidika
Dokumen instansi
dinilai
dengan
D
keprofesi sama dan
Tidak
n
an klinis
daftar pendidik
karena
instansi
belum
dinilai
dengan
Tidak
Pimpinan RS/ Komkordik-Tim Kordik sertaklinis
staf
Dokumen RKK pendidik
berkelanj RS an
Tipe
bekerja
karena
instansi
dinilai
Tidak
Komkordik-Tim Kordik sesuai
regulasi
Peserta EP D
RS dan
an
sama
Tipe
utan staf pendidik
Penjelasa karena
dinilai
Komkordik-Tim Kordik tentang
pendidika
klinis
n tentang RSbelum
dengan
Dandan
Tipe
karena
supevisi
n klinis bekerja
instansi
belum
D
RS dan
Tidak
Tipe
peserta
dapat
kepatuha belum
Dokumen sama
pendidik
bekerja
dinilai
D dan
Komkordik-Tim Kordik Dokumen
didik
menjelas
n dengan
an
sama
batasan bekerja
program karena
belum
Laporan RS
kan
orientasi
kewenan instansi
dengan
Tidak
sama
Tipe
bekerja
kegiatan
laporan
Dokumen
peserta
gan pendidik
instansi
dinilai
dengan
D dan
sama
Komkordik-Tim Kordik supervisi
format
pendidika
akses an
kegiatan pendidik
Dokumen karena
instansi
belum
dengan
Peserta didik bukti
supervisi
n klinis
pengisiha RS an
Tipe
pendidik
bekerja
instansi
Komkordik-Tim Kordik
Bidang pelayanan/ pelaksan
sesuai
yang EP D dan
an
sama
n rekam pendidik
Komkordik-Tim Kordik aan dan dengan
disetujui
medis belum
an
sertifikat
oleh bekerja
instansi
program sama
direktur pendidik
orientasi
RS dengan
an
peserta instansi
pendidika pendidik
n klinis an
Tidak
Peserta
program
didk
Dokumen belum
D
RS dan
Tipe
karena
dinilai
Tidak
pendidika
peningkat
tentang
Penjelasa
Hasil bekerja
belum
D
RS dan
Tipe
karena
dinilai
n
an
n dapat
mutu
peningkat
hasil
survei D
RSsama
bekerja
belum
dan
Tipe
karena
menjelas
dan
an mutu
evaluasi
survei
kepuasan dengan
sama
bekerja
belum
D
RS dan
Tipe
kan
keselama
dan
pelaksan
kepuasan
pasien instansi
dengan
sama
bekerja
belum
D dan
program
tan
keselama
aan
pasienmutu
terhadap pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
belum
Peserta didik orientasi
pasien
tan
dan
sekurang
pelayana di an
pendidik
instansi
dengan
sama
bekerja
Komkordik-Tim Kordik RS
pasien
-keselama
n RS atasdi an
pendidik
instansi
dengan
sama
Peserta didik RS
tan
kurangny
terlaksan an
pendidik
instansi
dengan
Komite mutu/ Komkordik-Tim Kordik pasien
a sekali
anya an
pendidik
instansi
Bagian umum/Komkordik-Tim Kordik setahun
pendidika an
pendidik
Bagian umum/Komkordik-Tim Kordik n klinis an
0
FOKUS STANDAR
a
proses skrining baik pasien b
rawat inap maupun rawat
jalan untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan yang c
dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah
sakit. d
Pasien dengan kebutuhan a

darurat, sangat mendesak,
atau yang membutuhkan
AKP 1.1 b
pertolongan segera diberikan
prioritas untuk pengkajian dan
tindakan. c
Skrining Pasien di
a
Rumah Sakit
skrining kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap untuk b
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau c
pelayanan intensif.
d
Rumah Sakit a
mempertimbangkan kebutuhan
klinis pasien dan memberikan
informasi kepada pasien jika
AKP 1.3 terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan b
tindakan/pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang
diagnostik

proses penerimaan dan b
AKP 2 pendaftaran pasien rawat inap,
Registrasi dan rawat jalan, dan pasien gawat
Admisi di Rumah darurat. c
Sakit
Rumah sakit menetapkan a

proses untuk mengelola alur b
AKP 2.1
pasien di seluruh area rumah c
sakit. d
Rumah sakit memiliki proses
a
untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di b
rumah sakit dan integrasi c
AKP 3
antara profesional pemberi d
asuhan (PPA) dibantu oleh e
manajer pelayanan pasien
Kesinambungan f
(MPP)/case manager.
Pelayanan
Kesinambungan
Pelayanan
bahwa setiap pasien harus a
memiliki dokter penanggung
AKP 3.1
jawab pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kepada b
Pasien.
c

Transfer Pasien informasi tentang pasien
Internal di Dalam AKP 4 disertakan pada proses
Rumah Sakit transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit. b
Rumah Sakit menetapkan dan a

melaksanakan proses
pemulangan pasien dari rumah
AKP 5 sakit berdasarkan kondisi b
kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan c
asuhan atau tindakan.
Ringkasan pasien pulang d
(discharge summary) dibuat a
AKP 5.1 untuk semua pasien rawat b
inap yang keluar dari rumah c
sakit. a
Rumah sakit menetapkan b
proses untuk mengelola dan
melakukan tindak lanjut pasien c
dan memberitahu staf rumah
AKP 5.2
sakit bahwa mereka berniat d
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan
medis. e
a
proses untuk mengelola pasien
AKP 5.3
yang menolak rencana asuhan b
medis yang melarikan diri.
c
a
Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain
Pemulangan berdasar atas kondisi pasien b
(Discharge), untuk memenuhi kebutuhan
Rujukan dan Tindak AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan c
Lanjut sesuai dengan kemampuan
fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan d
pasien.

proses rujukan untuk c
AKP 5.5
memastikan pasien pindah
dengan aman d

regulasi untuk mengatur b
AKP 5.6
proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien. c
regulasi untuk mengatur
AKP 5.6
proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
d
Untuk pasien rawat jalan yang
membutuhkan asuhan yang
kompleks atau diagnosis yang a
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis b
Rawat Jalan (PRMRJ) dan c
tersedia untuk PPA.
proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau b
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien rawat
inap dan rawat jalan utk c
memenuhi kebutuhan pasien. d
RSUD Sengayam Kota Baru Kalimantan Selatan
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)

maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari
penumpukan mencakup
Manajer pelayanan poin
pasien a) - case
(MPP)/ g) pada maksud
manager dan tujuan jawab terhadap
bertanggung
pelaksanaan pengaturan
Rumah sakit telah alur pasien
melakukan evaluasi untuk menghindari
terhadap penumpukan.
pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f)
Ada penunjukkan MPPpada maksud
dengan dan tugas
uraian tujuan.
meliputi poin a) - h) pada maksud dan
Para profesional
tujuan pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
Pencatatan
Pencatatan
maksud dandi perkembangan pasien
unit intensif atau
tujuan. unitdidokumentasikan
khusus menggunakanpara PPA di formulir
lembar catatan
pemantauan pasien
pasien terintegrasi
khusus, pencatatan(CPPT).
perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut,
Perencanaan danPPA lain dapat
pelayanan melakukan
pasien pencatatan perkembangan
secara terintegrasi pasien di
diinformasikan kepada pasien
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
Bila dilaksanakan
termasuk rawat
bila terjadi bersamaDPJP
perubahan ditetapkan
utama.DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam
medis
Tindakpasien dan diberikanpasien
lanjut pemulangan kepada pasien
bila secaradapat
diperlukan tertulis.
ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
Rumah sakit
pelayanan telah menetapkan Ringkasan Pasien Pulang meliputi a) - f) pada
berkelanjutan
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulirsakit
Rumah Ringkasan pasien pulang
telah menetapkan dijelaskan
proses untuk kepada pasien
mengelola danrawat
pasien atau keluarga.
jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
Ada bukti pemberian
permintaan edukasi
sendiri dan pasienkepada pasien tentang
yang menghendaki risiko medis
penghentian akibat asuhan medis
pengobatan.
yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan

dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan
Selama proses rujukanpasien.
ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan
Rumahmudah
Proses sakitdi-review.
tersebut dievaluasi
memiliki untuk
proses memenuhi
transportasi kebutuhan
pasien sesuai para DPJP
dengan dan meningkatkan
kebutuhannya yang
mutu serta
meliputi keselamatan
pengkajian pasien.transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai,
kebutuhan
alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan
pasien.
Bila Rumahtersebut
kendaraan Sakit bekerja
sesuaisama dengan
dengan jasa transport
peraturan pasien mandiri, ada bukti
perundang-undangan.
kerjasama
Kriteria alattersebut dan evaluasi
transportasi berkala dari
yang digunakan untukRumah Sakitmemindahkan,
merujuk, mengenai kelayakan
atau
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus keselamatan
transportasi
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Tanggal 1-2 November 2023
REKOMENDASI
Menetapkan regulasi berupa SK Dir/ Pedoman/ Panduan mengenai akses dan
kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Menunjukkan prosedur skrining dan dokumen rekam medis yang memuat proses
skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
Menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat hasil pemeriksaan diagnostik dan

proses tindak lanjut pelayanan yang diberikan
Menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat proses rujukan pasien
Menunjukkan Prosedur Kriteria Triage dan dokumen Rekam Medik memuat

Proses triase. Serta terdapat SPK (Surat Penugasan Klinis) dan RKK (Rincian
Kewenangan Klinis) PPA di IGD
Diharapkan dapat menunjukkan Kriteria Triase
Menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal dan pengkajian

ulang medis dan keperawatan IGD
Diharapkan dapat melaksanakan skriining pasien masuk rawat inap
Menetapkan regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik. Menunjukkan dokumen rekam medis memuat catatan medis
sesuai kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
Menetapkan regulasi tentang kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif. Dan menunjukkan dokumen rekam medis memuat catatan medis
sesuai kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif.
Melakukan penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya dengan
menunjukkan keterlibatan Staf yang kompeten dan berwenang di unit tersebut.
Adanya dokumen Rekam Medis memuat penundaan dan atau keterlambatan
pelayanan beserta alasannya
Menunjukkan dokumen rekam medis yang memuat alternatif tindakan/

pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien. Membuktikan pemberian informasi tentang alternatif
tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien pada lembar rekam medik
Menunjukkan regulasi proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f) maksud dan

tujuan.
Menetapkan sistem pendaftaran pasien dan melakukan evaluasi serta tindak

lanjutnya
Terdapat Dokumen Rekam Medis yang memuat rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga
Terdapat Dokumen Rekam Medis yang memuat pasien rawat inap, pasien dan
keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.
Menyusun dan menjelaskan regulasi tentang pengelolaan alur pasien untuk
menghindari
MMP dibentukpenumpukan. mencakup poin
dan dapat menjelaskan a) - pelaksanaan
tentang g) pada maksud dan tujuan
pengelolaan alur
pasien untuk menghindari penumpukan. Serta dapat menunjukkan dokumen
Menunjukkan dokumen pelaksanaan
pelaksanaan pengelolaan alur pasien evaluasi terhadap pengelolaan
untuk menghindari penumpukan. alur pasien
secara
Menyusunberkala
Dapat menjelaskan
regulasi sistim
tentanginformasi
asuhan tentang ketersediaan
pasien secara tempat
terintegrasi tidur secara
berfokus pada
online kepada masyarakat.
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan dan dapat menunjukkan
dokumen
MenunjukkanrekamSK medis tentang
Penetapan MPPasuhan pasien
dengan uraiansecara
tugasterintegrasi berfokus
meliputi poin a) - h) pada
pada
pasien
maksud dan tujuan
Menjelaskan Rekam Medis memuat bukti Para profesional pemberi asuhan
Menunjukkan dokumen Rekam Medis berupa catatan pasien terintegrasi (CPPT)
Menunjukkan dokumen Rekam Medis : 1) Lembar pemantauan pasien khusus
(unit intensif
Adanya atau Rekam
dokumen unit khusus). 2) Catatan
Medis memuat pasien Perencanaan
informasi terintegrasi(CPPT)
dan pelayanan
pasien secara terintegrasi
Adanya Regulasi berupa SK dan Panduan/SPO tentang Dokter Penanggung jawab
Pelayanan (DPJP) meliputi : 1) Penetapan DPJP, 2) Penetapan DPJP Utama, 3)
Perubahan DPJP Utama dan menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat form
penunjukkan DPJP
Dokumen Panduan/SPO pada point a dan formulir alih DPJP/ form konsul
Terdapat Panduan/SPO dan Dokumen formulir DPJP
Menunjukkan Regulasi / SK tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit, Dokumen /Form rekam medis transfer pasien internal meliputi poin
a) - g) pada maksud dan tujuan.
Melengkapi Rekam Medis form transfer pasien meliputi poin a) - g) pada maksud
dan tujuan
Menunjukkan SK dan atau Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai

dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta bukti
dokumen edukasinya.
Membuat regulasi bisa berupa SPO tentang pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Menunjukkan dokumen rekam medis memuat rencana dan instruksi pemulangan
pasien (discharge planning)
Adanya dokumen rekam medis rujukan memuat tindak lanjut pemulangan
pasien kepada
Membuat fasilitasRingkasan
SK tentang pelayanan.Pasien
(Berkaitan
Pulangdengan Form
meliputi a) B,
- f)MPP)
pada maksud dan
Menunjukkan
tujuan dokumen Rekam Medis memuat ringkasan pasien pulang yang
diberikan kepada pihak yang berkepentingan dan salinan tersimpan di dalam
Menunjukkan
Adanya Dokumen
regulasi
rekam medis Rekam Medik
berupa panduan form proses
tentang ringkasan pulang
untuk danbukti
mengelola pasien rawat
penjelasannya kepada pasien dan atau keluarga pada lembar
jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk informasi/edukasi
keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
Form Rekam Medis memuat edukasi risiko medis akibat asuhan medis yang penghentian
pengobatan
belum lengkap.
Form Edukasi Rekam Medis memuat permintaan pasien pulang atas permintaan
sendiri
Menunjukkan Rekam Medis memuat ringkasan pasien pulang untuk pasien yang
pulang atas permintaan sendiri
Terdapat dokumen pengkajian (evaluasi) alasan pasien keluar rumah sakit: atas
permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
Menunjukkan dokumen regulasi tentang tatakelola pasien rawat inap dan rawat
jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
Menunjukkan Dokumen Prosedur Identifikasi Pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan serta bukti identifikasi pada
rekam medis
Menunjukkan dokumen pelaporan Kepada pihak yang berwenang
Menunjukkan Regulasi berupa SK/Panduan/ SPO tentang rujukan sesuai dengan
peraturan perundang undangan.
Adanya Dokumen SPO dan bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
Terdapat Dokumen yang memuat komunikasi dengan faskes tujuan rujukan
Adanya dokumen PKS untuk kepastian fasilitas kesehatan yang menerima

rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Adanya regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan
Membuktikan ada dokumen Rekam Medis memuat observasi rujukan pasien oleh
staf yang kompeten
Terdapatnya dokumen ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis selama proses rujukan
Terdapat SPO dan menceritakan Rekam Medis memuat rujukan berisi proses
serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
Menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat informasi pada pasien dan
keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
Terdapatnya dokumen Rekam Mediis memuat rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Adanya dokumen Formm Rujukan Rekam Medis memuat alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen SPO tindakan medis / Keperawatan dan Form Rujukan Rekam Medis
berisi prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Menunjukkan adanya dokumen evaluasi rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
Menunjukkan regulasi tentang kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks dan diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan
Menunjukkan Dokumen Rekam Medis memuat PRMRJ
Melakukan evaluasi
Menunjukkan PRMRJ
regulasi berupa Panduan/SPO tentang proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk
memenuhi kebutuhan
Terdapat Dokumen pasien.
bukti pemeliharan rutin kendaraan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Menunjukkan
Terdapat PKS Regulasi berupa
dengan jasa Panduan/SPO
transport tentang jika
pasien mandiri Kriteria alat transportasi
dibutuhkan. Dokumen
yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien.
evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspekTerdapat SK Dir tentang
mutu, keselamatan penetapan
pasien staf yang kompeten
dan keselamatan transportasi
melakukan pelayanan rujukan. Ada bukti koordinasi dengan PPI dan Pengelolaan
alat transportasi sesuai dengan Program PPI, serta melakukan evaluasi aspek
mutu transportasi, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
Pelayanan radiologi klinik Menunjukkan Regulasi berupa SK/ Pedoman/Panduan tentang pelayanan
a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
menetapkan regulasi radiologi klinik di rumah sakit.
PP 4
pelayanan radiologi klinis di Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan Menunjukkan Regulasi tentang radiologi klinik buka 24 jam, 7(tujuh) hari
rumah sakit. b
kebutuhan pasien. seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki Menetapkan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi
a
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. sesuai ketentuan perundang-undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
seorang yang kompeten dan Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi
PP 4.1 berwenang, bertanggung klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi;
jawab mengelola pelayanan Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu
Menunjukkan dan menjelaskan pelaksanaan tanggung jawab pelayanan
RIR. b radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan
Radiologi Klinik sesuai maksud dan tujuan
dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan
RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud
dan tujuan.
Semua staf radiologi klinik Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
a Ada proses Kredensialing dan Dokumen SPK dan RKK
mempunyai pendidikan, kredensial
pelatihan, kualifikasi dan
PP 4.2
Pelayanan pengalaman yang Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang Dokumen SPK dan RKK yang memuat kewenangan mengerjakan tindakan di
Radiologi dipersyaratkan untuk b
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial. Ruang Rawat pasien
Klinik mengerjakan pemeriksaan
Menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

a Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
radiologi klinik regular dan cito.
Rumah sakit menetapkan Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
kerangka waktu penyelesaian b Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.3 klinik reguler
pemeriksaan radiologi klinik
Dokumen pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
regular dan cito. c Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
klinik Cito
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan. Melakukan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan Menetapkan (SK) pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya,
a
Film X-ray dan bahan lainnya bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
PP 4.4
tersedia secara teratur. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
b Menunjukkan dokumen pelaksanaan pengelolaan film x-ray
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Rumah sakit menetapkan Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
a Terdapat dokumen dan menjelaskan pelaksanaan PMI
program kendali mutu, Internal (PMI).
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal
didokumentasikan. b Terdapat dokumen dan menjelaskan pelaksanaan PME
(PME).
RSUD Sengayam Kota Baru Kalimantan Selatan Tanggal 1-2 November 2023
STANDAR ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang Menetapkan Regulasi berupa SK/Pedoman /Panduan tentang Pelayanan dan
Pelayanan dan Asuhan yang a
meliputi poin a - e dalam gambaran umum. Asuhan Pasien (PAP)
seragam diberikan untuk
PAP 1 semua pasien sesuai
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) dalam
peraturan perundang- b
maksud dan tujuan. Regulasi berupa Pedoman/Panduan dan dokumen Rekam Medis tentang
undangan
asuhan pelayanan seragam meliputi : point a)- e) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
a Dokumentasi Rekam Medis tentang Pelayanan Terintegrasi / CPPT
terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang Adanya Pedoman/ SPO tentang kewenangan pemberian instruksi oleh PPA
b
kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya. yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya
Proses pelayanan dan asuhan
pasien yang terintegrasi serta Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi Tersedia form permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing,
PAP 1.1 c
terkoordinasi telah dilakukan klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. tercantum indikasi klinis
sesuai instruksi Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang memberikan
Menunjukkan dokumen rekam medis memuat pelaksanaan Prosedur dan
d instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah
tindakan sesuai instruksi PPA, alasan dilakukan serta hasilnya
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan Menunjukkan dokumen Rekam Medis memuat pengkajian Pasien yang
e
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis. menjalani tindakan invasif / berisiko di rawat jalan.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima sebagai Dokumen rekam medis memuat rencana asuhan untuk setiap pasien dalam
a
pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal pada form pengkajian awal
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta Dokumen bukti pada Rekam Medis/ CPPT memuat rencana asuhan pasien
b
didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA. yang di evaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
Rencana asuhan individual
PAP 1.2 setiap pasien dibuat dan
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan Dokumen Rekam Medis / CPPT memuat instruksi PPA berdasarkan rencana
didokumentasikan c
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT. asuhan dengan cara yang seragam
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di Dokumen rekam medis CPPT memuat rencana asuhan pasien dengan sasaran
d
dokumentasikan. yang terukur
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk memantau
Dokumen rekam medis CPPT memuat evaluasi/ review berkala dan verifikasi
e terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
harian yang dilakukan DPJP
kebutuhan.
Terdapat regulasi/Pedoman/ Panduan dan SPO pelayanan pada pasien berisiko
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk memberikan
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
a pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a) - c)
Dokumen rekam medis memuat pelaksanaan pelayanan pada pasien berisiko
Rumah sakit menetapkan dalam maksud dan tujuan.
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
PAP 2 Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan Dokumen Rekam Medis menunjukkan pelaksanaan pelayanan pasien berisiko
dengan kemampuan, sumber
b risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien tinggi dan pelayanan berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa, dan
daya dan sarana prasarana
dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan pasien geriatri
yang dimiliki.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat Terdapat regulasi tentang Identifikasi risiko tambahan yang dapat
c
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri Menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
a
di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya, sarana prasarana.
Rumah sakit memberikan
pelayanan geriatri rawat
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah menyelenggarakan Menetapkan regulasi berupa :a. Penetapan Tim terpadu Geriatri b. Program
jalan, rawat inap akut dan b
PAP 2.1 pelayanan sesuai tingkat jenis layanan kerja Tim terpadu Geriatri
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis
pelayanan
pelayanan geriatri rawat
jalan, rawat inap akut dan
PAP 2.1
rawat inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan c Menjelaskan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
pelayanan geriatri
Menujukkan dokumen pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
d Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
sakit
Terdapat program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
a Masyarakat Berbasis Rumah Sakit ( Hospital Based Community Geriatric
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service ).
Rumah Sakit melakukan Service) yang mampu laksana
promosi dan edukasi sebagai Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
bagian dari Pelayanan Adanya form pelaksanaan pemberian Edukasi bagi warga lansia di masyarakat
b Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit ( Hospital Based Community
PAP 2.2 Kesehatan Warga Lanjut usia berbasis rumah sakit ( Hospital Based Community Geriatric Service)
Geriatric Service).
di Masyarakat Berbasis
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet atau Terdapati pelaksanaan kegiatan sesuai program disertai alat bantu kegiatan
Rumah Sakit (Hospital Based c
alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya). dapat berupa leaflet, brosur, poster, dll.
Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan pelayanan Melakukan evaluasi dan laporan kegiatan geriatri yang dilakukan secara
d
secara berkala. berkala.
Rumah sakit menerapkan Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang Penetapan pelaksanaan EWS di rumah sakit melalui SPO/Pedoman dan
a
proses pengenalan perubahan memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien. dokumen Rekam Medis memuat bukti pelaksanaan EWS di rumah sakit.
PAP 2.3
kondisi pasien yang
memburuk. b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. Terdapat bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan form EWS
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di Adanya Panduan/SPO tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan
a
seluruh area rumah sakit. diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut Terdapat a) Daftar peralatan medis dan obat-obatan untuk resusitasi
Pelayanan resusitasi tersedia b
PAP 2.4 terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. b) Peralatan dan obat-obatan BHD dan BHL
di seluruh area rumah sakit.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali Dapat melakukan Simulasi Bantuan Hidup Dasar / Bantuan Hidup Lanjut
c
henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit. diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan Dapat menunjukkan bukti pelatihan BHD untuk semua staf dan /atau BHL
d
rumah sakit. untuk PPA tertentu
Terdapat dokumen bukti penyelenggaraan pelayanan darah berupa regulasi
Pelayanan darah dan produk a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
pedoman/panduan/ SK Dir
darah dilaksanakan sesuai
PAP 2.5 dengan panduan klinis serta Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah serta Terdapat regulasi tentang Panduan Klinis dan Prosedur pelayanan darah dan
b
prosedur yang ditetapkan produk darah. produk darah/SPO
rumah sakit. Penetapan penanggung jawab pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan
c Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit.
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, perawatan, Adanya daftar pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
a
dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu. perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian makanan Bukti dokumen rekam medis Asuhan Gizi dan CPPT memuat Instruksi
b
dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien. pemberian makanan berdasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien
makanan untuk pasien rawat
PAP 3 inap dan terapi nutrisi
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai batasan- Pada dokumen Edukasi Rekam Medis memuat batasan diet pasien dan
terintegrasi untuk pasien c
batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi. makanan yang dibawa keluarga dan penyimpanannya
dengan risiko nutrisional
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi) Terdapat rekam medis CPPT memuat pemberian terapi gizi terintegrasi pada
d
pada pasien risiko gizi. pasien risiko gizi
e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien Melakukan evaluasi terapi gizi dan dicatat di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana Menunjukkan SPO proses skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi
a
nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

Bukti dokumen Edukasi rekam medis pada pemberian informasi mengenai
Pasien mendapatkan b diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan terencana
PAP 4 kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
pengelolaan nyeri yang efektif yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai Menunjukkan dokumen Edukasi rekam medis mengenai pengelolaan nyeri
c
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut sesuai latar belakang
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi bagi
d Menunjukkan dokumen pelaksanaan pelatihan edukasi pengelolaan nyeri.
pengelolaan nyeri.

asuhan pasien menjelang Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat Perlu SK/Panduan /SPO penerapan dan Dokumen rekam medis memuat
akhir kehidupan dengan a dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian
memperhatikan kebutuhan dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan. ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya
PAP 5 pasien dan keluarga,
mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
b Adanya dokumen Rekam Medis memuat asuhan pasien terminal
rekam medis. emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
0
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menerapkan a

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
PAB 1 b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
Pengorganisasian berlaku. c
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi,
dan Sedasi a

penanggung jawab pelayanan b
PAB 2 anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
c
a
Pemberian sedasi moderat dan
dalam dilakukan sesuai dengan
PAB 3
regulasi dan ditetapkan rumah b
sakit.
a
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan
monitoring.
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
Pelayanan Sedasi PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan b
dalam serta melaksanakan
monitoring.
c

panduan praktik klinis. untuk b
PAB 3.2
pelayanan sedasi moderat dan
dalam
c
Profesional pemberi asuhan

a
(PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan
PAB 4
klinis pelayanan anestesi b
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan alternatif

tindakan sedasi atau anestesi a
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
PAB 5
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan
b
undangan.
Pelayanan Anastesi Status fisiologis setiap pasien

selama tindakan sedasi atau
a
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Pelayanan Anastesi
selama tindakan sedasi atau
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. b
Status pasca anestesi pasien

dipantau dan a
didokumentasikan, dan
pasien
PAB 6.1 dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh b
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit. c
Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
PAB 7
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
b
Risiko, manfaat dan alternatif

a
tindakan pembedahan
didiskusikan dengan pasien
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
b
Informasi yang terkait dengan a

operasi dicatat dalam
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
Pelayanan Bedah rencana asuhan lanjutan.
Informasi yang terkait dengan
operasi dicatat dalam
PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
Pelayanan Bedah rencana asuhan lanjutan. b
Rencana asuhan pascaoperasi

PAB 7.3 disusun, ditetapkan dan b
dicatat dalam rekam medis
a
Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat
medis direncanakan dengan b
PAB 7.4
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi c
proses dan prosedur standar.
d
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di
seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi
adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d)
pada maksud dan tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan

sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi

pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang

pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang

intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)
sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud
dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formulir/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24

jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh

PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan
pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
REKOMENDASI
Melengkapi Pedoman yang sudah ada yang meliputi point a-c pada gambaran
umum ( Berhubung spesialis anestesi dan bedah belum ada, bisa membuat
dokumen Tidak Dapat Dinilai sesuai kebutuhan RS)
Menunjukkan Rekam Medik Pelayanan Anestesi dan Sedasi dan Rekap Data
Pelayanannya
Menunjukkan Regulasi Pelayanan Anestesi dan Sedasi dan Daftar Jaga Pada
Pelayanan Anestesi dan sedasi untuk 24 Jam, 7 Hari
Menunjukkan dokumen Rekam Medis pelayanan anastesi dan sedasi secara

seragam di seluruh area sesuai regulasi yang ditetapkan.
Menunjukkan SK tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi

dan sedasi disertai uraian tugas dan wewenang sesuai poin a) - d) pada
maksud dan tujuan
Jika memerlukan PPA dari luar RS, maka menunjukkan dokumen rekomendasi
Proses Kredensialing dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi (Dokumen belum dibuat)
Melengkapi Dokumen bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam

yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai ponit a) - f)
Menunjukkan ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat di temat

dilakukan sedasi moderat dan dalam
Menunjukkan dokumen penetapan PPA dan daftar jaga PPA yang kompeten
Menunjukkan dokumen SPK dan RKK tenaga medis (Ada beberapa tenaga
medis yang belum ditambahkan)
Menunjukkan dokumen SPK dan RKK PPA (Beberapa PPA belum ditambahkan)
Menunjukkan dokumen SPK dan RKK PPA di file kepegawaian ( Melengkapi

dokumen)
Terdapat regulasi dan dokumen Rekam Medis memuat pengkajian prasedasi
Terdapat regulasi dan dokumen Rekam Medis memuat pemantauan pasien

selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA
Dapat Menjelaskan dokumen Rekam Medis tentang kriteria pemulihan telah

digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau
siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Terdapat Dokumen Rterdapat ekam Medis memuat Pengkajian pra-anestesi
Terdapat Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra-induksi

Dokumen Rekam Medis memuat Pengkajian pra anastesi dan pra-induksi yang
dilakukan oleh PPA yang kompeten
Dokumen Rekam Medis berupa pemberian informasi tindakan sedasi dan

anastesi mencakup jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca
tindakan sedasi atau anestesi
Terdapat dokumen rekam medis yang pemberian informasi tindakan sedasi dan
anestesi yang ditanda tangani oleh Dokter Spesialis anestesi
Terdapat Dokumen rekam medis yang pemantauan selama tindakan anestesi

dan pembedahan
Dokumen rekam medis memuat Pemantauan status fisiologis tindakan anastesi
atau sedasi sesuai dengan PPK
Melengkapi dokumen rekam medis memuat pemantauan pasien pasca anestesi

baik di ruang intensif maupun diruang pemulihan dan didokumentadikan dalam
rekam medis pasien
Melengkapi Dokumen regulasi dan Rekam Medis memuat pemindahan pasien

dari unit pascaanestesi sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan
alternatif a) – c) pada maksud dan tujuan.
Melengkapi Dokumen Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan

dicatat di dalam rekam medis pasien.
Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian pra bedah
Dokumen Rekam Medis memuat Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/

tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah
Dapat menunjukkan dokumen / lembar informed consent
Dapat menunjukkan lembar informed consent di isi DPJP
Dibuat Dokumen Rekam Medis memuat laporan operasi memuat poin a) – h)

pada maksud dan tujuan
Melengkapi Dokumen Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
Melengkapi Dokumen Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
Melengkapi Dokumen rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi
termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA (Apoteker dan
Dietisien) lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Dokumen Pengkajian Ulang rekam medis memuat Rencana asuhan
pascaoperasi yang dapat diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Melengkapi Dokumen Daftar jenis alat implan (IUD) yang digunakan di RSU
AlMansyur Medika, Dan tindakan pemasangan implant dicantumkan dalam
Pedoman Pelayanan Bedah /Pedoman Pelayanan dengan Implant (bagian
Bedah Obsgyn)
Melengkapi Dokumen SK / Pedoman Pelayanan Bedah dan SOP implantasi
mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Perlu disusun Regulasi berupa prosedur proses untuk pelacakkan implan medis
yang telah digunakan pasien.
Melengkapi Dokumen bukti pelaksanaan proses recall/ penarikan implan medis
atau Dicantumkan dalam regulasi mengenai prosedur recall, dan laporan
pemantauan berkala diterapkan proses pemantauan ini
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
0
FOKUS STANDAR
b
Rumah sakit melaksanakan
prognas 1 program PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu. c
d
Peningkatan
Kesehatan Ibu dan e
Bayi
a
Untuk meningkatkan efektifitas
sistem rujukan maka Rumah
prognas
sakit melakukan pembinaan b
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
c
Rumah sakit melaksanakan b

prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis.
c
Penurunan Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
a
Rumah sakit menyediakan
Penurunan Angka
sarana dan prasarana
Kesakitan prognas
pelayanan tuberkulosis sesuai b
Tuberkulosis 2.1
undangan.
c
a
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan b
prognas tuberkulosis dan upaya
2.2 pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan c
perundang-undangan
d
b
Rumah sakit melaksanakan c
Penurunan Angka
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai denganperaturan d
HIV/AIDS
perundan g-undangan.
e
a
Rumah Sakit melaksanakan
prognas 4 program penurunan prevalensi b
stunting dan wasting.
c
Penurunan
Prevalensi Stunting
dan Wasting
Penurunan
Prevalensi Stunting Rumah Sakit melakukan
dan Wasting edukasi, pendampingan a
intervensi dan pengelolaan gizi
prognas serta penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan b
masalah gizi.
Rumah sakit melaksanakan

b
program pelayanan keluarga
berencana dan kesehatan
Prognas 5 c
reproduksi di rumah sakit
Pelayanan Keluarga beserta pemantauan dan
Berencana Rumah evaluasinya.
Sakit d
Rumah sakit menyiapkan a

sumber daya untuk
prognas b
penyelenggaraan pelayanan
5.1
keluarga dan kesehatan
reproduksi c
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis

di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru RSUD beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, survailance dan upaya pencegahan

Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap Panduan Praktik
Klinis/PPK tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai

ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan

HIV/AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
REKOMENDASI
Membuat SK Direktur dan atau Panduan tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
RS sesuai regulasi dan termuat dalam perencanaan pendanaan RS sebagai bukti
komitmen terhadap Prognas
Sesuaikan SK Penetapan Tim PONEK beserta rincian uraian tugas dan tanggung
jawabnya dari seluruh komponen yang terlibat
Dmasukkan ke dalam Program Kerja Tim PONEK sesuai maksud dan tujuan (1-
8)
Belum dapat menjelaskan dan menunjukkan pelaksanaan program PONEK RS
Belum dapat menunjukkan evaluasi program PONEK secara rutin sesuai
Program Kerja
Pastikan Program Kerja memuat tentang pembinaan Jejaring, tahap awal ini
konsolidasikan dengan Dinkes Kab untuk bekerjasama pada program
pembinaan Faskes terdekat
Dapat menunjukkan kegiatan pembinaan jejaring sesuai Program Kerja yang

mampu laksana pada tahap awal ini
Membuat Dokumen Evaluasi Program Kerja yang memuat tentang Pembinaan

Jejaring
SK Direktur dan atau Panduan tentang Penanggulangan Tuberkulosis di rumah

sakit sesuai maksud dan tujuan (1 sd. 6) dan termuat dalam perencanaan
pendanaan RS sebagai bukti komitmen
Membuat SK Penetapan Tim TB Paru RS beserta rincian uraian tugas dan
tanggung jawabnya dari seluruh komponen yang terlibat
Program TB RS memuat Program Promkes, Survailance dan Pencegahan RS

serta dapat menunjukkan bukti pelaksanaanya
Membuat Laporan Pelaksanaan Promkes TB (leaflet, banner dan Penyuluhan di

rawat jalan dll)
Libatkan Tim PPI RS untuk Pedoman dan Protap Pencegahan TB pada
Pelayanan Klinik Penyakit Dalam
Dapat menjelaskan design dan alur pada ruang rawat inap TB dan
tatalaksananya sesuai standar PPI
Kondisikan dan dapat menunjukkan Ruang pengambilan spesimen sputum

sesuai standar PPI
Agar dibuat SK Pemberlakukan PPK TB dan evaluasi kepatuhan terhadap PPK
tuberkulosis
Kerjasama dengan Farmasi RS agar dapat menunjukkan RKO dan ketersediaan

OAT, jika tidak ada buat regulasinya termasuk prosedur rujukan
Cantumkan dalam regulasi mengenai pelayanan rujukan pelayanan TB MDR

termasuk dokumen rujukannya
Dapat menunjukkan dan menjelaskan hasil pencatatan/register/sensus harian
dan Laporan TB
Dapat menunjukkan SK dan /Panduan tentang program HIV/AIDS dan
Penetapan TIM HIV /AIDS, uraian tugas dan Membuat Program Kerja
Tunjukkan dokumen pelayanan rujukan kasus HIV /AIDS di rumah sakit
Dapat menunjukkan pelaksanaan pelayanan PITC dan PMTCT
Dapat menunjukkan Pelayanan ODHA dengan faktor risiko IO sd. Pelayanan
pemberian obat IO
Kerjasama dengan Farmasi RS dan termuat dalam Program HIV tentang
perencanaan dan pengadaan obat Anti RetroViral (ART)
Dapat menunjukkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS
Membuat SK dan atau Panduan tentang program gizi RS
Menunjukkan SK Dir tentang Penetapan tim Pengelola penurunan prevalensi

stunting dan wasting beserta uraian tugas dan Program Kerjanya
Susun Program Kerja yang memuat tentang sistem rujukan untuk kasus
gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut dan bukti pelayanannya
Menunjukkan dokumen Program dan pelaksanaan pendampingan intervensi
dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada faskes di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi (laporan kegiatan, surat tugas dll)
Menunjukkan Dokumen :1) pemantauan dan evaluasi 2) Laporan dan analisis

pada program pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan
jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi
Menunjukkan SK dan atau Panduan tentang pelaksanaan PKBRS
Menunjukkan SK tentang Penetapan Tim PKBRS, beserta uraian tugas, disertai

Program Kerja
Menunjukkan pelaksanaan Program Pelayanan KB pasca persalinan dan pasca
keguguran, hambatan dan rencana tindaklanjutnya
Menunjukkan pelaksanaan Program pemantauan dan evaluasi Pelayanan KB,

KB pasca persalinan dan pasca keguguran, hambatan dan rencana
tindaklanjutnya
Dapat menunjukkan Daftar alat, obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB
Dapat menunjukkan fasilitas dan laporan pelayanan konseling bagi peserta dan
calon peserta program KB.
Menyediakan ruang pelayanan KB, agar dibuat regulasinya jika tempat
pelayanan masih bersama dengan klinik kebidanan dan penyakit kandungan
KEMBALI KE
REFERENSI DEPAN
PMK No. 1051 / Menkes /SK/ XI/ 2008 tentang Pedoman Penyelenggaraan PONEK 24 jam
di Rumah Sakit
0
FOKUS STANDAR
d
proses manajemen informasi
informasi internal maupun
MRMIK 1 eksternal. e
Seluruh komponen dalam
rumah sakit termasuk
pimpinan rumah sakit, PPA,
kepala unit klinis / non klinis a
dan staf dilatih mengenai
prinsip manajemen dan
MRMIK 2 penggunaan informasi. b
Rumah sakit menjaga

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan b
informasi melalui proses untuk
MRMIK mengelola dan mengontrol
2.1 akses. c
Rumah sakit menjaga a

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan
informasi melalui proses yang b
melindungi data dan informasi
1. Manajemen MRMIK dari kehilangan, pencurian,
Informasi 2.2 kerusakan, dan penghancuran c
a
Rumah Sakit menerapkan
proses pengelolaan dokumen, b
termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
MRMIK 3 secara konsisten dan seragam. c
Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar
a
rumah sakit dipenuhi secara
tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
2. Pengelolaan pengguna dan dengan
Dokumen MRMIK 4 Rumah sakit
frekuensi menetapkan
yang diinginkan. b
penyelenggaraan dan
a
pengelolaan rekam medis
terkait asuhan pasien sesuai b
dengan peraturan perundang- c
MRMIK 5 undangan. d
Setiap pasien memiliki rekam

medis yang terstandarisasi a
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
(terkini) dan diisi sesuai b
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
MRMIK 6 Rumahrekam
sakit medis.
menetapkan c
Setiap catatan
informasi yang (entry) pada
akan dimuat a
MRMIK 7 rekam
pada rekammedis pasien
medis pasien. b
mencantumkan identitas
a
Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis dan kapan b
catatan tersebut ditulis di c
MRMIK 8 Rumahdalam rekam
sakit medis.
menggunakan d
kode diagnosis, kode prosedur,
penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam a
MRMIK 9 dan terstandarisasi. b
Rumah sakit menjamin
keamanan, kerahasiaan dan a
MRMIK kepemilikan rekam medis serta b
10 privasi pasien.
Rumah sakit menjamin
keamanan, kerahasiaan dan
MRMIK kepemilikan rekam medis serta
10 privasi pasien. c
Rumah sakit mengatur lama a
MRMIK penyimpanan rekam medis, b
11 data, dan informasi pasien. c
a
Dalam upaya perbaikan
kinerja, rumah sakit secara b
3. Rekam Medis MRMIK teratur melakukan evaluasi c
Pasien 12 Rumah
atau sakit menerapkan
pengkajian rekam medis. d
sistem teknologi informasi a
pelayanan Kesehatan untuk
b
mengelola data dan informasi
Rumah sakit mengembangkan, c
klinis serta non klinis sesuai
memelihara, dan menguji d
MRMIK peraturan perundang-
4. Teknologi program untuk mengatasi
13 undangan. e
Informasi waktu henti (downtime) dari
Kesehatan di sistem data, baik yang a
Pelayanan MRMIK terencana maupun yang tidak b
Kesehatan 13.1 terencana. c
0
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi

kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam

maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai
Rumahdengan kebutuhan
sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten
Rumah Sakitmengelola rekam
menerapkan medis.
penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin atau meninggal.
keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan
Terdapat bukti kebutuhan
rekam medisdan secara
pasien periodik.
telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang berlaku
yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan
Tanggal dan waktu identitas secara
penulisan setiap jelas pada
catatan saatrekam
dalam mengisi RM. pasien dapat
medis
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
diidentifikasi
Terdapat prosedur
waktu penulisan koreksi
catatan penulisan
pada rekam dalam
medis pengisian RMkoreksi
pasien serta elektronik dan non
penulisan catatan
elektronik.
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis,

Dilakukan evaluasi kode penggunaan
secara berkala prosedur, singkatan dan simbol
kode diagnosis, sesuai
kode dengan
prosedur,
ketetapan rumah sakit.
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya
Rumahtindak lanjut untuk otoritas
sakit menentukan perbaikan.
pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit
Rumah sakit memiliki
menjaminregulasi
otentifikasi,
jangka keamanan dan kerahasiaan
waktu penyimpanan berkasdata rekam
rekam medis
medis
baik kertas maupun
(kertas/elektronik),
Dokumen, elektronik sebagai
serta data terkait
data dan/informasi bagian
dan informasi dari hak pasien.
lainnya terkaitsetelah
pasien dimusnahkan denganmelampaui
pasien danperiode
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak data
Dokumen, membahayakan keamanan
dan/atau informasi dan kerahasiaan
tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekamketetapan rumah sakit
medis pasien secara berkala
Rumahtahun
setiap sakit menetapkan komite/tim
dan menggunakan sampel rekam
yangmedis.
mewakili (rekam medis pasien yang
masih pengkajian
Fokus dirawat danpaling
pasiensedikit
yang sudah
mencakuppulang).
pada ketepatan waktu, keterbacaan,
kelengkapan
Hasil pengkajianrekam
yangmedis dan isioleh
dilakukan rekam medis sesuai
komite/tim rekamdengan
medis peraturan
dilaporkanperundangan
kepada
pimpinan
Rumah rumah
sakit sakit danregulasi
menetapkan dibuat upaya
tentang perbaikan.
penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan
Rumah yang berlaku.
sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS
Data serta informasi klinis staf
dan dipimpim oleh dan kompeten
non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan
Rumah sakit telah menerapkan proses keputusan.
untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jikaterkait
dan melakukan upaya perbaikan terjadihasil
waktupenilaian yang ada
henti sistem data (down
time)
Rumah untuk
Staf dilatih mengatasi
sakitdan memahami
melakukan masalah
evaluasi pelayanan
perannya
pasca di terjadinya
dalam prosedur
waktupenanganan
henti sistem waktu henti
data (down
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan terencana.
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
0
REKOMENDASI
Agar Rumah Sakit membuat regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi

kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;
g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen penerapan proses pengelolaan informasi
sesuai regulasi dan implementasinya untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah
sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen penerapan proses pengelolaan informasi
sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya. (Pedoman Organisasi Unit IT/SIMRS,
dokumen jenis pelayanan RS, bukti ijazah dan pelatihan staf IT/SIMRS)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen monitoring dan evaluasi secara berkala
serta upaya perbaikan. (dokumen rapat monev, laporan bulanan kepala Unit IT/SIMRS
ke dikrektur, laporan kerusakan dan perbaikan)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen data informasi mendukung asuhan pasien,
pendidikan dan penelitian tersedia tepat waktu dari sumber data terkini (informasi
keterisian tempat tidur, jadwal dan jenis layanan, 10 penyakit terbanyak, informasi
mutu RS pada SIMRS, website, medsos, dan pada area tertentu di RS)
Agar Rumah Sakit membuat dokumen bukti pelatihan tentang SIMRS terhadap seluruh
pegawai termasuk Direktur dan pimpinan rumah sakit (TOR, materi, undangan,
presensi, pre dan post test, laporan kegiatan, sertifikat)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen integrasi data klinis dan non klinis yang
mendukung proses pengambilan keputusan
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti proses kepastian kerahasiaan, keamanan, dan
integitas data dan informasi (pakta integritas/sumpah menjaga kerahasiaan pasien,
finger keylock akses ruang rekam medik dan server, CCTV)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen proses pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis
pasien dari permintaan pembuatan akses sampai pemberian akses sesuai tingkatan user.
Agar Rumah Sakir membuat bukti dokumen penerapan pengelolaan dokumen sesuai
dengan butir a) - h) dalam maksud dan tujuan
Agar
a) Rumah Sakit
Peninjauan membuat bukti
dan persetujuan semuadokumen
dokumen monitoring
oleh pihakterhadap kerahasian,
yang berwenang sebelum
keamanan,
diterbitkan dan integritas data, serta membuat laporan bila terjadi
Agar Rumah Sakit melengkapi tempat atau sarana penyimpanan data dan informasi pelanggraan
b) Proses
agar dan frekuensi
terlindung peninjauan
dari kehilangan, dokumenkerusakan,
pencurian, serta persetujuan berkelanjutan
dan penghancuran dengan
c)
menambahkan APAR, finger keylock, CCTV, pengukur suhu danterbaru/terkini
Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi dan
kelembaban, backup
relevan yang tersedia
server. (Tidak digabung dengan ruang kontrol monitor CCTV)
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
Agar Rumah
f) Proses Sakit membuat
pengelolaan dokumen bukti dokumen
yang berasal pemantauan
dari luar rumahdan sakit
evaluasi keamanan data
dan informasi
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
Agar Rumah
dokumen Sakittidak
tersebut membuat
akan bukti
salah dokumen
digunakanperbaikan untuk meningkatkan keamanan
data
h) dan informasi
Identifikasi berupa laporan
dan pelacakan semuaperbaikan
dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan
Agar Rumahjudul,
Sakit tanggal terbit,
melengkapi edisidokumen
bukti dan/atauinternal
tanggalmencakup
revisi terbaru, jumlah halaman,
dandokumen
a) nama orang yang
tingkat mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau
pemilik/korporasi;
dokumen
b) dokumen tersebut)
tingkat rumah sakit; dan
Agar
c) Rumahtingkat
dokumen Sakit melengkapi
unit (klinis bukti dokumen
dan non klinis),penerapan
mencakup:format yang seragam untuk
semua
(1) dokumen
Kebijakan di sejenis
tingkat sesuai dengan
unit (klinis danketentuan
non klinis)rumah sakit sesuai pedoman tata
naskah
(2) yang dibuat.
Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar operasional prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen tentang data dan informasi kebutuhan
internal terkait data asuhan pasien dan kebutuhan eksternal (laporan ke dinas
kesehatan/BPJS/Kemenkes)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen Rekam Medik pasien yang seragam
sesuai
Agar dengan kebutuhan dan tepat waktu sesuai format yang seragam.
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat
membuat regulasi
penetapantentang penyelenggaraan
Unit Rekam Medis dan rekam
1 (satu)medis
orangdiyang
rumah
sakit. (Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, Pedoman Pengorganisasian)
kompeten mengelola rekam medis.(SK Unit Rekam Medis beserta uraian tugas dan
wewenang)
Agar
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit melengkapi
melengkapi bukti dokumen
ketersediaan Rekam
tempat Medik pasien
penyimpanan sejakrekam
berkas pasienmedis
masuk
sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
dengan fasilitas yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen untuk memastikan bahwa penomoran
Rekam Medis pasien hanya 1 sesuai dengan sistem penomoran yang telah ditentukan
membuat bukti
Agar Rumah Sakit melengkapi dokumen
bukti dokumen Rekam Medis
formulir disusun
rekam medisdan diisi berisi
pasien sesuai
ketetapan rumah
informasi : sakit di unit rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar
Agar Rumah pemberian pengobatan;
Agar
d) Rumah Sakit
Sakit melengkapi
Mendokumentasikan melengkapi bukti
bukti dokumen
dokumen
hasil pemeriksaan dan
rapat (UMAN)
formulir
hasil Rekamevaluasi
pengobatan;
dan berisi
Medis pasien
pembaharuan
informasi formulir rekam medis sesuai kebutuhan dan dilakukan secara periodik
e) Memuatyang sesuai pasien
ringkasan denganpulang
ketetapan rumah summary);
(discharge sakit dan peraturan
dan perundangan yang
berlaku
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan
(PPA).
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen pengisian formulir rekam medis pasien
Agar
Agar Rumah
Rumah Sakit
mencantumkan Sakit membuat
nama, profesibukti
melengkapi dan dokumen
tanda
bukti supervisi
tangan
dokumen dan rapatyang
PPA (identitas
setiap pencatatan secara berkala
jelas)
dalam formulir rekam
(UMAN)
medis untuk
pasien evaluasi terhadap
mencantumkan penulisan
tanggal dan identitas,
waktu serta tanggal
dapat dan waktu
dibaca dengan penulisan
jelas
Agar Rumah
catatan Sakit melengkapi
pada rekam medis pasien bukti
sertadokumen tentang prosedur
koreksi penulisan catatan koreksi penulisan
dalam rekam medis,
dalam formulir
dan hasil evaluasirekam
yangmedis elektronik
ada telah dan kertas
digunakan sebagaisesuai
dasarketentuan rumah sakit
upaya perbaikan di rumah
sakit oleh tim rekam medik rumah sakit
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen rapat evaluasi (UMAN) secara berkala oleh
Agar Rumah
tim rekam Sakituntuk
medis membuat kebijakan
penggunaan tentang
kode penggunaan
diagnosis, kode diagnosis,
kode prosedur, kode
singkatan dan
prosedur, singkatan dan simbol dalam pengisian rekam medis pasien
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut
untuk perbaikan.
Agar Rumah sakit membuat kebijakan untuk menentukan otoritas pengisian rekam
medis termasuk
Agar Rumah Sakitisi membuat
dan formatbukti
rekam medis. tentang penentuan hak akses dalam
dokumen
pelepasan informasi rekam medis
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen untuk memastikan jaminan otentifikasi,
keamanan
Agar Rumah danSakit
kerahasiaan
membuatdata rekam medis
kebijakan untuk baik kertasjangka
mengatur maupun elektronik
waktu sebagai
penyimpanan
bagian dari hak pasien
berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan
pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Usulkan TDD bila belum ada
Usulkan
Agar TTD bila belum adapenetapan Tim Rekam Medis beserta uraian tugas dan
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat
melengkapi bukti dokumen pengkajian rekam medis pasien secara
wewenangnya
berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen formulir pengkajian rekam medis yang
yang
sudah masih
terisi dirawat
mencakup dan pasien
ketepatan yang sudah
waktu, pulang)
keterbacaan,oleh Tim Rekam
kelengkapan Medis
rekam medis dan isi
Agar Rumah sakit membuat bukti dokumen laporan pengkajian rekam medis oleh Tim
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Rekam Medis beserta rencana tindak lanjut kepada Direktur dan mendaptakan feecback
untukRumah
Agar upaya perbaikan
Sakit membuat kebijakan tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Agar di rumahmembuat
sakit (Pedomandokumen
SIMRS) penerapan SIMRS sesuai dengan ketetapan
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat buktipenetapan unit penyelenggara SIMRS yang
dan peraturan perundangan yang berlaku.
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan SIMRS dan dipimpin oleh staf yang kompeten
disertai
Agar uraian tugasmembuat
dan wewenangnya
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat buktibukti dokumen
dokumen data serta
laporan informasi
unit klinis danSIMRS
penyelenggaran non klinis
untuk
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
melihat dan menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya keputusan.
Agar Rumah
perbaikan Sakithasil
terkait membuat bukti
penilaian dokumen
yang ada pelatihan SIMRS yang memuat peran staf
Agar Rumah
di dalam Sakit penanganan
prosedur membuat kebijakan (SOP)
waktu henti jika data
sistem terjadi waktu
(down hentibaik
time), sistem data (down
yang
time) untuk
terencana mengatasi
maupun masalah pelayanan
Agar Rumah Sakit yang tidakbukti
membuat terencana (TOR,
dokumen materi,
tentang undangan,
evaluasi pascapresensi, prewaktu
terjadinya dan post
test, laporan kegiatan, sertifikat)
henti sistem data (down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk
persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
0 KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
1. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 17 TAHUN 2023
TENTANG KESEHATAN
2. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/1128/2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
3. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 24
TAHUN 2022 TENTANG REKAM MEDIS
TAHUN 2022 TENTANG PENYELENGGARAAN SATU DATA BIDANG
KESEHATAN MELALUI SISTEM INFORMASI KESEHATAN

TAHUN 2013 TENTANG SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
6. PERATURAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK

INDONESIA NOMOR 8 TAHUN 2019 TENTANG STANDAR PENGELOLAAN
DOKUMEN DAN INFORMASI HUKUM
7. PERATURAN KEPALA LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA NOMOR 6

TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
LEMBAGA ADMINISTRASI NEGARA
8. PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR

10 TAHUN 2021 TENTANG TATA NASKAH DINAS ELEKTRONIK DI
LINGKUNGAN
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
9. PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 6 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN
UMUM
TATA NASKAH DlNAS ELEKTRONIK Dl LINGKUNGAN INSTANS1
PEMERINTAH
10. PERATURAN ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 6 TAHUN
2021 TENTANG PENGELOLAAN ARSIP ELEKTRONIK
0 Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan
pengawasan kegiatan PPI di
FOKUS STANDAR
rumah sakit serta
menyediakan sumber daya a.
untuk mendukung program b.
pencegahan dan pengendalian c.
PP1 1 infeksi d.
Direktur rumah sakit
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
disesuaikan dengan jenis
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai
Penyelenggaraan peraturan perundang a.
PPI di Rumah Sakit PPI 1.1 undangan. b.
Rumah sakit menyusun dan

menerapkan program PPI yang a.
terpadu
Rumahdansakit
menyeluruh
melakukan untuk
Program mencegah penularan
pengkajian proaktif setiapinfeksi
Pencegahan dan terkait pelayanan
tahunnya sebagai kesehatan
dasar
Pengendalian
Pengkajian Risiko berdasarkan
penyusunanhasil pengkajian
program PPI
Infeksi
Infeksi (Infection PPI 2 risiko proaktif
terpadu untuk setiap tahun.
mencegah b.
Rumah sakit mengurangi risiko
Control Risk penularan a.
infeksi terkait infeksi terkait
peralatan medis
Assesment/ICRA) PPI 3 pelayanan kesehatan.
dan/atau bahan medis habis b.
pakai (BMHP) dengan a.
memastikan kebersihan, b.
desinfeksi, sterilisasi, dan c.
penyimpanan yang memenuhi d.
PPI 4 syarat e.
Rumah sakit mengidentifikasi a.
dan menetapkan proses untuk
mengelola peralatan medis
dan/atau bahan medis habis b.
pakai (BMHP) yang sudah
Peralatan medis kadaluwarsa dan penggunaan
dan/atau Bahan ulang (reuse) alat sekali-pakai
Medis Habis Pakai PPI 4.1. apabila diizinkan c.
a.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan standar PPI
b.
yang diakui untuk
Kebersihan pembersihan
Rumah sakit dan disinfeksi
menerapkan
Lingkungan PPI 5 permukaan dan lingkungan
pengelolaan linen/laundry c.
sesuai prinsipi PPI dan a.
peraturan perundang b
Manajemen Linen PPI 6 undangan
Rumah sakit mengurangi risiko c.
infeksi melalui pengelolaan a.
limbah infeksius sesuai b.
peraturan perundang c.
PPI 7 undangan d.
pengelolaan kamar mayat dan
kamar bedah mayat sesuai a.
dengan peraturan perundang- b.
PPI 7.1 undangan c.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan c.
pengelolaan limbah benda d.
Limbah Infeksius PPI 7.2 Rumahdan
tajam sakitjarum secara aman
mengurangi risiko e.
infeksi terkait a.
penyelenggaraan pelayanan b.
Pelayanan Makanan PPI 8 makanan
Rumah sakit menurunkan
risiko infeksi pada fasilitas
Rumah sakit
yang mengurangi
terkait dengan risiko
infeksi terkait
pengendalian mekanis dan
penyelenggaraan
teknis (mechanicalpelayanan
dan
Pelayanan Makanan PPI 8 enginering makanan
controls) serta c.
Risiko infeksi pada pada saat melakukan a.
konstruksi dan pembongkaran, konstruksi, b.
renovasi PPI 9 dan renovasi gedung c.
Rumah sakit menyediakan APD a.

untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan
imunitas rendah
b.
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
dalam waktu singkat jika c.
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
PPI 10 mekanik) d.
a.
Rumah sakit mengembangkan
dan menerapkan sebuah
b.
proses untuk menangani
lonjakan mendadak
Kebersihan (outbreak)
tangan
Penularan Infeksi PPI 10.1 penyakit infeksi
menggunakan sabun air borne
dan c.
desinfektan adalah sarana a.
efektif untuk mencegah dan b.
PPI 11 mengendalikan
Sarung infeksi
tangan, masker, c.
pelindung mata, serta alat a.
pelindung diri lainnya tersedia b.
dan digunakan secara tepat
Kebersihan Tangan PPI 11.1 apabila disyaratkan
Sarung tangan, masker,
pelindung mata, serta alat
pelindung diri lainnya tersedia
dan digunakan secara tepat c.
Kebersihan Tangan PPI 11.1 apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan

a.
dengan program PMKP
(Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien) dengan b.
Peningkatan mutu menggunakan indikator yang
dan program secara epidemiologik penting
edukasi PPI 12 bagi rumah sakit c.
a.
edukasi tentang PPI kepada
staf klinis dan nonklinis, b.
pasien, keluarga pasien, serta
Edukasi, Pendidikan petugas lainnya yang terlibat
dan Pelatihan PPI 13 dalam pelayanan pasien c.
0
ELEMENregulasi
Direktur rumah sakit telah menetapkan PENILAIAN
PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran
Rumah umum.
Direktursakit
rumah sakit
telah telah menetapkan
menerapkan mekanismeKomite/Tim PPIyang
koordinasi untuk untuk mengelola
melibatkan pimpinandan
mengawasi
rumah sakit kegiatan PPI di rumah
dan komite/tim sakit.
PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan
Direktur rumahtujuan.
sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan
kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan
Ada bukti program
perawat dan melaksanakan
PPI/IPCN sesuai dengan supervisi
peraturanpada
perundang -undangan.
semua kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian

infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
Rumah sakit
kesehatan melakukan
sesuai poin a)evaluasi pelaksanaan
- k) pada maksud dan program PPI selanjutnya menggunakan
tujuan dan
data tersebut
Rumah untukmelaksanakan
sakit telah membuat dansurveilans
menentukandataprioritas/fokus
secara periodik pada
danProgram PPI
dianalisis setiap
triwulansakit
Rumah meliputi
telahpoin a) - f) pada
menerapkan maksud dan
pengolahan tujuan.mengikuti peraturan
sterilisasi
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam
Metode pembersihan,
Penyimpananpembersihan, desinfeksi,
peralatan dan
desinfeksi,
medis dan/atausterilisasi
dan BMHPserta
sterilisasi mendapat
dilakukan
bersih pengawasan
secara
dan steril seragamdengan
disimpan di semuabaik
area
di areadi penyimpanan
rumah sakit yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta mutu
Memiliki sertifikasi perubahan
dan adasuhu yang ekstrem
kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan

peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan PPI
Prinsip-prinsip peraturan perundang-undangan
diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi,
Ada pencucian,
bukti supervisi pengeringan,
oleh IPCN terhadappenyimpanan, dan distribusisesuai dengan
pengelolaan linen/laundry
prinsip PPI
Rumah sakittermasuk bila dilaksanakan
telah menerapkan oleh pihak
pengelolaan limbahluar rumah
rumah sakit
sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang
Penanganan meliputi a) –darah
dan pembuangan e) pada maksud
serta dan tujuan
komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau
Pelaporan dan dievaluasi,
pajanan limbah serta di tindak
infeksius lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumahdan
sesuai dengan regulasi sakitdilaksanakan
harus berdasar atas
monitoring,dengan
kerjasama evaluasi, serta
pihak tindak
yang lanjutnya
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan
Ada jenazah
bukti kegiatan danmayat
kamar bedahdan
mayat
kamarsesuai dengan
bedah mayat regulasi
sudah dikelola sesuai
dengan
Ada bukti
Benda peraturan
tajam perundang-undangan
pemantauan
dan jarumdan
sudahevaluasi, serta tindak
dikumpulkan, lanjutdikepatuhan
disimpan dalam wadahprinsip-prinsip
yang tidak PPI
sesuai
tembus,
Bila dengan
pengelolaan peraturan
tidak bocor,
benda perundang-undangan
berwarna
tajam kuning,
dan jarumdiberi label infeksius,
dilaksanakan dan dipergunakan
oleh pihak luar rumah sakithanya
sekali berdasar
harus pakai sesuai
atasdengan peraturan
kerjasama dengan perundangundangan
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
Ada bukti
benda tajamdata dokumen
dan limbahdengan
jarum sesuai benda prinsip
tajam danPPI,jarum
termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Rumah
Ada sakit
bukti menetapkan
pelaksanaan monitoring
yangregulasi kepatuhan
tentang
penyimpanan prinsip-prinsip
pelayanan
bahan makanan
makanan, PPIdi rumah sakit yang
pengolahan,
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatanpengendalian
Rumah sakit menerapkan lingkungan meliputi
mekanissanitasi, suhu,
dan teknis pencahayaan,
(mechanical dan
kelembapan,control)
engineering ventilasi, dan keamanan
minimal untukyang
untuk fasilitas mengurangi risiko
tercantum infeksi.
pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
telah penilaian
melaksanakan risiko pengendalian
penilaian infeksi infeksi
risiko pengendalian (infection control risk
(infection
assessment/ICRA)
control yang minimal
risk assessment/ICRA) meliputi
pada semua a)renovasi,
– f) yangkontruksi
ada padadan maksud dansesuai
demolisi tujuan
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti
Rumah dilakukan
sakit edukasi kepada
telah menerapkan handstaf tentang
hygiene pengelolaan
yang mencakup pasien
kapan,infeksius
di mana,jika
dan
terjadi ledakan
bagaimana pasien (outbreak)
melakukan cuci tanganpenyakit infeksi air sabun
mempergunakan borne (hand wash) dan atau
dengan disinfektan,
Sabun, disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
serta tissu/handuk sekali pakai fasilitas
tersedia hand hygiene
di tempat cuci tangan dan
tempat
Ada melakukan
bukti disinfeksi
pelaksanaan tangan
pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan
Ada alat pelindung
bukti pelatihan diri sudah
penggunaan cukup sesuai
alat pelindung dengansemua
diri kepada regulasi
pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
Agar Rumah Sakit memastikan kelengkapan fasilitas pendukung penyelenggaraan
f. Manajemen
Agar Rumah linenmembuat bukti rapat koordinasi antara Komite/Tim PPI dengan
Sakit
kegiatan PPI dan dukungan sumber daya dalam penyelenggaran kegiatan Program PPI
g. Limbah
Direktur infeksius
meliputi :dalam penetapan Program PPI beserta bukti UMAN nya.
h. Pelayanantersebut
Koordinasi makanan meliputi:
a) Ketersedian
i.
a) Risiko infeksi
Menetapkan
anggaran;
pada konstruksi
kriteria untuk dan renovasi infeksi terkait pelayanan kesehatan; 0
b) Sumber daya manusia yangmendefinisikan
terlatih;
j.
b) Penularan
Menetapkan infeksi
metode
c) Sarana prasarana danpengumpulan
perbekalan, untuk data (surveilans);
mencuci tangan berbasis alkohol (handrub),
k.
c) Kebersihan
Membuat Tanganuntuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya; dan
strategi
dan mencuci tangan dengan air mengalir REKOMENDASI kantong pembuangan sampah
(handwash),
l.
d) Peningkatan
Berkomunikasi mutu dan program
dengan semua unitedukasi
untuk memastikan bahwa program berkelanjutan
infeksius dll;
m.
AgarEdukasi,
Rumah Pendidikan
Sakit dan Pelatihan
menetapkan Komite/Tim PPI beserta uraian tugas
dan proaktif.
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko,dan
angka, dan tren
wewenangnya,
Rumah
Agar
infeksiRumah
yang dan
Sakitterkait
Sakit Pedoman
juga membuat
membuat Pengorganisasian
Program
kebijakanPPI
dengan pelayanan Program
berdasarkan
kesehatan; PPI
danyang
hasilterdiri
koordinasi
dari kewaspadaan
tersebut dan
ditetapkan
standar
e) Sarana dan oleh
kewaspadaan
penunjangDirektur
lainnyatransmisi sesuai maksud
untuk menunjang dan tujuan
kegiatan PPI yang dapat mempermudah
a) Kewaspadaan
kegiatan PPI. standar yang harus di terapkan di rumah sakit adalah:
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7)
Agar Perlindungan
Rumah Sakitkesehatan
menetapkan petugas
perawat PPI/IPCN purna waktu yang sudah mengikuti
(8) Penempatan
pelatihan PPI pasien
Dasar dan pelatihan IPCN (bukti sertifikat pelatihan) danpada
IPCLN/IPCLU
Agar
(9) Rumah Sakit
Kebersihan melengkapi bukti
pernafasan/etika batukpelaksanaan
dan bersin supervisi oleh IPCN semua
beserta
kegiatan uraian tugas
pencegahan dan
dan wewenangnya
pengendalian sesuai
infeksi dengan
di rumahperaturan
sakit yang
berupa berlaku
laporan supervisi
(10) Praktik menyuntik yang aman
Agar Rumah
kegiatan PPI Sakit
yang membuat ICRA
ditandatangangi
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman setiap
IPCN tahunnya
dan kepala untuk menentukan
unit/ruangan prioritas/fokus
pada Program PPITransmisi
b) Kewaspadaan pada tahun berikutnya
sebagai berikut:sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan :
a) Infeksi-infeksi
Agar Rumah
(1) Melalui kontakSakit yang penting
membuat secara
laporan epidemiologis
surveilans HAIsyang
secara merupakan
periodik dandatadianalisis
surveilans;
b) Proses
setiap kegiatan
triwulan
(2) Melalui di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
dan dilaporkan ke Direktur dan diberikan feedback oleh Direktur
droplet
c)
(3)Pelayanan
terhadap hasil
Melalui yang menggunakan
laporan
udara surveilans
(Airborne peralatan
HAIs
Precautions) yang meliputi
tersebut, berisiko infeksi;
:
d)
a) Prosedur/tindakan-tindakan
danSaluran pernapasan
berdasarkan ICRAseperti
Program berisiko
prosedur tinggi;
dan tindakan
yang telah dianalisisterkait
setiap intubasi,
akhir tahunbantuan ventilasi
e) Pelayanan
mekanis, distribusidan
trakeostomi, linen bersih dan kotor;
lain-lain;
f)
b) Pelayanan
Saluran kemihsterilisasi
sepertialat;
kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
g) Kebersihan permukaan
c) Alat invasif intravaskular, dansaluran
lingkungan;
vena perifer, saluran vena sentral, dan lain-lain
Agar
h) Rumah
Pengelolaan Sakit membuat
linen/laundri; dokumen
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan laporan
luka,evaluasi
prosedurdan tindakdan
aseptik, lanjut dari
lain-lain;
pelaksanaan
i) Pengelolaan
e) Penyakit Program
sampah; PPI yang ditandatangani ketua Komite/Tim PPI dan dilaporkan ke
Agar Rumahdan organisme
Sakit memastikan yangpengelolaan
penting daristerilisasi
sudut epidemiologik seperti Multidrug
mengikuti peraturan, meliputi
Direktur
j) serta
Penyediaan
Resistant mendapatkan
makanan; dan
Organism danmendesinfeksi,feedback laporan
infeksi yang virulen; tersebut
proses membersihkan, maupundan mensterilisasi, serta penggunaan
k)
f) Pengelolaan
Timbul
maupun kamar jenazah
nya penyakit
penyimpanan infeksi
yang baru
layak atau menghindari
untuk timbul kembali penyakit
risiko infeksi
penularan di masyarakat
infeksi. (laporan
(Emerging
monitoring
Agar Rumahdanand or
Sakit ReEmerging
supervisi
melatihpada Disease).
stafproses sterilisasi,
yang ditunjuk laporan kalibrasi
mengelola alat, laporan
proses sterilisasi mutu
dan dilakukan
indikator
pengawasan sterilisasi)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen supervisi untuk memastikan metode staf
dalam melaksankan proses sterilisasi tersebut beserta bukti pelatihan
dan
Agar pengawasan
pembersihan,
Rumah sakit yang
desinfeksi,dilakukan
memastikan (sertifikat
dan sterilisasi
tempat pelatihan
dilakukan
penyimpanan CSSD)
sesuai
alat standar
steril didan
areaseragam di semua
penyimpanan
area rumah
yang sakit.
telah ditetapkan, bersih dan kering serta terlindung dari debu, kelembaban, dan
perubahan suhu yang drastis beserta bukti supervisi dan monitoringnya
Usulkan TDD
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Usulkan TDD dan disebutkan dalam kebijakannya tidak ada penggunaan kembali
peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP
Usulkan TDD
Usulkan TDD
Agar Rumah Sakit membuat bukti penerapan prosedur pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI (laporan monitoring dan supervisi)
Agar Rumah Sakit membuat bukti pelaksanaan pembersihan dan desinfeksi tambahan
di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko (laporan monitoring dan
supervisi)
Agar Rumah Sakit membuat menetapkan bukti dokumen
Unit Pengelolasupervisi danLaundry
Linen dan tindak lanjut
besertaproses
uraian tugas
Agar Rumah dan
pembersihan Sakitdisinfeksi
membuatlingkungan
bukti dokumen penerapan pengelolaan limbah, meliputi :
dan wewenangnya
Agar Rumah Sakit sesuai
membuat peraturan,
bukti lengkapipengelolaan
dokumen Pedoman Pelayanan Laundry
linen/laundy sesuaidan
prinsip-
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
Pedoman
prinsip Pengorganisasiannya
PPI meliputi pemilahan, darah
transportasi, pencucian,darah;
pengeringan, penyimpanan,
b) Penanganan dan pembuangan serta komponen
dan distribusi pada pelaksanaan
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat; pengelolaan linen/laundry
Agar Rumah
Rumah Sakit
d) Pengelolaan
Agar membuat
limbah
sakit dokumen
cair; bukti
membuat bukti pemantauan
dokumen supervisi pengelolaan
pelaksanaan linen/laundry
penanganan dan
e) Pelaporan pajanan
pembuangan darah limbah
serta infeksius.
komponen darah sesuai dengan regulasi, dan dievaluasi,
Agar Rumah Sakit membuat dokumen pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak serta
tindak
pengelolalanjutnya
Agar Rumah SakitB3
limbah membuat
beserta bukti dokumen laporanizin
izin transporter, pajanan limbah limbah
pengelolaan infeksius
B3,dan
bukti
dievaluasi,mutu,
sertifikat sertadan
tindak lanjutnya
manifest limbah yang terpisah antara limbah benda tajam dengan
limbah infeksius
Agar Rumah Sakit membuat bukti pengelolaan kamar mayat (pemulasaraan dan transit
jenazah)
Agar Rumah Sakit membuat bukti kegiatan kamar mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan
Agar perundang-undangan
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat
membuat bukti
bukti pelaksanaan supervisi serta
dokumen pengelolaan bendatindak
tajamlanjut kegiatan di
dan jarum
kamar
Agar mayat
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan tentang pelayanan makanan (Pedoman dalam
Rumah
dilaksanakan Sakit membuat bukti kepatuhan petugas dan fasilitas (safety box)
pengelolaan
oleh
Pelayanan benda
pihak Gizi,
luar rumahtajam
Pedoman dan
sakit jarum
harus berdasar atas
Pengorganisasian Unitkerjasama
Gizi) yang dengan pihak
meliputi : yang memiliki
Agar
a) Rumah
izinpelayanan
dan Sakit mutu
sertifikasi
makanan membuat bukti
disesuai
rumah dokumen
dengan
sakit pelaksanaan
peraturan
mulai dari supervisi
bahandan
perundangundangan.
pengelolaan monitoring
makanan, oleh
sanitasi
Agar
IPCN Rumah
terhadap sakit membuat
pengelolaan bukti
benda dokumen
tajam dan data-data
jarum limbah
sesuai benda
dengan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh tajam
prinsip dan
PPI, jarum
termasuk
dapur,
yang
bila
IPCN dikelola
dilaksanakan
terhadap olehserta
pihakalat
pengelolaan luar
benda rumah
tajam sakit (dokumen
dan jarum sesuaisupervisi
dengan dan monitoring
prinsip PPI, termasuk
makanan, alat masak, makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi
kegiatan pengangkutan sampai pemusnahan limbah)
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit (dokumen supervisi dan monitoring
silang;
kegiatan
b)
Agarstandar pengangkutan
Rumah bangunan,
Sakit membuat sampai
fasilitas pemusnahan
dapur,
bukti dokumen limbah)
dan pantry sesuai dengan
pelaporan peraturan
pelaksanaan perundangan
penerimaan dan
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pemorsian dan distribusi sesuai peraturansakit.
yang ditetapkan (laporan bulanan unit gizi, laporan monitoring dan supervisi unit gizi)
teknis, minimalmeliputi
pembangunan, untuk fasilitas
: :
Sistem ventilasi
a) Identifikasi bertekanan
tipe/jenis positif;
konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
b) Biological safety cabinet;
Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Laminary airflow hood;
Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi
Agar
d) Rumah
Termostat
kegiatan; Sakit membuat
di lemari bukti dan
pendingin; dokumen supervisi dan monitoring kegiatan
pelayanan
e) Pemanas makanan
air untuk (kebersihan,
sterilisasi suhu,
piring
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat pencahayaan,
dan alat dapur. kelembaban, dan ventilasi)
infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan
Agar Rumah Sakitpelaksanaan.
membuat bukti penilaian ICRA pada setiap kegiatan renovasi dan
konstruksi yang dilaksanakan (dokumen pra ICRA, intra ICRA, post ICRA)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen alur pelayanan untuk pasien dengan
imunitas rendah sesuai dengan peraturan beserta ruang penempatan pasien
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pelaksanaan transfer pasien airborne
disease dan rujukan pasien airborne disease
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen alur penempatan pasien infeksi airborne
disease dalam waktu singkat dan ruangannya
Agar Rumah Sakit membuat dokumen bukti supervisi pemantauan ruang isolasi
airborne disease
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen alur proses pengelolaan pasien bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) pasien infeksi airborne dan ruang penempatannya
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen simulasi/skenario bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) pasien infeksi airborne dan ruang penempatannya
Agar Rumah Sakit membuat bukti edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien
infeksius
Agar jikaSakit
Rumah terjadimembuat
ledakan bukti
pasienpenerapan
(outbreak)hand
penyakit infeksi
hygiene airborne
sesuai dengan(UMAN)
6 langkah
dan 5 momen
Agar Rumah sakithand hygiene
Sakit melengkapi WHO
membuat bukti serta ketersediaan
ketersediaan
bukti fasilitas
pelaksanaanfasilitas hand
cucihand
pelatihan tangan hygiene
(wastafel,
hygiene kepadasumber
semua
air,
Agar sabun
pegawaiRumahantiseptik,
(TOR, tissu,
materi,
Sakit bak sampah,
undangan,
membuat dan
bukti presensi, panduan
penerapanpre 6 langkah
dan post test,
penggunaan cuci
alatlaporan tangan)
kegiatan,
perlindungan diri (APD),
sertifikat) APD, dan bukti pelatihan cara pemakaian APD (TOR, materi, undangan,
ketersediaan
presensi,
Agar Rumah pre dan
Sakitpost test, laporan
membuat kegiatan, kepatuhan
bukti dokumen sertifikat) penggunaan APD secara tepat
dan benar
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen ketersediaan APD (daftar APD dan
jumlahnya di lemari penyimpanan APD) di Unit Farmasi, UGD, Rawat Inap, Rawat
Jalan,Rumah
Agar Ambulans,
SakitLaboratorium,
membuat buktiUnit lainnyacara
pelatihan sesuai regulasi APD (TOR, materi,
pemakaian
undangan, presensi, pre dan post test, laporan kegiatan, sertifikat)
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan tentang pengelolaan data terintegrasi antara data
surveilans HAIs, kepatuhan kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan APD dengan
data indikator mutu di Komite Mutu
bukti pertemuam
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan berkala
penetapan untukpelatihan
program koordinasi
danantara Komite
edukasi
Mutu dan
tentang PPITim PPI dan
meliputi : dibuatkan UMAN nya
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
Agar
maupunRumah Sakit
di unit membuat bukti dokumen laporan hasil analisis data dan rekomendasi
pelayanan;
Tim
b) staf klinis (profesionalMutu
PPI kepada Komite setiap
pemberi tiga bulan
asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung.
Agar Rumah Sakit membuat bukti pelatihan tentang regulasi dan program PPI (TOR,
materi, undangan, presensi, pre dan post test, laporan kegiatan, sertifikat) dan bukti
orientasi pegawai baru oleh narasumber yang kompeten
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen edukasi PPI untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
0
KEMBALI KE DEPAN
REFERENSI
TENTANG KESEHATAN
TAHUN 2022 TENTANG
8. PERATURAN MENTERIREKAM MEDIS REPUBLIK INDONESIA NOMOR 67
KESEHATAN
TAHUN 2016
12. BUKU TENTANG
STANDAR PENANGGULANGAN
KAMAR TUBERKULOSIS
JENAZAH DEPARTEMEN KESEHATAN 2004
0
FOKUS STANDAR

proses yang mendukung hak- c
hak pasien dan keluarganya
selama pasien mendapatkan
Hak Pasien dan pelayanan dan perawatan di
Keluarga HPK 1 rumah sakit. d
Rumah sakit berupaya

mengurangi hambatan fisik, a
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan b
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
HPK 1.1 mereka pahami. c
martabat pasien, menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan
pribadi pasien serta a
menanggapi permintaan yang
terkait dengan keyakinan
HPK 1.2 agama dan spiritual. b
a
Rumah sakit menjaga privasi
pasien dan kerahasiaan
informasi dalam perawatan,
b
serta memberikan hak kepada
pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai c
perundang-undangan yang
HPK 1.3 berlaku. d
a
Rumah sakit melindungi harta
benda pasien dari pencurian
HPK 1.4 atau kehilangan. b
a
Rumah sakit melindungi pasien
dari serangan fisik dan verbal,
Pasien dan keluarga pasien b
dan populasi yang berisiko
dilibatkan dalam
diidentifikasi semua
serta aspek
dilindungi
HPK 1.5 perawatan dan tata
dari kerentanan.laksana c
medis melalui edukasi, dan a
diberikan kesempatan untuk
b
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan c
mengenai perawatan serta d
HPK 2 tata laksananya. e
informasi kepada pasien dan a
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi
HPK 2.1 penunjang kehidupan. b
Rumah sakit mendukung hak

pasien untuk mendapat a
pengkajian dan tata laksana
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
HPK 2.2 hayatnya. b
Rumah sakit memberi tahu

pasien dan keluarganya
mengenai proses untuk a
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila terdapat
b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
HPK 3 dalam semua proses ini. c

batasan yang jelas untuk a
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
HPK 4 sebagai pasien rawat jalan.
batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat b
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
HPK 4 sebagai pasien rawat jalan. c
Persetujuan tindakan
a
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit
dan dilaksanakan oleh petugas b
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
HPK 4.1 pasien c
Rumah sakit menerapkan a

proses untuk pemberian
persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan
HPK 4.2 perundangan yang berlaku. b
0
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi

hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah
Rumah sakit memantau
Rumah sakit
sakit menerapkanarea
menerapkan fasilitas
proses
proses untuk
untukyang terisolasi pasien
mendukung
memberikan dan terpencil.
edukasidan keluarga
kepada terlibat
pasien dan dan
berpartisipasimengenai
keluarganya dalam proses perawatan
kondisi dan dalamserta
medis, diagnosis, pengambilan keputusan dan terapi
rencana perawatan
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien
Rumah diberikan informasi permintaan
sakit memfasilitasi mengenai kemungkinan
pasien untukhasil yangpendapat
mencari tidak dapat diantisipasi
kedua tanpa
dari terapi dan perawatan.
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan

proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada
proses perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,

mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
0
REKOMENDASI
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan tentang perlindungan hak pasien dan keluarga
dalam poin :
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent);
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir rekam medis untuk
mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir rekam medis untuk menentukan
harapan pasien dan keluarga dalam keadaan tertentu (kritis, menular, dan sebagainya)
Agar Rumah Sakit membuat bukti pelatihan tentang proses dan peran mereka dalam
mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan (TOR,
materi, undangan, presensi, pre dan post test, laporan kegiatan, sertifikat)
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pelaksanaan identifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses,
proses penerimaan dan pelayanan perawatan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pemberian informasi terkait aspek
perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang
dipahami pasien. (formulir edukasi terintegrasi)
Agar Rumah Sakit melengkapi media informasi mengenai hak dan tanggung jawab
pasien terpampang di area rumah sakit (Pendaftaran, Ranap, Rajal, IGD) atau diberikan
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Agar Rumah Sakit memberikan bukti PPA memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan martabat pasien.
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen adanya identifikasi menghormati

keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti pelaksanaan akan kebutuhan privasi pasien selama
perawatan dan pengobatan di rumah sakit pada lokasi pelayanan (UGD, Rawat Inap,
Rawat Jalan, saat transfer pasien)
Agar Rumah Sakit melenglapi bukti dokumen pelaksanaan menjaga kerahasian

informasi pasien (informasi pasien hanya dapat dilihat oleh petugas)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir untuk meminta persetujuan
pasien terkait pemberian informasi (General Consent/Pelepasan Informasi)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen proses untuk memberikan
pasien/keluarga akses terhadap informasi kesehatannya.
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan perlindungan harta benda pasien

Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen edukasi informasi perlindungan harta
benda pasien (formulir serah terima barang, tempat penyimpanan barang, keamanan
barang)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen perlindungan pasien risiko tinggi
serangan fisik dan verbal dapat berupa ronda keamanan, pengawasan CCTV,
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen identifikasi populasi yang memiliki
risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan.
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pemantauan area fasilitas yang terisolasi
dan terpencil.
Agar
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit melengkapi
melengkapi bukti
bukti dokumen
dokumen mendukung partisipasi
pemberian edukasi pasien
kepada dan dan
pasien
keluarga terlibat
keluarganya dalam kondisi
mengenai proses perawatan dan dalam
medis, diagnosis, pengambilan
serta keputusan
rencana perawatan dan terapi
yang
Agar diberikan.
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit melengkapi
melengkapi bukti
bukti dokumen
dokumen pemberian
pemberian edukasi
edukasi kepada
kepada pasien
pasien dan
dan
keluarganya mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
keluarganya mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir second opinion
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian pelayanan resusitasi
dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen formulir pengkajian nyeri awal dan
lanjutan, asuhan intervensi penatalaksanaan nyeri farmakologis dan non farmakologis
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen pengkajian dan pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang akhir hayat
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen alur penyampaian keluhan sampai
penyelesaian keluhan pasien dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi
konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen laporan penyelesaian keluhan

pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen laporan keterlibatan keluarga dalam proses
penyelesaian keluhan
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir persetujuan umum (general
consent) dalam rekam medis pasien
Agar Rumah Sakit membuat daftar tindakan yang membutuhkan informed consent dan
melengkapi formulir informed consent
Usulkan TDD
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir informed consent yang sudah
terisi
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir informed consent yang sudah
terisi dilengkapi dengan nama, profesi, dan tanda tangan dokter atau staf klinis yang
kompeten
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen daftar daftar tindakan invasif, pemeriksaan
dan terapi tambahan yang memerlukan lembar persetujuan terpisah
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir informed consent yang disetujui
oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir mencantumkan (satu atau lebih)
nama individu yang menyatakan persetujuan
0
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
TENTANG KESEHATAN
SAKIT
TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018 TENTANG KEWAJIBAN RUMAH SAKIT DAN KEWAJIBAN
PASIEN
0
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan tim

Pengelolaan atau unit Promosi Kesehatan c
kegiatan Promosi Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah tugas dan tanggung jawab
Sakit KE 1 sesuai peraturan perundangan. d

informasi kepada pasien dan c
keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
KE 2 untuk mendapatkan pelayanan d
a
pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap b
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
KE 3 menerima edukasi. c
b
Edukasi tentang proses asuhan
disampaikan kepada pasien
dan keluarga disesuaikan
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
KE 4 oleh pasien dan keluarga. c
a
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang
dianut dan preferensi pasien
b
dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan
KE 5 staf.
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara c
pasien, keluarga pasien dan d
KE 5 staf. e
Dalam menunjang
a
keberhasilan asuhan yang
berkesinambungan, upaya b
promosi kesehatan harus c
KE 6 dilakukan Pemberi
Profesional berkelanjutan.
Asuhan d
Komunikasi Dengan (PPA) mampu memberikan a
Pasien dan Keluarga KE 7 edukasi secara efektif. b
0
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah

sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,

diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan

metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi
Informasi untuk pasien
dan edukasi dan keluarga
disampaikan kepadaselalu tersedia
pasien dan diperbaharui
dan keluarga dengan secara
berkala.
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah
Rumah sakit
sakit menyediakan penerjemah
mengidentifikasi (bahasa
sumber-sumber danada
yang bahasa isyarat) sesuai
di komunitas untuk dengan
kebutuhan
mendukung pasien
promosidan keluarga.
kesehatan berkelanjutan
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasiendandanedukasi
keluarga untuk menunjang
tentang edukasiasuhan
pasien
Rumah yang
lanjutansakit berkelanjutan.
telah memiliki
dikomunitas. jejaring
Rujukan di komunitas
edukasi untuk mendukung
tersebut dilaksanakan asuhanutama
oleh jejaring pasien
berkelanjutan.
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan
Terdapatyangbukti
optimal setelah meninggalkan
edukasi berkelanjutan rumah sakit.diberikan kepada pasien
tersebut
sesuai dengan
Profesional kebutuhan.
Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi
PPA telah memberikan edukasi efektif.
yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
0
REKOMENDASI
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan pelaksanaan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) sesuai poin :
a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.
Agar Rumah Sakit membuat Tim PKRS beserta uraian tugas dan wewenangnya
dilengkapi dengan Pedoman Pengorganisasian dan Program Kerja
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen program kegiatan promosi kesehatan
rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah
sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti penerapan penerapan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan (brosur, leaflet, poster, media sosial) dalam pemberian
edukasi kepada pasien dan keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti ketersediaan informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk
mendapatkan layanan tersebut (Poster, media sosial, informasi petugas)
Agar Rumah Sakit membuat bukti daftar fasilitas pelayanan kesehatan rujukan apabila
rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
beserta kerjasamanya
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu,
dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir edukasi yang sudah disi dan
ketersediaan media informasi mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen formulir pengkajian terhadap kemampuan
dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan
tujuan, dan dicatat di rekam medis.
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau penggunaan bahasa
isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pengkajian kebutuhan edukasi
sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi PPA
berdasarkan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi
ditandatangani oleh pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi mengenai
hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi mengenai
cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah yang
ditandatangani oleh pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi disertai
dengan validasi pemahaman pasien/keluarga
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti ketersediaan media edukasi di unit dan
diperbaharui
Agar Rumah secara
Sakit berkala bukti dokumen media edukasi menggunakan format yang
membuat
Agar
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat
membuat kebijakan
bukti penetapan
dokumen daftarpenerjemah
fasilitas bahasa (asing,
pelayanan daerah)
kesehatan tingkat
praktis
dan dan isyarat
bahasa dengan beserta
bahasa uraian
yang dipahami
tugas danpasien dan keluarga
wewenangnya,atau surat perjanjian
pertama
Agar jejaring
Rumah di komunitas
Sakitpihak
membuat beserta
bukti kerjasamanya
dokumen untuk
daftar fasilitas mendukung promosi
pelayanan kesehatan tingkat
kerjasama
kesehatan dengan
berkelanjutan ketiga
dan penyedia
edukasi penerjemah bahasa
pertama jejaring di komunitas besertauntuk menunjang
kerjasamanya asuhan
untuk pasien yang
mendukung promosi
berkelanjutan
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen formulir pemberian edukasi berkelanjutan
dalam discharge
Agar Rumah planning
Sakit membuatyang ditandatangani
bukti oleh pasien/keluarga
dokumen formulir pemberian edukasi berkelanjutan
dalam
Agar discharge planning yang ditandatangani oleh pasien/keluarga
Agar Rumah
Rumah Sakit
Sakit membuat
melengkapibukti
buktidokumen
dokumen pelatihan
formulirtentang
edukasikomunikasi efektif
yang ditandatangani
(TOR, materi, undangan, presensi, pre dan post test, laporan kegiatan, sertifikat)
pasien/keluarga dan mencantumkan pemberi edukasi dan diisi oleh semua pemebri
asuhan pada pasien tersebut
0
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
TENTANG KESEHATAN

SAKIT
TAHUN 2018 TENTANG PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN
RUMAH SAKIT
0
FOKUS STANDAR
1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan

Pasien dengan proses untuk menjamin
Benar SKP 1 ketepatan identifikasi pasien d
proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasilisan a
dan/atau telepon di antara
para profesional pemberi
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis pada
pemeriksaan diagnostic
2. Meningkatkan termasuk POCT dan proses b
Komunikasi yang komunikasi saat serah terima
Efektif SKP 2 (hand over) c
a
proses untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat
yang memerlukan b
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat
Look - Alike Sound Alike
SKP 3 (LASA) c
3. Meningkatkan Rumah sakit menerapkan

Keamanan Obat- proses untuk meningkatkan b
Obatan yang Harus keamanan penggunaan
Diwaspadai SKP 3.1 elektrolit konsentrat
3. Meningkatkan Rumah sakit menerapkan
Keamanan Obat- proses untuk meningkatkan
Obatan yang Harus keamanan penggunaan
Diwaspadai SKP 3.1 elektrolit konsentrat c

proses untuk melaksanakan b
verifikasi pra operasi,
4. Memastikan Sisi penandaan lokasi operasi dan
Yang Benar, proses time-out yang
Prosedur Yang dilaksanakan sesaat sebelum c
Benar, Pasien Yang tindakan pembedahan/invasif
Benar Pada dimulai serta proses sign-out
Pembedahan / yang dilakukan setelah
Tindakan invasif SKP 4 tindakan selesai. d

a
5. Mengurangi kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan risiko
Rumah infeksi
sakitterkait layanan
menerapkan
Kesehatan SKP 5 kesehatan.
proses untuk mengurangi b
risiko cedera pasien akibat a
SKP 6 jatuh di rawat jalan. b
a
6. Mengurangi proses untuk mengurangi b
Risiko Cedera risiko cedera pasien akibat
Pasien Akibat Jatuh SKP 6.1 jatuh di rawat inap. c
0
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta
di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di

Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya

dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah
sakit
Rumah serta upaya
sakit telahperbaikan yang skrining
melaksanakan dilakukan untukrawat
pasien meningkatkan
jalan padapelaksanaan
kondisi, diagnosis,
program.
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh,
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh dengan
pada pasien
menggunakan
jika hasil alat
skrining bantu/metode
menunjukkan skrining
adanya yang
risiko ditetapkan
jatuh dan rumah
hasil sakit.
skrining
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat serta intervensi
inap
didokumentasikan.
baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat sesuai
dengan ketentuan
inap karena adanyarumah sakit kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
perubahan
dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan.
0
REKOMENDASI
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan sasaran keselamatan pasien meliputi:

1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen penerapan identifikasi pasien

menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen penerapan identifikasi pasien

menggunakan minimal 2 (dua) jenis identitas, meliputi :
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian darah
atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi
jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien.
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen identifikasi pasien pada situasi khusus dan
penggunaan label seperti pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama serta identifikasi pasien pada saat terjadi keadaan gawat darurat
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen penerapan komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation) dan metode SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen penerapan komunikasi saat serah terima,
yaitu :
Agar Rumah
1) antara PPASakit melengkapi
(misalnya, bukti dokumen
antar dokter, penetapan
dari dokter daftar
ke perawat, obatperawat,
antar kewaspadaan
dan
Agar Rumah
tinggi (High Sakit membuat
Alert) termasuk bukti
obat dokumen
Look penerapan
-Alike Sound komunikasi
Alike (LASA), saat pelaporan
mencakup : hasil
seterusnya);
kritis
1) Obatpemeriksaan
risiko penunjang
tinggi, yaitu obatdiagnostic
dengan (dari
zat petugas
aktif yang pemeriksa
dapat ke perawat
menimbulkan ruangan)
kematian
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya saat pasien
melalui
atau telepon:bila
kecacatan menulis/menginput
terjadi kesalahan ke komputer
(error) – membacakan – (contoh:
konfirmasi kembali”
dipindahkan dari ruang perawatanintensif kedalam
ruang penggunaannya insulin,
perawatan atau dari instalasi gawat
(writedown,
heparin atau read back,
sitostatika).confirmation) serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
darurat ke ruang operasi); dan
2)
3) Obat yang perawatan
dari ruang terlihat mirip dan ke
pasien kedengarannya mirip (Nama
unit layanan diagnostik Obatradiologi
seperti Rupa danatau
Ucapan
Mirip/NORUM,
fisioterapi. atau Look Alike Sound Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari
1 mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat
injeksi dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen pelaksanaan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen laporan evaluasi dan memperbaharui daftar
obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali serta bukti dokumen pelaporan insiden
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen daftar sediaan elektrolit konsentrat yang
dapat disimpan di luar Instalasi Farmasi (UGD, VK, Kamar Operasi, ICU) dan tempat
penyimpanannya
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen daftar sediaan elektrolit konsentrat yang
dapat disimpan di luar Instalasi Farmasi dan penggunaanya hanya dalam situasi klinis
yang berisiko (kondisi pasien gawat/pasien kritis) serta harus memenuhi persyaratan
yaitu staf yang dapat mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat adalah staf yang
kompeten dan terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas,
lengkap dengan peringatan kewaspadaan
Agar Rumah Sakit membuat bukti dokumen protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia dan bukti dokumen pelaksanaanya
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen proses verifikasi pra operasi dengan
daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi dan bukti
dokumetasinya di rekam medis pasien (formulir surgery safety checklist dan pengkajian
pra operasi)
Agar Rumah Sakit membuat kebijakan penerapan tanda yang seragam, mudah dikenali
dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif
(tidak menggunakan tanda X pada sisi operasi)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen laporan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif (site marking) yang dilakukan oleh dokter yang melakukan operasi
atau tindakan invasif
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen formulir surgery safety checklist yang
terdiri atas sign in, time out, dan check out dan didokumetasikan di rekam medis pada
tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen kepatuhan kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini beserta fasilitas kebersihan tangan
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen pelaksanaan skrining pasien rawat jalan
Agar Rumah Sakit
pada kondisi, melengkapi
diagnosis, situasi bukti dokumen
atau lokasi yanglaporan kepatuhan kebersihan
dapat menyebabkan tangan
pasien berisiko
dan rencana tindak lanjutnya untuk meningkatkan pelaksanaannya
jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Agar
(get
Agar Rumah
up and goSakit
Rumah test)melengkapi
Sakit melengkapi bukti
bukti dokumen
dokumen pelaksanaan
pelaksanaan pengkajian
skrining ulang
pasien risiko
jatuh
Agar
jatuh Rumah
untuk Sakit pasien
semua melengkapi
rawat bukti
inap dokumen
karena pelaksanaan
adanya perubahan pengkajian
kondisi, awal
atau risikodijatuh
memang
rawat
untuk jalan beserta intervensinya dandewasa
didokumentasikan
anakdi rekam medis pasien
sudah semua pasienrisiko
mempunyai rawatjatuh
inapdari
baik maupunbaik
hasil pengkajian menggunakan
dewasa maupunmetode
anak
pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan (morse, humpty
rumahdumpty)
sakit
(morse, humpty dumpty)
Agar Rumah Sakit melengkapi bukti dokumen pelaksanaan pengkajian risiko jatuh
(awal dan lanjutan) rawat inap beserta intervensi yang telah dilakukan dan
didokumentasikan pada rekam medis pasien
0
KEMBALI KE
DEPAN
REFERENSI
TENTANG KESEHATAN
SAKIT
TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
TAHUN 2022 TENTANG INDIKATOR NASIONAL MUTU PELAYANAN
KESEHATAN TEMPAT PRAKTIK MANDIRI DOKTER DAN DOKTER GIGI,
KLINIK, PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT, RUMAH SAKIT,
LABORATORIUM KESEHATAN, DAN UNIT TRANSFUSI DARAH

TAHUN 2017 TENTANG PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2016 TENTANG STANDAR KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

50 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Sengayam

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

50 - Rekomendasi Hasil Bimbingan RSUD Sengayam

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD Sengayam

NAMA RUMAH SAKIT : RSUD SENGAYAM

Pimpinan rumah sakit a.

Unit layanan di rumah sakit b.

Pimpinan rumah sakit c.

Kepala unit merencanakan dan

Tanggung jawab tiap staf

Kepala unit menyusun dan

Rumah sakit menetapkan

Tiap staf diberikan pendidikan

Rumah sakit melaksanakan a.

Rumah sakit mempunyai b.

Rumah sakit mempunyai a.

Rumah sakit telah melakukan a.

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf

Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga

File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.

Terdapat bukti yang

Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.

RS memiliki renbut SDM

kebijakan tentang OPPE

kebijakan tentang OPPE

Rumah sakit mematuhi

Rumah Sakit menetapkan

Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit menetapkan dan b.

Rumah sakit menetapkan dan c.

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan

Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada

Tim MFK dapat

Tim MFK dapat

Tim K3RS dapat

a. PP Penjelasan tentang agregasi dan Komite mutu harus dapat

c. PP Penjelasan tentang analisis data Komite Mutu melaporkan analisa

PP Penjelasan tentang proses Komite Mutu harus mampu

a. PP Penjelasan tentang data yang telah Kebijakan indikator mutu harus

b. PP Penjelasan tentang hasil evaluasi Komite medik melakukan evaluasi CP

PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, Direktur harus mengetahui cara

Rumah sakit melakukan

Sistem pelayanan kefarmasian

Rumah sakit menetapkan dan

Rumah sakit menetapkan dan

Rumah sakit menetapkan dan a.

Rumah sakit menetapkan dan d

Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan

Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.

Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.

Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan

Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan

Rumah sakit menerapkan

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.

Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.

Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi