RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D TELUK PUCUNG

PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH S AKIT UMUM DAERAH
KELAS D TELUK PUCUNG
Alamat : Jl. Lingkar Utara RT 002 RW 006 Tlk pucung Kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi, Jawa Barat
Email : telukpucungrsud@gmail.com

LEMBAR PENGESAHAN

Disusun oleh : Ketua PMKP

dr.A.Muhamad Isra
Salahudin

Disetujui oleh : Direktur Rumah

Sakit

dr.laela Nauvalya

Mengetahui : Dewan Pengawas Rumah

Sakit
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH S AKIT UMUM DAERAH
KELAS D TELUK PUCUNG
Alamat : Jl. Lingkar Utara RT 002 RW 006 Tlk pucung Kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi, Jawa Barat
Email : telukpucungrsud@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D TELUK PUCUNG
NOMOR: /SK-Dir/RSTP/ /2023

TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
RUMAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D TELUK PUCUNG

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D TELUK PUCUNG

MENIMBANG: a) Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan

rumah sakit terhadap tuntutan masyarakat akan
pelayanan kesehatan yang lebih bermutu, perlu
diselenggarakan kendali mutu dengan
mengutamakan keselamatan pasien dengan
membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung.
b) Bahwa untuk keperluan yang tersebut pada
huruf (a), perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum
Daerah Kelas D Teluk Pucung.
c) Bahwa Pemberlakuan Pedoman Peningkatana
Mutu dan Keselamatan Pasien yang tersebut
dalam keputusan ini dianggap perlu untuk
mewakili Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Kelas D Teluk Pucung.

MENGINGAT : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.
 2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah
Sakit.

3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/

MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit.
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 47/2021 tentang
Penyelenggaraan Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TYPE D TELUK PUCUNG TENTANG PEMBERLAKUAN
PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN BUDAYA
KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS
D TELUK PUCUNG

Pertama : Memberlakukan Pedoman Keselamatan Pasien dan Budaya

Keselamatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk

Pucung

Kedua : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
akan

diadakan peninjauan dan perubahan kembali

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi

Tanggal : 20….

Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Kelas D Teluk Pucung

dr. Laela Nauvalya

5
 PEMERINTAH KOTA BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH S AKIT UMUM DAERAH
KELAS D TELUK PUCUNG
Alamat : Jl. Lingkar Utara RT 002 RW 006 Tlk pucung Kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi, Jawa Barat
Email : telukpucungrsud@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELAS D TELUK PUCUNG
NOMOR: / /RSTP/ /
TENTANG PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN DAN BUDAYA
KESELAMATAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung bertujuan
untuk melakukan pendekatan terintegrasi untuk belajar dari semua
insiden, klinis maupun non klinis, dalam rangka untuk
meningkatkan dan menjamin pelayanannya.
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung menyadari
bahwa pembelajaran yang demikian hanya dapat terjadi di
lingkungan yang tidak mengancam dan bahwa ketakutan terhadap
tindakan disipliner akan menghalangi staf untuk melaporkan insiden.
Semua insiden akan menjadi pokok bahasan dari tinjauan dan staf
dapat diberi jaminan bahwa kebijakan tersebut didesain tidak bersifat
menghukum.
Pandangan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk
Pucung adalah bahwa insiden yang dilaporkan tidak akan mengarah
kepada tindakan disipliner. Namun, terdapat pengecualian yaitu:
1. Dimana menurut pandangan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung dan/atau badan professional, tindakan yang

6
 menyebabkan terjadinya insiden tersebut jauh dari praktek klinis
yang dapat diterima;
2. Kegagalan yang konsisten untuk melaporkan insiden dimana
anggota staf terlibat didalamnya atau menyaksikan;
3. Dimana tindakan tersebut merupakan tindakan kriminal atau
kejahatan;
Ketika tindakan disiplin dipertimbangkan untuk menjadi
tindakan yang sesuai, kebijakan disiplin harus menjadi referensinya.
Tindakan disiplin tidak boleh mengkompromikan proses investigasi
insiden, khususnya saat sebuah insiden diklasifikasikan sebagai
Sentinel Event. Saran lebih lanjut dapat diperoleh di Divisi HRD.
B. Definisi
1. Keselamatan / Safety
Bebas dan bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / Bahaya
Adalah suatu “Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah semua faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu “Peristiwa Keselamatan Pasien / Patient Safety Event,
Agent atau Personal”
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan
perubahan.
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau
bebas dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/sosial/psikologis, cacat, kematian, dll), terkait dengan
pelayanan kesehatan.
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk : asisten risiko identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien;

7
 pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dan insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko.
Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
5. Cedera / Harms
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan sosial.Yang
termasuk Harm adalah “Penyakit, Cedera, Penderitaan, cacat, dan
Kematian”.
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis.
b. Cedera / lnjury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri,
malaise, mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,
keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulan sosial
yang berhubungan dengan harm yang terjadi sebelumnya atau
saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi
7. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang
mendasarinya yang terjadi pada pasien.

8
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan
pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-
hal berikut ini :
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat
ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang
bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu
tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena
adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika
terjadi salah satu dari berikut ini:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana,
menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan
yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut;

9
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah
atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah
mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau
pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung,
atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien
yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur
yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak
sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500
rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi
dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran
yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin 1) hingga 15) di atas
dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang
disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh rumah

10
 sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Tim
Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima
laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi
tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA)
dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan
tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu
kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai kejadian sentinel
tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum.
Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan
segera ke tim PMKP dan Direktur yang dapat dilakukan secara
lisan melalui media telepon selambat lambatnya 1 jam setelah
kejadian sentinel. Setiap insiden keselamatan pasien harus
dilaporkan secara internal kepada tim keselamatan pasien paling
lambat 2 x 24 jam dengan menggunakan format laporan.
Kejadian sentinel yang berdampak luas / nasional meliputi
kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas dan atau
kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan lain wajib dilaporkan kepada direktur melalui tim PMKP
sesegera mungkin paling lama I ( satu ) jam setelah diketahui
kejadian sentinel dilakukan secara lisan melalui media telepon
untuk kemudian dilengkapi laporan tertulis setidaknya memuat
lokasi kejadian, kronologis kejadian, waktu kejadian, akibat
kejadian dan jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera
berat akibat kejadian sentinel.
Tim PMKP akan melakukan analisis akar masalah (Root Cause
Aanalysis/RCA) dimana analisis dan rencana tindak lanjut harus
diselesaikan dalam waktu 45 hari dari kejadian. Hal ini bertujuan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan
melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Ka. Pelayanan
medis dan Keperawatan.
8. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Adverse Events

11
Sebagai suatu insiden keselamatan pasien atau kejadian yang
mengakibatkan cedera atau harm pada pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus
keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak
diinginkan dari apa yang diharapkan. Untuk itu analisis mendalam
dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren kejadian bervariasi
secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada hal-hal berikut:
a. Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan
IgE yang dilakukan di rumah sakit
b. Kejadian serius akibat efek samping obat
c. Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi
d. Ketidaksesuaian diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian anestesi.
f. Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit (HAIs).
g. Wabah penyakit menular yang ada di RS.
h. Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera (minor,
moderate, mayor).
i. Cedera akibat prosedur.
j. Cedera akibat penggunaan fasilitas.
k. Kesalahan pemberian tranfusi darah.
l. Insiden terkait pengunaan implant
m. Kesalahan Handover
n. Insiden terkait sedasi prosedural
o. Infeksi terkait penggunaan Produk darah
p. Dll terkait semua kejadian yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karean tidak bertindak (omission) bukan
karena underlying disease.
Ketika adverse events teridentifikasi laporan harus sudah
diserahkan kepada tim PMKP selambat lambatnya 2 x 24 jam. Tim

12
 PMKP akan melakukan riskgrading matrik, penetapan grading
berdasarkan dampak (consequences) dan probabilitas (likelihood)
jika grading warna hijau dan biru maka akan dilakukan investigasi
sederhana dan jika grading warna kuning dan merah dilakukan
analisis akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang
perlu dilakukan diselesaikan dalam waktu 45 hari. Hal ini
bertujuan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim
akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur melalui Direktur
Pelayanan Medis dan Keperawatan.
9. Kejadian nyaris cedera (Near Miss)
Apabila ada kejadian-kejadian yang belum sampai terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.Tujuan
penanganan kejadian near miss adalah:
a. Untuk mengurangi resiko kejadian adverse events
b. Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
c. Untuk peningkatan mutu pelayanan
Menetapkan jenis kejadian yang harus diaporkan sebagai KNC
adalah kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak menyebabkan cedera pada pasien meliputi :
a. Administrasi
1) Proses :
Serah terima pasien; Perjanjian; Daftar tunggu/antrean;
Rujukan/konsultasi; Admisi; Keluar/pulang dari Rawat
Inap/RS; Pindah perawatan; Identifikasi pasien; Consent;
Pembagian tugas; Respons terhadap kegawat daruratan
2) Masalah
Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap;
Tidak tersedia; Salah pasien; Salah proses/pelayanan

b. Prosedur klinis
1) Proses:
Skrinning/ pencegahan/ medical check up; Diagnosis;
Prosedur/ pengobatan/ intervensi; General care/

13
 management; Test; Specimen/ hasil ; Belum dipulangkan dan
restrain
2) Masalah:
Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak
tersedia; Salah proses/ pengobatan/ prosedur;
c. Dokumentasi
1) Dokumen yang terkait
Permintaan; Rekam medik,assesmen konsultasi; Cek list;
Sertifikat; Instruksi/ informasi/ kebijakan/ SPO/ guideline;
Label/ stiker/ identifikasi/ kartu
2) Masalah/problem
Dokumen yang hilang; Terlambat mengakses dokumen; Salah
dokumen/ salah orang; Tidak jelas/ membingungkan
d. Medikasi/cairan infus
1) Medikasi/cairan infus yang terkait
Daftar medikasi
Daftar Cairan infus
2) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
Peresepan, Persiapan Pemaketan; Pengantaran; Pemberian
Pemesanan; Penyimpanan; Monitoring.
3) Masalah (problems)
Salah obat; salah dosis ; Salah formulasi; Salah rute
pemberian; Salah jumlah; Salah dispensing label/instruksi
(wrong dispensing/label/instruction); Kontraindikasi; Salah
penyimpanan; Ommitted medicine; Obat kadaluarsa; Reaksi
efek samping obat
e. Transfusi darah/produk darah
1) Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan,
Albumin, immunoglobulin
2) Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre
transfuse, peresepan, persiapan, pengantaran (delivery),
pemberian (administration), penyimpanan, monitoring,
pemaketan,pemesanan

14
 3) Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, salah
jumlah,salah label dispensing/instruksi, kontraindikasi,
salah penyimpanan, obat atau dosis yang diabaikan, darah
yang kadaluarsa), Efek samping
f. Nutrisi
1) Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus
2) Proses nutrisi: peresepan/ permintaan,
Pesiapan/ manufaktur, supply/ order, penyajian, dispensing,
pengantaran/ delivery, pemberian administration,
penyimpanan/storage
3) Masalah: salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah
konsistensi
g. Oksigen/Gas
1) Oksigen/gas terkait : daftar oksigen/gas terkait
2) Proses penggunaan oksigen/Gas : label silinder/ warna
kode /index pin, pemberian, pengantaran, supply/order
3) Masalah : salah pasien,salah gas,salah rate/ flow/
konsentrasi, salah mode pengantaran, kontraindikasi, salah
penyimpanan, gagal pemberian, kontaminasi.
h. Alat medis Kesehatan
1) Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan
2) Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai
3) Tidak bersih/tidak steril
4) Kegagalan/malfungsi
i. Pasien /patients
Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap
permusuhan, kasar, beresiko, mengganggu/harasing,
diskriminatif, berkeliaran.
j. Infrastruktur : keterlibatan struktur bangunan (inadekuat,
kerusakan)
k. Resources/ manajemen organisasi :
Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat
tidur, SDM) protocol/kebijakan/SOP

15
 l. Laboratorium/patologi :
Pengambilan, transport, data entry, prosesing, verifikasi/validasi,
hasil
Ketika near miss teridentifikasi harus dilakukan harus
dilakukan pelaporan tepat waktu dalam 2 x 24 jam ke Tim PMKP
sesuai dengan ketentuan pelaporan.Tim PMKP akan melakukan
investigasi sederhana atau analisa akar masalah (RCA) sesuai hasil
analisis grading matrik, bila masuk dalam grading kuning atau
merah maka akan dilakukan RCA dengan membentuk Tim RCA
untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan diselesaikan
dalam waktu 45 hari. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada
Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan. Rumah
sakit menggunakan informasi pelaporan KNC untuk memperbaiki
proses pelayanan serta melakukan upaya proaktif untuk
menurunkan risiko. Proses pelayanan dan penurunan risiko yang
dilakukan terkait laporan KNC juga termasuk pelaporan terkait
kesalahan obat (medication error) digunakan oleh rumah sakit
untuk memperbaiki proses penggunaan obat.
10. Kejadian Tidak Cedera
Mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC) sebagai adalah
insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien
namun tidak menyebabkan cedera.
11. Kondisi Potensial Cedera
Mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan suatu
kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri)
yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel.
12. Laporan Insiden RS (internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau
kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung, maupun
karyawan yang terjadi di rumah sakit.
13. Laporan insiden Keselamatan Pasien KKP-RS (Eksternal)

16
 Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang
terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau factor yang mempengaruhi dan
berperan dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko
suatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai
dengan kebutuhan). Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal).
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal), mis., tidak
adanya prosedur.
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif
atau perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi,
kurangnya team work atau komunikasi).
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
15. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analisis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan
merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan
“Kenapa” yang di ulang hingga menemukan akar penyebabnya dan
penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Analisa akar masalah/Root Causa Analysis adalah sebuah alat
kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu
insiden yang telah terjadi.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif
(RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan
untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit

17
 c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi
saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e. Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
g. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi
pasien
h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
16. Budaya Keselamatan
Komitmen Budaya Keselamatan di rumah Sakit dikembangkan
berdasarkan prinsip-prinsip utama :
a. Keterbukaan
b. Budaya Belajar
c. Merancang sistem kerja kolaboratif yang aman dan nyaman
d. Pemberdayaan sumber daya Rumah Sakit yang berimbang
e. Keadilan dan kepantasan
Upaya-upaya pencegahan terhadap perilaku-perilaku yagn tidak
mendukung Budaya Keselamatan, antara lain :
a. Perilaku yang tidak pantas (inappropriate) seperti kata-kata atau
bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaaan
sesama staf
b. Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku yang
tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan
verbal maupun nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, serta komentar maupun tindakan
negatif di depan pasien yang berdampak menurunkan
kredibilitas staf klinis lain

18
 c. Perilaku yang melecehkan (harashment) terkait ras, agama suku
maupun gender
d. Pelecehan seksual
Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit
yang mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten
untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko
tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan
insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan
diperlakuan secara adil (just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti
waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan
masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok
fokus diskusi (Focus Group Discussion/FGD), wawancara dengan
staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf
pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

BAB II
RUANG LINGKUP

Kebijakan ini berlaku untuk :

19
1. Semua staf yang menyaksikan, terlibat secara langsung, menemukan
bahwa insiden telah terjadi atau diberitahu bahwa suatu insiden telah
terjadi atau telah mengidentifikasi bahwa suatu insiden berpotensi untuk
terjadi.
2. Semua insiden yang menimpa pasien, pengunjung dan orang lain yang
menyebabkan cedera atau kerugian, atau mempunyai potensi untuk
menyebabkan cedera atau kerugian (near miss).
3. Semua pelanggaran Budaya Keselamatan, akan mendapatkan tindak
lanjut yang sama (just culture)

BAB III
KEBIJAKAN

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring / Pengawasan Dan
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan Rumah
Sakit
1. Pimpinan
a. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung berpartisipasi dalam perencanaan & evaluasi
adanya Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung
b. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung berpartisipasi dalam memonitoring apabila terjadi
Insiden Keselamatan Pasien dan adanya pelanggaran Budaya
Keselamatan di Rumah Sakit
c. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung memberikan rekomendasi untuk tindak lanjut
apabila terjadi Insiden Keselamatan Pasien dan adanya
pelanggaran Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
d. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung akan berlaku Adil (Just Culture) kepada setiap

20
 orang dan karyawan, bila terjadi Insiden Keselamatan Pasien dan
adanya pelanggaran Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
e. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung berkomitmen akan mencari penyelesaian masalah
dan tidak akan menyalahkan siapapun bila terjadi Insiden
Keselamatan Pasien dan adanya pelanggaran Budaya
Keselamatan di Rumah Sakit
2. Perencanaan
Direktur menetapkan Program Budaya Keselamatan di rumah sakit
yang mencakup :
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten
untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko
tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan
dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan
diperlakuan secara adil (just culture)
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah
keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf
seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman
untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti
kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan
analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam
mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf
pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.

21
 Kegiatan perencanaan Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya
Keselamatan di Rumah Sakit direncanakan setiap tahun oleh Sub
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Pelaksanaan
Pelaksanaan kegiatan evaluasi dan pengukuran Insiden
Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
dilakukan oleh semua unit pelayanan, yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah para kepala bagian yang dibantu oleh kepala ruangan
masing-masing unit.
4. Sumber Daya
Melakukan pelatihan internal mengenai Budaya Keselamatan
5. Monitoring / Pengawasan
Monitoring / pengawasan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan oleh Sub Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
6. Evaluasi pencapaian
Evaluasi Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan
dilakukan setiap 3 bulan.
7. Pelaporan
a. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan
Rumah Sakit, dilaporakan setiap ada kejadian
b. Hasil pelaporan kemudian dilakukan Grading
c. Lakukan penyelesaian sesuai Grading
d. Staf melaporkan ke Kepala Unit, Kepala Unit harus menjaga
kerahasiaan
e. Kepala Unit melaporkan ke Sub Tim Keselamatan Pasien
f. Sub Tim Keselamatan Pasien akan melakukan investigasi
g. Hasil investigasi akan dilaporkan kepada Direktur dan Pimpinan
Rumah Sakit
h. Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit akan memberikan
rekomendasi tindak lanjut dari Hasil Laporan ke Sub Tim
Keselamatan Pasien

22
 i. Sub Tim Keselamatan Pasien akan meneruskan ke Kepala Unit
dan karyawan yang bersangkutan.
B. Mekanisme Penyampaian Informasi
1. Pelaporan Insiden Keselamatan dan Budaya Keselamatan Rumah
sakit bersifat rahasia
2. Hasil laporan, investigas dan rekomendasi tindaklanjut, semua
tercantum dalam Laporan Keselamatan Pasien
3. Karyawan membuat pernyataan, diharapkan agar menjadi
pembelajaran untuk mencegah terjadinya Insiden Keselamatan Pasien
dan terjadinya pelanggaran Budaya Keselamatan Rumah Sakit.

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Insiden Keselamatan Pasien

1. Pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan KTD, KPC atau KNC
melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai kondisi.
2. Pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya KTD, KNC dan KPC
melakukan pengamanan berupa isolasi bukti, laporan dan lingkungan
selanjutnya melaporkan kondisi tersebut kepada atasan masing-
masing dalam waktu 2 x 24 jam.
3. Atasan terkait melaporkan insiden yang ditemukan kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit untuk dilakukan analisa laporan
kejadian.
4. Tim keselamatan pasien rumah sakit menentukan grading risiko,
melakukan investigasi, membuat analisa hasil investigasi dan
menyampaikan rekomendasi akhir kepada Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung
5. Membentuk Tim Investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisa akar masalah (Root Cause Analysis)
pada semua Kejadian Sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.

23
6. Melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu :
a. Grading Biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari
b. Grading Hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari
7. Melakukan analisis data mendalam ketika terjadi tingkat, pola atau
tren yang tidak diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
8. Membuat laporan IKP dan dilaporkan ke Direktur mengenai hasil
investigasi, penyelesaian masalah, tindakan perbaikan serta evaluasi
untuk memantau efektifitas untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC dan KPCS
9. Laporan IKP juga dilaporkan kepada Dewan Pengawas Rumah Sakit.
Analisa matriks grading risiko :
a. Penilaian dampak klinis /severity
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan

2 Minor Cedera ringan

Dapat diatasi penolong pertama
3 Moderat Cedera sedang,
Berkurangnya fungsi motoric/ sensorik/
psikologis atau intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
Kasus yang memperpanjang waktu perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat
Kehilangan fungsi motoric/ sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastro Kematian yang tidak berhubungan dengan
pik penyakit.

24
 b. Penilaian probalilitas/ frekuensi
Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang / 5 tahun sekali
2 Jarang / 2-5 tahun sekali
3 Mungkin / 1-2 tahun sekali
4 Sering / beberapa kali per
tahun
5 Sangat sering / tiap minggu
atau bulan

c. Skoring risiko = Dampak x Probabilitas

Probabilitas Tdk Minor Modera Mayor Katastrop

Signifikan t ik
Sangat sering / tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu atau bulan
Sering / beberapa kali Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
per tahun
Mungkin / 1-2 tahun Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
sekali
Jarang / 2-5 tahun sekali Rendah Rendah Tinggi Tinggi Ekstrim
Sangat jarang / 5 tahun Rendah Rendah Tinggi Tinggi Ekstrim
sekali

Direktur rumah sakit membahas hasil rekomendasi dan memberikan

tindak lanjut penanganan sesuai tingkat dan bands risikonya.

25
d. Matriks grading risiko
Tingkat Tindakan
/ Bands
Ekstrim Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke
Direktur.
Tinggi Dilakukan root cause analysis (RCA) paling lama 45 hari,
analisis dengan detail dan memerlukan tindakan segera serta
perhatian top manajemen.
Moderat Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
e Manajemen menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
Rendah Dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu yang
diselesaikan dengan prosedur rutin.

26
B. Budaya Keselamatan Rumah Sakit
1. Sub Tim Keselamatan Rumah Sakit melakukan pengukuran Budaya
Keselamatan dengan metode survey, sekurang-kurangnya 1 (satu)
tahun sekali.
2. Melaporkan kejadian pelanggaran Budaya Keselamatan melalui Form
Laporan Budaya Keselamatan
3. Hasil pengukuran dan laporan Budaya Keselamatan dilaporakan oleh
Sub Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit kepada Direktur dan
Dewan Pengawas Rumah Sakit
4. Membuat Surat Pernyatan supaya menjadikan pembelajaran dan tidak
terulang kembali Insiden Keselamatan Pasien dan Pelanggran Budaya
Keselamatan

27
 BAB V
PELAPORAN, MONITORING DAN EVALUASI

a. Pelaporan
i. Hasil dari kegiatan pelaporan insiden keselamatan pasien adalah
laporan IKP yang diberikan kepada direktur secara berkala dalam
interval 3 bulan. Pelaporan kepada Direktur dan Dewan Pengawas
Rumah Sakit sudah dalam bentuk laporan yang dianalisa.
ii. Hasil laporan insiden dilaporkan ke Tim Nasional Keselamatan Pasien
(secara Online)
b. Monitoring dan Evaluasi
i. Proses monitoring terhadap kegiatan pelaporan insiden keselamatan
pasien dilakukan oleh Sub Tim Keselamatan Pasien.
ii. Hasil Monitoring dan evaluasi dilaporkan ke Direktur dan Dewan
Pengawas Rumah Sakit.

BAB VII
DOKUMENTASI

1. Buku Pedoman Pencatatan dan Pelaporan Insiden dan Keselamatan

Pasien
2. Lampiran 1 Petunjuk pengisian laporan insiden keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung
3. Lampiran 2 Contoh formulir laporan insiden keselamatan pasien
4. Lampiran 3 Form pelaporan budaya keselamatan
5. Lampiran 4 Surat Pernyataan
6. Laporan insiden keselamatan pasien dengan hasil analisa
7. Rekomendasi dari pimpinan RS sebagai pembelajaran untuk mengurangi
adanya insiden keselamatan pasien RS

28
 BAB VIII
PENUTUP

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit

Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung tidak hanya pencapaian tujuan saja
tetapi juga menyangkut mekanisme untuk menjamin tujuan tersebut dapat
tercapai. Hal ini akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari
semua unit pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk
Pucung termasuk pemimpin, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.
Panduan Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung ini tentunya diharapkan dapat
menjadi acuan Tim PMKP dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang berkesinambungan dan memberikan
kontribusi positif terhadap kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D
Teluk Pucung sehingga upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menjadi tujuan dan budaya bagi semua unit pelayanan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung.

Disusun Oleh
Diketahui Oleh
Ketua Tim PMKP
Direktur

dr. A.Muhamad Isra

dr. Laela Nauvalya
Salahudin

29
Lampiran 1.

FORMULIR PELAPORAN BUDAYA KESELAMATAN

Rumah Sakit Umum Daerah Kelas D Teluk Pucung
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..........................................
Jam : ...............................................
2. Nama Pelaku
: ....................................................................................................
3. Nama Sasaran
: ....................................................................................................
4. Kategori Perilaku
: ....................................................................................................
5. Kronologis Kejadian
: ....................................................................................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................

30
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................
.................................................................................................................
................................

Mengetahui,
Yang Melapor,

(..........................)

31
 RAHASIA & TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY

Lampiran 2.

SURAT PERNYATAAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DAN BUDAYA KESELAMATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Unit :
Jabatan :
Menerangkan, bahwa :
Dengan semangat no blamming culture, untuk semangat proses
pembelajaran kedepannya.
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tidak
akan mengulangi kesalahan
________________________________________________________________*).
Saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan ini lagi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya. Atas segala perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
terimakasih.

Bekasi, _______________*) 20___*)

Kepala Unit Hormat Saya

______________________ ______________________

32
*) Harap garis diisi dan garis dihapus

33