PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIIS
Jalan Raya Palumbon No 5 Purwakarta
Kode Pos 41166
Email : puskesmas_maniis16@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANIIS
KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : A/…../II/SK/PKMS/IX/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG UPTD PUSKESMAS MANIIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANIIS,

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan

komitmen dan motivasi pemberi layanan kesehatan yang
bergantung kepada kemampuannya dalam melaksanakan
tugas dengan cara yang optimal sebagai profesi layanan
kesehatan, terfokus kepada dimensi kompetensi teknis,
efektifitas dan keamanan;
b. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang
terfokus kepada kompetensi teknis, efektifitas dan
keamanan diperlukan pendelegasian wewenang dari
Kepala Puskesmas/dokter kepada petugas kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensi teknis yang dimiliki;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Maniis tentang Pendelegasian Wewenang UPTD
Puskesmas Maniis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/MENKES/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
131/MENKES/SK/II/2004 Tahun 2004, tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 38
Tahun 2008 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MANIIS TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG.

KESATU : Pendelegasian Wewenang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di

Puskesmas merupakan panduan Pendelegasian Wewenang
Pelaksanaan untuk ditetapkan dan diterapkan di Puskesmas.

KEDUA : Penerapan pelaksanaan sebagaimana diktum KESATU sesuai dengan

ruang lingkup pelayanan Kesehatan dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas.

KETIGA : Ruang Lingkup Pendelegasian Wewenang Pelaksanaan Pelayanan

meliputi pelayanan medis dan tindakan administratif.

KEEMPAT : Uraian secara rinci Pendelegasian Wewenang Pelaksanaan pelayanan

Puskesmas sebagaimana dimaksud pada diktum KETIGA, tercantum
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
Kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerapannya, maka akan
Diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PURWAKARTA
Pada Tanggal : 26 September 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS MANIIS

WAHYUDIN
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor : A/…../II/SK/PKMS/IX/2016
Tanggal : 26 September 2016
Tentang : Pendelegasian Wewenang UPTD Puskesmas Maniis

SUSUNAN PENDELEGASIAN WEWENANG

UPTD PUSKESMAS MANIIS

No Yang Memberikan Petugas Pelaksana Wewenang Tugas

Wewenang

Kepala Tata Usaha, a. Mewakili rapat lintas

1. Kepala Puskesmas Dokter, Bidan Desa, sektor
maupun Pelaksana b. Mewakili rapat
Program Lokakarya Mini
Bulanan Puskesmas
c. Mewakili rapat di Dinas
d. Mewakili rapat program
di Dinas
e. Menandatangani
dokumen Puskesmas

Dokter Umum : a. Melakukan pelayanan

2. 1. Nurhadi Yuwono, dr Perawat
2. Kusno Trianto, dr
3. Dokter Umum :
Nurhadi Yuwono, dr
umum
b. Melaksanakan tindakan
medis dan pelayanan
IGD berkolaborasi
dengan dokter via media
komunikasi
c. Melakukan pencatatan
medis
a. Melaksanakan
pelayanan KIA,
Bidan b. Melaksanakan
pelayanan KB,
c. Melaksanakan
pelayanan kesehatan
bayi, balita, dan anak,
d. Melakukan pertolongan
pertama terhadap
kegawatdaruratan
kebidanan di PONED
berkolaborasi dengan
dokter via media
komunikasi,
e. Melakukan pencatatan
medis pasien kebidanan
selama Dokter tidak
berada di tempat.
Melakukan pemeriksaan
 4. Pelaksana Laboratorium : Perawat dan Bidan
. Tias Solihatul Alfiah,
AMd.AK
5. Pelaksana Farmasi : Perawat dan Bidan
Mardiah Sapitri,
AMd.Farm
Pelaksana harian
6. PUSTU/ POSKESDES
laboratorium meliputi
Pemeriksaan Hb,
Pemeriksaan Tes
Kehamilan, dan GDS
selama Pelaksana
Laboratorium sedang tidak
berada di tempat.
Melayani pemberian obat
pasien Poli Umum, Poli
KIA/ KB selama Pelaksana
Farmasi tidak berada di
tempat.
 Melaksanakan
Bidan pelayanan kesehatan
 Menggerakkan,
mengembangkan dan
membina kesehatan
masyarakat di
wilayahnya
 Membantu upaya
masyarakat dalam
meningkatkan derajat
kesehatan
 Pencatatan dan
pelaporan
 Perpanjangan tangan
seluruh program di
Puskesmas.

.
KEPALA UPTD PUSKESMAS MANIIS

WAHYUDIN

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurhadi Yuwono , dr
NIP : 19800911 201001 1 006
Jabatan : Dokter Fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli

Umum, Rawat Inap dan IGD yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Deni Salam A
2. Susilawati Setiadipura
3. Linda Apriani
4. Isep Supriadi
5. Soleh
6. Dini S Nilandari
7. Dian Herdina Rachmat
8. Gugum Gumilar
Untuk melakukan pelayanan umum, tindakan medis dan pelayanan IGD
berkolaborasi dengan dokter via media komunikasi, dan melakukan
pencatatan medis selama Dokter tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Maniis Januari 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniis Dokter UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN NURHADI YUWONO, dr

NIP. 19660811 198901 1 001 NIP. 19800911 201001 1 006

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurhadi Yuwono, dr
NIP : 19800911 201001 1 006
Jabatan : Dokter Fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Paramedis Poli

KIA/KB, Bidan Desa dan PONED yang namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Un Un Sundayati
2. Nining Sri Widaningsih
3. Minah
4. Fuji Indrayati L
5. Suci Tiara N
6. Lutpiah Lilis
7. Nelawati
8. Elin Herlina
9. Restu Ayu L
10. Arvina Khuzaimah
11. Noneng Jamilah
12. Putri Dayanti Sudrazat
13. Gina Solina
14. Rani Gunawan
15. Ai Nurlaelasari
16. Wahyuni Pebriani
17. Annisa Latifah
Untuk melaksanakan tugas pelayanan kepada pasien Puskesmas
meliputi melaksanakan pelayanan KIA, pelayanan KB, melaksanakan
pelayanan kesehatan bayi, balita, dan anak, melakukan pertolongan
pertama terhadap kegawatdaruratan kebidanan di PONED
berkolaborasi dengan dokter via media komunikasi, dan melakukan
pencatatan medis pasien kebidanan selama Dokter tidak berada di
tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Maniis, Januari 2016
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniis Dokter UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN NURHADI YUWONO,dr

NIP. 19660811 198901 1 001 NIP. 19800911 201001 1 006

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Mardiah Sapitri, AMd.Farm
NRTHL : 023.01012015.07
Jabatan : Pelaksana Farmasi

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada yang

namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Un Un Sundayati
2. Nining Sri Widaningsih
3. Minah
4. Fuji Indrayati L
5. Suci Tiara N
6. Lutpiah Lilis
7. Nelawati
8. Elin Herlina
9. Restu Ayu L
10. Arvina Khuzaimah
11. Noneng Jamilah
12. Putri Dayanti Sudrazat
13. Gina Solina
14. Rani Gunawan
15. Ai Nurlaelasari
16. Wahyuni Pebriani
17. Annisa Latifah
18. Deni Salam A
19. Susilawati Setiadipura
20. Linda Apriani
21. Isep Supriadi
22. Soleh
23. Dini S Nilandari
24. Dian Herdina Rachmat
25. Gugum Gumilar
Untuk melayani pemberian obat pasien Poli Umum, Poli KIA/
KB selama Pelaksana Farmasi tidak berada di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Maniis,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniis Pelaksana Farmasi
UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN MARDIAH SAPITRI, AMd.Farm

NIP. 19660811 198901 1 001 NRTHL. 023.01012015.07
PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tias Solihatul A, AMd.AK
NRTHL : 003.04012016.05
Jabatan : Pelaksana Laboratorium

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada yang

namanya tercantum dibawah ini, yaitu :
1. Un Un Sundayati
2. Nining Sri Widaningsih
3. Minah
4. Fuji Indrayati L
5. Suci Tiara N
6. Lutpiah Lilis
7. Nelawati
8. Elin Herlina
9. Restu Ayu L
10. Arvina Khuzaimah
11. Noneng Jamilah
12. Putri Dayanti Sudrazat
13. Gina Solina
14. Rani Gunawan
15. Ai Nurlaelasari
16. Wahyuni Pebriani
17. Annisa Latifah
18. Deni Salam A
19. Susilawati Setiadipura
20. Linda Apriani
21. Isep Supriadi
22. Soleh
23. Dini S Nilandari
24. Dian Herdina Rachmat
25. Gugum Gumilar
Untuk melakukan pemeriksaan laboratorium meliputi
Pemeriksaan Haemoglobin, Pemeriksaan Tes Kehamilan, dan
Pemeriksaan GDS selama Pelaksana Laboratorium sedang tidak berada
di tempat.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Maniis,
Mengetahui Pelaksana Laboratorium
Kepala UPTD Puskesmas Maniis UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN TIAS SOLIHATUL A, AMd.AK

NIP. 19660811 198901 1 001 NRTHL. 003.04012016.05
 PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WAHYUDIN
NIP : 19660811 198901 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada yang namanya

tercantum dibawah ini, yaitu :
Nama : MULYONO
NIP : 19720225 199403 1 004
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Untuk mewakili rapat lintas sektor, mewakili rapat Lokakarya Mini Bulanan
Puskesmas, mewakili rapat di Dinas, mewakili rapat program di Dinas, mewakili
penandatanganan dokumen selama Kepala Puskesmas berhalangan untuk hadir.
Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Maniis,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniis Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN MULYONO
NIP. 19660811 198901 1 001 NIP. 19720225 199403 1 004
PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurhadi Yuwono, dr
NIP : 19800911 201001 1 006
Jabatan : Dokter Fungsional

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada

1. Un Un Sundayati
2. Nining Sri Widaningsih
3. Minah
4. Fuji Indrayati L
5. Suci Tiara N
6. Lutpiah Lilis
7. Nelawati
8. Elin Herlina
9. Restu Ayu L
10 Arvina Khuzaimah
.
11 Noneng Jamilah
.
12 Putri Dayanti Sudrazat
.
13 Gina Solina
.
14 Rani Gunawan
.
15 Ai Nurlaelasari
.
16 Wahyuni Pebriani
.
17 Annisa Latifah
.
Untuk melaksanakan tugas pelayanan kepada pasien Puskesmas
meliputi melaksanakan pelayanan KIA, pelayanan KB, melaksanakan
pelayanan kesehatan bayi, balita, dan anak, melakukan pertolongan
pertama terhadap kegawatdaruratan kebidanan di PONED
berkolaborasi dengan dokter via media komunikasi, dan melakukan
pencatatan medis pasien kebidanan selama Dokter tidak berada di
tempat. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Maniis,
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniis Dokter UPTD Puskesmas Maniis

WAHYUDIN NURHADI YUWONO,dr

NIP. 19660811 198901 1 001 NIP. 19800911 201001 1 006