Self Assesmen Rsud Dr. Soeroto Ngawi

BIMBINGAN AKR
NAMA RUMAH SAKIT
KABUPATEN
PROVINSI
TANGGAL BIMBINGAN
NAMA PEMBIMBING
KELOMPOK BIMBINGAN
BIMBINGAN AKREDITASI RUMAH SAKIT
: RSUD Dr SOEROTO
: KAB. NGAWI
: JAWA TIMUR
: 29-30 JUNI 2022
: dr. FX TEGUH PRARTONO HARIO UTORO, SpPD-FINASIM
: TKRS / TKK 1 / TKK 2

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI
FOKUS STANDAR
Struktur organisasi serta a.

wewenang
pemilik/representasi pemilik b.
Representatif
dijelaskan di dalam aturan
pemilik / Dewan TKRS 1
internal rumah sakit (Hospital
Pengawas c.
by laws) yang
ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit. d.
a.
Direktur rumah sakit
Akuntabilitas
bertanggung jawab untuk
Direktur Utama/
TKRS 2 menjalankan rumah sakit dan b.
Direktur / Kepala
mematuhi peraturan dan
Rumah Sakit
perundang- undangan.
c.
a.
Pimpinan rumah sakit
menyusun misi, rencana kerja b.
dan kebijakan untuk
memenuhi misi rumah sakit
TKRS 3 serta merencanakan dan c.
menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi
Akuntabilitas kebutuhan pasien yang
Pimpinan Rumah dilayani rumah sakit. d.
Sakit
a.
memastikan komunikasi yang
TKRS 3.1 efektif telah dilaksanakan b.
secara menyeluruh di rumah
sakit.
c.
a.

merencanakan, b.
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
merencanakan,
mengembangkan, dan
TKRS 4
menerapkan program
keselamatan pasien. c.
d.
Kepemimpinan
Rumah Sakit Untuk
Mutu Dan
Direktur dan Pimpinan rumah a.
Keselamatan Pasien
sakit berpartisipasi dalam
menetapkan prioritas
perbaikan di tingkat rumah
sakit yang merupakan proses
yang
TKRS 5 b.
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien serta
analisa dampak dari perbaikan
yang telah dilakukan. c.
a.
b.
Pimpinan Rumah Sakit
bertanggung jawab untuk c.
mengkaji, memilih, dan
Kepemimpinan
memantau kontrak klinis dan d.
Rumah Sakit Terkait TKRS 6
nonklinis serta melakukan
Kontrak
evaluasi termasuk inspeksi
kepatuhan layanan sesuai e.
kontrak yang disepakati.
f.
a.
Pimpinan rumah sakit b.

membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya c.
TKRS 7
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
Kepemimpinan dampaknya pada keselamatan.
Rumah Sakit Terkait
Keputusan
Mengenai Sumber
membuat keputusan tentang
pengadaan dan pembelian.
Penggunaan sumber daya
TKRS 7
manusia dan sumber daya
lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan d.
Kepemimpinan dampaknya pada keselamatan.
Rumah Sakit Terkait e.
Keputusan
Mengenai Sumber
Daya f.
Pimpinan rumah sakit mencari a.

dan menggunakan data serta
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk b.
TKRS 7.1
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, c.
dan palsu.
d.
a.
Komite medik, komite
Pengorganisasian
keperawatan dan komite
dan Akuntabilitas
tenaga kesehatan lainnya
Komite Medik,
menerapkan
Komite TKRS 8 b.
pengorganisasisannya sesuai
Keperawatan, dan
peraturan perundangundangan
Komite Tenaga
untuk mendukung tanggung
Kesehatan Lainnya
jawab serta wewenang mereka
c.
a.
b.
Unit layanan di rumah sakit
dipimpin oleh kepala unit yang
c.
ditetapkan oleh Direktur sesuai
TKRS 9
dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. d.
e.
Kepala unit layanan
berpartisipasi dalam a.
Akuntabilitas meningkatkan mutu dan
Kepala Unit keselamatan pasien dengan
b.
Klinis/Non Klinis melakukan pengukuran
TKRS 10
indikator mutu rumah sakit
Akuntabilitas
Kepala Unit
Klinis/Non Klinis
TKRS 10
indikator mutu rumah sakit
yang dapat diterapkan di c.
unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien d.
di unit layanannya.
a.
Kepala unit klinis mengevaluasi
kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan
TKRS 11
profesional lainnya b.
menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
c.
a.
menetapkan kerangka kerja
pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial, b.
pemasaran, penerimaan
Etika Rumah Sakit TKRS 12 pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik c.
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang
mungkin bertentangan dengan
hak dan kepentingan pasien.
d.
a.
b.
Kepemimpinan menerapkan, memantau dan
c.
Untuk Budaya mengambil tindakan serta
TKRS 13
Keselamatan Di mendukung Budaya
Rumah Sakit Keselamatan di seluruh area d.
rumah sakit.
e.
f.
Program manajemen risiko a.
yang terintegrasi digunakan
Manajemen Risiko TKRS 14 untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah
sakit b.
a.
b.
c.

Program Penelitian bertanggung jawab terhadap
Bersubjek Manusia TKRS 15 mutu dan keamanan dalam d.
Di Rumah Sakit program penelitian bersubjek
manusia.
e.
f.
g.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di lingkungan rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data,
rencana perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data based)
dalam menetapkan indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat
rumah sakit maupun tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi Informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan

komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya.
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On going Professional Practice

Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah
sakit serta pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai
dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya
secara akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja
di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang
terkait laporan budaya keselamatan tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

rumah sakit yang memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian
dan persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang
diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah sakit
memastikan bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

penelitian yang dilakukan di rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
a.
Kepala unit merencanakan dan

menetapkan persyaratan b.
pendidikan, keterampilan,
KPS 1 pengetahuan, dan persyaratan c.
lainnya bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan d.
pasien. e.
f.
a.
Tanggung jawab tiap staf
KPS 2
dituangkan dalam uraian tugas b.
Kepala unit menyusun dan

menerapkan proses a.
rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta
prosedur-prosedur terkait b.
lainnya.
Rumah sakit menetapkan a.

proses untuk memastikan
bahwa kompetensi Profesional
Perencanaan dan Pemberi Asuhan (PPA) sesuai
KPS 4 b.
Pengelolaan Staf dengan persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk
memenuhi kebutuhan rumah
sakit c.
a.
Rumah sakit menetapkan
proses untuk memastikan
bahwa kompetensi staf non
KPS 5 klinis sesuai dengan b.
persyaratan jabatan/posisinya
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
c.
Terdapat informasi
kepegawaian yang a.
KPS 6
terdokumentasi dalam file
b.
kepegawaian setiap staf.
a.
Semua PPA dan staf non klinis
diberikan orientasi mengenai
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya
Semua PPA dan staf non klinis
diberikan orientasi mengenai b.
rumah sakit dan unit tempat
KPS 7
mereka ditugaskan dan
tanggung jawab pekerjaannya c.
pada saat pengangkatan staf.
d.
a.
Tiap staf diberikan pendidikan
dan pelatihan yang b.
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau c.
meningkatkan keterampilan
dan pengetahuannya.
d.
Pendidikan dan
Pelatihan
a.
Staf yang memberikan asuhan
pasien dan staf yang
ditentukan rumah sakit dilatih b.
KPS 8.1
dan dapat mendemonstrasikan
teknik resusitasi jantung paru
dengan benar. c.
a.
b.
c.
d.
Rumah sakit e.
Kesehatan dan
menyelenggarakan pelayanan
keselamatan kerja KPS 9
kesehatan dan keselamatan
staf
staf. f.
g.
h.
a.
b.
Rumah sakit
menyelenggarakan proses
kredensial yang seragam dan
KPS 10 transparan bagi staf medis
yang diberi izin memberikan
Rumah sakit
menyelenggarakan proses c.
kredensial yang seragam dan
KPS 10 transparan bagi staf medis
yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara
mandiri. d.
e.
f.
a.
Rumah sakit melaksanakan

verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi/ izin,
KPS 10.1 b.
pengalaman, dan lainnya
dalam proses kredensialing
staf medis.
c.
a.
proses yang seragam, objektif, b.
dan berdasar bukti (evidence
Staf Medis
based) untuk memberikan
KPS 11 c.
wewenang kepada staf medis
untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien sesuai d.
dengan kualifikasinya
e.
a.
b.
c.
Rumah sakit menerapkan
penilaian praktik profesional d.
berkelanjutan (OPPE) staf
medis secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf
medis.
penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) staf
medis secara seragam untuk
KPS 12
menilai mutu dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap staf e.
medis.
f.
g.
setiap 3 (tiga) tahun

melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian a.
praktik profesional
berkelanjutan (OPPE) terhadap
KPS 13
setiap semua staf medis b.
rumah sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat c.
dilanjutkan dengan atau tanpa
a.
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk b.
melakukan kredensial tenaga
perawat dengan
KPS 14 c.
mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan d.
pengalamannya.
e.
identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan
a.
penugasan klinis berdasar atas
KPS 15
Tenaga hasil kredensial tenaga
b.
Keperawatan perawat sesuai dengan
peraturan perundang-
a.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga
keperawatan termasuk b.
perannya dalam kegiatan
KPS 16
keselamatan pasien serta c.
program manajemen risiko
rumah sakit.
d.

proses yang efektif untuk a.
kesehatan lain dengan
b.
KPS 17 mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
proses yang efektif untuk
kesehatan lain dengan
KPS 17 mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, c.
pelatihan, dan
pengalamannya. d.
Rumah sakit melakukan

identifikasi tanggung jawab a.
pekerjaan dan memberikan
penugasan klinis berdasar atas
KPS 18
hasil kredensial tenaga
Tenaga Kesehatan kesehatan lainnya sesuai
Lainnya dengan peraturan perundang- b.
undangan.
a.
Rumah sakit telah melakukan
penilaian kinerja tenaga
Kesehatan lainnya termasuk b.
perannya dalam kegiatan
KPS 19
keselamatan pasien serta c.
program manajemen risiko
rumah sakit.
d.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai peraturan perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi

kompetensi kandidat calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c di maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai pekerjaannya
oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga menyesuaikan

kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
File kepegawaian mencakup poin a)-g) sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
telah diberikan orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber
berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan hasil identifikasi sumber
informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaram dengan sarana dan prasarana yang
memadai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan
oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf medis ( medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial
staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke Lembaga/ Badan/ instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang mengeluarkan apabila
staf medis yang meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medik termasuk kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota staf medis dalam
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam maksud dan tujuan
Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang
diukur di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis sekurangkurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil ( just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis, temuan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis dan diinformasikan serta disimpan di
unit tempat staf medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit

menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan klinis staf medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber Badan/ Lembaga/ Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan

perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

pengalaman yang terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil ( just culture) ketika ada
temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
Rumah sakit mematuhi a.

persyaratan sesuai dengan
MFK 1 undangan yang berkaitan b.
dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah
sakit. c.
Kepemimpinan dan a.
Perencanaan
Rumah Sakit menetapkan
penanggungjawab yang b.
kompeten untuk mengawasi
MFK 2
penerapan manajemen fasilitas
c.
dan keselamatan di rumah
sakit.
d.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

Program Manajemen Fasilitas
Keselamatan MFK 3
dan Keselamatan (MFK) terkait
c.
keselamatan di rumah sakit.
d.
a.

b.
Program Manajemen Fasilitas
Keamanan MFK 4
dan Keselamatan (MFK) terkait
keamanan di rumah sakit c.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5
(B3) serta limbah B3 sesuai
dengan peraturan perundang-
Pengelolaan Bahan undangan.
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan pengelolaan
Bahan Berbahaya dan Beracun
MFK 5
(B3) serta limbah B3 sesuai c.
Pengelolaan Bahan undangan. d.
Berbahaya dan
Beracun dan Limbah e.
B3
a.
sistem pengelolaan limbah B3
MFK 5.1 cair dan padat sesuai dengan b.
undangan.
c.
a.
Rumah sakit menerapkan b.

proses untuk pencegahan,
penanggulangan bahaya c.
kebakaran dan penyediaan
Proteksi Kebakaran MFK 6
sarana jalan keluar yang aman d.
dari fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan e.
keadaan darurat lainnya
f.
a.
b.
Rumah sakit menetapkan dan c.

Peralatan Medis MFK 7 menerapkan proses
pengelolaan peralatan medik. d.
e.
f.
melaksanakan proses untuk
memastikan semua sistem a.
utilitas (sistem pendukung)
MFK 8
berfungsi efisien dan efektif
b.
yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan
a.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan
sistem utilitas.
b.
Dilakukan pemeriksaan,
MFK 8.1 pemeliharaan, dan perbaikan
c.
sistem utilitas.
d.
e.
Sistem utilitas rumah sakit a.

menjamin tersedianya air
bersih dan listrik sepanjang b.
waktu serta menyediakan
c.
MFK 8.2 sumber cadangan/alternatif
Sistem Utilitas
persediaan air dan tenaga
listrik jika terjadi terputusnya d.
sistem, kontaminasi, atau
kegagalan. e.
a.
Rumah sakit melakukan uji

coba/uji beban sumber listrik
MFK 8.2.1 b.
dan sumber air
cadangan/alternatif.
c.
d.
Rumah sakit melakukan a.

pemeriksaan air bersih dan air
MFK 8.3 limbah secara berkala sesuai b.
dengan peraturan dan
perundang-undangan. c.
a.
b.

Penanganan proses penanganan bencana
Kedaruratan dan MFK 9 untuk menanggapi bencana c.
Bencana yang berpotensi terjadi di
wilayah rumah sakitnya.
d.
e.
f.
penilaian risiko prakontruksi/
Pre Contruction Risk
Konstruksi dan Assessment (PCRA) pada b.
MFK 10
Renovasi waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek c.
konstruksi), renovasi dan
pembongkaran. d.
a.
b.
c.
Seluruh staf di rumah sakit

dan yang lainnya telah dilatih
dan memiliki pengetahuan d.
tentang pengelolaan fasilitas
Pelatihan MFK 11 rumah sakit, program
keselamatan dan peran
mereka dalam memastikan e.
keamanan dan keselamatan
fasilitas secara efektif.
f.
g.
h.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

(MFK) yang meliputi poin a) - j) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang masih berlaku sesuai
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan sumber daya serta
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan evaluasi Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud
dan tujuan serta melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi poin
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan keselamatan kerja staf
ke dalam program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan dilingkungan rumah sakit
meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keamanan di
rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3 meliputi poin a-h pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait pengelolaan B3
di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/ risk register.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a)-k) pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau menggunakan pihak
ketiga yang berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa
dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran secara proaktif meliputi
poin a)-i) dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)-f)
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah men hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara
sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan
di rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/ risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi)
dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen
kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya
setiap tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap keadaan darurat yang
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan melakukan
penanganan untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan dalam keadaan
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
tersebut.
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber listrik/cadangan/ alternatif
tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang meliputi poin a)-h) pada
maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

hasil Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

minimal setahun sekali termasuk debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
penanganan kedaruratan serta bencana internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila ada rencana
kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian risiko untuk
meminimalkan risiko selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkait keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
(MFK) terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(MFK) terkait penanganan bencana setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
a.
Pengelolaaan Komite/Tim penyelenggara b.
Kegiatan Mutu yang kompeten untuk
Peningkatan Mutu, mengelola kegiatan
PMKP 1
Keselamatan Peningkatan Mutu dan
c.
Pasien, dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Manajemen Risiko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
d.
Komite/Tim mutu mendukung a.

proses pemilihan indikator dan
melaksanakan koordinasi serta
b.
PMKP 2 integrasi kegiatan pengukuran
data indikator mutu dan
Pemilihan dan keselamatan pasien di rumah c.
Pengumpulan Data sakit
Indikator Pengumpulan data indikator
mutu dilakukan oleh staf a.
pengumpul data yang sudah
PMKP 3
mendapatkan pelatihan
b.
tentang pengukuran data
indikator mutu.
a.
b.
Agregasi dan analisis data c.

dilakukan untuk mendukung
program peningkatan mutu
d.
PMKP 4 dan keselamatan pasien serta
mendukung partisipasi dalam
pengumpulan database
eksternal. e.
Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu f.
g.
Staf dengan pengalaman, a.

pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
Staf dengan pengalaman,
pengetahuan, dan
keterampilan yang bertugas
PMKP 4.1 b.
mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit
secara sistematis. c.
Rumah sakit melakukan proses a.

PMKP 5 validasi data terhadap
indikator mutu yang diukur. b.
a.
Rumah sakit mencapai

PMKP 6 perbaikan mutu dan b.
dipertahankan.
c.
Mencapai dan
Mempertahankan d.
Perbaikan
Dilakukan evaluasi proses a.
pelaksanaan standar
pelayanan kedokteran di
PMKP 7 b.
rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas. c.
a.
b.
Rumah sakit mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran keselamatan
pasien di rumah sakit (SP2KP- c.
RS).
Sistem Pelaporan d.
dan Pembelajaran
Insiden
Keselamatan Pasien
e.
Data laporan insiden a.

keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan b.
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan
Data laporan insiden
keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
PMKP 9
untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan c.

PMKP 10 pengukuran dan evaluasi
budaya keselamatan pasien
b.
a.
b.
c.
Komite mutu memandu
Penerapan penerapan program
PMKP 11 d.
Manajemen Risiko manajemen risiko di rumah
sakit
e.
f.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan
PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite Mutu menyusun program PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite mutu terlibat dalam pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite mutu mengintegrasikan laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin a-c) dalam maksud dan
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisia digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM dan e-report IKP diwajibkan lapor
kepada Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan

internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik.
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indicator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan kualitas data serta hasil
yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba
menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah

sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
Komite mutu membentuk tim investigator sesegera mungkin untuk melakukan

investigasi komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantaunya

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau

efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan
pelaporan diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

survei budaya keselamatan pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah
terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite mutu memandu penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan oleh
Direktur
Komite mutu telah membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit
Komite mutu telah membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite mutu telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
Komite mutu telah memandu pemilihan minimal satu analisa secara proaktif proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
a.
Sistem pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat dikelola
untuk memenuhi kebutuhan b.
Pengorganisasian PKPO 1
pasien sesuai dengan
undangan. c.
d.
a.
Rumah sakit menetapkan dan b.

menerapkan formularium yang
Pemilihan, digunakan untuk peresepan/
c.
Perencanaan, dan PKPO 2 permintaan obat / instruksi
Pengadaan pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa d
tersedia di rumah sakit.
e.
a.
menerapkan regulasi b.
penyimpanan sediaan farmasi
PKPO 3 dan BMHP disimpan dengan
benar dan aman sesuai c.
undangan dan standar profesi.
d
Rumah sakit menetapkan dan a.

menerapkan regulasi
pengelolaan obat atau produk b.
yang memerlukan penanganan
khusus, misalnya obat dan
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif, c.
Penyimpanan obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari
program/donasi sesuai d.
undangan.
PKPO 3.1 bahan berbahaya, radioaktif,
Penyimpanan obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari
program/donasi sesuai
undangan. e.
menerapkan regulasi
pengelolaan obat, dan BMHP
a.
untuk kondisi emergensi yang
PKPO 3.2
disimpan di luar Instalasi
Farmasi untuk memastikan
selalu tersedia, dimonitor dan b.
aman.
menerapkan regulasi
penarikan kembali (recall) dan
b
PKPO 3.3 pemusnahan sediaan farmasi,
BMHP dan implan
c.
sesuaiperaturan perundang-
undangan. d

PKPO 4 menerapkan regulasi
rekonsiliasi obat b.
a.
Peresepan Rumah sakit menetapkan dan b.
menerapkan regulasi
peresepan / permintaan obat
PKPO 4.1 c.
dan BMHP / instruksi
pengobatan sesuai peraturan
perundang-undangan. d.
e.
a.
b
menerapkan regulasi c.
dispensing sediaan farmasi
d
dan bahan medis habis pakai
sesuai standar profesi dan e.
peraturan perundang- f.
Penyiapan undangan.
PKPO 5
(Dispensing)
g.

menerapkan regulasi a.
pengkajian resep dan telaah
obat sesuai peraturan
perundang-undangan dan b.
standar praktik profesi.
menerapkan regulasi
PKPO 6 pemberian obat sesuai b.
c.
undangan.
d.
Pemberian Obat
menerapkan regulasi
penggunaan obat yang dibawa
PKPO 6.1 b.
pasien dari luar rumah sakit
dan penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri c.
Rumah sakit menerapkan a.

PKPO 7 pemantauan terapi obat secara
kolaboratif b.
a.
Pemantauan Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan
serta tindak lanjut terhadap
PKPO 7.1 b.
kesalahan obat (medication
error) dan berupaya
menurunkan kejadiannya. c.
d.
a.
Rumah sakit
menyelenggarakan program b.
pengendalian resistansi
PKPO 8
antimikroba (PPRA) sesuai
c.
undangan d.
Program
Pengendalian
e
Resistansi
Antimikroba
a.
dan menerapkan penggunaan
antimikroba secara bijak
PKPO 8.1 b.
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA).
c.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah Sakit memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten serta telah
melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan
Rumah Sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang dilakukan setiap tahun.
Rumah Sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit secara
kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurangkurangnya setahun
sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman dalam kondisi yang
sesuai untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan

perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara akurat
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan
khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai
sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.

Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal Penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan
ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi
identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi

Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi, automatic
stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien
rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama obat,
dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing dan
tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan

Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan berwenang dengan pembatasan
yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit untuk
kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta analisis
laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan
akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat ( medication error).
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan pengendalian resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangundangan
Rumah sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai maksud dan tujuan.

Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku secara
nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui

efektivitas indikator keberhasilan program
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
a.
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang persetujuan dan b.
pemantauan pemilik pimpinan
PPK 1 c.
dalam kerja sama
penyelenggaraan pendidikan
kesehatan di rumah sakit. d.
Pelaksanaan pelayanan dalam

pendidikan klinis yang a.
diselenggarakan di
Kebijakan
PPK 2 rumah sakit mempunyai
Penyelenggaraan b.
akuntabilitas manajemen,
Pendidikan
koordinasi, dan
prosedur yang jelas. c.
Tujuan dan sasaran program a.

pendidikan klinis di rumah sakit
disesuaikan
dengan jumlah staf yang
PPK 3 b.
memberikan pendidikan klinis,
variasi dan
jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit. c.
Seluruh staf yang memberikan

pendidikan klinis mempunyai a.
kompetensi
PPK 4 sebagai pendidik klinis dan
b.
mendapatkan kewenangan dari
institusi
pendidikan dan rumah sakit. c.
a.
Kompetensi dan
Supervisi Rumah sakit memastikan
pelaksanaan pendidikan yang b.
dijalankan untuk
PPK 5 setiap jenis dan jenjang
pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi c.
pasien dan peserta didik
d.
a.
Pelaksanaan pendidikan klinis di

rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pelaksanaan pendidikan klinis di b.
rumah sakit harus mematuhi
Mutu dan regulasi
Keselamatan Dalam rumah sakit dan pelayanan yang c.
PPK 6
Pelaksanaan diberikan berada dalam upaya
Pendidikan mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan d.
keselamatan pasien.
e.
f
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih
berlaku
Kerjasama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis
sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) sampai
dengan e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumahsakit per periode untuk
proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
tersedia untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang
sesuai dengan
kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis
R S menetapkan unit yang bertanggungjawab untuk mengelola pelaksanaan Pendidikan klinis

di RS
Rumah sakit Menetapkan program orientasi peserta Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta
Pendidikan klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit Telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-
kurangnya sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.
Telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang -kurangnya sekali setahun.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
a
proses skrining baik pasien
rawat inap maupun rawat
jalan untuk mengidentifikasi
AKP 1
pelayanan Kesehatan yang
b
dibutuhkan sesuai dengan misi
serta sumber daya rumah
sakit. c
Pasien dengan kebutuhan a

darurat, sangat mendesak,
atau yang membutuhkan b
AKP 1.1
pertolongan segera diberikan
Skrining Pasien di prioritas untuk pengkajian dan
Rumah Sakit tindakan. c

skrining kebutuhan pasien saat
admisi rawat inap untuk b
menetapkan pelayanan
AKP 1.2
preventif, paliatif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau c
pelayanan intensif.
kebutuhan klinis pasien dan

memberikan informasi kepada a
AKP 1.3 pasien jika terjadi penundaan
dan kelambatan pelaksanaan b
tindakan/pengobatan dan atau
a

proses penerimaan dan b
AKP 2 pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat
darurat.
c
Registrasi dan
Admisi Di Rumah
Sakit d

proses untuk mengelola alur b
AKP 2.1
pasien di seluruh area rumah
sakit. c
b
Rumah sakit memiliki proses
untuk melaksanakan
kesinambungan pelayanan di c
rumah sakit dan integrasi
AKP 3
antara profesional pemberi d
asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien
Kesinambungan (MPP)/case manager.
e
Pelayanan
Rumah sakit menetapkan a

bahwa setiap pasien harus
memiliki dokter penanggung
AKP 3.1
jawab pelayanan (DPJP) untuk b
memberikan asuhan kepada
Pasien.
c
Transfer Pasien informasi tentang pasien a
Internal di Dalam AKP 4 disertakan pada proses
Rumah Sakit transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit. b
a
Rumah Sakit menetapkan dan
melaksanakan proses
pemulangan pasien dari rumah b
AKP 5 sakit berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan c
kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan.
d
a
Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat
b
AKP 5.1 untuk semua pasien rawat
inap yang keluar dari rumah
sakit. c
a
proses untuk mengelola dan
melakukan tindak lanjut pasien b
dan memberitahu staf rumah
AKP 5.2
sakit bahwa mereka berniat c
keluar rumah sakit serta
menolak rencana asuhan d
medis.
a
proses untuk mengelola pasien
Pemulangan AKP 5.3 b
yang menolak rencana asuhan
(Discharge), medis yang melarikan diri.
Rujukan dan Tindak c
Lanjut Pasien dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain a
berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan b
AKP 5.4 asuhan berkesinambungan dan
sesuai dengan kemampuan c
fasilitas kesehatan penerima
AKP 5.4
fasilitas kesehatan penerima

untuk memenuhi kebutuhan d
pasien.
Rumah sakit menetapkan b

proses rujukan untuk
AKP 5.5
memastikan pasien pindah c
dengan aman
d
a
regulasi untuk mengatur
AKP 5.6 b
proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien. c
d
Untuk pasien rawat jalan yang

membutuhkan asuhan yang a
kompleks atau diagnosis yang
AKP 5.7 kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis b
Rawat Jalan (PRMRJ) dan
tersedia untuk PPA. c
Rumah sakit menetapkan b

proses transportasi dalam
merujuk, memindahkan atau
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien rawat c
inap dan rawat jalan utk
d
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP)
meliputi poin a) - f) pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar rumah
sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer,
atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang ada,
maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer
ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan
intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga mendapat edukasi dan
orientasi tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk menghindari

penumpukan. mencakup poin a) - g) pada maksud dan tujuan
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab terhadap

pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada pasien
meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin a) - h) pada maksud dan
tujuan
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan pasien
khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP
di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada pasien
dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator asuhan
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
pelayanan kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang meliputi a) - f) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis
yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya kepada
pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan
dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi
pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien.

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima
rujukan yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan
nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur
dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan kebutuhannya yang
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti pemeliharan
kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
kendaraan transport, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau

memulangkan pasien ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
TANGGAL
REFERENSI
KMK NO. 1128 TAHUN 2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RS

KEMENTERIAN KESEHATAN
KMK NO. 856 TAHUN 2009TENTANG STANDAR
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RUMAH SAKIT
SISRUTE (SISTEM INFORMASI RUJUKAN TERINTEGRASI)
KRITEREIA MASUK DAN KRITERIA KELUAR PELAYANAN KHUSUS/SPESIALISTIK
KRITERI MASUK DAN KRITERIA KELUAR PELAYANAN INTENSIF (ICU, ICCU,

NICU)
PMKRI NO 001 TAHUN 2012 TENTANG SISTEM RUJUKAN PELAYANAN
KESEHATAN PERORANGAN
PEDOMAN TEKNIS AMBULANS. DIREKTORAT FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN. DIREKTORAT JENDRAL PELAYANAN KESEHATAN KEMENTRIAN
KESEHATAN RI. 2019
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
Membuat regulasi akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) sesuai
Pedoman Akredaitasi Rumah Sakit Kemkes Regulasi meliputi :
a) Skrining pasien di Rumah Sakit
b) Registrasi dan admisi di rumah Sakit
c) Kesinambungan Pelayanan
d) Transfer pasien internal di dalam Rumah Sakit
e) Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut.
f) Transportasi
sudah ada form RM triase yang menerapkan proses skrining, baik dalam mupun
luar RS
Ada form RM untuk mencatat hasil pemeriksaan diagnostik, untuk menentukan

pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
sudah ada form rujukan dan proses rujukan dilaksanakan sesuai aplikasi
rujukan (SISRUTE)
ada form TRIASE memuat proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan

dikerjakan oleh staf yang kompeten (bukti SPK?RKK PPA)
ada form TRIASE yang memuat kriteria triase, sesuai dengan kegawatanan.
ada Pengkajian awal/ulang keperawatan/medis IGD untuk pasien darurat dan

pasien yang distabilkan sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk.
Ada form RM yang memuat skrining pasien masuk rinap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif, serta
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif (Pengkajian awal/ulang
IGD)
menetapkan dan menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit

pelayanan khusus/spesialistik
menetapkan dan menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit

pelayanan intensif
ada bukti proses keterlibatan staf di pelayanan khusus/spesialistik dan

pelayanan intensif dalam penyusunan kriteria masuk dan keluar. SPK dan
RKK diperbaharui.
Pemberian informasi pada pasien/keluarga bila ada penundaan dan/atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya
Pemberian informasi pada pasien/keluarga alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
menyiapkan proses penerimaan pasien (alur penerimaan pasien) : a)..
pendaftaran pasien IGD; b). Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rinap;
c). Admisi pasien ranap; d) pendaftaran pasien rajal; e). Observasi pasien; f).
Mengelola pasien bila tidak tersedia TT. Observasi/wawancara petugas
sudah ada sistem pendaftaran offline dan online rajal dan rinap, tetapi belum
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
sudah ada form CPPT yang mencatat rencana asuhan dan hasil asuhan.
Menyiapkan staf (PPA dan admisi) untuk mampu menjelaskan : rencana
asuhan, hasil asuhan dan perkiraan biaya yang harus dibayarkan
sudah ada bukti berupa form gereral consent yang diisi dan dijelaskan oleh staf
admisi kepada pasien/keluarga
menyiapkan regulasi pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan
pasien IGD bila TT rinap penuh. Belum semua Staf IGD/MPP bisa menjelaskan
pengelolaan alur pasien
membuat SK Dir tentang penetapan MPP beserta UTW. MPP mampu mengatur
alur pasien untuk mengindari penumpukan pasien
MPP membuat evaluasi pengelolaan alur pasien dan upaya perbaikannya
sudah ada informasi TT seara online yang terupdate
membuat regulasi APK yang memuat : para PPA memberikan asuhan pasien
secara terinegrasi berfokus pada pasien meliputi a)_g) pada maksud dan tujuan
menetapkan MPP dengan UTW meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan
sudah ada bukti PPA melaksanakan kesinambungan pelayanan meliputi poin a)-
e), belum ada bbukti MPP membuat formulir A dan formulir B
PPA melengkapi catatan medis pada form CPPT
melengkapi pengisian pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan

lembar pemantauan khusus. PPA sudah mencatat perkembangan pasien di form
CPPT
sudah ada bukti pemberian informasi kepada pasien/keluarga
membuat regulasi APK yang memuat pelayanan DPJP. sudah ada form
penunjukan DPJP yang diketahui pasien/keluarga
sudah ada formulir konsul/alih DPJP, supaa dilengkapi pengisiannya
sudah ada bukti rawat bersama dicatat di form CPPT

membuat regulasi APK ang memuat proses tranfer pasien antar unit
sudah ada form transfer pasien antar internal, harus melengkapi pengisiannya
sesuai poin a)-g)
membuat regulasi APK yang memuat kriteria pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
membuat regulasi APK yang memuat kemungkinan pasien diizinkan keluar

rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
ada form discharge planning, melengkapi pengisiannya
ada surat pengantar pulang ditujukan ke faskes yang dituju
ada form summary discharge (ringkasan pulang),
ada 3 salinan ringkasan pulang
belum ada bukti ringkasan pulang dijelaskan kepada pasien dan keluarga,
disarankan pasien/keluarga membuat tanda tangan (nama jelas) di pojok kanan
bawah ringkasan pulang
membuat regulasi APK yang memuat proses untuk mengelola pasien rawat
jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
pengobatan.
tertulis di form edukasi atau tertulis di CPPT
ada form penolakan tindakan
tercatat di form ringkasan pulang
belum dilakukan evaluasi, RS membuat pengkajian (evaluasi ) alasan pasien

keluar rumah sakit: atas permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
membuat regulasi APK yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri).
membuat form RM memuat identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
belum ada kasus
membuat regulasi APK yang memuat rujukan pasien , ada formulir rujukan, dan
menggunakan aplikasi SISRUTE untuk proses rujukan
tercatat di form CPPT
teratat di formulir rujukan

belum ada PKS dengan rumah sakit rujukan, RS bisa membuat PKS antar RS
membuat penetapkan staf yang bertanggungjawab pada proses rujukan dan

menunjukan bukti komunikasi dengan RS yang akan menerima pasien
ada catatan observasi pasien selama rujukan
menunjukan emergency kit sesuai dengan kebutuhan rujukan

mencatat proses serah terima pasien di form rujukan (dibuat 2 rangkap), 1
rangkap diserahkan ke RS penerima, 1 rangkap disimpan di RM.
mencatat di form pemberian informasi apabila rujukan tidak dapat dilaksanakan
tercatat di formulir rujukan
teratat di formulir rujukan

tercatat di formulir rujukan
membuat evaluasi rujukan (indikator mutu rujukan )
membuat regulasi APK yang memuat kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan
yang kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
menunjukan form PRMRJ yang terisi sesuai pelayanan DPJP rajal
membuat evaluasi PRMRJ
membuat regulasi APK yang memuat proses transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan PPI
yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
menunjukan bukti pemeliharaan rutin ambulans
tidak ada
membbuat regulasi APK yang memuat Kriteria alat transportasi yang digunakan
untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
FOKUS STANDAR
Semua pasien yang dirawat di

rumah sakit diidentifikasi b
kebutuhan perawatan
PP 1
kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.
c
Kebutuhan medis dan

c
keperawatan pasien
PP 1.1
diidentifikasi berdasarkan
Pengkajian Pasien pengkajian awal.
d
Pasien dilakukan skrining risiko a

nutrisi, skrining nyeri,
PP 1.2 kebutuhan fungsional
b
termasuk risiko jatuh dan
kebutuhan khusus lainnya c
d
pengkajian awal yang telah
a
PP 1.3 dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah
sakit.
a
pengkajian ulang bagi semua
b
Pengkajian Ulang pasien dengan interval waktu
PP 2
Pasien yang ditentukan untuk
c
kemudian dibuat rencana
asuhan lanjutan.
d
a
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk memenuhi
PP 3
kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan. b

bahwa seorang yang
PP 3.1 kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola b
pelayanan laboratorium
Staf laboratorium mempunyai a

pendidikan, pelatihan,
PP 3.2 kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk b
mengerjakan pemeriksaan

kerangka waktu penyelesaian b
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito). c
kerangka waktu penyelesaian
PP 3.3
pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito).
Rumah sakit memiliki prosedur

a
pengelolaan semua reagensia
PP 3.4
Standar Pelayanan esensial dan di evaluasi secara
Laboratorium berkala pelaksaksanaannya.
b
Rumah sakit memiliki prosedur

untuk cara pengambilan, a
pengumpulan, identifikasi,
PP 3.5
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen. b
Rumah sakit menetapkan nilai a

normal dan rentang nilai untuk
PP 3.6
interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis. b

prosedur kendali mutu a
PP 3.7 pelayanan laboratorium, di
evaluasi dan dicatat sebagai
dokumen.
b
Rumah sakit bekerjasama a

PP 3.8 dengan laboratorium rujukan
yang terakreditasi. b
Rumah Sakit menetapkan a

regulasi tentang
penyelenggara pelayanan
darah dan menjamin b
PP 3.9
pelayanan yang diberikan
sesuai peraturan dan c
perundang-undangan dan
standar pelayanan. d
Pelayanan radiologi klinik a

menetapkan regulasi
PP 4
pelayanan radiologi klinis di
rumah sakit. b
a

seorang yang kompeten dan
PP 4.1 berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
RIR. b
Semua staf radiologi klinik

mempunyai pendidikan, a
pelatihan, kualifikasi dan
PP 4.2
pengalaman yang
b
Pelayanan dipersyaratkan untuk
Radiologi Klinik mengerjakan pemeriksaan
a
kerangka waktu penyelesaian b
PP 4.3
pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito. c
a
Film X-ray dan bahan lainnya
PP 4.4
tersedia secara teratur.
b

program kendali mutu,
PP 4.5
dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan. b
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian

ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin (status fisik;
psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; pengkajian
nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi;
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan Obat)
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai

dengan ketentuan rumah sakit.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana

untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup
kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan

keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan

singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam
waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama

staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas; Geriatri; Sakit
terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan nyeri kronik. atau nyeri (intense);
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol; Korban kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan
penyakit menular atau infeksius; Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi; Pasien dengan sistem imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan

pasien.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang

memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai

poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Melakukan
pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium; Mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan) pada maksud dan tujuan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi

label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan;

Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,

pelaporan hasil laboratorium klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan

Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin (Validasi tes yang digunakan
untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
oleh staf yang kompeten; Reagensia di tes; Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi) pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu

Eksternal (PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan
yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di

rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang

kompeten
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah
dan produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi
klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh penanggung jawab

radiologi klinik sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan

kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi

klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,

dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
TANGGAL
REFERENSI



PERMENKES NO. 299 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS
PERMENKES NO. 411 TAHUN 2010 TENTANG LABORATORIUM KLINIK
PERMENKES NO. 43 TAHUN 2013 TENTANG CARA PENYELENGGARAAN

LABORATORIUM KLINIK YANG BAIK
KEPMENKES NO 313 TAHUN 2020 TENTANG STANDAR PROFESI AHLI

TEHNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2013 TENTANG UNIT TRANSFUSI DARAH, BANK
DARAH RUMAH SAKIT DAN JEJARING PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
PERMENKES NO 21 TAHUN 2015 TENTANG STANDAR PELAYANAN TRANSFUSI

DARAH
PERMENKES NO. 24 TAHUN 2020 TENTANG PELAYANAN RADIOLOGI

29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
Membuat regulasi Pengkajian Pasien (PP) ang memuat pengkajian awal dan
pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan.
Membuat regulasi PP yang menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi

poin (status fisik; psiko-sosio-spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian fungsional; risiko
nutrisional; kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Planning); Riwayat Penggunaan Obat) pada maksud dan tujuan.
Membuat regulasi PP tentang PPA yang kompeten melakukan pengkajian awal

dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat
inap, dan rawat jalan. Menunjukan SIP/SPK/RKK yang berlaku
menunjukan discharge planning disusun sejak pengkajian awal
mengisi dan melengkapi form pengkajian awal medis dan keperawatan < 24
jam, tanda tangan DPJP dan perawat PPA
DPJP mengisi diagnosis utama dan kondisi lain pada form pengkajian awal
medis bbeserta tatalaksana dan pemantauannya
Perawat mengisi diagnosis keperawatan, kebutuhan asuhan keperatan,

intervensi spesifik dasn pemantauannya pada form pengkajian awal
keperawatan
DPJP membuat catatan singkat dan diagnosis pra-operasi di RM pada operasi

CITO
membuat pengkajian awal ulang pada pasien rajal yang akan masuk rinap atau
menjalani prosedur di rajal, bila pengkajian awal sebelumnya > 30 hari
DPJP meninjau dan/atau memverifikasi hasil pengkajian dari luar RS pada saat
masuk rinap atau sebelum tindakan di rajal
Membuat regulasi PP yang memuat kriteria risiko nutrisional yang

dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Kriteria risiko
nutrisional disusun oleh staf yang kompeten (nutrisionist)
pengkajian awal keperawatan sudah memuat skrining risiko nutrisional

sudah ada form pengkajian gizi lanjut
pengkajian awal keperawatan sudah memuat skrining risiko jatuh
Membuat regulasi PP yang menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin (Neonatus; Anak; Remaja; Obsteri /
maternitas; Geriatri; Sakit terminal / menghadapi kematian; Pasien dengan
nyeri kronik. atau nyeri (intense); Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris; Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol; Korban
kekerasan atau kesewenangan; Pasien dengan penyakit menular atau infeksius;
Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi; Pasien dengan sistem
imunologi terganggu) pada maksud dan tujuan. Membuat form RM pengkajian
awal untuk kelompok populasi khusus
ada form pengkajian ulang (form CPPT)

DPJP melakukan visite pasien minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/liur untuk pasien akut (SOAP DPJP pada CPPT)
Perawat melaksanakan pengkajian ulang minimal satu kali per shift atau bila
ada perubbahan kondisi pasien (SOAP perawat pada CPPT)
PPA lainnya melaksanakan pengkajian ulang sesuai kebutuhan pada lembar
CPPT
Menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium RS. Pedoman
Pengorganisasian Laboratorium, Pedoman Pelayanan Laboratorium, Program
Kerja Laboratorium, Laporan Hasil Kegiatan Laboratorium
Membuat regulasi tentang pelayanan laboratorium RS yang memuat Pelayanan
laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Menunjukan contoh hasil pemeriksaan laboratorium diluar jam kerja dan hari
minggu/libur
SK Direktur RS menetapkan penanggungjawab laboratorium beserta UTW.
Menunjukan SIP/SPK/RKK yang masih berlaku
Menunjukan bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan
laboratorium sesuai poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit; Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan tujuan.
menunjukan SPK/RKK yang berlaku
menunjukan SPK/RKK yang berlaku termasuk kewenangan mengerjakan POT
Membuat regulasi tentang pelayanan laboratorium yang menetapkan dan

menerapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
regular dan cito.
Menunjukan bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan laboratorium. Reguler
Menunjukan bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
Menunjukan bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan.
Menetapkan dan menunjukan daftar reagensia esensial, disimpan dan diberi

label dan digunakan sebelum masa kadaluarsanya (FIFO)
melaksanakan audit reagen (mengisi form audit reagen)

Membuat regulasi tentang pelayanan laboratoriun yang memuat : Pengelolaan
spesimen dilaksanakan sesuai poin (Permintaan pemeriksaan; Pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen; Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan spesimen; Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)) pada maksud dan tujuan. Mengamati/mewawanarai staf
dalam pengelolaan spesimen.
Menunjukan bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
spesimen.
ada bukti penetaspan rentang nilai normal
setiap hasil pemeriksaan laboratorium sudah dilengkapi dengan rentang nilai

normal
menunjukan contoh program kendali mutu laboratorium : PMI
menunjukan contoh program kendali mutu laboratorium : PME
Menunjukan sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.
melakukan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak laboratorium
membuat regulasi tentang pelayanan darah di rumah sakit
RKK?SPK staf yang berlaku

menunjukan bukti pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
mengisi informed consent pembberian darah dan produk darah
Membuat regulasi pelayanan radiologi klinik. Pedoman Pengorganisasian RIR;

Pedoman Pelaanan RIR; Program Kerja RIR; Laloran Hasil Kerja RIR
Membuat regulasi pelayanan rasiologi klinik yang memuat pelayanan selama
24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
SK Direktur menetapkan penanggungjawab radiologi klinik bserta UTW. Memiliki
SIP/SPK/RKK ang masih berlaku
penanggungjawab radiologi klinik melaksanakan kegiatan pengawasan sesuai

poin (Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi;
Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan) pada maksud dantujuan.
SPK?RKK staf ang masih berlaku
SPK?RKK staf ang masih berlaku termasuk melakukan tindakan di ruang pasien
Membuat regulasi pelaanan radiologi klinik yang memuat penetapak kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler dan cito
Melakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan

radiologi klinik reguler
Melakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito.
Menunjukan bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
membuat regulasi pelaanan radiologi klinik ang memuat proses pengelolaan
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.
menunjukan bukti bahwa semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
menunjukan contoh PMI
menunjukan contoh PME

LAPORAN BIMBINGAN AKREDITASI RSUD Dr SOEROTO TANGGAL
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN REFERENSI

Pelayanan dan
Asuhan yang
KMK NO. 1128 TAHUN 2022
seragam diberikan Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien
a TENTANG STANDAR AKREDITASI
untuk semua (PAP) yang meliputi poin a - e dalam gambaran umum.
PAP 1 RUMAH SAKIT
pasien sesuai
peraturan
perundang- Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e)
undangan b
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta
a
terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA
Proses pelayanan b yang kompeten, tata cara pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
dan asuhan pasien
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
yang terintegrasi c
PAP 1.1 indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
serta terkoordinasi
Pemberian telah dilakukan Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang
Pelayanan untuk sesuai instruksi d memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
Semua Pasien telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan
e
pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
a sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta
b
Rencana asuhan didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
individual setiap Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
PAP 1.2 c
pasien dibuat dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
didokumentasikan Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
d
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk
e memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Rumah sakit Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk KMK NO. 1128 TAHUN 2022
menetapkan pasien a memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko TENTANG STANDAR AKREDITASI
risiko tinggi dan tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan. RS KEMENTERIAN KESEHATAN
pelayanan risiko
tinggi sesuai
PAP 2
dengan
kemampuan,
sumber daya dan
sarana prasarana
yang dimiliki.
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu
b
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan yang dapat
c
mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi
PMK NO 79 TAHUN 2014
Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
TENTANG PENYELENGGARAAN
memberikan a geriatri di rumah sakit sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH
pelayanan geriatri prasarana nya
SAKIT
rawat jalan, rawat Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah
PAP 2.1 inap akut dan b
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
rawat inap kronis
Pelayanan Pasien sesuai dengan Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi kegiatan
c
Risiko Tinggi dan tingkat jenis pelayanan geriatri
Penyediaan pelayanan d Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
Pelayanan Risiko Rumah Sakit
Tinggi melakukan promosi Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
dan edukasi a Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
sebagai bagian dari Service).
PAP 2.2
Pelayanan Risiko
Tinggi
sebagai bagian dari

Pelayanan Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga b Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
PAP 2.2
Lanjut usia di Based Community Geriatric Service).
Masyarakat Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan tersedia leaflet
Berbasis Rumah c
atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
Sakit (Hospital Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan kegiatan
Based Community d
pelayanan secara berkala.
RumahService).
Geriatric sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
pengenalan a yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik PANDUAN EWS
PAP 2.3 pasien.
perubahan kondisi
pasien yang b Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS. PELATIHAN EWS
memburuk.
Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
a tim CODE BLUE RS
seluruh area rumah sakit.
Pelayanan Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
b
resusitasi tersedia lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
PAP 2.4 Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan segera saat
di seluruh area
c dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
rumah sakit.
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut sesuai dengan
Pelayanan darah d ketentuan rumah sakit. PMK NO. 91 TAHUN 2015
dan produk darah a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah. TENTANG STANDAR PELAYANAN
dilaksanakan sesuai TRANSFUSI DARAH
dengan panduan b Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk pelayanan darah
PAP 2.5 serta produk darah.
klinis serta
prosedur yang Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah
c
ditetapkan rumah sakit.
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
sakit.
GIZI RUMAH SAKIT
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
a BUKU PEDOMAN GIZI
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
Rumah sakit RUMAH SAKIT (PGRS), DIRJEN
memberikan BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU
makanan untuk Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian
Pemberian Makanan pasien rawat inap b makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
PAP 3 kebutuhan pasien.
dan Terapi Nutrisi dan terapi nutrisi Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai
terintegrasi untuk c batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
pasien dengan kontaminasi.
risiko nutrisional
makanan untuk
Pemberian Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi Nutrisi dan terapi nutrisi
terintegrasi untuk
pasien dengan
risiko nutrisional Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
d
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
e Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
a PANDUAN TATA LAKSANA NYERI
laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya
Pasien
b diberikan kepada pasien yang menerima terapi/ prosedur/ pemeriksaan
mendapatkan
Pengelolaan Nyeri PAP 4 terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
pengelolaan nyeri
yang efektif Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai
c
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
Rumah sakit Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara melakukan edukasi
d
memberikan bagi pengelolaan nyeri.
asuhan pasien
menjelang akhir
kehidupan dengan Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan
memperhatikan a dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
Pelayanan kebutuhan pasien kehidupannya dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Menjelang Akhir PAP 5 dan keluarga,
Kehidupan mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien, Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
b
serta emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
mendokumentasika
n dalam rekam
medis.
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
Membuat regulasi tentang Pelaanan dan Asuhan Pasien (PAP) yg meliputi poin a. Pemberian pelayanan
untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir hayat.
ada form CPPT yang menatat pemberian asuhan yang seragam
para PPA melakukan pelayanan dan asuhan pasien, dicatat dalam form CPPT dengan format SOAP
1. menunjukan SPK/RKK yang berlaku para PPA 2. membuat regulasi tata cara pemberian instruksi 3.
menuliskan instruksi pada form CPPT
form permintaan laboratorium/radiologi klink harus disertai indikasi klinis dan interpretasi hasil bila diminta
instruksi tindakan/prosedur klinis yang telah dilakukan, misal hasil endoskopi, CT scan, ath-lab dll, dicatat &
disimpan dalam RM
mencatat hasil tindakan diagnostik invasif/berisiko di rajal dalam RM
form CPPT : PPA menulis rencana asuhan pasien rinap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajiaqn
awal
form CPPT : rencana asuhan pasien rinap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajiaqn awal
form CPPT : PPA membuat instruksi berdasar rencana asuhan
form CPPT : PPA membuat renana asuhan dengan sasaran terukur
form CPPT : DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian (paraf/nama DPJP) dan
membuat notasi sesuai kebutuhan
Membuat regulasi tentang PAP yang memuat penetapan pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi, yang meliputi : a) Mengidentifikasi pasien dan
pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit; b) Menetapkan
prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif; c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik
klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan tersebut. Dokumen
rekam medis memuat pelaksanaan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi
Menunjukan dokumen RM pasien dan pelayanan risiko tinggi berdasar populasi

yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri
Membuat regulasi pelaanan PAP yang menetapkan identifikasi risiko tambahan
yang dapat mempengaruhi pasien dasn pelayanan risiko tinggi
Membuat regulasi pelayanan geriatri RS
Menetapkan Tim Terpadu Geriatri RS dan telah melaksanakan pelayanan sesuai
tingkat jenis layanan
Membuat evaluasi pelayanan geriatri
Membuat laporan pelayanan geriatri
membuat kegiatan promkes terkait warga lansia

bukti kegiatan pemberian edukasi pada warga lansia
tersedia : brosur, leaflet, video edukasi dll
membuat laporan dan evaluasi berkala kegiatan pelayanan geriatri
membuat regulasi tentang EWS/EWSS, ada form EWS
menunjukan bukti pelatihan EWS untuk staf (bu

menetapkan regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rs
menyiapkan : peralatan medis dan obat-obatan untuk resusitasi (BHD dan BHL)
simulasi BHD diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan BHL diberikan kurang dari 5 menit
bukti pelatihan
Membuat BHD
regulasi untuk semua
pelayanan staf dan/atau
PAP yang memuat BHL untuk staf/PPA
RS menerapkan tertentu
penyelenggaraan pelayanan darah.
Menyiapkan : a. informed consent; b. form permintaan darah; c crossmatch; d pengadaan darah; e.
penyimpanan darah; f identifikasi pasien (double check); g. distribusi pemberian darah; h. pemamtauan
reaksi transfusi;
REGULASI : Panduan Klinis Pelaanan Darah dan Produk Darah
Menetapkan staf yang bertanggungjawab disertai UTW. Menunjukan SPK /RKK
Membuat daftar pilihan menu seseuai kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu
form CPPT : instruksi DPJP pemberian makanan sesuai kebutuhan pasien
form edukasi : batasan diet pasien dan penyimpanan makanan dari luar untuk menegah kontaminasi
Form pengkajian lanjut Gizi Form CPPT : PPA ahli gizi menulis rencana asuhan terapi gizi pada pasien risiko
gizi (ADIME)
form CPPT : pemantauan dan evaluasi terapi gizi
Membuat regulasi tentang Tata Laksana Nyeri meliputi poin a)-e)
form edukasi : kemungkinan adanya nyeri dan tatalaksananya atas pilihan tindakan/prosedur
form edukasi : pengelolaan nyeri sesuai nilai yang dianut
Menunjukan bukti pelatihan cara edukasi pengelolaan nyeri bagi staf
form CPPT/Form Pengkajian akhir hayat (Terminal) : asuhan pengkajian akhir hayat (terminal)
Form informasi/edukassi : asuhan akhir hayat ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural
pasien/keluarga
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menerapkan a

pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam untuk
memenuhi kebutuhan pasien
PAB 1 b
sesuai dengan kapasitas
pelayanan, standar profesi dan
perundang undangan yang
Pengorganisasian berlaku. c
dan Pengelolaan
Pelayanan Anastesi,
dan Sedasi a

penanggung jawab pelayanan b
PAB 2 anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten.
c
Pemberian sedasi moderat dan

dalam dilakukan sesuai dengan
PAB 3
regulasi dan ditetapkan rumah
sakit.
b
Pelayanan Sedasi
a
Tenaga medis yang kompeten
dan berwenang memberikan
PAB 3.1 pelayanan sedasi moderat dan b
dalam serta melaksanakan
monitoring.
c
a
panduan praktik klinis. untuk
PAB 3.2 b
pelayanan sedasi moderat dan
dalam
c
Profesional pemberi asuhan a
(PPA) yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan
PAB 4 b
klinis pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra-
anestesi dan prainduksi. c
Risiko, manfaat, dan alternatif

tindakan sedasi atau anestesi a
didiskusikan dengan pasien
dan keluarga atau orang yang
PAB 5
dapat membuat keputusan
mewakili pasien sesuai dengan
b
undangan.
Pelayanan Anastesi Status fisiologis setiap pasien

selama tindakan sedasi atau
a
anestesi dipantau sesuai
PAB 6 dengan panduan praktik
klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien. b
Status pasca anestesi pasien

dipantau dan a
didokumentasikan, dan
pasien
PAB 6.1 dipindahkan/ditransfer/dipulan
gkan dari area pemulihan oleh b
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku
yang ditetapkan rumah sakit. c
Asuhan setiap pasien bedah a

direncanakan berdasar atas
PAB 7
hasil pengkajian dan dicatat
dalam rekam medis pasien.
b
Risiko, manfaat dan alternatif

tindakan pembedahan a
didiskusikan dengan pasien
PAB 7.1
dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
b
Pelayanan Bedah
Informasi yang terkait dengan
operasi dicatat dalam a
Pelayanan Bedah PAB 7.2 laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun
rencana asuhan lanjutan. b
a
Rencana asuhan pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan dan b
dicatat dalam rekam medis
c
a
Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat b
medis direncanakan dengan
PAB 7.4
pertimbangan khusus tentang c
bagaimana memodifikasi
proses dan prosedur standar.
d
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a - c pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi kebutuhan
pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara seragam di
seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi
adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah sakit
untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap
PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang
seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan
tujuan
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi moderat
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d)
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan

sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk mengidentifikasi

pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan dilakukan
anastesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi ulang

pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan didokumentasikan

dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan

didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang

intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan dihentikan)

sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) pada maksud
dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga
atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum pasien
dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24
jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, oleh
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan
pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
TANGGAL
REFERENSI
KMK NO 1128 TAHUN 2022 TENTANG STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
KMK NO.251 TAHUN 2015 TENTANG PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN
KEDOKTERAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
PANDUAN PRAKTEK KLINIS (PPKJ) PELAANAN ANESTESI DAN
SEDASI RS ...
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
Membuat regulasi tentang Pelayanan Anestesi dan Sedasi dan Pembedahan
meliputi :
a) Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan anastesi dan sedasi _x000b_b)
Pelayanan sedasi _x000b_c) Pelayanan Anastesi
Membuat rekapitulasi pelaanan anastesi dan sedasi (bulanan)
Daftar jaga dokter spesialis anastesi dan perawat penata anestesi tersedia 24
jam sehari, 7 hari seminggu
Form RM pelayanan anestesi dan sedasi digunakan di seluruh area
SK Penanggung-jawab pelayanan anestesi dan sedasi disertai UTW meliputi

poin a).-d). pada maksud dan tujuan
bila ada PPA dari luar rumah sakit, maka penanggung-jawab anastesi dan
sedasi memberikan rekomendasi dan evaluasi terhadap PPA tersebut
bukti rs telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam :

a). Area-area, tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan.
b). Kualifikasi staf : SPK/RKK
c). informed consent prosedur sedasi
d). perbedaan populasi : anak, dewasa, geriatri, pertimbangan khusus.
e). peralatan medis dan obat/bahan sesuai populasi
f). form monitoring
emergency kit/trolley tersedia di tempat pelayanan sedasi moderat dan dalam
Daftar jaga PPA yang kompeten memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
selama prosedur sedasi
SPK/RKK tenaga medis yang berlaku
SPK/RKK PPA
SPK/RKK semua PPA teratat di file kepegawaian
Ada Form Pengkajian Prasedasi
Ada Form Pemantauan Pasien selama sedasi
Ada Form Kriteria pemulihan pasien

Ada Form Pengkajian Pra-anastesi
ada Form Prainduksi
Pengkajian pra-anastesi dan pra-induksi dilakukan oleh PPA ang kompeten

(tanda tangan PPA)
Ada form pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analgesia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Ada form Edukasi tindakan sedasi dan anastesi
pemberian informasi dilakukan oleh DPJP dokter anastesi, dicatat di form

persetujuan tindakan anastesi/sedasi
Ada form Pemantauan tindakan anastesi dan pembedahan, meliputi : Frekuensi

dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan didasarkan
pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
PPK Pelayanan Sedasi dan Anastesi

Ada form RM yang memantau status fisiologis pasien
Ada form pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun

di ruang pemulihan
Ada kriteria pemindahan pasien dari ruang pemulihan.
Waktu masuk dan keluar ruang pemulihan diatat
Ada Pengkajian Pra-bedah yang akan dioperasi oleh DPJP Bedah
Pengkajian Pra-bedah memuat : Diagnosis pra operasi dan rencana

tindakan/prosedur operasi
Menyiapkan Informed Consent Bedah
pemberian informasi oleh DPJP Bedah (Form Persetujuan tindakan bedah)

ada Form Laporan Operasi, memuatt poin a)-h) pada maksud dan tujuan
Laporan operasi telah diselesaikan segera setelah operasi dan sebelum pasien
dipindahkan ke ruang lain
Form CPPT : Pengkajian Pascaoperasi (SOAP) oleh DPJP < 24 jam
Form CPPT : SOAP pascaoperasi oleh PPA sesuai kebutuhan pasien

Form CPPT : rencana asuhan pascaoperasi diubah sesuai pengkajian ulang
pasien
Daftar Alat Inplant yang ada di RS
membuat kebijakan penggunaan inplant mencakup poin a)-h) pada maksud
dan tujuan
Mempunyai catatan pemakai inplant untuk melacak implan medis yang telah
digunakan pasien.
Menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan medis.
FOKUS STANDAR
Rumah sakit melaksanakan 2

prognas 1 program PONEK 24 jam dan 7
(tujuh) hari seminggu. 3
4
Peningkatan
5
Kesehatan Ibu dan
Bayi
1
Untuk meningkatkan efektifitas
sistem rujukan maka Rumah
prognas
sakit melakukan pembinaan 2
1.1
kepada jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan yang ada.
3

2
prognas 2 program penanggulangan
tuberculosis.
3
4
1
Rumah sakit menyediakan
Penurunan Angka
sarana dan prasarana
Kesakitan prognas
pelayanan tuberkulosis sesuai 2
Tuberkulosis 2.1
undangan.
3
1
Rumah sakit telah
melaksanakan pelayanan
2
prognas tuberkulosis dan upaya
2.2 pengendalian faktor risiko
3
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan
4

Penurunan Angka
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3
sesuai denganperaturan
Penurunan Angka
penanggulangan HIV/AIDS
Kesakitan prognas 3 3
sesuai denganperaturan
HIV/AIDS
perundan g-undangan.
4
5
6
Rumah Sakit melaksanakan

prognas 4 program penurunan prevalensi
stunting dan wasting. 2
Penurunan 3
Prevalensi Stunting
dan Wasting Rumah Sakit melakukan
edukasi, pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi 1
prognas serta penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan 2
masalah gizi.
1
program pelayanan keluarga 2
berencana dan kesehatan
Prognas 5
reproduksi di rumah sakit
beserta pemantauan dan 3
Pelayanan Keluarga evaluasinya.
Berencana Rumah 4
Sakit
Rumah sakit menyiapkan 1

sumber daya untuk
prognas
penyelenggaraan pelayanan 2
5.1
keluarga dan kesehatan
reproduksi 3
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONEK
Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK RS
Program PONEK RS dipantau dan di evaluasi secara rutin
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis

di rumah sakit.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, survailance dan upaya pencegahan

Tuberkulosis
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi kesehatan

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis
Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai
ketentuan.
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
perundangan
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTCT
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.

Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan
HIV/AIDS
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah
sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan

pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan dan
Analisa.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
TANGGAL
REFERENSI
KMK NO. 1051 TAHUN 2008 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN
PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI KOMPREHENSIF (PONEK) 24
JAM DI RUMAH SAKIT
PMK NO. 67 TAHUN 2016 TENTANG PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS.

SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS TERPADU (SITT)
PMK NO. 21 TAHUN 2013 TENTANG PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS

SISTEM INFORMASI HIV/AIDS (SIHA)
PEDOMAN NASIONAL PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI - 2011
PEDOMAN MANAJEMEN
PROGRAM PENCEGAHAN PENULARAN HIV DAN SIFILIS DARI IBU KE ANAK.
KEMENTERIAN KESEHATAN RI-UNICEF - 2015
PEDOMAN PROGRAM
PENCEGAHAN PENULARAN HIV, SIFILIS DAN HEPATITI B DARI IBU KE ANAK.
KEMETERIAN KESEHATAN RI - 2019 E26
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN TATALAKSANA GIZI BURUK PADA BALITA.

KEMENTERIAN KESEHATAN RI 2019
PETUNJUK TEKNIS SISTEM INFORMASI GIZI
TERPADU (SIGIZI). DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT, DIRJEN KESMAS,
KEMENKES RI
PERPRES NO. 72 TAHUN 2021 TENTANG PEREPATAN PENURUNAN STUNTING
(mencabut PERPRES NO. 42 TAHUN 2013 TENTANG GERAKAN NASIONAL
PERCEPATAN PERBAIKAN GIZI)
PMK No. 97 / Tahun 2014 : Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
ePPGBM
Hamil, (Aplikasi Penatatan
Persalinan, dan Masa dan Pelaporan
Sesudah Gizi Berbasis
Melahirkan, MasyarakatPelayanan
Penyelenggaraan )
Kontrasepsi , Serta Pelayanan Kesehatan Seksual.
PP No. 87 / Tahun 2014 : Tentang Perkembangan
Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Berencana dan Sistem Informasi
Keluarga. Peraturan Menetri Perencanaan
Pembangunan Nasional/Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Nasional RI
No. 2 / Tahun 2021 : Prioritas Nasional III ; Tentang Meningkatkan Pelayanan
Kesehatan Menuju Cakupan Kesehatan Semesta
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
Membuat Regulasi pelayanaan PONEK 24 jam
Menetapkan Tim PONEK serta UTW

Membuat Program Kerja PONEK yang memuat poin 1)-8) pada maksud dan
bukti evaluasi program PONEK.
tujuan
BuktiIndikator mutu Program
Laporan Kerja PONEK. :PONEK
a). Angka keterlambatan operasi sectio caesaria;
b). Angka kematian ibu dan anak
c). Kejadian tidak dilakukannya inisiasi
Membuat program
menyusui pembinaan
dini (IMD) pada bayi kepada jejaring faskes rujukan
baru lahir
Bukti pelaksanaan program pembinaan jejaring
Bukti evaluasi program pembinaan jejaring
Membuat regulasi tentang Penanggulangan Tuberulosis di Rumah Sakit,

memuat poin 1). - 6).
SK Dir Tim Pelaksana Program TB Paru RS beserta UTW dan Program Kerja
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan (penyuluhan, leaflet), survailance (SI

program penanggulangan tuberkulosis) dan upaya pencegahan
Tuberkulosis
Bukti Laporan pelaksanaan promosi kesehatan
Ada ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman PPI tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman PPI tuberkulosis.
Ada ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman PPI
tuberkulosis
Ada PPK Tuberulosis, dan dievaluasi kepatuhan staf klinis
ada dokumen perencanaan dan penyediaan obat anti tuberculosis
Melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Menetapkan Tim HIV/AIDS beserta UTW dan Program Kerja
Menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit

Bukti melaksanakan pelayanan PITC (Provider Initiated Testing and Counselling)
dan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmission)
Bukti memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.

Bukti merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti RetroViral (ART).
Bukti melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS
Menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.

Meliputi : Tata laksana Gizi Stunting; Tata Laksana Gizi Kurang, Tata
Laksana Gizi Buruk (lihat : PEDOMAN PENCEGAHAN DAN TATA LAKSANA GIZI
BURUK PADA BALITA)
Menetapkan Tim Stunting dan Wasting RS beserta UTW dan membuat Program
penurunan prevalensi stunting dan wasting di rumah sakit.
Menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut, seperti : balita gizi buruk dengan komplikasi medis;
Melakukan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan

jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi
Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dan kematian, pencatatan dan

pelaporan gizi buruk dan stunting dalam SIRS (Sistem Informasi RS)
Menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
Menetapkan tim PKBRS oleh direktur beserta UTE dan menyusun program
kerja.
Menunjukan bukti pelaksanaan program KB Pasca Persalinan dan Pasca
Keguguran.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan PKBRS,
meliputi a)-f) pada maksud dan tujuan
Menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
Menyiapkan laporan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program
KB.
Menyediakan ruang pelayanan KB yang memadai.
FOKUS STANDAR

proses manajemen informasi c
MRMIK 1 untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun
eksternal.
d
Seluruh komponen dalam

rumah sakit termasuk a
pimpinan rumah sakit, PPA,
1. Manajemen MRMIK 2 kepala unit klinis / non klinis
Informasi dan staf dilatih mengenai
prinsip manajemen dan b
penggunaan informasi.
a
Rumah sakit menjaga
kerahasiaan, keamanan,
MRMIK privasi, integritas data dan b
2.1 informasi melalui proses untuk
mengelola dan mengontrol
akses. c
Rumah sakit menjaga a

kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data dan
MRMIK
informasi melalui proses yang b
2.2
melindungi data dan informasi
dari kehilangan, pencurian,
kerusakan, dan penghancuran c
a
Rumah Sakit menerapkan
proses pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan, pedoman, b
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam.
2. Pengelolaan
Dokumen
Rumah Sakit menerapkan
proses pengelolaan dokumen,
MRMIK 3 termasuk kebijakan, pedoman,
prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam.
c
2. Pengelolaan
Dokumen
Kebutuhan data dan informasi
dari pihak dalam dan luar a
rumah sakit dipenuhi secara
MRMIK 4 tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan b
frekuensi yang diinginkan.
a
penyelenggaraan dan
b
pengelolaan rekam medis
MRMIK 5
terkait asuhan pasien sesuai
c
undangan.
d
Setiap pasien memiliki rekam a

medis yang terstandarisasi
dalam format yang seragam
dan selalu diperbaharui
MRMIK 6 b
(terkini) dan diisi sesuai
dengan ketetapan rumah sakit
dalam tatacara pengisian
rekam medis.

MRMIK 7 informasi yang akan dimuat
pada rekam medis pasien. b
a
Setiap catatan (entry) pada
b
rekam medis pasien
mencantumkan identitas
MRMIK 8 Profesional Pemberi Asuhan c
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di
dalam rekam medis. d
3. Rekam Medis
Pasien
Rumah sakit menggunakan a

kode diagnosis, kode prosedur,
MRMIK 9 penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam
b
dan terstandarisasi.
Rumah sakit menjamin a
MRMIK keamanan, kerahasiaan dan
b
10 kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien. c
Rumah sakit mengatur lama

MRMIK
penyimpanan rekam medis,
11 b
data, dan informasi pasien.
c
a
b
Dalam upaya perbaikan
MRMIK kinerja, rumah sakit secara
12 teratur melakukan evaluasi
atau pengkajian rekam medis. c
a
sistem teknologi informasi b
pelayanan Kesehatan untuk
MRMIK
mengelola data dan informasi c
13
klinis serta non klinis sesuai
4. Teknologi peraturan perundang- d
Informasi undangan.
Kesehatan di
e
Pelayanan
Kesehatan Rumah sakit mengembangkan, a
memelihara, dan menguji
program untuk mengatasi
MRMIK b
waktu henti (downtime) dari
13.1
sistem data, baik yang
terencana maupun yang tidak c
terencana.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas layanan,
ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan
rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi internal dan
eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah sakit,
terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf
telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai
dengan peran dan tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai
kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan

integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang
untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
dan penghancuran.
Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan
informasi.
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan
keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h) dalam

maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua dokumen
sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - d) dalam maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan internal
dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan untuk
perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang seragam dan
sesuai dengan kebutuhan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam medis di

rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang
kompeten mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
kertas maupun elektronik
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
sesuai sistem penomoran yang ditetapkan
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan
ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai sesuai
butir a) – f) pada maksud dan tujuan
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan
dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan
ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,

singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai
upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format
rekam medis.
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan keamanan dan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan,

kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada
pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi
kesehatan
Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara
SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten
Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis
elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down
time) untuk mengatasi masalah pelayanan
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down
time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan
apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR

Komite/Tim PPI untuk
melakukan pengelolaandan b.
pengawasan kegiatan PPI di
PP1 1 rumah sakit serta
c.
menyediakan sumber daya
untuk mendukung program
pencegahan dan pengendalian
infeksi d.
Penyelenggaraan
PPI di Rumah Sakit Direktur rumah sakit
menetapkan Komite/Tim PPI
untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI
a.
disesuaikan dengan jenis
PPI 1.1
pelayanan, kebutuhan, beban
kerja, dan/atau klasifikasi
rumah sakit sesuai sesuai
peraturan perundang
undangan. b.
Rumah sakit menyusun dan

a.
menerapkan program PPI yang
Program
terpadu dan menyeluruh untuk
Pencegahan dan
PPI 2 mencegah penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan kesehatan
Infeksi
berdasarkan hasil pengkajian
b.
risiko proaktif setiap tahun.

pengkajian proaktif setiap
Pengkajian Risiko
tahunnya sebagai dasar a.
Infeksi (Infection
PPI 3 penyusunan program PPI
Control Risk
terpadu untuk mencegah
Assesment/ICRA)
penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan. b.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi terkait peralatan medis b.
dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) dengan
PPI 4 c.
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi
syarat
Peralatan medis
dan/atau Bahan
infeksi terkait peralatan medis
pakai (BMHP) dengan
PPI 4
memastikan kebersihan,
desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi d.
syarat
Peralatan medis
dan/atau Bahan e.
Medis Habis Pakai
Rumah sakit mengidentifikasi a.

dan menetapkan proses untuk
mengelola peralatan medis
PPI 4.1. b.
pakai (BMHP) yang sudah
kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai
apabila diizinkan c.
a.
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan standar PPI
Kebersihan
PPI 5 yang diakui untuk b.
Lingkungan
pembersihan dan disinfeksi
permukaan dan lingkungan
c.
Rumah sakit menerapkan a.

pengelolaan linen/laundry
Manajemen Linen PPI 6 sesuai prinsipi PPI dan b
peraturan perundang
undangan c.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko b.

infeksi melalui pengelolaan
PPI 7 limbah infeksius sesuai
c.
peraturan perundang
undangan
d.

pengelolaan kamar mayat dan
PPI 7.1 kamar bedah mayat sesuai b.
Limbah Infeksius dengan peraturan perundang-
undangan c.
a.

PPI 7.2 pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum secara aman
Rumah sakit menetapkan b.
PPI 7.2 pengelolaan limbah benda
tajam dan jarum secara aman c.
d.
e.
a.
Rumah sakit mengurangi risiko

infeksi terkait b.
Pelayanan Makanan PPI 8
penyelenggaraan pelayanan
makanan
c.
Rumah sakit menurunkan

risiko infeksi pada fasilitas a.
yang terkait dengan
Risiko infeksi pada pengendalian mekanis dan
konstruksi dan PPI 9 teknis (mechanical dan b.
renovasi enginering controls) serta
pada saat melakukan
pembongkaran, konstruksi, c.
dan renovasi gedung
Rumah sakit menyediakan APD a.

untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur
isolasi untuk penyakit menular
melindungi pasien dengan
imunitas rendah b.
(immunocompromised) dan
mentransfer pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit serta penempatannya
c.
Penularan Infeksi dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan
mekanik) d.
a.
dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
dan menerapkan sebuah
PPI 10.1 proses untuk menangani b.
lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
c.
Kebersihan tangan a.
menggunakan sabun dan
PPI 11 desinfektan adalah sarana
efektif untuk mencegah dan b.
mengendalikan infeksi
Kebersihan Tangan c.
Sarung tangan, masker, a.

pelindung mata, serta alat
b.
PPI 11.1 pelindung diri lainnya tersedia
c.
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan d.
Kegiatan PPI diintegrasikan a.

dengan program PMKP
Peningkatan mutu (Peningkatan Mutu dan
dan program PPI 12 Keselamatan Pasien) dengan b.
edukasi menggunakan indikator yang
secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit c.

edukasi tentang PPI kepada
Edukasi, Pendidikan staf klinis dan nonklinis,
PPI 13 b.
dan Pelatihan pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien c.
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi poin a) - m) pada
gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang melibatkan pimpinan
rumah sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap penyelenggaraan

kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan
jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada semua kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan diatas
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian risiko pengendalian

infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti peraturan
perundang-undangan.
Staf yang memproses peralatan medis dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan
dalam pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan secara seragam di semua

area di rumah sakit
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan dengan baik
di area penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari debu,
kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem
Memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP yang dapat digunakan
ulang meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk menentukan kapan

peralatan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak
layak digunakan ulang
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi permukaan dan

lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi tambahan di area berisiko
tinggi berdasarkan hasil pengkajian risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry, termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/laundry sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan
risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi,
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak
tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap pengelolaan
benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang
meliputi a-b pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering control) minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada
maksud dan tujuan
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi (infection

control risk assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas
rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan perundang undangan
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk
di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan
pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan
bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tempat melakukan disinfeksi tangan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada
Komite mutu setiap tiga bulan
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian
dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan pengunjung

TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR

proses yang mendukung hak- b
Hak Pasien dan hak pasien dan keluarganya
HPK 1
Keluarga selama pasien mendapatkan
pelayanan dan perawatan di c
rumah sakit.
Rumah sakit berupaya

a
mengurangi hambatan fisik,
bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
HPK 1.1 b
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
c
mereka pahami.
pelayanan yang menghargai
martabat pasien, menghormati
a
nilai-nilai dan kepercayaan
HPK 1.2
pribadi pasien serta
b
menanggapi permintaan yang
Rumah sakit menjaga privasi
terkait dengan keyakinan
pasien dan kerahasiaan a
informasi dalam perawatan,
serta memberikan hak kepada b
HPK 1.3 pasien untuk memperoleh
c
akses dalam informasi
kesehatan mereka sesuai
perundang-undangan yang d
berlaku.
Rumah sakit melindungi harta a
HPK 1.4 benda pasien dari pencurian
atau kehilangan. b
a
Rumah sakit melindungi pasien
dari serangan fisik dan verbal,
HPK 1.5 dan populasi yang berisiko b
diidentifikasi serta dilindungi
dari kerentanan.
c
a
Pasien dan keluarga pasien
dilibatkan dalam semua aspek b
perawatan dan tata laksana
medis melalui edukasi, dan
HPK 2 diberikan kesempatan untuk c
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan d
mengenai perawatan serta
tata laksananya.
e
Rumah sakit memberikan

informasi kepada pasien dan a
keluarga mengenai hak dan
kewajibannya untuk menolak
HPK 2.1 atau menghentikan terapi,
menolak diberikan pelayanan
resusitasi, serta melepaskan
atau menghentikan terapi b
penunjang kehidupan.
Rumah sakit mendukung hak a

pasien untuk mendapat
pengkajian dan tata laksana
HPK 2.2
nyeri serta perawatan yang
penuh kasih menjelang akhir
hayatnya. b
Rumah sakit memberi tahu

pasien dan keluarganya a
mengenai proses untuk
menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
HPK 3
bila terdapat b
konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini. c

batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat b
HPK 4
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya
sebagai pasien rawat jalan.
batasan yang jelas untuk
persetujuan umum yang
diperoleh pasien pada saat
HPK 4
akan
menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya c
sebagai pasien rawat jalan.
Persetujuan tindakan a
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara yang
telah ditetapkan rumah sakit b
HPK 4.1
dan dilaksanakan oleh petugas
terlatih dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
c
pasien

proses untuk pemberian
HPK 4.2 persetujuan oleh orang lain,
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. b
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum
dalam poin a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staf dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan
perawatan
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan
cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit
atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam
bahasa yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat
dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang
dianut pasien.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan
di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian
informasi
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi
kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi
pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi
harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua
pasien dari serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam pengambilan keputusan
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil perawatan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa
perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah
sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan

penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat
serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien
untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses
yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
rumah sakit melalui sebuah alur dan proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaiannya.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan

dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan

pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent .
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan lembar persetujuan terpisah.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain
selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang
menyatakan persetujuan.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
Rumah sakit menetapkan tim b

Pengelolaan
atau unit Promosi Kesehatan
kegiatan Promosi
KE 1 Rumah Sakit (PKRS) dengan
Kesehatan Rumah
tugas dan tanggung jawab
Sakit c
sesuai peraturan perundangan.
Rumah sakit memberikan

informasi kepada pasien dan
b
KE 2 keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses
untuk mendapatkan pelayanan
c
Rumah sakit melakukan a

pengkajian terhadap
kebutuhan edukasi setiap
KE 3 b
pasien, beserta kesiapan dan
kemampuan pasien untuk
menerima edukasi. c
Edukasi tentang proses asuhan

disampaikan kepada pasien b
dan keluarga disesuaikan
KE 4
dengan tingkat pemahaman
dan bahasa yang dimengerti
Komunikasi Dengan oleh pasien dan keluarga. c
Pasien dan Keluarga
a
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang b
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
Metode edukasi dipilih dengan
mempertimbangkan nilai yang
dianut dan preferensi pasien
dan keluarganya serta c
KE 5
memungkinkan terjadinya
interaksi yang memadai antara
pasien, keluarga pasien dan d
staf.
e
Dalam menunjang b
keberhasilan asuhan yang
KE 6 berkesinambungan, upaya
promosi kesehatan harus
dilakukan berkelanjutan. c
Profesional Pemberi Asuhan a

KE 7 (PPA) mampu memberikan
edukasi secara efektif. b
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin a) – b) pada gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan yang
disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan
yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan
metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara
berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan
kebutuhan pasien dan keluarga.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di komunitas untuk
mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring utama
yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar tercapai hasil
asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara
kolaboratif
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI
FOKUS STANDAR
1. Mengidentifikasi Rumah sakit menerapkan b

Pasien dengan SKP 1 proses untuk menjamin
Benar ketepatan identifikasi pasien
c
d
proses untuk meningkatkan
efektivitas komunikasilisan a
dan/atau telepon di antara
2. Meningkatkan para profesional pemberi
Komunikasi yang SKP 2 asuhan (PPA), proses
Efektif pelaporan hasil kritis pada b
pemeriksaan diagnostic
termasuk POCT dan proses
komunikasi saat serah terima c
(hand over)
keamanan penggunaan obat
yang memerlukan b
SKP 3
kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat
3. Meningkatkan Look - Alike Sound Alike
Keamanan Obat- c
(LASA)
Obatan yang Harus
Diwaspadai
a
SKP 3.1
keamanan penggunaan b
elektrolit konsentrat
c

proses untuk melaksanakan
4. Memastikan Sisi
verifikasi pra operasi, b
Yang Benar,
penandaan lokasi operasi dan
Prosedur Yang
proses time-out yang
Benar, Pasien Yang SKP 4
dilaksanakan sesaat sebelum
Benar Pada c
tindakan pembedahan/invasif
Pembedahan /
dimulai serta proses sign-out
Tindakan invasif
yang dilakukan setelah
tindakan selesai.
penandaan lokasi operasi dan
Prosedur Yang
proses time-out yang
Benar, Pasien Yang SKP 4
dilaksanakan sesaat sebelum
Benar Pada
tindakan pembedahan/invasif
Pembedahan /
dimulai serta proses sign-out
Tindakan invasif
yang dilakukan setelah
tindakan selesai. d

5. Mengurangi
kebersihan tangan (hand
Risiko Infeksi
SKP 5 hygiene) untuk menurunkan
Akibat Perawatan
risiko infeksi terkait layanan
Kesehatan b
kesehatan.

proses untuk mengurangi
SKP 6
risiko cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan. b
6. Mengurangi
Risiko Cedera
a
Pasien Akibat Jatuh
proses untuk mengurangi
SKP 6.1
risiko cedera pasien akibat b
jatuh di rawat inap.
c
RSUD Dr SOEROTO
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi
poin 1 – 6 pada gambaran umum
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2
(dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) -
4) dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus,
dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kembali” ( writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta
di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan
penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis
serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh area rumah
sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look
-Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di
Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya
dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik
untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah
dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan
invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site
marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list”
(Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu
pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah

sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit.
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap
baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat
inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap
telah dilakukan dan didokumentasikan.
TANGGAL
REFERENSI
29-30 JUNI 2022
REKOMENDASI

Self Assesmen Rsud Dr. Soeroto Ngawi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assesmen Rsud Dr. Soeroto Ngawi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BIMBINGAN AKR

NAMA RUMAH SAKIT

: 29-30 JUNI 2022

: dr. FX TEGUH PRARTONO HARIO UTORO, SpPD-FINASIM

: TKRS / TKK 1 / TKK 2

Struktur organisasi serta a.

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit b.

Pimpinan rumah sakit mencari a.

Pimpinan rumah sakit

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan,

Penilaian praktik profesional berkelanjutan ( On going Professional Practice

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan

Direktur rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam

Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh

Kepala unit merencanakan dan

Kepala unit menyusun dan

Rumah sakit menetapkan a.

Rumah sakit melaksanakan

setiap 3 (tiga) tahun

Rumah sakit mempunyai

Rumah sakit melakukan

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses rekruitmen, evaluasi

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk menyesuaikan

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta dijaga menyesuaikan

Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis, rumah sakit

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan

Rumah sakit mematuhi a.

Rumah sakit menerapkan b.

Rumah sakit menerapkan

Rumah sakit menetapkan dan b.

Rumah sakit menerapkan b.

Rumah sakit menetapkan dan c.

Sistem utilitas rumah sakit a.

Rumah sakit melakukan uji

Rumah sakit melakukan a.

Rumah sakit menerapkan

Seluruh staf di rumah sakit

Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit membuat Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan

Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan bencana ( disaster drill)

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program keselamatan mencakup vendor,

Komite/Tim mutu mendukung a.

Agregasi dan analisis data c.

Analisis dan Validasi

Staf dengan pengalaman, a.

Rumah sakit melakukan proses a.

Rumah sakit mencapai

Data laporan insiden a.

Rumah sakit melakukan a.

Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan

Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah