Tata Kelola Rumah Sakit

(TKRS)
CQE-3 LARSI, 8 Januari 2022
 Curriculum Vitae
Data Pribadi :
Nama : dr. Umi Sjarqiah, SpKFR, MKM
Email : umi.sj274@gmail.com
HP. : 0812 8579 5666

Pendidikan :
S-1 : Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti - Jakarta
S-2 : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Jakarta / Spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi (SpKFR)
S-2 : Fakultas Kehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Jakarta /
Magister Kesehatan Masyarakat ( MKM )

Organisasi :
✓Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia ( LARSI )
✓Asosiasi Rumah Sakit Aisyiyah Muhammadiyah ( ARSAMU )
✓Ikatan Dokter Indonesia ( PB IDI dan IDI DKI )
 TUJUAN
PEMBELAJARAN

Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu

Hasil Belajar melaksanakan survei akreditasi rumah sakit

Indikator Hasil Melaksanakan survei berdasarkan standar

Belajar akreditasi rumah sakit
 MATERI DAN
SUB MATERI POKOK

SURVEI BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI RS

a. TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)
Sumber :
WS TOT Calon Surveior Akreditasi
RS KEMENKES RI
Tata Kelola RS yang Baik

Penampilan dan
Keramahan staf
 REPRESENTATIF PEMILIK/DEWAS
TKRS.1
ELEMEN PENILAIAN TKRS 1:

a. Representatif Pemilik/ Dewas dipilih dan

Struktur dan wewenang Representatif
Pemilik/Dewas di aturan internal RS ( HBL) dan
kebijakan ditetapkan oleh Pemilik
ditetapkan oleh pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang Representatif
Pemilik (a-h) dalam maksud dan tujuan dijelaskan
dalam peraturan internal / HBL
c. Representatif Pemilik/Dewas dievaluasi oleh
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya di
dokumentasikan
d. Representatif Pemilik/Dewas menetapkan vivi misi
RS yang diarahkan oleh pemilik

▪ Struktur organisasi Pemilik
/ Representasi pemilik
terpisah dgn struktur
organisasi RS
▪
Komunikasi & kerja sama
Pemilik RS, Representasi
pemilik, Direktur Misi RS
▪ Pemilik / Representasi
pemilik menetapkan HBL
Tanggung Jawab Representatif Pemilik/ Dewas
a) menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b) menyetujui strategi dan rencana operasional RS
c) menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes &
penelitian, mengawasi mutunya ;
d) menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya
lain dan memenuhi Misi, Renstra RS
e) melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah ditetapkan
mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP
g) pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
 AKUNTABILITAS DIREKTUR
TKRS.2
ELEMEN PENILAIAN TKRS 2

a. Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi

Direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan RS dan mematuhi peraturan
dan perUU
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang- undangan yang berlaku.
b. Direktur menjalankan operasional RS sesuai
tanggung jawabnya meliputi namun tidak
terbatas pada (a - i)dalam maksud dan tujuan
dituangkan dLm uraian tugasnya.

c. Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik /
representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan
TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS
Menyetujui dan Feedback
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
TKRS.3
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3:

a. Direktur menunjuk pimpinan RS dan kepala unit sesuai

Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja dan
Kebijakan untuk memenuhi Misi RS serta
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.
kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugas
b. Pimpinan RS bertanggung jawab menyusun misi, nilai yang
dianut serta kebijakan untuk melaksanakan misi tsb dan
memastikan kebijakan dan prosedur dilaksanakan.
c. Pimpinan RS dan pimpinan unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani RS.
d. RS memberikan informasi pelayanan yang disediakan kepada
tokoh masyarakat, para pemangku kepentingan, Fasyankes di
sekitar RS dan proses untuk menerima masukan untuk
peningkatan pelayanannya.
 TKRS.3.1
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1 :

a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses

penyampaian informasi dalam lingkungan RS
secara akurat dan tepat waktu.

Pimpinan RS memastikan komunikasi yang b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi

yang efektif antara unit klinis dan nonklinis,
efektif telah dilaksanakan secara antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan
menyeluruh di RS. pasien dan keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, rencana strategis dan kebijakan, RS
kepada semua staf.
 KEPEMIMPINAN RS UNTUK MUTU & KESELAMATAN PASIEN
TKRS. 4
ELEMEN PENILAIAN TKRS 4 :

a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan

mengembangkan dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS

b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran,

Pimpinan RS merencanakan,
mengembangkan dan menerapkan
Program PMKP.
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di
lingkungan RS.
c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang PMKP di RS agar
dapat berjalan secara efektif.

d. Pimpinan RS menetapkan mekanisme pemantauan & koordinasi

program PMKP
 KEPEMIMPINAN RS UNTUK MUTU & KESELAMATAN PASIEN
TKRS. 5
ELEMEN PENILAIAN TKRS 5 :

a. Direktur dan Pimpinan RS menggunakan data yang

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi
menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI TINGKAT
RS YANG MERUPAKAN PROSES YANG
BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH DI RS
TERMASUK KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
SERTA ANALISA DAMPAK PERBAIKAN
tersedia (data based) dlm menetapkan indikator prioritas
RS yg perbaikannya akan berdampak luas / menyeluruh
meliputi (a – f) dalam maksud dan tujuan
b. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS
maka Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria
prioritas meliputi poin a–h dalam maksud dan tujuan.
c. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan
primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas RS yang ditetapkan di tingkat RS maupun
tingkat departemen / unit.
 Pengukuran Prioritas Perbaikan Tingkat RS

a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.

b. Pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi dan
terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa, Pelayanan
Kemoterapi dll.
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan
oleh pihak lain yang dikontrak.
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas /
menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim pengelolaan
obat, komunikasi serah terima dll.
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi yang
datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
Kriteria Pemilihan Perioritas Pengukuran dan Perbaikan

a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High volume)
c. Proses berisiko tinggi (High process)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
Contoh skoring kriteria perioritas perbaikan
 Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :

Dampak primer : Dampak sekunder :

hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
• target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
• hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan
misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit
tercapai 100%
dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan
perbaikan mis.
Dampak sekunder :
• efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
• perubahan alur pelayanan yang kompleks,
• penghematan biaya pengurangan sumber daya,
• perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan
tersebut.

Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan
untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
TKRS. 6
ELEMEN PENILAIAN TKRS 6 :

a. Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi

Pimpinan RS bertanggung jawab
mengkaji, mimilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk
kepatuhan layanan sesuai kontrak
yang disepakati
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tsb
yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
b. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di RS.
c. Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan
d. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, RS tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien.
e. Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke RS,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
f. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak
yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP
 KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN SUMBER DAY
TKRS. 7
ELEMEN PENILAIAN TKRS 7 :

1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap

Pimpinan RS membuat keputusan
tentang pengadaan dan
pembelian. Penggunaan sumber
daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan
dampaknya pada keselamatan
keselamatan → keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan → pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf.
3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya → keputusan pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1 :
Pimpinan RS mencari dan
menggunakan data serta
informasi tentang keamanan
dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf
terhadap produk yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak dan palsu
TKRS. 7.1
a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta
peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur
rantai perbekalannya.
b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur
rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko
dalam rantai perbekalan tersebut.
c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu.
d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila
menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
 RANTAI PERBEKALAN / SUPPLY CHAIN
1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan
medis, serta peralatan medis yang paling berisiko
(tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan
memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya
2. Buat alur / flow chartnya
3. Tentukan titik2 berisiko (risk point)

Contoh :

TINDAKAN ?
 PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK, KOMITE
KEPERAWATAN,DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
TKRS. 8
ELEMEN PENILAIAN TKRS 8 :

Komite medik, komite a. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite

keperawatan,dan komite
tenaga kesehatan lainnya
menerapkan
pengorganisasiannya sesuai
peraturan perundang –
undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta
wewenang mereka
keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain yang
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perUU yang
berlaku.
b. Komite medik, komite keperawatan dan komite
tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
c. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik,
komite keperawatan, dan komite tenaga kesehatan lain
menyusun Program kerja setiap tahun dan
ditetapkan oleh Direktur.
 Tanggung Jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan,dan Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya kepada pasien dan RS

a. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;

b. Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol,
tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur
layanan klinis;
c. Menyusun kode etik profesi; dan
d. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
 AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS / NON KLINIS RS
TKRS 9
ELEMEN PENILAIAN TKRS 9 :

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam

Unit layanan di RS dipimpin oleh
kepala unit yang ditetapkan oleh
direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya
persyaratan jabatan yang ditetapkan.
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
kerja.
3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di
dalamnya kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun.
4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat mekanisme
untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik
dalam unitnya maupun antar unit layanan.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 10 :
Kepala unit layanan berpartisipasi
dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran indikator
mutu rs yang dapat diterapkann
di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya
TKRS10
a. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran INM
yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
b. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran IMP-
RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya.
c. Kepala unit klinis / non klinis menerapkan pengukuran IMP-
Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses
dalam unitnya,
d. Kepala unit klinis / non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam waktu satu tahun.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11 :
Kepala unit klinis
mengevaluasi kinerja para
dokter, perawat dan tenaga
kesehatan profesional
lainnya menggunakan
indikator mutu yang diukur di
unitnya
TKRS 11
a. Penilaian praktik profesional berkelanjutan OPPE para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
b. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
c. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit tersebut.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 12 :
Pimpinan RS menetapkan
kerangka kerja pengelolaan etik
RS untuk menangani masalah etik
RS meliputi finansial, pemasaran,
penerimaan pasien, transfer
pasien, pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin
bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien
ETIKA RUMAH SAKIT
TKRS12
a. Direktur RS menetapkan Komite etik RS.
b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada
KODERSI dan ditetapkan Direktur.
c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik RS
meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi,
misi, dan nilai-nilai yang dianut RS.
d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.
 Kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit

a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;

b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja manajerial
f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang
memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan
melakukan pemeriksaan.
g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun
operasional;
h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan
pasien.
l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman
perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit.
 KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RS
TKRS13
ELEMEN PENILAIAN TKRS 13 :

a. Pimpinan RS menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup

Pimpinan RS menciptakan dan
mendukung Budaya
Keselamatan dan mendukung
penerapannya di seluruh area RS
poin a-h dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
b. Pimpinan RS menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
c. Pimpinan RS menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di RS.
d. Pimpinan RS mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses bagi staf untuk pelaporan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
e. Pimpinan RS melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk
perbaikan implementasinya di RS.
f. Pimpinan RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait
laporan budaya perilaku aman tersebut.
 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran.
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan,
metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah
keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku
sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang
aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi
pemilik dan anggota Dewas.
 PERLAKUAN YANG ADIL (JUST CULTURE)

Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan :

• ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a. Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b. Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c. Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.

• Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan
perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
a. Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
b. Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c. Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
 MANAJEMEN RISIKO
TKRS 14
ELEMEN PENILAIAN TKRS 14 :

a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
YANG TERINTEGRASI digunakan
untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di RS
menetapkan Program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan
tujuan.
b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko
yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
RS.
MANAJEMEN RISIKO
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Proses manajemen risiko (a-g).

b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.
PROSES MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN BERDASARKAN KATEGORI

a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun
non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi
risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah
atau pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah
dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
 ANALISA RISIKO
GRADING MATRIKS RISIKO
RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN)
 ANALISA RISIKO
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
 ANALISA RISIKO
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
 EVALUASI PENANGANAN RISIKO

Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan

penanganan Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya

Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko

yang tersedia dan memutuskan opsi penanganan Risikodan

pembiayaan risiko.
• Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja
 EVALUASI PENANGANAN RISIKO

Pemilihan opsi penanganan risiko :

1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai /

melanjutkan dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;
2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value
3. Menghilangkan sumber risiko
4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas)
5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak)
6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi)
7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko)

Pembiayaan risiko :
Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko
 Pemantauan dan reviu
Laporan penerapan Manajemen Risiko

Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan usulan perbaikan telah dilaksanakan
sesuai rencana penanganan risiko dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali

Laporan penerapan Manajemen Risiko :

a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko;
b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan Risiko.
c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali
 PENGELOLAAN KLAIM

Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi /

mereduksi kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah
terjadinya kegagalan dan cedera pada pasien
 PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RS
TKRS 15
ELEMEN PENILAIAN TKRS 15
a. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab
program penelitian di dalam RS yang
memastikan semua proses telah sesuai
dengan kode etik penelitian dan persyaratan
lainnya sesuai peraturan perUU.
Pimpinan RS bertanggung jawab b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
terhadap mutu dan keamanan dalam kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di RS.
penelitian bersubjek manusia c. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas
dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di
dalamnya kompetensi sumber daya yang
akan berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian
e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka pimpinan RS
memastikan bahwa pihak ketiga bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika dalam penelitian pihak ketiga tersebut.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan dilakukan
pemantauan serta evaluasi secara berkala sesuai ketetapan RS
 Kesimpulan

TKRS
(terdiri dari 15 standar)

Untuk pelayanan prima kepada pasien

RS dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif

Perlu sinergi positif antara pemilik ,direktur

pimpinan dan kepala unit kerja unit dengan
menjalankan standar tatakelola RS yang baik
 EVALUASI

Ada berapa standar bab TKRS?

Sebutkan tanggung jawab representasi

pemilik /dewas dan direktur RS
(minimal 2 buah )
It always seem impossible until it's done." -
Nelson Mandela

Surveior LARSI
Mari Berjuang Bersama
Untuk Mutu Rumah Sakit Dan Keselamatan
Pasien serta Keberlangsungan RS
minum sirup dengan selasih
cukup sekian TERIMAKASIH