Kiat Sukses Akreditasi

STARKES 2022
POKJA MANAJEMEN
(TKRS, KPS, MFK, PMKP, PPI, MRMIK, PKPO)
dr. Riyo P. Irawan
Sebelum mulai, PENTING bagi rumah sakit untuk…
1. Memiliki Pedoman/Panduan Tata Naskah (Seluruh regulasi akan
berkiblat di sini, terutama terminologi)
2. Memiliki SDM yang cakap dan mampu mengerjakan akreditasi. Bukan
perkara kuantitas melainkan kualitas.
3. Memiliki anggaran yang cukup karena akreditasi memerlukan biaya yang
tidak sedikit.
TKRS
● Pastikan dukungan Pemilik/Representasi Pemilik ada dan ‘hadir’ saat
akreditasi
● Keterlibatan Pemilik/Representasi Pemilik akan memberikan kesan
kesungguhan dan komunikasi yang baik antara Direktur/Kepala Rumah
Sakit (Manajemen) dengan Pemilik/Representasi Pemilik.
● Keterlibatan Pemilik/Representasi Pemilik harus ditekankan pada
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Bagaimana caranya?
● Perbanyak audiensi/pertemuan antara Pemilik/Representasi Pemilik
Direktur/Kepala Rumah Sakit. Jangan lupa foto-foto :)
● Dalam pertemuan tersebut, tekankan pembahasan pada visi misi yang
sudah ditetapkan pemilik, rencana strategi terutama peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dan pembagian/pemisahan wewenang
dan atau tanggungjawab masing-masing pihak.
● Dalam hal Pemilik/Representasi Pemilik bukan seseorang yang paham
perihal medis, pastikan Pemilik/Representasi Pemilik mengerti program
PMKP dan menyediakan anggaran dan sumber daya lain.
● Hospital Bylaws (HBL) harus jelas dan rinci dalam pembagian
tugas/wewenang Pemilik/Representasi Pemilik dan Direktur/Kepala
Rumah Sakit.
● Dalam HBL juga harus mampu menunjukkan jenis-jenis rapat/pertemuan
antara Pemilik/Rep. Pemilik dan Direktur/Kepala RS.
● Kualifikasi Pendidikan/lainnya bagi jabatan Rep. Pemilik dan
Direktur/Kepala RS juga harus berbunyi di HBL.
● Penting dalam HBL juga memuat rapat antara Pimpinan RS dengan Unit
RS. Jenis rapat dan frekuensi rapat.
● Rapat yang tidak boleh terlewatkan antara lain:
1) Rapat pemilihan layanan unit RS
2) Rapat program PMKP (lebih jelasnya di PMKP)
3) Rapat evaluasi layanan masing-masing unit dan integrasinya dalam
program PMKP
4) Rapat program kontrak kerja dan implementasi PMKP
● Pimpinan RS juga harus memiliki SOTK dengan pembagian
tugas/tanggung jawab yang jelas. Dalam hal SDM terbatas, tidak boleh
ada jabatan Kepala dirangkap oleh satu orang. Satu orang dapat
merangkap jabatan selain Kepala.
● RS harus memiliki minimal Komite Medik, Keperawatan, Nakes Lainnya,
Etik dan Hukum. Komite tersebut harus lengkap dengan panduan
organisasi, panduan kerja dan program kerja.
● Panduan Komite Etik harus rinci dalam hal penelitian bersubjek manusia
di rumah sakit (apabila ada).
KPS
● Pastikan Kepala SDM yang adalah orang yang berkualifikasi memegang
bagian tersebut
● Kualifikasi karyawan harus tertuang rinci dalam Pedoman/Panduan
beserta dengan uraian tugas dan tanggung jawab
● Analisis Beban Kerja untuk seluruh jenis kepegawaian harus ada baik
tenaga medis, nakes, nakes lain ataupun tenaga pendukung mulai dari
manajemen hingga petugas kebersihan.
● Proses dan syarat rekrutmen harus tertuang dalam Pedoman/Panduan
berdasarkan ABK.
● Dalam Pedoman/Panduan tersebut kalau bisa mencakup:
1. Media informasi
2. Persyaratan berkas dan non berkas
3. Proses seleksi karyawan (tes apa saja, indikator pengukuran dan
rekomendasi)
4. Proses pengangkatan karyawan (SK kontrak kerja, Kredensial, Surat Tugas
dsb)
5. Orientasi umum dan khusus
6. Evaluasi karyawan (OPPE, KPI, evaluasi berkala berkaitan dengan PMKP,
dsb)
Harap perhatikan penanggalan!
● Alur pengangkatan tenaga medis (dokter, dokter gigi, dokter spesialis),
nakes dan lainnya (perawat, bidan, radiografer, laboran dsb)

1. Setelah tanda tangan kontrak kerja, dilakukan orientasi umum dan

khusus sesuai penempatan. Durasi orientasi khusus disesuaikan dengan
kebijakan masing-masing (1 bulan, 3 bulan, dsb)
2. Selama orientasi, dapat dilakukan pengajuan kredensial. Setelah selesai,
maka KoMed/Kolegium memberikan rekomendasi sehingga bisa
diterbitkan SPK/RKK.
3. Bagi tenaga medis/nakes yang belum sempat kredensial, maka SPK/RKK
tidak dapat diterbitkan sehingga harus diganti dengan Surat Tugas.
4. Bagi tenaga medis/nakes yang sudah bekerja 3 tahun, maka wajib untuk
dilakukan rekredensial.
5. Sebelum dilakukan rekredensial, harus dilakukan OPPE (Ongoing
Professional Practice Evaluation). Hasil dari OPPE akan menjadi
pertimbangan KoMed/Kolegium dalam memberikan rekomendasi.
Setelah itu, proses sama seperti penerbitan SPK/RKK
Performance Appraisal
● Dalam evaluasi karyawan, baik OPPE ataupun KPI, harus ada elemen
penilaian berupa upaya peningkatan mutu. Sehingga indikator penilaian
upaya perbaikan mutu harus segera diputuskan di awal.
● File Kepegawaian harus lengkap, minimal kalau bisa ditunjukkan dari:
1. Proses rekrutmen (Surat lamaran kerja, hasil tes seleksi hingga tes kesehatan)
2. Ijazah/Sertifikat Profesi beserta bukti verifikasi ijazah (bisa dicek melalui SIVIL
Kemendikbud atau Surat Permohonan Verifikasi langsung ke institusi)
3. STR
4. Surat Izin Praktik (SIP/SIPP/SIPA/ds)
5. Daftar Riwayat Hidup/Resume
6. Sertifikat Pendukung
7. Kontrak Kerja/ Perjanjian Kerja
8. Bukti Kredensial/Rekredensial/Surat Tugas bagi tenaga medis dan nakes (dalam
hal RS bekerja sama dengan pihak ketiga, mintakan juga hasil kredensial petugas
di pihak ketiga tersebut)
Anggaran Diklat dan K3RS
● Pastikan dalam RKA RS sudah tertuang anggaran untuk diklat bagi
karyawan, baik pelatihan in house ataupun ex house.
● Selain itu juga, RS harus memberikan anggaran bagi MCU karyawan
minimal setahun sekali. MCU dapat dilakukan di RS sendiri.
MFK
● Pastikan RS sudah memiliki perizinan lengkap dan terbaru. Bagi yang
sudah habis masa berlaku, harap segera diperbarui karena bukti proses
masih bisa sebagai bukti.
● Izin yang wajib ada:
1. NIB (Nomor Induk Berusaha) dengan Sertifikat Standar (dulu SIO)
2. SLF
3. IPLC/IPAL (segera diurus di DLH karena prosesnya cukup berbeda) dan
Hasil Uji Air Limbah
4. Izin TPS B3
5. Izin Transporter dan Pengolah Limbah B3 (dimintakan ke pihak ketiga
apabila ada MOU)
6. Izin Genset dan Hasil Uji Emisi
7. Izin Penangkal Petir
8. Izin APAR, Hydrant dan Sarana Evakuasi
9. SLO Listrik
10. Izin Penggunaan Air Tanah dan Hasil Uji Air
K3
● Apabila RS sudah memiliki Tim/Komite K3RS, maka bisa dijadikan pula
Penanggungjawab MFK, sehingga uraian tugas dapat disesuaikan.
● Program MFK yang sering menjadi pitfall adalah Hospital Disaster Plan
dan B3
● RS harus mempunyai Tim/Komite Penanggulangan Bencana
● RS harus mempunyai Pedoman/Panduan HDP dilengkapi dengan bukti
pelatihan terutama Pelatihan Disaster Drill dan Code Red.
● RS dapat meminta Damkar untuk melatih Code Red dengan sistem satu
sertifikat RS
● Setiap orang yang bekerja di RS, baik karyawan maupun penyewa
(bank, kantin, dsb) harus mampu mengoperasikan APAR dan paham
apa itu Code Red, BHD dan Disaster Plan. Jenis APAR juga harus
disesuaikan dengan risiko kebakaran.
● Selanjutnya, terkait B3, RS dapat menggunakan Regulasi B3 dari SNARS
1.1
● Dalam proses implementasi, apabila B3 tidak terpusat di Instalasi
Farmasi dan Radiologi, setiap ruangan yang mengandung B3 harus
mempunyai daftar inventarisasi, spill kit dan eye washer.
● Setiap karyawan baik medis maupun non medis harus mampu
menggunakan spill kit dan memberikan BHD
Manajemen Risiko
● Sama seperti TKRS, manajemen risiko MFK juga menjadi sorotan
● Penting untuk RS mempunyai risk register seluruh unit di RS sehingga
satu file tersebut dapat digunakan di beberapa pokja.
● HVA dapat dihitung menggunakan software dan hasilnya dapat
dilampirkan sebagai bukti.
● Bagi risiko yang mempunyai grading paling tinggi, wajib untuk dibuat
profil risiko dan dilakukan kajian min. 6 bulan sekali.
● RS juga harus mempunya peta daerah berisiko baik kebakaran, material,
B3, jalur evakuasi
Peralatan Medik
● Pastikan alat medis sudah terinput min 60% di ASPAK
● Alat medik harus sudah terkalibrasi atau apabila dirasa terlalu
memberatkan untuk kalibrasi semuanya, RS dapat menginputkan
terlebih dahulu jadwal kalibrasi ke balai kalibrasi dan dapat digunakan
sebagai bukti dalam proses.
● Dalam hal RS melakukan kerja sama operasional (KSO) berupa alat
medik, pastikan pihak kedua telah melakukan kalibrasi dan mintakan
sertifikat kalibrasi tersebut.
● Pastikan daftar inventaris alat medik dan kartu pemeliharaan up to date
dan ada di setiap ruang.
● Dalam hal RS sedang melakukan renovasi, konstruksi atau demolisi, RS
wajib membuat PCRA dan ICRA. Koordinasi antara PPI dan K3RS.
● Kontraktor ataupun seluruh pekerja proyek di RS harus diberi pelatihan
terutama Disaster Drill, Code Red dan BHD.
PMKP
● Pertama dan utama adalah dukungan Pemilik/Rep Pemilik dalam hal
anggaran dan sumber daya.
● Perlu diperhatikan bahwa indikator mutu pada STARKES 2022 berubah
menjadi:
1. INM (ada 13 indikator)
2. IMP RS (6 indikator SKP dan 4 indikator prioritas)
3. IMUT RS (tiap unit RS masing-masing minimal 1 - di RSKIA Permata
Bunda ada 13 unit)
Sehingga apabila terdapat banyak unit di RS, maka indikator mutu juga akan
semakin banyak
● RS harus mempunyai Tim/Komite Mutu. Tim/Komite ini akan
bertanggungjawab terhadap keseluruhan program PMKP di RS. Sehingga
seluruh implementasi tim/komite ini dapat digunakan seluruh pokja
yang berkaitan dengan mutu.
● Pedoman organisasi dan pedoman kerja tim/komite harus mencakup
keseluruhan unit. Program kerja harus disahkan oleh Pemilik/Rep.
Pemilik karena evaluasi akan dilaporkan hingga tingkat Pemilik/Rep.
Pemilik min tiap 6 bulan.
Apa yang harus dilakukan pertama kali?
● Setelah SK Tim/Komite terbentuk, segera lakukan rapat antara
tim/komite dengan direksi dan ka unit masing-masing untuk
menentukan indikator mutu yang akan dinilai.
● Rapat selanjutnya dapat dilakukan untuk menentukan tata cara
pengumpulan data (susun profil indikator), PIC data, validator, agregasi
dan analisis data, metode pengukuran dan validasi serta evaluasi dan
rencana tindak lanjut.
● Proses pengumpulan data dilakukan minimal 1 tahun retrospektif.
Apabila tidak bisa dilakukan, lakukan minimal 6 bulan.
● Pada bulan ke 6, harus disiapkan juga 2 laporan triwulan perkembangan
indikator mutu.
● Untuk yang belum pernah akreditasi, data diambil minimal 3 bulan
sebelumnya
● Standar Kemenkes keluar Maret, April mulai menentukan indikator mutu
dan mengukur indikatornya
MRMIK
● RS harus memiliki unit IT. Unit ini juga dapat dialokasikan sebagai Tim
HTA.
● Pedoman organisasi, pedoman kerja dan program kerja IT harus memuat
unsur sumber daya informasi, program PMKP dan PKRS.
● Inventarisasi seluruh sumber daya IT baik peranti keras ataupun lunak.
● Keamanan data dan informasi harus tertuang dalam regulasi. Harus
memuat unsur jenis data/informasi yang disimpan, siapa yang memiliki
hak akses, proteksi data/informasi, pertukaran data/informasi, mitigasi
apabila terdapat kebocoran data dan perencanaan/pengadaan sumber
daya.
● Harus ada bukti pelatihan sistem IT di RS kepada seluruh karyawan.
● Dalam hal rekam medis bersifat manual, setiap karyawan yang tidak
mempunyai wewenang dalam menulis rekam medis harus membuat
surat pernyataan/pakta integritas terkait rahasia medis.
● Dalam hal rekam medis bersifat elektronik, petugas harus mempunyai
hak akses khusus masing-masing berupa username dan password.
● Jangan lupa bahwa perlu ada evaluasi rekam medis minimal 6 bulan
sekali. Jadi RM tidak dibiarkan saja tetapi harus ada bukti telah dilakukan
evaluasi.
PPI
● Pastikan Tim/Komite PPI sudah tersertifikasi terutama IPCN sudah
mendapatkan pelatihan.
● Program Kerja PPI harus rinci dan memuat seluruh unit dan terintegrasi
dengan program PMKP dan MFK. Sebelum program kerja PPI disusun,
perlu ada hasil evaluasi/laporan dan ICRA.
● Setelah program kerja disahkan oleh Direktur, perlu dilakukan lembar
pengawasan. Mirip dengan pengumpulan data pada pokja PMKP.
● Lembar pengawasan/pemantauan dapat dibuat berupa checklist dan
ditempatkan di masing-masing unit.
● Pastikan sampah B3 diangkut maksimal 2x24 jam. Apabila tidak bisa, RS
dapat membeli freezer ice cream untuk menyimpan sampah B3.
● Dalam hal bahan medis habis pakai, pastikan seluruh handrub, betadine,
botol infus sebagai pengencer dll ada tanggal buka dan tanggal
kadaluarsa.
● Seluruh civitas hospitalia baik karyawan ataupun tenant harus bisa
melakukan cuci tangan yang benar.
● Harus ada jadwal disinfeksi ruangan terutama risiko infeksi tinggi.
● RS harus menyediakan APD lengkap dan seluruh karyawan harus bisa
menggunakannya dengan benar.
● RS juga harus menyiapkan ruangan isolasi. Idealnya bertekanan negatif.
Apabila belum ada, setidaknya RS sudah menyiapkan SK alih fungsi
ruangan (terintegrasi dengan regulasi penanggulangan bencana MFK)
● Secara keseluruhan, harap diperhatikan kebersihan permukaan di setiap
sudut rumah sakit terutama di toilet, dapur, gudang, IPSRS dan regulator
oksigen.
PKPO
● RS menetapkan Komite Farmasi dan Terapi lengkap sama seperti komite
lainnya.
● Formularium RS yang disusun KoFarm harus dilakukan evaluasi/kajian
minimal setiap tahun. Harus ada bukti perbaikan/perubahan
formularium.
● Penyimpanan obat/BMHP/B3 harus lengkap dengan inventarisasinya
baik di pusat instalasi atau di satelit. Harus sesuai dengan kartu stock
dan bukti fisik dan logbook terutama obat psikotropika.
● Setiap tempat yang menyimpan obat terutama obat emergency harus
dilengkapi dengan alat ukur suhu dan kelembapan ruangan dan dicatat
berkala.
● Dalam hal RS menyimpan bahan khusus seperti bahan radioaktif/vaksin,
harus ada regulasi yang jelas mengatur bahan-bahan tersebut, lengkap
dengan inventarisasinya.
● Gudang farmasi harus dilengkapi dengan sistem pest control.
● Form resep harus diisi lengkap.