Kiat Sukses

Akreditasi Starkes
RSKIA Permata Bunda Yogakarta
Pokja: AKP, HPK, PP, PAP, PAB, PKPO, KE, SKP, PROGNAS
dr. Sussy Listiarsasih, MMR.
Timeline RSKIA Permata Bunda
01 02 03
Februari-Maret Maret April
Peralihan manajemen - Proses izin operasional -Mulai pengukuran
lama ke manajemen baru - Keluar Standar Akreditasi indikator mutu triwulan 2
Kemenkes 2022 -Visitasi Dinkes part 1

04 05 06
Mei Juni Juli-Agustus
-Proses Izin operasional -Visitasi Dinkes part 2 -Juli: Izin Operasional Keluar
-Pendaftaran Akreditasi -24, 26 dan 27 Agustus:
Akreditasi → LULUS UTAMA
AKP AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

• Pastikan proses skrining pasien sudah berjalan

• Tentukan skrining dilakukan dimana saja, dilakukan oleh siapa, ada tools yang
digunakan
• Fungsi skrining → menentukan tingkat kegawatan pasien (triase),
menentukan kebutuhan pasien, menentukan tingkat prioritas untuk
kelompok pasien tertentu, menentukan pelayanan khusus yang mungkin
dibutuhkan
• Skrining rawat jalan → triase dan penentuan kebutuhan pelayanan rawat
jalan
• Skrining rawat inap → kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif dan pelayanan intensif
• Kriteria masuk keluar pelayanan intensif ditentukan → libatkan para ahli →
UMAN (Undangan, Materi, Absensi, Notulensi)
• UGD → ruang dekontaminasi pengalaman selalu ditanya
AKP AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

• Ambulance pastikan ada emergency kit ambulance → disimpan di IGD

agar obat tidak rusak dan terpantau suhunya
• Kartu perawatan dan pemeliharaan ambulance → tertera apa saja
yang dilakukan (dipanasin mesinnya, di fungsikan berbagai fitur
ambulance)
• Upaya PPI yang dilakukan → hand santizer, tempat pembuangan
limbah, ketersediaan APD, pembersihan mengacu pada pedoman PPI
• Lengkapi dokumen kerjasama → AKP butuh MoU kerjasama dengan
RS rujukan (di MoU disertakan jenis pelayanan apa saja yang dilayani),
MoU kerjasama dengan pihak ke 3 transportasi rujukan
• Lengkapi dokumen bukti → RM (pengkajian medis dan keperawatan
pasien IGD, ralan, dan ranap)
HPK HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA

• Pelatihan tentang pemahaman HPK untuk seluruh karyawan harus ada →

lengkapi TORUMALES (TOR, Undangan, Materi, Absensi, Laporan, Evaluasi,
Sertifikat)
• Pemahaman staf tentang pelayanan yang penuh penghargaan dan privasi
→ edukasi, tunjukkan lembar edukasi, general consent, dan lembar HPK
yang ditandatangani pasien
• Penjagaan privasi pasien → poster dilarang foto dan rekam, tirai pemisah,
tersedia selimut, surat pernyataan untuk hanya memberikan informasi
pada anggota keluarga tertentu (ada RS yang menggabungkan surat
pernyataan di dalam general consent, ada yang dipisah)
 HPK HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA

• Dokumen penting → infomed consent →

pastikan ada informasi dulu sebelum
terjadi persetujuan dan penolakan
• Form persetujuan dan penolakan tindakan
apapun cukup pakai form infomed consent
• Pastikan terisi lengkap dan sudah di ttd
semua
• Poster HPK ditempel di semua ruangan,
alur komplain di tempel di semua ruangan
boleh, yang penting kelihatan jelas dan
mudah di akses
PP PENGKAJIAN PASIEN

• Kata asesmen diubah menjadi pengkajian

• Pengkajian pasien → medis dan keperawatan → rawat inap dan rawat
jalan (termasuk IGD)
• Pengkajian awal → termasuk skrining kebutuhan fungsional → termasuk
risiko jatuh Perhatikan Tool Parameter untuk Pediatric Humpty Dumpty,
Dewasa Morse, dan Geriatri Sidney
• Pengkajian risiko jatuh → ada pengkajian awal, upaya pencegahan dan
pengkajian ulang di ranap sesuai hasil pengkajian awal
• Form penting di pokja PP → form pengkajian pasien, skrining jatuh dan
upayanya, CPPT (jangan lupa tanggal dan jam pengkajian ulang)
PP PENGKAJIAN PASIEN

• Laboratorium harus memiliki penanggungjawab → bila tidak ada

dokter PK, bisa dokter umum yang mengikuti pelatihan manajemen
laboratorium atau dokter spesialis lain yang berkaitan seperti dokter
penyakit dalam
• Semua reagen harus diberi label dan tanggal expired, ada evaluasi
dan audit reagen
• Bila ada kerjasama dengan laboratorium luar harus ada monev
terkait data waktu penyelesaian pemeriksaan
• Pelayanan radiologi sebaiknya ada, bila tidak ada → kerjasama
dengan pihak ketiga, tunjukkan bukti izin dan mutu pihak ketiga,
tunjukkan juga bahwa SDM nya sudah memiliki SIP
PAP PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

• Dokumen penting
• 1. CPPT → harus ada verifikasi DPJP
• Layanan risiko tinggi → ada kriterianya
• Ada tim terpadu geriatri → bila RSKIA dan tidak ada komunitas lansia
dan ranap lansia sama sekali, maka bisa TDD untuk PAP 2.1 EP 4, PAP 2.2
EP 1 dan 2
• Tetap lakukan monev proker tim geriatri → disesuaikan dengan RS
• Kerjasama dengan puskesmas untuk layanan geriatri, kolaborasi dengan
tim PKRS untuk edukasi masyarakat dan promosi RS → penyuluhan dan
posyandu lansia
PAP PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

• Layanan darah → lebih baik bila punya bank darah, bila tidak ada
yang penting ada kerjasama dengan PMI
• Pastikan pelayanan darah mencakup:
a. Pemberian persetujuan informed consent
b. Permintaan darah
c. Tes kecocokan
d. Pengadaan darah
e. Penyimpanan darah
f. Identifikasi pasien
g. Distribusi dan pemberian darah
h. Pemantauan pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
PAP PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

• EWS harus ada → usahakan ada beberapa jenis EWS karena vital sign
beberapa kelompok usia pasien berbeda
• Di RSKIA Permata Bunda:
• EWS ibu hamil,
• EWS neonatus,
• EWS pediatri, dan
• EWS dewasa umum
• Tidak harus ada 4, di standar yang penting ada EWS, sesuaikan kebutuhan RS.
• Pemantauan gizi di catat di CPPT dan ada lembar skriningnya
• Pengelolaan nyeri harus ada dari awal rawat jalan sampai ke rawat
inap
• Ada pengkajian nyeri ulang dan berkala terutama untuk pasien post
operasi
• Edukasi apapun harus selalu tercatat di form edukasi dan ttd pasien
PAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

• Informed consent harus lengkap sebelum dilakukan operasi

• Edukasi dilakukan oleh dokter spesialis, boleh dibantu edukasi ulang
oleh dokter umum bila pasien belum jelas
• Surgical safety checklist harus ada dan harus bisa di simulasikan →
seluruh petugas ruang operasi harus paham
• Pengkajian pra operasi dan pra anestesi memuat diagnosis pra operasi
dan rencana prosedur tindakan operasi
• RM operasi harus lengkap → pengkajian pra operasi dan pra anastesi,
surgical safety checklist, observasi di dalam ruang operasi, observasi di
ruang pemulihan, ada penilaian untuk menentukan kapan pasien harus
ditransfer ke ruang rawat inap lagi, ada form transfer internal antara
perawat operasi dan perawat bangsal
PAB PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH

• Alur masuk dan keluar pasien harus berbeda

• Ketentuan orang yg bisa masuk ke dalam ruang operasi → harus
pakai scrub
• Lengkapi file kepegawaian SDM di ruang operasi
• SPK RKK SDM harus ada di ruang operasi
• Bila dokter anestesi hanya 1, manajemen harus membuat
kebijakan bahwa ada dokter anestesi pengganti yang SIP nya
setara dokter anestesi dan tertuang dalam Keputusan Direktur
• Kebersihan dan kesterilan ruang operasi harus terjaga → UV tidak
bisa membuat udara steril, usahakan ruang operasi bertekanan
negatif, bila tidak bisa maka siasati dengan memakai hepa filter
portable untuk mencegah infeksi dari udara
PKPO PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT

• Evaluasi formularium dilakukan sekurang-kurangnya 1 tahun sekali.

• Form rekonsiliasi obat harus ada, diisi di IGD, rawat jalan dan di rawat inap bila
pasien mengonsumsi obat lain diluar obat yang diberikan DPJP saat itu
• Evaluasi resep dengan telaah resep dan telaah obat → ambil sampel dari
populasi pasien
• Termometer dan grafik pengukuran suhu dan kelembaban harus ada di ruang
farmasi dan ruang yang menyimpan obat (IGD, OK, VK, ICU)
• Termometer dan grafik suhu juga harus ada di ruang yang ada kulkasnya
• Cara penyimpanan obat LASA dan High Alert
• Penyimpanan B3 harus dengan lemari khusus penyimpanan B3 dan diberi
inventarisnya
• Penyimpanan dan pengelolaan narkotika dan psikotropika.
PKPO PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT

• Penanggung jawab kunci lemari narkotika ada 2 orang dan membawa kunci dengan mengalungi
dileher.
• Pelayanan farmasi klinik (MESO – Monitoring Efek Samping Obat, EPO – Evaluasi Penggunaan Obat,
PTO – Pemantauan Terapi Obat)
• Bukti dilakukan double check saat pelayanan resep
• Lakukan pemberian informasi obat termasuk BUD - Beyond Use Date
• Mencantumkan expired date pada masing-masing obat
• Penyiapan obat rawat inap dengan UDD (Unit Dose Dispensing)
• Pengelolaan sisa obat anastesi disertai dengan spo
• Terdapat surat pendelegasian TTK jika Apoteker tidak berada ditempat
• Laporan PPRA dikirim ke direktur RS dan Kemenkes
KE KOMUNIKASI DAN EDUKASI

• Tunjukkan Catatan dalam Form KIE tentang Alternatif Pelayanan Asuhan

bila RS tidak dapat menyediakannya Lampirkan Daftar Kerjasama
dengan pihak ke 3 terkait Rujukan → referensi ke AKP 1.3 EP 1 dan 2
• Tunjukkan Catatan dalam Form KIE bahwa pasien telah diberikan
Edukasi dengan materi
a. cuci tangan yang aman
b. penggunaan obat yang aman
c. penggunaan peralatan medis yang aman
d. potensi interaksi obat obat obat makanan
e. pedoman nutrisi
f. manajemen nyeri
g. teknik rehabilitasi
h. asuhan lanjutan di rumah
KE KOMUNIKASI DAN EDUKASI

• Buat Daftar Faskes Primer dan Dokter Praktisi Mandiri guna

mendukung keberlanjutan Edukasi → Koordinasikan dengan
Tim Unit PKRS untuk program jejaring
• PPA dan DPJP harus bisa mengisi form edukasi dan pendidikan
pasien
• Pelatihan komunikasi efektif harus ada
• Harus ada pendidikan berkelanjutan di fasked tingkat pertama
→ resume medis → AKP 5.1 EP 1,2,3
SKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• 6 sasaran kolaborasi dengan beberapa pokja lain 🡪 PPI, PKPO,

PP, PAP, PAB
• Simulasi: komunikasi nilai kritis, komunikasi hand over antar PPA,
pelaksanaan proses surgical safety checklist
• Pelaksanaan Komunikasi terkait PELAPORAN NILAI KRITIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG mencakup hal-hal berikut
• 1. Nilai Kritis sesuai ketentuan
• 2. Penginputan ke komputer
• 3. Alur pelaporan sesuai ketentuan
• 4. Pencatatan dalam Rekam Medik
SKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

• Pokja penentu kelulusan, bila SKP tidak lulus maka akreditasi tidak lulus
• Identifikasi harus bisa dilakukan oleh seluruh PPA, minimal pastikan
nama dan tanggal lahir
• Buat pengaturan pelaksanaan identifikasi situasi khusus seperti pada
pasien koma, bayi baru lahir, dan pada saat terjadi darurat bencana
dengan penggunaan LABEL 🡪 SPO
• Harus ada catatan transfer (serah terima) pasien internal saat hand
over pasien :
• 1. Antara PPA
• 2. Antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
• 3. Dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau
fisioterapi
PROGNAS PROGRAM NASIONAL

- Bila RS khusus dan tidak ada pelayanan Ibu Anak dan KB maka
bisa TDD
- Layanan HIV, TB, dan Stunting sebatas skrining, bila diagnosis
mengarah kesana, maka rujuk 🡪 kerjasama dengan faskes
rujukan
- Faskes rujukan 🡪 RS besar dan puskesmas seusuai wilayah
- Lakukan pemantauan, evaluasi, bukti pelaporan dan analisis
🡪 program prognas
- Kerjasama dengan dinas untuk pelatihan programmer TB, HIIV
AIDS
085720312140
Lets’ keep in touch.. Feel free to ask and share