Instrumen MAnajemen

dr. Lia Imelda Siregar, M.
Kes, FISQua - RS Efarina Etaham Pematang Siantar
Standar No Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomend

urut asi
TKRS 1 1 Representasi pemilik/Dewan 10 Sudah ada regulasi dari pemilik untuk menetapkan hospital Lengkapi
Pengawas dipilih dan by Laws yang mengatur : (1). Pengorganisasian pemilik atau hospital By
ditetapkan oleh Pemilik. representasi pemilik sesuai dengan bentuk hukum low yanhg
kepemilikan RS serta peraturan perundangan , (2). Peran, ditetapkan
tugas dan kewenangan pemilik atau representasi pemilik, (3). oleh
Peran, tugas dan kewenangan direktur RS, (4). pemilik RS.
Pengorganisasian staf medis , (5) .Peran, tugas dan
kewenangan staf medis
2 Tanggung jawab dan 10 Sudah ada regulasi tentang tanggung jawab dan wewenang
wewenang representasi representasi pemilik meliputi : (1).menyetujui dan mengkaji
pemilik meliputi poin sampai visi misi RS secara perodik dan memastikan masyarakat
dengan yang tertera di dalam mengetahui, (2). Menyetujui berbagai strategi dan rencana
maksud dan tujuan serta operasional RS yang di perlukan untuk berjalannya kegiatan,
dijelaskan di dalam (3). Menyetujui partisipasi RS dalam pendidikan profesional
peraturan internal rumah kesehatan,dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari
sakit. program tersebut (d). Menyetujui dan menyediakan modal
serta dana operasional dan sumber lain yang diperlukan
untuk menjalankan RS dan memenuhi misi serta renstra RS,
(e). Melakukan evaluasi tahunan kinerja direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan,(f).
Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan menyetujui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, (g). Melakukan pengkajian laporan hasil
pelaksanaan program PMKP setiap 3 bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yangbharu dilaksanakan
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya
secara tertulis, ( H) melakukan pengkajian laporan
manajemen Risiko setiap enam ( ^) bulan sekali dan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikut nya
secara tertulis
3 Representasi pemilik/Dewan 10 Sudah ada dokumenrepresentasi pemilik / Dewan pegawas di

Pengawas di evaluasi oleh evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya di
pemilik setiap tahun dan dokumentasikan
hasil evaluasinya
didokumentasikan.
4 Representasi pemilik/Dewan 10 Sudah ada regulasi tentang penetapan visi misi rumah sakit
Pengawas menetapkan visi
misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik.
TKRS 2 1 Telah menetapkan regulasi 10 Sudah ada regulasi tentang kualifikasi direktur , uraian
tentang kualifikasi Direktur, tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
uraian tugas, tanggung jawab persyaratan dan peraturan perundang undangan yang
dan wewenang sesuai dengan berlaku
persyaratan dan peraturan
perundang- undangan yang
berlaku.
2 Direktur menjalankan 10 Sudah ada bukti direktur menjalankan operasional rumah

operasional rumah sakit sakit sesuai tanggung jawab nya yang meliputi (1). Mematuhi
sesuai tanggung jawabnya perundangan yang berlaku, (2). Menjalankan visi misi RS
yang meliputi namun tidak yang telah ditetapkan,(3). Menetapkan kebijakan RS, (4).
terbatas pada poin sampai Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan
dengan dalam maksud dan yang dilakukan oleh regulator, (5). Mengelola dan
tujuan yang dituangkan mengendalikan sumberdaya manusia , keuangan dan sumber
dalam uraian tugasnya. daya lainnya, (6) Merekomendasikan sejumlah kebijakan ,
rencana strategis dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan pengawas untuk mendapat persetujuan (7).
Menetapkan prioritas perbaikan tingkat RS yaitu perbaikan
yang akan berdampak luas/ menyeluruh di RS yang akan
dilakukan pengukuran sebagi indikator mutu prioritas RS.
(8). Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamtan pasien meliputi pengukuran data dan laporan
semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap tiga
bulan kepada representasi pemilik/ dewan pengawas. (9).
Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen Risiko
kepada representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 6 bulan
3 Memiliki bukti tertulis 10 Sudah ada bukti penilaian kinerja direktur oleh
tanggung jawab Direktur pemilik/representasi pemilik setiap tahun
telah dilaksanakan dan
dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik
setiap tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan.
urut asi
TKRS 3 1 Direktur menunjuk pimpinan 10 Ditemukan adanya regulasi penetapan pimpinan Rumah
rumah sakit dan kepala unit Sakit dan Kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
sesuai kualifikasi dalam jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugas nya
persyaratan jabatan yang
telah ditetapkan beserta
uraian tugasnya.
2 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti melalui dokumen bahwa pimpinan rumah
bertanggung jawab untuk sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
melaksanakan misi yang ditetapkan dan sudah dijumpai bukti laporan bulanan dan
telah ditetapkan dan supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS berupa (a).
memastikan kebijakan serta laporan bulanan dan tahunan, (b) . Supervisi kepatuhan staf
prosedur dilaksanakan. terhadap regulasi RS
3 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti rapat pimpinan RS bersama pimpiunan unit
bersama dengan pimpinan merencanakan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
unit merencanakan dan kebutuhan pasien. Turut dilampirkan Undangan, materi
menentukan jenis pelayanan rapat, absensi dan notulen
klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.
4 Rumah sakit memberikan 10 Sudah ada bukti penyampaian informasi tentang pelayanan
informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
yang disediakan kepada kepentingan , fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar RS ,
tokoh masyarakat, para tentang pelayanan yang disediakan dan proses menerima
pemangku kepentingan, masukan
fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses
untuk menerima masukan
bagi peningkatan
pelayanannya.
TKRS 3.1 1 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah di jumpai bukti tentang proses untuk menyampaikan
memastikan bahwa terdapat informasi dalam lingkungan RS secara akurat dan tepat
proses untuk menyampaikan waktu dapat berupa buletin, media sosial, internet, surat
informasi dalam lingkungan edaran, pengumuman ,paging system dan code system
rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu.
2 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti terlaksananya komunikasi yang efektif
memastikan bahwa antara unit klinis dan non klinis antara PPA dengan
komunikasi yang efektif manajemen, antarPPA dengan pasien, dan keluarga serta
antara unit klinis dan antar staf antara lain berupa (1) bukti rapat di setiap unit
nonklinis, antara PPA klinis dan non klinis dan antar unit, (2). Bukti rapat
dengan manajemen, antar pertemuan PPA beserta manajemen . (3). Bukti pemberian
PPA dengan pasien dan informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga . (4). CPPT. (5)
keluarga serta antar staf Form serah terima meliputi bukti rapat meliputi undangan,
telah dilaksanakan. materi, rapat, absensi dan notulensi .
3 Pimpinan rumah sakit telah 10 Adanya bukti bahwa semua staff telah mengerti visi, misi,
mengkomunikasikan visi, tujuan, rencana strategis dan semua kebajikan Rumah Sakit
misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan,
rumah sakit kepada semua
staf.
TKRS 4 1 Direktur dan Pimpinan 10 Adanya bukti bahwa direktur dan pimpinan Rumah sakit
rumah sakit berpartisipasi berpatisipasi dalam merencanakan mengembangkan dan
dalam merencanakan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
mengembangkan dan pasien di RS berupa program PMKP yang telah ditetapkan
menerapkan program direktur, Sudah ada bukti laporan pelaksanaan PMKP kepada
peningkatan mutu dan pemilik atau representasi pemilik
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.
2 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti rapat untuk memilih dan menetapkan
memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan, dan
proses pengukuran, mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pengkajian data, rencana meliputi undangan, materi , rapat , absensi dan notulensi
perbaikan dan
mempertahankan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
urut asi
3 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti pelaksanaan program PMKP berupa laporan
memastikan terlaksananya program PMKP, Namun belum ada bukti daftar inventarisi
program PMKP termasuk hardware dan sofware , Bukti pelatihan staf tentang
memberikan dukungan peningkatan mutu dan keselamatan Pasien berupa TOR,
teknologi dan sumber daya Materi, Presensi, pre dan psot test serta sertifikat
yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf
tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di
rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
4 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah adanya regulasi tentang mekanisme pemantauan dan
menetapkan mekanisme koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pemantauan dan koordinasi pasien
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
TKRS 5 1 Direktur dan pimpinan 10 Sudah ada pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS
rumah sakit menggunakan mencakup (a). Sasaran keselamatan pasien, (b). Pelayanan
data yang tersedia (data klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan . Pemilihan
basedalam menetapkan pelayanan klinis prioritas dapat menggunakan kriteria
indikator prioritas rumah pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan , (C). Tujuan
sakit yang perbaikannya strategis RS. ( D).Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika
akan berdampak dilakukan akan berdampak luas/ menyeluruh si RS yang
luas/menyeluruh meliputi dapat diterapkan di beberapa unit , (e). Manajemen risiko
poin a)?f) dalam maksud dan untuk melakukan perbaikan secara proaktif terhadap proses
tujuan. berisiko tinggi miosalnya yang telah dilakukan analisa FMEA
atau dapat diambil profil risiko, (f).Penelitian klinis dan
progran pendidikan kesehatan (bil
2 Dalam memilih prioritas 10 Sudah ada bukti dokumen kajian dalam memilih prioritas PMKP
perbaikan di tingkat rumah perbaikan dengan menggunakan kriteria (1). Masalah yang
sakit maka Direktur dan paling banyak, (2). Jumlah yang banyak atau high volume,
pimpinan mengggunakan (3). Proses risiko tinggi, (4). Ketidak puasan pasien dan staf
kriteria prioritas meliputi (5). Kemudahan dalam pengukuran , (6). Ketentuan
poin a)?h) dalam maksud pemerintah , (7). Sesuai dengan tujuan staregis RS, (8)
dan tujuan. memberikan pengalaman pasien yang lebih baik
3 Direktur dan pimpinan 10 Sudah ada bukti dokumen kajian dampak perbaikan primer PMKP
rumah sakit mengkaji dan sekunder pada indukator mutu prioritas RS dan
dampak perbaikan primer indikator mutu prioritas unit.Adapun yang dimaksud dampak
dan dampak perbaikan primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan.
sekunder pada indikator Sedangkan dampak sekunder adalah dampak terhadap
prioritas rumah sakit yang efisiesnsi setelah dilakukan perbaikan
ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
TKRS 6 1 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah terdapat regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
bertanggung jawab terhadap manajemen.Kontrak pelayanan klinis adalah perjanjian
kontrak untuk memenuhi pelayanan klinis yang di berikan oleh pihak ketiga kepada
kebutuhan pasien dan pasien misalnya layanan laboraturium, layanan
manajemen termasuk ruang radiologi .Dalam kontrak tersebutkan bahwa staf profesional
lingkup pelayanan tersebut tersebut telah memenuhi persyaratan Sedangkan kontrak
yang dicantumkan dalam pelayanan manajemen adala perjanjian yang menunjang
persetujuan kontrak. kegiatan RS dalam memberikan pelayanan kepada pasien
misalnya layanan kebersihan, keamanan, house keeping . Da
2 Tenaga kesehatan yang 10 Sudah ada bukti kredesial tenaga kesehatan berupa proses
dikontrak perlu dilakukan kredensial, dan penetapan SPK dan RKK nya
kredensial sesuai ketentuan
di rumah sakit.
3 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti pimpinan RS melakukan inspeksi /supervisi
menginspeksi kepatuhan kepatuhan layanan kontrak
layanan kontrak sesuai
kebutuhan
4 Apabila kontrak 10 Sudah ada regulasi kontrak yang mengatur batas waktu
dinegosiasikan ulang atau pengajuan penghentian sepihak sebelum kontreak berakhir
dihentikan, rumah sakit
tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan
pasien
5 Semua kontrak menetapkan 10 Sudah ada penetapan dalam kontrakm ttg data mutu yang
data mutu yang harus harus dilaporkan sesuai frekwensi dan mekanisme pelaporan,
dilaporkan kepada rumah respons RS jika persyaratan atau ekspektasi mutu tak
sakit, disertai frekuensi dan teroenuhi
mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan
merespons jika persyaratan
atau ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
urut asi
6 Pimpinan klinis dan non 10 Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang
klinis yang terkait layanan dikontrak belum melakukan analisis dan memantau
yang dikontrak melakukan informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak . RS
analisis dan memantau harus meminta informasi mutu , menganalisa, kemudian
informasi mutu yang mengambil tindakan terhadap informasi mutu yang di berikan
dilaporkan pihak yang pihak yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang di
dikontrak yang merupakan kontrak sudah mencantumkan apa yang diharapkan untuk
bagian dalam program menjamin mutu dan keselamatan pasien., data yang di
penigkatan mutu dan serahkan di RS, freqwensi penyerahan data, serta format
keselamatan pasien rumah nya . Kemudian pimpinan unit layanan menerima laporan
sakit. mutu dari pihak yang di kontrak tersebut untuk kemudian di
tuindak lanjuti dan memastikan bahwa laporan tsb
diintegrasikan ke dalam proses penilaian mutu RS
TKRS 7 1 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan RS
menggunakan data dan dalam membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat
informasi mutu serta dampak baru yang di lengkapi data dan informasi mutu dan dampak
terhadap keselamatan untuk terhadap keselamatan
membuat keputusan
pembelian dan penggunaan
peralatan baru.
2 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan RS
menggunakan data dan dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan
informasi mutu serta dampak rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan informasi mutu
terhadap keselamatan dalam dan dampak terhadap keselamatan
pemilihan, penambahan,
pengurangan dan melakukan
rotasi staf.
3 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti rekomendasi dari organisasi profesional dan
menggunakan rekomendasi sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan
dari organisasi profesional mengenai pengadaan sumber daya
dan sumber berwenang
lainnya dalam mengambil
keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.
4 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti pimpinan RS memberikan arahan (dokumen
memberikan arahan, dalam entuk pertemuan ), Dukungan ( dokumen dalam
dukungan, dan pengawasan bentuk anggaran /SDM), pengawasan terhadap penggunaan
terhadap penggunaan sumber tekhnologi informasi kesehatan ( dokumen dapat
sumber daya Teknologi berbentuk hasil supervisi atau rapat evaluasi )
informasi Kesehatan (TIK)
5 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti pimpinan RS memberikan arahan berupa
memberikan arahan, dokumen dalam bentuk rapat /pertemuan, dukungan
dukungan, dan pengawasan ( dokumen berbentuk anggaran untuk penambahan SDM,
terhadap pelaksanaan Pelatihan , simulasi dan perbaikan fasilitas ), Pengawasan
program penanggulangan terhadap pelaksanaan progran penanggulangan kedaruratan
kedaruratan dan bencana. dan bencana (dokumen dapat berbwntuk hasil supervisi atau
rapat evaluasi
6 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada bukti dokumen pemantaua dan evaluasi oleh
memantau hasil pimpinan RS terhadap pelaksanaan pada EP 1,2,3,4,5 dan
keputusannya dan melakukan perbaikan mutu
menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
TKRS 7.1 1 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada regulasi tentang penentuan obat-obatan,
menentukan obat-obatan, perbekalan medis yang paling erisiko tak stabil, mengalami
perbekalan medis, serta kontaminasi , rusak, atau ditukar dengan produk palsu.
peralatan medis yang paling Sudah ada pengelolaan rantai perbekalan yang meliputi
berisiko dan membuat bagan serangkaian proses dimulai dari produsen hingga
alur rantai perbekalannya. pengantaran perbekalan ke RS
urut asi
2 Pimpinan rumah sakit 10 sudah ada regulasi pada EP 1 disertai dengan penetapan titik
menentukan titik paling paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan,
berisiko dalam bagan alur penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai perbekalan tsb .
rantai perbekalan dan
membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
3 Rumah sakit memiliki proses 10 Rumah sakit tidak dijumpai memilikik proses untuk Lengkapi
untuk melakukan pelacakan melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang proses
retrospektif terhadap diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. untuk
perbekalan yang diduga melakukan
tidak stabil, terkontaminasi, pelacakan
rusak, atau palsu. retrospektif
terhadap
perbekalan
yang
diduga
tidak stabil,
terkontami
nasi, rusak,
atau palsu.
4 Rumah sakit memberitahu 10 Belum dijumpai bukti produsen dan/atau distributor bila ingat kan
produsen dan/atau menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, produsen
distributor bila menemukan rusak, atau palsu. untuk
perbekalan yang tidak stabil, membuat
terkontaminasi, rusak, atau bukti bila
palsu. menemuka
n
perbekalan
yang tidak
stabil,
terkontami
nasi, rusak,
atau palsu.
TKRS 8 1 Terdapat struktur organisasi 10 Sudah di jumpai regulasi (a). Penetapan komite medis, (b) .
Komite Medik, Komite Penetapan komite keperawatan, ©. Penetapan komite tim
Keperawatan, dan Komite tenaga kesehatan
Tenaga Kesehatan Lain yang
ditetapkan Direktur sesuai
peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2 Komite Medik, Komite 10 Sudah ada bukti dokumen dari Komite medik, komite
Keperawatan dan Komite keperawatan serta komite tenaga kesehatan lainnya dan telah
Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung jawab berupa (a). Komunikasi yang
melaksanakan tanggung efektif , (b). Kebijakan berupa pedoman , prosedur, serta
jawabnya mencakup (a- protokol, tata hubungan kerja, alur klinis dan dokumen
dalam maksud dan tujuan. lainnya yang mengatur tentan layanan klinis , (c). Kode etik
profesi, (d). Mutu Pelayanan pasien
3 Untuk melaksanakan 10 Sudah dijumpai Regulasi tentang (a). Program Kerja Komite
tanggung jawabnya Komite Medik, (b). Program Kerja komite keperawatan,©. Program
Medik, Komite Keperawatan, kerja komite / tim tenaga kesehatan lainnya
dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menyusun
Program kerja setiap tahun
dan ditetapkan oleh Direktur.
TKRS 9 1 Kepala unit kerja diangkat 10 Sudah ada regulasi tentang penetapan kepala unit kerja
sesuai kualifikasi dalam sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan
persyaratan jabatan yang
ditetapkan.
2 Kepala unit kerja menyusun 10 (a). Sudah dijumpai adanya pedoman pengorganisasaian
pedoman pengorganisasian, unit . (b) Sudah dijumpai pedoman pelayanan unit disertai
pedoman pelayanan dan prosedur unit. Kepala unit layanan sudah menyusun
prosedur sesuai proses bisnis berdasarkan pendidikan , keahlian , pengetahuan, dan
di unit kerja. pengalaman yang diperlukan oleh profesional pemberi asuhan
(PPA) dalam memberikan pelayanan di unit tersebut.
3 Kepala unit kerja menyusun 10 Sudah ada regulasi tentang program kerja unit yang dida;am
program kerja yang termasuk nya termasuk kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
di dalamnya kegiatan pasien serta manajemen risiko setiap tahun
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta
manajemen risiko setiap
tahun.
urut asi
4 Kepala unit kerja 10 Sudah ada bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan
mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup (1) Ruangan , peralatan medis,
sumber daya mencakup tehnologi informasi dan sumber daya lainnya , (b). Mekanisme
ruangan, peralatan medis, untuk menanggapi komdisi jika terjadi kekurangan tenaga
teknologi informasi dan
sumber daya lain yang
diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.
5 Kepala unit kerja telah 10 Sudah dijumpai (a). bukti rapat dalam unit, (b). Bukti rapat
melakukan koordinasi dan anatr unit yanh meliputi undangan , materi, presensi dan
integrasi baik dalam unitnya notulen
maupun antar unit layanan.
TKRS 10 1 Kepala unit klinis/non klinis 10 Sudah dijumpai ada nya bukti tentang pelaksanaan
melakukan pengukuran INM pengukuran INM di unit klinis dan non klinis
yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
oleh unitnya
2 Kepala unit klinis/non klinis 10 Sudah dijumpai bukti pelaksanaan pengukuran IMP RS di
melakukan pengukuran IMP- unit klinis dan non klinis termasuk semua layanan kontrak
RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
oleh unitnya, termasuk
semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
3 Kepala unit klinis/non klinis 10 Sudah dijumpai bukti pelaksanaan pengukuran IMP RS di
menerapkan pengukuran unit klinis dan non klinis
IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki
proses dalam unitnya,
4 Kepala unit klinis/non klinis 10 Sudah dijumpai bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan
memilih prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu setahun
yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat
dipertahankan dalam waktu
1 (satu) tahun.
TKRS 11 1 Penilaian praktik profesional 10 Sudah dijumpai bukti indikator mutu yang digunakan untuk
berkelanjutan (On going penilaian praktik profesional berkelanjutan ( on going
Professional Practice profesional Practise Evaluation / OPPE) para dokter diukur di
Evaluation) para dokter unit tersebut
dalam memberikan
pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
menggunakan indikator
mutu yang diukur di unit
tersebut.
2 Penilaian kinerja para 10 Sudah ada bukti indikator mutu yang digunakan untuk
perawat dalam memberikan penilaian kinerja para perawat, yang diukur di unit tersebut
pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
tersebut.
3 Penilaian kinerja tenaga 10 Sudah ada bukti indikator mutu yang digunakan untuk
kesehatan lainnya penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya , yang diukur di
memberikan pelayanan unit tersebut
untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien
tersebut.
TKRS 12 1 Direktur rumah sakit 10 Sudah ada bukti Regulasi tentang penetapan Komite Etik RS
menetapkan Komite Etik yang mengacu pada kode etik rumah sakit indonesia.
rumah sakit. (KODERSI). Dalam menyusun regulasi komite etik sudah
mempertimbangkan norma nasional yang terkait dengan hak
asasi manusia dan etika profesional dalam menusun etika
dan dokumen serta pedoman lainnya.
urut asi
2 Komite Etik telah menyusun 10 ada Bukti regulasi tentang penetapan Kode etik RS
kode etik rumah sakit yang
mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia
(KODERSdan ditetapkan
Direktur.
3 Komite Etik telah menyusun 10 Sudah ada regulasi tentang penetapan kode etik RS yang
kerangka kerja pelaporan meliputi : (1). Menjelaskan pelayanan yang di berika pada
dan pengelolaan etik rumah pasien secara jujur, (2). Melindungi kerahasiaan informasi
sakit serta pedoman pasien, (3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk
pengelolaan kode etik rumah mendapatkan pelayanan kesehatn dan dampak klinis , (4).
sakit meliputi poin (sampai Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer
dengan (1dalam maksud dan dan pemulangan pasien , (5). Mendukung transparasi dalam
tujuan sesuai dengan visi, melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan non klinis ,
misi, dan nilai-nilai yang (6) keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik
dianut rumah sakit. kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter
yang memberijkan intruksi pemeriksaan penunjang dengan
fasilitas laboraturiun atau fasilitas radiologi diluar rumah
sakit yang melakukan pemeriksaan
(7). Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan

staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis atau
mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum
termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkaity
masalah klinis ataupun operasional . (8) . mendukung
keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah /isu
etik tanpa takut diberikan sanksi. (9). Memberikan solusi
yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi .
(10). memastikan praktik non diskriminasi dalam pelayanan
pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara,
(11). Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan
bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan pasien . (12). Pengelolaan kasus etik
pada konflik eti antar profesi di RS serta penetapan CODE OF
CONDUCT bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai dengan
standart etik di RS
4 Rumah sakit menyediakan 10

sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik
rumah sakit bagi praktisi
kesehatan dan staf lainnya
dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik.
TKRS 13 1 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah ada regulasi betrupa program budaya keselamatan
menetapkan Program Budaya meliputi : (a). Perilaku memberikan pelayanan yang aman
Keselamatan yang mencakup secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
poin sampai dengan dalam pelayanan berisiko tinggi , (b). Perilaku dimana para individu
maksud dan tujuan serta dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa rasa takut
mendukung penerapannya dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakukan secara adil ,
secara akuntabel dan (c). Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
transparan. masalah keselamatan pasien, (d) . Komitmen pimpinan RS
dalam mendukung staf seperti waktu kerjan para staf,
pendidikan , metode yang aman untuk melaporkan masalah
dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah kesehatan. (e).
Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tak
diinginka atau sembrono , (f) evaluasi budaya secara berkala
dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf dan analisa data (g). mendorong kerja
sama dan mebangun sistem dalam mengembangkan perilaku
yang aman ., (h) menanggapi prilaku yang tak diinginkan
pada semua staf pada semua jenjang di RS termasuk
manajemen , Staf administrasi , staf klinis dan non klinis,
dokter praktisi mandiei, representasu pemilik dan anggota
dewan pengawas
2 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah dijumpai bukti tentang (a). Edukasi semua staf di RS
menyelenggarakan tentang budaya keselamatan pasien , (b). Penyediaan
pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan ) terkait budaya keselamatan, ©.
informasi (kepustakaan dan Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait budaya
laporan) terkait budaya keselamatan /prilaku yang tak diinginkan
keselamatan bagi semua staf
yang bekerja di rumah sakit.
urut asi
3 Pimpinan rumah sakit 10 Pada saat observasi sudah tersedia sumber daya untuk
menyediakan sumber daya mendukung dan mendorong budaya keselamatan (IT untuk
untuk mendukung dan sistem pelaporan atau perpustakaan budaya keselamatan
mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit.
urut asi
4 Pimpinan rumah sakit 10 Pada saat observasi sudah tersedia sistem pelaporan insiden
mengembangkan sistem yang perilaku yang tak diinginkan dan sudah memenuhi ketentuan
rahasia, sederhana dan berupa kerahasiaan, sederhana, mudah diakses oleh staf RS
mudah diakses bagi staf yang terkait
untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang
tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
5 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah dijumpai dokumen bukti hasil survei budaya
melakukan pengukuran keselamatan dan bukti penerapan perbaikan berdasarkan
untuk mengevaluasi dan hasil survei .
memantau budaya
keselamatan di rumah sakit
serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk
perbaikan penerapannya di
rumah sakit.
6 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah dijumpai adanya dokumen bukti RS menerapkan

menerapkan budaya adil (just budaya adil terhadap staf yang terkait laporan budaya
culturterhadap staf yang keselamatan tersebut , dan dijelaskan oleh direktur serta
terkait laporan budaya manjer terkait
keselamatan tersebut.
TKRS 14 1 Direktur dan pimpinan 10 Sudah ada regulasi tentang program manajemen risiko
rumah sakit berpartisipasi
dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin
sampai dengan dalam
maksud dan tujuan.
2 Direktur memantau 10 Sudah ada bukti dokumen rapat direktur yang membahas
penyusunan daftar risiko penetapan profil risiko RS yang dilengkapi dengan (a).
yang diprioritaskan menjadi Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan , (b). Dokumen
profil risiko di tingkat rumah profil risiko di tingkat RS . Dan dijelaskan saat wawancara
sakit. dengan direktur RS
TKRS 15 1 Pimpinan rumah sakit TDD Sudah ada regulasi tentang penetapan penanggung jawab
menetapkan penanggung program penelitian ( Komite Etik penelitian) yang dilengkapi
jawab program penelitian di dengan uraian tugasnya
dalam rumah sakit yang
memastikan semua proses
telah sesuai dengan kode
etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-
undangan.
2 Terdapat proses untuk TDD Sudah ada regulasi tentang penetapan (a) Fasilitas dan
menyelesaian konflik sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian ,
kepentingan (finansial dan (b) Kumpetensi sumber daya yang akan berpartisispasi di
non finansiayang terjadi dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti
akibat penelitian di rumah
sakit.
3 Pimpinan rumah sakit telah 10 Sudah ada bukti bahwa seluruh pasien yang ikut didalam
mengidentifikasi fasilitas dan penelitian telah melalui proses (1) Persetujuan tertulis untuk
sumber daya yang diperlukan melakukan penelitian , (2) Mendapatakan informasi mengenai
untuk melakukan penelitian, lamannya penelitian , prosedur yang harus dilalui , siapa
termasuk di dalam nya yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung , manfaat
kompetensi sumber daya ,potensial risiko serta alternatif pengobatan lainnya
yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim
peneliti.
4 Terdapat proses yang 10 Sudah ada bukti bahwa seluruh pasien yang ikut didalam
memastikan bahwa seluruh penelitian telah melalui proses (1) Persetujuan tertulis untuk
pasien yang ikut di dalam melakukan penelitian , (2) Mendapatakan informasi mengenai
penelitian telah melalui lamannya penelitian , prosedur yang harus dilalui , siapa
proses persetujuan tertulis yang dapat dikontak
(informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan
telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak
selama penelitian
berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta
alternatif pengobatan
lainnya.
urut asi
5 Apabila penelitian dilakukan 10 Sudah ada bukti dokumen hasil pemantauan dan evaluasi
oleh pihak ketiga (kontrak), pihak ketiga tentang mutu , keamanan dan etika dalam
maka pimpinan rumah sakit penelitian
memastikan bahwa pihak
ketiga tersebut bertanggung
jawab dalam pemantauan
dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam
penelitian.
6 Penanggung jawab penelitian 10 Sudah ada bukti dokumen kajian dan evaluasi dari
melakukan kajian dan penangung jawab penelitian terhadap seluruh penelitian di RS
evaluasi terhadap seluruh setahun sekali
penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
7 Seluruh kegiatan penelitian 10 Sudah ada bukyti program mutu RS yang ada kegiatan
merupakan bagian dari moniyorinh evaluasi terhadap kegiatan penilitian , sudah ada
program mutu rumah sakit bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala
dan dilakukan pemantauan
serta evaluasinya secara
berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Pengingat
Capaian
TKRS
98.57%
dr. Lia Imelda Siregar, M.Kes, FISQua - RS Efarina Etaham Pematang Siantar
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Direktur telah menetapkan regulasi terkait

KPS 1 1 Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a - f 10
pada gambaran umum.
Kepala unit telah merencanakan dan

menetapkan persyaratan pendidikan,
2 10
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang- undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin

3 10
a)-dalam maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode
4 yang diakui sesuai peraturan perundang- 10
undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas

5 10
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 10
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai

KPS 2 1 10
dengan tugas yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam

hingga dalam maksud dan tujuan, memiliki
2 10
uraian tugas yang sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi
KPS 3 1 10
kandidat calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi

2 poin a)?c) di maksud dan tujuan secara 10
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan

KPS 4 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan 10
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai

2 bekerja oleh kepala unit di mana PPA tersebut 10
ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai
3 10
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.

KPS 5 1 menerapkan proses untuk menyesuaikan 10
kompetensi staf non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

2 saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala 10
unit di mana staf tersebut ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

yang didokumentasikan untuk tiap staf non
3 klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau 10
sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan
KPS 6 1 dipelihara serta dijaga kerahasiaannya sesuai 10
dengan kebijakan rumah sakit.
File kepegawaian mencakup poin a)?g) sesuai

2 10
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

KPS 7 1 10
orientasi bagi staf baru di rumah sakit.
Tenaga kesehatan baru telah diberikan

2 10
orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

3 umum dan orientasi khusus. 10
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

4 trainee dan sukarelawan telah diberikan 10
orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
KPS 8 1 10
informasi, mencakup a)?h) dalam maksud dan
tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

2 berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi 10
pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

3 diberikan kepada staf rumah sakit baik internal 10
maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu,

anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
4 bagi semua staf untuk mendapat kesempatan 10
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHpada
KPS 8.1 1 seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut 10
bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

yang mengikuti pelatihan BHD atau bantuan
2 10
hidup tingkat lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

staf harus diulang berdasarkan persyaratan
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh
3 10
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dutahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 1 Rumah sakit telah menetapkan program 10

kesehatan dan keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf
2 mencakup setidaknya hingga yang tercantum 10
dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
3 10
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
4 10
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
5 staf yang terpapar penyakit infeksi serta 10
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang

berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di
6 tempat kerja (workplace violencdan 10
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
7 konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk 10
staf yang mengalami cedera akibat tindakan
kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan

internal tenaga medis (medical staf bylaws)
KPS 10 1 10
yang mengatur proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis
Rumah sakit telah melaksanakan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
2 untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata 10
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri di rumah sakit secara seragam

kredensial dan pemberian kewenangan klinis
kepada dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
3 10
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan

4 pelayanan di rumah sakit wajib menandatangani 10
perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
5 10
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

sumber yang mengeluarkan apabila tenaga
6 10
medis yang meminta kewenangan klinis
tambahan yang canggih atau subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
KPS 10.1 1 dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan 10
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis
2 10
dapat memberikan pelayanan kepada pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumbernya.
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi
dengan mengatur frekuensi supervisi dan
3 10
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medik
KPS 11 1 termasuk kewenangan tambahan dengan 10
mempertimbangan poin a)?j) dalam maksud dan
tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

2 berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis 10
dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 10
sumber utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis anggota tenaga medis dalam
4 bentuk cetak atau elektronik (softcopy) 10
atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Setiap tenaga medis hanya memberikan

5 pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis yang 10
diberikan kepadanya.
menerapkan proses penilaian kinerja untuk
KPS 12 1 10
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik, dan disiplin (OPPtenaga medis
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tig

2 10
area umum ? dalam maksud dan tujuan.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga

3 medis dalam pencapaian target indikator mutu 10
yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
4 atas bukti, jika memungkinkan dilakukan 10
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit,
kepala kelompok tenaga medis, Subkomite
5 10
Mutu Profesi Komite Medik dan pimpinan
pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
6 tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara 10
adil (just culturberdasarkan hasil
analisisterkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada

pemberian kewenangan tenaga medis, temuan
7 tersebut didokumentasi ke dalam file tenaga 10
medis dan diinformasikan serta disimpan di unit
tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tigtahun,
KPS 13 1 10
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
(berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap
2 tenaga medis untuk semua kredensial yang 10
perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan didasarkan atas kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber
3 10
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

menerapkan proses kredensial yang efektif
KPS 14 1 10
terhadap tenaga perawat meliputi poin a)?c)
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 10
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
pendidikan/ pelatihan yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang
4 10
dipelihara pada setiap tenaga perawat.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
5 memastikan bahwa kredensial perawat kontrak 10
lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian

KPS 15 1 kewenangan klinis perawat berdasar hasil 10
kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan

2 Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan 10
perundang- undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

KPS 16 1 tenaga perawat secara periodik menggunakan 10
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
2 dalam pencapaian target indikator mutu yang 10
diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah
berlaku adil (just culturketika ada temuan dalam
3 10
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4 10
dampak atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial perawat.

menerapkan proses kredensial yang efektif
KPS 17 1 10
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a)?c) dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
2 pengalaman yang terbaharui di file tenaga 10
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara 10
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara

4 10
dari setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian

kewenangan klinis profesional pemberi asuhan
KPS 18 1 10
(PPlainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan

2 klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai 10
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga Kesehatan lainnya secara periodik
KPS 19 1 10
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
2 10
perannya dalam pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah

berlaku adil (just culturketika ada temuan dalam
2 10
kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil

kajian, tindakan yang diambil, dan setiap
4 dampak atas tanggung jawab pekerjaan tenaga 10
kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Sudah ada regulasi tentang manajemen sumber

daya manusia meliputi (a). Perencanaan dan
pengelolaan staf , (b) Pendidikan dan pelatihan ,
©. Keselamatan dan kesehatan kerja staf , (d) .
Tenaga medis,( e). Tenaga keperawatan, (f).
Tenaga kesehatan lainnya
Sudah ada bukti perencanaan SDM di unit kerja

yang dilengkapi dengan persyaratan meliputi
pendidikan , kompetensi dan pengalaman staf
Sudah terdapat regulasi tentang penetapan

perencanaan SDM sesuai dengan (a). Misi RS,
(b). Populasi pasien yang dilayani dan
kompleksitas serta kebutuhan pasien, ©.
Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan RS
, (d). Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan ,
( e) Perlatan medis yang digunakan untuk
pelayanan pasien
Sudah ada bukti perencanaan SDM yang

meliputi jumlah, jenis dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang sesuai dengan
peraturan perundang undangan
Sudah ada bukti perencanaan SDM meliputi

penugasan, dan rotasi fungsi staf
Sudah ada bukti proses pemantauan efektivitas

perencanaan staf dan pembaharuannnya
Sudah ada regulasi tentang uraian tugas staf RS .

Uraian tugas berlaku bagi semua staf baik
purna waktu, paruh waktu , tenaga suka rela
atau sementara yang membutuhkan
Sudah ada regulasi tentang penetapan uraian

tugas untuk (a). Tenaga kesehatan ditugaskan di
idang manajerial , (b)tenaga kesehatan yang
sedang mengikuti pendidikan dan bekerja
Sudah ada regulasi tentang proses rekrutmen,
evaluasi kompetensi kanduidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf RS
Sudah ada bukti pelaksanaan : (a) Rekrutmen

staff sesuai kebutuhan RS, (b). Evaluasi
kompetensi kandidat calon staf, ( c )Sudah ada
pengangkatan staf baru
Sudah ada regulasi tentang kompetensi dan

kewenangan PPA dalam SPK dan RKK.Staf yang
di rekrut RS melalui proses untuk menyesuaikan
dengan persyaratan jabatan/Posisi staf. Untuk
PPA, proes tersebut meliputi penilaian
kompetensi awal untuk memastikan apakah PPA
dapat melakukan tanggung jawab sesuai uraian
tugasny. Penilaian dilakukan sebelum atau saat
mulai bertugas. RS dapat menetapkan kontrak
kerja sebagai masa percobaan un
Dijumpai bukti pelaksanaan evaluasi PPA yang

baru di rekrut oleh ke[ala unit tempat bekerja
Sudah ada nya bukti dokumen evaluasi PPA

yang sesuai ketentuan RS
Sudah ada Regulasi penetapan kompetensi staf

non klinis
Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non

klinis yang baru di rekrut oleh kepala unit
tempatnya bekerja
Sudah ada bukti dokumentasi evaluasi staf non

klinis setiap sesuai ketentuan yang ada
Sudah di susun File kepegawaian seragam dan
dipelihara kerahasiaan nya berupa (a).
Pendidikan , kualifikasi, ketrampilan,
kompetensi staf, (b). Bukti orentasi, ( C ). Uraian
tugas staf, (d). Riwayat pekerjaan staf, ( e).
Penilaian kinerja staf, (f). Salinan sertifikat
pelatihan , (g). Informasi kesehatan yang di
persyaratkan saat observasi
File kepegawaian memuat berupa (a).

Pendidikan , kualifikasi, ketrampilan,
kompetensi staf, (b). Bukti orentasi, ( C ). Uraian
tugas staf, (d). Riwayat pekerjaan staf, ( e).
Penilaian kinerja staf, (f). Salinan sertifikat
pelatihan , (g). Informasi kesehatan yang di
persyaratkan saat observasi
Sudah ada regulasi tentang orentasi umum dan

khusus bagi staf baru RS . Orentasiu umum
meliputi informasi ttg Rumah Sakit , program
mutu, keselamatan pasien serta PPI . Sedangkan
orentai khusus meliputi tugas dan tranggung
jawab dalam melakukan pekerjaan
Sudah ada bukti pelaksanaan orentasi umum

dan orentasi khsusus tenaga kesehatan baru

dan orentasi khusus staf non klinis baru

dan khusus tenaga kontrak, paruh waktu ,
mahasiswa dan sukarelawan
Sudah ada bukti kebutuhan pendidikan staf
berdasarkan (a). Hasil kegitan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien, (b) Hasil analisa
laporan insiden keselamatan pasien, (c ). Hasil
survei budaya keselamatan pasien, (d). Hasil
pematantauan program manajemen fasilitas
dan keselamatan pasien, (e).tehnologi
termasuk penambahan peralatan medis baru,
(F). Prosedur klinis baru (g). Rencana untuk
memyediakan layanan baru dimasa yang akan
datang , ( H) Kebutuhan dan usulan setiap unit
Ada regulasi tentang program pelatihan yang

telah disusu berdasarka hadil identifikasi
informasi pada EP 1
Sudah ada bukti pelatihan berkelanjutan kepada

staf RS baik internal maupun eksternal meliputi
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
evaluasi dan sertifikat
Sudah ada bukti tersedia anggaran dengan

sarana dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapatkan kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang di
butuhkan
Sudah ada regulasi ttg materi pelatihan tehnik

resusitasi BHD dan Bantuan hidup tingkat lanjut
Sudah ada bukti pelaksanaan pelatihan BHD

ataupun bantuan dasar lanjutan
Sudah ada bukti pelaksanan pelatihan ulang

BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai
dengan waktu sertifikat ataupun diulakukan in
house training meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi dan sertifikat
Sudah ada regulasi ttg program kesehatan dan

keselamatan staf
Sudah ada bukti pelaksanaan (a). Skrening
kesehatan awal, (b). Tindkan untuk
mengendalikan pajanan kerja yang berbahaya ,
seperti pajanan terhadap obat beracun dan
tingkat kebisingan yang berbahaya,©.
Pendidikan , pelatihan dan intervensi terkait
cara pemberian asuhan pasien yang aman , (d)
Pendidikan ,pelatihan dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja (e)
Pendidikan , pelatihan dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi melakukan KTD atau
sentuinel, (f). Tata laksana kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera
punggung atau cedera lain yang lebih darurat ,
(g). Vaksinasi / Imunisasi pencegahan dan
pemeriksaaan kesehatan berkala , ( H0.
Pengelolaan kesehatan mental staf seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi
Lakukan identifikasi penularan penyakit infeksi

Sudah ada bukti pencatatan staf yang terpapar p atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
Sudah ada bukti identifikasi staf berisiko

terpapar atau tertular dalam bentuk risk
register, Serta sudah dijumpai bukti pelaksanaan Buat identifikasi risiko untuk staf yang terpapar
pemeriksaan kesehatan dan vaksinansi pada
seluruh staf

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
Sudah dijumpai bukyi pelaksanaan evaluasi ,

konseling dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi, . Sudah
dijumpai bukti telah dikoordinasikan nya
program diatas dengan program PPI
Sudah ada dokumen bukti identiufikasi area
yang betrpotensi untuk terjadi tindak kekerasan
di tempat kerja dalam bentuk risk register .
Sudah dijumpai bukti pelaksanaan upaya untuk
mengurangi risiko
Sudah ada bukti pelaksanaan evaluasi ,

konseling dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang mengalami cedera akbibat tindakan
kekerasan di tempat kerja
Sudah ada regulasi tentang peraturan internal

tenaga medis
Sudah ada bukti pelaksanaan kredensial dan

pemberian kewenangan klinis kepad dr praktik
mandii dari luar RS s
Sudah ada bukti setiap tenaga medis yang

memberikan pelayanan Di RS sudah
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi
Sudah ada bukti pelaksanaan verifikasi ke

lembaga atau instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin, serifikat dan kredensial
Sudah ada bukti pelaksanaan kredensial untuk

kewenangan tambahan
Sudah ada regulasi tentang penetapan
kebutuhan tenaga medis
Pada saat observasi sudah dapat dipastikan

bahwa setiap tenaga medis tidak diberikan
kewenangan memberikan pelayanan kepada
pasien dampai setidaknya ijin/surat tanda
registrasi sudah di verivikasiu dari sumber
utama yang mengeluarkan surat tsb
Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi kepada

tenaga medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri
Sudah ada regulasi tentang penetapan

kewenangan klinis berupa SPK, RKK, serta
pemberian kewenangan tambahan
Sudah ada bukti rekomendasi kewenangan klinis

dari komite medik
Saat observasi sudah dapat dipastikan

pemberian kewenangan tambahan setelah
melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah
Sudah ada bukti dokumen SPK dan RKK tersedia

di semua unit pelayanan
Saat observasi sudah dapat di pastikan setiap

tenaga medis hanya meberikan pelayanan klinis
sesuai kewenangan klinis yang di berikan
kepadanya
Sudah ada bukti penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktek profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin (OPPE) tenaga medis sesuai regulasi
RS
Sudah ada bukti dalam dokumen OPPE memuat

perilaku, pengembangan profesional dan kinerja
klinis
Sudah ada bukti dalam OPPE juga meliputi

peran tenaga medis dalam pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit tempat kerja
Sudah ada bukti pelaksanaan pengkajian secara

obyektif terhadao data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga medis termasuk
benchmarking
Sudah ada bukti data dan informasi hasil

pemantauan kinerja tenaga medis yang
dilakukan oleh, kepala unit, kepala kelompok
tenaga medis, subkomite mutuprofesi komite
medik, pimpinan pelayanan medis
Sudah ada bukti pelaksanaan tindakan terhadap

tenaga medis jika terjadi kejadian insiden
keselamatan pasien atau pelanggaran prilaku
etik
Sudah ada bukti perubahan pemberian

kewenangan tenaga medis dan tersedia diunit
tempat tenaga medis memberikan pelayanan
Sudah ada bukti pelaksanaan rekredensial

tenaga medis setiap tiga tahun yang didasarkan
pada OPPE
Sudah ada bukti dalam file kepegawauian
tersimpan berkas setiap tenaga medis untukm
semua kredensial yang perlu diperbaharui
secara periodik
Sudah ada bukti pemberian kewenangan klinis

tambahan
Sudah ada bukti pelaksanan proses kredensial yang
Sudah ada bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi , sertifikasi , ijin, pelatihan dan
pengalaman yang terbaharui di dalam file
tenaga keperawatan
Sudah dilakukan bukti pelaksanaan verifikasi ke

sumber pendidikan
Sudah dijumpai bukti dokumen kredensial yang

selalu diperbaharui
Sudah dijumpai bukti dokumen kredensial
perawat kontrak sudah lengkap sebelum di
berikan penugasan
Sudah ada regulasi tentang penetapan rincian

kewenangan klinis perawt berdasar hasil
kredensial
Sudah ada regulasi berupa surat penugasan

klinis tenaga perawat
Sudah ada bukti dokumen penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik
Sudah ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja

tenaga perawat meliputi (2) pemenuhan uraian
tugasnya dan perannya dalam pencapaian
target indikator mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja
Sudah ada bukti dokumentasi proses tindak
lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko
Sudah ada bukti dalam file kepegawaian telah di

dokumentasikan hasil kajian , tindakan yang
diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat
Sudah ada bukti pelaksanaan proses kredensial

yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya
(staf Klinis) meliputi (1). Sesuai peraturan dan
perundangan-undangan , (2) melakukan
kredensial terhadap semua bukti pendidikan ,
pelatihan , pengalaman informasi yang ada pada
setiap perawat, (3) memverifikasi informasi
penting dari sumber utama
Sudah ada bukti dokumentasi pendidikan,

registrasi , sertifikat, ijin , pelarihan da
pengalaman yang terbaharui didalam file tenaga
kesehatan lainnya (staf klinis)
Sudah ada bukti pelaksanaan verifikasi ke

sumber badan/ lembaga
Sudah ada dokumen kredensial yang selalu

diperbaharui
Sudah ada regulasi tentang openetapan rincian

kewenangan klinis (RKK) PPA dan staf klinis
lainnya berdasarkan kredensial
Sudah ada regulasi berupa penugasan klinis

(SPK) tenaga kesehatan lainnya (staf klinis )
Sudah ada dokumewn bukti pelaksanaan

penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
secara periodik menggunakan format dan
metode sesuai regulasi RS
Sudah ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja
tenaga kesehatan lainnya meliputi (1)
Pemenuhan uraian tugas, (2) perannya dalam
pencapaian target indikator mutu yang diukut di
unit tempatnya bekerja
Sudah ada bukti dokumentasi proses tindak

lanjut ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko
Sudah ada bukti dalam file kepegawaian telah di

dokumentasikan hasil kajian , tindakan yang
diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan lainnya
Pengingat Capaian KPS
100.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait

MFK 1 1 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFyang 10
meliputi poin ? pada gambaran umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan

2 sertifikasi yang masih berlaku sesuai 10
persyaratan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 10
rumah sakit memenuhi persyaratan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan
Penanggungjawab MFK yang memiliki
MFK 2 1 kompetensi dan pengalaman dalam melakukan 10
pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun

Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
2 10
(MFyang meliputi poin a)?j) dalam maksud dan
tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
3 10
meliputi poin a)?g) dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian program apabila
diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFpada tenant/penyewa lahan
4 10
yang berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a)?e) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan

MFK 3 1 keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) 10
pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program

2 Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam 10
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah
3 10
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
4 keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enabulan 10
kepada piminan rumah sakit.

MFK 4 1 keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi 10
poin - pada maksud dan tujuan.

secara proaktif terkait keamanan di rumah sakit
2 10
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.

3 secara proaktif terkait keselamatan di rumah 10
sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

4 keamanan dan dilaporkan setiap 6 (ena bulan 10
kepada Direktur rumah sakit.
MFK 5 1 pengelolaan B3 meliputi poin ? pada maksud 10
dan tujuan.

secara proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah
2 10
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
3 10
washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau

4 10
memperagakan penanganan tumpahan B3.

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
5 10
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah
MFK 5.1 1 10
B3 sesuai poin a)?k) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara

mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang
2 10
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3
cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL.
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai

3 10
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a)?i)
MFK 6 1 dalam maksud dan tujuan setiap tahun yang 10
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

2 kebakaran yang meliputi poin a)?f) pada maksud 10
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan

3 melakukan pemantauan larangan merokok di 10
seluruh area rumah sakit.
4 10
proteksi kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf

memahami proses proteksi kebakaran
5 termasuk melakukan pelatihan penggunaan 10
APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
6 secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di 10
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses
MFK 7 1 pengelolaan peralatan medik yang digunakan di 10
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

2 yang kompeten dalam pengelolaan dan 10
pengawasan peralatan medik di rumah sakit.

peralatan medik secara proaktif setiap tahun
3 10
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh

4 10
pihak yang berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsdan
5 10
penarikan (recalperalatan medis yang
membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden

6 keselamatan pasien terkait peralatan medis 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MFK 8 1 pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin 10
a)-e) dalam maksud dan tujuan.
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
2 10
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi

MFK 8.1 1 sistim utilitas dan komponen kritikalnya setiap 10
tahun.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah

2 diinspeksi secara berkala berdasarkan 10
ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

3 secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah 10
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

4 dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah 10
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
5 10
diperbaiki bila diperlukan.
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
MFK 8.2 1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin 10
a)-c) pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap

2 10
hari, 7 (tujuhari dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuhari
3 10
dalam seminggu.
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
4 kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi 10
atau terganggu dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air

5 bersih cadangan dalam keadaan 10
darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air

bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enabulan sekali atau lebih sering
MFK 8.2.1 1 10
bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 10
sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji
3 10
sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah

4 bahan bakar untuk sumber listrik 10
cadangan/alternatif yang mencukupi.

MFK 8.3 1 sekurang- kurangnya meliputi poin - pada 10
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
2 10
evaluasi proses pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan 10
didokumentasikan.

MFK 9 1 bencana yang meliputi poin a)?h) pada maksud 10
dan tujuan di atas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko

bencana internal dan eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
2 Analysis (HVsecara proaktif setiap tahun dan 10
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk
register dan profil risiko.
Rumah sakit membuat program pengelolaan

bencana di rumah sakit berdasarkan hasil
3 10
analisis kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVsetiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi

4 penanggulangan bencana (disaster dril minimal 10
setahun sekali termasuk debriefing.

5 memperagakan prosedur dan peran mereka 10
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area

6 dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi 10
gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
MFK 10 1 10
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
di maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko
2 prakontruksi (PCRbila ada rencana kontruksi, 10
renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
3 10
selama pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

4 kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan 10
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan
MFK 11 1 (MFterkait keselamatan setiap tahun dan dapat 10
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

2 (MFterkait keamanan setiap tahun dan dapat 10

(MFterkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
3 10
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.

(MFterkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
4 10
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

(MFterkait peralatan medis setiap tahun dan
5 10
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
didokumentasikan.
6 (MFterkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat 10

(MFterkait penanganan bencana setiap tahun
7 10
dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
didokumentasikan.
h)?Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
8 peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana 10
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
Sudah dijumpai regulasi tentang (1).

Kepemimpinan dan perencanaan;(2)
Keselamatan fasilitas : (3). Pengelolaan bahan
dan limbah berbahaya beracun , (4) Proteksi
Kebakaran ; (5). Peralatan medis; (6). Sistem
Utilitas ;(7). Penanganan Kedaruratan dan
bencana ;(8) Kontruksi dan renovasi, (9).
Pelatihan
Sudah dijumpai perizinan yang masih berlaku

dan terintegrasi di kementrian kesehatan. (2).
Sudah memiliki izin pengeloaan limbah cair
(IPLC) yang masih berlaku, (3). Memiliki kerja
sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin
sebagai pengolah dan atau sebagai transporte
limbah B3 yang masih berlaku .JUga daftar
sertifikat kalibrasi semua peralatan medis hasil
wawancara dengan tim K3RS
Sudah ditetapkan regulasi tentang rencana kerja

dan anggaran
Untuk diingat Ruang lingkup tugas dan tanggung
jawab penanggung jawab MFK meliputi (a).
Keselamatan : meliputi bangunan , prasarana,
fasilitas, area konstruksi, lahan, dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi staf atau pengunjung . (b)
Keamanan : perlindungan dari kehilangan ,
kerusakan , gangguan atau akses atau
penggunaan yang tidak sah , (c) . Bahan atau
limbah berbahaya : pengelolaan B3 termasuk
penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya
lainnya di kontrol dan limbah berbahaya di
buang dengan aman (d). Proteksi kebakaran
dengan melakukan penilaian risiko yang
berkelanjutan untuk meningkatkan
Sudah di buatkan regulasi tentang penetapan
perlindungan seluruh aset, properti dan
penanggung jawab manajemen risiko fasilitas
penghuni dari kebakaran dan asap
dan lingkungan di lengkapi dengan uraian (e)penangananan kedaruratan bencana : risiko
tugas , tanggung jawab dan wewenang , Namun
nanti dilakukan setiap tahun dari a sampai I juga identifikasi dan respon terhadap epidemi,
termasuk melakukan pengkajian dan bencana, dan keadaan darurat direncanakan
penanganan risikonya dan efektif , termasuk evaluasi integritas
struktural dan non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan pasien (f) Peralatan
medis : peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan dengan cara yang aman dan selamat
untuk mengurangi risiko. (g) Sistem utilitas:
listrik, air, gas medik dan sistem utilitas lainya di
perlihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian . (h) Kontruksi dan renovasi :
risiko terhadap pasien, staf dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai selama kontruksi ,
renovasi , pembongkaran dan aktifitas
pemeliharaan lainnya (i) Pelatihan : seluruh satf,
tenan dilatih dan memiliki pengetahua ttg
fasilitas RS .(j) Pengawasan para tenan yang
melakukan kegiatan di RS
Sudah ada bukti penanggung jawab MFK

menyusun sebagaimana dimaksud dari poin a
sampai i
Penanggung jawab MFK diharapkan melakukan
pengawasan terhadap fasilitas keselamatan
yang meliputi (a) . Semua aspek program
manajemen fasilitas dan keselamatan seperti
pengembangan rencana dan memberikan
rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis,
tehnologi dan sumber daya , (b) Pengawasan
Penanggungjawab MFK belum melakukan pelaksanaan program secara konsisten dan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas berkesinambungan , (c) Pelaksanaan edukasi
dan Keselamatan (MFK) karena belum satu staf , (d) Pengawasan pelaksanaan pengujian
tahun . atau testing dan pemantauan program ,(e)
Penilaian ulang secara berkala dan merivisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan jika di butuhkan , (f) penyerahan
laporan tahunan kepada dir RS . (g)
pengorganisasian dan pengelolaan laporan
insiden yang perlu dilakukan analisa dan upaya
perbaikan
Sudah ada bukti pelaksanaan penerapan

program MFK pada tenan atau penyewa lahan
dalam bentuk Cheklist
Sudah ada bukti dokumen pelaksanaan

pengelolaan keselamatan RS meliputi : (a).
Pengelolaan risiko keselamtan di lingkungan RS,
(b). Penyediaan fasilitas pendukung yang aman .
(c) pemeriksaan fasilitas lingkungan secara
berkala . Pada observasi dilihat bangunan,
prasarana , linkungan m properti dan tehnologi
medis dan informasinya serta peralatan dan
sistem
Sudah ada regulasi yang mengatur program

kesehatan kerja yang berintegrasi dengan
program manajemen fasilitas dan keselamtan
Sudah ada bukti dokumen daftar risiko terkait

keselamatan pasien
Sudah ada bukti hasil pemantauan risiko
keselamatan dan bukti laporan setiap 6 ( enam )
bulan pada pimpinan RS
Sudah ada regulasi tentang penerapan program

keamanan . Keamanan yang dimaksud adalah
perlindungan properti milik RS , pasien, staf ,
keluarga dan pengunjung dari bahaya
kehilangan , kerusakan atau pengrusakan oleh
orang yang tidak berwenang. Sudah ada bukti
proses pengelolaan keamanan meliputi (a).
Pemberian identitas badge nama sementara
atau tetap pada pasien , staf , pekerja kontrak,
tenan, keluarga, atau pengunjung diluar jam
erkunjung , (b). Pemeriksaan dan pemantauan
keamanan fasilitas dan lingkungan secara
berkala , (c). Pemantauan dilakukan petugas
keamanan (sekuriti) dan atau memasang CCTV ,
(d) Melindungi semua individu yang berada di
RS, (e) Menghindari terjadinya kehilangan ,
kerusakan atau pengrusakan barang miik pribadi
maupun pasien . Pada saat observasi
dokumentasi diatas sudah dilaksanakan dengan
baik
Sudah ada dokumen daftar risiko /risk register

teerkait keamanan di RS
Sudah ada bukti tentang pelaksanaan

pemantauan risiko keamanan dan laporan
setiap enam bulan kepada direktur RS
Rumah sakit belum melakukan pemantauan

Buat bukti tentang pelaksanaan pemantauan
risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6 (ena
risiko keamanan dan laporan setiap enam bulan
bulan kepada Direktur rumah sakit karena
pada direktur
operasional RS baru
Rumah sakit telah mengidentifikasi,
menganalisa serta mengendalikan seluruh B3
sesuai standart perundang undangan . Adapun
Kategori B3 adalah: infeksius, Patalogis dan
anatomis, farmasi, bahan kimia, logam berat,
kontainer bertekanan, benda tajam,
genotoksik / sitotoksik serta radioaktif . Adapun
bukti proses pengelolaan limbah meliputi (a).
Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi
jenis, jemlah, simbol dan lokasi. (b)
penanganan , penyimpanan dan penggunaan B3
serta limbahnya , (c) Penggunaan Alat pelindung
diri dan prosedur penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan dan pajanan.
(d) pelatihan yang di butuhkan oleh staf yang
menangani B3, (e) pemberian label / rambu
yang tepat pada B3 serta limbahnya . (f)
Pelaporan dan investigasi dari tumpahan ,
eksposur dan isnsiden lainnyan. (g).
Dokumentasi termasuk ijin , lisensi dan
persyaratan peraturan lainnya ,(h). Pengadaan/
pembelian B3 dan pemasok wajib melampirkan
data keselamatan
Sudah ada bukti daftar risiko terkait pengelolaan

B3
Sudah ada spilkit, eye washer dan body washer
Pada saat simulasi yang dilakukan oleh kepala

unit laboraturium dan Farmasiserta ICU sudah
dapat memperagakan penanganan tumpahan
B3
Pada saat simulasi , staf RS sudah dapat

menjelaskan dan memperagakan tindakan,
kewaspadaan , prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan , penanganan dan pembuangan
limbah B3
Pada saat observasi , untuk pembuangan
semnetara limbah B3 sudah memenuhi syarat
sebagai berikut (a). Lantai kedap ( impereable ),
berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, serta mudah di bersihkan
dan dilakukan desinfeksi. (b) Tersedia sumber
air yang dilengkapi sabun, (c). Mudah diakses
untuk penyimpanan limbah,(d) . Dapat dikunci
untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan , (e) Mudah diakses oleh
kendaraan yang akan mengumpulkan atau
mengangkut limbah , (f) terlindung dari sinar
matahari , hujan, angin kencang, banjir dan
faktor lain yang berpotensi menimbulkan
kecelakaan, (g) Terlindung dari hewan,(h)
dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan
yang baik serta memadai . (i) Berjarak jauh dari
tempat penyimpanan atau penyiapan makanan .
(j) Peralatan pembersihan , APD dan wadah atau
kantong limbah harus diletakan sedekatnya
dengan fasilitas penyimpanan, (k) Dinding ,
lantai , juga langit langit fasilitas penyimpanan
senantiasa dalam keadaan bersih terrmasuk
pembersihan lantaui setiap hari. Limbah cair
dilakukan di instalasi pengelohan air limbah dari
RS dan sudah ada ijin nya Namun B3 memakai
jasa transporter yang ijin nya masih berlaku juga
Sudah ada bukti pengelolaan limbah b3 padat

serta ijin dengan pihak ketiga
Sudah ada bukti ijin IPAL yang masih berlaku

Sudah ada dokumen ttg pengkajian risiko yang
meliputi (a). Pemisah / kompartemen untuk
mengisolasi asap/api, (b) laundry , ruang linen,
area berbahaya termasuk ruang diatas plafon,
© tempat pengelolaan sampah, (d) pintu keluar
darurat kebakaran , (e) Dapur termasuk
peralatan memasak penghasil minyak, (f).
Sistem dan peralatan listrik darurat / alternatif
serta jalur kabel atau instalasi listrik, (g).
penyimpanan dan penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar, gas medis yang
mengoksidasi, sepertui oksigen dan dinitrogen
oksida, ruang penyimpanan oksigen dan
komponen nya dan vakum medis (h). Prosedur
dan tindakan untuk mencegah dan mengelola
kebakaran akibat pembedahan, (i) Bahaya
kebakaran terkait proyek kontruksi , renovasi
atau pembongkaran
Sudah dilakukan proses proteksi kebakaran

berupa : (a) Pencegahan kebakaran melalui
pengurangan risiko seperti penyimpanan dan
penanganan bahan mudah terbakar secara
aman termasuk gas medis yang mudah terbakar
seperti oksigen , penggunaan bahan yang non
kombutio, bahan yang waterbase (b)
pengendalian potensi bahaya dan risiko
kebakaran terkait dengan kontruksi apapun di agar di perbaiki jalur evakuasi sesuai
atau dekat bangunan yang di tempati pasien . persyaratan
(c) penyediaan rambu dan jalur evakuasi (d).
Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif
melalui smoke detektor, heat detektor , alarm
kebakaran, (e) Penyediaan fasilitas pemadam
api secara aktif meliputi APAR, Hidran, sistem
sprinkel. (f) Sistem pemisahan dan
kompartemenisasi pengendalian asap dan api
Sudah ada regulassi tentang larangan merokok

di seluruh area RS
Sudah ada pengkajian risiko proteksi kebakaran
yang dapat mencakup peralatan, sistem atau
fitur lain untuk proteksi kebakaran yang rusak,
terhalang, tidak berfungsi atau perlu di
singkirkan, Risiko juga dapat diidentifikasi dari
proyek kontruksi , kondisi penyimpanan yang
berbahaya, kerusakan peralatan dan sistem,
pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak
pada sistrm keselamatan kebakaran
semua staf memahami proses proteksi

kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi
kebakaran setiap tahun.
sudah ada form cheklist (a) pemeriksaan atau

inspeksi peralatan pemadam kebakaran dan
laporannya di dokumentasikan . Memeriksa
dengan melihat dan mengingat. (b). Form chek
list pemeliharaan peralatan pemadam
kebakaran, yaitu suatu kombinasi dari berbagai
tindakan yang dilakukan untuk menjaga suatu
barang dalam atau memperbaikinya sampai
sesuatu itu bisa di terima. (c). Laporan uji coba
berita acara uji coba peralatan pemadam
kebakaran . Atau dengan kata lain telah
dilakukan inventarisasi, pemeriksaan berkala, uji
coba dan pemeliharaan berkala
Sudah ada pengelolaan peralatan medis dengan
baik maka dilakukan hal berikut ini yaitu (1)
identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik
dan uji fungsi sesuai ketentuan penerimaan alat
medik yang baru (b). Inventarisasi seluruh
peralatan medis yang dimiliki RSdan peralatan
medis dengan pihak ketiga / KSO,(c)
pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuan pabrik secara
berkala, (d) Pengujian yang dilakukan terhadap
alat medis untuk memperoleh kepstian tidak
adanya bahaya yang ditimbulkan sebbaga akibat
pengunaan alat. (e). Rumah sakit melakukan
pemeliharaan preventif dan kalibrasi
RS sudah menetapkan staf yang kompeten .

Hasil pemeriksaan (inspeksi ), uji fungsi dan
pemeliharaan sudah dilakukan, sudah ada
bukti kalibrasi
Sudah ada bukti daftar risiko peralatan medik

setiap tahun
Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan

peralatan medik yang dilakukan pihak yang
erwenang dan kompeten
Sudah ada bukti pelaksanaan pemantauan

pemberitahuan keruskan dan penarikan
peralatan medis yang membahayakan pasien
Sudah ada bukti laporan insiden keselamatan

pasien terkait peralatan medis
Sudah ada bukti penerapan proses pengelolaan

sistem utilitas yang meliputi :a).ketersediaan air
dan listrij 24 jam setiap hari dalam waktu 7 hari
selama seminggu, ( B). Daftar inventaris sistem
utilitas, ©. Pemeriksaaan , pemeliharaan serta
perbaikan sistem utilitas, (d) jadwal
pemeriksaan , uji fungsi dan pemeliharaan
semua sistem utilitas, (e). Pelabelan pada tuas
tuas kontrol sistem utilitas
Rumah sakit belum melakukan pengkajian risiko Lakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara komponen kritikalnya secara proaktif setiap
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan tahun yang didokumentasikan dalam daftar
dalam daftar risiko/risk register. risiko/risk register.
RS sudah menerapkan proses pengelolaan

RS sudah menerapkan proses pengelolaan
sistem utilitas dan komponen kritikal meliputi
sistem utilitas dan komponen kritikal meliputi
(a) ketersediaan air dan listrik 24 jam secara
(a) ketersediaan air dan listrik 24 jam secara
terus menerus , namun belum Membuat daftar terus menerus , (b)buat daftar inventaris
inventaris komponen sistem utilitas , belum
komponen sistem utilitas , memetakan
memetakan pendistribusian, belum melakukan pendistribusian, melakukan update secara
update secara berkala, belum ada Jadwal
berkala, Jadwal pemeriksaan , uji fungsi dan
pemeriksaan , belum ada uji fungsi dan
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
atas kriteria seperti rekomendasi dar pabrik, atas kriteria seperti rekomendasi dar pabrik,
tingkat risiko dan pengalaman RS, (e). Buat
tingkat risiko dan pengalaman RS, (e). Pelabelan Pelabelan pada tuas kontrol sistem utilitas
n pada tuas kontrol sistem utilitas untuk untuk membantu pemadaman darurat secara
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi
keseluruhan atau sebagian saat terjadi
kebakaran
kebakaran
Sudah ada bukti pelaksanaan inspeksi sistem

utilitas dan komponen kritikalnnya
Sudaj ada bukti pelaksanaan pengujian sistem

utilitas dan komponen kritikalnya
Sudah ada bukyi pelaksanaan pemeliharaan

sistem utilitas dan komponen kritikal nya
Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan sistem

utilitas dan komponenn kritikalnya
Sudah ada regulasi tentang persiapan (a)
mengidentifikasi peralatan,sistem sertta area
yang memiliki risiko paling tinggi terhadap
pasien dan staf,b). Menyediakan air bersih dan
listrik 24 jam setiap hari dalam 7 hari seminggu,
C ) . Menguji ketersediaana serta kehandalan
sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/
pengganti, back up, (d) mendokumentasikan
hasil pengujian, (e). memastikan bahwa
pengujian sumber cadangan / alternatif air
bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap
enam bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan
oleh undang undang daerah , rekomendasi
produsen , atau kondisi sumber listrik dan air
yang meliputi 1 perbaikan sistem air bersih,
sumber air bersih sering terkontaminasi,
jaringan listrik yang tak bisa diandalkan ,
pemadaman
Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan sistem

utilitas dan komponenn kritikalnya
Pengingat Capaian MFK
100.00%

Direktur telah menetapkan regulasi terkait
PMKP 1 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
serta manajemen risiko
Direktur rumah sakit telah membentuk

Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk
2 10
mengelola kegiatan PMKP serta uraian tugasnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

program PMKP rumah sakit meliputi poin a)?i)
3 yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan 10
disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat

koordinasi mellibatkan komite-komite, pimpinan
4 rumah sakit dan kepala unit setiap triwulan 10
untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

PMKP 2 1 pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat 10
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran 10
serta melakukan supervisi ke unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
3 pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan 10
lainnya untuk mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data

PMKP 3 1 mencakup (poin a)?c)) dalam maksud dan 10
tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
2 10
telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t)
Telah dilakukan agregasi dan analisis data
PMKP 4 1 menggunakan metode dan teknik statistik 10
terhadap semua indikator mutu yang telah
diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisis digunakan untuk membuat

rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
2 10
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

Direktur dan reprentasi pemilik/dewan
3 10
pengawas sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi

INM dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
4 Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang 10
berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database

eksternal untuk tujuan perbandingan internal
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
5 10
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat

6 10
berkontribusi pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya

7 dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum 10
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah

PMKP 4.1 1 menjadi informasi untuk mengidentifikasi 10
peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses

2 pengukuran menggunakan alat dan teknik 10
statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada

3 penanggung jawab indikator mutu yang akan 10
melakukan perbaikan.
Rumah sakit telah melakukan validasi yang

PMKP 5 1 berbasis bukti meliputi poin ? yang ada pada 10
maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
2 validitas dan kualitas data serta hasil yang 10
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan

dan melakukan uji coba menggunakan metode
PMKP 6 1 10
yang telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari

2 pengumpulan data sampai perbaikan yang 10
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau

3 perubahan proses yang diperlukan untuk 10
mempertahankan perbaikan.
4 Keberhasilan telah didokumentasikan dan 10

dijadikan laporan PMKP.
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical

PMKP 7 1 pathway sesuai yang tercantum dalam maksud 10
dan tujuan.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
2 10
variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

3 atau audit medis pada penerapan prioritas 10
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Direktur menetapkan sistem pelaporan dan

pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
PMKP 8 1 10
sentinel (poin a?o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya
serta pembelajarannya,
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk
tim investigator sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi komprehensif/analisis
2 10
akar masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
3 10
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk

menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
4 10
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7
(tujuhari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat
belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
5 10
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai sampai dari

PMKP 9 1 maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan 10
diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
2 10
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

direktur dan representatif pemilik/ dewan
3 10
pengawas sebagai bagian dari program
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran

budaya keselamatan pasien dengan survei
PMKP 10 1 10
budaya keselamatan pasien setiap tahun
menggunakan metode yang telah terbukti.
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam

2 menyusun program peningkatan budaya 10
keselamatan di rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
PMKP 11 1 penerapan program manajemen risiko yang di 10
tetapkan oleh Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

2 membuat daftar risiko rumah sakit berdasarkan 10
daftar risiko unit-unit di rumah sakit

3 10
membuat profil risiko dan rencana penanganan

membuat pemantauan terhadap rencana
4 penanganan dan melaporkan kepada direktur 10
dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enabulan

5 menyusun Program manajemen risiko tingkat 10
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur

memandu pemilihan minimal satu analisis
6 secara proaktif proses berisiko tinggi yang 10
diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.
Belum dilakukan analisa data yang dilapokan
Lakukan dan laporkan hasil analisa data kepada
kepada penanggung jawab indikator mutu yang penanggung jawab indikator mutu
akan melakukan perbaikan
RS belum melakukan validasi yang berbasis

Lakukan validasi yang berbasis bukti
bukti
Belum ada bukti pimpinan rumah sakit Buat bukti pimpinan rumah sakit bertanggung
bertanggung jawab atas validitas dan kualitas jawab atas validitas dan kualitas data serta
data serta hasil yang dipublikasikan. hasil yang dipublikasikan.
Belum semua rencana perbaikan dan lengkapi rencana perbaikan dan melakukan uji
melakukan uji coba menggunakan metode yang coba menggunakan metode yang telah teruji
telah teruji dan menerapkannya untuk dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. dan keselamatan pasien.
Belum lengkapnya kesinambungan data mulai

Lengkapi kesinambungan data mulai dari
dari pengumpulan data sampai perbaikan yang
pengumpulan data sampai perbaikannya
dilakukan dan dapat dipertahankan.
bukti perubahan regulasi atau perubahan

Lengkapi bukti perubahan reulasi dan proses
proses yang diperlukan untuk mempertahankan nya
perbaikan belum lengkap
Keberhasilan belum semua didokumentasikan Laporkan dan dokumentasikan pelaporan PMKP

dan dijadikan laporan PMKP.
Analisis data mendalam belum dilakukan ketika
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak Lakukan analisa data yag sesuai dengan tingkat,
diharapkan yang digunakan untuk pola dan tren nya
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcome) belum dilaporkan

kepada direktur dan representatif pemilik/ Direktur harus menerima laporan data luaran
dewan pengawas sebagai bagian dari program untuk peningkatan mutu RS
Pengingat Capaian PMKP
100.00%

Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah
PPK 1 1 sakit dengan institusi pendidikan yang masih 10
berlaku.
Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi

2 10
pendidikan yang sudah terakreditasi.
Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan

3 kapasitas RS harus dicantumkan dalam 10
perjanjian Kerjasama.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan

institusi pendidikan membuat kajian tertulis
4 sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil 10
evaluasi program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
PPK 2 1 pendidikan klinis yang telah disepakati bersama 10
meliputi poin a). sampai dengan c). pada
maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat

2 nama semua peserta pendidikan klinis yang saat 10
ini ada di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

3 dokumentasi yang meliputi poin a). sampai 10
dengan e). pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk
seluruh peserta dari setiap program pendidikan
PPK 3 1 10
profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan
institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk
2 proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah 10
pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,

teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit
3 10
tersedia untuk mendukung pendidikan peserta
didik.
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
PPK 4 1 memberikan pendidikan klinis dan penetapan 10
penugasan klinis serta rincian kewenangan
klinis dari rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis secara lengkap
2 10
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang

memberikan pendidikan klinis telah mengikuti
3 10
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi

yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan
PPK 5 1 klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang 10
pendidikan
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

2 tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk 10
supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki format spesifik

untuk mendokumentasikan proses supervisi
3 yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, 10
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian

rekam medis untuk memastikan kepatuhan
4 batasan kewenangan dan proses supervisi 10
peserta pendidikan yang mempunyai akses
pengisian rekam medis.
Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung

PPK 6 1 jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan 10
klinis di rumah sakit.
2 Rumah sakit menetapkan program orientasi 10

peserta pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
3 dan sertifikat program orientasi peserta 10
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan
dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan
4 10
dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi

bahwa pelaksanaan program pendidikan
kesehatan tidak menurunkan mutu dan
5 keselamatan pasien yang dilaksanakan 10
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah
7 10
sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang- kurangnya sekali setahun.
bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta
didik diikutsertakan dalam semua program Bukti berupa diajarkan nya PPI, SKP dan progam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di mutu lainnya
rumah sakit belum di jelaskan secara rinci
Pengingat Capaian PPK
100.00%

sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
PKPO 1 1 10
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker

memiliki izin dan kompeten, serta telah
2 melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan 10
memastikan kepatuhan terhadap peraturan
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem

3 pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat 10
yang dilakukan setiap tahun.
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat

4 untuk semua staf yang terlibat dalam 10
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

PKPO 2 1 10
formularium rumah sakit secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
2 terhadap formularium baik dari persediaan 10
maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
3 10
berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan

4 evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan 10
sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan

farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker untuk
5 10
memastikan proses berjalan sesuai peraturan
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan

benar dan aman dalam kondisi yang sesuai
PKPO 3 1 10
untuk stabilitas produk, termasuk yang disimpan
di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan
2 dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan 10
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara

rutin oleh apoteker untuk memastikan
3 10
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk

peracikan obat diberi label secara akurat yang
4 terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal 10
kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus

PKPO 3.1 1 dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan 10
risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2 10
radioaktif.
Obat penelitian dikelola sesuai protokol
3 10
penelitian.
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai
4 stabilitas produk. 10
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai

5 peraturan perundang-undangan dan pedoman 10
terkait.
a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi

yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi
termasuk di ambulans dikelola secara seragam
PKPO 3.2 1 dalam hal penyimpanan, pemantauan, 10
penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan
dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat

2 emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan 10
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use

PKPO 3.3 1 10
dattercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
2 10
farmasi dan BMHP substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat,

BMHP dan implan yang meliputi identifikasi,
3 10
penarikan, dan pengembalian produk yang di-
recall.
4 Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan 10

sediaan farmasi dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat

pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
PKPO 4 1 10
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di

2 10
rekam medis.
PKPO 4.1 1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 10
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap 10
dan tidak terbaca.
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep

3 khusus seperti emergensi, automatic stop 10
order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam

4 rekam medis pasien dan menyertai pasien 10
ketika dipindahkan/transfer.
5 Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien 10

disertai edukasi penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing

PKPO 5 1 yang sama/seragam diterapkan di rumah sakit 10
sesuai peraturan perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

2 10
non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

3 10
steril non sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika

4 10
terlatih dan kompeten
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar
5 praktik kefarmasian. 10
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam

6 bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat 10
inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
7 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, 10
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang

PKPO 5.1 1 dilakukan oleh staf yang kompeten dan 10
berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum

2 10
diserahkan.
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten
PKPO 6 1 dan berwenang dengan pembatasan yang 10
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
2 10
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk

3 obat high alert. 10
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan

4 10
diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa
PKPO 6.1 1 pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan 10
penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada

2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara 10
mandiri.
3 Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat 10

secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat 10

secara kolaboratif.
Telah melaksanakan pemantauan dan

pelaporan efek samping obat serta analisis
2 10
laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang

medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan
PKPO 7.1 1 10
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat
2 dan tepat waktu yang merupakan bagian 10
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,

mencegah dan menurunkan kesalahan obat
3 10
dalam meningkatkan mutu proses penggunaan
obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait

4 10
kesalahan obat (medication error).

pengendalian resistansi antimikroba sesuai
PKPO 8 1 dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim

PPRA dengan melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan menyusun
2 10
program pengendalian resistansi antimikroba
dan bertanggungjawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
3 Rumah sakit telah melaksanakan program kerja 10

sesuai maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

4 dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan 10
tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara berkala dan
5 10
kepada Kementerian Kesehatan sesuai
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di
PKPO 8.1 1 10
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah
2 10
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

3 dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui 10
efektivitas indikator keberhasilan program.
ada regulasi tentang pedoman pelayanan,

pedoman pengorganisasian, pedoman
perencanaan sistem kefarmasian dan
penggunan obat, pedoman pemilihan , Catatan : lihat PMK 72 tahun 2016 ttg petunjuk
perencanaan , pengadaan sediaan farmasi dan tehnis Standart Pelayanan Kefarmasian di RS
BMHP , penyimpanan, peresepan/permintaan
obat/intruksi pengobatan , dispensing serta
pemberian dan pemantauan terapi obat
dari 2 apoteker sudah memiliki STRA dan SIPA

dan sudah melakukan supervisi pelayanan
Daftar bukti supervisi berupa pelaksanaan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan
supervisi dan form cheklist agar di tandatangani
terhadap perundang undangan . Hasil
petugas yang melakukan supervisi
Wawancara dengan Apoteker dan KA instalasi
Farmasi :
lengkapi bukti kajian manajemen pelayanan

ada bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian meliputi :( a. ) Pelaksanaan sistem ( Seleksi
dan penggunaan obat . (sekurangnya sekali
pengadaan obat , penyimpanan, peresepan,
setahun ). Kajian tahunan dilakukan dengan
/permintaan obat dan intruksi pengobatan,
mengumpulkan semua informasi dan
penyiapan dan penyerahan, pemberian obat),( b
pengalaman yang berhubungan dengan
kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk ). Pendokumentasian dan pemantauan efek
obat,( c.) SEluruh angka kesalahan penggunaan
jumlah laporan insiden kesalahan obat serta
obat meliputi KTD, KNC, KTC,KPC serta upaya
upaya menurunkannya . Pelaksanaan kajian
mencegah dan menurunkannya(,d )Kebutuhan
sudah melibatkan Komite /tim Farmasi dan pendidikan dan pelatihan , (e) Pertimbangan
terapi, Komite tim penyelenggara mutu serta melakukan kegiatan baru berbasis bukti
unit terkait ( evidence based)
Formularium obat RS, MIMS atau ISO di letakan

Bukti sumber informasiobat untuk semua staf
di semua ruang pelayanan yang membutuhkan
yang terlibat dalam penggunaan obat. (IIMS dan
pengobatan, agar informasi obat obatan bisa
formularium )
tercapai
Sudah ada bukti pelaksanaan proses

penyusunan formularium . Formularium sudah Lengkapi bukti rapat,undangan harus sesuai
disusun berdasarkan visi misi RS , kebutuhan , tata naskah, Kiranya dalam pendokumentasian
keselamatan pasien, dan aspek biaya. menunggu seluruh peserta rapat. Hasil dari
Pendokumentasian undangan, materi rapat, notulensi rapat harus sesuai dengan rapat yang
daftar hadir dan notulen di agendakan
(1). Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan
sudah ada bukti monitoring kepatuhan terhadap terhadap obat yang baru ditambahkan kedalam
formularium berupa persediaan maupun formularium meliputi ( penggunaan obat, Efek
penggunaan nya namun baru dilakukan satu obat yang tidak di harapkan , efek samping ,
bulan medication eror, ( 2) Bukti rapat meliputi
undangan, materi ,presensi , dan notulensi
Kedepan lakukan evalusi terhadap formulariun

oleh tim Farmasi dengan melampirkan bukti
rapat . Bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan beupa (1) Kepatuhan terhadap
Rumah sakit belum melakukan evaluasi permintaan obat ( DPJP sebagai staf klinis yang
terhadap terhadap formularium yang berwenang menulis resepatau memberikan
berdasarkan efektifitas , keamanan dan biaya pengobatan di evaluasi melalui OPPE, (2) Buat
data pengukuran mutu terkait kepatuhan DPJP
terhadap permintaan obat sesuai formularium ,
(3) Ketersedian persediaan atas permintaab
yang sesuai formularium oleh DPJP
Rumah sakit belum melakukan pelaksanaan

evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan
sedian farmasi serta BMHP dikarenakan
operasional baru satu bulan
Sudah ada bukti pengadaan sediaan farmasi dan

BMHP melibatkan apoteker dan sesuai dengan
kontrak yang berlaku
Peraturan penyimpanan sediaan Farmasi yaitu

19-24 cm diatas lantai, 43 cm dibawah plafon
Pada saat observasi sudah dilihat penyimpanan dan 5 cm dari dinding.Ruang penyimpanan ini
obat obatan farmasi dan BMHP . Sudah ada
monitoring suhu ruangan dan suhu lemari juga harus memperhatikan kebutuhan
produsen, kondisi sanitasi, suhu, cahaya dan
pendingin dan di isi di setiap pergantian sgift
kelembapan serta ventilasi nya .Lakukan tindak
Hampir 80 % sudah diletakan sebagaimana
lanjut apa bila terjadi ketidaksesuaian suhu saat
persyaratanya
monitoring suhu ruangan dan suhu lemari
pendingin
Menurut PERMENKES no 3 tahun tahun 2015
bahwa penyimpanan obat psikotropika bahwa
Sudah ada tempat penyimpanan Narkotika dan penyimpanan bisa gudang, lemari khusus atau
ruangan. Lemari khusus harus terletak di sudut
psikotropika namun mohon dilihat agar sesuai
ruangan berbahan kuat,tidak mudah
dengan peraturan perundang undangan
dipindahkan. Kunci dipegang 2 orang berbeda.
Satu apoteker dan apoteker lainnya atau yang di
beri kuasa penuh
Sudah ada bukti pelaksanaan supervisi

Lakukan supervisi di setiap pelayanan farmasi
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP oleh
baik mengenai obat obatan dan BMHP dengn
Apoteker namun di dua ruang rawat inap belum
daftar cheklist yang lebih lengkap
dilakukan
Setiap obat dan zat kimia yang digunakan harus

Dijumpai beberapa obat yang keluar dari
dii beri label dengan bertulis isi , nama obat,
farmasi namun sistem pelabelan nya belum tanggal kadaluarsa, peringatan khusus seperti
terpenuhi
obat high allert atau bahan yang termasuk B3
Penyimpanan obat emergency belum semua

seragam . Sudah dilakukan pemisahan obat dan Penyimpanan obat emergency harus sudah di
keluarkan dari kotak kemasan nya
BMHP pasien dewasa dan anak .
Hanya unit farmasi dan IGD yang menerapkan

tata laksana obat emergency untuk Pelayanan harus dilakukan di semua unit yang
meningkatkan ketepatan dan kecepatan melakukan pelayanan farmasi
pemberian obat
Tidak ada sisa pemakaian obat

Belum semua staf terlatih terkait medication Lakukan pelatihan untuk menjelaskan perihal
eror medication eror
Rumah sakit tidak hanya menetapkan regulasi

Rumah Sakit baru membuat regulasi saja tentang pengendalian resistansi antimikroba
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan namun di butuhkan implementasinya
Rumah sakit belum melaksanakan pemantauan Rumah sakit harus melaksanakan pemantauan
dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan
tujuan. tujuan.
kegiatan PPRA ini belum di laporkan kepada Laporkan kegiatan PPRA ini kepada pimpinan
pimpinan rumah sakit secara berkala dan rumah sakit secara berkala dan kepada
kepada Kementerian Kesehatan sesuai Kementerian Kesehatan sesuai peraturan
peraturan perundang-undangan. perundang-undangan.
Rumah sakit belum melaksanakan pemantauan Lakukan pemantauan dan evaluasi untuk
dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui mengetahui efektifitas indikator kwbwrhasilan
efektivitas indikator keberhasilan program. program
Pengingat Capaian PKPO
100.00%

Instrumen MAnajemen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen MAnajemen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Lia Imelda Siregar, M.

Kes, FISQua - RS Efarina Etaham Pematang Siantar

Standar No Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomend

3 Representasi pemilik/Dewan 10 Sudah ada dokumenrepresentasi pemilik / Dewan pegawas di

2 Direktur menjalankan 10 Sudah ada bukti direktur menjalankan operasional rumah

(7). Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan

4 Rumah sakit menyediakan 10

6 Pimpinan rumah sakit 10 Sudah dijumpai adanya dokumen bukti RS menerapkan

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

Kepala unit telah merencanakan dan

Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin

Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,

Perencanaan staf termasuk membahas

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam

Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi

Rumah sakit telah menetapkan dan

Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

Rumah sakit telah menetapkan dan

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi

File kepegawaian mencakup poin a)?g) sesuai

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

Tenaga kesehatan baru telah diberikan

Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

Rumah sakit telah menyediakan waktu,

Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap

KPS 9 1 Rumah sakit telah menetapkan program 10

Rumah sakit mengidentifikasi penularan

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang

Rumah sakit telah menetapkan peraturan

Rumah sakit telah melaksanakan proses

Rumah sakit telah melaksanakan proses

Setiap tenaga medis yang memberikan

Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke

Pengangkatan tidak dilakukan sampai

Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

Setiap tenaga medis hanya memberikan

Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tig

Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

Bila ada temuan yang berdampak pada

Berdasarkan penilaian praktik profesional

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

Rumah sakit telah menetapkan dan

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan,