DAFTAR TILIK PMKP

FOKUS STANDAR URAIAN   ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR

Pengelolaaan PMKP 1 Rumah sakit Direktur telah

Dokumen penetapan
Kegiatan mempunyai menetapkan regulasi
- Direktur regulasi terkait
Peningkatan Komite/Tim terkait Peningkatan
a. PK (D) - Ketua Komite Peningkatan mutu dan    
Mutu, penyelenggara mutu dan keselamatan
/Tim mutu keselamatan pasien
Keselamatan Mutu yang pasien serta
serta manajemen risiko
Pasien, dan kompeten untuk manajemen risiko
Manajemen mengelola
Direktur rumah sakit
Risiko kegiatan Dokumen penetapan
telah membentuk
Peningkatan komite/tim mutu untuk
komite/tim mutu untuk
Mutu dan - Direktur mengelola kegiatan
mengelola kegiatan
Keselamatan b. PK (D) - Ketua Komite PMKP serta uraian    
PMKP serta uraian
Pasien (PMKP) /Tim mutu tugasnya sesuai
tugasnya sesuai dengan
sesuai dengan dengan peraturan
peraturan perundang-
peraturan perundang-undangan.
undangan.
perundang-
undangan. c. Komite Mutu PK (D) Dokumen program    
menyusun program - Ketua Komite PMKP rumah sakit yang
PMKP rumah sakit /Tim Komite disusun oleh
meliputi poin a) – i) Mutu Komite/tim mutu
yang telah ditetapkan sesuai dengan maksud
Direktur rumah sakit dan tujuan telah
dan disahkan oleh ditetapkan Direktur
representative rumah sakit dan
pemilik/dewan disahkan oleh
pengawas. representative
a) Pengukuran mutu pemilik/dewan
indikator termasuk pengawas.
indikator nasional mutu
(INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit
(IMP RS) dan indikator
mutu prioritas unit
(IMP Unit).

b) Meningkatkan
perbaikan mutu dan
mempertahankan
perbaikan
berkelanjutan.

c) Mengurangi varian
dalam praktek klinis
dengan menerapkan
PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan
pengukuran dengan
clinical pathway.

d) Mengukur dampak
efisiensi dan efektivitas
prioritas perbaikan
terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya
SDM.

e) Pelaporan dan
analisis insiden
keselamatan pasien.
 f) Penerapan sasaran
keselamatan pasien.

g) Evaluasi kontrak
klinis dan kontrak
manajemen.

h) Pelatihan semua staf

sesuai perannya dalam
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.

i) Mengkomunikasikan
hasil pengukuran mutu
meliputi masalah mutu
dan capaian data
kepada staf.

1. Dokumen evaluasi
Program PMKP.
Program PMKP
2. Bukti rapat
dievaluasi dalam Rapat
koordinasi mellibatkan
koordinasi mellibatkan
komite-komite,
komite-komite,
PK (D) - Direktur Direktur/Pimpinan    
pimpinan rumah sakit
d. - Ketua Komite rumah sakit dan Kepala
dan Kepala unit setiap
/Tim mutu unit setiap triwulan
triwulan untuk
untuk menjamin
menjamin perbaikan
perbaikan mutu yang
mutu yang
berkesinambungan.
berkesinambungan.
PP Penjelasan tentang    
 Program PMKP yang
telah dievaluasi

1. Dokumen pemilihan
indikator mutu
prioritas RS dan
indikator mutu unit
PK (D) layanan.    
Komite mutu terlibat 2. Daftar indikator
dalam pemilihan mutu prioritas RS dan
indikator mutu prioritas indikator mutu unit
Komite/Tim a. - Komite/Tim
baik ditingkat rumah layanan
mutu Mutu
sakit maupun tingkat
mendukung unit layanan. Penjelasan tentang
proses pemilihan pemilihan indikator
indikator dan mutu prioritas baik
PP    
melaksanakan ditingkat rumah sakit
Pemilihan dan
koordinasi serta maupun tingkat unit
Pengumpulan PMKP 2
integrasi layanan.
Data Indikator
kegiatan
pengukuran data Dokumen bukti
indikator mutu Komite mutu
dan keselamatan melaksanakan
Komite mutu koordinasi dan
pasien di rumah PK (D)    
melaksanakan integrasi kegiatan
sakit - Komite/Tim
koordinasi dan integrasi pengukuran dan
Mutu
b. kegiatan pengukuran melakukan supervisi ke
- Kepala unit
serta melakukan unit layanan.
layanan
supervisi ke unit
layanan. Penjelasan tentang
PP integrasi laporan    
insiden keselamatan
pasien, pengukuran
 budaya keselamatan,
dan lainnya untuk
mendapatkan solusi
dan perbaikan
terintegrasi.

Dokumen laporan
insiden keselamatan
pasien, pengukuran
budaya keselamatan,
Komite mutu PK (D)    
dan lainnya untuk
mengintegrasikan mendapatkan solusi
laporan insiden dan perbaikan
keselamatan pasien, terintegrasi.
pengukuran budaya
c. Komite Mutu Penjelasan tentang i
keselamatan, dan
lainnya untuk laporan insiden
mendapatkan solusi keselamatan pasien,
dan perbaikan pengukuran budaya
terintegrasi. PP keselamatan, dan    
lainnya untuk
mendapatkan solusi
dan perbaikan
terintegrasi.

Pengumpulan Dokumen
Rumah sakit melakukan
data indikator pengumpulan data RS
pengumpulan data Staf pengumpul
mutu dilakukan PK (D) mencakup (poin a-c)    
mencakup (poin a-c) data
oleh staf dalam maksud dan
PMKP 3 a. dalam maksud dan yang sudah
pengumpul data tujuan.
tujuan. mendapat
yang sudah pelatihan
mendapatkan a) Indikator nasional PP Penjelasan tentang    
pelatihan mutu (INM) yaitu pengumpulan data RS
tentang indikator mutu nasional mencakup (poin a-c)
pengukuran data yang wajib dilakukan dalam maksud dan
indikator mutu. pengukuran dan tujuan.
digunakan sebagai
Indikator nasional
informasi mutu secara
mutu (INM) yaitu
nasional.
indikator mutu
b) Indikator mutu nasional yang wajib
prioritas rumah sakit dilakukan pengukuran
(IMP-RS) (TKRS 5) dan digunakan sebagai
mencakup: informasi mutu secara
nasional.
(1) Indikator sasaran
keselamatan pasien b)Indikator mutu
minimal 1 indikator prioritas rumah sakit
setiap sasaran (IMP-RS) (TKRS 5)
mencakup:
(2) Indikator pelayanan
klinis prioritas minimal (1)Indikator sasaran
1 indikator. keselamatan pasien
minimal 1 indikator
(3) Indikator sesuai
setiap sasaran
tujuan strategis rumah
sakit (KPI) minimal 1 (2)Indikator pelayanan
indikator. klinis prioritas minimal
1 indikator.
(4) Indikator terkait
perbaikan sistem (3)Indikator sesuai
minimal 1 indikator. tujuan strategis rumah
sakit (KPI) minimal 1
(5) Indikator terkait
indikator.
manajemen risiko
minimal 1 indikator. (4)Indikator terkait
perbaikan sistem
(6) Indikator terkait

penelitian klinis dan
program pendidikan
kedokteran minimal 1
indikator. (apabila ada)
c) Indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit)
adalah indikator
prioritas yang khusus
dipilih kepala unit
b. Indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP-RS)
dan indicator mutu
prioritas unit (IMP-
Unit) telah dibuat profil PK (D)
indikator mencakup
(poin a-t).
a. Judul indikator.
b)Dasar pemikiran.
PP
c)Dimensi mutu.
d)Tujuan.
minimal 1 indikator.
(5)Indikator terkait
manajemen risiko
minimal 1 indikator.
(6)Indikator terkait
penelitian klinis dan
program pendidikan
kedokteran minimal 1
indikator. (apabila ada)
c)Indikator mutu
prioritas unit (IMP-
Unit) adalah indikator
prioritas yang khusus
dipilih kepala unit
terdiri dari minimal 1
indikator
- Direktur Dokumen Indikator
- Komite Mutu mutu prioritas rumah
- Kepala Unit sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu
prioritas unit (IMP-    
Unit) telah dibuat profil
indikator mencakup
(poin a-t) dalam
maksud dan tujuan.
Penjelasan tentang    
Indikator mutu
prioritas rumah sakit
(IMP-RS) dan indikator
e)Definisi operasional. mutu prioritas unit
(IMP- Unit) telah
f)Jenis indikator.
dibuat profil indikator
g)Satuan pengukuran. mencakup (poin a-t)
dalam maksud dan
h)Numerator tujuan.
(pembilang)

Denominator
(penyebut).

j)Target.

k)Kriteria inklusi dan

eksklusi.

l)Formula.

m)Metode
pengumpulan data.

n)Sumber data.

o)Instrumen
pengambilan data.

p)Populasi/sampel
(besar sampel dan cara
pengambilan sampel).

q)Periode
pengumpulan data.

r)Periode analisis dan

pelaporan data.
 s)Penyajian data.

t)Penanggung jawab. Dokumen hasil agregasi

dan analisa data
Telah dilakukan PK (D)    
menggunakan metode
agregasi dan Analisa dan tehnik statistik
data menggunakan
- Direktur Penjelasan tentang
metode dan teknik
a. - Komite Mutu agregasi dan Analisa
statistik terhadap
- Kepala Unit data menggunakan
semua indicator mutu
Agregasi dan PP metode dan teknik    
yang telah diukur oleh
analisis data statistik yang telah
staf yang kompeten
dilakukan untuk diukur oleh staf yang
mendukung kompeten
program
peningkatan Dokumen hasil analisa
Analisis dan
mutu dan untuk membuat
Validasi Data PMKP 4
keselamatan rekomendasi tindakan
Indikator Mutu
pasien serta PK (D) perbaikan yang    
mendukung Hasil analisia digunakan menghasilkan efisiensi
partisipasi dalam untuk membuat penggunaan sumber
pengumpulan rekomendasi tindakan daya
database b. perbaikan dan serta Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi Penjelasan hasil
eksternal.
penggunaan sumber analisia untuk
daya. membuat rekomendasi
PP tindakan perbaikan dan    
serta menghasilkan
efisiensi penggunaan
sumber daya.

c. Memiliki bukti analisis PK (D) - Komite/Tim Dokumen analisis data    

 yang dilaporkan
kepada Direktur dan
data dilaporkan kepada reprentasi pemilik/
Direktur dan reprentasi Dewan Pengawas
pemilik/ dewan
pengawas sebagai Mutu Penjelasan tentang
bagian dari program analisis data yang
peningkatan mutu dan dilaporkan kepada
PP    
keselamatan pasien. Direktur dan
Reprentasi Pemilik/
Dewan Pengawas

Dokumen hasil analisa

informasi INM dan e-
report IKP yang di
Memiliki bukti hasil PK (D) laporkan kepada    
Analisa berupa Kementrian Kesehatan
informasi INM dan e- sesuai peraturan yang
report IKP diwajibkan - Komite/Tim berlaku.
d.
lapor kepada Mutu Penjelasan hasil
Kementrian kesehatan analisa informasi INM
sesuai peraturan yang dan e-report IKP yang
berlaku. PP di laporkan kepada    
Kementrian Kesehatan
sesuai peraturan yang
berlaku.

e. Terdapat proses PK (D) - Komite/Tim Dokumen proses    

pembelajaran dari Mutu pembelajaran dari
database eksternal database eksternal
untuk tujuan untuk tujuan
perbandingan internal perbandingan internal
 dari waktu ke waktu,
perbandingan dengan
rumah sakit yang
setara, dengan praktik
terbaik (best practices),
dan dengan sumber
ilmiah profesional yang
dari waktu ke waktu, objektik.
perbandingan dengan
rumah sakit yang Penjelasan tentang
setara, dengan praktik proses pembelajaran
terbaik (best practices), dari database eksternal
dan dengan sumber untuk tujuan
ilmiah profesional yang perbandingan internal
objektik. dari waktu ke waktu,
PP perbandingan dengan    
rumah sakit yang
setara, dengan praktik
terbaik (best practices),
dan dengan sumber
ilmiah profesional yang
objektik.

Penjelasan tentang
Keamanan dan
Keamanan dan
kerahasiaan tetap
- Komite/Tim kerahasiaan tetap
f. dijaga saat PP    
Mutu dijaga saat
berkontribusi pada
berkontribusi pada
database eksternal.
database eksternal.

Telah menganalisa - Komite/Tim Dokumen hasil analisa

g. efisiensi berdasarkan PK (D) efisiensi berdasarkan    
Mutu
biaya dan jenis sumber biaya dan jenis sumber
 daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih
daya yang digunakan setiap tahun.
(sebelum dan sesudah Penjelasan tentang
perbaikan) terhadap analisa efisiensi
satu proyek prioritas berdasarkan biaya dan
perbaikan yang dipilih jenis sumber daya yang
setiap tahun. digunakan (sebelum
PP    
dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih
setiap tahun.

PMKP 4.1 Staf dengan Dokumen data yang

pengalaman, telah di analisa dan
pengetahuan, PK (D) diubah jadi informasi    
dan Data dikumpulkan, untuk identifikasi
keterampilan dianalisis, dan diubah peluang perbaikan
yang bertugas menjadi informasi - Komite/Tim
a. Penjelasan tentang
mengumpulkan untuk mengidentifikasi Mutu
peluang-peluang untuk data yang telah di
dan menganalisis
perbaikan. analisa dan diubah jadi
data rumah sakit PP    
informasi untuk
secara
identifikasi peluang
sistematis.
perbaikan

b. Staf yang kompeten PK (D) Staf yang Dokumen data yang    

melakukan proses kompeten diukur menggnakan
 statistik oleh staf yang
kompeten
pengukuran
menggunakan alat dan Penjelasan proses
teknik statistik. pengukuran data
PP    
menggunakan alat dan
teknik statistik.

Dokumen hasil analisis

data dilaporkan kepada
penanggung jawab
PK (D)    
indikator mutu yang
Hasil analisis data akan melakukan
dilaporkan kepada perbaikan.
- Komite/Tim
penanggung jawab
c. Mutu Penjelasan tentang
indicator mutu yang
- Kepala unit hasil analisis data yang
akan melakukan
perbaikan. dilaporkan kepada
PP penanggung jawab    
indikator mutu yang
akan melakukan
perbaikan.

PMKP 5 Rumah sakit a. Rumah sakit telah - Komite/Tim Dokumen indikator

melakukan melakukan validasi Mutu mutu yang telah
proses validasi yang berbasis bukti PK (D) - Validator divalidasi meliputi poin    
data terhadap meliputi poin a) - g) a) - g) di maksd dan
indikator mutu yang ada pada maksud tujuan
yang diukur. dan tujuan.
PP Penjelasan tentang    
a. Pengukuran indikator indikator mutu yang
mutu baru; divalidasi

b. Bila data akan

 dipublikasi ke
masyarakat baik
melalui website rumah
sakit atau media lain

c. Ada perubahan pada

pengukuran yang
selama ini sudah
dilakukan, misalnya
perubahan profil
indikator, instrumen
pengumpulan data,
proses agregasi data,
atau perubahan staf
pengumpul data atau Dokumen data yang
Pimpinan Rumah sakit PK (D) - Komite/Tim    
akan dipublikasiakn
b. bertanggung jawab atas Mutu
validitas dan - Validator Penjelasan validitas
PP    
kualitas data serta hasil dan kualitas data serta
 hasil yang
yang dipublikasikan. dipublikasikan.

Mencapai dan PMKP 6 Rumah sakit Rumah sakit telah

Penjelasan tentang
Mempertahanka mencapai membuat rencana
rencana perbaikan dan
n Perbaikan perbaikan mutu perbaikan dan
melakukan uji coba
dan melakukan uji coba
menggunakan metode
dipertahankan. menggunakan metode
a. PP Komite mutu yang telah teruji dan    
yang telah teruji dan
menerapkannya untuk
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu
meningkatkan mutu
dan keselamatan
dan keselamatan
pasien.
pasien.

Tersedia Penjelasan tentang

kesinambungan data kesinambungan data
- Komite/Tim
mulai dari mulai dari
mutu
b. pengumpulan data PP pengumpulan data    
- Kepala unit
sampai perbaikan yang sampai perbaikan yang
- Pengumpul data
dilakukan dan dapat dilakukan dan dapat
dipertahankan. dipertahankan.

c. Memiliki bukti Komite/Tim Mutu Dokumen bukti

perubahan- regulasi perubahan- regulasi
dan perubahan proses dan perubahan proses
PK (D)    
yang diperlukan untuk yang diperlukan untuk
mempertahankan mempertahankan
perbaikan. perbaikan.

PP Penjelasan tentang    
bukti perubahan-
regulasi dan perubahan
proses yang diperlukan
 untuk
mempertahankan
perbaikan.

Dokumen Keberhasilan
telah
Keberhasilan telah PK (D) didokumentasikan dan    
didokumentasikan dan dijadikan laporan
d. Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PMKP.
Penjelasan laporan
PP    
PMKP

PMKP 7 Dilakukan - Komite/Tim Dokumen hasil evaluasi

PK (D)    
evaluasi proses Rumah sakit melakukan mutu clinical pathway
pelaksanaan evaluasi clinical - Komite medik
standar a. pathway sesuai yang - Komite Penjelasan tentang
pelayanan tercantum dalam PP Keperawatan evaluasi clinical    
kedokteran di maksud dan tujuan. - Komite nakes pathway
rumah sakit lainnya
untuk
b. Hasil evaluasi dapat - Komite/Tim Dokumen hasil evaluasi
menunjang
menunjukkan adanya mutu perbaikan terhadap
pengukuran
perbaikan terhadap - Komite kepatuhan dan
mutu pelayanan
kepatuhan dan Medik/Staf Klinis mengurangi variasi
klinis prioritas. PK (D)    
mengurangi variasi dalam penerapan
dalam penerapan prioritas standar
prioritas standar pelayanan kedokteran
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
di rumah sakit.
PP Penjelasan tentang    
hasil evaluasi yang
menunjukkan adanya
perbaikan terhadap
 kepatuhan dan
mengurangi variasi
dalam penerapan
prioritas standar
pelayanan kedokteran
di rumah sakit.

Dokumen audit klinis

dan atau audit medis
pada penerapan
PK (D)    
prioritas standar
pelayanan kedokteran
di rumah sakit.
Rumah sakit telah
melaksanakan audit Penjelasan tentang
klinis dan atau audit audit klinis dan atau
Komite medis/staf
c. medis pada penerapan audit medis pada
klinis
prioritas standar PP penerapan prioritas    
pelayanan kedokteran standar pelayanan
di rumah sakit. kedokteran di rumah
sakit.

Staf klinis dapat

menjelaskan tentang
PI    
pelaksanaan audit
klinis dan audit medis

Sistem Pelaporan PMKP 8 Rumah sakit a. mengembangkan PK (D) Dokumen regulasi    

dan mengembangkan Sistem pelaporan dan - Komite/Tim Sistem pelaporan dan
Pembelajaran Sistem pembelajaran mutu pembelajaran
Insiden pelaporan dan keselamatan pasien di keselamatan pasien
Keselamatan pembelajaran rumah sakit (SP2KP-RS). rumah sakit (SP2KP RS).
Pasien keselamatan (poin a – o) Definisi, jenis insiden
pasien di rumah kselamatan pasien
sakit (SP2KP-RS). sentinel (poin a – o)
dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC,
KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan
dan analisanya serta
pembelajarannya,

Penjelasan tentang
Sistem pelaporan dan
pembelajaran
keselamatan pasien
PP rumah sakit (SP2KP RS),    
sentinel, KTD, KNC, KTC
dan KPCS,pelaporan
dan analisanya serta
pembelajarannya

b. Komite mutu PK (D) - Komite/Tim Dokumen penetapan    

membentuk tim
investigator sesegera
mungkin untuk
melakukan investigasi
komprehensif/analisa
akar masalah (root
cause analysis) pada
semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu
tidak melebihi 45
(empat puluh lima)
hari.
mutu tim investigator
- Tim investigator melakukan investigasi
komprehensif/analisa
akar masalah (root
cause analysis) pada
semua kejadian
sentinel dalam kurun
waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima)
hari.
 Dokumen perbaikan
korektif dan
Pimpinan rumah sakit memantaunya
melakukan tindakan efektivitasnya untuk
PK (D)    
perbaikan korektif dan mencegah atau
memantaunya mengurangi
Direktur/Pimpinan berulangnya kejadian
c. efektivitasnya untuk
Rumah Sakit sentinel.
mencegah atau
mengurangi Penjelasan dari
berulangnya kejadian Pimpinan rumah sakit
sentinel tersebut. PP dalam melakukan    
pencegahan kejadian
sentinel

d. Pimpinan rumah sakit Direktur/Pimpinan Dokumen Peraturan

menetapkan proses Rumah Sakit dari Pimpinan rumah
untuk menganalisa KTD, sakit tentang
KNC, KTC, KPCS dengan penetapan proses
melakukan investigasi untuk menganalisa
sederhana dengan KTD, KNC, KTC, KPCS
kurun waktu yaitu dengan melakukan
PK (D)    
grading biru tidak investigasi sederhana
melebihi 7 (tujuh) hari, dengan kurun waktu
grading hijau tidak yaitu grading biru tidak
melebihi 14 (empat melebihi 7 (tujuh) hari,
belas) hari. grading hijau tidak
melebihi 14 (empat
belas) hari.

   
PP Penjelasan analisa
KTD, KNC, KTC, KPCS
 sesuai ketentuan

Dokumen perbaikan
korektif dan memantau
efektivitasnya untuk
Pimpinan rumah sakit PK (D) mencegah atau    
melakukan tindakan mengurangi
perbaikan korektif dan berulangnya KTD, KNC,
memantau KTC, KPCS
Direktur/Pimpinan
e. efektivitasnya untuk Penjelasan tindakan
Rumah Sakit
mencegah atau perbaikan korektif dan
mengurangi memantau
berulangnya KTD, KNC, efektivitasnya untuk
KTC, KPCS tersebut. PP    
mencegah atau
mengurangi
berulangnya KTD, KNC,
KTC, KPCS

PMKP 9 Data laporan a. Proses pengumpulan PK (D) Komite/Tim mutu Dokumen regulasi    
insiden data sesuai a) sampai h) tentang sistem
keselamatan dari maksud dan pelaporan insiden
pasien selalu tujuan, analisis, dan keselamatan pasien
dianalisis setiap pelaporan diterapkan
3 (tiga) bulan untuk memastikan
untuk memantau akurasi data.
ketika muncul
a) Semua reaksi
tren atau variasi
transfusi yang sudah
yang tidak
dikonfirmasi,
diinginkan
b) Semua kejadian
serius akibat reaksi
obat (adverse drug
reaction) yang serius
sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan
pengobatan
(medication error) yang
signifikan sesuai yang
ditetapkan oleh rumah
sakit

d) Semua perbedaan
besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis
pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi
adalah obstruksi
saluran pencernaan dan
diagnosis pascaoperasi
adalah ruptur
aneurisme aorta
abdominalis (AAA)

e) Kejadian tidsk
diharapkan atau pola
kejadian tidak
diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa
memandang cara
pemberian

f) Kejadian tidak
diharapkan atau pola
kejadian tidak
 diharapkan selama
anestesi tanpa
memandang cara
pemberian

g) Kejadian tidak
diharapkan yang
berkaitan dengan
identifikasi pasien

h) Kejadian-kejadian
lain, misalnya infeksi
yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan
atau wabah penyakit
menular

b. Analisis data mendalam Komite mutu Dokumen hasil analisis

dilakukan ketika terjadi data mendalam
tingkat, pola atau tren dilakukan ketika terjadi
yang tak diharapkan tingkat, pola atau tren
yang digunakan untuk PK (D) yang tak diharapkan    
meningkatkan mutu yang digunakan untuk
dan keselamatan meningkatkan mutu
pasien. dan keselamatan
pasien.

PP Penjelasan tentang    
Analisis data
mendalam dilakukan
ketika terjadi tingkat,
pola atau tren yang tak
diharapkan yang
digunakan untuk
 meningkatkan mutu
dan keselamatan
pasien.

Data luaran (outcome) Dokumen laporan

dilaporkan kepada PMKP kepada direktur
direktur dan - Representatif dan representasi
PK (D)    
representatif pemilik/ pemilik pemilik/ dewan
c. dewan pengawas - Direktur pengawas setiap 3
sebagai bagian dari - Komite/Tim bulan
program peningkatan mutu
mutu dan keselamatan Penjelasan laporan
PP    
pasien. PMKP

PMKP 10 Rumah sakit Rumah sakit telah Dokumen hasil

melakukan melaksanakan pengukuran budaya
pengukuran dan pengukuran budaya - keselamatan pasien
PK (D)    
evaluasi budaya keselamatan pasien Direktur/Pimpinan dengan survei budaya
keselamatan a. dengan survei budaya RS keselamatan pasien
pasien keselamatan pasien - Komite mutu setiap tahun
setiap tahun - Kepala unit Penjelasan hasil
menggunakan metode PP pengkuran bdaya    
yang telah terbukti. keselamatan pasien

b. Hasil pengukuran - Dokumen hasil

budaya sebagai acuan Direktur/Pimpinan pengukuran budaya
dalam menyusun RS sebagai acuan dalam
program peningkatan PK (D) - Komite mutu menyusun program    
budaya keselamatan di - Kepala unit peningkatan budaya
rumah sakit. keselamatan di rumah
sakit.

PP Penjelasan tetang    
 pengukuran budaya
sebagai acuan dalam
menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di rumah
sakit.

Komite mutu memandu

Dokumen regulasi
penerapan program
manajemen risiko yang
a. manajemen risiko yang PK (D) Komite mutu    
di tetapkan oleh
di tetapkan oleh
Direktur
Direktur

Dokumen daftar risiko

Komite mutu telah rumah sakit
membuat daftar risiko PK (D) berdasarkan daftar    
rumah sakit risiko unit-unit di
Komite mutu b. Komite/Tim mutu
berdasarkan daftar rumah sakit
memandu
Penerapan penerapan risiko unit-unit di Penjelasan tentang
Manajemen PMKP 11 program rumah sakit PP daftar risiko rumah    
Risiko manajemen sakit
risiko di rumah
sakit Dokumen profil risiko
PK (D) dan rencana    
Komite mutu telah penanganan
membuat profil risiko
c. Komite/Tim mutu Penjelasan dari Komite
dan rencana
penanganan mutu tentang profil
PP    
risiko dan rencana
penanganan

d. Komite mutu telah PK (D) Komite mutu Dokumen pemantauan    

membuat pemantauan oleh komite mutu
 terhadap rencana
penanganan dan
melaporkan kepada
direktur dan
terhadap rencana representatif
penanganan dan pemilik/dewan
melaporkan kepada pengawas setiap 6
direktur dan (enam) bulan
representatif Penjelasan tentang
pemilik/dewan rencana penanganan
pengawas setiap 6 dan melaporkan
(enam) bulan kepada direktur dan
PP    
representatif
pemilik/dewan
pengawas setiap 6
(enam) bulan

Komite mutu telah

menyusun Program Dokumen Program
manajemen risiko manajemen risiko
e. PK (D) Komite/Tim mutu    
tingkat rumah sakit tingkat rumah sakit
untuk ditetapkan ditetapkan Direktur
Direktur

Komite mutu telah Dokumen hasil Analisa

memandu pemilihan PK (D) FMEA yang dilakukan    
minimal satu analisa setiap tahun
f. secara proaktif proses Komite/Tim mutu
berisiko tinggi yang
Penjelasan tentang
diprioritaskan untuk PP    
FMEA
dilakukan Analisa FMEA
setiap tahun
PMKP 8 EP a

a) Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,

a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien.

b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.

c. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.

d. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel

e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang
terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan
terjadinya hal-hal berikut ini:

a) Kematian.

b) Cedera permanen.

c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam
nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana
untuk menanggulangi kondisi tersebut.
 Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:

a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau
dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat

Darurat (UGD) rumah sakit;

b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan,
kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang
berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke
tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi
kondisi tersebut. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:

a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam

c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;

f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya);

g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien
yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;

h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);

j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;

k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);

l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang
salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;

m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;

n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau

o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.