PersiBali 2-dr Nico Skenario Supervisi PAP Dan PAB KOL Assor Int 17des 2021

KELAS ON LINE ASESOR INTERNAL RUMAH SAKIT KERJASAMA KARS DENGAN PERSI DAERAH BALI
HARI KAMIS – JUMAT, TANGGAL 16 – 17 DESEMBER 2021
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

1
ReDOWSKo - Skenario Asuhan untuk Medis &
Keperawatan
Semila PAP
Semila PAB
Pola SEMILA
SEMILA
S = Standar Pastikan
E = Elemen Penilaian 1) Apa yang Wajib/Harus
M = Maksud & Tujuan; ada atau dilakukan -
I = Instrumen/Telusur Must have/ do
L = Link ke Standar-EP lain 2) Apa yang tidak wajib,
A = Acuan ke Peraturan PerUUan, Etika Profesi, tetapi bila ada akan
Standar Profesi, Standar Internasional. lebih baik –
Nice to have/ do
Baca dengan Cermat, Berulang, Komprehensif.
Semila PAP
Pelayanan dan Asuhan Pasien
BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

Penilaian 12 PAP.3.5 3
1 PAP.1 2 13 PAP.3.6 3
2 PAP.2 4 14 PAP.3.7 3
3 PAP.2.1 5 15 PAP.3.8 4
4 PAP.2.2 4 16 PAP.3.9 3
5 PAP.2.3 4 17 PAP.4 7
6 PAP.2.4 2 18 PAP.5 4
7 PAP.3 4 19 PAP.6 5
8 PAP.3.1 4 20 PAP.7. 5
9 PAP.3.2 3 21 PAP .7.1 6
10 PAP.3.3 3 21 Std 81 EP
5
❖ PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
➢Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada
pasien
Asuhan yang Seragam
➢Elemen Penilaian PAP.1.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
untuk bekerja sama memberikan proses asuhan pasien seragam
dengan memuat butir a) s/d e) di maksud dan tujuan dan mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a) s/d e) di
maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
PAP.1
Elemen Penilaian Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL

unit pelayanan untuk bekerja sama seragam dengan memuat butir a) sd 5 TS
memberikan proses asuhan pasien e) di maksud dan tujuan 0 TT
seragam dengan memuat butir a) s/d e) di
maksud dan tujuan dan mengacu pada
peraturan perUUan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
persyaratan sesuai butir a) s/d e) asuhan seragam sesuai butir a) s/d 5 TS
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) e) 0 TT
W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien/keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 7

➢Maksud dan Tujuan PAP.1.
Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg sama berhak
mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk melaksanakan prinsip kualitas
asuhan yg setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan
mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd
populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi yg
menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg tambahan, pimpinan harus menjamin
bhw RS menyediakan tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu
dan pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan perUUan yg berlaku
yg membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi /digambarkan sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA yg
kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-
24-7”).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan anestesi, sama di
semua unit pelayanan di RS (lihat PAB 2 dan 3).
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan
keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.: metode
asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang,
PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai
tindakan seperti a.l. Water Sealed Drainage, pemberian transfusi darah, biopsi
ginjal, punksi lumbal dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan
memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk asuhan yg sama di seluruh
RS.
KRITERIA TENAGA I.C.U.
KEPMENKES 1778 THN 2010 TTG PEDOMAN ICU RS
PRIMER SEKUNDER TERTIER

KEPALA Sp An / Dr Terlatih Sp K.I.C Dr Sp K,I,C
I.C.U
TIM MEDIS Dr Sp (konsultan) Dr Sp (pelayanan bila Dr Sp (pelayanan bila
Dr Jaga 24 jam BHD, diperlukan) diperlukan)
BHL Dr Jaga 24 jam Dr Jaga 24 jam
ALS,ACLS, FCCS ALS,ACLS, FCCS
PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U
10
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang,
bertangg-jawab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam seragam di seluruh RS (Lihat
PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab seorang
dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5)
(R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti
elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan (D,W).
3. Ada bukti penangg-jawab menjalankan program
pengendalian mutu (D,W).
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh 11
RS. (D,W)
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya
Clinical Practice
Guidelines
Clinical Pathways
Algorithma
Procedures
Protocols
Standing Orders
SI-27082013 J Ashton, 2002

➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta
koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien.
Integrasi Pelayanan
Integrasi Inter Unit
*MPP-Case Manager*
➢Elemen Penilaian PAP.2.
1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar
berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Proses Asuhan Pasien
Patient Care
1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : Asesmen
I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
PPA : 2. Analisis informasi :
Dokter
A Asesmen
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Ulang
Perawat Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
SOAP
Apoteker 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : Triple Aim PCC :
Dietisien R 1. Sasaran PPA
Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Lainnya Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien 2. Sasaran /
Harapan Pasien
3. Sasaran MPP
2 Pemberian Pelayanan,
Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang (KARS, 2012)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat
rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1.1. DPJP
PPJA
Apoteker
Profesional Pemberi Asuhan :

PPA
• Profesional yg secara langsung Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, R.Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kompetensi
utk Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
PAP.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan 10 TL
mengatur pelayanan dan terintegrasi, termasuk tentang : 5 TS
asuhan terintegrasi di dan 1) pengintegrasian pelayanan inter unit 0 TT
antar berbagai unit pelayanan. difasilitasi oleh MPP/ Case Manager
(R) 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan, termasuk integrasi intra-
inter PPA, integrasi PPA-Pasien
3) asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3
komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai uraian di EP 4
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan 5 TS
dikoordinasikan di dan antar antar berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti 0 TT
berbagai unit pelayanan. (lihat PAP 2.1, PAP 5
juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP.
W • PPA
• Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
18
PAP.2
3. Pemberian asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
dikoordinasikan di dan berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
antar berbagai unit PAP 5.
pelayanan. (D,O,W)
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
W • PPA
• Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
dari tim PPA atau diskusi Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam 5 TS
lain tentang kerjasama asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan 0 TT
didokumentasikan dalam dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan
CPPT. (D,W) Terintegrasi).
W • PPA
19
-Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak
PPA dan dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi
kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan
efisiensi, penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg
lebih baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh, asuhan secara
tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien
terintegrasi, manajer pelayanan pasien /case manager) (lihat juga AP.4, Maksud
dan Tujuan).
-Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien
terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal
misalnya pada integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama
pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda,
di sini peran MPP penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang
memadai dengan PPA.
-Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor” proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur
Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);
• Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam integrasi inter unit dalam
pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
-Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan
menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat
observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim,
rapat tentang pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi
tentang pasien dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP5, EP 2)
❑ Ancaman hukum bagi Tenaga Kesehatan di zaman now nyata sudah dimulai. Menghindari
hal ini bagaimana sebaiknya strategi dalam pemberian asuhan kepada pasien.
❑ Standar Nasional Akreditasi RS telah secara implisit dan eksplisit memberikan tuntunan
untuk mengatasi hal tsb dengan pola pikir sbb:
Tata Kelola Rumah Sakit Tatakelola RS yg baik, Tatakelola Klinis yg baik, Tatakelola Pasien yg baik
Kepemimpinan Leadership, Budaya, Etika
Manajemen Risiko RS Asesmen Risiko, Pengelolaan Risiko
Pelayanan Berfokus pada Pasien - PCC

WHO PCC, Core concept

9 Elemen pelaksanaan
Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)
Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi
*Indonesian model of PCC
❑ Perspektif Pasien ❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Perspektif PPA ❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a Patient-
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the Future. Institute ❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
for Patient- and Family-Centered Care, 2006
•Standar Akreditasi RS v.2012, SNARS 1 & 1.1, KARS (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
*Asuhan Pasien Terintegrasi
*The Indonesian model of PCC
❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit : Vertikal
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi PPA-Pasien : Horizontal
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP) Asuhan Gizi
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,PAP, MKE) Terintegrasi,
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP) PAP 5
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)
6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC. (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
10.Budaya Keselamatan. (TKRS, PMKP)
(Nico, 2020, SNARS Edisi 1.1.)
*Asuhan Pasien Terintegrasi *Indonesian model of PCC
1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi (+Kompetensi) Interprofesional. (AP,
PAP, MKE)
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)
5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

6. Segitiga Sasaran PCC – Triple Aim PCC (HPK, ARK, AP, PAP)
7. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (MKE)
8. Integrated Clinical Pathway. (PMKP, TKRS)
9. Integrated Discharge Planning. (ARK)
10.Budaya Keselamatan. (TKRS, PMKP)
(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)

MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER
DPJP
PPJA MPP :
PPJA Apoteker • ARK 3.1. – MPP
Clinical Leader :
• PAP 2 –
• Kerangka pokok
asuhan Pasien, Integrasi Inter
Keluarga Unit
• Koordinasi
• AP 4 – Integrasi
• Kolaborasi
inter PPA
• Sintesis
• Interpretasi Lainnya Dietisien • ARK 2.2. –
Kelola Alur
• Review
Pasien
• Integrasi asuhan
• PAP 2.4 – KTD
• ARK 3.3. –
Yan Kes (MPP bukan Transfer
MIRM 13.1. –
MPP
/ RS Lain PPA aktif) •
Transfer
✓ MPP bukanlah PPA aktif Yan Case Manager • PAP 1 – Asuhan
✓ Shift pagi Keuangan/ Seragam
Billing Asuransi Dokter
✓ Ratio 1 : 25 Pasien
Perusahaan/ Keluarga
- Kompleksitas Pasien Employer BPJS
- Kebutuhan RS
Asuhan Pasien Terintegrasi :
Triple Aim PCC
PPA `
*Sasaran
PPA* Kebutuhan
MPP
Pasien
Pasien
PAP 2.1.
*Harapan/ Sasaran
/ Case Mgr
Sistem Pasien*
Pendukung
Keluarga,Teman,
RT-Tetangga dsb
AP 1, ARK 1,
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan HPK 2.2.
(penyakit,tindakan)
2. Kepuasan pasien
3. Kemampuan mengambil keputusan • Penerapan PCC >
*Sasaran terkait asuhan
4. Keterlibatan & pemberdayaan
• Kolaborasi PPA >
MPP* 5. Kepatuhan thd PPA • Kendali mutu asuhan
6. Kemandirian pasien • Kendali biaya asuhan
ARK 3.1. 7. Dukungan keluarga/yg lain pasien • Kendali safety asuhan ✓ MPP bukanlah PPA aktif
8. Pemulangan aman ✓ Shift pagi
9. Kesesuaian asuhan dgn ✓ Ratio 1 : 25 Pasien
kebutuhannya - Kompleksitas Pasien
(Nico Lumenta, 2019) 10. Kesinambungan pelayanan - Kebutuhan RS
Segitiga Sasaran PCC
“Triple Aim PCC”
*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

PAP 2.1.
PPA* / Sasaran HPK 2.2.
(+BPIS)
Pasien*
Harapan/Sasaran terkait
1. Pemahaman Pasien ttg asuhan
(penyakit,tindakan) 1. Diagnosis
2. Kepuasan pasien 2. Terapi, Obat, Tindakan
3. Kemampuan mengambil keputusan 3. Fungsi Fisik, Mental
terkait asuhan 4. Lain2
4. Keterlibatan & pemberdayaan
5. Kepatuhan thd PPA
6. Kemandirian pasien
*Sasaran
7. Dukungan keluarga/yg lain pasien
8. Pemulangan aman MPP* ARK 3.1.
9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya

10.Kesinambungan pelayanan (Nico Lumenta, 2019)
➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan
IAR → Plan of Care
DPJP – Clinical Leader
Rencana Terintegrasi
➢ Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg memberikan asuhan di
rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran berdasarkan data asesmen awal
dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien, dimutakhirkan atau
direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP
5. sesuai kebutuhan
Perkembangan dan
tiap diverifikasi
pasien harian
dievaluasi oleh DPJP
berkala (D,W)notasi pada CPPT oleh DPJP
dan dibuat
sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP (D,W)
ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

Ketua Tim Asuhan Pasien
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
3. Berdasarkan
Berdasarkan hasil
hasil asesmen
asesmen dan
dan rencana
rencana asuhan
asuhan PPA
PPA
Profesional Pemberi Asuhan Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1.1. DPJP
PPJA
Apoteker
Profesional Pemberi Asuhan :

PPA
• Profesional yg secara langsung Tugas Mandiri,
memberikan asuhan kpd pasien, Lainnya Dietisien Tugas Kolaboratif,
a.l. DPJP, PPJA, R.Dietisien, Tugas Delegatif
Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi & Kompetensi
utk Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif, (KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
Rencana Asuhan Terinterasi
Rencana Asuhan
Masing2 PPA
(EP 1,2,3; SOAP masing2, +Sasaran) Rencana Asuhan
Terintegrasi
dalam 1 form
DPJP (EP 3)
Mereview & Verifikasi
(EP 5)
Integrasi Asuhan
Pasien
PAP.2.1
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 1 TL
pasien direncanakan oleh dokter dengan metode IAR, termasuk: 0 TS
penanggung jawab pelayanan 1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap 5 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya pasien dan dicatat oleh PPA yang 0
sesudah pasien masuk rawat inap.
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
(R)
2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan
sasaran berdasar atas data asesmen awal
dan kebutuhan pasien.
3) Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala sesuai dgn kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasar atas asesmen ulang.
4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
diverifikasi harian oleh DPJP
33
PAP.2.1
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang 1 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang rencana asuhan PPA 0 TS
memberikan asuhan di rekam medis pasien. 5 TT
(D,W) W • PPA 0
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat D Bukti di rekam medis tentang 1 TL
dengan sasaran berdasar atas data asesmen rencana asuhan pasien dengan 0 TS
awal dan kebutuhan pasien. (D,W) sasaran sesuai kebutuhan dan 5 TT
kondisi pasien 0
W • PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh berkala 0 TT
tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
(D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi 5 TS
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh sesuai dengan kebutuhan pada CPPT oleh 0 TT
DPJP. (lihat AP 4) (D,W) DPJP dan diverifikasi harian/per 24 jam oleh
DPJP.
W • PPA 34
PAP.2.1
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

berkala sesuai dengan kondisi evaluasi rencana asuhan secara 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh berkala 0 TT
tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
(D,W) W • PPA
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
berkala dan dibuat notasi pada CPPT perkembangan pasien dievaluasi 5 TS
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan berkala dan dibuat notasi sesuai 0 TT
dan diverifikasi harian oleh DPJP. (lihat dengan kebutuhan pada CPPT oleh
AP 4) (D,W) DPJP dan diverifikasi harian/per 24
jam oleh DPJP.
W • PPA

CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA
REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca Bedah Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
Paraf pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 anti inlamasi &
Paraf.. analgesic
*Lapor 2 jam lagi skala

2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut hari ini
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi cukup
Paraf …
Dst….
Paraf
DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP tiap 24 jam
➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
-Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan
kepada seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang
dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau
mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana
asuhan adalah memperoleh hasil klinis yang optimal.
-Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen
awal dan asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat,
ahli gizi, apoteker, dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan,
prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana
asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur
untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan.
-Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil
assesmen ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat
menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di
rekam medik pasien.
-Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini
mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi
baru hasil asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang
abnormal) (lihat PAP 8.7; PAP 9). (lihat AP 2).
-Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula
atau hal ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.
-Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan
menetapkan sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan
bekerja sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati
dan dapat dicapai terkait dengan asuhan pasien dan dari hasil klinis yang
diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan SMART (Spesifik,
Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat dilaksanakan, Realistik dan Time:
target waktu).
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
• Kondisi…..
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak
jantung, irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal;
• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
• pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan)
menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat
badan.
-DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi
harian merupakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan
DPJP dapat membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
-Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu
rencana asuhan terintegrasi, dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA.
Pola ini memang pada dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA
masing-masing.
Contoh
Rencana Asuhan Terintegrasi
Std PAP 2.1 EP 3
40
KARS, Nico A. Lumenta
DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan
1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca semua catatan2
di CPPT dari para PPA -24 jam-, terkait asesmen, perkembangan
pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form2 lain a.l. “Nurse’s note”,
Form gizi, dll. POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
Sebagai Clinical Leader
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
pelaksanaannya (Std PAP 2.1. EP 5)
3. Menyusun skala prioritas
4.→Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian,
koreksi, arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !! Bila
diperlukan.
5.Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada CPPT, beri paraf pd pojok
kanan bawah lembar CPPT akhir 24 jam
41
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
per akhir 24
jam
➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda
memberi instruksi.
Instruksi
➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.

1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan berwenang (D,W)
(lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinik, apabila meminta hasilnya berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm berkas rekam medik
pasien (D,W)
Nilai normal/rujukan
Standar AP.5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Elemen Penilaian AP.5.8
1. Ada regulasi ttg penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
utk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis. (R)
2. Pemeriksaan lab harus dilengkapi dgn permintaan pemeriksaan
tertulis disertai dgn ringkasan klinis. (D,W) → Link ke PAP 2.2.
3. Setiap hasil pemeriksaan lab dilengkapi dgn rentang nilai
normal. (D)
PAP.2.2
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara 10 TL

tata cara pemberian instruksi. (R) pemberian instruksi termasuk - -
tentang EP 3 dan 0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, 10 TL
yang kompeten dan berwenang (lihat disertai SPK dan RKK 5 TS
KKS 3). (D,W) 0 TT
W • PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing laboratorium dan diagnostik imajing 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila memuat ringkasan klinis 0 TT
meminta hasilnya berupa interpretasi.
(D,W) W • DPJP
• Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
tertentu di dalam berkas rekam medis pemberian instruksi antara lain di 5 TS
pasien. (lihat juga AP 2.1). (D,W) kolom keempat CPPT 0 TT
W • PPA
45
➢ Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
-Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang untuk
menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Intruksi merupakan pelaksanaan
dari rencana / plan dari masing2 PPA, bukan hanya dari DPJP.
-Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain termasuk lab
Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus, instruksi PPJA kepada timnya saat
PPJA off dalam bentuk delegasi apa yang harus dilaksanakan oleh perawat, terapi nurtrisi, dsb.
Instruksi ini harus dapat tersedia denganmudah jika instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya.
Menempatkan instruksi di lembar umum atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik
memudahkan pelaksanaan instruksi.
-Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan, serta
siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai dengan regulasi RS.
Setiap RS harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan laboratorium PA)
dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam berkas rekam
medik pasien. (lihat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10 dan MIRM
11)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKASI
DPJP
HASIL ASESMEN INSTRUKSI PPA
(Tulis Nama,
PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK
PROFESION beri Paraf, Tgl,
TGL - PASCA BEDAH
AL PEMBERI Jam)
JAM (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai (Instruksi ditulis
ASUHAN (DPJP harus
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir dgn rinci dan
membaca/mer
catatan) jelas)
eview seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
47
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m - Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti
Paraf.. inlamasi &
analgesic
*Lapor 2 jam lagi

S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi skala nyeri
2/2/2015 Dokter O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, *Foto Ro Lutut hari
Jm 8.30 hangat pd palpasi. ini bila nyeri mereda
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra /toleransi cukup
Paraf …
Dst….
48
Contoh : Instruksi (Perawat)
PAP 2.2.
➢Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg
diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di
berkas rekam medis pasien
Tindakan/Prosedur
Pencatatan Permintaan & Hasil
➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta pencatatannya di
rekam medis (R)
2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan, dicatat di rekam
medis pasien (D)
3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik
invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dlm
rekam medis (D,W)
PAP.2.3
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di 5 TS
rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL
tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) dan alasannya 5 TS
0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko. 5 TS
dilakukan asesmen serta pencatatannya Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai 0 TT
dalam rekam medis. (D,W) kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan
atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan
kesehatan baru (antara lain efek
samping/komplikasi). (lihat konsep IAR).
W • DPJP
• Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi 52
➢Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.
Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT
Scan dll tindakan invasif juga pd pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi
intervensional dan non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur / tindakan
ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm berkas rekam medis pasien. Di
rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam
medis.
➢Standar PAP.2.4.
Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.
➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,W)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil asuhan dan
pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)
Pemberian informasi
Siapkan Regulasi
Juga KTD
Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien
PAP.2.4
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 2.1, EP 1, 5; pengobatan 0 TT
MKE 9 EP 1). (D,W) W • DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan informasi hasil asuhan dan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan (lihat pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
juga HPK 2.1 dan PMKP 9). (D,W) (sudah terjadi KTD/kejadian tidak
diharapkan). Pelaksanaan
pemberian informasi untuk KTD
harus dilakukan oleh DPJP terkait,
dapat dibantu MPP. RS memiliki
sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien
W • DPJP
• PPA lainnya
55
• Pasien/keluarga
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari
asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan
evaluasi hasil. Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses
asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan
dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien
perlu diberi informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan,
termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak diharapkan. Pemberian
informasi tsb dilakukan oleh PPA terkait, untuk KTD oleh DPJP.
❖ PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI Pasien & Pelayanan
➢Standar PAP.3. Risiko tinggi
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan praktek klinis, dan
peraturan perUUan
➢ Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yg mungkin berpengaruh
pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dlm program
peningkatan mutu RS. (D,W)
PAP.3

1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 0 TT
pasiennya serta penetapan risiko disertai penetapan risiko tambahan yang
tambahan yang mungkin mungkin berpengaruh pada pasien risiko
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R) termasuk EP 2 dan EP 4
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) tinggi dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
Lihat materi pelatihan staf
O • DPJP
• PPA lainnya
W • Staf klinis
• Diklat
PAP.3
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelaksanaan pemberian pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pada pasien risiko tinggi dan 0 TT
pelayanan risiko tinggi
O • Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
• Bukti proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai dengan populasi pasiennya
W
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam dimasukkan ke dalam program 5 TS
program peningkatan mutu rumah sakit. peningkatan mutu rumah sakit 0 TT
(D,W)
W • Komite/tim PMKP
59
Pelayanan Berisiko
Pasien Pelayanan
yang berisiko tinggi yang berisiko tinggi
1. Yan Kasus Emergensi
2. Yan Resusitasi 1. Yan Transfusi Darah /
3. Yan Pasien dgn Produk Darah
Ventilator & Koma 2. Yan Penyakit Menular
4. Yan Penyakit Menular 3. Yan Dialisis
5. Yan Pasien Imunosupres 4. Yan Kemoterapi
6. Yan Dialisis 5. Yan yg berisiko tinggi
7. Yan Pasien Restraint lainnya
8. Yan Lansia–Anak–
Berisiko Kekerasan
9. Yan Kemoterapi
10.Yan lain yg berisiko
-Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada
pengurangan/mitigasi risiko.
-RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan
pd keadaan kritis. Bbrp pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena
umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis. Anak-anak dan Lansia
biasanya dimasukkan ke dlm golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat
menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yg diberikan dan
tidak dapat ikut serta dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga
halnya dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak mampu
memahami proses asuhannya apabila pasien harus diberikan asuhan cepat
dan efisien.
-RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg pelayanan risiko tinggi
krn adanya peralatan medis yg kompleks utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat
yg mengancam jiwa (pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien restrain), atau
mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
-Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan PPK, dan regulasi
lainnya dan rencana asuhan, Clinical Pathway dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna
bagi Staf utk memahami dan merespons dalam sikap profesional.
-Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi pasien utk:
• identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
• identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
• melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
• melatih staf utk melaksanakan regulasi
-Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yg berguna utk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw
prosedur dapat mengindentifikasi,
• bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya
• dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif
• keperluan informed consent
• keperluan monitor pasien
• kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
-RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi a.l. meliputi:
• pasien emergensi;
• pasien dengan penyakit menular;
• pasien koma;
• Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
• pasien “immuno-suppressed”;
• pasien dialysis;
• pasien dengan restraint;
• pasien dengan risiko bunuh diri;
• pasien yg menerima kemoterapi;
• populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
atau diterlantarkan dan
• pasien risiko tinggi lainnya
-Untuk pelayanan risiko tinggi a.l. meliputi:
• pelayanan pasien dgn penyakit menular;
• pelayanan pasien yg menerima dialisis;
• pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
• pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
• pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan
pelayanan radiologi intervensi)
-RS juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana asuhan
(contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka decubitus, infeksi terkait
penggunaan ventilator pd pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pd pasien
restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral,
dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah oleh edukasi staf
dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS menggunakan informasi pengukuran utk
evaluasi pelayanan yg diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm
program peningkatan mutu RS.
65
Mengurangi/menekan RISIKO
*Standar PAP.3.1 early warning system (EWS)
*Standar PAP.3.2 yan resusitasi - “Code Blue”
*Standar PAP.3.3 pelayanan darah dan produk darah.
*Standar PAP.3.4 asuhan dgn peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
*Standar PAP.3.5 asuhan pasien dgn penyakit menular dan yg daya
tahannya diturunkan (immune-supressed)
*Standar PAP.3.6 asuhan pasien dialisis (cuci darah)
*Standar PAP.3.7 penggunaan alat penghalang (restraint)
*Standar PAP.3.8 asuhan pasien usia lanjut, mereka yg cacat, anak-anak dan
mereka yg berisiko disiksa.
*Standar PAP.3.9 asuhan pada pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi.
66
❖ DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
EWS – Early Warning System

➢Standar PAP.3.1.
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

1. Ada regulasi ttg pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early 10 TL
warning system (EWS). (R) warning system (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) tentang EWS : TOR, Undangan, daftar 5 TS
hadir, materi, laporan, evaluasi, 0 TT
sertifikat
W Staf klinis
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis 68
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis / intensif mungkin tidak
mempunyai pengetahuan dan pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis. Padahal banyak pasien
diluar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama di rawat
inap. Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda
tanda vital yang memburuk, perubahan kecil status neurologisnya) sebelum
mengalami penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai mengalami
kejadian yg tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali sedini mungkin
pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yg mengalami gagal
jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar
kisaran normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat
diketahui dgn early warning system (EWS)
Penerapan EWS membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien
memburuk sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten.
Dgn demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan dgn menggunakan sistem skor. Semua staf
dilatih untuk menggunakan EWS.
Early warning system score

(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.v5.26716.)
❖ PELAYANAN RESUSITASI
➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS
“Code Blue”
➢ Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan diberikan selama 24
jam setiap hari di seluruh area RS, serta ttg peralatan medis utk resusitasi
dan obat utk bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali
adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit
(W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W) (lihat KKS 8.1 EP 1 & 2)
PAP.3.2

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan selama 24 - -
jam setiap hari di seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3,
EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan D Bukti dalam rekam medis 10 TL
hidup dasar diberikan segera saat W • Tim code blue 5 TS
dikenali henti jantung-paru dan tindak • Staf klinis 0 TT
lanjut diberikan kurang dari 5 menit. S o Peragaan BHD
(W,S) o Peragaan aktivasi code blue (lihat
KKS 8.1 EP 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan 10 TL
resusitasi. (D,W) resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
W • Staf klinis 0 TT
• Staf RS
• Diklat 73
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis pada pasien atau
korban yg mengalami kejadian mengancam hidupnya, spt henti jantung atau
paru. Pd saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd dada atau
bantuan pernapasan akan berdampak pd hidup atau matinya pasien,
setidak2nya menghindari kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru, tergantung pd
intervensi yg kritikal/penting, spt secepat mungkin dilakukan defibrilasi dan
bantuan hidup lanjut (advance) yg akurat (code blue). Pelayanan spt ini
harus tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg kritikal yaitu
tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, staf terlatih dgn
baik utk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui
ada tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5
(lima) menit. Hal ini termasuk review thd pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau
thd simulasi pelatihan resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh
area RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis dan
populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS mempunyai populasi pediatri, peralatan
medis utk resusitasi pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area
tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung RS.
➢ Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko atau pelayanan yg
berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw
kebijakan dan prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan
anak-anak atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja dan berkomunikasi
secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. : Radioterapi, KCl pekat,
Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin
dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
❖ PELAYANAN DARAH
Yan Darah
➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai peraturan
perundang-undangan.

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah meliputi a) s/d h) di
maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d h) di maksud tujuan (D,W)
3.
3. Ada buktistaf
Ada bukti stafyg yg kompeten
kompeten dan dan berwenang
berwenang melaksanakan
melaksanakan pelayanan
pelayanan darah
dandarah dandarah
produk produk darah
serta serta melakukan
melakukan monitoringmonitoring dan
dan evaluasi evaluasi
(lihat (lihat
AP.5.11, EP
1) AP.5.11,
(D, W) EP 1) (D, W)
Maksud dan Tujuan AP.5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yg diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tangg-jawab seorang profesional
dgn pendidikan, keahlian, pengalaman yg memenuhi syarat dan berdasar peraturan perUUan d.h.i.
kerjasama dgn PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tsb bertangg-jawab thd semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi utk memastikan
terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yg aman. Donor darah dan pelayanan transfusi
dilaksanakan sesuai peraturan perUUan dan standar praktek yg diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan dari pasien
atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan bila ada
reaksi transfusi
PELAYANAN DARAH
Standar AP.5.11
RS menetapkan regulasi ttg penyelenggaraan pelayanan
darah dan menjamin pelayanan yg diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP.5.11

1. Ada regulasi ttg penyediaan dan pelayanan darah meliputi a)
s/d h) pada maksud dan tujuan sesuai dgn peraturan
perUUan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien
atau keluarga, yg sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
ttg tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
transfusi darah dan produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1
EP 4, SKP 1 EP 4)
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi pemberian
transfusi darah dan produk darah dan dilaporkan bila terjadi
reaksi transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP.3.3 dan PMKP.11)
PAP.3.3
1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah 10 TL
meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan meliputi butir a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) tujuan. (lihat juga AP 5.11, 5.11.1, 5.11.2) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. (D,W) dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
dan berkas kredensial staf klinis 0 TT
• DPJP
W • PPJA
• Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan h) 5 TS
serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat juga AP termasuk bukti monev 0 TT
5.11 EP 2). (D,W)
W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank Darah 80
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan
perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan (informed consent)
b)permintaan darah
c) tes kecocokan
d)pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g)distribusi dan pemberian darah
h)monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan

produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
❖ PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR
Pasien Koma, Ventilator
➢ Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg menggunakan
alat bantu hidup dasar atau pasien koma

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu hidup sesuai regulasi
(D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai regulasi (D,W).
PAP.3.4

1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan 10 TL
bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) alat bantu hidup dasar atau pasien 5 TS
koma 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dengan 5 TS
regulasi. (D,W). alat bantu hidup 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
koma sesuai dengan regulasi. (D,W). pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
❖ PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA
YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Pasien dgn penyakit menular,

immunosupressed
➢ Standar PAP.3.5.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit menular
dan immuno-suppressed.
➢ Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan immuno-
suppressed (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit menular sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai regulasi
(D,W).
PAP.3.5

1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien 10 TL
menular dan immuno-suppressed. (R) penyakit menular dan immuno- 5 TS
suppressed 0 TT
penyakit menular sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien penyakit 5 TS
regulasi. (D,W). menular 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
immuno-suppressed sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
regulasi. (D,W). suppressed 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
❖ PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Dialisis
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP
7). (D,W)→ (“Asesmen awal” lagi)
PAP.3.6
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis 10 TL
(R) termasuk EP 3 juga a.l. tentang skrinng infeksi 5 TS
pasien baru, tentang pemberian informasi 0 TT
dan persetujuan, tentang :asesmen awal
secara berkala
dialisis sesuai dengan regulasi. (lihat AP pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5 TS
1.2.EP 7). (D,W) 0 TT
• PPA
W • Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (lihat AP 1.2.EP pelaksanaan asesmen awal secara 5 TS
7). (D,W) berkala 0 TT
W • PPA
• Staf klinis

❖ PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Restraint
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).

1.Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) (R).
2.Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
sesuai regulasi (D,W).
3.Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7

1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan 10 TL
penggunaan alat penghalang alat penghalang (restraint), termasuk 5 TS
(restraint). (R) tentang informed consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

pelayanan penggunaan alat pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 5 TS
penghalang (restraint) sesuai penghalang (restraint), termasuk tentang 0 TT
dengan regulasi. (D,W) informed consentnya
W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis

❖ PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa dan
risiko tinggi lainnya, termasuk pasien dgn risiko bunuh diri
Lansia, Anak, Risiko kekerasan
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut usia, anak dan yg dgn
ketergantungan bantuan, serta populasi yg berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dgn risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg tidak mandiri menerima
asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn ketergantungan sesuai regulasi.
(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dgn risiko bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
(→ lih MFK 4 EP 4 identitas..)
PAP.3.8
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus 10 TL

terhadap pasien yang lemah, lanjut terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, 5 TS
usia, anak, dan yang dengan anak, dan yang dengan ketergantungan 0 TT
ketergantungan bantuan, serta bantuan, serta populasi yang berisiko
populasi yang berisiko disiksa dan disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
risiko tinggi lainnya termasuk pasien pasien dengan risiko bunuh diri.
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia pasien yang lemah dan lanjut usia yang 5 TS
yang tidak mandiri menerima asuhan tidak mandiri 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W • PPA
• Staf klinis

PAP.3.8
pasien anak dan anak dengan pasien anak dan anak dengan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan ketergantungan 0 TT
regulasi. (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
terhadap populasi pasien dengan terhadap populasi pasien dengan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi kekerasan dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh
risiko bunuh diri sesuai dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
regulasi. (D,W)
W • PPA
• Staf klinis

❖ PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG
BERISIKO TINGGI
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
- Kemoterapi
- Yan lain berisiko
1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat kemoterapi atau
pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat kemoterapi sesuai
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai regulasi (D,W)
PAP.3.9

1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelaksanaan pelayanan pasien yang 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) mendapat kemoterapi 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi (misalnya a.l. terapi hiperbarik dan 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi. pelayanan radiologi intervensi)
(D,W)
W • PPA
• Staf klinis
94
❖ MAKANAN DAN TERAPI GIZI Yan Gizi Regular
➢Standar PAP.4. “mengikuti pasien”
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi pasien
dan konsisten dengan asuhan klinisnya
➢ Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan kebutuhan pasien dan
dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
(O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi ttg pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar utk mencegah
kontaminasi (D,O,W) • Pelayanan regular berbasis PCC
• Periodisasi
• Pemesanan
• Sd makanan siap
• Ttg makanan dari luar
Area Instalasi Gizi
Proses
Penerimaan Penyimpanan
Menyiapkan Distribusi
Bahan Kering-Basah
makanan
Pasien (Skrining Proses

Penetapan
Baru/ Risiko Pemesanan Penyajian
Nutrisional) Diit
Lama (Periodisasi)
Ruangan Pasien Edukasi

PAP.4

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan gizi, 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila 5 TS
gizi. (R) diizinkan) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan makanan sesuai dengan kebutuhan 5 TS
pasien. (D,O,W) pasien 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan
gizi
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan DBukti pemesanan makanan pasien 10 TL
makanan pasien sesuai dengan sesuai dengan status gizi dan 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) O Lihat rekam medis dan form pelayanan
gizi
W • Staf klinis
• Dietisien 97
PAP.4
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL

dengan mengurangi risiko kontaminasi makanan di instalasi gizi 5 TS
dan pembusukan. (O,W) W • Staf klinis 0 TT
• Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL

dilaksanakan tepat waktu sesuai dilaksanakan tepat waktu 5 TS
dengan kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
makanan bagi pasien, mereka pasien dan risiko kontaminasi serta 5 TS
diberi edukasi tentang pembusukan 0 TT
pembatasan diet pasien dan O Lihat form pemberian edukasi
risiko kontaminasi serta W • Staf klinis
pembusukan sesuai dengan • Dietisien
regulasi. (D,O,W,S) • Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi 98
PAP.4
7. Makanan yang dibawa D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL

keluarga atau orang lain dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
disimpan secara benar untuk 0 TT
mencegah kontaminasi. (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan
penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn umur, budaya, pilihan, rencana
asuhan, diagnosis pasien termasuk juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes.
Berdasar asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg kompeten,
memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat PAP.1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut. Bila memungkinkan, pasien
ditawarkan pilihan makanan yg konsisten dgn status gizi,
Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk pasien, kpd mereka diberi
edukasi ttg makanan yg merupakan kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene)
makanan dan kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat dan
makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain disimpan dgn benar utk mencegah
kontaminasi.
➢ Standar PAP.5.
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Asuhan Gizi Terintegrasi

➢ Elemen Penilaian PAP.5.
1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi
gizi (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien (lihat AP.2
EP 1) (D)
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status
nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan
lebih lanjut jika perlu.
Asesmen awal – Risiko nutrisional
Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg
dikembangkan bersama staf yg kompeten dan
berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian
dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn
asesmen gizi. (D,W)
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing2
melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi ,
melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yg
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA
CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI 5
Kolaborasi PPA REVIEW &
3 4
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
1 2 Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf..
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP
per akhir 24
jam
PAP.5
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi 10 TL
regulasi untuk terapi gizi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2) 5 TS
terintegrasi. (R) 0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
gizi terintegrasi pada pasien terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi, 5 TS
risiko gizi (lihat juga AP 1.4.) termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan 0 TT
(D,W) DPJP.
W • PPA, Staf klinis, Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
mencakup rencana, pemberian, terintegrasi mencakup rencana, pemberian, 5 TS
dan monitor terapi gizi. (D,W) dan monitor terapi gizi. 0 TT
W • PPA, Staf klinis, Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
gizi dicatat di rekam medis monitoring terapi gizi. 5 TS
pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) W • PPA 0 TT
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
PAP.5

➢ Maksud dan Tujuan PAP.5.
Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko gizi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini
dikonsultasikan ke ahli gizi utk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika
ditemukan risiko gizi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan
keadaan pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP,
perawat, ahli gizi, dan keluarga pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi
terintegrasi dengan DPJP sebagai Clinical Team Leader.
❖ PENGELOLAAN NYERI
➢ Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Yan Nyeri
1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai kebutuhan.
(D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga. (D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat
tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg tersedia utk
mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf (D,W)
PAP.6

1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5. 5 TS
mengatasi nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pelayanan untuk mengatasi pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri 5 TS
nyeri sesuai dengan kebutuhan. sesuai dengan kebutuhan 0 TT
(D,W) W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
edukasi tentang pelayanan kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 0 TT
dengan latar belakang agama, dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
budaya, nilai-nilai pasien dan nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W) W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/Keluarga 109
PAP.6
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
edukasi tentang kemungkinan kepada pasien-keluarga mengenai 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan 0 TT
yang terencana, prosedur yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pemeriksaan, dan pilihan yang pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S) W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/Keluarga
S Peragaan pemberian edukasi
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL

pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk staf. (D,W) W • PPA 0 TT
• Staf klinis

Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining
terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen
Skrining Nyeri
Elemen Penilaian AP 1.5.
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa
nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen
awal, lakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dgn
umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan
pasien. (D,W)
➢ Maksud dan Tujuan PAP.6.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan.
Sbg bagian dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari
tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg tersedia utk mengatasi nyeri.
Apapun yg menjadi sebab timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik
maupun psikologis. Pasien dgn nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri yg tepat
(lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non farmakologi. Pada
tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/farmakologi, maka asuhan
mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen
ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk
mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.
Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan proses utk melakukan skrining, asesmen
dan pelayanan utk mengatasi nyeri meliputi:
• identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang
• memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan
• melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal
• melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien & keluarga perihal pelayanan utk mengatasi
nyeri sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga
• melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
➢ Standar PAP.7.
RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn memperhatikan
kebutuhan pasien & keluarga dan mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam medis.
Pasien Terminal
1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap terminal meliputi a)
s/d i) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi harapan hidup
yg kecil sesuai regulasi (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,W)
5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2)
(D, W)
➢ Standar PAP.7.1
RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien dan didokumentasikan dlm rekam
medis.
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal meliputi a) s/d f) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W)
3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)
4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W) ***
5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
emosional, budaya dan spiritual. (D,W)
6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk keputusan ttg do not
resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
Proses :
✓ DPJP → Skrining Pasien Terminal
✓ Asesmen Awal Pasien Teminal, IAR, bersama Keluarga 
Maksud & Tujuan PAP 7 : a) sd i), DNR
✓ Pemberian Pelayanan & Asuhan sesuai rencana –
kebutuhan  Maksud & Tujuan PAP 7.1. : a) sd f)
✓ Asesmen Ulang Pasien Teminal
✓ Ttg DNR
➢ Maksud dan Tujuan PAP.7
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
f) status psiko-sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas
kesedihan.

a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) mmberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien & keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &kel
PAP.7
1. Ada regulasi asesmen awal R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang 10 TL
dan ulang pasien dalam tahap pasien terminal meliputi butir a) sampai 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang 0 TT
dengan i) pada maksud dan DNR, juga termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang skrining 10 TL
pada pasien yang diputuskan pasien yang diputuskan dengan kondisi 5 TS
dengan kondisi harapan hidup harapan hidup yang kecil, oleh DPJP 0 TT
yang kecil sesuai dengan
regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

PAP.7
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan asesmen awal dan awal dan asesmen ulang saat pasien dinilai 5 TS
asesmen ulang. (D,W) masuk dalam kondisi terminal. 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
asuhan dan layanan yang asuhan dan layanan yang diberikan sebagai 5 TS
diberikan. (D,W) hasil asesmen 0 TT
W • PPA
• Pasien/Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
memperhatikan rasa nyeri dalam tahap terminal memperhatikan rasa 5 TS
pasien. (lihat juga HPK 2.5). nyeri pasien 0 TT
(D,W)
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
118
➢ Maksud dan Tujuan PAP.7
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat
individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan, kelayakan
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan.
PAP.7.1

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap 5 TS
(D,W) terminal 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil 10 TL
terminal memperhatikan gejala, asesmen pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (D, W) W • PPA
• Staf klinis
120
PAP.7.1
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat terminal 0 TT
juga HPK 2.6). (D,W)
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
terminal memperhatikan kebutuhan kebutuhan biopsikososial, emosional, 5 TS
biopsikososial, emosional, budaya, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap 0 TT
dan spiritual. (D,W) terminal
W • PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk melibatkan pasien dan keluarga dalam 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. keputusan asuhan termasuk keputusan do 0 TT
(lihat juga HPK 2.4). (D,W)c not resuscitate/DNR
W • PPA
• Pasien/keluarga 121
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat dan empati yg
terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg
kebutuhan pasien yg unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan
kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien
berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien &
keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan budaya pasien &
keluarga
Semila PAB
Pelayanan
Anestesi dan Bedah
Bab. 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
No Standar EP No Standar EP
1 PAB.1 3 12 PAB.6 3
2 PAB.2 4 13 PAB.6.1 4
3 PAB.2.1 6 14 PAB.7 3
4 PAB.3 4 15 PAB.7.1 3
5 PAB.3.1 3 16 PAB.7.2 3
6 PAB.3.2 3 17 PAB.7.3 4
7 PAB.3.3 3 18 PAB.7.4 4
8 PAB.4 2 19 PAB.8 4
9 PAB.4.1 2 20 PAB.8.1 6
10 PAB.5 3 20 Std 70 EP
11 PAB.5.1 3 Anestesi 43 ep (61 %)
Bedah 27 ep (39 %)
124
GAMBARAN UMUM
-Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yg kompleks dan
sering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yg lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yg terintegrasi,
3) pemantauan yg terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
-Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari
sedasi minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah
sepanjang berlangsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur
secara terpadu. Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana
ketiganya berpotensi membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi
pernafasannya. Dalam bab ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau
penggunaan sedasi untuk penggunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah agar
lengkap : sedasi moderat dan dalam. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasi
minimal.
125
-Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yg berisiko tinggi, maka harus
direncanakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan
asuhan pasca operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yg
menggunakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat
dilaksanakannya prosedur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yg
membutuhkan persetujuan tertulis (informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini
meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik gigi, klinik rawat jalan, endoskopi,
radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat lainnya.
-Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamar
operasi Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form
tersendiri (Lihat PAB 6 dan AP 1.5).
126
ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Standar PAB.1.
RS menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
utk memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan
perundang-undangan dan standar profesi.
Yan Anestesi, Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.1. Yan yang seragam
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan perUUan. (R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yg adekuat, reguler dan
nyaman, tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk pelayanan yg
diperlukan untuk kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
127
PAB.1
Elemen Penilaian Telusur/”Instrumen” Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan 10 TL

tentang pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan - -
moderat dan dalam yg memenuhi dalam, termasuk keseragaman 0 TT
standar profesi, peraturan perUUan (lihat pelayanan anestesi, sedasi moderat
PAB 2 dan 3). (R) dan dalam.
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Elemen Penilaian PAB 1 10 TL

dan dalam yg adekuat, reguler dan 5 TS
nyaman, tersedia utk memenuhi W • Kepada unit pelayanan 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) • Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yg anestesi sedasi moderat dan dalam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) untuk gawat darurat tersedia 24 jam 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) antara lain daftar jaga staf terkait,
catatan pelayanan 24 jam .
W • Kepala unit pelayanan
• Staf anestesi 128
Maksud dan Tujuan PAB.1.
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sbg satu jalur layanan berkesinambungan
dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti
jalur ini dan selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pd refleks
protektif jalan nafas pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks shg
harus diintegrasikan kedalam rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan
asesmen lengkap dan komprehensif serta monitoring pasien terus menerus.
RS mempunyai suatu sistem utk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
utk melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yg ditawarkan dan
kebutuhan para PPA, dimana pelayanan tsb memenuhi peraturan perUUan dan
standar profesi.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yg diperlukan
utk kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
129
Standar PAB.2.
Ada staf medis anestesi yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab
untuk mengelola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
Kepala Pelayanan Anestesi, Sedasi M-D,
SK, UTW, Pola kerja
Elemen Penilaian PAB.2.
1. Ada regulasi RS yg mengatur pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
seragam di seluruh RS (Lihat PAP.1.EP.1) dan berada dibawah tangg-jawab
seorang dokter anestesi sesuai peraturan perUUan (Lihat TKRS 5) (R)
2. Ada bukti penangg-jawab pelayanan anestesi utk mengembangkan,
melaksanakan, menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di maksud dan tujuan
(D,W).
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan pengawasan administrasi dan
program pengendalian mutu. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam di seluruh RS. (D,W)
130
PAB.2
1. Ada regulasi RS yang mengatur R Regulasi tentang: 10 TL

pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat - -
moderat dan dalam seragam di dan dalam yang seragam dan 0 TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan terintegrasi diseluruh tempat
berada dibawah tanggung jawab pelayanan di rumah sakit
seorang dokter anestesi sesuai 2) Penetapan penanggung jawab
peraturan perundang-undangan pelayanan anestesi, sedasi moderat
(lihat TKRS 5). (R) dan dalam disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang serta
rencana kegiatan

PAB.2
2. Ada bukti penanggung D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
jawab pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5 TS
mengembangkan, tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a 0 TT
melaksanakan, menjaga s/d d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
regulasi seperti elemen a)
s/d d) di maksud dan tujuan. W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W) • Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung D • Bukti penanggungjawab menjalankan 10 TL
jawab menjalankan pengawasan administrasi 5 TS
pengawasan administrasi • Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
dan program pengendalian melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
mutu. (D,W) sedasi
W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan anestesi, 10 TL

monitoring dan evaluasi sedasi moderat dan dalam 5 TS
pelaksanaan pelayanan anestesi, 0 TT
sedasi moderat dan dalam di
seluruh bagian Rumah Sakit . W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
(D,W) • Staf anestesi 132
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-
jawab pelayanan anestesi yg memenuhi peraturan perUUan. Tangg-jawab
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yg dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
133
Ada contoh untuk pelaksanaan UTW Kepala Lab dibuat pedoman rincian kegiatan.
• Menyusun dan evaluasi regulasi :
o Tiap bulan rapat mengevaluasi regulasi
o Rapat koordinasi dengan KSM menentukan prosedur pemeriksaan yang akan dikembangkan
o ……
• Pengawasan pelaksanaan administrasi :
o Tiap minggu memembaca laporan jumlah pasien, jumlah pemeriksaan, penerimaan dsb
o Periodik menyampaikan laporan…...
o Memberi masukan tentang penilaian kinerja staf untuk diusulkan…..
o ….
• Melaksanakan program kendali mutu :
o Merencanakan topik terkait PME
o Melakukan monitoring, evaluasi dan memberi masukan terhadap tugas dari Tim Mutu
o Melaporkan program Kendali Mutu kepada Komite Mutu secara berkala
o ……
• Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
o Monitoring dan mereview pelaksanaan pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit.
o Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium dengan POCT di ruangan
o Melaksanakan survei kepuasan pelanggan internal dan eksternal pelayanan semua laboratorium di Rumah Sakit dan menindaklanjuti hasil
survei.
o …….
• Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Memberi penugasan kepada staf untuk mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
o Membaca laporan tahunan tentang hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
(PMK 519/2011 Ped Penyelenggaran
“Perjalanan Penata-Perawat Anestesi” Yan Anest & Terapi Intensif di RS)
• PMK 519/2011 : PED PENYELENGGARAN YAN ANEST & TERAPI INTENSIF DI RS
• PMK 31/2013 : PENYELENGGARAAN PEKERJAAN PERAWAT ANESTESI
• PMK 18/2016 : TENTANG IZIN DAN PENYELENGGARAAN PRAKTIK PENATA ANESTESI
• PMK 21/2019 : PETUNJUK TEKNIS JABATAN FUNGSIONAL PENATA ANESTESI
135
PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Program Mutu-Safety Yan An, S M-D
Elemen Penilaian PAB 2.1
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
anestesi. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status fisiologis selama
anestesi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam. (D,W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
lokal/regional ke general. (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien dalam anestesi,
sedasi moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn program mutu RS (lihat PMKP 2.1
). (D,W)
a 136
PAB.2.1
1. RS menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu 10 TL
mutu dan keselamatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam - -
pasien dalam pelayanan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
anestesi, sedasi moderat sesuai TKRS 11 EP 1
dan dalam (lihat PMKP 2.1).
(R)
2. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
evaluasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa 5 TS
asesmen pra sedasi dan pra analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
anestesi. (D,W) standar
• Staf anestesi
• Komite/tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
evaluasi proses monitoring selama anestesi dan sedasi, berupa analisis 5 TS
status fisiologis selama data, termasuk kepatuhan terhadap standar 0 TT
anestesi. (D,W)
137
• Komite/tim PMKP
PAB.2.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan evaluasi proses 10 TL
evaluasi proses monitoring, pemulihan pasca anestesi dan sedasi, berupa 5 TS
proses pemulihan anestesi analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
dan sedasi dalam. (D,W) standar

• Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D
Bukti monitoring dan evaluasi konversi 10 TL
evaluasi evaluasi ulang bila tindakan dari lokal/regional ke general, berupa 5 TS
terjadi konversi tindakan dari analisis data, termasuk kepatuhan terhadap 0 TT
lokal/regional ke general. standar
(D,W) W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Komite/tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
program mutu dan dan keselamatan pasien dalam anestesi dan 5 TS
keselamatan pasien dalam sedasi sudah diintegrasikan dengan program 0 TT
anestesi, sedasi moderat dan PMKP RS
dalam dan diintegrasikan W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
dgn program mutu RS (lihat • Komite/tim PMKP
PMKP 2.1). (D,W) 138
Maksud dan tujuan Standar 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang
berisiko, karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat
kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan
program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam yg merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien
meliputi a.l. tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi → EP 2
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi → EP 3
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam → EP 4
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general. →
EP 5
a 139
PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi
& Terapi Intensif di RS
a 140
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yg
ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg seragam di semua tempat
di RS sesuai peraturan perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai dgn jenis sedasi, umur
dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W)
PAB.3

1. Ada regulasi RS yg menetapkan R Regulasi tentang pelayanan 10 TL
pemberian sedasi yg seragam di semua sedasi M-D (moderat-dalam) - -
tempat di RS sesuai peraturan perundang- yang seragam di semua tempat 0 TT
undangan ditetapkan dan dilaksanakan di RS
sesuai elemen a) s/d d) spt yg disebut di
maksud dan tujuan (lihat juga PAB 3.2 EP 1
sampai dengan 3) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan 10 TL
regulasi yang ditetapkan (D,O,W) sedasi 5 TS
0 TT
O Lihat sumber daya untuk
pelayanan sedasi
W • Penanggung jawab
pelayanan anestesi
• Staf anestesi
142
PAB.3
3. Peralatan emergency tersedia D Daftar peralatan dan obat-obat 10 TL
dan digunakan sesuai dgn jenis emergensi untuk pelayanan sedasi 5 TS
sedasi, umur dan kondisi pasien 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
daftar
4. Staf yang terlatih dan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan 10 TL
berpengalaman dalam memberikan berwenang untuk memberikan bantuan 5 TS
bantuan hidup lanjut (advance) hidup lanjut (advance) selama tindakan 0 TT
harus selalu tersedia dan siaga sedasi dilakukan
selama tindakan sedasi dikerjakan
(D,O,W) O Lihat daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya
W • Penanggung jawab pelayanan

anestesi
• Staf anestesi
143
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak
tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS
termasuk unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti
layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd
pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yg memberikan sedasi
b) peralatan medis yg digunakan
c) bahan yg dipakai
d) cara pemonitoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta
melaksanakan monitoring
PPA Yan Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.1 Siapkan Daftar SDM
1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal paling sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan selama diberikan sedasi
adalah staf yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi tercatat dalam dokumen
kepegawaian (lihat KKS 5) (D,W)
145
PAB.3.1
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan sedasi M-D - -
kompeten dalam hal paling sedikit 0 TT
a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf 10 TL
melakukan pemantauan selama anestesi, antara lain penata/perawat - -
diberikan sedasi adalah staf yg anestesi yang melakukan monitoring 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit sedasi M-D
e) s/d h) di maksud dan tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti pelaksanaan kredensialing pada 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat dalam file kepegawaian 5 TS
dokumen kepegawaian (lihat KKS 6) 0 TT
(D,W) W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi
• Kepala/staf SDM
146
Maksud dan Tujuan PAB.3.1
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yg bertangg-jawab terhadap pasien
yg menerima tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yg
diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit
dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru.
Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat penting.
Sbg tambahan, pengetahuan ttg farmakologi zat sedasi yg digunakan, termasuk zat
reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yg tidak diharapkan.
147
(Maksud dan Tujuan PAB.3.1)
Karena itu staf yg bertangg-jawab memberikan sedasi harus kompeten dan
berwenang dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yg kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara
terus menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam
hal tindakan resusitasi. Orang yg bertangg-jawab melakukan pemonitoran, harus
kompeten dalam:
e) pemonitoran yg diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot) 148
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)

Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat dan dalam)
baik cara memberikan dan memantau berdasarkan panduan
praktik klinis
Asesmen → IAR
Elemen Penilaian PAB.3.2
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam medis yg sekurang-
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS
(Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien selama sedasi dan

Pwat/
Penata
mencatat hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
An
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah selesai tindakan
sedasi (D,W)
Lih PAB 3.1. butir e) sd h)
149
PAB.3.2

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 1) PPK terkait 10 TL
dicatat dalam rekam medis yg sekurang- 2) Bukti dalam rekam medis tentang 5 TS
kurangnya berisikan a) s/d e) di maksud asesmen pra sedasi dengan 0 TT
W
dan tujuan, utk evaluasi risiko dan konsep IAR sesuai PPK
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien • Penanggung jawab pelayanan
sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) anestesi
• Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi dan monitoring sedasi oleh staf anestesi 5 TS
mencatat hasil monitor dalam rekam yang kompeten sesuai PPK 0 TT
medis (D,W) W • Penanggung jawab pelayanan
anestesi
• Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
didokumentasikan setelah selesai kriteria pemulihan sesuai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) W • Penanggung jawab pelayanan 0 TT
anestesi
• Staf anestesi 150
Asesmen Pra Anestesi/Sedasi

Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi
dalam dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yg lain.
Banyak faktor berpengaruh thds respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor2 yg berpengaruh adalah obat yg dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat
kesehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yg diminum
mungkin berinteraksi dgn obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi
atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan
kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yg sesuai.
152
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yg dapat berpengaruh pada
respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting
dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yg dapat
mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan
pasien berdasar sedasi yg diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah
sedasi
153
Cakupan dan isi asesmen dibuat berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan regulasi
yg ditetapkan RS.
Pasien yg sedang menjalani tindakan sedasi di monitor tingkat kesadarannya,
ventilasi dan status oksigenisasi, variabel hemodinamik berdasar jenis obat sedasi yg
diberikan, jangka waktu sedasi, jenis kelamin dan kondisi pasien.
Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleks
protektif, jalan napas yg teratur dan lancar, respon terhadap stimulasi fisik dan
perintah verbal.
Staf yg kompeten bertangg-jawab melakukan pemonitoran status fisiologis pasien
secara terus menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien
pulih dgn selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasi
krn keterlambatan absorsi obat sedasi, adanya depresi pernapasan dan kekurangan
stimulasi akibat tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan pasien yg siap utk ditransfer
(Lihat juga PMKP.8)
a 154
Standar PAB.3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dgn tindakan sedasi
moderat dan dalam didiskusikan dgn pasien dan keluarga pasien
atau dengan mereka yg membuat keputusan yg mewakili pasien.
Informed consent Sedasi M-D
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan ttg risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. ( D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi
ttg pemberian analgesi pasca tindakan sedasi (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya (D,W)
155
PAB.3.3

1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
lain yang berwenang yang memberikan penjelasan tentang risiko, keuntungan 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, dan alternatif tindakan sedasi 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan
sedasi. (D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang analgesi pasca 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 0 TT
tindakan sedasi. (D,W)
W • DPJP
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi D Bukti pelaksanaan edukasi sesuai 10 TL
melaksanakan edukasi dan MKE 9 EP 4 5 TS
mendokumentasikannya. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Pasien/keluarga
156
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga
pasien atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko,
manfaat dan alternatif terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung
sebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk
tindakan sedasi sesuai peraturan perUUan yang berlaku.
157
ASUHAN PASIEN ANESTESI
- Asesmen → IAR
Standar PAB.4 - PPK
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang
pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra anestesi
1. Asesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan
operasi (Lihat AP.1) (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.(D,W)
Standar PAB.4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan berwenang pada
pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi
1. Asesmen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan
induksi. (D,W)
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien. (D,W) 158
h. 1/4 h. 2/4

PAB.4
1. Asemen pra anestesi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

untuk setiap pasien yang akan operasi pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
(Lihat AP.1) (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
• DPJP
W • Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) pelaksanaan asesmen pra anestesi 5 TS
dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
• DPJP
W • Pasien/keluarga
160
PAB.4.1
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan pelaksanaan asesmen pra induksi 5 TS
induksi. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter 0 TT
anestesi sesuai PPK
W DPJP
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti pelaksanaan dokumentasi 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) dalam rekam medis tentang asesmen 5 TS
pra induksi dengan konsep IAR oleh 0 TT
dokter anestesi sesuai PPK
W DPJP
161
Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan
dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, utk mengetahui temuan
apa pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga utk menentukan
obat analgesi apa utk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (Informasi, Analisis, Rencana) juga
memberikan informasi yg diperlukan utk:
• Mengetahui masalah saluran pernapasan
• Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
• Memberikan anestesi yg aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yg
diketemukan, dan jenis tindakan
• Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
• Memberikan informasi obat analgesia yg akan digunakan pasca operasi
162
(Maksud dan Tujuan PAB.4 dan PAB 4.1)
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra
anestesi dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan
tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat.
Asesmen pra induksi berbasis IAR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus
pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi,
berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi
dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat
PAB.6)
163
Standar PAB.5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan
didokumentasikan di rekam medis pasien
Form Yan Anestesi
1. Ada regulasi ttg pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan dan
didokumentasikan (R)
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi
didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / penata
anestesi ditulis dalam form anestesi (D,W)
164
PAB.5
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan harus direncanakan dan -
dan didokumentasikan (R) didokumentasikan meliputi: 0 TT
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute D Bukti dalam rekam medis tentang: 10 TL
serta teknik anestesi didokumentasikan 1) Teknik anestesi 5 TS
di rekam medis pasien. (D,W) 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
W • DPJP
• Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi dokter spesialis anestesi dan 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) penata/perawat anestesi 0 TT
W • DPJP
• Staf anestesi
165
Maksud dan Tujuan PAB.5
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam
rekam medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya
(misal dari hasil pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yg
akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan
lain, serta prosedur pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi
dan didokumentasikan di Rekam medis
166
Standar PAB 5.1.
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan
dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat
keputusan mewakili pasien
Informed consent
Elemen Penilaian PAB.5.1. tindakan anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan
anestesi. (D,W)
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg berwenang diberi edukasi ttg
pemberian analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan
mendokumentasikannya .(R,D)
167
PAB.5.1

lain yg berwenang yg memberikan penjelasan tentang risiko, 5 TS
keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari
anestesi. (D,W) regional ke general
W • DPJP
• Pasien/keluarga
lain yg berwenang diberi edukasi penjelasan tentang pemberian 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca analgesi pasca tindakan anestesi 0 TT
tindakan anestesi. (D,W) sesuai MKE 9 EP 4
W • DPJP
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi R Regulasi tentang kewajiban dokter 10 TL
melaksanakan edukasi dan anestesi memberikan edukasi dan 5 TS
mendokumentasikannya (R,D) mendokumentasikannya 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE
168
9 EP 4
Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1.
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau
pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan
dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif,
edukasi ini sebagai bagian dari proses untuk mendapatkan persetujuan
anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP 2.
Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.
169
Standar PAB.6
RS menetapkan regulasi utk menentukan status fisiologis dimonitor
selama proses anestesi dan bedah sesuai dgn panduan praktik
klinis dan didokumentasikan di dalam form anestesi
Durante Anestesi

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg dilakukan.(R)
2. Monitoring status fisiologis pasien sesuai dgn panduan praktik klinis
(D,W)
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D,W)
170
PAB.6

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang monitoring selama 10 TL
monitoring selama anestesi dan operasi anestesi dan operasi -
dilakukan berdasar status pasien pada 0 TT
pra anestesi, metoda anestesi yg
dipakai, dan tindakan operasi yg
dilakukan.(R)
2. Monitoring Pemantauan status D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
fisiologis pasien sesuai dengan monitoring status fisiologis pasien 5 TS
panduan praktik klinis (D,W) yang menjalani anestesi temasuk 0 TT
anestesi lokal, yang sesuai dengan
PPK
W • DPJP
• Staf anestesi
3. Hasil monitoring dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
anestesi (D,W) monitoring status fiologis pasien yang 5 TS
menjalani anestesi temasuk anestesi 0 TT
lokal, yang sesuai dengan PPK
W • DPJP
171
• Staf anestesi
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya ttg status pasien selama
anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari
monitoring menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung
atau pasca operasi, misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya,
atau lanjut ruang pulih.
Informasi dari monitoring menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan
serta kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di
form anestesi, untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi
yg akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yg dilaksanakan
selama anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus
dijalankan sesuai panduan praktik klinis. Hasil dari monitoring dicatat di rekam
medik pasien (Lihat juga, PAB.4)
172
Standar PAB.6.1
RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca anestesi setiap
pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien. Pasien dipindah dari
ruang pemulihan oleh staf yg kompeten dan berwenang, atau
berdasarkan kriteria baku yg ditetapkan.
- Pasca Anestesi
Elemen Penilaian PAB 6.1 - PPK
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan
dihentikan) sesuai alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan
dicatat dalam form anestesi (D,O,W)
3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai regulasi RS
(D,O,W)
4. Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D)
173
PAB.6.1
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien 10 TL

pemulihan (atau jika pemonitoran dari ruang pemulihan dengan - -
pemulihan dihentikan) sesuai alternatif alternatif a) sampai dengan c) 0 TT
a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R)
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan waktu masuk ruang pemulihan dan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) saat dipindahkan 0 TT
O Lihat rekam medis
W • DPJP
• Staf anestesi
174
PAB.6.1
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai monitoring dalam masa pemulihan 5 TS
regulasi RS (D,O,W) pasca anestesi sesuai PPK 0 TT
O Lihat rekam medis
W • DPJP
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL

anestesi (D) monitoring dalam masa pemulihan 5 TS
pasca anestesi sesuai PPK 0 TT
175
Monitoring selama periode anestesi menjadi acuan utk monitoring pada periode pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan
pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan monitoring menjadi acuan utk
menyudahi monitoring di ruang pemulihan atau sebagai acuan untuk pindah dari ruang
pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, monitoring dan
pendokumentasian diperlakukan sama dengan monitoring di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan monitoring pada periode
pemulihan dilakukan dgn mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) Pasien dipindahkan (atau monitoring pemulihan dihentikan) oleh penata/perawat
anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan RS, dan rekam medis pasien membuktikan
bahwa kriteria yg dipakai dipenuhi
c) Pasien dipindahkan ke unit yg mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca
sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
176
ASUHAN PASIEN BEDAH
Standar PAB.7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen
dan dicatat dalam rekam medis pasien
Asesmen Prabedah →IAR
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar
informasi dari hasil asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam medik pasien
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai
(D,W)
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan rencana operasi dicatat oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien sebelum
operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
PAB.7
1. Ada regulasi ttg asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar RS yang meliputi asesmen pra bedah -
informasi dari hasil asesmen (R) dengan metode IAR, termasuk untuk 0 TT
EP 2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi D -Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
dicatat di rekam medik pasien oleh dokter 1) diagnosis pra operasi 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum 2) rencana operasi 0 TT
operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
-Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai
regulasi rumah sakit
W • DPJP
3. Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung 1) diagnosis pra operasi 5 TS
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien 2) rencana operasi 0 TT
sebelum operasi dimulai (D,W) 3) dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) sebelum operasi dimulai
W • DPJP 178
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dgn
seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan utk menentukan jenis tindakan bedah
yg tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi ttg :
a) Tindakan bedah yg sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dgn aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan
risiko dari tindakan yg dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,
pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi
pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1)
Asuhan utk pasien bedah dicatat di rekam medis. Utk pasien yg langsung dilayani dokter bedah,
asesmen pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yg diputuskan dilakukan
pembedahan dalam proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis,
sedangkan pasien yg dikonsultasikan ditengah perawatan oleh DPJP lain dan diputuskan operasi,
maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS,
termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1;
MIRM 10.1)
PAB.7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra bedah, pola IAR
2. & 3. Pendokumentasian asesmen prabedah dan yang mencatat
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada dgn kemungkinan 2
situasi :
1) Pasien yg akan dibedah masuk ranap, segera dioperasi, maka asesmen awal =
asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap dan akan dibedah
ditengah ranap, maka sebelum dibedah harus melakukan asesmen pra bedah, Form
tersendiri / yg ada al. di CPPT
Rawat Inap →
As Pra Bedah
= As Awal Rawat Inap →
AP 1.1=PAB 7
As Awal As Pra Bedah
Bedah/P.Dalam di form
AP 1.1 PAB 7
180
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dgn pasien dan atau
keluarga atau pihak lain yg berwenang yg memberikan keputusan
Informed consent
tindakan op & penggunaan darah/pd
1. Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan diberi edukasi ttg risiko,
manfaat, komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait rencana
operasi (D,W)
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif penggunaan
darah dan produk darah (D,W)
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pada
bagian pemberian informasi dalam form persetujuan tindakan kedokteran
(D,W)
181
PAB.7.1

1. Pasien, keluarga dan mereka yg D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
memutuskan diberi edukasi ttg risiko, penjelasan tentang risiko, 5 TS
manfaat, komplikasi, dampak dan keuntungan dan alternatif tindakan 0 TT
alternatif prosedur/teknik terkait bedah, termasuk kemungkinan
rencana operasi. (D,W) perluasan operasi
W • DPJP
• Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan penjelasan tentang risiko, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) keuntungan dan alternatif 0 TT
penggunaan darah dan produk darah,
W • DPJP
• Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan dicatat pemberian penjelasan tentang risiko, 5 TS
pada bagian pemberian informasi dalam keuntungan dan alternatif operasi 0 TT
form persetujuan tindakan kedokteran W • DPJP
KARS, Nico•A. Lumenta
(D,W) Pasien/keluarga 182
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan menerima cukup penjelasan utk
berpartisipasi dlm keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yg dibutuhkan
seperti di HPK.5.2. Utk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer
pelayanan pasien (MPP.)
Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yg tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya
didiskusikan.
Dokter bedah yg kompeten dan berwenang serta PPA yg terkait memberikan informasi
ini.
183
Standar PAB.7.2
Informasi yg terkait dgn operasi dicatat dalam laporan operasi dan
digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan
Laporan Operasi
1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h)
di dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
184
PAB.7.2

1. Ada regulasi ttg laporan operasi yg R Regulasi tentang laporan 10 TL
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d h) di operasi yang memuat sekurang- - -
dalam maksud dan tujuan (R). kurangnya a) s/d h) termasuk EP 0 TT
3
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling D Bukti dalam rekam medis 10 TL
sedikit a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan memuat laporan operasi sesuai 5 TS
dicatat pada form yg ditetapkan RS, regulasi 0 TT
tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk W • DPJP
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) dibuat di rawat intensif memuat 5 TS
laporan operasi sesuai regulasi 0 TT
W • DPJP
185
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yg terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat
segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area
pemulihan pasca anestesi.
Laporan yg tercatat tentang operasi memuat paling sedikit, sedapatnya berbentuk ceklis::
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yg dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yg hilang &jumlah yg masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yg dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yg bertangg-jawab
186
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh,
jumlah darah yg hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan
tentang implan dapat ditunjukkan dengan “sticker” yg ditempelkan pada rekam
medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai “setelah selesai
operasi, sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa”. Definisi ini penting utk
memastikan bhw informasi yg tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan
intensif lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah
asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
187
Standar PAB.7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam
medis Rencana Pasca Operasi PPA
1. Ada regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
asesmen ulang pasien. (D,O,W)
188
PAB.7.3
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasi tentang rencana asuhan 10 TL

asuhan pasca operasi dibuat oleh pasca operasi yang meliputi: - -
dokter penanggung jawab pelayanan 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh 0 TT
(DPJP), perawat, dan profesional dokter penanggung jawab pelayanan
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk (DPJP). Bila didelegasikan harus
memenuhi kebutuhan segera pasien dilakukan verifikasi
pasca operasi. (R) 2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya
sesuai kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
Asuhan pasca operasi dicatat di rekam pelaksanaan rencana asuhan pasca 5 TS
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh operasi dalam bentuk SOAP selesai 0 TT
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila dalam waktu 24 jam
ditulis oleh dokter bedah yg
didelegasikan. (D,W) W • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
189
PAB.7.3
asuhan pasca operasi termasuk rencana asuhan pasca operasi meliputi 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, rencana asuhan medis, keperawatan, 0 TT
dan PPA lainnya berdasar kebutuhan dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
pasien (D,O,W) kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah

dalam rekam medis
W • DPJP
• Perawat
• PPA lain
190
PAB.7.3
asuhan pasca operasi diubah berdasar rencana asuhan setelah dilakukan 5 TS
asesmen ulang pasien. (D,O,W) asesmen ulang meliputi rencana 0 TT
asuhan medis, keperawatan, dan PPA
lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan
pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah

dalam rekam medis
W • DPJP
• Perawat
• PPA lain
191
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda
tergantung dari tindakan operasi dan riwayat kesehatan pasien.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi
asuhan (PPA) lain / unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik.
Penting membuat rencana utk asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya,
metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut tindakan, kebutuhan
obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain.
192
Rencana asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi
berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yg
dilakukan. Rencana asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yg
segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan
diverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas asuhan
selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau
informasi baru dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yg
mendadak. Rencana asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan
dicatat di rekam medis pasien sbg rencana asuhan baru Lihat juga, (PAP.2.1)
193
Standar PAB.7.4
RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg asuhan pasien operasi yg
menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan
khusus ttg tindakan yg dimodifikasi.
Implan prostetik
1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
3. Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti RS
dapat melakukan telusur thd pasien terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait.
(D,W)
194
PAB.7.4

1. Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) R Regulasi tentang penggunaan implan 10 TL
pada maksud dan tujuan. Lihat juga bedah berupa hal hal yang meliputi a) - -
TKRS 7.1 EP.1. (R) s/d h) pada maksud dan tujuan, 0 TT
termasuk bila dilakukan penarikan
kembali
2. Ada daftar alat implan yg digunakan D Bukti tentang daftar lengkap alat 10 TL
di RS. (D,W) implan yang digunakan di Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W • Kepala/staf unit kamar operasi
• DPJP
• Kepala/staf unit farmasi
195
PAB.7.4
3. Bila implan yg dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti telusur bila terjadi penarikan kembali 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap implan 0 TT
pasien terkait.(D,O,W)
O Lihat rekam medis dan dasar
penarikan kembali

4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi 10 TL
dalam prioritas monitoring unit terkait. pencatatan bila terjadi penarikan 5 TS
(D,W) kembali dan riwayat insiden 0 TT
keselamatan pasien di RS lain

196
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temporer
antara lain panggul / lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin. Tindakan operasi
spt ini mengharuskan tindakan operasi rutin yg dimodifikasi dgn mempertimbangkan
faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perUUan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di
kamar operasi dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yg dibutuhkan untuk
pemasangan implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yg tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yg khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali
(recall) alat dgn melakukan a.l. menempelkan barcode alat di rekam medis. 197
RUANG OPERASI
Standar PAB.8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dgn
peraturan dan perundang-undangan
Tata Ruang Km Operasi
1. RS menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan. (R)
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg pengaturan zona berdasarkan
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perUUan. (O,W)
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg alur masuk barang2 steril harus
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan ttg koridor steril dipisahkan / tidak
boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor. (O,W)
198
PAB.8
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan 10 TL
pelayanan dan operasi bedah yg dapat operasi bedah yang dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan (lihat juga SKP 4). (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan D
Denah dengan pengaturan zona berdasarkan tingkat 10 TL
tentang pengaturan zona berdasarkan sterilitas ruangan (diwarnai untuk memudahkan). 5 TS
tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan O Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi yang 0 TT
perundang-undangan. (O,W) memenuhi persyaratan fisik bangunan dan tata udara
kamar operasi
W • Kepala unit kamar operasi
• Staf unit kamar operasi
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
tentang alur masuk barang-barang steril harus memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
terpisah dari alur keluar barang dan pakaian W • Kepala unit kamar operasi 0 TT
kotor. (O,W) • Staf unit kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan memenuhi tingkat sterilitas ruangan 5 TS
alurnya dengan koridor kotor. (OW) W • Kepala unit kamar operasi 0 TT
• Staf unit kamar operasi 199
Tindakan bedah merupakan tindakan yg berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan
ruang operasi yg mendukung terlaksananya tindakan bedah utk mengurangi risiko
infeksi.
Selain itu utk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian
kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan yg terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan
keamanan.
200
(Lampiran Hal 65-80)
201
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
202
Pembagian
Zona pada
Sarana Ruang
Operasi RS
(Pedoman Teknis
Ruang Operasi RS
KemKes 2012)
203
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dilaksanakan dan didokumentasikan
Elemen Penilaian PAB 8.1 Program Mutu-Safety Yan Bedah
1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan lokasi operasi.
(D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list
(lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi diagnosis pre
dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan program mutu RS
( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
204
PAB.8.1
1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan 10 TL

mutu dan keselamatan pasien dalam pengukuran mutu dan pelaporan - -
pelayanan bedah. (R) insiden keselamatan pasien dalam 0 TT
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL

pelaksanaan asesmen pra bedah. evaluasi asesmen pra bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL

pelaksanaan penandaan lokasi evaluasi penandaan lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
205
PAB.8.1
4. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan surgical evaluasi surgical safety check list, 5 TS
safety check List (lihat juga SKP 4). termasuk pada pemasangan implan 0 TT
(D.W)
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan 10 TL
evaluasi pemantauan diskrepansi evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan 5 TS
diagnosis pre dan post operasi. post operasi 0 TT
(D,W)
W • DPJP
• Komite/tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu dan keselamatan pasien dalam 5 TS
mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W) pelayanan bedah sudah diintegrasikan 0 TT
dengan program PMKP RS
W • Penanggung jawab pelayanan bedah

• Komite/tim PMKP
206
(Maksud dan tujuan Standar 8.1)
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yg berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian
dan akurasi tinggi. Sehubungan dgn hal itu RS menetapkan program mutu
dan keselamatan pasien yg meliputi minimal :
a) pelaksanaan asesmen pra bedah → EP 2
b) penandaan lokasi operasi → EP 3
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4) → EP 3
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi → EP 4
207
Terima kasih
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

PersiBali 2-dr Nico Skenario Supervisi PAP Dan PAB KOL Assor Int 17des 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PersiBali 2-dr Nico Skenario Supervisi PAP Dan PAB KOL Assor Int 17des 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELAS ON LINE ASESOR INTERNAL RUMAH SAKIT KERJASAMA KARS DENGAN PERSI DAERAH BALI

HARI KAMIS – JUMAT, TANGGAL 16 – 17 DESEMBER 2021

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

Elemen Penilaian Telusur Skor

1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan R Regulasi tentang pelayanan yang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 7

PRIMER SEKUNDER TERTIER

PERAWAT BHD dan BHL 50 % sertifikat I.C.U 75 % sertifikat I.C.U

SI-27082013 J Ashton, 2002

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

Asuhan Pasien Terintegrasi

Profesional Pemberi Asuhan :

Kepemimpinan Leadership, Budaya, Etika

Manajemen Risiko RS Asesmen Risiko, Pengelolaan Risiko

Pelayanan Berfokus pada Pasien - PCC

Asuhan Pasien Terintegrasi

Konsep Inti Asuhan Pasien

❑ Perspektif Pasien ❑ Integrasi Intra-Inter PPA : Horizontal

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

1.Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)

4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. (AP,PAP)

5. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

(KARS, 2019, SNARS Edisi 1.1.)

*Sasaran *Harapan AP 1, ARK 1,

9. Kesesuaian asuhan dgn kebutuhannya

ARK 3.2., di M-T. : DPJP sbg

Profesional Pemberi Asuhan :

4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 35

*Lapor 2 jam lagi skala

Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:

➢ Elemen Penilaian PAP.2.2.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara 10 TL

*Lapor 2 jam lagi

➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

➢ Elemen Penilaian PAP.3

Elemen Penilaian Telusur Skor

Lihat materi pelatihan staf

EWS – Early Warning System

➢ Elemen Penilaian PAP.3.1.

S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

Early warning system score

Elemen Penilaian Telusur Skor

➢ Elemen Penilaian PAP.3.3

Elemen Penilaian AP.5.11

Elemen Penilaian Telusur Skor

Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan

Pasien Koma, Ventilator

➢ Elemen Penilaian PAP.3.4

Elemen Penilaian Telusur Skor

Pasien dgn penyakit menular,

➢ Elemen Penilaian PAP 3.5.

Elemen Penilaian Telusur Skor

➢ Elemen Penilaian PAP.3.6.

KARS, Nico A. Lumenta 87

➢ Elemen Penilaian PAP.3.7.

Elemen Penilaian Telusur Skor

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL

KARS, Nico A. Lumenta 89

Elemen Penilaian Telusur Skor

Sasaran Harapan AP 1, ARK 1,