PANDUAN

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

( CPPT )

RSU KMC LURAGUNG

Jl. Raya Luragung No.1 Desa Cirahayu Luragung – Kuningan
Telp (0232) 890112, Fax (0232) 870112,
Email : rsukmcluragung@yahoo.com
 lembar Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT).

B.Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan adalah
Lampiran : Keputusan direktur RSU
KMC Luragung orang yang memberikan pelayanan
kepada pasien. Yang termasuk dalam
Nomor : Profesional Pemberi Asuhan adalah
Tanggal : Dokter,

Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis, Rad

Tentang : Pedoman Assesmen
Pasien RSU KMC Luragung Apoteker/Petugas Farmasi, dsb.

B
A
B

D
E
F
I
N
I
S
I

A.Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi ( CPPT)
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana
semua kondisi dan perkembangan
penyakit pasien serta tindakan yang
dialami pasien dicatat. Rumah sakit
menetapkan bahwa mereka yang
diizinkan memberikan perintah/order
menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang
seragam, dan lokasi itu adalah pada
 -Apoteker/Petugas
Farmasi

A.Ruang Lingkup
Kelompok Staf Medis
Untuk semua
kelompok staf medis di
RSU KMC Luragung
harus menggunakan
SOAPIER untuk
mengisi catatan
terintegrasi dalam
menilai pasien.
Kelompok staf
medis adalah :
-Medis Bedah
Bedah umum,
kebidanan dan
kandungan
-Medis Non Bedah
Penyakit Dalam dan
anak
-Medis Gigi
B.Ruang Lingkup
Keperawatan
-Perawat rawat
jalan
-Perawat rawat
inap
C.Ruang lingkup
Penunjang Medis
-Ahli Gizi
-Fisioterapis
-Radiografer
-Analis
Laboratorium
 Dokter, setiap hari Monitoring,
perawat, ahli
dalam lembar Evaluation
gizi,
CPPT dan d.Hasil diskusi
fisioterapis,
memverifikasi antar DPJP atau
apoteker, dan
PPA yang lain setiap dengan PPA lain
wajib pemberian yang membahas
menuliskan pelayanan oleh tentang suatu
semua kondisi PPA dalam kasus penyakit
dan waktu 1x24 jam, pasien yang agak
perkembangan
dengan rumit, jika
serta kegiatan
memberikan dirapatkan secara
dan tindakan
paraf pada tersendiri,
yang diberikan
kepada pasien kolom kanan notulensi
dalam catatan bawah setiap rapat disertakan
perkembangan lembar CPPT dibelakang
A.Asuhan Pasien terintegrasi. sebagai bentuk lembar CPPT, jika
Semua proses
Jika pasien integrasi hanya secara
asuhan pasien
dalam kasus pelayanan lisan ditulis di
oleh Profesional
yang kompleks terhadap pasien. dalam lembar
Pemberi Asuhan dan melibatkan CPPT.
(PPA) harus pemberi
C.Prosedur
dicatat dalam pelayanan yang
Pencatatan D.Metode
form intregreated beragam, atau
a.Assesmen Pencatatan
note disimpan di dengan DPJP
yang lebih dari ulang dicatat di Pencatatan
berkas rekam
satu, bisa CPPT dengan dalam berkas
medis pasien
dilakukan metode SOAP rekam medis
secara runtut
diskusi atau oleh dokter mengikuti
sesuai dengan
case conference b.Perawat kaidah
perjalanan dimana mencatat tentang Problem
asuhan yang hasilnya
progress atau Oriented
dialami pasien di dituliskan ke
perkembangan Mecidal
RS, mulai dari dalam CPPT.
pasien, sedangan Record
Asesmen Awal
catatan (POMR) yaitu
sampai pada B.Dokter
keperawatan dengan pola S
Resume Pulang. Penanggung
dicatat dalam (subyektif,
PPA menuliskan Jawab Pasien
form lain keterangan/ke
dalam CPPT Dokter
c.Gizi mencatat luhan pasien),
dengan ciri penanggung
dengan metode O (objektif,
penulisan dan jawab pasien
ADIME : fakta yang
identitas masing- menuliskan
Assessement, ditemukan
masing. perkembangan
Diagnosis, pada pasien
kondisi pasien
Intervention, melalui
pemeriksaan
fisik
 an sesuai kan Ekonomi menyertai
dengan keluhan - keluhan
rencana pasien Tujuh utama
yang saat ini, butir Kemudian
dan
disusun mutiara tuliskan
penunjang
sesuai Anamnesi meliputi : pada
), A
dengan s 1.Lokasi kolom “S”
(Analisis,
keadaan berpedom
merupaka
dan dalam an pada 2.Onset/a b.Objectiv
n
rangka empat witan dan e (O)
kesimpula
mengatasi pokok kronologi
n/diagnos
masalah pikiran ( s Objective
e yang
pasien) The meliputi
dibuat
dan R Fundamen 3.Kuantita informasi
berdasark
(pelaksan tal Four) s keluhan yang ada
an S dan
aan sesuai dan tujuh (ringan/b dari hasil
O), P
dengan butir erat, pengamat
(plan,
rencana mutiara seberapa an atau
rencana
yang anamnesi sering
asuhan
disusun s (The terjadi) pemeriks
yang akan
sesuai Sacred aan. Mulai
diterapka
dengan Seven) 4.Kualitas dari tanda
n pada
keadaan yaitu : - keluhan vital,
pasien), I
dan dalam Empat (rasa tinggi
(Impleme
rangka pokok seperti badan,
ntation,
mengatasi pikiran apa) berat
pelaksana
masalah meliputi : 5.Faktor- badan,
an sesuai
pasien) faktor pemeriks
dengan
Cara 1.Riwayat yang aan fisik,
rencana
menulis Penyakit memperb hasil dari
yang
metode S- Sekarang erat pemeriks
disusun
O-A-P-I-E- keluhan aan
sesuai
R adalah 2.Riwayat 6.Faktor- laboratori
dengan
sebagai Penyakit faktor um atau
keadaan
berikut : Dahulu yang penunjan
dan dalam
memperin g
rangka
a.Subjectiv 3.Riwayat gan diagnosis
mengatasi
e (S) Kesehatan keluhan yang
masala
Lakukan Keluarga lain.
pasien), E
anamnesa 7.Analisis Tulis hasil
(Evaluasi :
untuk 4.Riwayat sistem pemeriks
pelaksana
mendapat Sosial yang aan pada
kolom “O”

c.Assessme
nt (A)
Hasil
evaluasi
dari
informasi
yang
didapatka
n dari
anamnesi
s dan

pemeriksa
an dibuat
kesimpula
n dalam
bentuk
suatu
Diagnosis
Kerja,

Diagnosis
Differensi
al, atau
suatu
penilaian
keadaan
berdasark
an hasil S
dan O. Isi
di kolom
“A”
 a c t l a
n a i i i
a n n s
a d i d
d. t
a s e
P e e
k n
l r d
a g
a a u
n f a
n p k
. n
i a
( y E
/ s
P t i a v r
) i . n a e
n g l n
d e u c
T a a a a
.
u k
I k t n
l a
m a i a
i n
p n o
s ,
n y
k l
d a
a r e
n i ( n
e m
n l g
e
r a E
c n
e a k d
t
n n u ) i
a
c a k s
t
a a u
i
n m n s
a o
o p u
n
n e
b n
d i
e l
i t (
r a s
a o I
d k e
g r )
a s s
n i
s a u
o n
s a n a
g
t r a i
, R
i k a
e
k d a n d
n
, a e
c n
n s n
a
r e
n a g
e r
n s a
n e a
a u n
c n
 i n a 1.
k e g a
e n a n
a n 2.
d dan
a g r d
3.
a . e a
n R n l
4.
e c a
dan v a m
5.
d i n
a s a r
l e a
a d y n
m a g
( n k
r g a
a R
n d m
g ) i e
k s n
a u g
s a
m p
u t
e e
n a
n l
s
g a s i
a k e
t s s m
a a u a
s n a s
i a i a
a l
m n d a
a e
s s n p
a e g a
l s a s
a u n i
h a e
i k n
p e
a d a
NO
s e d
6.
7.
8.
 pa n
sie ini
n ak
bai an
k die
ra val
wa ua
t si
M
ina sec
et
p ar
od
(di a
e
dal pe
pe
am rio
nc
cat dik
at
ata .
at
n
an
ter
de
int
ng
eg
an
ras
S
i)
O
da
A
n
PI
ra
E
wa
R
t
te
jal
rd
an
ok
di
u
sta
m
tus
en
re
ta
ka
si
m
da
me
la
dis
m
ra
st
wa
at
t
us
jal
re
an.
ka
Se
m
m
m
ua
ed
cat
ik
ata