PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTERGRASI
No. Revisi : Halaman :
No. Dokumen

RSUD REGIONAL LA
MAPPAPENNING
PROVINSI SULAWESI
SELATAN
Tanggal Terbit : DITETAPKAN :
DIREKTUR
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL ERWAN TRI SULISTYO
NIP 196909242000121002

PENGERTIAN Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintergrasi (CPPT)

merupakan formulir yang berisi tindakan dan catatan tentang
perkembangan pasien yang digunakan oelh dokter, perawat,
farmasi, ahli gizi, dan fisioterapi.
TUUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengisian formulir catatan
terintergrasi (CPPT)
Kebijakan 1. Terkait Kebijakan Pengkajian Pasien RSUD Regional La
Mappapenning Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Terkait kebijakan Tentang Panduan Pengkajian Pasien di
RSUD Regional La Mappapenning Provinsi Sulawesi Selatan.
PROSEDUR 1. Semua dokumentasi yang disebut diatas adalah satu bentuk
komunikasi antar staf yang terlibat dalam pelayanan pasien.
2. PPA melakukan pencatatan dokumentasi pasien baru tidak lebih
dari 1x24 jam.
3. Semua catatan dan dokumentasi yang tertulis harus jelas dan
bisa terbaca. Jika catatan tidak bisa dibaca ,aka harus
dikomfirmasi ulang kepada staf yang menulis dokumen
tersebut.
4. Pencatatan dilakukan secara berurutan (tidak ada baris yang
kosong)
5. Setiap akan melakukan dokumentasi pastikan akun pengisian
merupakan akun dari masing-masing PPA.
6. Bagi perawat setiap melakukan dokumentasi dimulai dengan
pengisian TTV pada observasi harian.
7. Setiap memasukan data petugas mengisi tanggal/jam dan akhiri
dengan memasukan tindakan medis ataupun peresepan obat
online.
8. DPJP wajib melakukan konfirmasi setiap SOAP PPA lainnya
sebelum melakukan SOAP.
 9. Jika melakukan pencatatan secara manual DPJP/ Dokter jaga
ruangan 24 jam menulis menggunakan tinta warna biru,
sedangkan perawat. Ahli gizi, farmasi klinis dan fisioterapis
menggunakan tinta hitam.
10. Dokter, perawat, ahli gizi dan fisioterapis menulis
menggunakan format SOAP.
S=keluhan yang disampaikan oleh pasien/keluarga.
O=data hasil pemeriksaan fisik atau penunjang atau hasil
observasi.
A=kesimpulan atau hasil analisis masalah.
P= rencana asuhan tindakan yang akan dilakukan.
11. Dokter, perawat, ahli gizi dan fisioterapis menulis SOAP
setelah visitasi atau setelah tindakan.
12. Perawat menuliskan SOAP pada akhir shift.
13. Reassesmen dimasukan dalam CPPT sebagai informasi adanya
perubahan asesment sesuai denganperubahan perkembangan
kondisi pasien.
14. Assesmen ulang dilakukan oleh dokter sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya.
15. Assesmen ulang oleh perawat dilakukan sekurang-kurangnya
setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan.
16. Assesmen ulang oleh nutrisionis, fisioterapis, apoteker (APJP)
sesuai indikasi.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi ICU