PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN

PASIEN TERINTEGRASI
RSIA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NORFA HUSADA NH-PEL/SEK/SK/XI/2019/ 00 1 dari 2

Ditetapkan Oleh :
STANDAR TANGGAL TERBIT Direktur RSIA Norfa Husada
PROSEDUR 06 November 2019
OPERASIONAL

dr. Ratih Sari Putri, SPOG

NH-D.19820928.2.1
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan,
nutrisionis, fisioterapis dan farmasi dalam menyelenggarakan
asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis, yang
dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi.

PENGERTIAN
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.

TUJUAN 2. Melaksanakan program keselamatan pasien.

3. Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau komplain.
4. Sebagai wadah komunikasi antara tim kesehatan yang
terlibat dalam pemberian pelayanan pasien.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Norfa Husada
Nomor : NH-PEL/SK/SK/XI/2019/______Tentang Kebijakan
Pelayanan Pengintegrasian dan Koordinasi Aktivitas Asuhan
KEBIJAKAN
Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Norfa Husada
1. Semua rencana proses asuhan pasien dicatat dalam format
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) yang diisi
oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
pasien, dengan menggunakan format sesuai dengan profesi
PROSEDUR
masing-masing.
2. RSU Kota Tangerang Selatan memutuskan proses asuhan
pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
RSIA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NORFA HUSADA NH-PEL/SEK/SK/XI/2019/ 00 2 dari 2

pelayanan kesehatan dan juga melibatkan berbagai unit kerja

dan pelayanan.
3. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien
menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien.
4. RSU Kota Tangerang Selatan menggunakan perangkat dan
teknik agar dapat mengintegrasi dan mengkoordinasi lebih baik
asuhan pasien dengan menggunakan CPPT.
5. CPPT merupakan catatan perkembangan yang diisi oleh dokter,
perawat, ahli gizi, apoteker, analis, petugas rehabilitasi rumah
sakit.
6. Rumah sakit juga memutuskan perbedaan cara penulisan
antara dokter dan petugas medis lainnya, dokter, perawat,
bidan, fisioterapis, ahli gizi, dan apoteker menggunakan format
SOAP.
7. Seluruh kegiatan pemeriksaan, analisa dan rencana
penatalaksanaan dan perawatan pasien dicatat pada form
CPPT dan dibaca serta diverifikasi oleh DPJP utama dengan
membubuhkan stempel nama tanda tangan, tanggal dan jam
(maksimal dalam waktu 24 jam).
8. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
9. Nomor Rekam Medis : diisi dengan nomer rekam medis pasien
yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 6 (enam) digit
angka secara lengkap dan jelas.
10. Tulis tanggal lahir pasien meliputi tanggal, bulan dan tahun.
11. Alamat : diisi dengan alamat pasien sesuai dengan kartu
identitas pasien.
12. Jenis kelamin : diisi dengan mencentang salah satu kolom
sesuai dengan identitas pasien.
13. Ruang Perawatan : diisi dengan nama ruang di mana pasien
menjalani rawat inap.
14. Tanggal/jam : diisi dengan tanggal dan jam pencatatan
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
RSIA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NORFA HUSADA NH-PEL/SEK/SK/XI/2019/ 00 3 dari 2

dilakukan.
15. Profesi : diisi dengan jenis profesi atau bagian petugas yang
melakukan pencatatan dalam formulir. Contoh : Dokter DPJP,
Perawat, Ahli Gizi, Fisioterapis, Farmasi.
16. Hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksaanaan pasien
dan instruksi tenaga kesehatan : diisi dengan Anamnese,
pemeriksaan fisik, diagnosa dan planning (terapi dan instruksi)
sesuai dengan format masing-masing PPA.
17. Dokter akan melakukan pencatatan setiap hari setiap kali
melakukan visite dan sewaktu-waktu bila terjadi perubahan
kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat pasien akan
menjelang ajal dengan format SOAP. Dokter dapat menulis dari
kolom dokter sampai kolom PPA lain.
18. PPA lain selain dokter mengisi mulai dari garis putusputus pada
kolom yang tersedia, setelah mengisi maka masing-masing
PPA memberikan paraf dan nama jelas diakhir tulisan.
19. Perawat akan melakukan pencatatan setiap hari setiap
melakukan visite dan bila sewaktu-waktu terjadi perubahan
kondisi pasien serta pada saat pasien menjelang ajal dengan
format SOAP yang perlu diinformasikan pada petugas
kesehatan lain atau pada saat tenaga paramedis melaporkan
keluhan pasien kepada dokter via telpon dengan menggunakan
format SBAR serta membubuhkan cap verivikasi.
20. Verivikasi DPJP : diisi paraf dan nama jelas DPJP utama
setelah melakukan verifikasi CPPT setiap hari.
1. Komite Medik
2. Komite Keperawatan
3. Ahli Gizi
4. Farmasi
UNIT TERKAIT
 PENGISIAN FORMULIR CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
RSIA NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
NORFA HUSADA NH-PEL/SEK/SK/XI/2019/ 00 4 dari 2