STANDAR EP DOKUMEN YANG A TIDAK KET.

DIPERLUKAN D ADA
A
PAP 1 Rumah 1. Rumah sakit a. akses untuk asuhan
sakit menetapkan dan pengobatan yang
menetapkan regulasi bagi memadai dan diberikan
regulasi pimpinan unit b. penggunaan alokasi
untuk layanan untuk sumber daya untuk
pemberian bekerja sama memenuhi kebutuhan
asuhan yang memberikan pasien
seragam proses asuhan c. pemberian asuhan yang
kepada pasien seragam dan diberikan kepada pasien
mengacu pada
peraturan d. pasien dengan
perundang- kebutuhan asuhan
undangan yang keperawatan menerima
berlaku.(R). asuhan keperawatan yang
setara diseluruh rumah
sakit
e. penerapan serta
penggunaan regulasi dan
form dalam bidang klinis
2. Bukti direkam a. akses untuk asuhan dan
medis tentang pengobatan yang memadai
asuhan seragam dan diberikan
sesuai butir b. penggunaan alokasi
sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan
pasien
c. pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien
d. pasien dengan
kebutuhan asuhan
keperawatan menerima
asuhan keperawatan yang
setara diseluruh rumah
sakit
e. penerapan serta
penggunaan regulasi dan
form dalam bidang klinis
PAP 2 1. Regulasi tentang a. pengintegrasian
Ditetapkan pelayanan dan pelayanan oleh
proses untuk asuhan terintegrasi MPP/CaseManager
melakukan b. integrasi asuhan pasien
integrasi serta sesuai butir-butir
koordinasi dimaksud-tujuan
pelayanan dan
asuhan kepada c. asesmen dengan metode
setiap pasien IAR
 d. DPJP dan PPA serta
rencana asuhan individual
setiap pasien dibuat dan di
dokumentasikan PPA,
perencanaan pemulangan
pasien dan asuhan gizi
terintegrasi serta manajer
pelayanan pasien
e. komunikasi antar PPA
dan pendokumentasian
sesuai perencanaan
pemulangan pasien
2. rencana bukti Rencana asuhan
rekam medis diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantar
berbagai unit pelayanan,
rencana asuhan individual
dan resiko nutrisi
menerima terapi gizi
terintegrasi
3. bukti rekam Pemberian asuhan
medis diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantar
berbagai unit pelayanan,
rencana asuhan individual
dan resiko nutrisi
menerima terapi gizi
terintegrasi
4. hasil atau Bukti rekam medis tentang
simpulan simpulan rapat dari tim
kerjasama PPA

PAP 2.1 1. Rencana asuhan 1. Regulasi tentang

Rencana rencana asuhan oleh
asuhan PPA dengan metode
individual IAR, termasuk tentang
setiap pasien DPJP, PPA,
dibuat dan di perencanaan
dokumentasika pemulangan pasien,
n dan asuhan
gizi,manager pelayanan
pasien
 2. Rencana asuhan 1. Bukti di rekam medis
PPA tentang rencana asuhan
PPA

3. Rencana asuhan Bukti di rekam medis

pasien terintegrasi tentang rencana asuhan
pasien terintegrasi dengan
sasaran

4. Rencana asuhan Bukti di rekam medis

secara berkala tentang evaluasi rencana
asuhan secara berkala

5. Perkembangan Bukti di rekam medis

pasien tentang perkembangan
pasien dievaluasi berkala
dan di buat notasi pada
CPPT oleh DPJP

PAP 2.2 1. Tata cara Regulasi tentang tata cara

Rumah sakit pemberian instruksi pemberian intruksi
menetapkan termasuk tentang PPA dan
regulasi yang perencanaan pemulangan
mengatur pasien
metode
memberi
instruksi
2. Bukti pemberian Bukti pemberian instruksi
oleh PPA disertai SPK dan
RKK

3. Forum Bukti form pemeriksaan

pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing indikasi
klinis
 4. Bukti rekam Bukti dalam rekam medis
medis tentang pemberian
instruksi

PAP 2.3 1. Tindakan klinis, Regulasi tentang tindakan

Rumah sakit tindakan diagnostik klinis dan tindakan
menetapkan dan pencatatan diagnostik serta
regulasi pencatatannya di rekam
tindakan klinis medis, termasuk tentang
dan diagnostik DPJP PPA dan
yang diminta, perencanaan pemulangan
dilaksanakan pasien
dan diterima
hasilnya, serta
disimpan di
berkas rekam
medis pasien
2. Alasan Bukti dalam rekam medis
permintaan tentang alasan permintaan

3. Hasil tindakan Bukti di rekam medis

tentang hasil tindakan

4. Assesmen Bukti dalam rekam medis

tentang assesmen bila
dilakukan tindkan
diagnostik invasif/beresiko

PAP 2.4 1. Pemberian Bukti pelaksanaan

Pasien dan informasi pemberian informasi hasil
keluarga asuhan dan pengobatan
diberitahu
tentang hasil
asuhan dan
pengobatan
termasuk hasil
asuhan yang
tidak
diharapkan
 2. Pemberian Bukti pelaksanaan
informasi pemberian informasi hasil
asuhan dan pengobatan
yang tidak diharapkan

PAP 3 1. Proses Regulasi tentang proses

Rumah sakit identifikasi identifikasi pasien resiko
menetapkan tinggi dan pelayanan
regulasi bahwa resiko tinggi sesuai dengan
asuhan pasien populasi pasiennya,
resiko tinggi disertai penetapan resiko
dan pemberian tambahan yang mungkin
pelayanan berpengaruh pada pasien
resiko tinggi di resiko tinggi dan
berikan pelayanan resiko tinggi,
berdasar atas termasuk DPJP dan
panduan perencanaan pemulangan
praktik klinis pasien
dan peraturan
perundang-
undangan
2. Pemberian Bukti pelaksanaan
pelatihan staf pelatihan staf tentang
pemberian pelayanan pada
pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi

3. Pemberian Bukti di rekam medis

pelayanan tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi

4. Program Bukti pelayanan resiko

peningkatan mutu tinggi dimasukkan ke
rumah sakit dalam program
peningkatan mutu rumah
sakit

PAP 3.1 1. Early Warning Regulasi untuk

Staf klinis System (EWS) pelaksanaan Early
dilatih untuk Warning System (EWS)
mendeteksi
(mengenali)
perubahan
kondisi pasien
memburuk dan
mampu
melakukan
tindakan

2. bukti Bukti pelaksanaa pelatihan

pelaksanaan staf klinis tentang EWS
pelatihan

3. bukti rekam 1. Bukti di rekam medis

medis tentang pelaksanaan EWS
2. Peragaan pelaksanaan
skoring EWS

4. Pencatatan Early Bukti dalam rekam medis

Warning System tentang pelaksanaan Early
(EWS) Warning System (EWS)

1. Ada regulasi tentang

tindakan klinis dan
diagnostik serta
pencatatannya direkam
medis.(R)
2. Staf yang meminta
beserta apa alasan
dilakukan tindakan
dicatat direkam medis
pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat
direkam medis
pasien.(D)
4. Pada pasien rawat jalan
bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/
beresiko harus
dilakukan asesment
serta pencatatannya
 dalam rekam
medis.(D,W).
PAP 2.4 EP PAP 2.4 Pasien dan keluarga
diberitahu tentang hasil
asuhan dan pengobatan
termasuk hasil asuhan
yang tidak diharapkan
1. Pasien dan keluarga
diberikan informasi
tentang hasil asuhan
dan pengobatan (lihat
juga HPK 2.1.1, EP 1).
(D,W).
2. Pasien dan keluarga
diberikan informasi
tentang hasil asuhan
dan pengobatan yang
tidak diharapkan (lihat
juga HPK 2.1.1, P 2).
(D,W).
PAP 3 EP PAP 3 Rumah sakit
menetapkan regulasi
bahwa asuhan pasien
resiko tinggi dan
pemberian pelayanan
resiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan
praktik klinikdan
peraturan perundang-
undangan.
1. Ada regulasi proses
identifikasi pasien
resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi
sesuai dengan populasi
pasiennya serta
penetapan resiko
tambahan yang
mungkin berpengaruh
pada pasien resiko
tinggi dan pelayanan
resiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk
pemberian pelayanan
pada pasien resiko
tinggi dan pelayanan
resiko tinggi. (D,O,W).
 3. Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan
pada pasien resiko
tinggi dan pelayanan
resiko tinggi.(D,O,W).
4. Ada bukti
pengembangan
pelayanan resiko tinggi
dimasukkan kedalam
program peningkatan
mutu rumah
sakit.(D,W).
PAP 3.1 EP PAP 3.1 Staf klinis dilatih untuk
mendeteksi (mengenali)
perubahan kondisi
pasien memburuk dan
mampu melakukan
tindakan.
1. Ada regulasi
pelaksanaan early
warning sistem (EWS).
(R)
2. Ada bukti staf klinis
dilatih menggunakan
EWS. (D,W).
3. Ada bukti staf klinis
mampu melaksanakan
EWS. (D,W,S).
4. Tersedia pencatatan
hasil EWS.(D,W).
PAP 3.2 EP PAP 3.2 Pelayanan resusitasi
tersedia diseluruh area
rumah sakit
1. Ada regulasi pelayanan
resusitasi yang tersedia
dan diberikan selama
24 jam setiap hari
diseluruh area rumah
sakit serta peralatan
medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan
hidup dasar standar
sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP
3). (R)
 2. Diseluruh area rumah
sakit bantuan hidup
dasar diberikan segera
saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak
lanjut diberikan kurang
dari 5 menit. (W,S).
3. Staf diberi pelatihan
pelayanan resusitasi.
(D,W).
PAP 3.3 EP PAP 3.3 Pelayanan darah dan
produk darah
dilaksanakan sesuai
dengan peraturan
perundang- undangan.
1. Ada regulasi pelayanan
darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai
dengan f) pada maksud
dan tujuan (lihat AP
5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan
proses meliputi a)
sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan
.(D,W)
3. Ada bukti staf yang
kompeten dan
berwenang
melaksanakan
pelayanan darah dan
produk darah serta
melakukan monitoring
dan evaluasi (lihat AP
5.11, EP 1). (D, W)
PAP 3.4 EP PAP 3.4 Rumah sakit
menetapkan regulasi
asuhan pasien yang
menggunakan alat bantu
hidup dasar atau pasien
koma.
1. Ada regulasi asuhan
pasien alat bantu hidup
dasar atau pasien
koma.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dengan
alat bantu hidup sesuai
dengan regulasi.(D,W)
 3. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien koma
sesuai dengan
regulasi.(D,W)
PAP 3.5 EP PAP 3.5 Regulasi mengarahkan
asuhan pasien penyakit
menular dan immuno-
suppressed.
1. Ada regulasi asuhan
pasien penyakit
menular dan immuno-
suppressed.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien penyakit
menular sesuai dengan
regulasi.(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien immuno-
suppressed sesuai
dengan regulasi.(D,W)
PAP 3.6 EP PAP 3.6 Regulasi mengarahkan
asuhan pasien
dialisis(cuci darah)
1. Ada regulasi asuhan
pasien dialisis.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien dialisis
sesuai dengan
regulasi.(D,W)
3. Ada bukti dilakukan
evaluasi kondisi pasien
secara berkala.(D,W)
PAP 3.7 EP PAP 3.7 Rumah sakit
menetapkan pelayanan
penggunaan alat
penghalang.
1. Ada regulasi pelayanan
penggunaan alat
penghalang(restraint).(
R)
2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanaan penggunaan
alat penghalang sesuai
dengan regulasi.(D,W)
3. Ada bukti dilakukan
evaluasi pasien secara
berkala.(D,W)
PAP 3.8 EP PAP 3.8 Rumah sakit
memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien
usia lanjut,mereka yang
cacat,,anak,serta
populasi yang beresiko
disiksa dan resiko tinggi
lainnya termasuk pasien
dengan resiko bunuh
diri.
1. Ada regulasi pelayanan
khusus terhadap pasien
yang lemah,lanjut
usia,anak,dan yang
dengan ketergantungan
bantuan,serta populasi
yang berisiko disiksa
dan resiko tinggi
lainnya termasuk
pasien dengan resiko
bunuh diri.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien yang
lemah dan lanjut usia
yang tidak mandiri
menerima asuhan
sesuai dengan
regulasi.(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan
asuhan pasien anak dan
anak dengan
ketergantungan sesuai
dengan regulasi.(D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan
asuhan terhadap
populasi pasien dengan
resiko kekerasan dan
resiko tinggi lainnya
termasuk pasien
dengan resiko bunuh
diri sesuai dengan
regulasi.(D,W)
PAP 3.9 EP PAP 3.9 Rumah sakit
memberikan pelayanan
khusus terhadap pasien
yang mendapat
kemoterapi atau
pelayanan lain yang
berisiko tinggi(misalnya
terapi hiperbarik dan
 pelayanan radiologi
intervensi).

1. Ada regulasi pelayanan

khusus terhadap pasien
yang mendapat
kemoterapi atau
pelayanan lain yang
berisiko tinggi.(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi
sesuai dengan
regulasi.(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan
pelayanan resiko tinggi
lain (misalnya terapi
hiperbarik dan
pelayanan radiologi
intervensi)sesuai
dengan regulasi.(D,W)
POP 4 EP PAP 4 Tersedia berbagai
pilihan makanan sesuai
dengan status gizi pasien
dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.
1. Rumah sakit
menetapkan regulasi
yang berkaitan dengan
pelayanan gizi.(R)
2. Rumah sakit
menyediakan makanan
sesuai dengan
kebutuhan
pasien.(D,O,W)
3. Ada bikti proses
pemesanan makanan
pasien sesuai dengan
status gizi dan
kebutuhan pasien serta
dicatat direkam
medis.(D,W,O)
4. Makanan disiapkan dan
disimpan dengan
mengurangi resiko
kontaminasi dan
pembusukan.(D,O,W)
 5. Distribusi makanan
dilaksanakan tepat
waktu sesuai dengan
kebutuhan.(D,O,W)
6. Jika keluarga
membawa makanan
bagi pasien mereka
diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien
dan rsiko kontaminasi
serta pembusukan
sesuai dengan
regulasi.(D,W,O,S)
7. Makanan yang dibawa
keluarga atau orang
lain disimpan secara
benar untuk mencegah
kontaminasi.(D,O,W)
PAP 5 EP PAP 5 Pasien dengan resiko
nutrisi menerima terapi
gizi terintegrasi

1. Rumah sakit
menetapkan regulasi
untuk terapi gizi
terintegrasi.(R)
2. Ada bukti pemberian
terapi gizi terintegrasi
pada pasien resiko
nutrisi.(D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi
mencakup
rencana,pemberian,dan
monitor terapi
gizi.(D,W)
4. Evaluasi dan
monitoring terapi gizi
dicatat direkam medis
pasien.(lihat AP2
EP1).(D)
PAP 6 EP PAP 6 Rumah sakit
menetapkan pelayanan
pasien untuk mengatasi
nyeri.
1. Rumah sakit
menetapkan regulasi
pelayanan pasien untuk
mengatasi nyeri.(R)
 2. Pasien nyeri menerima
pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai
dengan
kebutusan.(D,W)
3. Pasien dan keluarga
dibrikan edukasi
tentang pelayanan
untuk mengatasi sesuai
dengan latarbelakang
agama,budaya,nilai-
nilai pasien,dan
keluarga.(D,W)
4. Pasien dan keluarga
diberikan edukasi
tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat
tindakan yg terencana
prosedur pemeriksaan
dan pilihan yang
tersedia untuk
mengatasi
nyeri.(D,W,S)
5. Rumah sakit
melaksanakan pelatihan
pelayanan mengatasi
nyeri u ntuk staf.(D,W)
PAP 7 EP PAP 7 Dilakukan asesmen
asesmen ulang terhadap
pasien dalam tahap
terminal dan
keluarganya sesuai
dengan kebutuhan
mereka.
1. Ada regulasi asesmen
awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal
meliputi butir a) sampai
dengan i) pada maksud
tujuan.(R)
2. Ada bukti skrining
dilakukan pada pasien
yang diputuskan
dengan kondisi harapan
hidup yang kecil sesuai
dengan regulasi.(D,W)
3. Pasien dalam tahap
terminal dilakukan
asesmen awal dan
asesmen ulang.(D,W)
 4. Hasil asesmen
menentukan asuhan
dan layanan yang
diberikan.(D,W)
5. Asuhan dalam tahap
terminal
memperhatikan rasa
nyeri pasien.(lihat juga
HPK 2.2).(D,W)
PAP 7.1 EP PAP 7.1 Rumah sakit
memberikan pelayanan
pasien dalam tahap
terminal dengan
memperhatikan
kebutuhan pasien dan
keluarga serta
mengoptimalkan
kenyamanan dan
martabat pasien yang
didokumentasikan dalam
rekam medis.
1. Rumah sakit
menetapkan regulasi
pelayanan pasien dalam
tahap terminal meliputi
butir a)sampai dengan
f) pada maksud dan
tujuan.(R)
2. Staf diedukasi tentang
kebutuhan unik pasien
dalam tahap
terminal.(D,W)
3. Pelayanan pasien
dalam tahap terminal
memperhatikan
gejala,kondisi,dan
kebutuhan kesehatan
atas hasil
asesmen.(lihat PAP 1.7
EP 1).(d,w)
4. Pelayanan pasien
dalam tahap terminal
memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri
pasien.(lihat juga HPK
2.2).(D,W)
5. Pelayanan pasien
dalam tahap terminal
memperhatikan
kebutuhan biopsiko-
 sosial,emosional,
budaya, dan spiritual.
(D, W)
6. Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam
keputusan asuhan
termasuk keputusan do
not resuscitate/ DNR.
(lihat juga HPK 2).
(D,W)