STANDAR

REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR WAKT

NO & ELEMEN PJ KET
KARS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN U
PENILAIAN
Dokumentasi PAP 1 Mengumpulkan berkas
1 bukti pada di RM EP 2 Rekam Medik yang 1. Mengumpulkan Adanya bukti rekam 6 bulan Pokja PAP
berkaitan berkas rekam medis yang berisi tentang
tentang asuhan Asuhan seragam
medik Asuhan seragam
seragam sesuai diberikan sesuai
pada EP.1 persyaratan sesuai
butir a) sampai
dengan e)
dimaksud dan
tujuan PAP 1.
(D,W)

Dokumentasi PAP 2
2 bukti di RM EP 2 Mengumpulkan berkas 1. Mengumpulkan Adanya Bukti rekam 6 bulan Pokja PAP
tentang rencana Rencana asuhan rekam medik ttg Rencana berkas rekam medis ttg Asuhan yang di
asuhan yang medik yang integrasikan dan
asuhan diintegrasikan dan diintegrasikan dan bersangkutan dikoordinasikan di dan
diintegrasikan dikoordinasikan di dikoordinasikan di antar antar berbagai unit
dan dan antar unit pelayanan pelayanan
dikoordinasikan berbagai unit
di dan antar pelayanan. (lihat
berbagai unit juga ARK 2, EP 3).
pelayanan. (D,O,W)

Dokumentasi PAP 2 1. Mengumpulka

3 bukti di RM EP 3 Mengumpulkan berkas n berkas Adanya Bukti rekam 1 bulan Pokja PAP
tentang rencana Pemberian asuhan rekam medik ttg Rencana rekam medik medis ttg Asuhan yang di
asuhan yang yang integrasikan dan
asuhan diintegrasikan dan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
bersangkutan
diintegrasikan dikoordinasikan di dikoordinasikan di antar antar berbagai unit
dan dan antar unit pelayanan pelayanan
dikoordinasikan berbagai unit
di dan antar pelayanan.
berbagai unit (D,O,W)
 pelayanan.

Dokumentasi PAP 2
4 buktidi RM EP 4 Mengumpulkan berkas 1. Mengumpulkan Adanya bukti rekam Okt Pokja PAP
rekam medis yang berisi berkas rekam medik ttg simpulan rapat 2019
tentang simpulan Hasil atau
hasil simpulan rapat dari medis yang dari tim PPA atau diskusi
rapat dari Tim simpulan rapat tim PPA atau disukusi lain berkaitan lain dalam asuhan yang
PPA atau dari tim PPA ttg kerjasama yg diintegrasi antar PPA
komunikasi atau diskusi lain didokumentasikan dalam
keseharian dalam tentang CPPT
asuhan kerjasama
terintegrasi antar didokumentasikan
PPA. dalam CPPT. (D,W)

Lengkapi regulasi PAP 2.1 Membuat kebijakan dan Okt

5 tentang rencana EP 1 asuhan pasien yang 2019
direncanakan oleh DPJP, 1. Membuat Adanya kebijakan ttg Pokja PAP
asuhan oleh PPA Ada regulasi
Perawat, PPA lainnya kebijakn Rencana asuhan oleh
dengan metode asuhan untuk sesudah pasien masuk 2. Mengesahka PPA
IAR, termasuk setiap pasien rawat inap n
tentang EP 2, 3, 4 direncanakan oleh
dan 5 dokter
penanggung
jawab pelayanan
(DPJP), perawat,
dan PPA lainnya
sesudah pasien
masuk rawat inap.
(R)

Dokumentasi PAP 2.1 Okt

6 bukti di RM EP 2 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya bukti rekam 2019
rekam medik yang berisi berkas rekam medik ttg rencana asuhan
tentang rencana Rencana asuhan
ttg Rencana asuhan oleh medik oleh PPA
 asuhan PPA. dibuat untuk PPA
setiap pasien dan
dicatat oleh PPA
yang memberikan
asuhan di rekam
medis pasien.
(D,W)

Dokumentasi PAP 2.1 Okt Pokja PAP

bukti di RM EP 3 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya bukti rekam 2019
7 rekam medik ttg rencana berkas rekam medik ttg Rencana
tentang rencana Rencana asuhan
asuhan pasien terintegrasi medik yang asuhan pasien
asuhan pasien pasien terintegrasi dalam sasaran berkaitan terintegrasi
terintegrasi dibuat dengan
dengan sasaran sasaran berdasar
atas data asesmen
awal dan
kebutuhan pasien.
(D,W)

Dokumentasi PAP 2.1 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya bukti rekam Okt Pokja PAP
bukti di RM EP 4 rekam medik ttg rencana berkas rekam medik ttg rencana asuhan 2019
Rencana asuhan asuhan yg di evaluasi medik yang berkala
tentang evaluasi
secara berkala berkaitan
rencana asuhan dievaluasi secara
secara berkala berkala sesuai
dengan kondisi
pasien,
dimutakhirkan,
atau direvisi oleh
tim PPA berdasar
atas asesmen
ulang. (D,W)

Dokumentasi PAP 2.1 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya bukti di rekam Okt Pokja PAP
 bukti di RM EP 5 rekam medik ttg berkas rekam medik ttg perkembangan 2019
tentang Perkembangan perkembangan pasien medik yg pasien yang dievaluasi
tiap pasien yang dievaluasi berkaitan secara berkala
perkembangan
pasien dievaluasi dievaluasi berkala
berkala dan dan dibuat notasi
dibuat notasi pada CPPT oleh
pada CPPT oleh DPJP sesuai
DPJP sesuai dengan kebutuhan
dengan dan diverifikasi
kebutuhan dan harian oleh DPJP.
diverifikasi harian (D,W)
oleh DPJP

Lengkapi regulasi PAP 2.2 Membuat kebijakan ttg Ada kebijakan ttg tata Okt Pokja PAP
8 tentang tata cara EP 1 tata cara pemberian 1. Membuat cara pemberian instruksi 2019
instruksi kebijakan
pemberian Rumah sakit
2. Mengesahka
instruksi menetapkan n
regulasi tata cara
pemberian
instruksi. (R)

Bukti pemberian PAP 2.2 Okt

intruksi oleh PPA, EP 2 2019
yang sudah Instruksi diberikan
melalui proses hanya oleh
kredensialing dan mereka yang
STR dan SIP kompeten dan
disertai SPK dan berwenang (lihat
RKK yang masih KKS 3). (D,W)
berlaku.

Bukti form PAP 2.2 Mengumpulkan formulir Mengumpulkan Adanya bukti formulir Okt Pokja PAP
pemeriksaan EP 3 pemeriksaan labratorium formulir yang pemeriksaan 2019
laboratorium dan Permintaan untuk dan diagnostik yang bersangkutan laboratorium
diagnostik pemeriksaan memuat indikasi klinis
imajing memuat laboratorium dan
indikasi klinis diagnostik imajing
harus disertai
indikasi klinis
apabila meminta
hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)

Dokumentasi PAP 2.2 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya bukti rekam Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 4 rekam medik ttg berkas rekam medik ttg pemberian 2019
pemberian instrukasi medik yang instruksi
rekam medis Instruksi
berkaitan
tentang didokumentasikan
pemberian di lokasi tertentu
instruksi di dalam berkas
rekam medis
pasien. (D,W)

Lengkapi regulasi PAP 2.3 Membuat kebijakan ttg 1. Membuat Adanya kebijakan ttg Okt Pokja PAP
tentang tindakan EP 1 tindakan klinis dan kebijakan tindakan klis dan 2019
diagnostik 2. Mengesahak diagnostik
klinis dan Ada regulasi
an
tindakan tentang tindakan
diagnostik serta klinis dan
pencatatannya di diagnostik serta
rekam medis, pencatatannya di
rekam medis. (R)

Dokumentasi PAP 2.3 Mengumpulkan bukti Mengumpulkan Adanya bukti rekam Okt Pokja
bukti dalam EP 2 rekam medis ttg alasan berks rekam medis alasan dilakukan 2019 PAP
Staf yang meminta dilakukan tindakan medis yang tindakan
rekam medis
berkaitan
tentang alasan beserta apa alasan
permintaan dilakukan
 tindakan dicatat di
rekam medis
pasien. (D)

Dokumentasi PAP 2.3 Mengumpulkan bukti Mengumpulkan Adanya bukti rekam Okt Pokja
bukti di rekam EP 3 rekam medik ttg tindakan berkas rekam medik ttg hasil tindakan 2019 PAP
Hasil tindakan yang dicatat di rekam medik yan terkait yang dicatat
medis tentang
medik pasien
hasil tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)

Dokumentasi PAP 2.3 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya berkas medik ttg Okt Pokja
bukti dalam EP 4 rekam medik untuk pasien berkas medik tindakan diagnostik 2019 PAP
Pada pasien rawat jalan yang terkait invasif/berisiko pada
rekam medis
pasien rawat jalan yang
tentang asesmen rawat jalan bila dicatat dalam rekam
bila dilakukan dilakukan medik
tindakan tindakan
diagnostik diagnostik
invasif/berisiko invasif/berisiko
harus dilakukan
asesmen serta
pencatatannya
dalam rekam
medis. (D,W)

Bukti PAP 2.4 Membuat formulir Membuat Adanya formulir Okt Pokja
pelaksanaan EP 1 edukasi formulir edukasi pemberian edukasi 2019 PAP
pemberian Pasien dan
informasi hasil keluarga diberikan
asuhan dan informasi tentang
pengobatan hasil asuhan dan
pengobatan (lihat
juga HPK 2.1.1, EP
1). (D,W)
Dokumentasi PAP 3 Usulkan ke Direktur untuk Membuat surat Tersedianya dokumen Okt
bukti EP 2 pelatihan staf ttg usulan 2019
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan
pelaksanaan
pasien risiko tinggidan
pelatihan staf pemberian pelayanan risiko tinggi
tentang pelayanan pada
pemberian pasien risiko tinggi
pelayanan pada dan pelayanan
pasien risiko risiko tinggi.
tinggi dan (D,O,W)
pelayanan risiko
tinggi

Dokumentasi PAP 3 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya berkas rekam Okt Pokja PAP
bukti di RM ttg EP 3 rekam medik berkas rekam medik untuk 2019
medik yang dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan Ada bukti
terkait pemberian pelayanan
pemberian pelaksanaan pada pasien resiko tinggi
pelayanan pada pemberian dan pelayanan resiko
pasien risiko pelayanan pada tinggi
tinggi dan pasien risiko
pelayanan risiko tinggi dan
tinggi pelayanan risiko
tinggi. (D,O,W)

Dokumentasi PAP 3 Pembuatan program Bekerja sama Adanya program Okt Pokja PAP
bukti pelayanan EP 4 peningkatan mutu Rs dengan tim peningkatan rs yang 2019
PMKP mengenai berisi ttg pengembangan
risiko tinggi Ada bukti
pengembangan pelayanan resiko tinggi
dimasukkan ke pengembangan pelayanan resiko
dalam program pelayanan risiko tinggi yg
peningkatan tinggi dimasukkan dimasukan ke
mutu RS ke dalam program dalam program
peningkatan mutu peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W) Rs
Dokumentasi PAP 3.1 Mengusulkan ke Direktur Mengusulkan Adanya staf klinis yang Okt Pokja PAP
bukti EP 2 staf klinis untuk mengikuti nama staf yang akan mengikut pelatihan 2019
Ada bukti staf pelatihan ttg EWS akan mengikuti
pelaksanaan
pelatihan EWS
pelatihan staf klinis dilatih
klinis tentang menggunakan
EWS EWS. (D,W)

Dokumentasi PAP 3.1 Mengusulkan ke Direktur Mengusulkan Adanya staf klinis yang Okt Pokja PAP
bukti di rekam EP 3 nama staf klinis yang akan nama staf yang akan mengikut pelatihan 2019
Ada bukti staf mengikuti pelatihan EWS akan mengikuti
medis tentang
pelatihan EWS
pelaksanaan EWS klinis mampu
melaksanakan
EWS. (D,W,S)

Dokumentasi PAP 3.1 Membuat formulir EWS 1. Membuat Adanya formulir Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 4 formulir pengisian EWS 2019
EWS
rekam medis Tersedia
2. Mengesahka
tentang pencatatan hasil n
pelaksanaan EWS EWS. (D,W)

1. Tim code blue PAP 3.2 1. Membentuk 1. Membent 1. Terbentuknya Okt

2. Stafklinis EP 2 tim code blue uk tim tim code blue 2019
3. PeragaanBHD Di seluruh area 2. Mengusulkan code blue
nama nama staf 2. Mengusul
4. Peragaan rumah sakit yang akan kan nama
aktivasi code blue bantuan hidup menjadi nama staf
dasar diberikan anggota tim yang akan
segera saat code blue ke menjadi
dikenali henti Direktur anggota
jantung-paru dan tim code
blue ke
tindak lanjut Direktur
diberikan kurang 3. Mngesah
dari 5 menit. (W,S) kan
Dokumentasi PAP 3.3 Okt
bukti dalam EP 2 2019
rekam medis Ada bukti
tentang pelaksanaan
pelayanan darah proses meliputi a)
dan produk darah sampai dengan f)
meliputi butir a) pada maksud dan
sampai dengan f) tujuan. (D,W)

Dokumentasi PAP 3.3 Bekrja sama dengan pkja Mengumpulkan Okt

bukti dalam EP 3 AP berkas rekam 2019
Ada bukti staf medik ttg
rekam medis
pelayanan darah
tentang yang kompeten
pelayanan darah dan berwenang
dan produk darah melaksanakan
meliputi butir a) pelayanan darah
sampai dengan f) dan produk darah
dan berkas serta melakukan
kredensial staf monitoring dan
klinis evaluasi (lihat AP
5.11, EP 1). (D,W)

Dokumentasi PAP 3.4 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya berkas rekam Okt
bukti dalam EP 2 rekam medis ttg berkas rekam medik ttg asuhan pasien 2019
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien medis yang dengan alat bantu hidup
rekam medis
dengan alat bantu hidup terkait
tentang pelaksanaan
pelaksanaan asuhan pasien
asuhan pasien dengan alat bantu
dengan alat hidup sesuai
bantu hidup dengan regulasi.
(D,W).
Dokumentasi PAP 3.4 Membuat formulir untuk Membuat Adanya formulir untuk Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 3 pasien koma formulir pasien pasien koma 2019
Ada bukti koma
rekam medis
tentang pelaksanaan
pelaksanaan asuhan pasien
asuhan pasien koma sesuai
koma dengan regulasi.
(D,W).

Regulasi tentang PAP 3.6 Membuat SK asuhan 1. Membuat SK Ada SK asuhan pasien Okt Pokja PAP
asuhan pasien EP 1 pasien dialisis yang tidak 2. Mengesahkan dialisis yang tidak dapat 2019
dapat diterapkan diterapkan
dialisis ( jika tidak Ada regulasi
ada pelayanan asuhan pasien
Dialisis TDD ) dialisis. (R)

Dokumentasi PAP 3.6 TDD TDD TDD Okt

bukti dalam EP 2 2019
rekam medis Ada bukti
tentang pelaksanaan
pelaksanaan asuhan pasien
asuhan pasien dialisis sesuai
dialisis dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi PAP 3.6 TDD TDD TDD Okt

bukti dalam EP 3 2019
rekam medis Ada bukti
tentang dilakukan evaluasi
pelaksanaan kondisi pasien
asesmen ulang secara berkala.
berkala (D,W)
Dokumentasi PAP 3.7 Mengumpulkan berkas Mengumpulkan Adanya berkas rekam Okt Pokja PAP
bukti rekam EP 2 rekam medik ttg berkas rekam medik 2019
Ada bukti pelakasaan pelayanan medik yang
medis tentang
peggunaan alat terkait
pelaksanaan pelaksanaan penghalang
pelayanan pelayanan
penggunaan alat penggunaan alat
penghalang penghalang
(restraint) (restraint) sesuai
dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi PAP 3.7 Bukti rekam medik ttg Bukti rekam Adanya bukti rekam Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 3 bukti evaluasi pasien medik yang medik 2019
Ada bukti secara berkala terkait
rekam medis
tentang dilakukan evaluasi
pelaksanaan pasien secara
evaluasi pasien berkala. (D,W)
secara berkala

Dokumentasi PAP 3.8 Membuat panduan Pembuatan Adanya panduan Okt Pokja PAP
bukti dalam RM EP 2 pelayanan asuhan pasien panduan 2019
Ada bukti yang lemah dan lanjut usia
tentang asuhan
pasien yang pelaksanaan
lemah dan lanjut asuhan pasien
usia yang tidak yang lemah dan
mandiri lanjut usia yang
tidak mandiri
menerima asuhan
sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Dokumentasi PAP 3.8 Pembuatan panduan Pembuatan Okt Pokja PAP

bukti dalam RM EP 3 asuhan pasien anak anak panduan asuhan 2019
tentang asuhan Ada bukti pasien anak anak
pasien anak dan pelaksanaan
anak dengan asuhan pasien
ketergantungan anak dan anak
dengan
ketergantungan
sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Dokumentasi PAP 3.8 Pembuatan panduan ttg Pembuatan Adanya panduan Okt
bukti dalam RM EP 4 asuhan terhadap populasi panduan 2019
Ada bukti pasien
tentang asuhan
terhadap pelaksanaan
populasi pasien asuhan terhadap
dengan risiko populasi pasien
kekerasan dan dengan risiko
risiko tinggi kekerasan dan
lainnya termasuk risiko tinggi
pasien dengan lainnya termasuk
risiko bunuh diri. pasien dengan
(lihat MFK 4 EP 4) risiko bunuh diri
sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Lengkapi Regulasi PAP 3.9 Adanya kebijakan Pembuatan Adanya kebijakan yang Okt Pokja PAP
pelayanan khusus EP 1 pelayanan khusu terhadap kebijakan yang tidak dapat diterapkan 2019
pasien kemoterapi yang tidak dapat
terhadap: 1) Ada regulasi
tidak dapat diterpakan diterapkan
pasien yang pelayanan khusus
mendapat terhadap pasien
kemoterapi 2) yang mendapat
pelayanan lain kemoterapi atau
yang berisiko pelayanan lain
tinggi yang berisiko
 tinggi. (R)

Dokumentasi PAP 3.9 TDD TDD Okt

bukti dalam RM EP 2 2019
tentang Ada bukti
pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan pasien pelayanan pasien
yang mendapat yang mendapat
kemoterapi kemoterapi sesuai
dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi PAP 3.9 Menyiapkan panduan ttg Membuat Adanya panduan Okt
bukti dalam RM EP 3 pelayanan resiko tinggi panduan pelayanan pasien resiko 2019
Ada bukti pelayanan resiko
tentang
tinggi
pelaksanaan pelaksanaan
pelayanan risiko pelayanan risiko
tinggi lain tinggi lain
(misalnya terapi (misalnya terapi
hiperbarik dan hiperbarik dan
pelayanan pelayanan
radiologi radiologi
intervensi) intervensi) sesuai
dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi PAP 4 Edukasi pada pasien Mengisi formulir Adanya bukti edukasi di Okt Pokja PAP
bukti materi EP 6 bahwa pasien tidk boleh edukasi rekm medik 2019
makan makanan dari luar
edukasi tentang Jika keluarga
pembatasan diet membawa
pasien dan risiko makanan bagi
kontaminasi serta pasien, mereka
pembusukan diberi edukasi
 tentang
pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan
sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S)

Dokumentasi PAP 4 Edukasi pada keluarga Mengsi formulir Adanya bukti edukasi di Okt Pokja PAP
bukti pencatatan EP 7 pasien edukasi formulir rekam medik 2019
penyimpanan Makanan yang
makanan yg dibawa keluarga
dibawa keluarga atau orang lain
atau orang lain disimpan secara
benar untuk
mencegah
kontaminasi.
(D,O,W)

Buat regulasi PAP 5 Membuat kebijakan ttg 1. Membuat Adanya kebijakan ttg Okt Pokja PAP
tentang asuhan EP 1 terapi gizi terintegrasi kebijakan ttg terapi gizi yang 2019
terapi gizi terintegrasi
dan terapi gizi Rumah sakit
terintegrasi
terintegrasi menetapkan 2. Mengesahka
regulasi untuk n
terapi gizi
terintegrasi. (R)

Dokumentasi PAP 5 Pembuatan formulir gizi Pembuatan Adanya formulir gizi Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 2 terintegrasi formulir terintegrasi 2019
rekam medis Ada bukti
tentang pemberian terapi
pemberian terapi gizi terintegrasi
gizi terintegrasi pada pasien risiko
pada pasien nutrisi. (D,W)
risiko nutrisi.

Dokumentasi PAP 5 Pembuatan formulir Membuat Adanya formulir asuhan Sep Pokja PAP
bukti dalam EP 3 asuhan gizi terintegrasi formulir asuhan gizi teritegrasi 2019
Asuhan gizi gizi terintegrasi
rekam medis
tentang asuhan terintegrasi
gizi terintegrasi mencakup
mencakup rencana,
rencana, pemberian, dan
pemberian, dan monitor terapi
monitor terapi gizi. (D,W)
gizi.

Dokumentasi PAP 5 Pembuatan formulir Membuat Adanya formulir asuhan Sep Pokja PAP
bukti dalam EP 4 asuhan gizi terintegrasi formulir asuhan gizi teritegrasi 2019
Evaluasi dan gizi terintegrasi
rekam medis
tentang evaluasi monitoring terapi
dan monitoring gizi dicatat di
terapi gizi. rekam medis
pasien. (lihat AP 2
EP 1). (D)(W)

Dokumentasi PAP 6 Pembuatan panduan Membuat Adanya panduan Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 2 manajemen nyeri manajemen nyeri manajemen nyeri 2019
rekam medis Pasien nyeri
tentang menerima
pelaksanaan pelayanan untuk
pelayanan untuk mengatasi nyeri
mengatasi nyeri sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan. (D,W)
kebutuhan
Dokumentasi PAP 6 Bukti edukasi ttg Pengumpulan Adanya formulir edukasi Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 3 pelayanan mengatasi nyeri berkas rekam 2019
Pasien dan di rekam medis medik yang
rekam medis
terkait
tentang edukasi keluarga diberikan
kepada pasien- edukasi tentang
keluarga pelayanan untuk
mengenai mengatasi nyeri
pelayanan untuk sesuai dengan
mengatasi nyeri latar belakang
sesuai dengan agama, budaya,
latar belakang nilai-nilai pasien,
agama, budaya, dan keluarga.
nilai-nilai pasien- (D,W)
keluarga

Dokumentasi PAP 6 Kolaborasi dengan tim Kolaborasi dengan tim Adanya pelatihan Okt Pokja PAP
bukti EP 5 HPK untuk pelatihan HPK untuk pelatihan pelayanan mengatasi 2019
pelayanan mengatasi nyeri pelayanan mengatasi nyeri
pelaksanaan Rumah sakit
nyeri
pelatihan staf melaksanakan
tentang nyeri pelatihan
pelayanan
mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W)

Buat Regulasi PAP 7 Pembuatan kebijakan Membuat Adanya kebijakan Okt Pokja PAP
tentang asesmen EP 1 assemen awal dan ulang kebijakan assemen awal dan ulang 2019
pasien dalam tahap assemen awal pasien dalam tahap
awal dan ulang Ada regulasi
terminal dan ulang pasien terminal
pasien terminal asesmen awal dan dalam tahap
meliputi butir a) ulang pasien terminal
sampai dengan i) dalam tahap
pada maksud dan terminal meliputi
tujuan, termasuk butir a) sampai
butir a) s/d f) dengan i) pada
 maksud dan
tujuan. (R)

Dokumentasi PAP 7 Pembuatan panduan Membuat Adanya skrining pasien Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 2 skrining pasien terminal skrining pasien terminal 2019
Ada bukti skrining terminal
rekam medis
tentang skrining dilakukan pada
pasien yang pasien yang
diputuskan diputuskan
dengan kondisi dengan kondisi
harapan hidup harapan hidup
yang kecil yang kecil sesuai
dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi PAP 7 Pembuatan assesmen awal Membuat Adannya assesmen awal Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 3 dan ulang assesmen awal dan ulang pasien 2019
dan ulang terminal
rekam medis Pasien dalam
tentang asesmen tahap terminal
awal dan dilakukan
asesmen ulang asesmen awal dan
asesmen ulang.
(D,W)

Dokumentasi PAP 7 Okt

bukti dalam EP 4 2019
rekam medis Hasil asesmen
tentang menentukan
penentuan asuhan dan
asuhan dan layanan yang
layanan yang diberikan. (D,W)
diberikan sebagai
hasil asesmen
Dokumentasi PAP 7 Pembuatan formulir pasien Membuat Adanya formulir pasien Okt Pokja PAP
bukti dalam EP 5 terminal formulir pasien terminal 2019
Asuhan dalam terminal
rekam medis
tentang asuhan tahap terminal
dalam tahap memperhatikan
terminal rasa nyeri pasien.
memperhatikan (lihat juga HPK
rasa nyeri pasien 2.2). (D,W)

Dokumentasi PAP 7.1 Okt

bukti materi EP 1 2019
edukasi kepada Staf diedukasi
staf ttg tentang
kebutuhan unik kebutuhan unik
pasien dalam pasien dalam
tahap terminal tahap terminal.
(D,W)

Dokumentasi PAP 7.1 Okt

bukti dlm RM ttg EP 2 2019
hasil asesmen Pelayanan pasien
pasien tahap dalam tahap
terminal terminal
memperhatikan
gejala, kondisi,
dan kebutuhan
kesehatan atas
hasil asesmen.
(lihat PAP 1.7 EP
1). (D, W)

Dokumentasi PAP 7.1 Pembuatan panduan Membuat Adanya panduan Okt

bukti dalam RM EP 3 pelayanan pasien tahap panduan pelayanan pasien tahap 2019
tentang upaya Pelayanan pasien terminal dalam upaya pelayanan pasien terminal dalam upaya
dalam tahap mengatasi rasa nyeri tahap terminal mengatasi rasa nyeri
mengatasi rasa
pasien dalam upaya pasien
nyeri pasien terminal mengatasi rasa
dalam tahap memperhatikan nyeri pasien
terminal upaya mengatasi
rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK
2.2). (D,W)

Dokumentasi PAP 7.1 Pembuatan formulir Membuat Adanya formulir Okt Pokja PAP
bukti dalam RM EP 4 pelayanan pasien dalam formulir pelayanan pasien dalam 2019
tahap terminal pelayanan pasien tahap terminal
tentang Pelayanan pasien
dalam tahap
kebutuhan dalam tahap terminal
biopsiko- sosial, terminal
emosional, memperhatikan
budaya, dan kebutuhan
spiritual pasien biopsiko- sosial,
dalam tahap emosional,
terminal budaya, dan
spiritual. (D,W)

Dokumentasi PAP 7.1 Pembuatan formulir Membuat Adanya formulir Okt Pokja PAP
bukti dalam RM EP 5 penolakan tindakan DNR formulir penolakan tindakan DNR 2019 Pokja HPK
Pasien dan penolakan
tentang
tindakan DNR
melibatkan keluarga
pasien dan dilibatkan dalam
keluarga dalam keputusan asuhan
keputusan termasuk
asuhan termasuk keputusan do not
keputusan do not resuscitate/DNR.
resuscitate/DNR (lihat juga HPK 2).
(D,W)