Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KERTASARI PUSKESMAS KERTASARI
Jln. Raya Lebaksari Ds, Cibeureum Kode Pos 40386 e-mail : pkm.kertasari@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / 003 / VII / PKM-KTSR / 2018

Yang Bertandatangan di bawah ini :


Nama : dr. Bakti Subangkit
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Kertasari

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : Moch Romadhon Risqiyanto
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 02 April 1992
No. KTP/SIM : 3526010204920003
Alamat : Jl. Letnan Singosastro V no. 29 B Kelurahan Keraton Kecamatan
Bangkalan Kabupaten Bangkalan

Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, bahwa dari pemeriksaan laboratorium


dengan metode RAPID TEST yang dilaksanakan pada tanggal 02 Juli 2018
di Puskesmas Kertasari dinyatakan :
* HASIL TES ANTI HIV : NON REAKTIF *

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kertasari, 02 Juli 2018


An. Kepala Puskesmas Kertasari
Dokter Umum Puskesmas Kertasari

dr. Bakti Subangkit


NRPTT. 873.01.03.018

Anda mungkin juga menyukai