Instrumen Survei Akreditasi Akp 2023

Standar PAP
Capaian
Standar Baru No urut Elemen Penilain DATA DAN BUKTI TELUSUR DARING LURING Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi PAP
PAP.1. a 10 Point a-e sudah terdapat di 54.65%
Pelayanan dan asuhan yang
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang
Regulasi PAP yang meliputi poin a-e ,
yaitu :
√ Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-
seragam diberikan untuk meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum. a. Pemberian pelayanan yang SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
semua pasien sesuai seragam pelayanan pasien
peraturan perundang-
undangan. b. Pelayanan pasien risiko tinggi dan
penyediaan pelayanan risiko tinggi
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
b 5
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap Telusur rekam medik
pasien meliputi poin a) – e) dalam maksud dan
√
tujuan
PAP. 1.1 a 5 Belum tertera hubungan integrasi Revisi Panduan Case
Proses pelayanan dan asuhan
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan
asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi
Telusur rekam medik: Care plan terintegrasi √ PPA-MPP Manager
pasien yang terintegrasi serta kepada setiap pasien. (menambahkan
terkoordinasi telah dilakukan hubungan integrasi
sesuai instruksi. PPA-MPP)
b 10 Panduan (No. 059.01/SI/SK/RSIA-

Rumah sakit telah menetapkan kewenangan Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA √ SMB/A.01/19/09 : Panduan
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, yang seragam di CPPT
tata cara pemberian instruksi dan asuhan terintegrasi SMB dan SPO
pendokumentasiannya. (14.02.001) : Pelayanan pasien
terintegrasi
3 5
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan Lihat pada form/blanko permintaan yang √
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis sudah terisi di laboratorium /Imaging, Ruang
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. rawat mencantumkan indikasi klinis
d Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai Telusur rekam medik : Instruksi oleh PPA 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, yang seragam di CPPT untuk pemeriksaan SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta penunjang pelayanan pasien (NO.7 B.D)
hasilnya telah didokumentasikan di dalam Rekam medis : Bukti prosedur dan tindakan
rekam medis pasien. telah dilakukan
e 0
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko Telusur rekam medik rawat jalan :
di rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan pengkajian sebelum tindakan
√
didokumentasikan dalam rekam medis. invasif/berisiko
PAP. 1.2 a 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-

Rencana asuhan individual
PPA telah membuat rencana asuhan untuk
setiap pasien setelah diterima sebagai pasien
Dokumen rekam medik : rencana asuhan 1
X 24 jam sejak pasien dirawat
√ SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
setiap pasien dibuat dan rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan pelayanan pasien (NO.4 c,d)
didokumentasikan (EP 3 --> hasil pengkajian awal.
BERUBAH JADI 5 EP)
(berubah)
b 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta
Dokumen rekam medik : Care plan dan
CPPT
didokumentasikan dalam rekam medis oleh pelayanan pasien (NO.4F)
setiap PPA.
BERUBAH JADI 5 EP)
(berubah)
3 Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat Telusur rekam medik : Instruksi 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-
oleh PPA yang kompeten dan berwenang, berdasarkan rencana asuhan oleh PPA SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
dengan cara yang seragam, dan yang berkompeten dan ditulis seragam pelayanan pasien (NO.4E)
didokumentasikan di CPPT.
d Rencana asuhan pasien dibuat dengan Telusur rekam medik : Sasaran 5 Formulir rencana asuhan
membuat sasaran yang terukur dan di terukur/Tujuan terukur terintegrasi
dokumentasikan.
e DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala Telusur rekam medik : Review berkala DPJP 5 Revisi Panduan CPPT
√ √ dan SOP CPPT: (1)
dan verifikasi harian untuk memantau
terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan verifikasi harian oleh
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. DPJP, (2) evaluasi
berkala rencana
asuhan
PAP. 2 a 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-

Rumah sakit menetapkan
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan Regulasi tentang pasien risiko tinggi dan √ SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan pasien risiko tinggi
pasien risiko tinggi dan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan pasien (Point 10)
pelayanan risiko tinggi sesuai pelayanan berisiko tinggi meliputi a)- c) dalam
dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarana maksud dan tujuan.
yang dimiliki.
b 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-
Rumah sakit telah memberikan pelayanan Wawancara staff : Pelayanan pasien risiko √ √ SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang diidentifikasi sesuai populasi
tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan (Anak, dewasa, geriatri) pelayanan pasien (Point 10)a.6
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan.
3 Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi Regulasi : Identifikasi risiko tambahan pada 0 Pada kebijakan belum tertera
risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi sesuai mengenai pelayanan geriatri.
pasien dan pelayanan risiko tinggi. maksud dan tujuan PAP 2 seperti : risiko
DVT, Dekubitus, VAP dll
PAP. 2.1 a 0
Rumah sakit memberikan
Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi : penyelenggaraan pelayanan
tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di geriatri
√
pelayanan geriatri rawat jalan, rumah sakit sesuai dengan kemampuan,
rawat inap akut dan rawat sumber daya dan sarana prasarana nya.
inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Rumah sakit menerapkan b 0
proses pengenalan perubahan Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu SK RS : Tim Terpadu Geriatri
kondisi pasien yang geriatri dan telah menyelenggarakan
memburuk pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
3 Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : monitoring evaluasi 0

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan pelayanan geriatri
geriatri
d 0
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan Dokumen Bukti : Laporan pelayanan geriatri √
geriatri di rumah sakit.
PAP. 2.2 a 0
Rumah Sakit melakukan
Ada program PKRS terkait Pelayanan Dokumen Bukti : Program PKRS yang √ √
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat memuat layanan geriatri
promosi dan edukasi sebagai Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
bagian dari Pelayanan Community Geriatric Service)
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
PAP. 2.2
Rumah Sakit melakukan
promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based b 0
Community Geriatric Service). Rumah sakit telah memberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
1. Observasi di lapangan
2. Wawancara dengan petugas terkait
√
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service)
3 0
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
sesuai program dan tersedia leaflet atau alat
1. Observasi di lapangan : tersedia alat
bantu edukasi
√ √
bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain- 2. Wawancara dengan petugas terkait
lainnya)
d 0
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
membuat laporan kegiatan pelayanan secara
Dokumen Bukti : Monev kegiatan PKRS √
berkala.
PAP. 2.3 a 5 Dokumen yang telah dibuat PAP :
Rumah sakit menerapkan
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengenalan perubahan kondisi pasien yang
Dokumen Bukti : Pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk (EWS)
√ EWS (sdh acc dr. myrna), P-EWS
proses pengenalan perubahan memburuk (EWS) dan Telusur rekam medik dan N-EWS (sdh acc dok lia), M-
kondisi pasien yang mendokumentasikannya di dalam rekam medik EWS (blm acc dok nonny)
memburuk.
pasien.
b 10 Yg mengikuti kegiatan pelatihan
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain √ √ EWS dr. Gise dan dokter evanty.
menggunakan EWS. Pelatihan bagi PPA terkait EWS
Wawancara staff : Implementasi EWS
PAP.2.4 a 5 Revisi dokumen sudah dibuat: (1)
Pelayanan resusitasi tersedia
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan
selama 24 jam setiap hari di seluruh area
Dokumen Bukti : Manajemen resusitasi
Wawancara dengan petugas terkait
√ √ panduan resusitasi, (2) SOP
di seluruh area rumah sakit. rumah sakit. Jadwal code blue 24 jam resusitasi
pelayanan khusus bagi pasien b Peralatan medis untuk resusitasi dan obat observasi : tas emergency kit sesuai 10
risiko tinggi dan pelayanan untuk bantuan hidup dasar dan lanjut dengan daftar obat yang ada didalamnya
risiko terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
tinggi lainnya pasien.
3 5
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup Wawancara dengan petugas terkait ….... √ √
dasar diberikan segera saat dikenali henti Dengan simulasi BHD dan BHL di RS, BHL
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut tidak lebih dari 5 menit
diberikan kurang dari 5 menit.
d Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup Dokumen Bukti : Sertifikat atau bukti lain 5 Sdh dilakukan diklat BHD, namun
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah Pelatihan BHD/BHL peserta masih sedikit. Akan
sakit. diusulkan kembali diklat BHD o/
tim diklat
PAP 2.5. a Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan 0 blm ada pelaporannya
Pelayanan darah dan produk pelayanan darah. Dokumen Bukti : Laporan pelayanan Bank
darah dilaksanakan sesuai Darah
dengan panduan klinis serta
prosedur yang ditetapkan b Panduan klinis dan prosedur disusun dan Regulasi penyelenggaraan pelayanan 5 Revisi Panduan dan
rumah sakit. diterapkan untuk pelayanan darah serta darah SOP: menambahkan
produk darah. Dokumen Bukti : Panduan klinis dan SPO siapa yang melakukan
pelayanan darah monitoring &
Membuat Formulir
Wawancara dengan petugas terkait. : dapat Monitoring Reaksi
melakukan pelayanan darah yang benar Transfusi
3 Stafyang kompeten bertanggungjawab Dokumen Bukti : SK dari pimpinan RS … 5

terhadap pelayanan darah di rumah sakit. Wawancara PJ pelayanan darah
Rumah sakit menyediakan
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi
yang sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
Dokumen bukti : Daftar menu dan pilihan
jenis nutrisi serta jadwal pemberian
makanan untuk pasien rawat kebutuhan pasien tersedia dan disediakan makanan pelayanan pasien (NO.21),
inap dan terapi nutrisi tepat waktu. Wawancara dengan petugas gizi Regulasi : 016.02/SI/SK/RSIA-
terintegrasi SMB/A.01/17/10 : Kebijakan
untuk pasien dengan risiko Observasi : ketepatan waktu pelayanan instalasi gizi
nutrisional b 10
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, Dokumen rekam medik : di CPPT √
terdapat instruksi pemberian makanan dalam
rekam medis pasien yang didasarkan pada
status gizi dan kebutuhan pasien.
3 5 Revisi Kebijakan dan

Untuk makanan yang disediakan keluarga, Telusur rekam medik : Lembar edukasi
edukasi diberikan mengenai batasan-batasan pasien
√ SPO edukasi diet :
diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk Wawancanra keluarga pasien (+)Pemberian edukasi
mencegah kontaminasi. mengenai batasan diet
dan penyimpanan
makanan bila mereka
menyediakan
makanan bagi
d 10 Formulir asuhan gizi

Memiliki bukti pemberian terapi gizi Telusur rekam medik : di CPPT √
terintegrasi (rencana, pemberian dan evaluasi)
pada pasien risiko gizi.
e 10 CPPT
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di Dokumen rekam medik : lembar √
rekam medis pasien. pemantauan terapi gizi
Pasien mendapatkan
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan Regulasi : Manajemen nyeri √ SMB/A.01/16/05 : Kebijakan
skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
pengelolaan nyeri yang meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan. pelayanan pasien (NO.22)
efektif.
b 5
Informasi mengenai kemungkinan adanya Wawancaran dengan pasien dan keluarga √
nyeri dan pilihan tata laksananya diberikan dan lihat form edukasi
kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa
nyeri.
3 5
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan
Telusur rekam medik : Bukti di form
edukasi
√
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang Wawancara dengan pasien dan keluarga
dianut.
d 5 blm dilakukan diklat manajemen
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan Dokumen Bukti : Sertifikat dan bukti lain √ nyeri. Tim diklat sdh membuat
mengenai cara melakukan edukasi bagi pelatihan bagi staf di RS sehubungan
pengelolaan nyeri. dengan edukasi bagi pengelolaan nyeri jadwal untuk diklat manajemen
Wawancara dengan perawat nyeri dibulan september 2022
PAP. 5 a 5
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat
Telusur rekam medik : Bukti pengkajian
Pasien menjelang akhir kehidupan meliputi
√
asuhan pasien menjelang dilakukan pengkajian ulang sampai pasien 1)- 9) di RS dan form pengkajian
akhir kehidupan dengan yang memasuki fase akhir kehidupannya,
memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada
mengoptimalkan kenyamanan maksud dan tujuan.
dan martabat pasien, serta
mendokumentasikan dalam
rekam medis.
PAP. 5
asuhan pasien menjelang
akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan
pasien dan keluarga,
mengoptimalkan kenyamanan
dan martabat pasien, serta
b 5
mendokumentasikan dalam Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan
terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
Telusur rekam medik : Formulir akhir
kesehidupan dan wawancara meliputi
√
rekam medis.
kultural dan spiritual pasien dan keluarganya. psikososial, emosional, kultural dan spiritual
Standar PP
Standar Baru No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DAR LURI Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
urut ING NG PP
PP.1 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi : Pengkajian pasien sudah ada kebijakan namun masih 29.31%
Semua pengkajian awal dan pengkajian ulang medis menggunakan judul Assesmen Pasien,
pasien yang dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat perlu di revisi
dirawat di rumah inap dan rawat jalan. √ 5
sakit diidentifikasi
kebutuhan
perawatan
kesehatannya b Rumah sakit menetapkan isi minimal Regulasi : Pengkajian awal pasien yang meliputi poin- poin pengkajian awal sudah
melalui suatu pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada poin : sesuai namun perlu direvisi bersama
proses pengkajian maksud dan tujuan. a) Keluhan saat ini dengan judul SK
yang telah b) Status fisik;
ditetapkan oleh c) Psiko-sosio-spiritual;
rumah sakit. d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri; √ 5.0
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning).
3 Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan Regulasi tentang PPA yang berkompeten sudah ada dalam kebijakan Assesmen
untuk melakukan pengkajian sesuai dengan pasien namun perlu direvisi bersama
ketentuan rumah sakit. √ 10 dengan judul SK
d Perencanaanan pulang yang mencakup sudah ada dalam kebijakan Assesmen

identifikasi kebutuhan khusus dan rencana pasien namun perlu direvisi bersama
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun 0.0 dengan judul SK
sejak pengkajian awal
√
PP.1.1 a Pengkajian awal medis dan Telusur rekam medik : bukti waktu pembuatan sudah ada dalam kebijakan Assesmen
Kebutuhan keperawatandilaksanakan dan pengkajian awal medis dan keperawatan pasien namun perlu direvisi bersama
medis dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam Wawancara petugas terkait 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
keperawatan pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau
√ sempurna jika temuan di RM sesuai
pasien diidentifikasi lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
berdasarkan kondisi pasien.
pengkajian awal. b Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis Telusur rekam medik : ada diagnosis medis sudah ada dalam kebijakan Assesmen
medis yang mencakup kondisi utama dan Wawancara petugas pasien namun perlu direvisi bersama
kondisi lainnya yang membutuhkan tata terkait 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
laksana dan pemantauan.
√ sempurna jika temuan di RM sesuai
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan Telusur rekam medik : Ada diagnosis sudah ada dalam kebijakan Assesmen
diagnosis keperawatan untuk menentukan keperawatan di rekam medis pasien Wawancara pasien namun perlu direvisi bersama
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi petugas terkait dengan judul SK. nilai SA akan
atau pemantauan pasien yang spesifik √ 10.0 sempurna jika temuan di RM sesuai
d Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, Telusur rekam medik : Catatam singkat dan sudah ada dalam kebijakan Assesmen
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis diagnosis praoperasi pasien namun perlu direvisi bersama
praoperasi yang didokumentasikan di dalam dengan judul SK. nilai SA akan
rekam medik.
√ 5
sempurna jika temuan di RM sesuai
e Pengkajian medis yang dilakukan sebelum Regulasi pengkajian medis sudah ada dalam kebijakan Assesmen
masuk rawat inap atau sebelum pasien Telusur rekam medik. pasien namun perlu direvisi bersama
menjalani prosedur di layanan rawat jalan dengan judul SK. nilai SA akan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu sempurna jika temuan di RM sesuai
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, √ 10.0
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di Telusur rekam medik : lihat berkas di rekam sudah ada dalam kebijakan Assesmen
luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi medik rawat inap atau rawat jalan pasien namun perlu direvisi bersama
pada saat masuk rawat inap atau sebelum Wawancara petugas terkait √ 5 dengan judul SK. nilai SA akan
tindakan di unit rawat jalan. sempurna jika temuan di RM sesuai
PP.1.2 a Regulasi kriteria risiko nutrisional sudah ada dalam kebijakan Assesmen
Pasien Rumah sakit menetapkan kriteria risiko pasien namun perlu direvisi bersama
dilakukan skrining nutrisional yang dikembangkan bersama staf √ 10 dengan judul SK
risiko nutrisi, yang kompeten dan berwenang.
skrining nyeri,
kebutuhan b Telusur rekam medik : screening untuk risiko sudah ada dalam kebijakan Assesmen
fungsional nutrisi, termasuk dalam pengkajian awal pasien namun perlu direvisi bersama
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai
termasuk risiko bagian dari pengkajian awal. √ 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
jatuh dan sempurna jika temuan di RM sesuai
kebutuhan khusus
lainnya 3 Telusur rekam medik : pengkajian gizi sudah ada dalam kebijakan Assesmen
pasien namun perlu direvisi bersama
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
dengan pengkajian gizi. √ 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
d Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen

Wawancara petugas terkait pasien namun perlu direvisi bersama
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh. √ 10.0 dengan judul SK
PP.1.3 a Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus Regulasi penetapan populasi khusus meliputi sudah ada dalam kebijakan Assesmen
Rumah yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin poin a)-m) : pasien namun perlu direvisi bersama
sakit melakukan a) - m) pada maksud dan tujuan. a) Neonatus. dengan judul SK serta layanan yang
pengkajian awal b) Anak. tersedia saat ini
yang telah c) Remaja.
dimodifikasi untuk d) Obsteri / maternitas.
populasi khusus e) Geriatri.
yang dirawat di f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
rumah sakit. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri
(intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan. √ 5
k) Pasien dengan penyakit menular atau
infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu
b Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen
tambahan terhadap populasi pasien khusus pasien namun perlu direvisi bersama
sesuai ketentuan rumah sakit. √ 5 dengan judul SK. nilai SA akan
PP.2 a Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen
Rumah sakit oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk pasien namun perlu direvisi bersama
melakukan menentukan rencana asuhan lanjutan. √ 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
pengkajian ulang sempurna jika temuan di RM sesuai
bagi semua pasien
dengan interval
waktu yang b Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen
ditentukan untuk medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, pasien namun perlu direvisi bersama
kemudian dibuat termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut. √ 10.0 dengan judul SK. nilai SA akan
rencana asuhan sempurna jika temuan di RM sesuai
lanjutan.
3 Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen
oleh perawat minimal satu kali per shift atau pasien namun perlu direvisi bersama
sesuai dengan perubahan kondisi pasien. √ 5.0 dengan judul SK. nilai SA akan
d Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai √ 10.0 pasien namun perlu direvisi bersama
regulasi rumah sakit. dengan judul SK. nilai SA akan
PP.3 a Regulasi pelayanan laboratorium di Rumah Sakit sudah ada SK pelayanan instalasi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Pelayanan
pelayanan laboratorium di rumah sakit. √ 10 laboratorium
laboratorium
tersedia untuk
b Regulasi pelayanan laboratorium buka 24 jam pelayanan instalasi laboratorium
memenuhi Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) Observasi / berjalan 24 jam sesuai SK pelayanan
kebutuhan pasien hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan wawancara petugas terkait √ 5.0 instalasi laboratorium
sesuai peraturan pasien.
perundangan.
PP. 3.1 a Dokumen Bukti : SK Direktur terkait penanggung dokumen SK belum ditemukan
Rumah Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium
sakit menetapkan jawab laboratorium yang memiliki kompetensi √ 5
bahwa seorang sesuai ketentuan perundang-undangan.
yang kompeten
dan berwenang, b Dokumen Bukti : pelaksanaan tanggung jawab sudah ada laporan mutu, notulensi rapat
bertanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai point a) -e). (lab. andrologi) untuk lab. klinik perlu
mengelola meliputi : dipastikan untuk pelaksanaan
pelayanan a) Menyusun dan evaluasi regulasi. tanggungjawab pipinan laboratorium
laboratorium. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab sakit.
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua √ √ 10.0
maksud dan tujuan. jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
PP. 3.2 a Staf laboratorium yang membuat interpretasi Dokumen Bukti : RKK Staff laboratorium yg belum ada RKK
Staf telah memenuhi persyaratan kredensial. membuat interpretasi √ 0
laboratorium
mempunyai
b Staf laboratorium dan staf lain yang Dokumen Bukti : RKK staff laboratorium dan belum ada RKK
pendidikan,
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang perawat dan bidan yang mengerjakan Point of
pelatihan,
mengerjakan Point-of-care testing (POCT), care testing (POCT)
kualifikasi dan
memenuhi persyaratan kredensial.
pengalaman yang
dipersyaratkan
√ 0
untuk mengerjakan
pemeriksaan
PP. 3.3 a Rumah sakit menetapkan dan menerapkan Regulasi kerangka waktu penyelesaian diatur secara umum di SK pelayanan
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan Laboratorium reguler dan cito instalasi laboratorium poin 16, di
Rumah Sakit laboratorium regular dan cito. √ 5 detailkan pada SPO permintaan
menetapkan pemeriksaan laboratorium klinik presdur
kerangka waktu nomor 2
penyelesaian b Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi waktu ada laporan TAT
pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium. penyelesaian hasil laboratorium √ 10.0
regular dan
pemeriksaan 3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi waktu ada laporan TAT
segera (cito). penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian hasil cito √ 10.0
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi sudah ada surat rekomendasi
pelayanan laboratorium rujukan. pelayanan laboratorium rujukan pelayanan laboratorium rujukan di luar
√ 10.0 RSIA SamMarie Basra tahun 2019.
perlu dicari tahu apakah PKS masih
berlaku?
PP. 3.4 a Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia Dokumen Bukti : pelaksanaan semua reagensia sudah ada SK, nilai akan sempurna jika
Rumah esensial disimpan dan diberi label, serta esensial disimpan dan diberi label , serta temuan dilapangan sesuai
sakit memiliki didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau
prosedur atau instruksi pada kemasannya intruksi pada kemasannya .
pengelolaan semua √ √ 10.0
reagensia esensial Observasi dan wawancara petugas terkait
dan di evaluasi
secara berkala
pelaksaksanaanny b Dokumen Bukti : pelaksanaan evaluasi/audit ada laporan SO dan audit tiap bulan
a. Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagenn
semua reagen. √ 10.0
PP. 3.5 a Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai Dokumen bukti : pengelolaan spesimen sesuai ada SPO
Rumah sakit poin a) - d) pada maksud dan tujuan. pont a-d. meliputi :
memiliki prosedur a) Permintaan pemeriksaan.
untuk cara b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
pengambilan, spesimen.
pengumpulan, c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan √ 10
identifikasi, pengawetan spesimen.
pengerjaan, d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
pengiriman, (tracking)
penyimpanan, dan
pembuangan
spesimen.
b Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi dokumen SO
terhadap pengelolaan spesimen. terhadap pengelolaan spesimen. √ 10.0
PP. 3.6 a Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi Regulasi dalam menetapkan dan mengevaluasi sudah ada penetapan dalam SK
Rumah sakit rentang nilai normal untuk interpretasi, rentang nilai normal untuk interpretasai, pelayanan Instalasi Laboratorium, SK
menetapkan nilai pelaporan hasil laboratorium klinis. pelaporan hasul laboratorium √ 5 perlu ditambahkan evaluasi rentanng
normal dan rentang nilai
nilai untuk
interpretasi dan b Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Dokumen Bukti : form hasil pemeriksaan form hasil sudah dilengkapi dengan nilai
pelaporan hasil dilengkapi dengan rentang nilai normal. laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
laboratorium klinis.. normal. √ √ 10
PP. 3.7 a Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : terkait bahwa unit laboratorium dokumen QC harian
Rumah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
sakit secara rutin yang meliputi poin a-e pada secara rutin yang meliputi poin a- e meliputi :
melaksanakan maksud dan tujuan. a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
prosedur kendali presisi, hasil rentang nilai;
mutu pelayanan b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh
laboratorium, di staf yang kompeten;
evaluasi dan c) Reagensia di tes;
dicatat sebagai d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
dokumen. e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal
√ √ 5.0
b Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah Dokumen Bukti : unit laboratorium telah ada sertifikat INAEQAS PDS PATKLIN
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) melakukan Pemantauan Mutu Eksternal (PME) tahun 2021
secara rutin. secara rutin. √ 10
PP. 3.8 a Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Dokumen Bukti : sertifikat unit laboratorium ada sertifikat akreditasi laboratorium
Rumah sakit akreditasi laboratorium rujukan yang masih rujukan yang masih berlaku √ 5.0 weterindo (ISO)
bekerjasama berlaku.
dengan
b Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi MOU dalam proses
laboratorium
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan
rujukan yang
kesepakatan kedua belah pihak. kesepakatan kedua belah pihak √ 5
terakreditasi.
PP. 3.9 a Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan tambahan dipedoman lab. Tentang
Rumah penyelenggaraan pelayanan darah di rumah darah di Rumah Sakit palayanan darah
Sakit menetapkan sakit. Dokumen Bukti : bukti implementasi pelayanan √ 0
regulasi tentang darah
penyelenggara
pelayanan darah b Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Dokuemen RS : SK penanggung jawab penangung jawabnya kepala lab. dr.
dan menjamin tanggung jawab seorang staf yang kompeten. pelayanan darah oleh staf yang kompeten. √ 0 Febria
pelayanan yang
diberikan sesuai 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Dokumen Bukti : pemantauan dan blm ada
peraturan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
perundang- pelayanan darah di rumah sakit. pelayanan darah di rumah sakit. √ 0
undangan dan
standar pelayanan.
d Rumah sakit menerapkan proses persetujuan Dokumen RM : proses persetujuan tindakan ada Inform Consent
tindakan pasien untuk pemberian darah dan pasien untuk pemberian darah dan produk darah
produk darah. dan ada inform consent √ 10
PP. 4 a Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan Regulasi pelayanan radiologi klinik perlu direvisi
regulasi pelayanan radiologi klinik. Dokumen bukti pelaksanaan pelayanan radiologi √ 10.0
Pelayanan radiologi klinik
klinik menetapkan
b Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 Observasi / wawancara ke petugas terkait jadwal malam masih oncall
regulasi pelayanan
jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
radiologi klinis di
kebutuhan pasien.
rumah sakit. √ 5
PP. 4.1 a Direktur menetapkankan penanggung jawab Dokumen Bukti : SK Direktur terkait penanggung SK perlu dirivisi
Rumah radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai jawab Radiologi klinik
Sakit menetapkan ketentuan dengan peraturan perundang- √ 5
seorang yang undangan.
kompeten dan
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan RIR.
PP. 4.1
Rumah
Sakit menetapkan
seorang yang
kompeten dan
berwenang,
bertanggung jawab b Terdapat bukti pengawasan pelayanan Wawancara petugas terkait
mengelola radiologi klinik oleh penanggung jawab radiologi Dokumen RS : pengawasan oleh penanggung
pelayanan RIR. klinik sesuai poin a) – jawab radiologi klinik sesuai poin a - e .
meliputi :
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit. √ √ 10
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis
pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.
PP. 4.2 a Dokumen Bukti : RKK staff radiologi klinik yang RKK reyfa blm ada, RKK dr. Suhermi
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi
Semua staf
telah memenuhi persyaratan kredensial
membuat interpretasi √ 5.0 perlu dirivisi
radiologi klinik
mempunyai
b RKK reyfa blm ada, RKK dr. Suhermi
pendidikan,
perlu dirivisi
pelatihan,
kualifikasi dan
pengalaman yang Staf radiologi klinik dan staf lain yang
dipersyaratkan melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
untuk mengerjakan mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien,
Dokumen Bukti : RKK Staf radiologi klinik dan st √ 5
pemeriksaan. memenuhi persyaratan kredensial.
PP. 4.3 a Rumah sakit menetapkankerangka waktu Regulasi kerangka waktu penyelesaian dibuat regulasi kerangka waktu regulasi
Rumah penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. pemeriksaan radiologi klinik √ 5.0 dan cito
sakit menetapkan
kerangka waktu
b Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik √ 10
radiologi klinik
regular dan cito. 3 Dilakukan pencatatan dan evaluasiwaktu Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito √ 10
d Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi Dokumen Bukti : pencatatan dan evaluasi
pelayanan radiologi rujukan. pelayanan radiologi rujukan √ 0.0
PP. 4.4 a Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan Regulasi pengelolaan logistik film x-ray, reagens, regulasi perlu revisi
Film logistik film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
X-ray dan bahan termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. kekosongan. √ 5.0
lainnya tersedia
secara teratur.
b Semua film x-ray disimpan dan diberi label, observasi / wawancara petugas terkait
serta didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. √ 10
PP. 4.5 a Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi melaksanakan
Rumah sakit klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu pemantauan mutu Internal (PMI) √ 5.0
menetapkan Internal (PMI).
program kendali
b Terdapat bukti bahwa unit radiologi Dokumen Bukti : unit radiologi melaksanakan
mutu,
klinik melaksanakan Pemantapan Mutu pemantauan mutu eksternal (PME)
dilaksanakan,
Eksternal (PME).
divalidasi dan
didokumentasikan. √ 5.0
TELUSUR 281022
sudah ada kebijakan namun masih

menggunakan judul Assesmen Pasien,
perlu di revisi dan diperbaharui (nama
direktur diganti)
poin- poin pengkajian awal sudah sesuai

namun perlu direvisi bersama dengan judul
SK, direvisi dan diperbaharui
masih dibuat form nya, koordinasi pokja EKP
sudah ada dalam kebijakan Assesmen

dengan judul SK. nilai SA akan sempurna
jika temuan di RM sesuai. Pengkajian awal
medis rawat inap ada tp jam nya tdk diisi
jika temuan di RM sesuai,, koordinasi
dengan OK
sudah ada, cek dokumen ke perina
koordinasi ke dpjp agar isi verifikasi saat visit

dengan judul SK dan tanggal, tata naskah
perlu di koreksi ke mba pipit
jika temuan di RM sesuai

jika temuan di RM sesuai

dengan judul SK
dengan judul SK serta layanan yang
tersedia saat ini, assesmen tambahan anak
point 4 ganti obsteri/maternitas direvisi,,
pelayanan instalasi laboratorium berjalan 24

jam sesuai SK pelayanan instalasi
laboratorium,revisi ada 7 hari dalam
seminggu 24 jam dan pelayanan darurat.
dokumen SK belum ditemukan (dr. febria )
sudah ada laporan mutu, notulensi rapat

(lab. andrologi) untuk lab. klinik perlu
dipastikan untuk pelaksanaan
tanggungjawab pimpinan laboratorium,
rivisi dan ditambahan point a-e
diregulasinya,, dibuat laporan rujukan
pasien keluar stiap bulan mulai dari
november dicatat didesember.
belum ada RKK dokter
belum ada RKK sudah ada drafnya
diatur secara umum di SK pelayanan

instalasi laboratorium poin 16, di detailkan
pada SPO permintaan pemeriksaan
laboratorium klinik presdur nomor 2,, dibuat
ditambahan yang penyelesaian waktu
sudah
regulerada
blm disistem
ada SPOwesterindo diprint beberapa
dokumen
tetep dilaporkan catatan rujukan, bukti

dokumen disistem diprint
pemantauan SO diprint bukti
sudah ada penetapan dalam SK pelayanan

Instalasi Laboratorium, SK perlu
ditambahkan evaluasi rentanng nilai,,
siapkan bukti evaluasi rentang nilai normal
update terbaru,, dittd perbaruan nilai normal
dr.febria
koordinasi ke dr. febria reagensia dites dan

bukti dokumen koreksi cepat (kronologi
kejadian) disiapkan.
sertifikat blm kluar,, siapkan bukti yang dittd dr.

febria
ada sertifikat akreditasi laboratorium
weterindo (ISO) rujuk kepusat,, andrologi →
sertifikat mas amar
buat evaluasi kontrak westerindo,, cek ke mba
pipit MOU westerindo
sudah ada
tambahan 24 jam diregulasi disamakan di ep.b
direvisi tahunnya
ditambahkan point e Epb
ditambahan disk radiologi kerangka
dibuat laporan ditera

bukti sertifikat pelatihan
Standar PAB
Standar Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARI
NG
No urut
PAB.1 : Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi : Pedoman pelayanan anestesi, sedasi
menerapkan pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi dan dan pembedahan meliputi :
anestesi, sedasi moderat dan pembedahan meliputi poin a - c pada 1. Pengkajian pasien yang lengkap dan
gambaran umum. menyeluruh
dalam untuk memenuhi a 2. Perencanaan asuhan yang terintegrasi; ✓
kebutuhan pasien sesuai 3. Pemantauan yang terus menerus
dengan kapasitas pelayanan,
standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku. Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah Observasi: Laporan Pelayanan anestesi dan
diberikan dapat memenuhi kebutuhan sedasi. PPK anestesi dan sedasi.
b pasien. ✓
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24

jam 7 (tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan
pasien. Ada jadwal jaga PPA yang mempunyai
c ✓
kompetensi memberikan layanan anestesi dan
sedasi reguler dan adekuat dan nyaman 24 jam 7
hari untuk memenuhi kebutuhan pasien.
PAB.2 Rumah sakit menetapkan Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestObservasi: form pelaporan pelayanan anestesi
penanggung jawab pelayanan dan sedasi secara seragam
a ✓
anestesi, sedasi moderat dan
dalam adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten. Rumah sakit telah menetapkan penanggung SK penanggung jawab pelayanan Anestesi dan
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah sedasi yaitu dokter Anestesi (SPK dan RKK) yang
seorang dokter anastesi yang kompeten kompeten melaksanakan tanggung jawabnya
yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin a)- d) pada maksud dan tujuan.
b ✓
meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
Terdapat bukti rekomendasi dari penanggung

jawab pelayanan anestesi dan sedasi jika
c memerlukan PPA dari luar Rumah Sakit disetujui ✓
oleh direktur Rumah sakit.
PAB.3 Pemberian sedasi Rumah sakit telah melaksanakan pemberian se

Dokumen Rumah Sakit :
moderat dan dalam - Pedoman pelayanan anestesi dan sedasi
dilakukan sesuai dengan mencantumkan poin a - f
a - Laporan pelaksanaan pelayanan sedasi ✓
regulasi
dan ditetapkan rumah sakit. moderat dan dalam
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersed

troli emergensi dengan kunci ada nomor
serinya yang isinya daftar nama obat
b ✓
emergency dan expired date serta peralatan
emergency.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampi
PPA yang mempunyai kompetensi Bantuan
c Hidup Lanjut dibuktikan dengan Sertifikat ✓
Pelatihan BHL
PAB. 3.1 Tenaga medis yang Tenaga medis yang diberikan kewenangan kliDokumen Bukti : Tenaga medis yang
kompeten dan berwenang mempunyai SPK dan RKK kompoten
memberikan pelayanan memberikan sedasi moderat dan dalam ,
sedasi moderat dan dalam serta meliputi:
melaksanakan pemantauan. a Teknik dan berbagai cara sedasi ✓
Farmakologi obat sedasi dan penggunaan
zat reversal (antidot)
Persyaratan pemantauan pasien
Bertindak jika ada komplikasi

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bert
Dokumen Bukti : PPA yang mempunyai SPK dan

b RKK kompoten dalam hal, meliputi : ✓
Pemantauan yang diperlukan;
bertindak jika ada komplikasi;
penggunaan zat reversal (antidot); dan
kriteria pemulihan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam se

Kompetensi PPA tercatat di file
c kepegawaian, meliputi SIP, STR, SPK dan ✓
RKK.
PAB. 3.2 Rumah sakit Rumah sakit telah menerapkan pengkajian pra
Telusur rekam medik : pengkajian pra sedasi
menetapkan panduan praktik
yang meliputi poin a) - e) :
klinis. untuk pelayanan sedasi
moderat dan dalam
a. Mengidentifikasi masalah saluran
pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis
sedasi yang digunakan
b. Mengevaluasi pasien
a terhadap risiko tindakan sedasi ✓
c.
Merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
d. Pemberian sedasi secara aman
e. Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur sedasi
dan pemulihan
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pa
Telusur rekam medik : Form / Lembar
b Pencatatan Pemantauan Selama Sedasi ✓
diberikan
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didoku
Telusur rekam medik : Kriteria pemulihan ✓

c
pada Form Pasca Sedasi
PAB. 4 Profesional pemberi Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untukTelusur rekam medik : Pengkajian Pra
asuhan (PPA) yang kompeten dan Anestesi untuk setiap pasien yang akan
telah diberikan kewenangan klinis a ✓
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pelayanan anestesi melakukan pengkajian pra anestesi
asesmen pra-anestesi
dan prainduksi. Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara Telusur rekam medik : Pengkajian Pra
Induksi untuk setiap pasien yang akan ✓
b
dilakukan anestesi. Menggunakan form
pengkajian pra Induksi
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan o
PPA yang mempunyai SPK dan RKK melakukan
c pengkajian pra anestesi dan pra induksi dan ✓
didokumentasikan dalam rekam medis
PAB. 5 Risiko, manfaat, dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian infor
alternatif tindakan sedasi atau Telusur rekam medik : Form pemberian
anestesi didiskusikan informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
dengan pasien dan keluarga atau a pihak yang akan memberikan keputusan tentang ✓
orang yang dapat membuat jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
keputusan mewakili pasien sesuai pasca tindakan sedasi atau anastesi.
dengan peraturan perundang-
undangan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spe
Telusur rekam medik : persetujuan tindakan
b anastesi diberikan oleh dokter spesialis anestesi ✓
(informed consern)
PAB 6 Status fisiologis setiap Frekuensi dan jenis pemantauan selama tinda
Telusur rekam medik : Form / Lembar
pasien selama tindakan sedasi atau laporan anestesi mencantumkan Frekuensi
anestesi dipantau sesuai dengan dan jenis pemantauan selama tindakan
panduan praktik klinis (PPK) dan a anestesi dan pembedahan didasarkan pada ✓
didokumentasikan dalam rekam status praanestesi pasien, anestesi yang
medis pasien. digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
Telusur rekam medik : Pemantauan status
b fisiologis pasien sesuai dengan panduan ✓
praktik klinis (PPK) anestesi
PAB. 6.1 Status pasca Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pa

anestesi pasien dipantau dan
didokumentasikan, dan Telusur rekam medik : pemantauan pasien
pasien a ✓
paska anestesi
dipindahkan/ditransfer/dipulang
kan dari area pemulihan oleh
PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (
yang ditetapkan rumah sakit. a. Telusur rekam medik : Pemindahan
pasien dari area pemulihan dari paska
anestesi dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai
berikut :
a)Pasien dipindahkan oleh seorang ahli
b anestesi yang kompeten ✓
b)Pasien dipindahkan oleh seorang
perawat/penata anestesi yang kompeten
c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

menyediakan perawatan paska anestesi
b. Wawancara PPA
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemu

Telusur rekam medik : waktu masuk dan
c keluar dari ruang pemulihan ✓
PAB. 7 Asuhan setiap pasien Rumah sakit telah menerapkan pengkajian pr
bedah direncanakan berdasar atas
hasil pengkajian dan dicatat dalam Telusur rekam medik : pengkajian pra bedah ✓
a
rekam medis pasien. oleh DPJP
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/t

Telusur rekam medik : Diagnosis dan
b rencana prosedur / tindakan berdasar hasil ✓
pengkajian pra bedah
PAB. 7.1 Risiko, manfaat dan Rumah sakit telah menerapkan pemberian info
Telusur rekam medik : Form pemberian
alternatif tindakan pembedahan informasi kepada pasien/keluarga atau pihak
didiskusikan dengan pasien dan yang akan memberikan keputusan tentang
atau keluarga atau pihak lain yang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
berwenang yang memberikan dampak serta alternatif prosedur/teknik
keputusan. terkait dengan rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan)
a ✓
kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter p

Telusur rekam medik : DPJP meminta
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consern) setelah memberikan informasi ✓
b
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan serta
mendokumentasi pada status pasien
PAB. 7.2 Informasi yang terkait Laporan operasi memuat poin a) – h) pada mak
Telusur rekam medik : form laporan operasi
dengan operasi dicatat dalam tercantum
laporan operasi dan digunakan a. Diagnosa paska operasi
untuk menyusun rencana asuhan b. Nama dokter bedah dan asistennya
lanjutan. c. Prosedur operasi yang
dilakukan dan rincian temuan
d. Ada dan ✓
a
tidak ada komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa f. Jumlah darah yang hilang dan
jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor implan
yang dipasang h.
Tanggal waktu dan Tanda tangan DPJP
Laporan operasi telah tersedia segera setelah
Telusur rekam medik : Laporan operasi
b segera setelah operasi sebelum pasien ✓
pindah
PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rek

pascaoperasi disusun, ditetapkan Telusur rekam medik : Rencana pasca
dan dicatat dalam rekam medis. a operasi dicatat di CPPT oleh DPJP dalam 24 ✓
jam setelah operasi.
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk renca

Telusur rekam medik : Rencana asuhan
b pasca operasi di catat di CPPT oleh perawat ✓
dan PPA lain sesuai kebutuhan
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasa

Telusur rekam medik : Asesmen ulang pasca
c operasi dan Rencana asuhan paska operasi ✓
dicatat di CPPT.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis ala
mencakup implantasi alat medis Dokumen Bukti : Panduan penggunaan
direncanakan dengan a
implan yang tersedia di RS.
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
dan prosedur standar.
PAB. 7.4 Perawatan bedah yang
mencakup implantasi alat medis
direncanakan dengan
pertimbangan khusus tentang
bagaimana memodifikasi proses
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) Dokumen Bukti: Panduan penggunaan implan
dan prosedur standar. mencakup :
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist untuk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk
penandaan lokasi operasi
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
( staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi ).
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implan.
b e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai ✓
dengan standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang
khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah
operasi.
h. Kemampuan penelusuran (traceability) alat
jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
dengan melakukan antara lain menempelkan
barcode alat di rekam medis
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

Dokumen Bukti: SPO Regulasi : Recall
implant/ penarikan Kembali implant terdapat
c daftar pengguna implant, no HP, NIK, jenis
implant dan No. Implant.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghu
Dokumen Bukti : SPO Recall implant/ penarikan

Kembali implant terdapat daftar pengguna
d implant, no HP, NIK, jenis implant dan No.
Implant.
LURI Fakta dan Analisis Rekomendasi
NG Capaian
Nilai
PAB
77%
10
Sedang penyusunan jadwal jaga dr anestesi

yg terbaru terkait adanya penambahan PPA
✓ 5
10
✓ TDD
✓ 5
✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ 10
✓ 5
✓ 10
Dokumentasi pasca anestesi di ruang RR, Lengkapi Dokumentasi pasca anestesi di
untuk aldrete score belum dilengkapi ruang RR, untuk aldrete score belum
hemodinamik dilengkapi hemodinamik
✓ 5
✓ 10
✓ 10
✓ 10
Lengkapi status pasien Belum ada borang pembiusan anestesi lokal

dan TIVA (hanya anestesi spinal, epidoral,
inal dan sedasi umum
✓ 5
✓ 10
Dokumentasi dalam form catatan anastesi
✓ 10
Lengkapi status pasien. belum lengkap tingkatkan pemantauan status fisiologis pasien sesuai dan sinergikan dengan panduan pra
pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
✓ 5
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Ada pemantaun pasca anestesi dengan lengkapi pemantaun pasca anestesi dengan
aldrete score, hanya belum dilengkapi aldrete score dan data hemodinak pasien
dengan data hemodinak pasien
✓ 10
Pemindahan pasien di ruang pemulihan Review pemindahan pasien di ruang

dilakukan oleh perawat bedah dan perawat pemulihan dilakukan oleh perawat bedah
anestesi, namun dalam dokumen sudah atau perawat anestesi, sesuai pencatatan
dilengkapi tandatangan pemantaun oleh RM.
perawat/penata anestesi dan dr. anestesi
✓ 10
Form belum diisi

✓ 5
Form belum diisi
✓ 5
Form belum diisi
✓ 5
Penambahan terkait pemakaian produk

darah
✓ 5
✓ 10
Lengkapi status RM
✓ 5
Laporan belum selesai
✓ 5
Catatan DPJP terkait terapi belum lengkap
✓ 5
✓ 10
✓ 10
TDD
✓ TDD
✓ TDD
✓ TDD
255
###
gikan dengan panduan praktik klinis (P
###
###
###
###
Standar PPK
Standar Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DA LURI
No urut RIN NG Nilai
G
PPK. 1 : Rumah sakit Rumah sakit memilki kerjasama resmiDokumen Bukti: bukti Perjanjian kerjasama /
menetapkan regulasi Memorandum Of Understanding (MOU)
tentang persetujuan dan tentang penyelanggaran pendidikan
pemantauan a kesehatan di rumah sakit dengan Fakultas ✓
pemilik pimpinan dalam kerja Kedokteran/ MOU triparted
sama penyelenggaraan
pendidikan
kesehatan di rumah sakit. Kerjasama antara rumah sakit denganDokumen
i Bukti: bukti SK intitusi pendidikan
telah terakreditasi yang dikeluarkan oleh
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
b (BAN-PT/LAM PT KES) ✓
Kriteria penerimaan peserta didik se Dokumen Bukti: Regulasi (Surat keputusan)

bersama rumah sakit dengan institusi
pendidikan yang akan menyelenggarakan
c
pendidikan kesehatan di rumah sakit
✓
tersebut.
Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimDokumen Bukti: bukti pelaksanaan evaluasi
program pendidikan kesehatan yang
dijalankan di Rsdan dikaji oleh Tim kordik
d wawancara: tim kordik ✓ ✓
PPK. 2 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan regulasi tentDokumen Bukti: regulasi (panduan)
pelayanan dalam pendidikan pengelolaan dan pengawasan proses
klinis yang diselenggarakan di pendidikan meliputi poin a) sampai dengan
rumah sakit mempunyai c) pada maksud dan tujuan
akuntabilitas manajemen,
a ✓
koordinasi, dan
prosedur yang jelas.
Rumah sakit memiliki daftar lengkap Dokumen Bukti: Database peserta

pendidikan klinis yang terbaru
b ✓
Untuk setiap peserta pendidikan klin Dokumen Bukti: bukti Verifikasi dan Validasi
data individu peserta pendidikan.
c ✓ ✓
PPK. 3 : Tujuan dan sasaran Terdapat bukti perhitungan rasio peseDokumen Bukti: Laporan Rekapitulasi data
program pendidikan klinis di pendidik klinis yang terlibat dalam
rumah sakit disesuaikan penyelengaraan pendidikan klinis
dengan jumlah staf yang disesuaikan dengan perhitungan rasio
memberikan pendidikan klinis, peserta pendidikan dengan staf pendidik
variasi dan a klinis sesuai dengan peraturan perundang- ✓ ✓
jumlah pasien, teknologi, serta undangan.
fasilitas rumah sakit. Observasi: peserta didik dan staf pendidik
Terdapat bukti perhitungan peserta d Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

didik yang diterima dirumah sakit per
periode.
Observasi: peserta didik
b ✓ ✓
Terdapat bukti bahwa sarana prasaranDokumen Bukti: Bukti Laporan Data
inventaris Rumah Sakit penyelenggara
pelayanan kesehatan / kedokteran. Seperti :
- Sarana prasarana
c - Teknologi dan informasi ✓ ✓
- E-library
Observasi: sarana dan prasarana
PPK. 4 : Seluruh staf yang Rumah sakit menetapkan staf klinis yaDokumen Bukti: Regulasi (Surat Keputusan)
memberikan pendidikan klinis tentang staf klinis sebagai pendidik klinis
mempunyai kompetensi terkait penugasan serta rincian kewenangan
sebagai pendidik klinis dan klinis di rumah sakit
mendapatkan kewenangan dari
a
observasi dan wawancara: mengenai SPK ✓ ✓
institusi dan RKK pendidik klinis di rumah sakit
pendidikan dan rumah sakit.
Rumah sakit memiliki daftar staf klin Dokumen Bukti: bukti Daftar staf yang
memberikan pendidikan klinis dengan
seluruh gelar akademis dan profesinya
b tersedia di rumah sakit. ✓ ✓
Observasi dan wawancara: staf pendidik
klinis
Rumah sakit memiliki bukti staf klini Dokumen Bukti: bukti Pendidik klinis memiliki
bukti telah mengikuti pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan untuk menjaga
dan meningkatkan kompetensinya
c
observasi dan wawancara: mengenai ✓ ✓
kompentesi para pendidik klinis
PPK. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah memiliki tingkat supDokumen Bukti: regulasi (Surat Keputusan)
memastikan pelaksanaan penetapan tingkat supervisi pendidik klinis
pendidikan yang dijalankan terhadap peserta pendidikan klinis untuk
untuk setiap jenjang pendidikan.
setiap jenis dan jenjang
a
Observasi dan wawancara: tingkatan ✓ ✓
pendidikan staf klinis di rumah supervisi pendidik terhadap peserta didik
sakit aman bagi
pasien dan peserta didik.
Setiap peserta pendidikan klinis mengObservasi: tanda pengenal untuk tingkat
supervisi setiap peserta pendidikan klinis
b wawancara: peserta pendidikan klinis ✓ ✓
Rumah sakit telah memiliki format sp Dokumentasi: Bukti Log book peserta
pendidikan
klinis terisi penuh dengan format yang
disesuaikan dengan kebutuhan supervisi
c setiap jenis pendidikan ✓ ✓
wawancara: tim kordik dan peserta didik
klinis
Rumah sakit telah memiliki proses p Regulasi: Penetapan level kompetensi

peserta pendidikan klinis untuk pengisian
rekam medis
observasi dan wawancara peserta didik
d ✓ ✓
PPK. 6 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan unit yang

Regulasi: bukti SK KOMKORDIK atau Tim
pendidikan klinis di rumah Koordinasi yang menyelenggarakan
sakit harus mematuhi
a bertanggung jawab untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di
pendidikan klinis di RS ✓
regulasi rumah sakit.
rumah sakit dan Rumah sakit menetapkan program orien
Dokumen Bukti: Regulasi SK tentang
pelayanan yang diberikan orientasi peserta pendidikan klinis dan
berada dalam upaya Dokumen program orientasi peserta
mempertahankan atau
b
pendidikan klinis
✓ ✓
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
pelayanan yang diberikan
berada dalam upaya
mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti pelakDokumen Bukti: Bukti pelaksanaan yaitu
undangan, materi, absensi, notulensi dan
setrifikat
c wawancara: dengan peserta didik, dan ✓ ✓
KOMKORDIK/Tim KORDIK yang dihadiri
perwakilan dari Fakultas Kedokteran
Rumah sakit telah memiliki bukti pel Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan dan
dokumentasi peserta didik terhadap program
PMKP rumah sakit
d wawancara: peserta didik ✓ ✓
Rumah sakit telah memantau dan meng

Dokumen Bukti : bukti data perbandingan
ketika ada peserta didik dan tidak ada
peserta didik mempengaruhi terhadap mutu
pelayanan, data mutu dan keselamatan
pasien
e ✓
Rumah sakit telah melakukan survei mDokumen Bukti : hasil kuesioner pasien
ketika ada peserta didik
wawancara : pasien dan keluarga
f ✓ ✓
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
PPK
0.00%
Standar Program Nasional
Standar Elemen Penilaian
No urut
PN.1 Rumah sakit Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
melaksanakan program
PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) 1
hari seminggu.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan rincian tugas d
2
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan program PONE
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
5
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara rutin.
PN.1.1 Untuk meningkatkan Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan rumah sakit.
efektifitas sistem rujukan maka
1
Rumah sakit melakukan
pembinaan kepada jejaring
fasilitas Kesehatan rujukan Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara berkala.
yang ada.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.

3
PN. 2 Rumah sakit Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkul
melaksanakan program 1
penanggulangan tuberculosis.
PN. 2 Rumah sakit
penanggulangan tuberculosis.
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program kerjanya.
3
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan upaya pencegahan
tuberkulosis.
4
Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.
PN.2.1 Rumah sakit Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan p
menyediakan sarana dan 1
prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
PN.2.1 Rumah sakit
menyediakan sarana dan
prasarana pelayanan
tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan. Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis
paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
2
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegah

3
PN. 2.2 Rumah sakit telah Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik
melaksanakan pelayanan 1 klinis tuberkulosis.
tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko
tuberkulosis sesuai peraturan Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat Anti
2 Tuberculosis.
perundang-undangan.
Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR (bagi rumah sakit Rujukan TB
3 MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai

ketentuan.
4
PN.3 Rumah sakit Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program HIV/AIDS seuai ketentuan
melaksanakan perundangan.
penanggulangan HIV/AIDS
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan factor risiko IO.

4
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Anti Retro Viral

5 (ART).
6 Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan

HIV/AIDS.
PN. 4 Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan program gizi.
penurunan prevalensi stunting 1
dan wasting.
PN. 4 Rumah Sakit
penurunan prevalensi stunting
dan wasting.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan wasting di
rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut.
3
PN. 4.1 Rumah Sakit Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan intervensi dan pengelol
melakukan edukasi,
pendampingan intervensi dan
pengelolaan gizi serta 1
penguatan jejaring rujukan
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan evaluasi, bukti pelaporan
masalah gizi.
2
PN. 5 Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan PKBRS.
1
pelayanan keluarga berencana Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai program kerjanya.
dan kesehatan reproduksi di
rumah sakit beserta 2
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan dan Pasca
3 Keguguran.
pemantauan dan evaluasinya.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksamnaan

4 PKBRS.
PN. 5.1 Rumah sakit Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
menyiapkan sumber daya penunjang pelayanan KB.
untuk penyelenggaraan 1
pelayanan keluarga dan
kesehatan reproduksi.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
2
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang pelayanan KB yang

memadai.
3
DATA DAN BUKTI TELUSUR DAR LUR
ING ING Nilai Fakta dan Analisis
Dokumen Bukti: regulasi (panduan)

pelayanan PONEK 24 jam dan 7 hari dalam baru ada panduan, monitoring dan evaluasi
1 minggu termasuk monitoring dan 5
belum sesuai
evaluasinya
Dokumen Bukti : regulasi (SK Tim PONEK) baru ada SK tim PONEK, belum ada uraian
ditengkapi uraian tugas dan tanggungjawab. kerja dan tanggung jawab
Wawancara: Tim PONEK 5
dibuatkan urtug ketua, sekretaris , anggota
Dokumen Bukti : Regulasi (Program kerja)
tim pelayanan PONEK :
-peningkatan sarana dan prasarana
-Pelatihan tim PONEK,
-Pencatatan jumlah pasien melahirkan dan sudah di buat laporan tiap tahun tentang
bayi baru lahir, program kerja, jumlah pasien yang
-Penatalaksanaan IMD dan edukasi, 5 melahirkan, IMD, asi ekslusif, metode
-Penatalaksanaan ASI eksklusif dan edukasi, kanguru, BELUM ADA PELATIHAN PONEK,
-Penatalaksanaan metode kangguru SARANA DAN PRASARANA
-Pencatatan pasien yang dirujuk,
-Evaluasi
Dokumen Bukti: bukti pelaksanaan program

PONEK sesuai EP3 seperti tersedianya
SUDAH di buat laporan tiap tahun tentang
sarana dan prasarana, sertifikat telah
program kerja, jumlah pasien yang
mengikuti pelatihan PONEK, dll.
5 melahirkan, IMD, asi ekslusif, metode
Observasi/wawancara pelayanan program
kanguru, BELUM ADA PELATIHAN PONEK
PONEK.
DAN SARANA DAN PRASARANA
Dokumen Bukti : bukti monitoring dan tidak pernah di evaluasi karna tidak tahu
evaluasi berkala. 0 laporan yang di buat sudah sesuai atau
Wawancara Tim PONEK. belum
Dokumen Bukti : regulasi program sudah ada kerja sama dengan RSCM,
Pembinaan jejaring rujukan HERMINA JATINEGARA, BUNDA ALIYAH,
10
puskesmas duren sawit (vaksin), sammarie
clinic (SPK)
Dokumen Bukti : Bukti pembinaan jejaring
rujukan dengan FKTP ( puskesmas dan
klinik ) yaitu pelatihan kepada fasilitas
kesehatan jejaring mencakup berbagi
pengalaman dalam pelayanan ibu dan anak
serta peningkatanan kompetensi jejaring 0 belum ada
rujukan secara berkala.
Wawancara: FKTP
Dokumen Bukti : bukti evaluasi program

pembinan jejaring rujukan. 0 belum ada
Dokumen Bukti: regulasi (panduan)

TDD SK TIDAK MELAYANI TB
Pelaksanaan penanggulangan TB
Dokumen Bukti : SK Tim TB
Dokumen Bukti : Program kerja tim TB
a. Promosi kesehatan : mengenai
pencegahan penularan,
pengobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS)
b) Surveilans tuberkulosis, : pencatatan dan
pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan TDD
pelaporan tuberkulosis
resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
d) Penemuan dan penanganan kasus
tuberkulosis.
e) Pemberian kekebalan : imunisasi BCG
f) Pemberian obat pencegahan.
Wawancara Tim TB.
Dokumen Bukti : dokumen bukti

pelaksanaan promkes TB, dokumen bukti
TDD
serveilance dan upaya pencegahan TB.
Observasi dan wawancara Tim TB
Dokumen Bukti : Laporan pelaksanan

promosi kesehatan. TDD
Wawancara Tim TB.
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat jalan
memenuhi pedoman PPI TB TDD
Observasi : Ruang pelayanan TB rawat inap
memenuhi pedoman PPI TB
TDD
Observasi : Ruang pengambilan spesemen

sputum memenuhi pedoman PPI TB TDD
Telusur rekam medik: penggunaan PPK TB

TDD
Dokumen perencanan Obat TB

Daftar penyedian obat TB TDD
Telusur rekam medik pelayanan TB MDR.

Wawancara Tim TB. TDD
Dokumen Bukti: laporan pelaksanaan

pencatatan dan pelaporan serta
mengevaluasi terkait program penurunan TDD
angka kesakitan tuberkulosis
Dokumen Bukti: Bukti pelaksanaan Program
kerja Tim HIV/AIDS :
a) pelayanan Voluntary Counseling and
Testing (VCT).
b) pelayanan Antiretroviral Therapy (ART)
atau bekerjasama dengan rumah sakit yang
ditunjuk.
c) pelayanan Infeksi Oportunistik (IO). TDD SK TIDAK MELAYANI HIV
d) pelayanan pada ODHA dengan factor
resiko Injection Drug Use (IDU).
e) pelayanan penunjang yang meliputi
pelayanan gizi, laboratorium dan radiologi,
pencatatan dan pelaporan.
Dokumen Bukti: Bukti rujukan kasus
HIV/AIDS sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. TDD
Wawancara: staf pelayanan kasus HIV/AIDS
Telusur rekam medik: Bukti pelaksanaan

pelayanan Provider Initiated Testing and
Conseling (PITC), yaitu pelayanan untuk
pemeriksaan dan konseling yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang terlatih serta
pelayanan dan konseling pada wanita hamil TDD
dengan HIV positif (PMTCT).
Observasi/wawancara: staf pemberi
pelayanan PITC dan PMTC
Telusur rekam medik: bukti pelayanan

ODHA dengan faktor risiko IO.
Observasi pelayanan ODHA dengan faktor TDD
resiko IO
Dokumen Bukti: Perencanaan dan
pengadaan Obat ART. TDD
Observasi penyediaan ART.
Dokumen Bukti: monitoring dan evaluasi
program penanggulangn HIV/AIDS. TDD
Observasi pemantauan dan evaluasi.
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)
pelaksanan program Gizi untuk penurunan
prevalensi stunting dan wasting. 0 BELUM DI BUAT
Dokumen Bukti : SK Tim untuk program
penurunan prevalensi stunting dan wasting
yang kompeten dari unsur:
(1) Staf Medis.
(2) Staf Keperawatan.
(3) Staf Instalasi Farmasi. 0
(4) Staf Instalasi Gizi.
(5) Tim Tumbuh Kembang.
(6) Tim Humas Rumah Sakit.
Wawancara Tim
Dokumen Bukti : Regulasi (SPO) sistem

rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
perlu penanganan lanjut. 0
Wawancara staf RS.
Dokumen Bukti : Bukti pendampingan

intervensi dan pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan, (Pelatihan,
sosialisasi, pendampingan dll).
Observasi/wawancara pengelolaan gizi dan
penguatan jejaring rujukan.
Dokumen Bukti : Bukti pemantauan dan

evaluasi program stunting dan wasting.
Observasi: sistem pemantauan dijalankan. 0
Dokumen Bukti : Regulasi (panduan)

pelaksanan PKBRS 0
Dokumen Bukti : SK tim PKBRS dan
program kerja PKBRS. 0
wawancara dengan tim
Dokumen Bukti : Bukti pelayanan KB pasca

persalinan, dan pasca keguguran 0
Wawancara dan observasi pelayanan
Dokumen Bukti : bukti pemantauan dan
evaluasi pelaksamnaan PKBRS. 0
Observasi pelaksanaan PKBRS.
a. Dokumen Bukti : Daftar alat dan obat

kontrasepsi
b. Observasi ketersedian alat dan obat 0
kontrasepsi
a. Dokumen Bukti : Bukti Pelayanan

konseling KB, Jadwal petugas, daftar pasien
yg dilayani 0
b. Observasi ruang pelayanan konseling
a. Dokumen Bukti: Perencanaan penyediaan

pelayanan KB yang memadai.
b. Observasi ruangan dan inventaris alat 0
pada pelayanan KB
Capaia
Rekomendasi n PN
15%
pelatihan Tim PONEK
Standar HPK
Standar No urut Elemen Penilaian
HPK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga sebagaimana tercantum dalam poin
menerapkan proses yang a) – d) pada gambaran umum dan peraturan dan undang-undang.
mendukung hak-hak pasien dan
keluarganya selama pasien
mendapatkan pelayanan dan
perawatan di
rumah sakit. b Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien untuk
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
c Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi apa.
d Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam mendukung hak-hak serta partisipasi
pasien dan keluarga dalam perawatan.
HPK.1.1 : Rumah sakit a Rumah sakit mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
berupaya mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses penerimaan dan pelayanan perawatan.
fisik, bahasa, budaya, dan
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat
mereka pahami.
hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan
layanan serta memberikan
informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga dalam
bahasa dan cara yang dapat b Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
mereka pahami. bahasa yang dipahami pasien.
c Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
HPK.1.2 : Rumah sakit a Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
memberikan pelayanan martabat pasien.
yang menghargai martabat
pasien,
menghormati nilai-nilai dan
kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi
b Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
permintaan yang terkait pasien.
dengan keyakinan agama
dan spiritual.
c Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani
HPK. 1.3 : Rumah sakit a Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan pengobatan di rumah
menjaga privasi pasien dan sakit.
kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang-
undangan
yang berlaku.
kerahasiaan informasi dalam
perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh
akses dalam informasi kesehatan
mereka sesuai perundang- b Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
undangan
yang berlaku.
c Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
d Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap informasi kesehatan
mereka.
HPK.1.4 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan melindungi pertanggungjawaban harta
melindungi harta benda pasien benda pasien.
dari pencurian atau
kehilangan.
b Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
HPK 1.5 : Rumah sakit a Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk melindungi semua pasien dari
melindungi pasien dari serangan serangan fisik dan verbal.
fisik dan verbal, dan
populasi yang berisiko
diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan. b Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
c Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
HPK 2 : Pasien dan keluarga a Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
pasien dilibatkan dalam semua berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan keputusan.
aspek perawatan
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya.
dan tata laksana medis melalui
edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai
perawatan serta tata laksananya. b Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarganya
mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
c Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang diharapkan.
d Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan.
e Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit.
HPK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
memberikan informasi kepada terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan
pelayanan resusitasi, serta
melepaskan atau menghentikan
terapi penunjang kehidupan.
HPK 2.1 : Rumah sakit
memberikan informasi kepada
pasien dan keluarga mengenai
hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan
terapi, menolak diberikan b Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak mereka untuk
pelayanan resusitasi, serta menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
melepaskan atau menghentikan alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
terapi penunjang kehidupan.
HPK 2.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan
mendukung hak pasien untuk pengkajian dan pengelolaan nyeri.
mendapat pengkajian dan tata
laksana nyeri serta perawatan
yang penuh kasih menjelang akhir
hayatnya.
b Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
HPK. 3 : Rumah sakit a Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan proses yang
memberitahu pasien dan harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan.
keluarganya mengenai proses
untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit
bila
terdapat konflik/perbedaan
pendapat di dalam asuhan pasien,
serta hak pasien untuk berperan b Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas
dalam semua proses ini. yang bertanggungjawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
dalam semua proses ini.
c Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat.
HPK. 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam
menetapkan batasan yang jelas medis pasien.
untuk persetujuan umum
yang diperoleh pasien pada saat
akan menjalani rawat inap atau
didaftarkan pertama kalinya b Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
sebagai pasien rawat jalan. memerlukan informed consent.
c Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik, mahasiswa,

residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPK 4.1 : Persetujuan tindakan a Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed consent.
(informed consent) pasien
diperoleh melalui cara
yang telah ditetapkan rumah sakit b Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
dan dilaksanakan oleh petugas bahasa yang mudah dipahami pasien.
terlatih dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami pasien.
c Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan informed consent.
HPK. 4.2 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh orang lain selain
menerapkan proses untuk pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
pemberian persetujuan oleh
orang lain, sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku.
b Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR DARI LURI Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
NG NG HPKK
Regulasi HPK meliputi : v 10.0 68%
a. Hak pasien dan keluarga;

b. Proses permintaan persetujuan; dan
c. Edukasi pasien dan keluarga.
a. Regulasi : RS mengidentifikasi person yg v v 10.0

diinginkan oleh pasien berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan (sesuai perundang
undangan) ,
b. Telusur rekam medik :Identifikasi
person yg diinginkan pasien
Telusur rekam medik : Preferensi pasien v 10

tentang informasi yang boleh diberikan dan
tidak boleh diberikan dan kepada siapa
diberikan
a. Wawancara PPA : proses penyampaian v 10.0

Hak pasien, partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan pasien,
b. wawancara Pasien/Keluarga
a. Observasi proses mengurangi hambatan : v 5

Rambu rambu untuk hambatan bahasa :
Simbol/gambar, bilingual, petunjuk arah dll
Rambu rambu untuk hambatan
fisik :Handrill , kursi roda, ram, dll
b. Wawancara petugas
a. wawancara ; Simulasi PPA : cara v 10
pemberian informasi tata laksana medis
dengan cara dan bahasa yang mudah
difahami
b. wawancara pasien/keluarga
c. Telusur rekam medik : pemberian
informasi pasien
a. Observasi : Informasi publik tertulis : v 10

Banner, media elektronik atau media tentang
hak dan tanggungjawab pasien
b. Telusur rekam medik : Informasi hak dan
tanggungjawab pasien
Wawancara PPA : asuhan yang menghargai v 10

dan memperhatikan harkat dan martabat
pasien
Wawancara PPA : asuhan yang v 10

menghormati keyakinan spiritual, budaya
dan nilai nilai yang dianut pasien
a. Wawancara : pasien/keluarga/petugas v 5
b. Dokumen Bukti : bukti bimbingan rohani
a. Observasi : ruang perawatan dan perilaku v 10.0

petugas yang menjamin perivacy pasien
b. Telusur rekam medik : Permintaan privacy
tertentu oleh pasien
a. Wawancara petugas : Cara menjaga v 10.0
kerahasiaan informasi pasien
b. Observasi lingkungan : menjada akses
rekam medis, menjaga akses informasi
pasien dari publik
a. Wawancara ; Simulasi petugas : Cara v 10.0

meminta persetujuan untuk pelepasan
informasi pasien
b. Telusur rekam medik : siapa yang ditunjuk
pasien untuk diberikan informasi
a. Wawancara petugas : pemberian akses v 10.0

informasi pasien
b. wawancara pasien : akses informasi apa
yang telah diberikan oleh
petugas/didapatkan oleh pasien
a. Regulasi : perlindungan harta benda v v 5

pasien b. Dokumen Bukti : Catatan
penitipan harta benda pasien c.
Observasi : tempat penyimpanan harta
benda pasien
d. Wawancara staff : tata cara penitipan
harta benda pasien
a. Wawancara ;simulasi petugas : informasi v 5
tentang perlindungan harta benda pasien
b. Wawancara pasien :
informasi tentang perlindungan harta benda
pasien c.
Telusur rekam medik : Informasi mengenai
tanggungjawab RS untuk melindungi harta
benda pasien
a. Regulasi : Perlindungan RS dari serangan v v 10

fisik dan verbal
b. Observasi : Proses perlindungan pasien :
CCTV, Security dll
Regulasi : Identifikasi populasi risiko lebih v 10

tinggi serangan/kekerasan
a. Regulasi : Penetapan area fasilitas yang v v 5

terisolasi/terpencil
b. Wawancara petugas : cara pemantauan
area
c. Observasi lapangan : CCTV, buka catatan
pemantauan
a. Wawancara ; Simulasi PPA : Bagaimana v 10

melibatkan pasien/keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses perawatan dan
pengambilan keputusan
b. Telusur rekam medik : Proses melibatkan
dan mendukung partisipasi pasien/keluarga
a. Wawancara ;simulasi PPA : Edukasi yang v 10.0
diberikan kepada pasien/keluarga
b. Wawancara pasien dan keluarga :
Edukasi apa saja yang telah diberikan
c. Telusur rekam medik : edukasi pasien
meliputi kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
a. Wawancara ; simulasi PPA : informasi v 10

mengenai hasil perawatan dan tata laksana
yang diharapkan.
b. Wawancara pasien dan keluarga :
informasi mengenai hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan.
c. Telusur rekam
medik
a. Wawancara ; simulasi PPA : iinformasi v 10
mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
b. Wawancara
pasien dan keluarga : informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
c. Telusur rekam medik
a. Regulasi : Second opinion v v 5

b. wawancara PPA :
Implementasi second opinion c.
Telusur rekam medik
a. Regulasi : Resusitasi dan DNR v v 10

b. Wawancara PPA : Proses dan
implementasi resusitasi dan DNR
c. Telusur rekam medik : DNR
a. Regulasi RS : Hak pasien Menolak v v 10
/menghentikan terapi
b. Wawancara ; simulasi PPA :
Prosedur menolak/menghentikan terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
c. Telusur rekam medik
a. Regulasi : Manajemen nyeri v v 10

b. Telusur rekam medik :
Pengkajian dan pengelolaan nyeri
c.
Wawancara PPA : Pengkajian dan
manajemen nyeri
a. Regulasi : Pengelolan kebutuhan pasien v v 5
menjelang akhir hayat.
b. Telusur rekam medik : Pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat.
c. Wawancara PPA :
Pengkajian dan pengelolan kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
a. Wawancara : informasi tentang proses v 10

penyampaian keluhan, konflik/perbedaan
pendapat
b. Wawancara pasien
d. Observasi media penyampaian keluhan
pelanggan
a. Dokumen Bukti : alur penyelesaian konflik; v v 10 Minta bukti dokumen

bukti penyelesaian konflik komplain ke mba Alya
b. Wawancara Petugas
a. Dokumen Bukti : partisipasi pasien dalam v v 10
penyelesaian konflik
b. Wawancara Petugas
a. Telusur rekam medik : Persetujuan Umum v v 10 Revisi daftar tindakan yang

memerlukan informed
b. Wawancara ; simulasi petugas consent
a. Telusur rekam medik : Penyampaian v 5

informasi mengenai : Pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan Informed
consent
b. Wawancara ;simulasi petugas
c. Wawancara
pasien/keluarga
a. Telusur rekam medik : Penyampaian v TDD
informasi mengenai : Keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen, traine dan fellow
b. Wawancara petugas
c. Wawancara pasien/keluarga
a. Telusur rekam medik : Informed consent v 10

oleh staff yang kompeten
b. Wawancara PPA
c. Wawancara
pasien/keluarga
Lampiran regulasi : Daftar tindakan invasif, v 10
pemeriksaan dan terapi tambahan yg perlu
informed consent
ditandatangani oleh selain pasien sesuai
peraturan perundang undangan
b. Wawancara PPA
Telusur rekam medik : Informed consent v 10

mencantumkan nama individu yg
menyatakan persetujuan
Keterangan TELUSUR 211022
Revisi SK poin 1 s/d poin 5
Dalam formulir ada dalam pedoman kedokteran

persetujuan tindakan
medis
ada dalam general consent dan

persetujuan rawat inap
Terdapat dalam tata

tertib dan banner
Belum ada rambu rambu tambahkan SK penerjemah

dalam bilingual, dan
hambatan fisik
edukasi
perawat memperhatikan tambahkan harkat martabat di dalam SK

privasi dan menghormati
pasien dalam
memberikan asuhan
ada dalam form assesmen

awal keperawatan
sudah ada MOU dengan

Rohaniawan, belum ada
bukti permintaan
bimbingan rohani
sudah ada dalam form

general concent
ada spo mengenai proses update SPO, update sumpah
peminjaman rekam
medis, ada sumpah janji
terhadap pegawai
security, admission, kasir
sudah ada di form general minta video pasien bayi tabung di

concent, namun belum marketing
ada video ,mengenai alur
pasien masuk rumah sakit
terdapat di form edukasi

pasien mengenai kapan
dan siapa orang yang
mempunyai wewenang
untuk memberikan
informasi kesehatan
pasien
ada panduan, kebijakan,

dan spo penitipan barang
berharga, namun belum
ada permintaan pasien
tentang penitipan barang
berharga
ada di form general
concent, namun belum
ada video alur pasien
masuk rs
ada kebijakan tentang

daftar kelompok orang
beresiko
belum ada buku catatan minta catatan pemantaun laporan cctv ke
pemantauan cctv scurity
Terdapat dalam form

edukasi hak pasien dalam
pelayanan
Terdapat dalam form minta form edukasi ke pokja AKP
pelayanan
Terdapat dalam form

pelayanan
Terdapat dalam form

pelayanan
belum ada bukti

permintaan second
opinion
status By Ny Melody
belum ada bukti
pengkajian tahap terminal
belum ada video simulasi
Standar PKPO
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARI LURI
NG NG
PKPO.1 Sistem pelayanan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi tentang : V
kefarmasian dan tentang sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat dikelola penggunaan obat, termasuk 1) Pedoman pengorganisasian unit
untuk pengorganisasiannya sesuai dengan pelayanan kefarmasian
memenuhi kebutuhan peraturan perundang-undangan.
pasien sesuai dengan 2) Penetapan Komite / Tim Farmasi dan
peraturan terapi disertai dengan pedoman kerja
perundang_x0002_undanga b Rumah sakit memiliki bukti apoteker memiliki Dokumen ( STRA dan SIPA ) semua V V
n. izin dan kompeten serta telah melakukan apoteker dan hasil supervisi yang dilakukan
supervisi pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan terhadap peraturan
perundang- undangan.
c Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem Dokumen pelaksanaan tentang kajian
pelayanan kefarmasian dan penggunaan manajemen pelayanan ke farmasian sesuai
obat yang dilakukan setiap tahun. EP , selama 12 bulan terakhir
d Rumah sakit memiliki sumber informasi obat Dokumen Formularium / MIMS yang terkini V V
untuk semua staf yang terlibat dalam ada disemua layanan yang terlihat dalam
penggunaan obat. penggunaan obat
PKPO.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki proses Dokumen tentang pembentukan organisasi V
menetapkan dan penyusunan formularium rumah sakit secara penyusun Formularium ( Komite/Tim
menerapkan formularium kolaboratif. Farmasi dan Therapi ) dan ketetapannya
yang digunakan
untuk
peresepan/permintaan
obat/instruksi pengobatan.
Obat dalam formularium
senantiasa tersedia di
rumah sakit.
PKPO.2 Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan formularium
yang digunakan
untuk
peresepan/permintaan b Rumah sakit melakukan pemantauan Dokumen monitoring penggunaan obat V V
obat/instruksi pengobatan. kepatuhan terhadap formularium baik dari baru :
Obat dalam formularium persediaan maupun penggunaannya. 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping
senantiasa tersedia di dan Medication Error
rumah sakit. 2) Bukti Rapat Komite/ Tim Farmasi dan
Terapi untuk evaluasi obat baru
c Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap Dokumen tentang pelaksanaan kajian V

formularium sekurang- kurangnya setahun tahunan formularium
sekali berdasarkan informasi tentang
efektivitas, keamanan dan biaya.
d Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan Dokumen tentang pelaksanaan dan evaluasi v v
evaluasi terhadap perencanaan dan terhadap perencanaan dan pengadaan
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. sediaan farmasi, BMHP
e Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan Dokumen keterlibatan apoteker dalam v
farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker melakukan pengadaan sediaan fatrmasi, dan
untuk memastikan proses berjalan sesuai BMHP untuk memastikan proses berjalan
peraturan perundang-undangan. sesuai peraturan perundangan
PKPO. 3 Rumah sakit a Sediaan farmasi dan BMHP disimpan Regulasi/Pedoman tentang pengaturan v v
menetapkan dan dengan benar dan aman dalam kondisi yang penyimpanan sediaan farmasi, alat
menerapkan regulasi sesuai untuk stabilitas produk, termasuk kesehatan, dan BMHP.Dokumen monitoring
penyimpanan yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. suhu ruangan dan suhu lemari pendingin
sediaan farmasi dan BMHP Dokumen supervisi apoteker
disimpan dengan benar dan
aman sesuai peraturan
perundang-undangan dan b Narkotika dan psikotropika disimpan dan Dokumen penyimpanan bahan berbahaya / v v
standar profesi. dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan narkotika / psikotropika sesuai peraturan dan
perundang-undangan. doken bukti pelaporan narkotika dan
psikotropika.
c Rumah sakit melaksanakan supervisi secara Dokumen pelaksanaan supervisi/ceck list v v
rutin oleh apoteker untuk memastikan supervisi oleh apotker penyimpanan sediaan
penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP secara benar dan aman
dilakukan dengan benar dan aman.
d Obat dan zat kimia yang digunakan untuk Pastikan semua obat yang keluar dari v v
peracikan obat diberi label secara akurat farmasi diberi label obat yang terdiri atas isi /
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, nama obat, tanggal kedaluwarsa, dan
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan peringatan khusus termasuk obat racikan
khusus.
PKPO. 3.1 Rumah sakit a Obat yang memerlukan penanganan khusus Regulasi/Pedoman tentang pengelplaan obat v
menetapkan dan dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat khusus dan bahan berbahaya
menerapkan regulasi dan risiko bahan.
pengelolaan obat b Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan v
atau produk yang bahan radioaktif. radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
memerlukan penanganan dengan regulasi
khusus, misalnya obat dan
bahan berbahaya, c Obat penelitian dikelola sesuai protokol Lihat tempat penyimpanan obat yang v
radioaktif, obat penelitian, penelitian. digunakan untuk penelitian yang baik, benar,
produk nutrisi parenteral, dan aman sesuai dengan regulasi
obat/BMHP dari
program/donasi sesuai d Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai Lihat penyimpanan produk nutrisi yang baik, v
peraturan perundang- stabilitas produk. benar, dan aman sesuai dengan regulasi
undangan.
e Obat/BMHP dari program/donasi Bukti penyimpanan obat program atau v
dikelola sesuai peraturan perundang- bantuan pemerintah / pihak lain yang baik,
undangan dan pedoman terkait. benar, dan aman sesuai dengan regulasi
PKPO. 3.2 Rumah sakit a Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi Bukti pengelolaan obat emergensi yang v v
menetapkan dan yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi tersedia di unit-unit layanan agar dapat
menerapkan regulasi termasuk di ambulans dikelola secara segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
pengelolaan obat, seragam dalam hal penyimpanan, darurat serta upaya pemeliharaan dan
dan BMHP untuk kondisi pemantauan, penggantian karena pengamanan dari kemungkinan pencurian
emergensi yang disimpan di digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dan kehilangan
luar Instalasi Farmasi untuk dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
memastikan selalu tersedia,
dimonitor dan aman. b Rumah sakit menerapkan tata laksana obat Dokumen daftar obat emergensi di setiap v v
emergensi untuk meningkatkan ketepatan tempat penyimpanan lengkap dan siap
dan kecepatan pemberian obat. dipergunakan serta bukti tentang catatan
supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi
PKPO.3.3 Rumah sakit a Batas waktu obat dapat digunakan (beyond Dokumen batas waktu obat dapat v v
menetapkan dan use date) tercantum pada label obat. digunakan ( beyond use date ) tercantum
menerapkan regulasi pada label obat )
penarikan kembali b Rumah sakit memiliki sistem pelaporan Dokumen pelaporan sesdiaan farmasi dan v v
(recall) dan pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP substandar BMHP substandar atau rusak
sediaan farmasi, BMHP dan (rusak).
implan sesuai peraturan
perundang-undangan. c Rumah sakit menerapkan proses recall obat, Dokumen penerapan proses recall obat dan v v
BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, BMHP , implan yang meliputi identifikasi ,
penarikan, dan pengembalian produk yang penarikan kembali dan pengembalian produk
di-recall. yg di recall.
d Rumah sakit menerapkan proses Dokumen pelaksanaan dan berita acara v v
pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP. pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
PKPO. 4 Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat Dokumen penerapan rekonsilasi obat saat
menetapkan dan saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
menerapkan regulasi unit pelayanan di dalam rumah sakit dan pelayanan didalam rumah sakit dan sebelum
rekonsiliasi obat. sebelum pasien pulang. pasien pulang
b Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di Dokumen dokumen rekonsilasi obat dalam

rekam medis. rekam medis
PKPO.4.1 Rumah sakit a Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Dokumen resep sesuai regulasi v
menetapkan dan b Telah dilakukan evaluasi terhadap Dokumen pelaksaan evaluasi terhadap v v
menerapkan regulasi penulisan resep/instruksi pengobatan yang penulisan resep atau instruksi pengobatan
peresepan/permintaan obat tidak lengkap dan tidak terbaca. yg tidak lengkap dan tidak terbaca
dan BMHP/instruksi
pengobatan sesuai
peraturan perundang- c Telah dilaksanaan proses untuk mengelola Dokumen pelaksanaan pengelolaan resep v v
undangan. resep khusus seperti emergensi, automatic khusus
stop order, tapering,
undangan.
d Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam Dokumen pelaksanaan pencatatan dalam v v
rekam medis pasien dan menyertai pasien satu daftar di rekam medis obat yang
ketika dipindahkan/transfer. diberikan kepada pasien ,menyertai pasien
saat dipindah/transfer
e Daftar obat pulang diserahkan kepada Dokumen daftar obat pulang diserahkan v v
pasien disertai edukasi penggunaannya. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya
PKPO. 5 Rumah sakit a Telah memiliki sistem distribusi dan Regulasi tentang keseragaman sistem v
menetapkan dan dispensing yang sama/seragam diterapkan penyiapan dan penyerahan obat di RS
menerapkan regulasi di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
dispensing sediaan undangan.
farmasi dan bahan medis b Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v v
habis pakai sesuai standar
obat non steril kompeten. penyiapan obat non streril
profesi dan peraturan
perundang-undangan. c Staf yang melakukan dispensing sediaan Dokumen sertifikat pelatihan prinsip v v
obat steril non sitostatika terlatih dan penyiapan obat dan teknik aseptik, yang
kompeten. dimiliki staf
d Staf yang melakukan Dokumen sertifikat kompetensi/pelatihan v v
pencampuran sitostatika terlatih pencampuran sitosttika.
dan kompeten.
e Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar Lihat ruang dan pelaksanaaan pencampuran v
praktik kefarmasian. obat kemoterapi, serta adanya cabin
laminary air flow
f Telah melaksanakan penyerahan obat dalam Lihat pelaksanaan penyerahan obat di rawat v
bentuk yang siap diberikan untuk pasien inp dalam bentuk siap diberikan
rawat inap.
g Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang Lihat etiket yang meliputi identitas pasien, v
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis nama obat, dosis atau konsentrasi, cara
atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemakaian, waktu pemberian, tanggal
pemberian, tanggal dispensing dan tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond
kedaluwarsa/beyond use date (BUD). use date (BUD).
PKPO. 5.1 Rumah sakit a Telah melaksanakan pengkajian resep yang Dokumen pelaksanaan pengkajian resep v v
menetapkan dan dilakukan oleh staf yang kompeten dan yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan
menerapkan regulasi berwenang serta didukung tersedianya berwenang didukung tersedianya informasi
pengkajian resep dan informasi klinis pasien yang memadai. klinis yg memadai meliputi ketepatan
telaah obat sesuai identitas,duplikasi,potensi alergi,
peraturan perundang- interaksi ,kontra indikasi
undangan dan standar
praktik profesi. b Telah memiliki proses telaah obat sebelum Dokumen obat ditelaah sebelum diserahkan v v
diserahkan.
PKPO.6 Rumah sakit a Staf yang melakukan pemberian obat Dokumen bukti pelaksanaan pemberian v v
menetapkan dan kompeten dan berwenang dengan obat dilaksanakan sesuai dengan
menerapkan regulasi pembatasan yang ditetapkan. pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk
sesuai peraturan penelitian
perundang-undangan.
b Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat Dokumen pelaksanaan verifikasi sebelum v v
diberikan kepada pasien minimal meliputi: obat diberikan
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
c Telah melaksanakan double checking untuk Dokumen pelaksanaan double check untuk v v
obat high alert. obat high alert
d Pasien diberi informasi tentang obat yang Dokumen pemberian informasi tentang obat v v
akan diberikan. yang diberikan
PKPO.6.1 Rumah sakit a Telah melakukan penilaian obat yang dibawa Dokumen pelaksanaanrekonsiliasi obat oleh v v
menetapkan dan pasien dari luar rumah sakit untuk kelayakan apoteker pada saat pasien masuk, pindah
menerapkan regulasi penggunaannya di rumah sakit. unit pelayanan , dan sebelum pulang
penggunaan obat
yang dibawa pasien dari
luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh
pasien secara mandiri. b Telah melaksanakan edukasi kepada Dokumen pelaksanaan : v v
pasien/keluarga jika obat akan digunakan
secara mandiri. Edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
sendiri ( contoh penyuntikan insulin oleh
pasien )
c Telah memantau pelaksanaan penggunaan Dokumen monitoring pelaksanaan v v
obat secara mandiri sesuai edukasi. pemberian obat oleh pasien sendiri sesuai
edukasi
PKPO.7 Rumah sakit a Telah melaksanakan pemantauan terapi Dokumen pelaksanaan pemantauan terapi v v
menerapkan pemantauan obat secara kolaboratif. obat secara kolaboratif
terapi obat secara b Telah melaksanakan pemantauan dan Dokumen monitoring efek samping obat dan v v
kolaboratif. pelaporan efek samping obat serta analisis pelaporannya serta analisi laporan untuk
laporan untuk meningkatkan keamanan meningkatkan keamanan penggunaan obat
penggunaan obat.
PKPO.7.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang Regulasi tentang Medication safety yang v
menetapkan dan medication safety yang bertujuan bertujuan mengarahkan penggunaan obat yg
menerapkan proses mengarahkan penggunaan obat yang aman aman dan risiko kesalahan minimal
pelaporan serta tindak dan meminimalkan risiko kesalahan
lanjut terhadap kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan
obat (medication error) dan perundang-undangan.
berupaya menurunkan
kejadiannya.
b Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan Dokumen laporan instalasi farmasi ke v v
kesalahan obat yang menjamin laporan komite / Tim Keselamatan pasien rumah
akurat dan tepat waktu yang merupakan sakit tentang kesalahan obat tepat waktu
bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c Rumah sakit memiliki upaya untuk Dokumen Implementasi upaya mencegah v v

mendeteksi, mencegah dan menurunkan dan menurunkan kesalahan penggunaan
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu obat
proses penggunaan obat. ( medication Error )
d Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait Dokumen bukti pelatihan staf rumah sakit v v
kesalahan obat (medication error). terkait kesalahan obat ( medication error )
PKPO. 8 Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan kebijakan Regulasi pengendalian resistensi v
menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai antimikroba rumah sakit
pengendalian resistansi dengan ketentuan peraturan perundang-
antimikroba (PPRA) sesuai undangan.
undangan.
PKPO. 8 Rumah sakit
menyelenggarakan program
pengendalian resistansi
antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang- b Rumah sakit telah menetapkan komite/tim Dokumen penetapan Komite PPRA/tim v
undangan.
PPRA dengan melibatkan unsur terkait PPRA yang melibatkan unsur terkait dan
sesuai regulasi yang akan mengelola dan menyususn Program kerja Tim/Komite PPRA
menyusun program pengendalian resistansi
antimikroba dan bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit,
c Rumah sakit melaksanakan program kerja Dokumen pelaksanaan program kerja atau v v
sesuai maksud dan tujuan. kegiatan PPRA
d Rumah sakit melaksanakan pemantauan Dokumen pementauan dan evaluasi v v
dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud program PPRA
dan tujuan.
e Memiliki pelaporan kepada pimpinan rumah Bukti dokumen pelaporan kepada pimpinan v
sakit secara berkala dan kepada RS secara berkala dan kepada Kementerian
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan Kesehatan
perundang undangan.
PKPO. 8.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan dan Dokumen pelaksanaan pengembangan dan v v
mengembangkan dan mengembangkan penatagunaan antimikroba penataa gunaan anyti mikroba yg melibatkan
menerapkan penggunaan di unit pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker,dokter, perawat
antimikroba secara bijak apoteker, perawat, dan peserta didik.
berdasarkan prinsip
penatagunaan antimikroba
(PGA). b Rumah sakit telah menyusun dan Regulasi pengendalian resistensi v
mengembangkan panduan praktik klinis antimikroba di RS yang
(PPK), panduan penggunaan antimikroba meliputi:pengendalian resistensi antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), dan kebijakan penggunaan antibiotik untuk
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan terapi dan profilaksis pembedahan
rumah sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
c Rumah sakit melaksanakan pemantauan Dokumen pelaksanakan evaluasi dan v v
dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui analisis indikator mutu PPRA sesuai
efektivitas indikator keberhasilan program. peraturan perundang-undangan
meliputi:perbaiakan kuantitas penggunaan
antibiotik dan perbaikan kualitas
penggunaan antibiotik
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
Capaian
PKPO
10.0 1) Pedoman pengorganisasian IFRS sk tft terakhir thn 2017 (perlu direvisi, di 55.17%
2) SK TFT sesuaikan untuk versi rs), pedoman
pengorganisasian perlu di update tahun
10 1) STR dan SIP Apoteker (3)

2) Dokumen kerja apoteker : supervisi
pengadaan, PTO
0 1) Laporan evaluasi pelayanan farmasi tahun dipilih salah satu kegiatan manajemen pelayanan
2021-2022 kefarmasian (pengendalian stok --> SO 12 bulan
terakhir ditambahkan evaluasi dan TL dari SO
sebelumnya)
5.0 1) Dokumen formularium SMHG 2022/2023 dibuatkan SK Formularium untuk menguatkan SK
Formularium yg lama beserta kriteria obat
masuk/keluar formularium, pengajuan ke MIMS
untuk tambahan buku sebagai dokumen sumber
informasi obat, database master data di tera
dilengkapi
0.0 1) SK TFT idem pkpo 1

2) UAN Rapat formularium SMHG 2022
5 1) Laporan MESO no 2) diupdate dgn monitoring obat baru thn
2) Laporan monitoring obat baru 2022
3) Notulensi rapat formularium SMHG 2022
5.0 1) Dokumen kelengkapan revisi formularium

SMHG (kuesioner, notulensi rapat)
5.0 1) Laporan risk register (ketidaksesuaian

pengadaan)
10 1) Dokumen surat pesanan : obat keras, obat

narkotika, obat psikotropika
5 1) SPO Penyimpanan farmasi dokumen pemantauan suhu di unit2 belum

2) Dokumen monitoring suhu penyimpanan dilakukan (berkordinasi dgn pj unit)
5 1) Kartu stok narkotika dan psikotropika SP lemari obat narkotika dan psikotropika
2) Laporan SIPNAP (double lock)
10 1) Laporan stok obat harian di TTD oleh apoteker zoning dan marking gudang penyimpanan obat,
penyesuaian man power untuk pengadaan, dan
update alur inventory control
10 1) Etiket obat farmasi mencakup nama obat, tgl
kadaluwarsa, tgl penyiapan, nama pasien, dosis,
aturan pakai, dan peringatan
10 1) SPO Pelabelan obat
TDD 1) Kebijakan penyimpanan obat radioaktif
TDD 1) SK tidak menyimpan obat dalam penelitian
10 1) SPO Penyimpanan produk nutrisi
10 1) SPO Penyimpanan, Pengadaan,

Pendistribusian vaksin COVID-19
5 1) SPO Penyimpanan, Pengadaan, Pergantian

emergensi kit
5 1) Daftar obat emergensi di unit pelayanan daftar obat emergensi dipastikan acuan sudah
dari peraturan terbaru, troli emergensi di
lengkapi di setiap unitnya (coba diajukan dulu
merek paramont)
10 1) Etiket obat mencantumkan kadaluwarsa
obat/BUD
5.0 1) Berita acara penarikan dan pemusnahan

sediaan farmasi kadaluwarsa/rusak
10 1) Berita acara penarikan dan pemusnahan

10 1) Berita acara penarikan dan pemusnahan

0 1) Formulir rekonsiliasi obat tercantum dalam formularium rekonsiliasi sudah tersedia di rekam
rekam medis pasien medis pasien, namun pelaksanaan rekonsiliasi
belum dilakukan (rekomendasi untuk komunikasi
dari rawat inap terkait pasien masuk/pindah
untuk dilakukan rekonsiliasi), delegasi
wewenang dan keseragaman pengetahuan
terkait pelayanan rekonsiliasi obat ke ttk
0 1) Formulir rekonsiliasi obat tercantum dalam

rekam medis pasien
10 1) Dokumen resep dan resep elektronik

10 1) Dokumentasi resep tidak lengkap dan
solusinya
5 1) Dokumen resep khusus (resep emergensi, mekanisme automatic stop order dan tappering
resep obat high alert, resep narkotika dan dose belum ada
psikotropika)
10 1) Daftar pengobatan pasien, resume pelayanan
pasien
10 1) Lembar penyerahan obat pasien pulang di

rawat inap
10 1) SPO Penyiapan obat

2) SPO Penyerahan obat
10 1) Sertifikat pelatihan penyiapan obat non steril
10 1) Sertifikat pelatihan penyiapan obat steril mengagendakan pelatihan pelayanan penyiapan

obat steril / teknik aseptik di RSCM
TDD RS tidak menyiapkan obat sitostatika
0 RS tidak menyiapkan obat sitostatika, PMK 24 tahun 2016 tentang standar fasilitas RS
Pencampuran obat steril dilakukan di ruang Khusus kelas C (sudah diupdate dengan PMK No.
perawatan 14 tahun 2021 dicek kembali apakah RS khusus C
diwajibkan memiliki fasilitas dispensing steril)
0 Penyerahan obat dari rawat inap ke pasien

dalam dosis UDD
10 Etiket obat meliputi identitas pasien, nama obat,

dosis, aturan pakai, waktu pemberian, tanggal
penyiapan, tanggal kadaluwarsa/BUD
10 Form telaah resep diisi oleh apoteker
10 Form HTKP
10 Dokumen resep
10 Form verifikasi penyerahan obat
10 Form serah terima obat high alert
10 Lembar informasi obat pulang pasien rawat inap
0 Form rekonsiliasi obat diisi oleh apoteker
0 Belum ada dokumen edukasi selfmedication
0 Belum ada dokumen monitoring selfmedication

10 Lembar PTO pasien rawat inap PTO dilakukan visite mandiri apoteker (belum
kolaboratif)
10 Form MESO
0 Belum ada regulasi tentang medication safety
10 Dokumen laporan IKP
10 Dokumen RCA dan TL dari IKP
10 1) Sertifikat pelatihan
2) UAN jika ada ME / IKP
0 Belum ada panduan PPRA

0 Belum ada SK tim PPRA
0 Belum ada program kerja PPRA
0 Belum ada program kerja PPRA
0 1) Laporan SIPNAP Belum ada laporan PPRA

2) Laporan obat esensial nasional
3) Laporan Mutu dan risk register IFRS
0 Belum ada
0 Belum ada
0 Belum ada
TELUSUR 251022
Revisi tanggal SK TFT menjadi Maret
2022
Format laporan SO ditambahkan

cover, dibuat laporan pengkajian SO,
laporan IKP, laporan poin A-I hal. 382
Formulariun dicetak ukuran A5 dan

dijilid dan ada bukti penerimaannya.
Belum tersedia SPO pembentukan

organisasi penyusun Formularium
Pilih 3 obat baru di tahun 2022, diisi
formnya dan dilaporkan ke TFT
Dilengkapi Uman (minta ke Mba Adin)
Dokumennya panduan pengadaan

dan dilakukan pengkajian (overstok,
slow moving,dll)per bulan,
dikoordinasi dengan Tera.
Bukti kalibrasi
Pisah resep narkotika

SK belum ada, referensi tulis di
mengingat. Trolley emergency
Lampiran kebijakan penarikan belum
ada.
SPO Pemusnahan obat dilengkapi.
Dilaksanakan via SIM RS
Dilaksanakan via SIM RS
SPO resep khusus emergensi yang Buat kebijakan mekanisme

mengatur obat diambil automatic stop order dan
dulu,diresepkan kemudian. tappering dose
Dibedakan di headernya form
rekonsiliasi saat admisi dan saat
transfer dari unit.
Standar KKS Elemen Penilaian Pemenuhan Elemen Penilaian / Telusur
Standar No urut
KPS 1. : Kepala unit a Direktur telah menetapkan regulasi terkait Regulasi tentang KPS meliputi :
merencanakan dan Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
menetapkan persyaratan a - f pada gambaran umum b. Pendidikan dan pelatihan;
pendidikan, keterampilan, c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
pengetahuan, dan d. Tenaga medis;
persyaratan lainnya bagi e. Tenaga keperawatan; dan
semua staf di unitnya sesuai f. Tenaga kesehatan lain .
kebutuhan pasien
b Kepala unit telah merencanakan dan Dokumen Bukti : Persyaratan Pendidikan, Kompetensi
menetapkan persyaratan pendidikan, dan Pengalaman sesuai unit kerja ( Pedoman
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya Pengorganisasian Unit )
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
c Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai Dokumen Bukti : Perencanaan kebutuhan staf sesuai
poin a)-e) dalam maksud dan tujuan.
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis
d) Jumlah pasien
e) Peralatan medis .
d Perencanaan staf meliputi penghitungan Dokumen Bukti : Data Penghitungan kebutuhan staf
jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang – undangan.
e Perencanaan staf termasuk membahas Dokumen Bukti : Perencanaan penugasan staf,

penugasan dan rotasi/alih fungsi staf. mutasi, rotasi / alih funsgi staf
f Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Dokumen Bukti : Perencanaan staf yang diperbaharui
berkelanjutan dan diperbarui sesuai sesuai kebutuhan
kebutuhan.
KPS 2 : Tanggung jawab a Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesua Dokumen Bukti : Uraian tugas Tanggung Jawab dan
tiap staf dituangkan dalam Wewenang semua staf ( SK Staf )
uraian tugas
b Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam Dokumen Bukti : Uraian tugas tenaga kesehatan
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan, dengan kriteria
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan a).Tugas di Manajemen
tugas dan tanggung jawabnya. b) Tugas di Manajemen dan Klinis
c). Sedang Pendidikan
d). Tugas Sementara / Tenaga Paruh waktu
KPS 3 : Kepala unit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi tentang Rekrutment, evaluasi kompetensi
menyusun dan menerapkan terkait proses rekruitmen, evaluasi dan pengangkatan staf ( bisa masuk Ep 1.1)
proses rekruitmen, evaluasi, kompetensi kandidat calon staf dan
dan pengangkatan staf mekanisme pengangkatan staf di rumah
serta prosedur-prosedur sakit.
terkait lainnya
b Rumah sakit telah menerapkan proses Dokumen Bukti : Proses rekrutmen, Evaluasi dan
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan pengangkatan untuk semua staf secara seragam
secara seragam.
KPS 4 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian kompetensi
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan Profesi Pemberi Asuhan sesuai kebutuhan pasien
memastikan bahwa kompetensi Profesi Pemberi Asuhan dengan ( Regulasi Kredensial PPA )
kompetensi PPA sesuai kebutuhan pasien.
dengan persyaratan jabatan b Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal PPA
atau tanggung jawab untuk
saat akan memulai pekerjaannya oleh sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
memenuhi kebutuhan
kepala unit di mana PPA tersebut
rumah sakit
ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr
yang didokumentasikan untuk tiap PPA PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Dokumen Bukti : Ketentuan penilaian kompetensi staf
menetapkan proses untuk menerapkan proses untuk menyesuaikan non Klinis sesuai persyaratan jabatan
memastikan bahwa kompetensi kompetensi staf non klinis dengan
staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisi.
persyaratan jabatan / posisi
untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
KPS 5 : Rumah sakit
menetapkan proses untuk
memastikan bahwa kompetensi
staf non klinis sesuai dengan
persyaratan jabatan / posisi b
untuk memenuhi kebutuhan Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya Dokumen Bukti : Hasil Penilaian kinerja awal Staf Non
rumah sakit. pada saat akan memulai pekerjaannya oleh klinis sebagai Pegawai baru oleh Kepala Unit
kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan.
c Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi Dokumen Bukti : Hasil Evaluasi kinerja tahunan dr staf
yang didokumentasikan untuk tiap staf non non Klinis
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS 6 : Terdapat informasi a File kepegawaian staf distandardisasi dan Dokumen Bukti : standarisasi File kepegawaian
kepegawaian yang dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
terdokumentasi dalam file sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
kepegawaian setiap staf
b File kepegawaian mencakup poin a)-g) Dokumen Bukti : file pegawai mencakup a)
sesuai maksud dan tujuan. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi /imunisasi, hasil medical check up
KPS 7 : Semua staf klinis dan a Rumah sakit telah menetapkan regulasi Regulasi tentang orientasi pegawai baru ( Orientasi
nonklinis diberikan orientasi tentang orientasi bagi staf baru di rumah Umum tingkat rumah, Orientasi khusus di unit kerja )
mengenai rumah sakit dan unit sakit.
tempat mereka ditugaskan dan b PPA baru telah diberikan orientasi umum Dokumen Bukti : Bukti orientasi umum dan orientasi
tanggung jawab pekerjaannya dan orientasi khusus sesuai. khusus untuk PPA baru
pada saat pengangkatan staf.
c Staf non klinis baru telah diberikan orientasi Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan
umum dan orientasi khusus. Orientasikhusus untuk Staf Non Klinis baru
d Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, Dokumen Bukti : bukti orientasi umum dan orientasi
mahasiswa atau trainee dan sukarelawan khusus untuk staf yang dikontrak staf paruh waktu,
telah diberikan orientasi umum dan orientasi mahasiswa atau trainee dan sukarelawan ( Jika ada )
khusus (jika ada).
KPS 8 : Tiap staf diberikan a Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen Bukti : Proses indentifikasi kebutuhan
pendidikan dan pelatihan yang kebutuhan pendidikan staf berdasarkan pendidikan staf mencakup a) Hasil kegiatan
berkelanjutan untuk sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
mendukung atau meningkatkan dalam maksud dan tujuan. b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
keterampilan dan c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
pengetahuannya d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
e) Pengenalan teknologi
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit
b Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Program Diklat pegawai yang disusun berdasarkan
diberikan kepada staf rumah sakit baik hasil identifikasi dari berbagai sumber informasi
internal maupun eksternal.
c Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan Dokumen Bukti : Laporan program pendidikan dan
diberikan kepada staf rumah sakit baik pelatihan berkelanjutan staf
internal maupun eksternal.
d Rumah sakit telah menyediakan waktu, Dokumen Bukti: TNA, TOR Diklat dilengkapi jadwal
anggaran dengan sarana dan prasarana dan anggaran
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS 8.1 : Staf yang a Rumah sakit telah menetapkan pelatihan Regulasi tentang Komptensi melakukan BHD bagi
memberikan asuhan pasien dan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar semua staf dan BHL bagi staf tertentu
staf yang ditentukan rumah (BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
sakit dilatih dan dapat tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
mendemonstrasikan teknik rumah sakit.
resusitasi jantung paru dengan
benar b Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa a. Dokumen Bukti : Sertfikat kompetensi BHD/ BHL
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau bagi staf yang telah mengikuti pelatihan.
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus b.Observasi Kemampuan teknik BHD / BHL
pelatihan tersebut.
c Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap a. Dokumen Bukti : tentang Ketentuan Pengulangan
staf harus diulang berdasarkan persyaratan pelatihan BHD dan BHL ( Sesuai lembaga
dan/atau jangka waktu yang ditetapkan oleh penyelenggara yg diakui atau minimal setiap 2 tahun )
program pelatihan yang diakui, atau setiap 2
(dua) tahun jika tidak menggunakan program
pelatihan yang diakui.
KPS 9 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan Dokumen Bukti : Ketentuan tentang Program
menyelenggarakan pelayanan program kesehatan dan keselamatan kesehatan dan keselamatan staf ( Lihat MFK )
kesehatan dan keselamatan staf.
staf.
KPS 9 : Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf. b Program kesehatan dan keselamatan staf Dokumen Bukti : Program Kesehatan dan
mencakup setidaknya a) hingga h) yang Keselamatan Staf mencakup
tercantum dalam maksud dan tujuan. a) Skrining kesehatan awal
b) Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya
c) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf
yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain
yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/ pandemi
c Rumah sakit mengidentifikasi penularan Dokumen Bukti : Skrining pegawai terhadap risiko
penyakit infeksi atau paparan yang dapat penularan Penyakit Infeksi serta upaya pencegahan
terjadi pada staf serta melakukan upaya dengan vaksinasi
pencegahan dengan vaksinasi
d Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi Dokumen Bukti : Program Pemeriksaan Kesehatan
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf dan Vaksinasi berdasar epidemiologi penyakit infeksi
terpapar atau tertular serta melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
e Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, Dokumen Bukti / wawancara : Program PPI
konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana lebih
staf yang terpapar lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
penyakit infeksi serta dikoordinasikan
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi
f Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang Dokumen

berpotensiBukti
untuk
: hasil
terjadi
identifkasi
tindakanarea
kekerasan
yang berpotensi
di tempat kerja (workpla
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja dan upaya
mengurangi risiko tersebut
g Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, kons

Dokumen Bukti : Tatalaksana lebih lanjut jika ada staf
yang mengalami cedera akibat tindakan kekerasan di
tempat kerja
KPS 10 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan peraturan Regulasi tentang Medikal Staf By Laws
menyelenggarakan proses internal staf medis (medical staf bylaws)
kredensial yang seragam dan yang mengatur proses penerimaan,
transparan bagi staf medis kredensial, penilaian kinerja, dan
yang diberi izin memberikan rekredensial staf medis
asuhan kepada pasien secara
mandiri. b Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : proses kredensial yang seragam
kredensial dan pemberian kewenangan klinis untuk pemberian kewenangan klinis
untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan
tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
c Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : proses kredensial bagi Dokter
kredensial dan pemberian kewenangan klinis Praktik mandiri dari luar rumah sakit.
kepada dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
d Setiap staf medis yang memberikan Dokumen Bukti : perjanjian / fakta integritas untuk
pelayanan di rumah sakit wajib semua staf medis yang memberikan pelayanan
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
e Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi keBukti verifikasi manual atau secara elektronik proses
verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli
dalam proses kredensial ( cukup satu metode verifikasi
)
f Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan Dokumen Bukti : Bukti proses Rekredensial untuk
Kewenangan Klinis tambahan yang diajukan oleh staf
medis
KPS 10.1 : Rumah sakit a Pengangkatan staf medis dibuat berdasar Dokumen Bukti atau wawancara tentang : Ketentuan
melaksanakan verifikasi terkini atas kebijakan rumah sakit dan konsisten pengangkatan staf Medis
terhadap pendidikan, dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
registrasi / izin, pengalaman, dan pelayanan yang diberikan untuk
dan lainnya dalam proses memenuhi kebutuhan pasien.
kredensialing staf medis.
melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan,
registrasi / izin, pengalaman,
dan lainnya dalam proses
kredensialing staf medis.
b Pengangkatan tidak dilakukan sampai Dokumen Bukti atau wawancara : proses
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah pengangkatan staf medis baru sebelum memberikan
diverifikasi dari sumber utama yang pelayanan
mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
dapat memberikan pelayanan kepada pasien
di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya
c Untuk staf medis yang belum mendapatkan Dokumen Bukti atau wawancara : Ketentuan tentang
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi Supervisi dan penunjukkan Supervisor untuk staf
dengan mengatur frekuensi supervisi dan medis yang belum mendapat kewenangan mandiri
supervisor yang ditunjuk serta
didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
KPS 11 : Rumah sakit a Direktur menetapkan kewenangan klinis Terdapat Regulasi tentang proses penetapan
menetapkan proses yang setelah mendapat rekomendasi dari Komite Kewenangan Klinis berdasarkan :
seragam, objektif, dan berdasar Medik termasuk kewenangan tambahan a. Atas informasi dan dokumentasi yang diterima
bukti (evidence based) untuk dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam dari sumber luar rumah sakit
memberikan wewenang kepada maksud dan tujuan. b.Standar kompetensi dari KKI, daftar secara detail
staf medis untuk memberikan jenis/ tindak medis dari Perhimpunan profesi
layanan klinis kepada pasien c. Area spesialisasi
sesuai dengan kualifikasinya d. Verifikasi
e. pendidikan dan pelatihan tambahan, pengalaman,
atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja,
serta kemampuan motoriknya;
f. Hasil monitor pimpinan unit pelayanan klinis
g. Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap

tahun berisi Jml pasien/ tindakan, LOS, Kepatuhan
PPK
h. Hasil OPPE dan FPPE
i.Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan
j. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko

tinggi maka
rumah sakit menentukan area pelayanan risiko tinggi
k. kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah

sakit tidak
mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus
untuk
mendukung pelaksanaan kewenangan klinis.
b
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis berdasar atas
berdasar atas rekomendasi kewenangan
rekomendasi dari Komite Medik.
klinis dari Komite Medik.
c Ada bukti pelaksanaan pemberian Dokumen Bukti : SK Kewenangan klinis tambahan
kewenangan tambahan setelah melakukan setelah proses verifikasi ijazah/ sertifikat ke sumber
verifikasi dari sumber utama yang asli
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d Surat penugasan klinis dan rincian Telusur lapangan tentang SPK dan RKK Staf Medis
kewenangan klinis anggota staf medis dalam ( Memastikan tersedia di semua unit layanan sesuai
bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau penugasan staf Medis )
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
e Setiap staf medis hanya memberikan Dokumen Bukti : hasil Evaluasi Pelaksanaan
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis Kewenangan Klinis untuk memastikan staf Medis
yang diberikan kepadanya. hanya memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK
KPS 12 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi tentang OPPE bagi staf Medis
menerapkan penilaian praktik menerapkan proses penilaian kinerja untuk
profesional berkelanjutan evaluasi mutu praktik profesional
(OPPE) staf medis secara berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
seragam untuk menilai mutu tenaga medis
dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang b Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 Dokumen Bukti : hasil penilaian OPPE yang memuat
diberikan oleh setiap staf (tiga) area umum 1) – 3) dalam maksud dan tentang Perilaku, pengembangan professional; dan
medis. tujuan. kinerja klinis.
c Penilaian OPPE juga meliputi perannya Dokumen RS : hasil penilaan OPPE yang diukur di
dalam pencapaian target indikator mutu yang unit tempatnya bekerja menggambarkan peran staf
diukur di unit tempatnya bekerja medis dalam pencapaian target indikator mutu
d Data dan informasi hasil pelayanan klinis Dokumen Bukti : Laporan hasil evaluasi Pelayanan
dari staf medis dikaji secara objektif dan klinis staf medis
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e Data dan informasi hasil pemantauan kinerja Dokumen Bukti : File kredensial staf medis berisi data
staf medis sekurang- kurangnya setiap 12 dan informasi pemantauan kinerja staf medis setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, bulan
ketua kelompok staf medis, subkomite
peningkatan mutu komite medik dan
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis tersebut
f Jika terjadi kejadian insiden keselamatan Dokumen Bukti : hasil analisa dan tindak lanjut Insiden
pasien atau pelanggaran perilaku etik maka Keselamatan Pasien /IKP atau pelanggaran etik ( jika
dilakukan tindakan terhadap staf medis ada )
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
g Bila ada temuan yang berdampak pada a. Dokumen Bukti : File Staf medis sebagai Tindak
pemberian kewenangan staf medis, temuan Lanjut IKP jika ada dampak terhadap Kewenangan
tersebut didokumentasi ke dalam file staf Klinis
medis dan diinformasikan serta disimpan di b. Telusur ke Unit pelayanan jika ada perubahan
unit tempat staf medis memberikan kewenangan staf medis atas IKP
pelayanan
KPS 13 : Rumah sakit a Berdasarkan penilaian praktik profesional Regulasi tentang Rekredensial Staf Medis
paling sedikit setiap tiga tahun berkelanjutan staf medis, rumah sakit
melakukan rekredensial menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
berdasarkan hasil penilaian apakah kewenangan klinis staf medis dapat
praktik profesional dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
berkelanjutan (OPPE) terhadap (berkurang atau bertambah).
setiap semua staf medis rumah
sakit untuk menentukan
apabila staf medis dan b Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap Dokumen RS : hasil rekredensial terkini dalam setiap
kewenangan klinisnya dapat staf medis untuk semua kredensial yang File pegawai staf Medis
dilanjutkan dengan atau tanpa perlu diperbarui secara periodik.
modifikasi.
apabila staf medis dan
kewenangan klinisnya dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
c Ada bukti pemberian kewenangan klinis Dokumen Bukti : Kewenangan Klinis tambahan sesuai
tambahan didasarkan atas kredensial yang hasil rekredensial dan ijazah / sertifkat telah diverifkasi
telah diverifikasi dari sumber ke sumber asli
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
KPS 14 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi Kredensial tenaga Keperawatan yang
mempunyai proses yang efektif menerapkan proses kredensial yang efektif meliputi
untuk melakukan kredensial terhadap tenaga keperawatan meliputi poin a. Perawat dan praktik keperawatan sesuai peraturan
tenaga perawat dengan a-c dalam maksud dan tujuan. perundangan.
mengumpulkan, verifikasi b Pendidikan, pelatihan,
pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya c.Hasil verifikasi ke sumber primer
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen Bukti : File tenaga keperawatan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
pengalaman yang terbaharui di file tenaga yang diperbaharui
keperawatan.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Bukti verifikasi manual atau secara elektronik proses
sumber Badan/Lembaga/institusi verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli
penyelenggara pendidikan/pelatihan yang dalam proses kredensial ( cukup satu metode verifikasi
seragam. )
d Terdapat bukti dokumen kredensial yang Dokumen Kredensial untuk semua tenaga
dipelihara pada setiap tenaga keperawatan. keperawatan
e Rumah sakit menerapkan proses untuk Dokumen RS : bukti proses kredensial Perawat untuk
memastikan bahwa kredensial perawat tenaga kontrak (dilaksanakan sebelum penugasan )
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS 15 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian Dokumen Bukti : SK tentang kewenangan klinis
melakukan identifikasi kewenangan klinis perawat berdasar hasil perawat berdasarkan hasil kredensial
tanggung jawab pekerjaan dan kredensial terhadap perawat.
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan
undangan.
KPS 15 : Rumah sakit
melakukan identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis
berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan b Rumah sakit telah menetapkan surat Dokumen Bukti : SK tentang penetapan Surat
peraturan perundang- penugasan klinis tenaga perawatan sesuai Penugasan Klinis
undangan. dengan peraturan perundang-undangan.
KPS 16 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian Dokumen RS : Perencanaan Penilaian kinerja
melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga perawat secara periodik Perawat dilengkapi format, metode penilaian serta
tenaga keperawatan termasuk menggunakan format dan metode sesuai periode penilaian
perannya dalam kegiatan ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta b Penilaian kinerja tenaga keperawatan Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja Perawat
program manajemen risiko meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
rumah sakit. perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala Unit
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan proses tindak lanjut jika ada temuan yang
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan berhubungan dengan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
manajemen risiko. yang dilakukan Perawat.
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil kajian dan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap tindakan jika ada IKP yang berhubungan dengan
dampak atas tanggung jawab pekerjaan kinerja Perawat
perawat dalam file kredensial perawat.
KPS 17 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan dan Regulasi Kredensial tenaga Kesehatan lainnya yang
mempunyai proses yang efektif menerapkan proses kredential yang efektif meliputi
untuk melakukan kredensial terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi a. peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga
tenaga Kesehatan lain (PPA) poin a)-c) dalam maksud dan tujuan. kesehatan lainnya.
dengan mengumpulkan dan b Pendidikan, pelatihan,
memverifikasi pendidikan, pengalaman dan bukti kompetensi terbaru.
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya. c.Hasil verifikasi ke sumber primer
b Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, Dokumen Bukti : File tenaga kesehatan lainya berisi
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga pengalaman yang diperbaharui
Kesehatan lainnya.
c Terdapat pelaksanaan verifikasi ke Bukti verifikasi manual atau secara elektronik proses
sumber Badan/Lembaga/institusi verifikasi ijazah/ sertifikat kompetensi ke sumber asli
penyelenggara Pendidikan/pelatihan yang dalam proses kredensial ( cukup satu metode verifikasi
seragam. )
d Terdapat dokumen kredensial yang Dokumen proses kredensial untuk setiapTenaga

dipelihara dari setiap tenaga kesehatan Kesehatan lainnya
lainnya.
KPS 18. Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan rincian Dokumen Bukti : SK tentang penetapan kewenangan
melakukan identifikasi kewenangan klinis profesional pemberi klinis Tenaga Kesehatan lainnya berdasarkan hasil
tanggung jawab asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya kredensial
pekerjaan dan memberikan berdasar atas hasil kredensial tenaga
penugasan klinis berdasar Kesehatan lainnya.
atas b Rumah sakit telah menetapkan surat Dokumen Bukti : SK tentang penetapan Surat
hasil kredensial tenaga penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan Penugasan Klinis
kesehatan lainnya sesuai lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
dengan undangan.
undangan
KPS 19 : Rumah sakit telah a Rumah sakit telah melakukan penilaian Dokumen RS : Perencanaan Penilaian kinerja Tenaga
melakukan penilaian kinerja kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara Kesehatan Lainya dilengkapi format, metode penilaian
tenaga Kesehatan lainnya periodik menggunakan format dan metode serta periode penilaian
termasuk perannya dalam sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
kegiatan peningkatan mutu dan sakit.
keselamatan pasien serta
program manajemen risiko b Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya Dokumen Bukti : hasil penilaian kinerja Tenaga
rumah sakit meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan Kesehatan Lainnya
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
c Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah a. Wawancara kepada Pimpinan RS / Kepala Unit
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan proses tindak lanjut jika ada temuan yang
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan berhubungan dengan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko
manajemen risiko. yang dilakukan Tenaga Kesehatan Laiinya
d Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Dokumen Bukti : file kredensial sesuai hasil kajian dan
kajian, tindakan yang diambil, dan setiap tindakan jika ada IKP yang berhubungan dengan
dampak atas tanggung jawab pekerjaan Kinerja tenaga kesehatan lainnya
tenaga kesehatan dalam file kredensial
tenaga kesehatan lainnya.
Metode
DARIN LURI Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
G NG KKS
√ 10 Buat Kebijakan Yang Mencangkup Kualifikasi 51.92%
Pendidikan dan Staf yang meliputi a-f (lihat SK
K3RS & PPI)
Kebijakan Pola Ketenagaan, Kebijakan
Penempatan dan Penempatan kembali staf,
Panduan Pola Ketenagaan
√ 5
Sudah ada Pedoman Pengorganisasian Unit tapi

perlu di update
√ 5 Proses Revisi Kebijakan Pola Ketenagaan,

Kebijakan Penempatan dan Penempatan kembali
staf, Panduan Pola Ketenagaan
Kebijakan Pola Ketenagaan, Kebijakan https://drive.google.com/drive/folders/1GVEg49
Penempatan dan Penempatan kembali staf, f1E4ICyVHnsOgy3jJoqbMFJJHQ?usp=sharing
Panduan Pola Ketenagaan

Kebijakan Penempatan dan Penempatan kembali
staf, Panduan Pola Ketenagaan
Panduan Pola Ketenagaan https://drive.google.com/drive/folders/1GVEg49
f1E4ICyVHnsOgy3jJoqbMFJJHQ?usp=sharing

Kebijakan Penempatan dan Penempatan kembali Kebijakan Penempatan dan Penempatan kembali
staf staf, Panduan Pola Ketenagaan
https://drive.google.com/drive/folders/1GVEg49
√ 5 Panduan Kebutuhan tenaga tahun 2021 dan f1E4ICyVHnsOgy3jJoqbMFJJHQ?usp=sharing
Panduan Pola Ketenagaan thn 2022, tambahkan Panduan Pola Ketenagaan thn 2022 (masih
di Kebijakan Kebutuhan tenaga tentang revisi)
diperbaharui sesuai kebutuuhan
√ √ 5 Dokumen Uraian tugas terlampir di berkas Perlu update
kepegawaian, Buat Pengumuman tentang
Update Uraian Kerja ke kepala unit
√ √ 0 Dokumen SPK dan OPPE terlampir diberkas belum semua tenaga kesehatan
pegawai
√ 10
SPO Rekrutmen dan SPO Kredensial dan
Rekredensial tenaga medis, SPO Evaluasi
Pegawai, SPO Penerimaan Pegawai Baru
√ √ 10 Formulir Permintaan Tenaga, FDK Calon

Pegawai, Hasil tes tertulis calon pegawai,
dokumentasi wawancara, formulir penilaian
calon pegawai
√
Sudah ada SPK Perawat dan Bidan, Belum ada
SPK dokter, dan tenaga kesehatan lainnya
(Farmasi, Radiologi, Gizi)
√ 0 Penilaian Atasan sesuai uraian kerja, di kontrak 3

bulan pertama, Formulir Evaluasi PPA
√ √ 5
Laporan hasil Evaluasi tahunan pegawai
(berdasarkan produktifitas dan diklat, uraian
tugas, penilaian SDM, penilaian rekan kerja dan
user), Belum ada OPPE (untuk penilaian dokter)
√ 10 Evaluasi Pegawai, Daftar Orientasi Sesuai Uraian

Tugas
√ 10 Penilaian Atasan sesuai uraian kerja, di kontrak 3
bulan pertama
√ √ 10
Laporan hasil Evaluasi tahunan pegawai
(berdasarkan produktifitas dan diklat, uraian
tugas, penilaian SDM, penilaian rekan kerja dan
user)
√ 10
√ √ 10
√ 10 Kebiijakan Orientasi
√ √ 10 Sertifikat Orientasi Umum, Formulir Evaluasi

Materi Orientasi Khusus, Laporan Kegiatan
Orientasi Pegawai Baru (Perawat, Dokter dan
Tenaga Kesehatan Lainnya)

Materi Orientasi Khusus, Laporan Kegiatan
Orientasi Pegawai Baru
Materi Orientasi Khusus
√ 5 Revisi Program Diklat
√ 5
√ 10 Laporan program diklat per3bulan
√ 10
RKA SDM
√ 10 Kebijakan BHD
√ √ 10 Undangan, Absensi, Sertifikat BHD pegawai,

video BHD
√ 10 Kebijakan BHD, dan Rekap Peserta BHD 2 Tahun

terakhir
√ 0
√ 0
√ 0
√ 0
√ 0
√ 0
√ 0
√ 5
Minta Tolong Update MSBL,
√ 5 Dokumentasi Wawancara, Dokumen Penilaian

Berkas dan hasil wawancara, tembah poin di SKK
tentang verifikasi ijazah terkait ketidaksesuain
ijazah
√ TDD RS belum bekerjasama dengan dokter praktik
mandiri
√ 10 SKK Dokter
√ 5 sudah secara manual
√ 0
√ 10 Calon dokter yg melamar dijadwalkan berkas pelamar, wawancara (daring), Perizinan

kredensial,Proses Kredensial, lalu Tim Kredensial (SIP), verifikasi Ijazah dan STR
Menilai, Nilai di Kumpulkan jadi 1, untuk
penerimaan atau Menolak Staf Medis ada surat
resmi ttd Direktur, ada surat pengangkatan Staf
Klinis.
√ √ 0 Calon dokter yg melamar dijadwalkan Verifikasi STR ke KKI (kirim email ke KKI),
kredensial,Proses Kredensial, lalu Tim Kredensial Verifikasi ke Intansi
Menilai, Nilai di Kumpulkan jadi 1, untuk
penerimaan atau Menolak Staf Medis ada surat
resmi ttd Direktur, ada surat pengangkatan Staf
Klinis.
√ √ 5 Staf yang sudah diterima mengajukan Rencana SPO tentang Supervisi Staf Medis (dokter umum)
Kewenangan Klinis
√ 0 Regulasinya di cari, jika sudah ada perlu di
tambahkan poin a-k
√ √ 5 belum semua dokter ada SK Kewenangan Klinis

√ √ 5 SK Kewenangan Klinis tambahan (misal ada tanyakan ke dr Nonny siapa saja dokter yang
sertifikat) sudah updgrade pelatihan
√ 0
belum di sebar ke setiap unit pelayanan
√ 0
di evaluasi oleh unit
√ 5
update Regulasi (kebijakan)
√ √ 0
update formulir dan penilaian
√ √ 0
√ 0 Diisi, rekapan OPPE

√ √ 0
√ TDD Prosedur Jika Staf Medis melakukan terjadi

Insiden dalam pelayanan atau ada pelanggaran
prilaku etik
√ √ TDD
√ 10
√ 0 Coba di cek di regulasi, apakah benar

pembaharuan 3 tahun
√ 0 Verifikasi sertifikat (dokter2 yang baru lulus) dr. Myrna, dr Aidrus, dr Dimas dan lainnya
√ 0 Koordinasi dengan Komite Keperawatan
√ 10 kelengkapan di arsip izin2 terbaru seluruh pegawai
√ 10 bukti verifikasi Ijazah dan balasan dari intansi
√ 10 Formulir Kredensial
√ √ 10 Formulir Kredensial
√ 10 Masuk dalam berkas pegawai

√ 10
√ 0 Bukti, Panduan minta ke komite Keperawatan Program Perencanaan Penilaian KInerja Komite
Keperawatan
√ 10
√ √ 0 Komite keperawatan
√ 0
sampaikan ke komite keperawatan

√ 0 Cek dulu regulasinya
√ √ 10
file kepegawaian
√ √ 10
bukti masuk ke file
√ √ 10
bukti kredensial
√ 0
update SK tentang penetapan
√ 0
√ 0 SK Komite Tenaga Kesehatan Lainnya di
perbaharui
√ √ 10 ada di kelola SDM
√ √ 0 ada temuan
√ √ 10
Standar TKRS
Standar No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARIN LURIN
urut G G
TKRS.1 Struktur a Representasi pemilik/Dewan Dokumen Bukti: SK Dewan Pengawas v
organisasi serta wewenang Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh
pemilik/representasi Pemilik.
pemilik
dijelaskan di dalam aturan b Tanggung jawab dan wewenang Regulasi: Hospital by lows, v
internal rumah sakit representasi pemilik meliputi poin tannggungjawab dan wewenang
(Hospital by laws) yang a) sampai dengan h) yang tertera di representasi pemilik meliputi: a - h
ditetapkan oleh pemilik dalam maksud dan tujuan serta
rumah sakit. dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit.
c Representasi pemilik/Dewan Dokumen Bukti : penilaian kinerja / v

Pengawas di evaluasi oleh pemilik evaluasi Dewas atau Representasi
setiap tahun dan hasil evaluasinya pemilik oleh pemilik satu tahun sekali
didokumentasikan.
d Representasi pemilik/Dewan Dokumen bukti visi misi rs yg ditetapkan v
Pengawas menetapkan visi misi rumah oleh Dewas atau representasi pemilik
sakit yang diarahkan oleh pemilik.
TKRS.2 Direktur rumah a Telah menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang kualifikasi direktur, v
sakit bertanggung jawab kualifikasi Direktur, uraian tugas, uraian tugas ,tanggung jawab dan
untuk menjalankan rumah tanggung jawab dan wewenang sesuai wewenang sesuai persyaratan
sakit dengan persyaratan dan peraturan
dan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
dan perundang- undangan.
b Direktur menjalankan operasional Bukti direktur menjalankan tugas v

rumah sakit sesuai tanggung jawabnya operasionalnya sesuai tanggung
yang meliputi namun tidak terbatas jawabnya pada poin a) sampai dengan
pada poin a) sampai dengan i) dalam i)yang dituangkan dalam uraian
maksud dan tujuan yang dituangkan tugasnya : Laporan tahunan
dalam uraian tugasnya.
c Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Dokumen hasil penilaian / evaluasi v
Direktur telah dilaksanakan dan tanggung jawab direktur oleh Dewas
dievaluasi oleh pemilik/representasi atau Representasi pemilik atau pemilik
pemilik setiap tahun dan hasil satu tahun sekali, dan
evaluasinya didokumentasikan. didokumentasikan
TKRS.3 Pimpinan rumah a Direktur menunjuk pimpinan rumah Dokumen penetapan pimpinan dan v
sakit menyusun misi, sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi kepala unit sesuai dengan kualifikasi
rencana kerja dan dalam persyaratan jabatan yang telah dan persyaratan jabatan dan uraaian
kebijakan untuk ditetapkan beserta uraian tugasnya. tugas yang telah ditetapkan
memenuhi misi rumah
sakit serta merencanakan
dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan
pasien yang dilayani
rumah
sakit.
b Pimpinan rumah sakit bertanggung Bukti pelaksanaan visi misi Rumah Sakit v
jawab untuk melaksanakan misi yang oleh pimpinan untuk memastikan
telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur yang telah
kebijakan serta prosedur dilaksanakan. ditetapkan
c Pimpinan rumah sakit bersama dengan Dokumen bukti koordinasi pimpinan v

pimpinan unit merencanakan dan rumah sakit dengan kepala unit dalam
menentukan jenis pelayanan klinis menyusun dan merencanakan jenis
untuk memenuhi kebutuhan pasien pelayanan klinis untuk memenuhi
yang dilayani rumah sakit. kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit
d Rumah sakit memberikan informasi Dokumen bukti pemberian informasi v
tentang pelayanan yang disediakan pelayanan yg disediakan kepada tokoh
kepada tokoh masyarakat, para masyarakat, pemangku kepentingan,
pemangku kepentingan, fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
pelayanan kesehatan di sekitar rumah rumah sakit dan dapat menerima
sakit, dan terdapat proses untuk masukan bagi peningkatan mutu
menerima masukan bagi peningkatan pelayanan, dapat berupa leaflet, brosur
pelayanannya.
TKRS.3.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti penyampaian informasi v
rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk tepat waktu dan akurat dalam
komunikasi yang efektif menyampaikan informasi dalam lingkungan rumah sakit
telah lingkungan rumah sakit secara akurat
dilaksanakan secara dan tepat waktu.
menyeluruh di rumah
sakit. b Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen bukti rapat koordinasi antara v
bahwa komunikasi yang efektif antara PPA, antara unit klinis dan non klinis
unit klinis dan nonklinis, antara PPA dan dengan manajemen
dengan manajemen, antara PPA
dengan pasien dan keluarga serta
antara staf telah dilaksnakan
c Pimpinan rumah sakit telah Dokumen bukti pimpinan rumah sakit v

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, telah mengkomunikasikan visi, misi,
rencana strategis dan kebijakan, tujuan rencana strategi dan kebijakan
rumah sakit kepada semua staf. rumah sakit ke seluruh s staf bisa dalam
bentuk rapat
TKRS.4 Pimpinan rumah a Direktur dan Pimpinan rumah Dokumen bukti koordinasi direktur dan v
sakit merencanakan, sakit berpartisipasi pimpinan rumah sakit berpartisipasi
mengembangkan, dan dalam merencanakan dalam merencanakan program
menerapkan program mengembangkan dan menerapkan peningkatan mutu dan keselamatan
peningkatan mutu dan program peningkatan mutu dan pasien dalam bentuk rapat perencanaan
keselamatan pasien. keselamatan pasien di lingkungan ppengembangan dan pelaksanaan
rumah sakit. PMKP dihadiri para komite
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b Pimpinan rumah sakit memilih dan Dokumen rapat koordinasi tentang v

menetapkan proses pengukuran, pemilihan indikator mutu prioritas RS dn
pengkajian data, rencana perbaikan rencana perbaikan yang dihadiri direktur
dan mempertahankan peningkatan dan pimpinan, unit, komite, serta bukti
mutu dan keselamatan pasien di pelaksanaan rencana program
lingkungan rumah sakit peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.serta peningkatan mutu
pelayanan klinis prioritas
c Pimpinan rumah sakit memastikan Bukti daftar inventaris hardware dan v

terlaksananya program PMKP software /aplikasi sistem manajemen
termasuk memberikan dukungan data elektronik di RS , Bukti formulir
teknologi dan sumber daya yang sensus harian dan rekapitulasi bulanan
adekuat serta menyediakan pendidikan indikator mutu termasuk data surveilans
staf tentang peningkatan mutu dan dan formulir insiden keselamatan
keselamatan pasien di rumah sakit pasien.
agar dapat berjalan secara efektif.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen :1)Bukti pemantauan yang v

mekanisme pemantauan dan dilakukan kepala unit dan komite
koordinasi program peningkatan mutu PMKP , 2) Bukti rapat koordinasi
dan keselamatan pasien. Direktur membahas tentang hasil
pemantauan pelaksanaan program
PMKP
TKRS.5 Direktur dan a Direktur dan pimpinan rumah sakit Regulasi tentang kontrak klinis dan v
Pimpinan rumah sakit menggunakan data yang tersedia (data kontrak manajemen.
berpartisipasi dalam based) dalam menetapkan indikator
menetapkan prioritas rumah sakit yang
prioritas perbaikan di perbaikannya akan berdampak
tingkat rumah sakit yang luas/menyeluruh meliputi poin a) –f)
merupakan proses yang dalam maksud dan tujuan.
berdampak
luas/menyeluruh di rumah
sakit termasuk di
dalamnya
kegiatan keselamatan
pasien serta analisa
dampak dari perbaikan
yang
telah dilakukan.
menetapkan
prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang
berdampak
luas/menyeluruh di rumah b Dalam memilih prioritas perbaikan di Dokumen bukti proses kredensialing v
sakit termasuk di tingkat rumah sakit maka Direktur dan tenaga yg dikontrak
dalamnya pimpinan mengggunakan kriteria
kegiatan keselamatan prioritas meliputi poin a) – h) dalam
pasien serta analisa maksud dan tujuan.
dampak dari perbaikan
yang c Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v
telah dilakukan. mengkaji dampak perbaikan primer cek list kepatuhan layanan kontrak
dan dampak perbaikan sekunder pada sessuai perjanjian
indikator prioritas rumah sakit yang
ditetapkan di tingkat rumah sakit
maupun tingkat unit.
TKRS.6 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit bertanggung Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v
Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak untuk yang ada klausul pemutusan sepihak
jawab untuk mengkaji, memenuhi kebutuhan pasien dan diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
memilih, dan manajemen termasuk ruang lingkup sebelumnya.
memantau kontrak klinis pelayanan tersebut yang dicantumkan 2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
dan nonklinis serta dalam persetujuan kontrak. 3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
melakukan evaluasi penghentian kontrak dan pemilihan
termasuk inspeksi vendor baru
kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.
b Tenaga kesehatan yang dikontrak Dokumen bukti proses kredensialing v
perlu dilakukan kredensial sesuai tenaga yg dikontrak
ketentuan di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menginspeksi Dokumen dan bukti supervisi dengsan v v
kepatuhan layanan kontrak sesuai cek list kepatuhan layanan kontrak
kebutuhan sessuai perjanjian
d Apabila kontrak dinegosiasikan ulang Dokumen : 1) Bukti didokumen kontrak v v
atau dihentikan, rumah sakit tetap yang ada klausul pemutusan sepihak
mempertahankan kelanjutan dari diajukan minimal 3 ( tiga ) bulan
pelayanan pasien sebelumnya.
2) Bukti daftar vendor calon pengganti.
3) Bukti proses kegiatan negosiai ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru
e Semua kontrak menetapkan data mutu 1) Regulasi tentang penetapan indikator v v
yang harus dilaporkan kepada rumah mutu yang diselenggarakan
sakit, disertai frekuensi dan berdasarkan kontrak
mekanisme pelaporan, serta 2) Regulasi atau pandaun sistem
bagaimana rumah sakit akan manajemen data yang didalamnya ada
merespons jika persyaratan atau mekanisme pelaporan mutu ,dan
ekspektasi mutu tidak terpenuhi. wawancara dengan petugas terkait
f Pimpinan klinis dan non klinis yang Dokumen 1) Bukti hasil analisis data v
terkait layanan yang dikontrak indicator mutu pelayanan yang
melakukan analisis dan memantau dikontrakan
informasi mutu yang dilaporkan pihak 2) Bukti tentang feedback hasil analisis
yang dikontrak yang merupakan ke umit pelayanan/unit kerja
bagian dalam program penigkatan 3) Bukti hasil analisis indikator mutu
mutu dan keselamatan pasien rumah kepada Kepala bidang/devisi
sakit.
TKRS.7 Pimpinan rumah a Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : 1) Bukti tentang penetapan v v
sakit membuat keputusan data dan informasi mutu serta dampak Tim Penapisan teknologi bidang
tentang pengadaan dan terhadap keselamatan untuk membuat kesehatan.
pembelian. Penggunaan keputusan pembelian dan penggunaan 2) Bukti tentang pemilihan teknologi
sumber daya manusia dan peralatan baru. medis dan obat yang telah
sumber daya lainnya menggunakan data dan informasi mutu
harus berdasarkan serta dampak terhadap keselamatan
pertimbangan mutu dan dalam pemilihan, wawancara dengan
dampaknya pada tenaga esehatan terkait
keselamatan.
b Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen : buukti tentang pemilihan v v

data dan informasi mutu serta dampak teknologi medis dan obat yang telah
terhadap keselamatan dalam menggunakan data dan informasi mutu
pemilihan, penambahan, pengurangan serta dampak terhadap keselamatan
dan melakukan rotasi staf. dalam pemeilihan, penambahan,
penguranganan dalam melakukan rotasi
staf, dan wawancara dengan staf
c Pimpinan rumah sakit menggunakan Dokumen bukti rekomendasi/referensi v v
rekomendasi dari organisasi dari staf klinis dan atau pemerintah atau
profesional dan sumber berwenang organisasi nasional dan internasional
lainnya dalam mengambil keputusan telah digunakan untuk pemilihan
mengenai pengadaan sumber daya. teknologi medis dan obat serta
wawancara dengan staf terkait
d Pimpinan rumah sakit memberikan Dokumen bukti arahan dukungan dan v v

arahan, dukungan, dan pengawasan pengawasan terhadap penggunaan
terhadap penggunaan sumber daya sumber daya Teknologi Informasi
Teknologi informasi Kesehatan (TIK) Kesehatan (TIK ), wawancara serta
observasi di lapangan/unit
e Pimpinan rumah sakit memberikan Dokumen bukti arahan dukungan dan v v

arahan, dukungan, dan pengawasan pengawasan terhadap pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program program penanggulangan kedaruratan
penanggulangan kedaruratan dan bencana, serta wawancara dan
bencana. observasi di unit /lapangan
f Pimpinan rumah sakit memantau hasil Dokumen bukti hasil pemantauan hasil v v
keputusannya dan menggunakan data data mutu untuk evaluasi dan
tersebut untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
pembelian dan pengalokasian sumber sumberdaya dan observasi dilapangan
daya.
TKRS.7.1 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menentukan Regulasi tentang manajemen rantai v
rumah sakit mencari dan obat-obatan, perbekalan medis, serta distribusi (supply chain management)
menggunakan data serta peralatan medis yang paling berisiko untuk pembelian/pengadaan alat
informasi dan membuat bagan alur rantai kesehatan, bahan medis habis pakai
tentang keamanan dalam perbekalannya. dan obat yang beresiko termasuk vaksin
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan
palsu.
informasi
tentang keamanan dalam
rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan
staf terhadap produk yang
tidak stabil, b Pimpinan rumah sakit menentukan titik Dokumen bukti daftar identifikasi risiko v v
terkontaminasi, rusak, dan paling berisiko dalam bagan alur rantai penting dari rantai distribusi alat
palsu. perbekalan dan membuat keputusan kesehatan, bahan medis habispakai dan
berdasarkan risiko dalam rantai obat yang berisiko termasuk vaksin dan
perbekalan tersebut. melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko, serta wawancara
dengan petugas
c Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen bukti tata kelola untuk v v
melakukan pelacakan retrospektif menghindari risiko diantaranya didalam
terhadap perbekalan yang diduga tidak kontrak pembelian menyebutkan RS
stabil, terkontaminasi, rusak, atau berhak untuk melakukan peninjauan
palsu. sewaktu waktu ke seluruh area rantai
distribusi.
d Rumah sakit memberitahu produsen Dokumen bukti pernyataan pakta v v

dan / atau distributor bila menemukan integritas dari pemasok, sera observasi
perbekalan yang tidak stabil, dilapangan/unit.
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.8 Komite medik, a Terdapat struktur organisasi komite Dokumen penetapan 1) Struktur v
komite keperawatan dan medik, komite keperawatan, dan organisasi komite medis dengan uraian
komite tenaga kesehatan komite tenaga kesehatan lain yang tugas dan tata hubungan kerja dengan
lainnya ditetapkan Direktur sesuai peraturan para pimpinan. 2) Struktur
menerapkan perundang-undangan yang berlaku. organisasi komite keperawatan dengan
pengorganisasisannya uraian tugas dan tata hubungan kerja
sesuai peraturan
perundang_x0002_undan
gan untuk mendukung b Komite medik, komite keperawatan Dokumen bukti Komite medik, komite v
tanggung jawab serta dan komite tenaga kesehatan lain keperawatan dan komite tenaga
wewenang mereka. melaksanakan tanggung jawabnya kesehatan lain melaksanakan tanggung
mencakup (a-d) dalam maksud dan jawabnya mencakup (a-d) dalam
tujuan. maksud dan tujuan.
tanggung jawab serta
wewenang mereka.
c Untuk melaksanakan tanggung Dokumen bukti Program kerja komite v

jawabnya Komite medik, komite medik, komite keperawatan dan komite
keperawatan, dan komite tenaga tenaga kesehatan lainnya yang
kesehatan lain menyusun Program ditetapkan oleh direktur
kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh
Direktur.
TKRS.9 Unit layanan di a Kepala unit kerja diangkat sesuai Dokumen bukti kualifikasi sesuai v
rumah sakit dipimpin oleh kualifikasi dalam persyaratan jabatan persyaratan jabatan pada file
kepala unit yang yang ditetapkan. kepegawaian setiap unit/ kepala
ditetapkan oleh departemen pelayanan dan koordinator
Direktur sesuai dengan pelayanan/ kepala departemen
kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di
unitnya. b Kepala unit kerja menyusun pedoman Dokumen bukti setiap kepala v v
pengorganisasian, pedoman pelayanan instalasi/unit telah mempunyai pedoman
dan prosedur sesuai proses bisnis di pelayanan,pedoman pengorganisasian
unit kerja. sesuai proses bisnis unit kerja
c Kepala unit kerja menyusun program Dokumen setiap instalasi/unit kerja telah v v
kerja yang termasuk di dalamnya mempunyai program kerja/ termasuk
kegiatan peningkatan mutu dan didalamnya kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien serta manajemen dan keselamatan pasienn serta
risiko setiap tahun. manajemen risiko unit kerja..
d Kepala unit kerja mengusulkan Dokumen bukti setiap instalasi/unit kerja v v

kebutuhan sumber daya mencakup telah mempunyai program kerja/ usulan
ruangan, peralatan medis, teknologi usulan untuk memenuhi standar fisik
informasi dan sumber daya lain yang bangunan dan ketenagaan,teknologi
diperlukan unit layanan serta terdapat informasi serta sumberdaya lainnya.
mekanisme untuk menanggapi kondisi
jika terjadi kekurangan tenaga.
e Kepala unit kerja telah melakukan Dokumen rapat koordinasi dan integrasi v v
koordinasi dan integrasi baik dalam diantara unit layanan dan dalam layanan
unitnya maupun antar unit layanan. itu sendiri
TKRS.10 Kepala unit a Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen bukti pengukuran INM yang v v
layanan berpartisipasi pengukuran INM yang sesuai dengan sesuai dengan pelayanan uyg diberikan,
dalam meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh unitnya serta observasi dan wawancara
dan
keselamatan pasien
dengan melakukan b Kepala unit klinis/non klinis melakukan Dokumen pengukuran IMP-RS yang v v
pengukuran indikator pengukuran IMP-RS yang sesuai sesuai dengan pelayanan uyg diberikan
mutu dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya , termasuk layanan kontrak yang
rumah sakit yang dapat unitnya, termasuk semua layanan menjadi tanggung jawabnya
diterapkan di unitnya dan kontrak yang menjadi tanggung
memantau serta jawabnya.
memperbaiki pelayanan
pasien di unit layanannya. c Kepala unit klinis/non klinis Dokumen bukti penerapan pengukuran v v
menerapkan pengukuran IMP-Unit IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
memperbaiki proses dalam unitnya.
d Kepala unit klinis/non klinis memilih Dokumen Bbukti pemilihan prioritas v v
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan ang baru bila perbaikan yg
perbaikan sebelumnya sudah dapat sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) dalam waktu 1 tahun oleh kepala unit
tahun. kerja klinis maupun nonklinis.
TKRS.11 Kepala unit a Penilaian praktik profesional Dokumen bukti tentang data indikator v v
klinis mengevaluasi berkelanjutan (On going Professional mutu di unit pelayanan yang
kinerja para dokter, Practice Evaluation) para dokter dalam dipergunakan untuk melakukan evaluasi
perawat dan tenaga memberikan pelayanan untuk terhadap profesional berkelanjutan dari
kesehatan profesional meningkatkan mutu dan keselamatan dokter yang memberikan asuhan medis
lainnya menggunakan pasien menggunakan indikator mutu di unit tersebut
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut.
diukur
di unitnya.
b Penilaian kinerja para perawat dalam Dokumen bukti tentang data indikator v v
memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan evaluasi
pasien menggunakan indikator mutu terhadap kinerja perawat yang memberi
yang diukur di unit tersebut. asuhan keperawatan di unit tersebut
c Penilaian kinerja tenaga kesehatan Dokumen bukti tentang data indikator v v
lainnya memberikan pelayanan untuk mutu di unit pelayanan yang
meningkatkan mutu dan keselamatan dipergunakan untuk melakukan evaluasi
pasien menggunakan indikator mutu terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
yang diukur di unit tersebut. memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut.
TKRS.12 Pimpinan a Direktur rumah sakit menetapkan Regulasi tentang tata kelola etik terdiri :
rumah sakit menetapkan Komite etik rumah sakit. 1. Pedoman manajemen etik RS.
kerangka kerja
pengelolaan etik 2. Penetapan Komite Etik RS yang
rumah sakit untuk dilengkapi dengan uraian tugas dan taa
menangani masalah etik hubungan kerja dengan sub komite etik
rumah sakit meliputi profesi medis dan keperawatan
finansial,
pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan
yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi b Komite etik telah menyusun Kode etik Dokumen bukti Kode etik RS yang v
serta konflik kepentingan rumah sakit yang mengacu pada Kode mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit (
staf yang mungkin Etik Rumah Sakit Indonesia KODERSI )yang ditetapkan oleh direktur
bertentangan dengan hak (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
dan kepentingan pasien.
c Komite etik telah menyusun kerangka Regulasi ttg sistem pelaporan bila terjadi v
kerja pelaporan dan pengelolaan etik dilema etis
rumah sakit serta pedoman
pengelolaan kode etik rumah sakit
meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
d Rumah sakit menyediakan sumber Dokumen bukti ketersediaan v v
daya serta pelatihan kerangka sumberdaya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi pengelolaan etik rumah sakit bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan memberikan solusi yg efektif dan tepat
tepat waktu untuk masalah etik. waktu untuk masalah etik
TKRS.13 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan Program budaya v
rumah sakit menerapkan, Program Budaya Keselamatan yang keselamatan Rumajh sakit yang
memantau dan mengambil mencakup poin a) sampai dengan h) mencakup a) sd h) dalam maksud dan
tindakan dalam maksud dan tujuan serta tujuan serta mendukung penerapannya
serta mendukung Budaya mendukung penerapannya secara secara akuntabel dan transparan
Keselamatan di seluruh akuntabel dan transparan.
area rumah sakit.
b Pimpinan rumah sakit Dokumen :1. Bukti pelaksanaan v v

menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan.
menyediakan informasi (kepustakaan 2. Bukti bahan pustaka/referensi dan
dan laporan) terkait budaya laporan terkait dengan budaya
keselamatan bagi semua staf yang keselamatan.
bekerja di rumah sakit.
c Pimpinan rumah sakit menyediakan Dokumen Bukti telah menyediakan v v

sumber daya untuk mendukung dan sumber daya yang meliputi :
mendorong budaya keselamatan di
rumah sakit. 1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan.
2. Bukti tentang sumber daya yang

mendukung dan mendorong budaya
keselamatan.
3. Bukti ada anggaran dalam RKA/RBA

untuk mendukung budaya keselamatan
d Pimpinan rumah sakit Regulasi tentang sitem pelaporan v v
mengembangkan sistem yang rahasia, budaya keselamatan rumah sakit
sederhana dan mudah diakses bagi
staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e Pimpinan rumah sakit melakukan Dokumen : 1. Bukti hasil v v

pengukuran untuk mengevaluasi dan pengukuran/indikator mutu budaya
memantau budaya keselamatan di keselamatan atau bukti survey budaya
rumah sakit serta hasil yang diperoleh keselamatan
dipergunakan untuk perbaikan 2. Bukti evaluasi.
penerapannya di rumah sakit.
3. Bukti perbaikan.
f Pimpinan rumah sakit menerapkan Dokumen bukti penerapan budaya v v
budaya adil (just culture) terhadap staf keselamatan yg adil terhadap staf yg
yang terkait laporan budaya terkait laporan budaya keselamatan
keselamatan tersebut.
TKRS.14 Program a Direktur dan pimpinan rumah sakit Dokumen Program manajemen risiko v
manajemen risiko yang berpartisipasi dan menetapkan rumah sakit
terintegrasi digunakan program manajemen risiko tingkat
untuk mencegah rumah sakit meliputi poin a) sampai
terjadinya cedera dan dengan d) dalam maksud dan tujuan.
kerugian di rumah sakit.
b Direktur memantau penyusunan daftar Dokumen pukti proses penyususnan v v

risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risk register rumah sakit.
risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS. 15 Pimpinan a Pimpinan rumah sakit menetapkan Regulasi program penelitian rumah sakit v
rumah sakit bertanggung penanggung jawab program penelitian
jawab terhadap mutu dan di dalam rumah sakit yang memastikan
keamanan semua proses telah sesuai dengan
dalam penelitian bersubjek kode etik penelitian dan persyaratan
manusia. lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan.
b Terdapat proses untuk menyelesaian Dokumen bukti proses atau alur

konflik kepentingan (finansial dan non penyelesaian konflik kepentingan
finansial) yang terjadi akibat penelitian (finansial dan non finansial akibat
di rumah sakit. penelitian di rumah sakit
c Pimpinan rumah sakit telah Dokumen tentang tersedianya v v

mengidentifikasi fasilitas dan sumber anggaran yang adekuat untuk program
daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian serta fasilitas penelitian dan
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi pimpinan dan anggota
kompetensi sumber daya yang akan penelitian
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
d Terdapat proses yang memastikan Dokumen persetujuan tertulis atau v v

bahwa seluruh pasien yang ikut di informed consern untuk melakukan
dalam penelitian telah melalui proses penelitian tanpa adanya paksaan untuk
persetujuan tertulis (informed consent) mengikuti penelitian dan telah mendapat
untuk melakukan penelitian, tanpa informasi, prosedur yg harus dilalui,
adanya paksaan untuk mengikuti siapa yg harus dikontak selama
penelitian dan telah mendapatkan penelitian berlangsung, manfaay
informasi mengenai lamanya potensial, risiko serta alternatif
penelitian, prosedur yang harus dilalui, pengobatan lainnya.
siapa yang dapat dikontak selama
penelitian berlangsung, manfaat,
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e Apabila penelitian dilakukan oleh pihak Dokumen bukti dalam bentuk pakta v v
ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah integritas bahwa dengan pimpinan
sakit memastikan bahwa pihak ketiga rumah sakit bahwa pihak ketiga yg
tersebut bertanggung jawab dalam melekukan penelitian ( kontrak )
pemantauan dan evaluasi dari mutu, bertanggung jawab dalam hal
keamanan dan etika dalam penelitian. pemantauan sdan evaluasi penelitaian.
f Penanggung jawab penelitian Dokumen kajian dan evaluasi terhadap v v

melakukan kajian dan evaluasi seluruh penelitian setidaknya setahun
terhadap seluruh penelitian yang sekali
dilakukan di rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
g Seluruh kegiatan penelitian merupakan Dokumen bukti pementauan dan v v

bagian dari program mutu rumah sakit evaluasi kegiatan penelitian oleh komite
dan dilakukan pemantauan serta mutu rumah sakit secara berkala
evaluasinya secara berkala sesuai
ketetapan rumah sakit.
Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
TKRS
10 SK Dewas sudah exp 2021 Dibuatkan draft SK Dewas 2022-2023 20.42%
5 Ada HBL diupdate, sesuai logi terbaru
0 Belum ada penilaian dewas Dibuatkan penilaian dewas, sesuai contoh

pejabat struktural. Disampaikan formnya ke
dr. Cut B & Prof TZJ oleh mba Pipit.
10 Tersebut di dalam HBL
5 Tersebut di SOTK, dan UK UK direktur 2016, apakah perlu diupdate?

Ditanyakan kembali ke Pak Neza apakah
perlu di update oleh mba pipit
5 Laporan presentasi RUPS : kinerja tahunan Laporan kegiatan RS ada ppt drg. yeni,
RS laporan kinerja laba rugi di BAS (belum),
laporan kunjungan pasien ppt pak neza.
Ditambahkan untuk form a-i
0 Belum ada penilaian direktur Lembaran penilaian direktur RS dari Dirut PT
(koordinasi dengan SDM) lewat sekretaris
PT dimintakan penilaian Direktur RS lewat
RUPS.
5 UK semua pejabat struktural 1. Dokumen : SK

pimpinan RS (Wakil
direktur atau Kepala
Bidang /Manajer)
2. Dokumen SK Kepala
Unit /Instalasi
3. Dokumen SK sesuai
Kualifikasi Jabatan
4. Dokumen uraian tugas
pimpinan, kepala Unit
/Instalasi
10 Rakorpimkap bulanan, Rapat & Laporan Dokumen yang diminta belum diketahui .
Mutu prioritas rs satu rs terutama TRB Tertuang di Rakorpimkap bulanan.
0 Rakorpimkap dan rakor pelayanan. Rakor Ada Bukti Rapat penyusunan RKA th 2022 di
penyusunan RKA tiap tahun sekretariat
5 Ada pertemuan dengan tokoh masyarkat Poin b belum terpenuhi
2016 . Perlu diperbaharui pertemuan dengan
tokoh masyarakat
10 Ada. Bukti jadwal rapat pimpinan setiap Sistem paging perlu dicek ulang
bulan.
10 Laporan siang klinik di marketing. Contoh Dokumen rapat rakorpimkap, form rm, CPPT
status pasien untuk komunikasi PPA dg
pasien dan keluarga pasien. Rakorpimkap.
10 Rakorpimkap bulanan dg harapan Rakorpimkap, bisa menggunakan talenta

disampaikan ke staf2nya
10 Absensi UAN dan program PMKP

5 Absensi UAN PMKP, SK Lampiran kamus IMP RS belum ada
5 Rapat tentang SIMRS dengan komite mutu Minta ke IT: topologi jaringan, daftar distibusi
10 Laporan bulanan PMPK dan laporan triwulan
10 Rapat penentuan indikator prioritas RS yg Laporan triwulan dan tindaklanjutnya

dihadiri oleh tim klinis dan manajemen
5 Poin d dan h belum dimasukan, redaksi bisa
disesuaikan
Sama dg poin a
0 Penilaian evaluasi kontrak sebelum kontrak PDSA dan grafik dari unit (unit gizi), belum
habis, ada di sekretariat terlampir di TKRS minta ke mutu
5 Poin 1 ada di sekretariat, poin 2 & 3 ada di Data belum dilampirkan

silvi
5 Ada di KPS dokumen kredensial bukan dari tahun 2016,

MSBL diubah, SPK dan RKK sudah ada
tinggal di update
0 Laporan mutu pihak ketiga di PMKP Semua daftar kontrak belum terlampir
0 Pilih yg tidak dilanjutkan, contoh secure dalam PKS sudah tertulis 3 bulan, realisasi
parkir, hysis. Di sekretariat dan mba silvi belum. Minta ke mbak silvi daftar vendor.
Manajemen kontrak (dibuat oleh Pak Neza)
bisa sebagai dasar pertimbangan untuk
menerapkan kerja sama.
0 di PMKP, apakah ada SK atau SPO ? Rapat Daftar vendor dibuat dan masing-masing dari
Teramedis dg RS dengan komite mutu PKS ditetapkan indikator mutunya
0 Laporan indikator kontrak klinis, contohnya:

Mymeal -> PDSA di mutu
0 Rapat TRB minta ke sekretariat Tim Pengadaan bisa dibuat SK, khusus
untuk teknologi kesehatan bisa ACC
kemana?. Data dari dr. dimas kenapa
memilih alat anestesi tsb.
0 Rapat pemilihan indikator prioritas rs Evaluasi penilaian rotasi, contoh: ranap ke

bedah
0 Rapat TRB Terkait dengan akan dilakukan pemeriksaan
zink oleh dr. Luthfi bisa dilampirkan dokumen
rekomendasi, dibuatkan formnya
0 Surat pengajuan rekomendasi SIMRS yg bukti notulen rapat mingguan dengan

baru ke PT. Bukti rapat2 untuk pemilihan Terramedics (arahan, dukungan)
SIMRS
5 Laporan K3RS dari PSKL. Program penanggulangan kedaruratan

bencana k3RS
0 Laporan mutu 3 bulanan yg ada arahan dari Konfirmasi ke mutu untuk data evaluasi mutu
Direktur RS & Direktur PT (IFRS)
0 Minta ke PKPO SPO manajemen logistik

0 Minta ke PKPO Risk register terkait dengan alur minta ke
PKPO
0 Minta ke PKPO Kegiatan recall, buat daftar terkait dengan

perbekalan
0 Minta ke PKPO
0 Minta ke drg. Yeni (1), Minta ke Zr. Indah (2),

Minta ke KPS (untuk komite lainnya)
0 IPTJ ketua komite medik, komite

keperawatan. Cek di SDM
0 RKA thn 2022. Bukti Rapat RKA
0 Minta KPS
0 Sedang proses diperbaharui
0 Dokumen RKA per unit
0 Rapat RKA
0 Rapat pelayanan dan rapat masing2 unit.

0 Minta di PMKP
0 Laporan bulanan PMKP
0 Bukti Rapat tindak lanjut mutu yg tdk

tercapai di PMKP
0 Rapat pemilihan indikator unit utk th 2022
0 Minta dokumen OPPE di KPS
0 Penilaian perawat di komite keperawatan

0 Belum ada. Minta ke KPS untuk hasil
penilaian pegawai baru
0 Belum ada rencana akan dikoordinasikan di

SMHG
Belum ada rencana akan dikoordinasikan di SMHG

0

0

0 Koordinasi di PMKP
0 Ada di PMKP
0 Laporan komite mutu th 2021

0 Laporan IKP dan tindak lanjutnya di Reni
0 Laporan survey budaya keselamatan.
0 Tindak lanjut laporan IKP th 2021 dan 2022
0 Perlu di update di PMKP
0 Minta ke PMKP penyusunan Risk Register

0
0
0
0
Standar MFK
Standar No Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARIN LURI Nilai
urut G NG
MFK.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi Manajemen Fasilitas v 5
mematuhi persyaratan sesuai terkait Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan yng
dengan peraturan Keselamatan (MFK) yang meliputi ditetapkan oleh direktur
perundang_x0002_undangan poin 1-10 pada gambaran umum.
yang berkaitan dengan
bangunan, prasarana dan
peralatan medis rumah sakit. b Rumah sakit telah melengkapi izin- Dokumen kelengkapan v v 5
izin dan sertifikasi yang masih perizinan serta sertifikat yg
berlaku sesuai persyaratan berlaku sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan. rumah sakit. yng ditetapkan .
c Pimpinan rumah sakit memenuhi Dokumen RBA/RKA rumah v v 5

perencanaan anggaran dan sumber sakit dalam melengkapi
daya serta memastikan rumah sakit sumber daya dalam rangka
memenuhi persyaratan perundang- pemenuhan persyaratan
undangan. perundangan
MFK.2 : Rumah Sakit a Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang penetapan v v 10
menetapkan penanggungjawab Penanggungjawab MFK yang penanggung jawab
yang kompeten untuk memiliki kompetensi dan manajemen risiko fasilitas dan
mengawasi penerapan pengalaman dalam melakukan lingkungan dilengkapi dengan
manajemen fasilitas dan pengelolaan pada fasilitas dan uraian tugas, tanggung
keselamatan di rumah keselamatan di lingkungan rumah jawab dan wewenang
sakit. sakit. tentang perencanaan dan
pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan.
Wawancara
b Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program v v 5
menyusun Program Manajemen Manajemen Fasilitas dan
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Keselamatan
yang meliputi poin a)-j) dalam wawancara
maksud dan tujuan. Observasi
c Penanggungjawab MFK telah Dokumen Program v v 5

melakukan pengawasan dan pengawasan terhadap
evaluasi Manajemen Fasilitas dan manajemen risiko fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap lingkungan, Bukti laporan
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam kegiatan penanggung jawab
maksud dan tujuan serta melakukan program setiap 3 bulan
penyesuaian program apabila Wawancara
diperlukan. Observasi
d Penerapan program Manajemen Dokumen bukti penerapan v v 5

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) program manajemen Fasilitas
pada tenant/penyewa lahan yang dan Keselamatan pada
berada di lingkungan rumah sakit tenant/penyewa lahan
meliputi poin a)-e) dalam maksud dilingkungan rumah sakit
dan tujuan.
MFK 3 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan v v 5
menerapkan Program pengelolaan keselamatan rumah program manajemen Fasilitas
Manajemen Fasilitas dan sakit meliputi poin a)-c) pada dan Keselamatan pada
Keselamatan (MFK) terkait maksud dan tujuan. tenant/penyewa lahan
keselamatan di rumah sakit. dilingkungan rumah
sakitproses pengelolaan
keselamatan rumah sakit
meliputi a) - c)
b Rumah sakit telah mengintegrasikan Dokumen Bukti program v v 10.0
program Kesehatan dan kesehatan dan keselamatan
keselamatan kerja staf ke dalam kerja staf yang terintegrasi
program manajemen fasilitas dan dengan program manemen
keselamatan. fasilitas dan keselamatan
c Rumah sakit telah membuat Dokumen Bukti pengkajian v v 10.0

pengkajian risiko secara proaktif risiko dalam bentuk risk
terkait keselamatan di rumah sakit register rumah sakit
setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen laporan v v 10.0

pemantauan risiko keselamatan dan pemantauan risiko
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan keselamatan 6 bulan sekali ke
kepada piminan rumah sakit. direktur rumah sakit
Wawancara
Observasi
MFK 4 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen bukti penerapan v v 5.0
menerapkan Program pengelolaan keamanan proses pengelolaan
Manajemen Fasilitas dan dilingkungan rumah sakit meliputi keamanan dilingkungan rumah
Keselamatan (MFK) terkait poin a)-e) pada maksud dan tujuan. sakit, cctv, laporan
keamanan di rumah sakit. keamanan/sekurity,
femeriksaan fasilitas dll
b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian v v 10.0

pengkajian risiko secara proaktif risiko secara proaktif dalam
terkait keamanan di rumah sakit bentuk risk register risiko
setiap tahun yang keamanan rumah sakit
didokumentasikan dalam daftar
c Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkaian v v 10.0
pengkajian risiko secara proaktif risiko secara proaktif dalam
terkait keselamatan di rumah sakit. bentuk risk register risiko
(Daftar risiko/risk register). keamanan rumah sakit
Wawancara
Observasi
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemantauan v v 10.0

pemantauan risiko keamanan dan risiko keamanan yg
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan dilaporkan setiap 6 bulan ke
kepada Direktur rumah sakit. direktur
MFK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah melaksanakan Regulasi tentang pengelolaan v 5.0
menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan B3 meliputi poin bahan B3 dan limbahnya
pengelolaan bahan a-h pada maksud dan tujuan.
berbahaya dan beracun (B3)
serta limbahnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. b Rumah sakit telah membuat Dokumen bukti pengkajian v v 10.0
pengkajian risiko secara proaktif risiko secara proaktif terkait
terkait pengelolaan B3 di rumah pngelolaan B3 dalam betuk
sakit setiap tahun yang dokumen Risk Register risiko
didokumentasikan dalam daftar B3
c Di area tertentu yang rawan Dokumen/bukti kelengkapan v v 5.0

terhadap pajanan telah dilengkapi sarana jika terjadi pajanan B3
dengan eye washer/body washer berupa eye washer, spill kit dll
yang berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan/spill kit
sesuai ketentuan.
d Staf dapat menjelaskan dan atau a. Simulasi staf v v 5.0

memperagakan penanganan b. Wawancara staf
tumpahan B3.
e Staf dapat menjelaskan dan atau Simulasi dan wawancara staf v v 5.0
memperagakan tindakan, memperagakan penanganan
kewaspadaan, prosedur dan tumpahan B3, kewaspadaan,
partisipasi dalam penyimpanan, prosedur, dan pembuangan
penanganan dan pembuangan limbah
limbah B3. Wawancara
Observasi
MFK 5.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melakukan Dokumen dan bukti tempat dan v v 10.0
mempunyai sistem pengelolaan penyimpanan limbah B3 sesuai poin prosedur penyimpanan limbah
limbah B3 cair dan padat a)-k) pada maksud dan tujuan. B3
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. b Rumah sakit mengolah limbah B3 Dokumeni PKS dengan pihak v v 10.0
padat secara mandiri atau ketiga yg mempenyuai izin
menggunakan pihak ketiga yang untuk mengolah atau trasporter
berizin termasuk untuk pemusnahan limbah B3, kerja sama
limbah B3 cair yang tidak bisa Tripartit,transporter,pengolah
dibuang ke IPAL. dan Rumah sakit.
c Rumah sakit mengelola limbah B3 Dokumen pengelolaan limbah v v 10.0

cair sesuai peraturan perundang- cair oleh rumah sakit/Bukti izin
undangan. IPAL atau bukti izin
pembuangan limbah cair
(IPLC)
Wawancara
Observasi
MFK 6 : Rumah sakit a Rumah sakit telah melakukan Dokumen hasil assesmen v v 5.0
menerapkan proses untuk pengkajian risiko kebakaran secara risiko kebakaran/fire risk safety
pencegahan, proaktif meliputi poin a)-i) dalam assesmen ( FRSA ) antara lain
penanggulangan maksud dan tujuan setiap tahun berupa ceklis assemen resiko
bahaya kebakaran dan yang didokumentasikan dalam kebakaran
penyediaan sarana jalan daftar risiko/risk register.
keluar yang aman dari
fasilitas sebagai respons b Rumah sakit telah menerapkan Dokumen /bukti tindak lanjut v v 5.0
terhadap kebakaran dan proses proteksi kebakaran yang assesmen risiko kebakaran/fire
keadaan darurat lainnya. meliputi poin a)-f) pada maksud dan risk safety assessment (FRSA).
tujuan.
fasilitas sebagai respons
terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
c Rumah sakit menetapkan kebijakan Regulasi tentang penetapan v v 10.0

dan melakukan pemantauan RS sebagai kawasan bebas
larangan merokok di seluruh area rokok
rumah sakit.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti tidak lanjut v v 5.0
pengkajian risiko proteksi hasil pengkajian risiko
kebakaran. krbakaran, lihat proteksi
kebakaran aktif dan pasif, lihat
fsasilitas deteksi dini
kebakaran (smoke detektor)
alarm kebakaran.
e Rumah sakit memastikan semua Dokumen pelaksanaan v v 5.0

staf memahami proses proteksi pelatihan penanggulangan
kebakaran termasuk melakukan kebakaran dan pelatihan
pelatihan penggunaan APAR, simulasi kebakaran
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.
f Peralatan pemadaman kebakaran Lihat proteksi kebakaran aktif v v 10.0

aktif dan sistem peringatan dini dan pasif
serta proteksi kebakaran secara Lihat fasilitas sistem kebakaran
pasif telah diinventarisasi, diperiksa, aktif antara lain : sprinkle ,
di ujicoba dan dipelihara sesuai APAR, Hydran dan pompa
dengan peraturan perundang- kebakaran .
undangan dan didokumentasikan. Bukti pemeriksaan, uji coba
dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
Wawancara
Observasi
Simulasi
MFK 7 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan • Regulasi tentang pengelolaan v v 10.0
menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik peralatan medis
proses pengelolaan peralatan yang digunakan di rumah sakit • Program pemeliharaan
medik. meliputi poin a)-e) pada maksud preventif dan kalibrasi sesuai
dan tujuan. EP 5
• Regulasi mengatur
penggunaan setiap produk
atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall)
b Rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan v v 0.0

penanggung jawab yang kompeten penanggung jawabi
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan oleh staf
pengawasan peralatan medik di yang kompeten (yang
rumah sakit. dibuktikan dengan ijazah dan /
atau sertifikat pelatihan).
c Rumah sakit telah melakukan Bukti daftar inventaris semua v v 10.0

pengkajian risiko peralatan medik peralatan medis yang
secara proaktif setiap tahun yang digunakan di RS termasuk alat
didokumentasikan dalam Daftar yang kerja sama opersional.
risiko/risk register. Daftar inventaris
dilengkapidengan identifikasi
resiko peralatan medis tersebut
d Terdapat bukti perbaikan yang Dokmen bukti pemantauan v 10.0
dilakukan oleh pihak yang /laporan terjadi KTD alat
berwenang dan kompeten.
e Rumah sakit telah menerapkan Dokumen pertemuan yang v v 10.0

f pemantauan,
Rumah pemberitahuan
sakit telah melaporkan membahaslaporan
Dokumen hasil pemantauan
insiden v v TDD
kerusakan
insiden (malfungsi)pasien
keselamatan dan terkait peralatan
terkait medis yang
peralatan medis/
penarikan (recall) peralatan
peralatan medis sesuai denganmedis berbahaya,
pemantauanalat medisterjadi
/laporan dalam
yang membahayakan pasien.
peraturan perundang-undangan. penarikan
KTD alat ( under recall),
laporan
Wawancarainsiden, masalah dan
kegagalan
Observasi pada peralatan
medis disertai bukti hasil
pemantauan.
MFK 8 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pengelolaan v 5.0
menetapkan dan melaksanakan proses pengelolaan sistem utilitas sistem utilitas
proses untuk memastikan yang meliputi poin a)-e) dalam
semua sistem utilitas (sistem maksud dan tujuan.
pendukung) berfungsi efisien b Rumah sakit telah melakukan Dokumen pengkajian risiko v v 10.0
dan efektif yang meliputi pengkajian risiko sistim utilitas dan sistem utilitas dan komponen
pemeriksaan, pemeliharaan, dan komponen kritikalnya secara kritikalnya secara proaktif yg
perbaikan sistem utilitas. proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam
didokumentasikan dalam daftar bentuk risk register sistem
risiko/risk register. utilitas
Wawancara
Observasi
MFK 8.1 : Dilakukan a Rumah sakit menerapkan proses Dokumen : 1) Bukti daftar v v 10.0
pemeriksaan, pemeliharaan, dan inventarisasi sistim utilitas dan sistem utilitas
perbaikan sistem utilitas. komponen kritikalnya setiap tahun. 2) Bukti daftar sistem utilitas
utama
b Sistem utilitas dan komponen Dokumen inspeksi sistem v v 10.0

kritikalnya telah diinspeksi secara utilitas dan sistem utilitas
berkala berdasarkan ketentuan utama :
rumah sakit. 1) Bukti forn ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
c Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti hasil uji coba v v 10.0
kritikalnya diuji secara berkala sistem utilitas dan sistem
berdasar atas kriteria yang sudah utilitas utama
ditetapkan.
d Sistem utilitas dan komponen Dokumen pelaksanaan v v 10.0
kritikalnya dipelihara berdasar atas pemeliharaan/ bukti hasil
kriteria yang sudah ditetapkan. pemeliharaan sistem utilitas
dan sistem utilitas utama
e Sistem utilitas dan komponen Dokumen bukti perbaikan v v 10.0
kritikalnya diperbaiki bila diperlukan. sistem utilitas dan sistem
utilitas utama
Wawancara
Observasi
MFK 8.2 : Sistem utilitas a Rumah sakit mempunyai proses Regulasi tentang sistem utilitas v 5.0
rumah sakit menjamin sistem utilitas terhadap keadaan utama termasuk kerjasama
tersedianya air bersih dan listrik darurat yang meliputi poin a)-c) dengan penyedia air ersih bila
sepanjang waktu serta pada maksud dan tujuan. terjadi gangguan
menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan
air dan tenaga listrik jika terjadi b Air bersih harus tersedia selama 24 Lihat penampungan v v 5.0
terputusnya sistem, jam setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam persediaan air bersih,tersedia
kontaminasi, atau kegagalan. seminggu. 24 jam sehari, 7 hari dalam
seminggu
c Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 1) Lihat sumber listrik utama v v 10

(tujuh) hari dalam seminggu. dan sumber listrik alternatif di
RS termasuk UPS pada alat
alat tertentu misalnya ventilator
dan server central
2) Sistem pengamanan
teknology informasi
d Rumah sakit mengidentifikasi area Dokumen : • Bukti identifikasi v v 5.0

dan pelayanan yang berisiko paling area beresiko bila terjadi
tinggi bila terjadi kegagalan listrik kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau • Ada bukti identifikasi area
terganggu dan melakukan beresiko bila terjadi kegagalan
penanganan untuk mengurangi air
risiko. • Bukti identifikasi area berisiko
bila terjadi gangguan teknologi
informasi
e Rumah sakit mempunyai sumber Dokumen :1) Bukti v v 10.0
listrik dan air bersih cadangan pelaksanaan kajian kebutuhan
dalam keadaan darurat/emergensi. sumber listrik dan air bersih
alternatif dalam keadaan
emergensi.
2) Bukti kontrak kerjasama
dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan.
3) Bukti upaya
penanggulangan gangguan
teknologi informasi.
Wawancara
Observasi
MFK 8.2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit melaksanakan uji coba Bukti pelaksanaan uji coba v v 10.0
melakukan uji coba/uji beban sumber air bersih dan listrik sumber air bersih dan listrik
sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif sekurangnya 6 cadangan sekurangnya enam
cadangan/alternatif. (enam) bulan sekali atau lebih bulan sekali
sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.
b Rumah sakit mendokumentasi hasil Bukti dokumentasi hasil uji v 0.0

uji coba sumber air bersih coba sumber air bersih
cadangan/alternatif tersebut. cadangan/alternatif
c Rumah sakit mendokumentasikan Bukti dokumentasi hasil uji v 10.0

hasil uji sumber coba sumber listrik
listrik/cadangan/alternatif tersebut. cadangan/alternatif
d Rumah sakit mempunyai tempat Bukti tempat penyimpanan v v 10.0
dan jumlah bahan bakar untuk bahan bakar dan genset
sumber listrik cadangan/alternatif Wawancara
yang mencukupi. Observasi
MFK 8.3 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pemeriksaan v 10.0
melakukan pemeriksaan air proses sekurang-kurangnya meliputi air bersih ( termasuk air minun)
bersih dan air limbah secara poin a)-d) pada maksud dan tujuan. dan limbah cair meliputi a)
berkala sesuai dengan peraturan sampai dengan e) meliputi a)
dan perundang-undangan. s/d e) di maksud dan tujuan.
b Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pemeriksaan v v 10.0

pemantauan dan evaluasi proses mutu air bersih termasuk air
pada EP 1. minum
c Rumah sakit telah menindaklanjuti Bukti hasil pemeriksaan mutu v v 10.0
hasil pemantauan dan evaluasi air yang digunakan untuk
pada EP 2 dan didokumentasikan. dialisis meliputi pertumbuhan
bakteri, endotoxin dan
kontaminasi zat kimia
Wawancara
Observasi
MFK 9 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses 1) Regulasi tentang v 5.0
menerapkan proses penanganan pengelolaan bencana yang meliputi manajemen disater RS
bencana untuk menanggapi poin a)-h) pada maksud dan tujuan 2) Regulasi tentang adanya
bencana yang berpotensi terjadi diatas. ruang dekontaminasidalam
di wilayah rumah sakitnya. pedoman pelayanan IGD
menerapkan proses penanganan
bencana untuk menanggapi
bencana yang berpotensi terjadi
di wilayah rumah sakitnya.
b Rumah sakit telah mengidentifikasi Dokumen identifikasi resiko v 10.0

risiko bencana internal dan bencana internal dan
eksternal dalam Analisa kerentanan assesment ) atau bukti
bahaya/Hazard Vulnerability pengisian self eksternal berupa
Analysis (HVA) secara proaktif hasil HVA ( hazard
setiap tahun dan diintegrasikan ke and ,velnerability assesmen
dalam daftar risiko/risk register dan modul I hospital safety index,
profil risiko. terintegrasi dengan risk register
dan profil risiko
c Rumah sakit membuat Program Dokumen program v 0.0
pengelolaan bencana di rumah sakit pengelolaan bencana
berdasarkan hasil Analisa berdasarkan hasil HVA
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap
tahun.
d Rumah sakit telah melakukan Dokumen bukti pelaksanaan v v 5.0

simulasi penanggulangan bencana simulasi kesiapan menghadapi
(disaster drill) minimal setahun kedaruratan, wabah dan
sekali termasuk debriefing. bencana
e Staf dapat menjelaskan dan atau Bukti staf dapat menjelaskan v 5.0
memperagakan prosedur dan peran dan atau memperagaka
mereka dalam penanganan prosedur dan peran mereka
kedaruratan serta bencana internal dalam penanganan
dan external kedaruratan serta bencana
internal dan ekternal
f Rumah sakit telah menyiapkan area Regulasi tentang adanya ruang v v 10.0
dekontaminasi sesuai ketentuan dekontaminasidalam pedoman
pada instalasi gawat darurat. pelayanan IGD
Wawancara
Observasi
Simulasi
MFK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan penilaian Regulasi tentang asesmen v 5.0
melakukan penilaian risiko risiko prakonstruksi (PCRA) terkait risiko pra konstruksi
prakontruksi/Pre Contruction rencana konstruksi, renovasi dan
Risk Assessment (PCRA) pada demolisi meliputi poin a)-j) seperti di
waktu merencanakan maksud dan tujuan diatas.
pembangunan baru
(proyek konstruksi), renovasi
dan pembongkaran. b Rumah sakit melakukan penilaian Dokumen pelaksanaan v 5.0
risiko prakontruksi (PCRA) bila ada asesmen risiko konstruksi
rencana kontruksi, renovasi dan (PCRA)
demolisi.
c Rumah sakit melakukan tindakan Bukti pelaksanaan tentang v v 5.0
berdasarkan hasil penilaian risiko hasil tindak lanjut PCRA
untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
d Rumah sakit memastikan bahwa Dokumen Hhasil audit v v 0.0

kepatuhan kontraktor dipantau, kepatuhan kontraktor terhadap
dilaksanakan, dan implementasi PCRA meliputi :
didokumentasikan. 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara
Observasi
MFK 11 : Seluruh staf di a Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti Semua staf v v 5.0
rumah sakit dan yang lainnya program manajemen fasilitas dan telah diberikan pelatihan
telah dilatih dan memiliki keselamatan (MFK) terkait program manajemen fasilitas
pengetahuan tentang keselamatan setiap tahun dan dapat dan keselamatan (MFK) terkait
pengelolaan fasilitas rumah menjelaskan dan/atau menunjukkan keselamatan setiap tahun dan
sakit, program keselamatan dan peran dan tanggung jawabnya dan dapat menjelaskan dan/atau
peran mereka dalam didokumentasikan. menunjukkan peran dan
memastikan keamanan dan tanggung jawabnya dan
keselamatan fasilitas secara didokumentasikan.
efektif.
memastikan keamanan dan
keselamatan fasilitas secara
efektif.
b Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen Semua staf telah v v 5.0
program manajemen fasilitas dan diberikan pelatihan program
keselamatan (MFK) terkait manajemen fasilitas dan
keamanan setiap tahun dan dapat keselamatan (MFK) terkait
menjelaskan dan/atau menunjukkan keamanan setiap tahun dan
peran dan tanggung jawabnya dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan. menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf v v 5.0
program manajemen fasilitas dan telah diberikan pelatihan
keselamatan (MFK) terkait program manajemen fasilitas
pengelolaan B3 dan limbahnya dan keselamatan (MFK) terkait
setiap tahun dan dapat menjelaskan pengelolaan B3 dan limbahnya
dan/atau menunjukkan peran dan setiap tahun dan dapat
tanggung jawabnya dan menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
d Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf v v 5.0
keselamatan (MFK) terkait proteksi program manajemen fasilitas
kebakaran setiap tahun dan dapat dan keselamatan (MFK) terkait
menjelaskan dan/atau menunjukkan proteksi kebakaran setiap
peran dan tanggung jawabnya dan tahun dan dapat menjelaskan
didokumentasikan. dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
e Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bahwa semua staf v v 5.0
keselamatan (MFK) terkait peralatan program manajemen fasilitas
medis setiap tahun dan dapat dan keselamatan (MFK) terkait
menjelaskan dan/atau menunjukkan peralatan medis setiap tahun
peran dan tanggung jawabnya dan dan dapat menjelaskan
didokumentasikan. dan/atau menunjukkan peran
didokumentasikan.
f Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen tentang semua staf v v 5.0
keselamatan (MFK) terkait sistim program manajemen fasilitas
utilitas setiap tahun dan dapat dan keselamatan (MFK) terkait
menjelaskan dan/atau menunjukkan sistim utilitas setiap tahun dan
peran dan tanggung jawabnya dan dapat menjelaskan dan/atau
didokumentasikan.
g Semua staf telah diberikan pelatihan Dokumen bukti semua staf v v 5.0
keselamatan (MFK) terkait program manajemen fasilitas
penanganan bencana setiap tahun dan keselamatan (MFK) terkait
dan dapat menjelaskan dan/atau penanganan bencana setiap
menunjukkan peran dan tanggung tahun dan dapat menjelaskan
jawabnya dan didokumentasikan. dan/atau menunjukkan peran
didokumentasikan.
h Pelatihan tentang pengelolaan Dokumen Pelatihan tentang v v 5.0
fasilitas dan program keselamatan pengelolaan fasilitas dan
mencakup vendor, pekerja kontrak, program keselamatan
relawan, pelajar, peserta didik, mencakup vendor, pekerja
peserta pelatihan, dan lainnya, kontrak, relawan, pelajar,
sebagaimana berlaku untuk peran peserta didik, peserta
dan tanggung jawab individu, dan pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana ditentukan oleh rumah sebagaimana berlaku untuk
sakit. peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Wawancara
Observasi
Simulasi
Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
MFK
sudah ada dokumen daftar peraturan perundangan Dibuat SK yang di dalamnya memuat poin 1- 8%
namun belum terudapte 10. SK yang dibuat mengacu pada daftar
peraturan/pedoman yang sudah dibuat.
ada beberapa perizinan yang masih dalam masa Beberapa masih dalam proses
tenggang waktu yaitu : izin IPAL, TPS B3, izin proteksi perpanjangan. Dapat dibuat dalam list untuk
kebakaran, genset, listrik, lift dan petir mempermudah
untuk izin yang masih dalam proses antara lain : izin
operasional RS, izin IMB, UKL-UPL
belum terdapat dokumen RKA tahun 2022 Program kerja sudah ada. Poin h-j belum
dimasukan.
sudah ada SK penanggungjawab program Sertifikat K3 umum belum diupdate, K3RS

pengawasan manajemen resiko fasilitas (ada juga SK sedang berjalan
kepala bagian PSKLRS)
sudah ada program induk MFK namun belum Program kerja belum 10 poin h-j (renovasi,
terupdate pelatihan, pengawasan). Format disesuaikan
dengan tata naskah.
belum membuat laporan evaluasi program Saat ini belum ada format evaluasi program
pengawasan per 3 bulan bisa menggunakan yang sudah dikirim ke
Mbak Pipit (rakorpim).
sudah tertuang dalam kontrak kerjasama dengan Poin a-e belum diketahui
pihak ketiga
Perbaiki redaksi bisa dikelompokkan sesuai

dengan poin a-c (hal 110)
kesehatan dan keselamatan kerja staf sudah koordinasi dengan tim PPI, Tim K3 dan
diintegrasikan kedalam program induk MFK tetapi manajemen terkait pengadaan MCU
belum sepenuhnya berjalan (MCU)
Sudah ada tahun 2022
belum membuat laporan evaluasi program induk MFK Disesuaikan dengan laporan yang dikirimkan
per 6 bulan ke mutu setiap bulan
Redaksi bisa disesuaikan dikelompokkan

dengan poin a-e
belum membuat laporan pemantauan kemananan buat laporan pemantauan keamanan setiap
setiap 6 bulan 6 bulan
Redaksi bisa disesuaikan dikelompokkan

dengan poin a-e
sudah tersedia spillkit namun belim tersedia eyewash spill kit sudah ada untuk eye washer masih
ditanyakan ke westerindo.
belum membuat dikumen FRSA Dokumen assesmen bisa diisi dan
ditunjukkan. Form assesmen yang sudah
dibuat bisa disesuaikan dengan poin a-i
belum membuat dokumen FRSA Berkaitan dengan EP (a)

ada bukti tindaklanjut hasil pemeriksaan proteksi Berkaitan dengan EP (a) dan (b)
kebakaran aktif dan pasif oleh pihak damkar
belum diadakan pelatihan penanggulangan dan segera jadwalkan pelatihan penanggulangan

simulasi kebakaran kebakaran APAR dan simulasi evakuasi
- hidrant sedang masa perbaikan (akan segera di Dokumentasi dan berita acara sudah ada
ujicoba)
'- ceklist APAR rutin sudah berjalan
'- sistem proteksi dini kebakaran sudah dilakukan
pemeriksan oleh damkar
Sudah ada di risk register
Dokumen perbaikan alat medis (WO) bisa

dikumpulkan
SK dan SPO sudah ada

sudah terdapat pedoman sistem uitilitas namun belum Redaksi bisa disesuaikan dikelompokkan
terupdate dengan poin a-e (pelabelan pada tuas-tuas
utilitas)
Bisa diprint dari laporan risiko bulanan
ada dokumen daftar sistem utilitas namun Komponen yang dimaksud bisa disesuaikan
belumupdate dengan LAMKPRS
Sudah ada pada risk register

Masuk dalam program, pengujian dilakukan
setidaknya 6 bulan. Disesuaikan dengan a-e
belum terdapat identifikasi area beresiko kegagalan daftar area berisiko yang sudah dibuat
listrik, kegagalan air dan gangguan teknologi informasi tinggal dibuat SK
sudah ada cadangan sumber listrik dan air bersih
alternatif dalam keadaan emergensi
Dokumen bisa disiapkan
Running test belum dikerjakan
Bukti uji coba minimal 6 bulan

Bukti pencatatan solar belum ada, bisa
menggunakan dari bukti pembelian solar
pada kartu stock
Dokumen dari baku mutu yang tidak sesuai
1.1 pedoman manajemen disaster belum di update Dibuat disesuaikan dengan poin a-h
1.2 sudah ada
HVA bisa dibuat setahun sekali, dilengkapai
dengan tahun dan logo RS
HVA 2022 di cek kembali Dari daftar bisa dibuat pengelolaannya dipilih
sesuai RTL yang mudah/memungkinkan
belum ada jadwal pelatihan dan simulasi kesiapan Terakhir dilakukan 2019. Minimal dilakukan 1
menghadapibencana hanya 1 kali, di jadwalkan tahun sekali. Diupdate sekalian bulan
November 2022
belum ada pelatihan simualsi bencana segerajadwalkan simulasi bencana
Disesuaikan dengan IGD

belum update program/panduan Bisa ditambahkan sesuai dengan strakes
Farmasi dan parkir belakang belum ada bisa

dilengkapi
Tindak lanjut dari PCRA, bisa dilampirkan

foto
Checklist tidak ada
belum semua staff mengikuti diklat terkait Sudah ada pelatihan, jumlah belum tau.
keselamatan K3 Minimal >80% dari staf
belum ada diklat tentang keamanan
belum semua staff mengikuti diklat limbah 3
belum ada diklat terkait kebakaran dan simulasi nya

belum ada diklat terkait peralatan medis
belum ada diklat terkait sistem utilitas
belum ada diklat simulasi evakuasi bencana

belum semua tenant/vendor ikut diklat keselamatan
AKP. 3 Rumah sakit a Para PPA telah memberikan asuhan Regulasi dan atau Dokumen Bukti yang berisi asuhan V 5 SPO penunjukan dan pengalihan DPJP; Perlu revisi dan Fini Sep-22 SPO penunjukan dan Minta CP ke Mba
memiliki proses untuk pasien secara terintegrasi berfokus
pasien terintegrasi bagi pasien, meliputi poin: Panduan DPJP; Form DPJP; panduan update regulasi pengalihan DPJP; Panduan Kiki
melaksanakan pada pasien meliputi poin a) - f) pada
a) keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan discharge planning (perlu revisi); Dokumen DPJP; Form DPJP; panduan
kesinambungan maksud dan tujuan. keluarga; bukti kunjungan SpGK dan analis Gizi discharge planning (perlu
pelayanan di rumah b) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) (minta form Gizi ke mbak Leyrina); form revisi); Dokumen bukti
sebagai Ketua tim MPP yang sudah terisi kunjungan SpGK dan analis
sakit dan integrasi asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan Gizi (minta form Gizi ke mbak
antara profesional (PPA) (clinical leader); Leyrina); form MPP yang sudah
pemberi asuhan c) profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai terisi
(PPA) dibantu oleh tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
manajer pelayanan dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK),
pasien (MPP)/case Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
manager. lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi;
e) asuhan gizi terintegrasi; dan
f) manajer pelayanan pasien/case manager.
b Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen Bukti: SK MPP yang berisi uraian tugas V 5 SKK MPP; Uraian kerja MPP SKK MPP; Uraian kerja MPP SK
tugas meliputi poin a) - h) pada meliputi poin:
maksud dan tujuan. a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan
berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi sebagai
berikut;
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi; dan
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
c Para profesional pemberi asuhan a. Wawancana PPA dan MPP V 5 Form MPP terkait koordinasi pelayanan Perlu finalisasi form Form MPP terkait koordinasi
(PPA) dan manajer pelayanan pasien b. Dokumen Bukti / rekam medik terkait proses MPP pelayanan
(MPP) telah melaksanakan koordinasi pelayanan
kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada Meliputi poin:
maksud dan tujuan. a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
d Pencatatan perkembangan pasien Telusur rekam medik - catatan perkembangan pasien V 10 CPPT an. Hamzah Perlu salinan rekam CPPT an. Hamzah
didokumentasikan para PPA di terintegrasi medis
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
e Pencatatan di unit intensif atau unit Telusur rekam medik unit intensif atau unit khusus V 10 Lembar pemantauan NICU yg terbaru By. Perlu salinan rekam Lembar pemantauan NICU yg
khusus menggunakan lembar Ny. Rinda medis terbaru By. Ny. Rinda
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien
dilakukan pada lembar tersebut oleh
DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
f Perencanaan dan pelayanan pasien a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga V 10 Form edukasi pasien selama dirawat (An. Perlu salinan rekam Form edukasi pasien selama
secara terintegrasi diinformasikan terintegrasi Hamzah) medis dirawat (An. Hamzah)
kepada pasien dan atau keluarga b. Wawancana - Observasi PPA
secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
AKP. 3.1 Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab V 10 Panduan DPJP; uraian tugas DPJP; SPO Sep-22 Panduan DPJP; uraian tugas
menetapkan bahwa bahwa setiap pasien memiliki dokter Pelayanan DPJP DPJP; SPO DPJP
setiap pasien harus penanggung jawab pelayanan (DPJP)
memiliki dokter dan telah melakukan asuhan pasien
penanggung jawab secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis
pelayanan (DPJP) untuk
pasien.
memberikan asuhan
kepada
pasien. b Rumah sakit juga menetapkan proses a. Regulasi tentang Koordinasi Asuhan Pasien antar V V 10 SPO DPJP; form DPJP yang sudah terisi Perlu salinan rekam SPO DPJP; form DPJP yang
perpindahan tanggung jawab PPA medis -> belum ada sudah terisi
koordinasi asuhan pasien dari satu b. Telusur rekam medik terkait pengalian DPJP
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP utama.
3 Bila dilaksanakan rawat bersama a. Regulasi tentang Dokter Penanggung Jawab V 10 Form CPPT Ny. Meita Perlu salinan rekam Form CPPT Ny. Meita
ditetapkan DPJP utama sebagai Pelayanan medis -> belum ada
koordinator asuhan pasien. b. Dokumentasi rekam medik : misalnya pada pasien
dengan diagnosis kompleks
AKP. 4 Rumah sakit a Rumah sakit telah menerapkan a. Regulasi: proses transfer pasien internal V V 10 Panduan Transfer; SPO Transfer; Form Perlu revisi dan Arum Agustus 2022 Panduan Transfer (perlu revisi
menetapkan informasi proses transfer pasien antar unit b. Telusur rekam medik: formulir transfer pasien transfer yang sudah terisi update regulasi utk update); SPO Transfer;
tentang pasien pelayanan di dalam rumah sakit Form transfer yang sudah terisi
disertakan pada dilengkapi dengan formulir transfer
proses transfer internal pasien.
antar unit di dalam
rumah sakit. b Formulir transfer internal meliputi poin Telusur rekam medik: Formulir Transfer internal yang V V 10 Form transfer yang sudah terisi Form transfer yang sudah sampaikan ke
a) - g) pada maksud dan tujuan. meliputi poin: terisi . rawat inap untuk
a) alasan admisi; melengkapi form
b) temuan signifikan; transfer pasien.
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
AKP. 5 Rumah Sakit a Rumah sakit telah menetapkan Regulasi: kriteria pemulangan pasien V 5 Panduan Pemulangan Pasien (perlu revisi) Perlu revisi dan Tia, Fitri, & Astri (PJ Dokumen
Sep-22
Tia) Panduan Pemulangan Pasien Discharge Planning,
menetapkan dan kriteria pemulangan pasien sesuai update regulasi (perlu revisi) kapan ideal DPJP
dengan kondisi kesehatan dan mengisi form
melaksanakan proses discharge planning?
pemulangan pasien kebutuhan pelayanan pasien beserta
dari rumah sakit edukasinya.
berdasarkan kondisi
kesehatan pasien dan b Rumah sakit telah menetapkan Regulasi atau Dokumen Bukti yang mengatur cuti V V 10 Panduan Pemulangan Pasien (perlu revisi); Perlu revisi Panduan Pemulangan Pasien
kebutuhan kemungkinan pasien diizinkan keluar rawat inap (izin keluar rumah sakit dalam jangka tidak ada cuti rawat inap terkecuali ada (perlu revisi); tidak ada cuti
kesinambungan rumah sakit dalam jangka waktu waktu tertentu) aturan pemerintah pusat maupun rawat inap
asuhan atau tindakan. tertentu untuk keperluan penting. pemerintah daerah (dalam hal ini pemilu)
3 Penyusunan rencana dan instruksi Telusur rekam medik V 0 Form Discharge Planning -> belum ada, Perlu dibuat form Form Discharge Planning ->
pemulangan didokumentasikan dalam perlu dibuat discharge planning belum ada, perlu dibuat
rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
d Tindak lanjut pemulangan pasien bila Telusur rekam medik: resume medis dan atau formulir V 5 Status rekam medis yang sudah terisi Perlu salinan rekam Status rekam medis yang
AKP. 5.1 Ringkasan a diperlukan
Rumah sakit dapat
telahditujukan kepada
menetapkan transfer
Regulasi:keluar rumahpasien
Ringkasan sakit pulang (discharge V 10 Panduan Pemulangan Pasien (perlu revisi); medis -> belum
Perlu revisi dan ada Sep-22 sudah
Panduan terisi
Pemulangan Pasien An. Ghea (pasien
pasien pulang fasilitas pelayanan
Ringkasan kesehatan
pasien pulang baika) -
meliputi summary) / Resume medis yang memuat poin: Form resume medis yang sudah terisi update regulasi (perlu revisi); Form resume dr.Zidnie)
perorangan
f) pada maksud dan tujuan. pasien
ataupun dimana a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan (sudah sesuai) medis yang sudah terisi (sudah
(discharge summary) untuk memberikan pelayanan
dibuat untuk semua komorbiditas lain; sesuai)
berkelanjutan. b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
pasien rawat inap yang
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
keluar dari rumah sakit. dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
f) instruksi tindak lanjut.
b Rumah sakit memberikan salinan Telusur rekam medik: Ringkasan pasien pulang V 5 Resume medis hanya diberikan kepada Resume medis hanya diberikan
ringkasan pasien pulang kepada (discharge summary) / Resume medis pihak tertentu (asuransi etc, salinan ada di kepada pihak tertentu (asuransi
pihak yang berkepentingan dan rekam medis) etc, salinan ada di rekam
tersimpan di dalam rekam medik. medis)
3 Formulir Ringkasan pasien pulang Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga V 5 Resume medis hanya diberikan kepada Resume medis hanya diberikan ajukan Resume
dijelaskan kepada pasien dan atau terintegrasi pihak tertentu (asuransi etc, salinan ada di kepada pihak tertentu (asuransi medis cetak
keluarga. rekam medis) etc, salinan ada di rekam rangkap 3. izin ke
medis) ketua ksm.
AKP. 5.2 Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan V V 10 SPO Penundaan Pelayanan; Form Perlu finalisasi form Agustus 2022 SPO Penundaan Pelayanan;
menetapkan proses proses untuk mengelola pasien rawat penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan penundaan pelayanan yang sudah terisi; penundaan Form penundaan pelayanan
untuk mengelola dan jalan dan rawat inap yang menolak medis form penolakan tindakan yg sudah terisi. pelayanan yang sudah terisi; form
melakukan tindak rencana asuhan medis termasuk penolakan tindakan yg sudah
lanjut pasien dan keluar rumah sakit atas permintaan terisi.
sendiri dan pasien yang menghendaki
memberitahu staf penghentian pengobatan.
rumah sakit bahwa
mereka berniat
keluar rumah sakit
serta menolak rencana b Ada bukti pemberian edukasi kepada a. Telusur rekam medik: edukasi pasien dan keluarga V V 10 Form edukasi yang sudah terisi (pakai Perlu salinan rekam Form edukasi yang sudah terisi
asuhan medis. pasien tentang risiko medis akibat terintegrasi punya pasien dr. Fitri yg menolak rawat medis -> belum ada (pakai punya pasien dr. Fitri yg
asuhan medis yang belum lengkap. b. Wawancara PPA nicu, cek register utk nama pasien) menolak rawat nicu, cek
register utk nama pasien)
3 Pasien keluar rumah sakit atas a. Dokumen Bukti V V 10 Form APS Perlu salinan rekam Form APS belum ada
permintaan sendiri, tetapi tetap b. Wawancana PPA medis -> belum ada
mengikuti proses pemulangan pasien.
d Dokter keluarga (bila ada) atau dokter a. Dokumen Bukti V 10 Form rujukan balik, desainnya sudah ada, Perlu acc tim RM Form rujukan balik, desainnya menggunakan form
yang memberi asuhan berikutnya perlu acc tim RM dan manajemen dan manajemen sudah ada, perlu acc tim RM resume medis
kepada pasien diberitahu tentang dan manajemen
kondisi tersebut.
e Ada dokumentasi rumah sakit Regulasi: Proses pengelolaan pasien V 5 Form edukasi/APS/rujukan yg sudah terisi, Perlu revisi dan Form edukasi/APS/rujukan yg minta tambahkan
melakukan pengkajian untuk beserta alasannya tertera; SPO??? update regulasi sudah terisi, beserta alasannya alasan penolakan di
mengetahui alasan pasien keluar tertera; SPO??? teramedics.
rumah sakit apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
pengobatan.
AKP. 5.3 Rumah sakit a Ada regulasi yang mengatur pasien Regulasi atau Dokumen Bukti terkait pengelolaan V 5 Panduan Pasien Melarikan Diri belum ada Perlu dibuat Sep-22 Panduan Pasien Melarikan Diri
menetapkan proses rawat inap dan rawat jalan yang penundaaan dan atau penolakan rencana asuhan Panduan Pasien belum ada
untuk mengelola pasien meninggalkan rumah sakit tanpa medis (melarikan diri) Melarikan Diri dari
yang menolak pemberitahuan (melarikan diri). RS
rencana asuhan medis
yang melarikan diri.
b Rumah sakit melakukan identifikasi a. Wawancara PPA terkait proses identifikasi V V 5 Perlu dibuat
pasien menderita penyakit yang b. Telusur rekam medik Panduan Pasien
membahayakan dirinya sendiri atau Melarikan Diri dari
lingkungan. RS
3 Rumah sakit melaporkan kepada Dokumen Bukti V 5 Perlu dibuat

pihak yang berwenang bila ada Panduan Pasien
indikasi kondisi pasien yang Melarikan Diri dari
membahayakan dirinya sendiri atau RS
lingkungan.
AKP. 5.4 Pasien dirujuk a Ada regulasi tentang rujukan sesuai Regulasi terkait proses rujukan ke fasilitas kesehatan V 10 Panduan Rujukan; SPO Rujukan; Panduan Perlu revisi dan Agustus 2022 Panduan Rujukan; SPO SP Form Rujukan
ke fasilitas pelayanan dengan peraturan perundang- lain Transfer update regulasi Rujukan; Panduan Transfer rangkap 2. atau
undangan. print dari
kesehatan lain berdasar teramedics.
atas kondisi
b Rujukan pasien dilakukan sesuai a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer V 10 Rekam medis yang sudah terisi; form Rekam medis yang sudah
pasien untuk dengan kebutuhan kesinambungan pasien ke luar rumah sakit rujukan yang sudah terisi terisi; form rujukan yang sudah
memenuhi kebutuhan asuhan pasien. b. Wawancara PPA terisi
asuhan
berkesinambungan dan
3 Rumah sakit yang merujuk a. Telusur rekam medik: formulir rujukan / transfer V 10 Rekam medis yang sudah terisi; form Rekam medis yang sudah
sesuai dengan
memastikan bahwa fasilitas pasien ke luar rumah sakit rujukan yang sudah terisi terisi; form rujukan yang sudah
kemampuan fasilitas kesehatan yang menerima dapat b. Wawancara PPA terisi
kesehatan penerima memenuhi kebutuhan pasien yang
untuk dirujuk.
memenuhi kebutuhan
d Ada kerjasama rumah sakit yang Dokumen Bukti: kerjasama dengan RS penerima V 10 MOU dengan RS lain MOU dengan RS lain
pasien.
merujuk dengan rumah sakit yang rujukan
menerima rujukan yang sering
dirujuk.
AKP. 5.5 Rumah sakit a Rumah sakit memiliki staf yang a. Wawancara Staf V 10 Form rujukan yang sudah terisi Akhir agustus Form rujukan yang sudah terisi
menetapkan proses bertanggung jawab dalam b. Dokumen Bukti 2022
rujukan untuk pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien memastikan pasien diterima di rumah
pindah dengan aman. sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
b Selama proses rujukan ada staf yang a. Wawancara staf medis V 5 Form observasi yang sudah terisi Form observasi yang sudah revisi nama staff rs
kompeten sesuai dengan kondisi b. Telusur rekam medik terisi yang bertanggung
pasien yang selalu memantau dan jawab.
mencatatnya dalam rekam medis.
3 Selama proses rujukan tersedia obat, a. Dokumen Bukti V 10 Ceklis alkes ambulans Observasi ambulans
bahan medis habis pakai, alat b. Observasi Ambulance : Obat, BMHP, Alat -> ceklis ambulans
kesehatan, dan peralatan medis Kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi
pasien.
d Rumah sakit memiliki proses serah a. Telusur rekam medik V 10 Form transfer pasien/ buku rujukan Perlu salinan rekam Form transfer pasien/ buku
terima pasien antara staf pengantar b. Wawancara PPA medis -> belum ada rujukan
dan yang menerima.
e Pasien dan keluarga dijelaskan a. Wawancara staf medis V 10 Form edukasi yang sudah terisi Perlu salinan rekam Form edukasi yang sudah terisi
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak b. Telusur rekam medik medis -> belum ada
dapat dilaksanakan.
AKP. 5.6 Rumah sakit a Dokumen rujukan berisi nama dari a. Telusur rekam medik V 10 Form rujukan yang sudah terisi Agustus 2022 Form rujukan yang sudah terisi
menetapkan regulasi fasilitas pelayanan kesehatan yang
untuk mengatur proses menerima dan nama orang yang
rujukan dan menyetujui menerima pasien.
dicatat di rekam medis
pasien. b Dokumen rujukan berisi alasan a. Telusur rekam medik V 10 Form rujukan yang sudah terisi Form rujukan yang sudah terisi
pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
3 Dokumen rujukan juga memuat a. Telusur rekam medik V 10 Form rujukan yang sudah terisi Form rujukan yang sudah terisi
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
d Proses rujukan dievaluasi dalam a. Dokumen Bukti: evaluasi aspek mutu dan V 5 Perlu pembuatan aspek mutu dan Sep-22 Sementara pakai
Perlu pembuatan aspek mutu
aspek mutu dan keselamatan pasien. keselamatan keselamatan baru (?) dan keselamatan baru (?) form survey yang
b. wawancara staf ada. Saran ke
marketing untuk
Survey kepuasan
AKP. 5.7 Untuk pasien a Rumah sakit telah menetapkan a. Regulasi RS sesuai PRMRJ yang meliputi poin a)- V V 0 Panduan PRMRJ; SPO PRMRJ Perlu dibuat Oktober 2022 Panduan PRMRJ; SPO PRMRJ pasien. (google
rawat jalan yang kriteria pasien rawat jalan dengan d) mengenai Panduan form)
membutuhkan asuhan asuhan yang kompleks atau yang PRMRJ dan SPO
yang kompleks atau diagnosisnya kompleks diperlukan PRMRJ
diagnosis yang Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
kompleks dibuat maksud tujuan.
catatan tersendiri Profil
Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) b Rumah sakit memiliki proses yang a. Dokumen Bukti terkait PRMRJ - Telusur rekam V V 0 Perlu dibuat
dan tersedia untuk PPA. dapat dibuktikan bahwa PRMRJ medik mengenai Panduan
mudah ditelusur dan mudah di- PRMRJ dan SPO
review. PRMRJ
3 Proses tersebut dievaluasi untuk Dokumen Bukti terkait evaluasi PRMRJ V V 0 Perlu dibuat
memenuhi kebutuhan para DPJP dan mengenai Panduan
meningkatkan mutu serta PRMRJ dan SPO
keselamatan pasien. PRMRJ
AKP. 6. Rumah sakit a Rumah sakit memiliki proses a. Regulasi RS terkait transportasi RS V 10 Panduan Transportasi Ambulans; Panduan Perlu revisi dan Astri Sep-22 Panduan Transportasi
menetapkan proses transportasi pasien sesuai dengan b. Dokumen Bukti (pendukung) terkait dukungan Transfer; SPO Dekontaminasi Ambulans update regulasi Ambulans; Panduan Transfer;
transportasi dalam kebutuhannya yang meliputi transportasi RS SPO Dekontaminasi Ambulans
merujuk, pengkajian kebutuhan transportasi,
memindahkan atau SDM, obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, peralatan medis dan
pemulangan, pasien persyaratan PPI yang sesuai dengan
rawat inap dan rawat kebutuhan pasien.
jalan utk
memenuhi kebutuhan
pasien.
b Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan a. Dokumen Bukti - bukti pemeliharaan transportasi V V 10 Checklist pemeliharaan ambulans, checklist perlu dirutinkan
transport sendiri, ada bukti RS pengecekan alkes ambulans untuk pengisian
pemeliharan kendaraan tersebut checklist
sesuai dengan peraturan perundang- pemeliharaan
undangan. ambulans
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama a. Dokumen Bukti : dokumen kerjasama RS dengan V 5 Kerjasama sejauh ini dalam bentuk tidak Rekomendasi Oktober 2022 Minta MOU Ambulans luar .
dengan jasa transport pasien mandiri, pihak ketiga (penyedia layanan transportasi bagi RS) tertulis; belum ada MOU dengan ambulans pembuatan MOU
ada bukti kerjasama tersebut dan luar dengan ambulans
evaluasi berkala dari Rumah Sakit luar (ambulans
mengenai kelayakan kendaraan jenazah)
transport, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
d Kriteria alat transportasi yang a. Dokumen Bukti: terkait kriteria alat transportasi V V 5 SPO Ambulans; SPO Dekontaminasi Perlu revisi dan SPO Ambulans; SPO di tambahkan
digunakan untuk merujuk, Ambulans update regulasi Dekontaminasi Ambulans kriteria.
memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit
(staf yang kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Standar MRMIK
Standar No urut Elemen Penilaian
MRMIK 1 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi
menetapkan proses manajemen kebutuhan informasi sesuai poin a)-g) yang terdapat dalam gambaran
informasi untuk memenuhi umum.
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
b Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi

untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
c Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas

layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
d Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta
keselamatan pasien.
e Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di

rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung
asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber
data terkini.
MRMIK 2 : Seluruh komponen a Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan
dalam rumah sakit termasuk dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi
pimpinan rumah sakit, sistem sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
PPA, kepala unit klinis / non
klinis dan staf dilatih mengenai
prinsip
manajemen dan penggunaan
informasi.
b Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis diintegrasikan
sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses pengambilan
keputusan.
MRMIK 2.1 : Rumah sakit a Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,
menjaga kerahasiaan, keamanan, keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan
privasi, integritas data perundangan.
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses.
menjaga kerahasiaan, keamanan,
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol
akses. b Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang
berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam
rekam medis pasien.
c Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil

tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
atau integritas data.
MRMIK 2.2 : Rumah sakit a Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian,
menjaga kerahasiaan, keamanan, kerusakan, dan penghancuran.
privasi, integritas data
dan informasi melalui proses b Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan
yang melindungi data dan data dan informasi.
informasi dari kehilangan,
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran.
c Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk
meningkatkan keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 : Rumah Sakit a Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan butir a) - h)
menerapkan proses pengelolaan dalam maksud dan tujuan.
dokumen, termasuk kebijakan,
pedoman, prosedur, dan program
kerja secara konsisten dan
seragam.
b Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua
dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
c Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) - c) dalam
maksud dan tujuan.
MRMIK 4 : Kebutuhan data a Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan
dan informasi dari pihak dalam internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam
dan luar rumah sakit dipenuhi maksud dan tujuan.
secara tepat waktu dalam
format yang memenuhi
harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang b Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang
diinginkan. dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK 5 : Rumah sakit a Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam
menetapkan penyelenggaraan dan medis di rumah sakit.
pengelolaan rekam
medis terkait asuhan pasien b Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
sesuai dengan peraturan orang yang kompeten mengelola rekam medis.
perundang_x0002_undangan.
c Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan
sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
d Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan

kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 : Setiap pasien a Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu
memiliki rekam medis yang nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.
terstandar dalam format
yang seragam dan selalu
diperbaharui (terkini) dan diisi b
sesuai dengan ketetapan rumah Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
sakit dalam tatacara pengisian penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
rekam medis.
c Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui

(terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
MRMIK 7 : Rumah sakit a Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai
menetapkan informasi yang akan dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang berlaku.
dimuat pada rekam medis
pasien.
MRMIK 7 : Rumah sakit
menetapkan informasi yang akan
dimuat pada rekam medis
pasien.
b Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK 8 : Setiap catatan a PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
(entry) pada rekam medis pasien
mencantumkan identitas b Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien
Profesional Pemberi Asuhan dapat diidentifikasi.
(PPA) yang menulis dan kapan
catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis. c Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
d Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,

tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
MRMIK 9 : Rumah sakit a Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai
menggunakan kode diagnosis, dengan ketetapan rumah sakit.
kode prosedur, penggunaan
simbol dan singkatan baku yang
seragam dan terstandar.
b Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode

prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 : Rumah sakit a Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan
menjamin keamanan, kerahasiaan format rekam medis.
dan kepemilikan rekam medis
serta privasi pasien. b Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam
medis
c Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam
medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK. 11 : Rumah sakit a Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam
mengatur lama penyimpanan medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan
rekam medis, data, dan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
informasi pasien. perundangan.
rekam medis, data, dan
informasi pasien.
b Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah

melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna,
disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK. 12 : Dalam upaya a Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.

perbaikan kinerja, rumah sakit
secara teratur melakukan
evaluasi atau pengkajian rekam b Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien
medis. secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili
(rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
c Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,

keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan.
d Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan

kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
MRMIK 13 : Rumah sakit a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi
menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan
informasi kesehatan di pelayanan
kesehatan untuk mengelola data b Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan
dan informasi klinis serta non perundangan yang berlaku.
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
informasi kesehatan di pelayanan
kesehatan untuk mengelola data
dan informasi klinis serta non
klinis sesuai peraturan
perundang-undangan.
c Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai
penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
d Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan.
e Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam
medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang
ada.
MRMIK.13.1 : Rumah sakit a Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data
mengembangkan, memelihara, (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
dan menguji program
untuk mengatasi waktu henti
(downtime) dari sistem data, baik b
yang terencana maupun yang Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu
tidak terencana. henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak
terencana.
c Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data
(down time) dan menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan
dan perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time) berikutnya.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Fakta dan Analisis
DARING LURING Nilai
Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi : - Belum dibuatkan SK

a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan - Dibuatkan regulasi pengelolaan informasi
teknologi informasi
b. Mengembangkan sistem informasi
manajemen
c. Menetapkan jenis informasi dan
caranmemperoleh data yang diperlukan
d. Menganalisis data dan mengubahnya
menjadi informasi
e. Memaparkan dan melaporkan data serta v 0
informasi kepada publik
f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan
integritas data dan informasi
g. Mengintegrasikan dan menggunakan
informasi untuk peningkatan kinerja
Observasi; wawancara petugas : SIMRS

sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit
dan Institusi diluar RS (sesuai PMK : baik
manual maupun elektronik) v 5
Observasi dan wawancara petugas : SIMRS Kerjasama dengan pihak ketiga penyedia layanan
sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit SIMRS
dan Institusi diluar RS, sesuai ukuran RS v 5
a. Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi Terdapat rapat evaluasi implementasi kebutuhan
SIMRS, dan penggunaan SIMRS, dan fixlist
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan terhadap
pemenuhan kebutuhan informasi internal dan v v 5
eksternal
c. wawancara Petugas
a. Dokumen Bukti : data dan informasi yang Dokumen bisa diminta ke bagian SDM
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset
b. Observasi : Data dan informasi yg 5
v v
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber
data terkini.
a. wawancara ; simulasi petugas : Bukti pelatihan implementasi penerapan SIMRS,

pengelolaan dan penggunaan informasi Absensi, Modul penggunaan SIMRS
sistem sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka. v v 10
b. Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan,
dengan materi yg sesuai maksud tujuan
a. Simulasi petugas : data dan informasi - Data laporan SIMRS digunakan untuk berbagai
klinis dari rekam medis dan data non klinis keputusan terkait manajemen dan klinis
- Notulensi bukti rakorpimkap
diintegrasikan menjadi sebuah informasi
untuk pengambilan keputusan v v 5
b. Dokumen
Bukti : Bukti pengambilan keputusan
berdasarkan data SIMRS
a. Observasi : Penerapan kerahasiaan dan SK perlu direvisi
keamanan data
v 5
b. Wawancara ; simulasi Petugas
a. Simulasi : Cara akses data sesuai hak
akses
b. Wawancara petugas v v 10
Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak Belum ada

akses dan tindak lanjut pelanggaran
v v 0
Observasi dan wawancara : keamanan data

dan informasi v 5
a. Dokumen monitoring dan evaluasi Monitoring keamanan data dapat diakses melalui
keamanan data, SIMRS sesuai dengan otoritas user
v v 5
b. observasi dan wawancara petugas
Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan untuk akan dibuatkan log aktivitas akses ke SIMRS
meningkatkan keamanan data dan informasi.
v v 5
Regulasi : Tata naskah untuk memandu cara - Belum semua form diberi nomor kaki
menyusun dan mengendalikan dokumen - Review SK tatanaskah Rekam Medik
a. Peninjauan dan persetujuan semua
dokumen oleh pihak yang berwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen
serta persetujuan berkelanjutan
c. Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru/terkini dan
relevan yang tersedia
d. Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen
e. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan dokumen yang berasal
dari luar rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen lama yang sudah v v 5
tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama
waktu yang ditentukan oleh peraturan
perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen
yang beredar (misalnya, diidentifikasi
berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah
halaman, dan nama orang
yang mensahkan pada saat penerbitan dan
revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut
Observasi dan wawancara implementasi tata
naskah
a. Dokumen Bukti : dengan format yg - Belum semua form seragam

seragam - Akan dilakukan pengumpulan semua form yang
b. Observasi v v 5 tersedia dan dikaji lebih lanjut
Dokumen Bukti internal : - Dokumen diminta ke bagian Administrasi Rumah
a. dokumen tingkat pemilik/korporasi; Sakit
b. dokumen tingkat rumah sakit; dan
c. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis),
mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non
klinis)
v 10
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a. Regulasi penyebaran data - Regulasi pelepasan data Rekam Medis

b. Dokumen Bukti : penyebaran data - Data yang dikirimkan eksternal : Dinkes, form
internal dan eksternal permintaan data rekam medis pasien
v v 5
c. Wawancara petugas SIM RS
d. Wawancara PPA
a. Dokumen penyebaran data secara tepat
waktu
b. Dokumen penyebaran data menggunakan
format yang sesuai v v 5
c. wawancara PPA
Regulasi penyelenggaraan rekam medis Perlu direvisi

v 5
a. Dokumen Bukti : Sk penetapan unit Rekam Poin B belum ada

medis
b. Dokumen Bukti : SK Kepala Unit/Instalasi
Rekam medis yang kompeten dalam v 5
mengelola rekam medik
Telusur rekam medik : Penyelenggaran rekam
medis sejak pasien masuk sampai pulang
dirujuk atau meninggal v 5
Telusur Fasilitas : Penyimpanan rekam medis

manual dan atau elektronik yang menjamin
keamanan dan kerahasiaan v 10
a. Telusur rekam medik : penomoran RM
b. Wawancara staff rekam medis v 10
Telusur rekam medik : Penyusunan dokumen - Belum tersusun sesuai urutan karena nomor kaki
RM dan keterisian RM rawat jalan, rawat inap, belum ada
gawat darurat dan pemeriksaan penunjang v 5 - Dibuatkan nomor kaki untuk form yang belum ada
Dokumen Bukti : bukti evaluasi formulir RM, - Belum ada tim Rekam Medik
dan diperbaharui - Kroscek di kebijakan
v 0
Regulasi : Isi rekam medis Perlu revisi

Telusur Telusur rekam medik :
Keterisian sesuai regulasi v v 5
Telusur rekam medik mengandung informasi
meliputi :
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang v 5
(discharge summary)
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan
diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang

v 10
mengisi RM
Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu
penulisan v 10
Regulasi : Koreksi rekam medis (Elentronik an Belum ada

atau non elektronik) v v 0
Telusur rekam medik : Koreksi penulisan
a. Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi - Bukti pemantauan dokumen mutu
terhadap penulisan identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan pada rekam medis
pasien serta koreksi penulisan catatan dalam
rekam medis, v v 5
b. Dokumen Bukti : Upaya perbaikan
berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
a. Regulasi : Penggunaan kode diagnosis, SPO sudah ada namun perlu direvisi
prosedur, singkatan dan simbul
b. Telusur rekam medik : Kepatuhan terhadap v v 5

penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol
a. Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala Belum ada

penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
sakit
b. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut v v 0
perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
c. Wawancara staff
Regulasi : Otorisasi pengisian rekam medis perlu direvisi
termasuk isi dan format RM v 5
Regulasi : Hak akses dan pelepasan informasi perlu direvisi

v 5
RM
Telusur sistem penyimpanan RM
Wawancara staff
v 5
Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berkas perlu direvisi

RM, Prosedur pemusnahan
v 5
Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan belum pemusnahan
RM Wawncara staff
v v 0
a. Telusur Sistem : Penyimpanan RM abadi Sudah mulai proses scan rm
b. wawancara staff v 5
Dokumen Bukti : SK Komite/Tim RM dan SK Dalam proses

Tupoksi v 5
Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari Belum ada tim RM

komite/Tim RM terhadap pengisian RM
menggunakan sampel yang mewakili
v 0
Dokumen Bukti : Review RM meliputi : Belum ada tim RM

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis v 0
a. Dokumen Bukti : Laporan review RM Belum ada tim RM

kepada Direktur
b. Dokumen Bukti : Upaya tindak lanjut v 0
Regulasi : Penyelenggaran teknologi informasi Akan dibuat SK penyelenggaraan SIMRS

kesehatan v 0
Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS

v 5
a. Dokumen Bukti : SK Unit/Instalasi SIM RS Belum ada dokumen bukti
v 0
b. Dokumen Bukti : SK Kepala unit/instalasi
SIMRS
a. Telusur
c. Bukti SIMRS : Integrasi
Pendidikan data klinis dan
kepala SIMRS
non klinis
b. Simulasi staff SIMRS : v 5
Integrasi data
a. Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas sistem
rekam medis elektronik
v v 5
b. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil
evaluasi
c. wawancara staff SIMRS
Regulasi : Down time data system Dibuatkan regulasi penanggulangan backup
v 0
Wawancara staff : Perannya dalam

penanganan down time terencana maupun
tidak terencana v 5
a. Dokumen Bukti : Evaluasi Down time
b. Dokumen Bukti : Tindak lanjut persiapan

dan perbaikan apabila terjadi down time v v 5
berikutnya
c. Wawancara ; simulasi staff
Rekomendasi Capaian
MRMIK
Akan diajukan pembuatan SK 45.10%
Standar PMKP
Standar Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR
DARI LURIN
No urut Nilai
NG G
PMKP.1: Rumah sakit Regulasi tentang komite/tim PMKP dan

mempunyai Komite/Tim manajemen risiko atau bentuk organisasi
a Direktur telah menetapkan regulasi terkait v 10
penyelenggara Mutu yang lainnya yang dilengkapi dengan pedoman
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kompeten untuk mengelola kerja dan program lainnya
serta manajemen risiko
kegiatan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Sruktur Organisasi komite mutu debgab
Pasien (PMKP) sesuai uraian tugasnya untuk mengelola kegiatan
Direktur rumah sakit telah membentuk PMKP
dengan peraturan perundang- b komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan v 10
undangan. PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Program PMKP yang disusun oleh komite
Komite Mutu menyusun program PMKP
mutu yang disahkan oleh dewan pengawas
rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
c atau representasi pemilik 10
ditetapkan Direktur rumah sakit dan v
disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas.
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
komite dan kepala unit kerja untuk
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat melakukan evaluasi program PMKP
d koordinasi mellibatkan komite-komite, v v 10
pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan mutu
yang berkesinambungan.
PMKP.2 : Komite/Tim Dokumen rapat tentang koordinasi
mutu mendukung proses membahas pemilihan dan penetapan mutu
pemilihan indikator dan pelayanan klinis prioritas program PMKP
melaksanakan koordinasi yang dihadiri oleh Direktur RS, para
serta integrasi kegiatan a pimpinan RS, dan komite PMKP v v 10
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di rumah Komite mutu terlibat dalam pemilihan
sakit indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan.
Dokumen rapat tentang koordinasi
komite/tim PMKP dengan para kepala unit
pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
b pelayanan dan pelaporannya (UMAN), serta v v 10
Komite mutu melaksanakan koordinasi dan bukti supervisi komite mutu ke unit
integrasi kegiatan pengukuran serta layanan/check list supervisi
melakukan supervisi ke unit layanan.
Dokumen rapat koordinasi melibatkan komite
Komite mutu mengintegrasikan laporan komite dan kepala unit kerja untuk
insiden keselamatan pasien, pengukuran melakukan integrasi laporan IKP dan lainnya
c budaya keselamatan, dan lainnya untuk v v 10
untuk mendapatkan solusi daperbaikan
mendapatkan solusi dan perbaikan terintgrasi
terintegrasi.
PMKP.3 : Pengumpulan Rumah sakit melakukan pengumpulan data Dokumen dokumen pengumpulan data
data indikator mutu a mencakup (poin a-c) dalam maksud dan mencakup ( poin a-c )maksud dan tujuan v 10
dilakukan oleh staf tujuan.
pengumpul data Dokumen profil IMP RS dan IMP Unit
yang sudah mendapatkan
pelatihan tentang pengukuran Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
b RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP- v v 10
data indikator
mutu. Unit) telah dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.4 : Agregasi dan Dokumen pelaksanaan agregasi dan analisa
analisis data dilakukan untuk data dan teknik statistik terhada semua
mendukung program Telah dilakukan agregasi dan Analisa data indikator mutu yg telah diukur oleh tenaga yg
a menggunakan metode dan teknik statistik v v 10
peningkatan mutu dan kompeten
keselamatan pasien serta terhadap semua indicator mutu yang telah
mendukung partisipasi diukur oleh staf yang kompeten
dalam pengumpulan database Dokumen hasil analisa data sebagai
Hasil analisia digunakan untuk membuat
eksternal. rekomendasi perbaikan yg menhasilkan
b rekomendasi tindakan perbaikan dan serta v v 0
sefisiens penggunaan sumber daya
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Dokumen hasil analisa data sebagi laporan
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada direktur dan reperesentasi
kepada Direktur dan reprentasi pemilik/dewas sebagai bagian program
c pemilik/dewan pengawas sebagai bagian v v 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Bukti pelaporan INM di SIMAR, dan e-report
IKP yg diwajibkan kepada Kementerian
Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi Kesehatan sesuai peraturan yg berlaku.
d INM dan e-report IKP diwajibkan lapor v v 10
kepada Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Dokumen pelaksanaan tentang analisis data
sebagai proses pembelajaran meliputi:
1) Trend analysis
2) Perbandingan dengan data eksternal atau
e Terdapat proses pembelajaran dari database RS lain v v 10
eksternal untuk tujuan perbandingan internal 3) Perbandingan dengan standar
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
rumah sakit yang setara, dengan praktik (belum ada)
terbaik (best practices), dan dengan sumber
ilmiah profesional yang objektik.
Dokumen bentuk SPO keamanan dan
f Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga kerahasiaan data pada saat kontribusi untu v v 5
saat berkontribusi pada database eksternal. data base ekternal
Dokumen analisa efisiensi berdasarkan
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumberdaya yang digunakan
biaya dan jenis sumber daya yang terhadap satu proyek program prioritas
g digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) rumah sakit yg ipilih setiap tahun ( panduan v v 0
terhadap satu proyek prioritas perbaikan klinis,clinical pathway dll )
yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1 : Staf dengan Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah Dokumen hasil data yg dikumpulkan ,
pengalaman, pengetahuan, a menjadi informasi untuk mengidentifikasi dianalisis dan diubah menjadi informasi v v 10
dan keterampilan yang peluang-peluang untuk perbaikan. untuk mengidentifikasi peluang perbaikan
bertugas Dokumen sertifikat kompetensi staf yg
mengumpulkan dan Staf yang kompeten melakukan proses
b pengukuran menggunakan alat dan teknik melakukan pengukuran v v 10
menganalisis data rumah
sakit secara sistematis. statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada Dokumen hasil analisis yg dilaporkan ke
c penanggung jawab indicator mutu yang akan penanggung jawab mutu yg akan melakukan v v 10
melakukan perbaikan. perbaikan
PMKP. 5 : Rumah sakit Rumah sakit telah melakukan validasi Dokumen Validasi data
melakukan proses validasi a yang berbasis bukti meliputi poin a) - g) v 10
data terhadap indikator mutu yang ada pada maksud dan tujuan.
yang diukur.
Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab Dokumen data yg telah divalidasi disetujui
b atas validitas dan kualitas data serta hasil pimpinan rumah sakit untuk v v 10
yang dipublikasikan. dipublikasikan/SPO publikasi data
PMKP. 6 : Rumah sakit Dokumen rencana perbaikan dengan
Rumah sakit telah membuat rencana metoda yg telah teruji /PDSA dan
mencapai perbaikan mutu
dan dipertahankan. perbaikan dan melakukan uji coba menerapkan untuk meningkatkan mutu dan
a menggunakan metode yang telah teruji dan keselamatan pasien v v 10
menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
Dokumen pengumpulan data tersedia
secara berkesinambungan sampai perbaikan
b Tersedia kesinambungan data mulai dari v v 10
yg dilakukan dapat dipertahankan ( proses
pengumpulan data sampai perbaikan yang
pdsa )
dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan Dokumen perubahan regulasi dan
c perubahan proses yang diperlukan untuk perubahan proses untuk mempertahankan v v 0
mempertahankan perbaikan. perbaiakan (pdsa )
Keberhasilan telah didokumentasikan dan Dokumen laporan keberhasilan/laporan
d v v 10
dijadikan laporan PMKP. PMKP
PMKP.7 : Dilakukan Rumah sakit melakukan evaluasi clinical Dokumen hasil evaluasi Clinical Pathway
evaluasi proses pelaksanaan a pathway sesuai yang tercantum dalam v v 0
standar pelayanan kedokteran maksud dan tujuan.
di
rumah sakit untuk menunjang
standar pelayanan kedokteran
di Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
rumah sakit untuk menunjang Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya mengurangi variasi dalam penerapan
pengukuran mutu pelayanan perbaikan terhadap kepatuhan dan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
klinis prioritas. b mengurangi variasi dalam penerapan v v 0
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
Dokumen pelaksanaan audit klinis atau audit
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis
medis pada penerapan standar pelayanan
c dan atau audit medis pada penerapan v v 0
kedokteran di rumah sakit
prioritas standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
PMKP.8 : Rumah sakit Regulasi : Pedoman Keselamatan pasien
mengembangkan Sistem Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan RS, mengacu PMK no. 11 tahun 2017.
pelaporan dan pembelajaran pembelajaran keselamatan pasien rumah
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP RS) termasuk didalamnya
sakit (SP2KP-RS). definisi, jenis insiden kselamatan pasien
a v 5
meliputi kejadian sentinel (poin a – o) dalam
bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
Dokumen bukti : Tim RCA untuk Grading

Merah dan kuning, hasil RCA dan laporan ke
Komite mutu membentuk tim investigator Direktur.
b sesegera mungkin untuk melakukan 10
v v
investigasi komprehensif/analisa akar
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
Hasil tindak lanjut dari pelaksanaan RCA
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan pada kejadian sentinel. Atau TDD bila tidak
perbaikan korektif dan memantaunya ada sentinel dibuktikan dengan laporan
c efektivitasnya untuk mencegah atau v v TDD
Komite Mutu.
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Regulasi/panduan / SPO investigasi
sederhana pada kejadian KTD, KNC, KTC,
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses KPCS
d untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS 10
v v
dengan melakukan investigasi sederhana
dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas) hari.
Bukti tindak lanjut atas pelaksanaan hasil
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan investigasi sederhana pada kejadian KTD,
perbaikan korektif dan memantau KNC, KTC, KPCS
e efektivitasnya untuk mencegah atau v v 5
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
PMKP.9 : Data laporan Proses pengumpulan data sesuai a) sampai
Dokumen pengumpulan data dan analisa
insiden keselamatan pasien data serta pelaporan dengan akurasi data
a h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan v v 10
selalu dianalisis setiap 3 uang pasti
pelaporan diterapkan untuk memastikan
(tiga) bulan untuk memantau akurasi data.
ketika muncul tren atau
variasi yang tidak Dokumen pelaksanaan analisa data yg
Analisis data mendalam dilakukan ketika mendalam jika terjadi peningkatan trend
diinginkan. terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
b yang tidak diharapkan yg digunakan untuk v v TDD
diharapkan yang digunakan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
Dokumen laporan data luaran (outcome )
kepada direktur oleh komite mutu dan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada representasi pemilik atau dewas sebagai
c direktur dan representatif pemilik/ dewan v v 10
bagian program peningkatan mutu dan
pengawas sebagai bagian dari program keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP. 10 : Rumah sakit Dokumen rumah sakit telah melakukan
melakukan pengukuran dan Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya keselamatan pengukuran budaya keselamatan pasien
a dengan survei budaya keselamatan pasien v v 10
pasien.
setiap tahun menggunakan metode yang
telah terbukti.
Dokumen hasil tindak lanjut dari pengukuran
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan budaya keselamatan pasien terhadap
b dalam menyusun program peningkatan penyususnsn program peningkatan mutu v v 10
budaya keselamatan di rumah sakit. dan keselamatan paseien
PMKP. 11 : Komite mutu Komite mutu memandu penerapan program Program manajemen risiko rumah sakit
memandu penerapan program a manajemen risiko yang di tetapkan oleh v v 10
manajemen risiko di rumah Direktur
sakit Dokumen Risk Register Rumah Sakit dan
Komite mutu telah membuat daftar risiko
b rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- risk register unit v v 10
unit di rumah sakit
Dokumen komite mutu telah membuat profil
c Komite mutu telah membuat profil risiko dan risiko rumah sakit dan rencana v v 10
rencana penanganan penanganannya
Dokumen laporan pemantauan manajemen
Komite mutu telah membuat pemantauan risiko setiap 6 bulan oleh komite mutu
terhadap rencana penanganan dan kepada representasi pemilik atau dewas
d melaporkan kepada direktur dan v v 10
representatif pemilik/dewan pengawas setiap
6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program Dokumen Program manajemen Risiko
e manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk Tingkat rumah sakit v 10
ditetapkan Direktur
Dokumen pemilihan satu analisa secara
proaktif proses berisiko tinggi yg
Komite mutu telah memandu pemilihan diprioritaskan untuk dilakukan analisa FMEA
f minimal satu analisa secara proaktif proses setiap tahunnya v v 5
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
Rekomendasi Capaian
Fakta dan Analisis PMKP
SK Komite Mutu RSIA SamMarie Basra 80.95%

(004.00/SI/SK/RSIA-SMB/A.01/21/03)
Program PMKP Rs dan Program PMKP Komite sudah ada di Adm
RS (pipit)
SK Penetapan penanggung jawab PMKP unit, petugas pengumpul
(PMKP
Strukturunit,
adapetugas pengumpul
di SK komite data dan
mutu, urtug petugas validasi data
sudah
(006.00/SI/SK/RSIA-SMB/A.01/22/06)
SK PJ data unit (revisi ada di ADM RS)
Program PMKP Rs dan Program PMKP Komite sudah ada di Adm revisi redaksi ditambahkan kode a)-i) pada
RS (pipit) pedoman
surat persetujuan program PMKP dari Dir Rs dan PT (sudah)
bukti surat undangan dan PPT sosialisasi dan absen dan notulensi
yang sudah di paparkan dalam rapat koordinasi (belum dr. mega)
a. bukti surat undangan (belum ada)
b. PPT sosialisasi (sudah ada)
c. absen dan notulensi (belum ada)
lap. 6 bulan SKP (belum)
ada di adm rs :
1. SK indikator mutu unit 2022
2. SK risiko prioritas unit 2022
3. SK risiko prioritas RS 2022
(013.00/SI/SK/RSIA-SMB/A.01/22/07)
4. SK penetapan area prioritas pemantauan indikator mutu RS
2022 (012.00/SI/SK/RSIA-SMB/A.01/22/07), tambahkan dokumen
bukti rapat
a. undangan pembahasan (kepada pimpinan unit, Manajer dan PJ
PMKP, ttd drg. yeni dan dr. mega)
b. absen dan notulensi
Bukti rapat Komite Mutu dengan unit pembahasan capaian
indikator dan bukti ceklist komite mutu (sudah ada supervisi
ceklist)
bukti kunjungan supervisi dan surat pemberitahuan supervisi (OK
dan IFRS, Lab. klinik)
bukti UMAN rapat koordinasi rutin dengan kepala unit (setiap
bulan)
ada lap. IKP dari unit setiap bulan , bukti koordinasi penyampian
laporan IKP triwulan, bukti dokumentasi pembahasan IKP
data IKP (lap. IKP, surat undangan pembahasan, asensi dan
notulensi serta bukti tindak lanjut dari IKP)
unit melaporkan indikator mutu unit yang telah si sepakati

termasuk indikator SKP komite mutu melaporkan INM ke
kemenkes setiap bulan
profil indikator mutu unit dan INM sudah sesuai (a-t)
Bukti analisis grafik, pdsa (untuk semua indikator)

menggunakan TERAMEDICS untuk grafik di bulan selanjutnya
terdapat di lap. TW PMKP (pada saran dan rekomendasi)

TW 1 sudah
melakukan lap. Kegiatan setiap tiga bulan kepada Direktur RS dan
PT.
(lap. TW PMKP 1 selesai)
sudah melakukan pelaporan INM dan IKP ke kemenkes setiap

bulan
menggunakan data grafik tahunan pada mutu fasyankes

perbandingan dengan provinsi menggunakan data INM (per6
bulan)
perbandingan dengan standar menggunakan target setiap
indikator mutu unit
SPO pengumpulan data atau SPO data dipublikasikan (cek kembali redaksi ditambahkan apa yg dilakukan
apakah sudah ada keamanan dan kerahasiaan data pada saat (namanya, sumbernya, RM nya)
kontribusi untu data base ekternal)
rapat sudah namun belum ada persetujuan mau menggunakan bisa digunakan dgn waktu tunggu rawat jalan
yang mana
lap. Pemantauan indikator mutu unit setiap bulan
SK Petugas PJ data unit (028.00/SI/SK/RSIA-SMB/A.01/21/11) dan

sertifikat pelatihan dan sertifikat pemateri dan materinya
minta ke SDM (sudah)
bukti lap. pemantauan indikator mutu unit
validasi data dilakukan sesuai (a-f)

lap. validasi tambahkan TTD masing2 pembuat
SPO Validasi Data 2022
sudah dilakukan validasi data untuk tahun 2022

data publikasi dilakukan setiap tiga bulan
note : data sudah divalidasi
lap. PMKP TW
gizi, RM pengisian form konsultasi RAJAL
lap. PMKP TW 1 (sudah)
belum dapat cek dokumen pks pihak ketiga dan revisi untuk dapat menambahkan point toleransi ketidaksesuaia
dapat dibuatkan 3 cp dari enam cp yg ada.

SK PPK & CP 2022 (sudah di Adm RS) Bisa oleh manajer dan atau spv
laporan TW hasil evaluasi PPK & CP keperawatan.
mengunakan lap. 2016 hingga tahun 2022 (trend semakin lama
semakin meningkat 100%)
akan kita lakukan mulai dari varian yang

ditemukan oleh manajer dan atau spv
keperawatan yg sdh di tentukan.
Revisi SPO PELAPORAN DAN INVESTIGASI

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (sudah)
SK Keselamatan pasien (2016)
jika ada grading merah dan kuning tim sudah dibuat, tapi investigasinya masih
terdapat panduan RCA (2016) berlangsung.
Revisi SPO PELAPORAN DAN INVESTIGASI

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
formulir IKP internal dengan form investigasi sederhana jika ada sistem sudah dibuat namun implementasi di unit
IKP grading hijau dan biru masih belum berjalan.
contoh bukti perubahan SPO
dokumen pengumpulan data IKP (internal)
belum ada
data per6 blan lap. IKP
sudah ada lap. Budaya keselamatan pasien tahun 2021
program PMKP
program PMKP
sudah ada di Adm RS

1. SK risiko unit 2022
2. SK risiko RS th 2022 (sudah)
profil risiko ikut yg lama di jadikan satu untuk tahun 2022
masuk ke dalam lap. TW PMKP
program unit untuk keselamatan pasien

contoh program 1 unit
ada FMEA dengan topik Pengadaan dan penerimaan obat farmasi menunggu bulan & tahun berjalan 2022 selesai.
evaluasi dan tindak lanjut belum semua
sesuaian
Standar SKP
Standar No urut
SKP 1 : Rumah sakit 1

menerapkan proses
untuk menjamin
ketepatan identifikasi
pasien
3
4

menerapkan proses
untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi
lisan dan / atau telepon
di antara para
profesional pemberi
asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil kritis
pada pemeriksaan
diagnostic termasuk 2
POCT dan proses
komunikasi saat serah
terima (hand over) .

menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).
SKP 3 : Rumah sakit
menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
obat yang memerlukan
kewaspadaan tinggi 2
(high alert medication)
termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA).
SKP 3.1 : Rumah sakit 1

menerapkan proses
untuk meningkatkan
keamanan penggunaan
elektrolit pekat.

menetapkan proses
untuk melaksanakan
verifikasi pra opearsi,
penandaan lokasi
operasi dan proses time-
out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasif
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai.
SKP 4 : Rumah sakit
menetapkan proses
untuk melaksanakan
verifikasi pra opearsi,
penandaan lokasi
operasi dan proses time- 2
out yang dilaksanakan
sesaat sebelum tindakan
pembedahan/invasif
dimulai serta proses
sign-out yang dilakukan
setelah tindakan selesai. 3

menerapkan kebersihan
tangan (hand hygiene)
untuk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan 2
kesehatan.

menerapkan proses
untuk mengurangi risiko
cedera pasien akibat
jatuh di rawat jalan..
jatuh di rawat jalan..
SKP 6.1 : Rumah sakit 1

menerapkan proses
jatuh di rawat inap
3
Elemen Penilaian
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifika
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam m
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi kemba
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke kompute
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud d
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh a
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan d
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan da
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikas
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakuka
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini pada tindakan operasi te
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat menyebabkan
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatu
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan meto
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau mema
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
DARI LURIN Nilai Fakta dan Analisis
NG G
Rekomendasi
√ 10 pedoman dan panduan sudah
terlampir
Lihat Identitas pasien pada Rekam Medik √ 10 gelang identitas pasien sudah ada
Pasien atau Gelang Identitas pasien atau
bahan / alat lain sbg identitas pasien sesuai
ketentuan rumah sakit ( cukup satu jenis
media )
Wawancara atau Observasi proses √ 10

Identifkasi pasien (menggunakan minimal
dua jenis identitas) dalam kegiatan:
a) Melakukan tindakan intervensi/terapi

b) Melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis);
c) sebelum tindakan diagnostik apa pun
d) menyajikan makanan pasien
pemberian informasi dan edukasi
pemasangan gelang identitas
Wawancara staf atau observasi : Proses √ 5
Identifkasi pd situasi khusus (pasien koma
atau pada bayi baru lahir yang tidak segera
diberi nama, pada saat terjadi darurat
bencana atau situasi lain sesuai ketentuan
rumah sakit)
Rekam Medik bukti Penerapan komunikasi √ 10 verbal order

saat menerima instruksi melalui telepon, saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
( menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali )
Rekam Medik : bukti Penerapan komunikasi √ 10 verbal order

melalui telepon pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
(menulis/menginput ke komputer –
membacakan – konfirmasi kembali )
Dokumen Bukti / Rekam Medik : Bukti √ 10 form transfer

Penerapan komuniskasi saat serah terima
(antara PPA, antara unit perawatan yang
berbeda di dalam rumah sakit, dari ruang
perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik )
Dokumen Bukti : Daftar obat high alert √ √ 10 daftar obat hight alert
termasuk obat LASA
Observasi / wawancara : pengelolaan obat √ 10 label high alert
high alert termasuk obat LASA (seragam di
seluruh area rumah sakit )
Dokumen Bukti : Daftar obat high alert obat √ 5 daftar obat hight alert sudah ada
LASA yang terupdate minimal 1 (satu) tahun tapi belum adanya update minimal
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, 1 tahun
nasional dan internasional.
Observasi / Wawancara : penyimpanan √ 10 sudah dilaksanakan di unit terkait

elektrolit konsentrat (hanya di Instalasi
Farmasi. dan di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis )
Dokumen Bukti / wawancara : Ketentuan √ 0

penyimpanan elektrolit konsentrat diluar
Instalasi Farmasi
"_Dokumen Bukti : Protokol untuk koreksi √ √ 0

hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
"_Contoh penerapan protokol
Rekam Medik : Proses verifikasi pra operasi √ 10 form persiapan pra bedah
Rekam Medik : proses penandaan sisi √ 10 Site Marking
operasi / tindakan invasif ( dilakukan secara
seragam sesuai ketentuan rumah sakit )
Rekam Medik : mengecek Petugas yang √ 10 Site Marking

melakukan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif ( harus dokter
operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif )
Rekam Medik : Proses time out √ 10 WHO Surgical Safety Cheklis

( menggunakan surgical safety checklist )
Observasi dan Wawancara : Penerapan √ 10 form ceklis diklat cuci tangan

kebersihan tangan
Dokumentasi RS : Laporan evaluasi √ 10 pelaporan evaluasi kepatuhan cuci

pelaksanaan program kebersihan tangan tangan (PPI)
serta upaya tindak lanjut
Observasi atau Wawancara atau melihat √ 10 Form Skrinig Risiko Jatuh Get Up
Rekam Medik: proses skrining jatuh di Rawat and Go
jalan
Rekam Medik : Tindak lanjut hasil Skrining √ 10 form ceklis tindakan pencegahan
risiko jatuh
Rekam Medik : hasil Pengkajian awal Risiko √ 10 Form Risiko Jatuh Morse Fall Scale,
jatuh pasien rawat Inap ( sesuai ketentuan Humpty Dumpty Dumpty, Geriatri
rumah sakit pd SKP 1.1 )
Rekam medik : hasil pengkajian ulang risiko √ 10 form pengkajian ulang

jatuh di Rawat Inap sesuai tingkat risiko /
kondisi
Rekam Medik / Observasi : pengelolaan √ 10

pasien risiko jatuh
tindak pencegahan
Capaian
SKP
87.50%
Standar KE
Standar No urut Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR DARIN
G
KE.1 Rumah sakit menetapkan a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi : pelaksanaan PKRS meliputi : v
tim atau unit Promosi pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai a) Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) poin a) - b) pada gambaran umum. Rumah Sakit (PKRS)
dengan tugas dan tanggung b) Proses komunikasi antara rumah sakit
jawab sesuai peraturan
dengan pasien dan keluarga.
perundangan.
b Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Dokumen Bukti : SK Tim/Unit/Instalasi atau v
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang bentuk lain PKRS sesuai peraturan
mengkoordinasikan pemberian edukasi perundang undangan
kepada pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c Tim atau unit PKRS menyusun program Dokumen Bukti : Program kerja tahunan v
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit PKRS
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi
rutin sesuai dengan misi rumah sakit,
layanan, dan populasi pasiennya.
d Rumah sakit telah menerapkan pemberian a. Dokumen Bukti : Banner, Leaflet, media v
edukasi kepada pasien dan keluarga elektronik dan bentuk lain
menggunakan media, format, dan metode b. Telusur rekam medik : Format dan
yang yang telah ditetapkan. metode pemberian edukasi
KE. b Rumah sakit a Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga Dokumen Bukti : Informasi akses asuhan v
memberikan informasi mengenai asuhan dan pelayanan yang dan pelayanan melalui web, Banner dll
kepada pasien dan disediakan oleh rumah sakit serta akses meliputi : Jenis asuhan dan layanan, jadwal
keluarga tentang jenis untuk mendapatkan layanan tersebut. dokter, cara mengakses RS
Informasi dapat disampaikan secara langsung
asuhan dan pelayanan,
dan/atau tidak langsung.
serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.
keluarga tentang jenis
asuhan dan pelayanan,
serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.
b Rumah sakit menyampaikan informasi a. Telusur rekam medik : bukti dokumentasi
kepada pasien dan keluarga terkait alternatif RS menyampaiakan informasi keterbatasan
asuhan dan pelayanan di tempat lain, apabila RS dalam memberikan layanan, dan
rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dokumen penyampaian informasi terkait
dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. alternatif yang ditawarkan kepada
pasien/keluarga,
b. wawancara ; Simulasi petugas
c Akses mendapatkan informasi kesehatan Dokumen Bukti : Web RS : Cara v

diberikan secara tepat waktu, dan status pendaftaran, informasi ketersediaan tempat
sosial ekonomi perawatan pasien tidak tidur. Banner Alur pendaftaran dan
menghalangi pasien dan keluarga untuk pelayanan pasien dan bentuk lain
mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
d Terdapat bukti pemberian informasi untuk a. Dokumen Bukti : Asuhan dan pelayanan v
pasien dan keluarga mengenai asuhan dan yang dimiliki RS
pelayanan di RS b. Observasi : informasi cetak/ elektronik
tentang jenis asuhan dan pelayanan yang
dimiliki RS
KE.3 Rumah sakit melakukan a Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Dokumen rekam medis : Asesmen
pengkajian terhadap dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi meliputi :
kebutuhan edukasi setiap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan a) Kemampuan membaca, tingkat
pasien, beserta kesiapan dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada Pendidikan;
kemampuan pasien untuk maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam b) Bahasa yang digunakan (apakah
menerima edukasi. medis. diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahasa isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima
informasi;
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
b Hambatan dari pasien dan keluarga dalam Telusur rekam medik : penilaian hambatan
menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi
edukasi dan dicatat di rekam medis.
c Terdapat bukti dilakukan pengkajian Telusur rekam medik : Pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian pasien/keluarga dan Perencanaan
digunakan PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi
kebutuhan edukasi.
KE.4 Edukasi tentang proses a Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan a. Wawancara ; simulasi PPA
asuhan disampaikan kepada kepada pasien dan keluarga telah diberikan b. wawancara pasien/keluarga tentang
pasien dan keluarga disesuaikan dengan cara dan bahasa yang mudah edukasi yang mudah dipahami
dengan tingkat pemahaman dan dipahami.
bahasa yang dimengerti oleh
pasien dan keluarga. b Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah a. Telusur rekam medik : penjelasan kepada
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, pasien/keluarga mengenai :
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil - hasil pengkajian,
pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang - diagnosis,
tidak diharapkan. - rencana asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
b. Wawancara pasien/keluarga,
wawancara petugas
c Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan a. Telusur rekam medik : Edukasi kepada
keluarga terkait dengan cara cuci tangan pasien dan keluarga :
yang aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman, - cara cuci tangan,
potensi interaksi obat- obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, - penggunaan peralatan medis yg aman,
dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah. - potensi interaksi obat dengan obat dan
obat dengan makanan,
- pedoman nutrisi,
- manajemen nyeri,
KE.5 Metode edukasi dipilih a Rumah sakit memiliki proses untuk a. Regulasi
- teknik : cara memastikan edukasi
rehabilitasi v
dengan mempertimbangkan memastikan bahwa pasien dan keluarganya dipahami pasien/keluarga,
nilai yang dianut dan memahami edukasi yang diberikan. - asuhan lanjutan di rumah.
preferensi pasien dan b. Telusur rekam medik
b. Wawancara : Proses
pasien/keluarga
keluarganya serta memastikan c. bahwa pasien; simulasi
Wawancara dan keluarganya
petugas
memungkinkan terjadinya memahami edukasi
interaksi yang memadai c. wawancara ; simulasi PPA
antara pasien, keluarga d. wawancara pasien/keluarga
pasien dan staf.
b Proses pemberian edukasi di dokumentasikan a. Telusur rekam medik : Jenis edukasi dan
dalam rekam medik sesuai dengan metode metode edukasi
edukasi yang dapat diterima pasien dan
keluarganya.
c Materi edukasi untuk pasien dan keluarga Dokumen Bukti : Leaflet, Banner, Media v
selalu tersedia dan diperbaharui secara elektronik dll yg diperbaharui
berkala.
d Informasi dan edukasi disampaikan kepada Dokumen : media, format, alat bantu edukasi
pasien dan keluarga dengan menggunakan dalam format yang praktis dan dengan
format yang praktis dan dengan bahasa yang bahasa yg dipahami
dipahami pasien dan keluarga.
e Rumah sakit menyediakan penerjemah a. Dokumen Bukti : Penugasan v
(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan penterjemah/MOU untuk bahasa dan bahasa
kebutuhan pasien dan keluarga. isyarat
b. Wawancara petugas, cara mengakses
penterjemah
KE.6 Dalam menunjang a Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber Dokumen Bukti : Sumber sumber komunitas v
keberhasilan asuhan yang yang ada di komunitas untuk mendukung yang berkerjasama untuk mendukung
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi edukasi berkelanjutan
promosi kesehatan harus untuk menunjang asuhan pasien yang
dilakukan berkelanjutan. berkelanjutan.
b Rumah sakit telah memiliki jejaring di Dokumen Bukti : MOU/PKS jejaring v

komunitas untuk mendukung asuhan pasien komunitas
berkelanjutan.
c Memiliki bukti telah disampaikan kepada Telusur rekam medik : edukasi lanjutan di
pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan komunitas (rujukan edukasi) ke
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut komunitas/FKTP
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
d Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut Telusur rekam medik : edukasi lanjutan di
diberikan kepada pasien sesuai dengan komunitas (rujukan edukasi) ke
kebutuhan. komunitas/FKTP sesuai kebutuhan pasien
KE.7 Profesional Pemberi a Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah a. Wawancara ; simulasi PPA : Trampil
Asuhan (PPA) mampu diberikan pelatihan dan terampil melakukan komunikasi efektif,
memberikan edukasi secara melaksanakan komunikasi efektif.
efektif. b. wawancara pasien : Telah diedukasi
dengan jelas,
b PPA telah memberikan edukasi yang efektif a. Wawancara PPA : Kasus pasien yg
kepada pasien dan keluarga secara membutuhkan edukasi kolaboratif, proses
kolaboratif. melakukan edukasi kolaboratif,
b. Telusur rekam medik : edukasi kolaboratif

sesuai kasus terpilih
LURI Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian
NG KE
0 sudah ada panduan dan pedoman PKRS dan 56%
sudah ada SK PKRS ( PKRS masuk kedalam sub
unit pemasaran)
0 sudah ada SK PKRS (PKRS masuk kedalam

pemasaran)
0 program kerja PKRS masuk kedalam program

kerja PKRS
v 10 sudah ada
v 10 sudah ada seperti instagram dan web rumah

sakit yang menjelaskan ttg jadwal dokter, cara
mengakses RS.
v 0 Fakta dan Analisis
v 5 sudah ada web RS
v 10 sudah ada di instagrma RS dan web RS
v 10 ada di assesmen awal keperawatan

v 10 ada di form edukasi
v 5 ada di form informasi dan edukasi

v 5 ada di form edukasi SC
v 10 ada diform edukasi dan yg belum ada simulasi

PPA
v 10 ada diform edukasi
v 10 ada leafle, banner, instagram dan web RS
v 10 ada leafle, banner, instagram dan web RS

v 0
0 List rekanan kerjasama RS.
0 List rekanan kerjasama RS.
v 0
v 0
v 10 bukti di formulir edukasi
v 10 ada diformulir edukasi

TELUSUR 201022
Belum ada SK tentang poin a dan
b
Belum ada SK tim PKRS
Belum ada program kerja PKRS

2022 2023
Buat layanan terbatas seperti
fetomaternal, bank darah, MRI,
CT Scan
Belum ada alur pendaftaran

offline, informasi ketersediaan
tempat tidur kosong
As
Revisi form asesmen awal medis
ranap ditambahkan pengobatan
yg tidak dilampirkan. Tambahkan
tandtatangan keluarga
Belum ada surat tugas
penerjemah pasien, Mou dibuat
humas
Belum ada list promkes ke

komunitas minta ke pemasaran
Minta ke pemasaran
Minta ke pemasaran
Standar PPI Elemen Penilaian DATA DAN BUKTI TELUSUR Metode
Standar No urut DARI LURI Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Capaian PPI
NG NG
PPI .1 : Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk a Direktur rumah sakit telah menetapkan Regulasi PPI meliputi: √ 5 masih dalam bentuk hardcopy dan ada Pedoman pengoorganisasian, perlu 75.89%
melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, regulasi PPI a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit yang belum lengkap - harus diperbarui diganti logo baru. SK PPI belum
pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit meliputi a - m pada gambaran umum b. Program PPI diberi nomor surat
c. Pengkajian Risiko a.Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
serta menyediakan sumber daya untuk mendukung -->gpenhorganisasian
program pencegahan dan pengendalian infeksi d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai b. Program PPI --> pedoman ppi
(BMHP)
e. Kebersihan lingkungan c. Pengkajian Risiko
f. Manajemen linen d. Peralatan medis dan/atau Bahan
g. Limbah infeksius Medis Habis Pakai (BMHP)
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
J.Penularan infeksi
g. Limbah infeksius
k. Kebersihan Tangan h. Pelayanan makanan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan renovasi
J.Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
b Direktur rumah sakit telah menetapkan Dokumen Bukti: SK Komite / Tim PPI √ 5 Belum
m. diupdate
Edukasi, yang terbaru
Pendidikan dan Pelatihan
komite/tim
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan
PPI di rumah sakit
c Rumah sakit telah menerapkan mekanisme Dokumen Bukti: bukti kordinasi pelaksanaan program √ 10 ceklis dan laporan Bisa dari RKA dan rakorpimkap
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah PPI
sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam
maksud dan tujuan.
d Direktur rumah sakit memberikan dukungan Dokumen Bukti: dukungan sumber daya √ 5 SIMRS PPI belum mulai digunakan Pengajuan program PPI beserta
sumber a. Ketersedian anggaran anggaran dalam bentuk excel. RKA
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan b. Sumber daya manusia yang terlatih masuk di dalam program.
PPI meliputi namun tidak terbatas pada c. Sarana prasarana dan perbekalan Pengajuan TERA perlu dimasukan
untuk tahun depan.
maksud dan tujuan d. Sistem manajemen informasi
e. Sarana penunjang lainnya
PPI 1.1 : Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI a Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN a. Dokumen Bukti : SK IPCN √ 10 Perlu diupdate Jumlah TT tercantum pada
untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah b. Dokumen Bukti : Jumlah IPCN (Cek Kapasitas TT) pedoman pengorganisasian. Bisa
dengan dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, ditanyakan untuk tanggal berlaku
jenis pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang cakupan program dan sesuai
undangan denganperaturan perundang-undangan
b Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN pada √ 10
supervisi pada semua kegiatan pencegahan semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
dan pengendalian infeksi di rumah sakit di rumah sakit
PPI 2 : Rumah sakit menyusun dan menerapkan program a Rumah sakit menetapkan kebijakan Dokumen Bukti : Program PPI meliputi √ 10 Masuk dalam program
PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan Program PPI yang terdiri dari a. Kewaspadaan standar :
infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian kewaspadaan standar dan kewaspadaan (1) Kebersihan tangan
risiko secara proaktif setiap tahun transmisi sesuai maksud dan tujuan (2) Alat Pelindung diri
diatas (3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b. Kewaspaan Transmisi
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
b Rumah sakit melakukan evaluasi Dokumen Bukti. Pelaporan hasil evaluasi program PPI √ 10 2021 sudah dilaporkan
pelaksanaan program PPI 2022 belum ada evaluasi
PPI 3 : Rumah sakit melakukan a Rumah sakit secara proaktif telah Dokumen Bukti : Hasil Pengakajian Risiko √ 0 ICRA pengelolaan kamar jenazah belum Belum dibuat ICRA, bisa IPCN/PPI :
pengkajian proaktif setiap melaksanakan pengkajian risiko Pengendalian Infeksi (ICRA) minimal terhadap : ada disesuaikan poin a-k a) Infeksi-infeksi yang penting secara
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis epidemiologis yang merupakan data
tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu pengendalian infeksi (ICRA) setiap surveilans;
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan tahunnya terhadap tingkat dan yang merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang
kesehatan b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi
kecenderungan infeksi berisiko tinggi terjadinya infeksi;
terjadinya infeksi; c) Pelayanan yang menggunakan peralatan
layanan kesehatan sesuai poin a) – k) c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
pada maksud dan tujuan dan selanjutnya berisiko infeksi; yang berisiko infeksi;
d)Prosedur/tindakan-tindakan berisiko
menggunakan data tersebut untuk d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi; tinggi;
membuat dan menentukan prioritas/fokus e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
pada Program PPI f) Pelayanan sterilisasi alat; Mba Dewi : ICRA Pelayanan distribusi linen
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan; bersih dan kotor; Pengelolaan
h) Pengelolaan linen/laundri; linen/laundri;
Mas Adit : ICRA Pelayanan sterilisasi alat;
i) Pengelolaan sampah; Mas Akbar : Kebersihan permukaan dan
j) Penyediaan makanan; dan lingkungan; Pengelolaan sampah;
k) Pengelolaan kamar jenazah Mba Leyrina : Penyediaan makanan
b Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen Bukti : Data dan analisis hasil Surveilans √ 5 Surveilans sudah dilaporkan setiap 3 Redaksi bisa disesuaikan dengan
surveilans data secara periodik dan bulan poin a-f
dianalisis setiap triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan
PPI.4 : Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait a Rumah sakit telah menerapkan Telusur ke ruang Sterilisasi dan wawancara tentang √ 5 Perlu dikelompokan critical, semi
peralatan pengolahan sterilisasi mengikuti Pengelolaan Sterilisasi critical dan non critical pada CSSD
medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan peraturan perundang-undangan
memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
b Staf yang memroses peralatan medis _Mengecek Sertfikat Pelatihan & Wawancara dengan √ √ 10 Perlu dilampirkan, sertif ada di
penyimpanan yang memenuhi syarat SDM.
dan/atau BMHP telah diberikan pelatihan Staf yang mengelola BMHP dan alat Medis tentang
dalam pembersihan, desinfeksi, dan proses pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi
sterilisasi serta mendapat pengawasan. _
c Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisa Telusur di pelayanan untuk mengecek pembersikan, √ 10
desinfeksi dan sterilisasi peralatan medis dan/atau
bahan medis habis pakai
d Penyimpanan peralatan medis dan/atau Telusur ruang penyimpanan peralatan medis dan/atau √ 10
BMHP bersih dan steril disimpan dengan BMHP bersih dan steril
baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi dari
debu, kelembaban, serta perubahan suhu
yang ekstrem
e Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah Jika Sterilisasi dilakukan diluar RS √ √ 5 Disiapkan PKSnya dengan RSPON
sakit harus dilakukan oleh lembaga yang - Cek PKS beserta kualifikasi dan QC. Kontak
memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama - Cek Kualifikasi Perusahaan yang PKS bu Wahyu. Minimal ada surat
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi - Cek proses QC
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PPI 4.1 : Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan a Rumah sakit menetapkan peralatan medis Regulasi tentang peralatan medis dan/atau BMHP yang √ TDD Belum didokumentasikan dengan rinci Contoh: Masker N95. Bisa
proses dan/atau BMHP yang dapat digunakan ulang dapat digunakan ulang (Reuse) meliputi poin a-g dilakukan pendataan alat-alat yang
untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medishabis meliputi a) – g) a) Alat dan material yang dapat dipakai reuse yang disetujui dan dipastikan
dalam maksud dan tujuan kembali; kembali.
pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan. b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan
setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian
dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis
habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
b Rumah sakit menggunakan proses Dokumen bukti hasil pemantauan kondisi peralatan √ TDD
terstandardisasi untuk menentukan kapan medis dan/atau BMHP yang digunakan ulang sudah
peralatan medis dan/atau BMHP yang tidak aman atau
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan ulang
tidak layak digunakan ulang
c Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak Dokumen Bukti : hasil monitoring dan evaluasi alat √ TDD
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali medis dan BMHP yang di Reuse sesuai regulasi serta
(reuse) peralatan tindak lanut
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam
maksud dan tujuan.
PPI. 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan a Rumah sakit menerapkan prosedur Telusur / wawancara prosedur pembersihan dan √ 10 SPO disinfeksi permukaan
standar PPI pembersihan dan disinfeksi permukaan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan
yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi lingkungan sesuai standar PPI
permukaan b Rumah sakit melaksanakan pembersihan Telusur / wawancara rpembersihan dan disinfeksi pada √ 10
dan lingkungan dan area beresiko tinggi al : OK, ICU, NICU, Unit Luka
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi bakar dll
berdasarkan hasil pengkajian risiko
PPI. 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan
standar PPI
yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi
permukaan
dan lingkungan
c Rumah sakit telah melakukan pemantauan Wawancara atau dokumen bukti hasil proses √ 10 Ceklis dari CS tau harus dari PPI? Berkas checklist bisa diberikan
proses pembersihan dan disinfeksi pemantauan pembersihan dan disinfeksi lingkungan untuk PPI dan diupload
lingkungan
PPI 6 Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry a Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang Dokumen Bukti : SK Penetapan unit kerja pengelola √ 10 Dibuktikan dengan pedoman
sesuai menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai linen/laundry pelayanan rumah tangga dan
prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan dengan peraturan perundang-undangan pedoman organisasi terkait dengan
pengelolaan liner bersih
b Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada Observasi pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI √ 10
pengelolaan linen/laundry, termasuk ( pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
pemilahan, transportasi, pencucian, penyimpanan, dan distribusi)
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
c Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap Dokumen Bukti : Hasil Supervisi IPCN terhadap √ √ 10
pengelolaan linen/laundry sesuai dengan pengelolaan linen/laundry ( termasuk jika dilakukan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh diluar rumah sakit )
pihak luar rumah sakit
PPI.7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui a Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan Telusur pengelolaan limbah infeksius meliputi √ 10 Dokumen izin dan SPO.
pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan a) Pengelolaan limbah Ditambahkan poin c
limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan risiko infeksi yang meliputi a) – e) pada cairan tubuh infeksius;
maksud dan tujuan b) Penanganan dan pembuangan darah serta
komponendarah;
c) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) Pengelolaan limbah cair;
e) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
b Penanganan dan pembuangan darah serta Telusur tentang penanganan darah dan komponen √ √ 10 Pembuangan darah dari lab ke pihak Dokumen minta ke westerindo.
komponen darah sesuai dengan regulasi, darah ketiga SPO pembuangan darah
dipantau dan dievaluasi, serta di tindak Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan Dokumen monitoring dan evaluasi
lanjutnya Evaluasi serta Tindak lanjut tentang Pengelolaan Darah belum ada
dan Komponen darah
c Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan Evaluasi √ 10 Bisa menggunakan form
dengan regulasi dan dilaksanakan serta Tindak lanjut tentang pajanan limbah pemantauan risiko unit (petugas
pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya terpapar atau terkontaminasi B3)
d Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh Bila Pengelolaan Limbah oleh pihak luar RS Cek √ √ 10 PKS softcopy bisa diberikan ke PPI
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas PKS
kerjasama dengan pihak yang memiliki izin Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS Cek /
dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan Wawancara Quality Controlnya
perundang-undangan
PPI.7.1 Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat a Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat Dokumen Bukti : Regulasi tentang Pemulasaraan √ TDD
dan sesuai dengan regulasi jenazah dan bedah mayat
kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang
undangan
b Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar Telusur /Wawancara tentang Pemulasaraan jenazah √ TDD
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan dan bedah mayat
peraturan perundang-undangan
c Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan Evaluasi √ TDD
tindak lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI serta Tindak lanjut tentang penerapan PPI pada
sesuai dengan peraturan perundang- Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
undangan.
PPI 7.2 a Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, Telusur tentang limbah benda tajam dan jarum √ 10 Perlu dilakukan pengecekan salah
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, - Cek Wadah satunya safety box tidak boleh
jarum secara aman tidak bocor, berwarna kuning, diberi label yang digunakan ( bahan dan warna ) dilantai
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali - Cek Label penanda
pakai sesuai dengan peraturan - Wawancara proses
perundangundangan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum
b Bila pengelolaan benda tajam dan jarum Bila Pengelolaan benda tajam dan jarum oleh pihak √ √ 10
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit luar RS
harus berdasar atas kerjasama dengan pihak - Cek PKS
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai - Cek Kualifikasi Perusahaan yg ber PKS -
dengan peraturan perundang undangan. Cek / Wawancara Quality Controlnya
c Ada bukti data dokumen limbah benda tajam Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan Evaluasi √ √ 10 Disesuaikan dengan form laporan
dan jarum serta Tindak lanjut tentang limbah benda tajam dan risiko
jarum
d Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Dokumen Bukti : Laporan hasil Supervisi IPCN √ √ 10 Sudah dilakukan supervisi, untuk
pemantauan oleh IPCN terhadap terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum surat tugas ditambahkan sr. Dhian
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai ( termasuk jika dilakukan pihak luar rumah sakit ) dan dibuat laporan kunjungan
dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit
e Ada bukti pelaksanaan pemantauan Dokumen Bukti : Laporan hasil Monitoring dan Evaluasi √ √ 0 Pengelolaan limbah ada di kesling
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi serta Tindak lanjut tentang penerapan PPI pada dibuat laporan
pengelolaan benda tajam dan jarum
PPI 8 a Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit √ 10
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a) pelayanan makanan
penyelenggaraan pelayanan makanan meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan
untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan
diambil dari sumber lain di luar rumah sakit
b Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan Telusur tentang penyimpanan bahan makanan, √ 10
bahan makanan, pengolahan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
c Ada bukti pelaksanaan penyimpanan Telusur tentang penyimpanan makanan dan produk √ 10
makanan dan produk nutrisi dengan nutrisi
memperhatikan kesehatan lingkungan - Cek Kebersihan lingkungan penyimpanan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, - Cek Suhu ruang penyimpanan
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk - Cek Pencahayaan -
mengurangi risiko infeksi. Cek Kelembapan -
Cek Ventilasi
PPI 9 a Rumah sakit menerapkan pengendalian Dokumen Bukti : Bukti penerapan Pengendalian √ 5 Bisa dilihat dari kartu
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang mekanis dan teknis (mechanical dan mekanis dan teknis (mechanical dan engineering pemeliharaan
terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical engineering control) minimal untuk fasilitas control) minimal meliputi
dan enginering controls) serta pada saat melakukan yang tercantum pada a) – e) pada maksud a) Sistem ventilasi bertekanan positif;
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung. dan tujuan b) Biological safety cabinet;
c) Laminary airflow hood;
d) Termostat di lemari pendingin; dan
e) Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
b Rumah sakit menerapkan penilaian risiko Dokumen ICRA minimal meliputi √ 0 Form ICRA belum diisi, IGD dan Poli
pengendalian infeksi (infection control risk a) Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) dengan kriteria;
– f) yang ada pada maksud dan tujuan b) Identifikasi kelompok risiko pasien;
c) Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d) Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e) Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f) Pemantauan pelaksanaan
c Rumah sakit telah melaksanakan penilaian Dokumen ICRA pada renovasi, kontruksi dan demolis √ 0 poli 105, farmasi, IGD
risiko pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi
PPI 10 a Rumah sakit menyediakan dan Telusur ruang perawatan pasien pasien dengan √ 5 Belum ada ruangan untuk pasien Ada di dalam pedoman
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan menempatkan ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah immunocompromise (tekanan positif)
(barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit imunitas rendah(immunocompromised)
menular melindungi pasien dengan imunitas rendah sesuai dengan peraturan perundang
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan undangan
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit
serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah b Rumah sakit melaksanakan proses transfer Telusur / Wawancara proses transfer pasien pasien airborne √ 5 Belum ada dokumen transfer pasien Checklist sudah ada
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif pasien airborne diseases di dalam rumah sakit diseases airborne
(ventilasi alamiah dan mekanik). dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan Rekam medis : mengecek dokumen proses transfer pasien
perundang-undangan termasuk di ruang gawat airborne
darurat dan ruang lainnya
c Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi Telusur / wawancara tentang ruang transit untuk pasien √ 5 Ditempatkan di IGD ruang periksa
“air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit infeksi “air borne” sebelum dirujuk sesuai ketentuan depan
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
d Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif Dokumen bukti : Laporan hasil pemantauan ruang tekanan √ 5 Beberapa ruangan dengan tekanan Ada checklist ruangan tekanan
dan penempatan pasien secara rutin negatif negatif selalu dalam pemantauan, negatif, belum diisi
dokumentasi blm ada
PPI 10.1 a Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan pasien jika terjadi outbreak √ 0 Dalam bentuk hard copy Belum ada regulasi
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
penyakit infeksi air borne
PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak)
penyakit infeksi air borne
b Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan Telusur ttg penyediaan ruang isolasi dengan tekanan negatif √ 0 Ruang isolasi belum ada, sementara di
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien bila terjadi outbreak ruang IGD depan.
(outbreak) sesuai dengan peraturan
perundangan
c Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang Dokumen Bukti : Program edukasi kepada staf tentang √ 0 Belum ada Akan dibuat diklat pengelolaan
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien pasien infeksius, diajukan ke bag.
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne (outbreak) penyakit infeksi air borne Diklat
PPI 11 a Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene Wawancara tentang Propgram Kebersihan tangan √ 10
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana - Observasi kepatuhan 5
adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan melakukan cuci tangan mempergunakan sabun Moment
infeksi. (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand - Telusur fasilitas untuk mendukung kebersihan tangan
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene - Dokumen Bukti : INM Kepatuhan cuci tangan
b Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali Telusur ketersediaan Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk √ 10
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat sekali pakai di tempat cuci tangan dan tempat melakukan
melakukan disinfeksi tangan disinfeksi tangan
c Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan tentang √ 5 Dokumentasi diklat
kepada semua pegawai termasuk tenaga hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak. kontrak
PPI 11.1 a Rumah sakit menerapkan penggunaan alat Dokumen bukti pelaporan INM Kepatuhan pengunan APD √ 10 Terlapor setiap bulan
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan
pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat alat pelindung diri, dan pelatihan cara
apabila disyaratkan memakainya
b Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat Telusur / wawancara penggunan APD √ 10
dan benar
c Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup Telusur fasilitas ketersediaan APD √ 10
sesuai dengan regulasi
d Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung Dokumen bukti : laporan Pelaksanaan pelatihan tentang √ 10
diri kepada semua pegawai termasuk tenaga penggunaan APD kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak kontrak
PPI 12 a Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi Regulasi tentang Sistem Manajemen data terintegrasi √ 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP antara data surveilans dan data indikator mutu di antara data surveilans dan data indikator mutu
(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit
b Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Dokumen bukti kordinasi pertemuan berkala antara Komite/ √ 10 Jadwalkan dg PMKP
Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI
berkoordinasi dan didokumentasikan
c Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan Dokumen bukti : Penyampaian laporan hasil kegiatan PPI √ 10
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ kepada Komite Mutu/Tim Penyelenggara mutu
Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan
PPI 13 a Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan Program pelatihan dan edukasi tentang PPI meliputi : √ 10 Dokumen ada
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang a) orientasi pegawai baru baik staf
klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas ada pada maksud dan tujuan klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
b Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua Dokumen bukti : Laporam program orientasi umum ntuk √ 10 Terlaksana
staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari semua staf klinik dan nonklinik ( lihat KPS 7 )
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI.
c Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, -Dokumen bukti laporan pelaksanaan edukasi tentang PPI √ 5 Tahun 2022 belum didokumentasikan - - video cuci tangan pake HS
keluarga, dan pengunjung untuk pasien, keluarga, dan pengunjung laporannya belum - cuci tangan pakai sabun
'-Wawancara kepada Pasien, keluarga dan - Ranap flyer edukasi PPI, form
pengunjung ttg Edukasi PPI edukasi pasien bisa disiapkan
√
STANDAR AKP PP PAP PAB PN PPK PMKP PKPO KPS
75% 29% 54.65% 77% 15% 0.00% 80.95% 55.17% 51.92%
Hasil Self Assesment (SA)

HASIL SELF ASESMENT SNARS 1.1
100%
100%
90%
90%
80% 80%
70% 70%
60%
60%
50%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
20%
10%
30%
30%
20%
20%
10%
10%
0%
PN
I
KE
B
M K
PP
RS
P
K
PO
K
P
KP
IK
PP
KP
F
AK
SK
PP
HP
PA
PA
RM
M
TK
PM
PK
0%
AKP PP PAP PAB PN PPK PMKP PKPO KPS TKRS MFK MRMIK SKP HPK KE
STANDAR
TKRS MFK MRMIK SKP HPK KE PPI RATA2
20.42% 8% 45.10% 87.50% 85,89% 56% 75.89% 48.82%
3 Agustus 6 Sep
PAB diatas 80%
HPK
SKP
PKPO diatas 70%
KE
MFK dibawah 70%
PP
PMKP
PAP
MRMIK
AKP KPS
PP
TKRS
PAP
PAB PN
PN PPI
PPK AKP
PMKP
PPK
PKPO
KPS
TKRS
MFK
MRMIK
SKP
HPK
KE
PPI
HPK
KE
PPI
HPK KE PPI
diatas 80%
diatas 70%
dibawah 70%

Instrumen Survei Akreditasi Akp 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Survei Akreditasi Akp 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar PAP

b 10 Panduan (No. 059.01/SI/SK/RSIA-

PAP. 1.2 a 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-

PAP. 2 a 10 Regulasi (No. 053.00/SI/SK/RSIA-

3 Rumah sakit telah melaksanakan proses Dokumen Bukti : monitoring evaluasi 0

3 Stafyang kompeten bertanggungjawab Dokumen Bukti : SK dari pimpinan RS … 5

3 5 Revisi Kebijakan dan

d 10 Formulir asuhan gizi

d Perencanaanan pulang yang mencakup sudah ada dalam kebijakan Assesmen

d Telusur rekam medik sudah ada dalam kebijakan Assesmen

sudah ada kebijakan namun masih

poin- poin pengkajian awal sudah sesuai

masih dibuat form nya, koordinasi pokja EKP

sudah ada dalam kebijakan Assesmen

koordinasi ke dpjp agar isi verifikasi saat visit

sudah ada dalam kebijakan Assesmen

sudah ada dalam kebijakan Assesmen

sudah ada dalam kebijakan Assesmen

pelayanan instalasi laboratorium berjalan 24

sudah ada laporan mutu, notulensi rapat

belum ada RKK dokter

belum ada RKK sudah ada drafnya

diatur secara umum di SK pelayanan

tetep dilaporkan catatan rujukan, bukti

sudah ada penetapan dalam SK pelayanan

koordinasi ke dr. febria reagensia dites dan

sertifikat blm kluar,, siapkan bukti yang dittd dr.

tambahan 24 jam diregulasi disamakan di ep.b

ditambahan disk radiologi kerangka

dibuat laporan ditera

Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24

Terdapat bukti rekomendasi dari penanggung

PAB.3 Pemberian sedasi Rumah sakit telah melaksanakan pemberian se

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersed

Persyaratan pemantauan pasien

Bertindak jika ada komplikasi

Dokumen Bukti : PPA yang mempunyai SPK dan

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam se

Telusur rekam medik : Kriteria pemulihan ✓

PAB. 6.1 Status pasca Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pa

c)Pasien dipindahkan ke unit yang mampu

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemu

Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/t

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter p

PAB. 7.3 Rencana asuhan Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rek

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk renca

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasa

Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghu

Dokumen Bukti : SPO Recall implant/ penarikan

Sedang penyusunan jadwal jaga dr anestesi

Lengkapi status pasien Belum ada borang pembiusan anestesi lokal

Pemindahan pasien di ruang pemulihan Review pemindahan pasien di ruang

Form belum diisi

Form belum diisi

Penambahan terkait pemakaian produk

Laporan belum selesai

Catatan DPJP terkait terapi belum lengkap

Kriteria penerimaan peserta didik se Dokumen Bukti: Regulasi (Surat keputusan)

Rumah sakit memiliki daftar lengkap Dokumen Bukti: Database peserta

Terdapat bukti perhitungan peserta d Dokumen Bukti: bukti perhitungan peserta

Rumah sakit telah memiliki proses p Regulasi: Penetapan level kompetensi

PPK. 6 : Pelaksanaan Rumah sakit menetapkan unit yang