DAFTAR TILIK
PELAYANAN ASUHAN PASIEN ( PAP )
NO STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
A. Pemberian Pelayanan untuk semua pasien
1. Standar PAP 1 : Pelayanan dan asuhan yang
seragam dan terintegrasi diberikan untuk
semua pasien sesuai peraturan perundang-
undangan.
1) RS menetapkan regulasi tentang
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
yang meliputi poin a-e dalam gambaran
umum.
2) Asuhan yang seragam dan terintegrasi
diberikan kepada setiap pasien meliputi
poin a-e dalam maksud dan tujuan
Y T INSTRUMEN PENILAIAN KETERANGAN/KELENGKAPAN
Regulasi tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien, Panduan Pelayanan Asuhan Pasien
meliputi :
a. Pemberian Pelayanan yang seragam
b. Pelayanan pasien resiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi
c. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
d. Pengelolaan nyeri
e. Pelayanan menjelang akhir hayat
a. Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan Dokumen yang diperlukan :
kepada setiap pasien. 1. Jadwal dinas perawat, jadwal dokter, jadwal petugas
b. Asuhan pasien yang seragam sesuai butir a) - e) lab/radiologi, jadwal OK
dimaksud dan tujuan : 2. Tanda * dijadwal dinas perawat sebagai Penanggung
Jawab
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan
3. Daftar sertifikat perawat yang sudah mengikuti
pengobatan tidak bergantung pada pelatihan
kemampuan pasien membayar atau sumber 4. Bukti di CPPT dokter visite di hari libur
pembayaran 5. Formular anastesi disemua ruangan sama
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan 6. PPK/SPO diruangan sama
pengobatan yang diberikan oleh PPA yang 7. Formulir Tindakan medis di semua ruangan sama
kompeten tidak bergantung pada hari atau
jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh
empat) jam
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya
yang akan dialokasikan untuk memenuhi
kebutuhannya

2. Standar PAP 1.1 : Proses Pelayanan dan
Asuhan Pasien yang terintegrasi serta
terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi
1) RS telah melakukan Pelayanan dan
Asuhan Pasien yang terintegrasi serta
terkoordinasi kepada setiap pasien
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada
pasien, sama disemua unit pelayanan di RS,
misalnya anastesi
e) Pasien yang membutuhkan asuhan
keperawatan yang sama akan menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama di
semua unit pelayanan di RS.
a. Bukti dalam rekam medis pelaksanaan Dokumen yang diperlukan :
pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta 1. CPPT berisi SOAP
terkoordinasi kepada setiap pasien. 2. Bukti dalam CPPT ada DPJP, PPA, MPP
b. Bukti pelaksanaa asuhan pasien terintegrasi 3. Ada PPK dan SPO
4. Form MPP
dilaksanakan dengan beberapa elemen poin a –
5. Form clinical meeting
d digambaran umum : 6. Hasil clinical meeting di tulis di CPPT
a) DPJP sebagai pimpinan klinis/ketua tim
PPA (clinical leader)
b) PPA bekerja sebagai tim intra dan
interdisiplin dengan kolaborasi
interprofessional, dibantu dengan Panduan
Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan
PPA lainnya, alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, prosedur,
standing order, dan CPPT
c) Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case
Manager menjaga kesinambungan
pelayanan
d) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien
dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan :
1. Asuhan direncanakan untuk memenuhi
kebutuhan yang unik berdasar atas
pengkajian

2) RS telah menetapkan kewenangan
pemberian instruksi oleh PPA yang
kompeten, tata cara pemberian instruksi
dan pendokumentasian nya
3) Permintaan pemeriksaan lab dan
diagnostic imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi
4) Prosedur dan Tindakan telah dilakukan
sesuai instruksi dan PPA yang
memberikan instruksi, alas an dilakukan
prosedur atau Tindakan serta hasil nya
telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien
5) Pasien yang menjalani Tindakan
invasive/berisiko di rawat jalan telah
dilakukan pengkajian dan di
dokumentasikan dalam rekam medis
3. Standar PAP 1.2 : Rencana asuhan individual
setiap pasien di dokumentasikan
1) PPA telah membuat rencana asuhan
untuk setiap pasien setelah diterima
2. Rencana asuhan diberikan kepada
setiap pasien
3. Respon pasien terhadap pasien asuhan
dipantau
4. Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu
berdasarkan respon pasien (lihat juga
standar AKP 3 dimaksud dan tujuan
poin a) – f)
Rumah Sakit menetapkan kewenangan pemberian Dokumen yang diperlukan :
instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara 1. SK Penetapan Kewenangan pemberian instruksi
pemberian instruksi dan pendokumentasian nya 2. SPO Tata Cara Pemberian Instruksi
(R) 3. Bukti pemberian instruksi di CPPT
Pemberian instruksi dan pendokumentasian nya
oleh PPA yang kompeten dan berwenang di CPPT
pada kolom (D)
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dan Pada formulir lab/radiologi harus di tulis indikasi medis
diganostik imajing disertai indikasi klinis bila nya
hasilnya berupa interpretasi (D)
a. Bukti prosedur dan tindakan yang dilakukan SOAP PPA berisi instruksi Tindakan serta hasil nya
sesuai dengan instruksi PPA
b. Bukti alasan dilakukan prosedur atau Tindakan
serta hasilnya didokumentasikan didalam
rekam medis pasien (lihat standar SKP 2 EP 1)
Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian Bukti dalam status rawat jalan yang memuat catatan
pada pasien rawat jalan yang menjalani tindakan Tindakan invasif
invasif/berisiko, termasuk pencatatan efek
samping, dll
Bukti dalam rekam medis PPA membuat rencana Bukti dalam CPPT berisi SOAP selama 24 jam
asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
 sebagai pasien rawat inap dalam waktu
24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal
2) Rencana asuhan di evaluasi secara
berkala, direvisi atau dimuktahirkan serta
di dokumentasikan dalam rekam medis
oleh setiap PPA.
3) Instruksi berdasarkan rencana asuhan
dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang dengan cara yang seragam
dan didokumentasikan di CPPT
4) Rencana asuhan pasien dibuat dengan
membuat sasaran yang terukur dan
didokumentasikan
5) DPJP telah melakukan evaluasi/review
berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan
B. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan
Pelayanan Risiko Tinggi
1. Standar PAP 2 : RS menetapkan pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan
diselenggrakan sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana yang
dimiliki.
1) Pimpinan RS telah melaksanakan
tanggung jawabnya untuk memberikan
pelayanan pada pasien berisiko tinggi
dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a-
c dalam maksud dan tujuan.
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal
a. Bukti dalam rekam medis tentang rencana Jika ada perburukan pada pasien, harus membuat SOAP
asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau ulang sebagai rencana asuhan baru
dimuktahirkan oleh setiap PPA
b. Sesuai dimaksud dan tujuan : DPJP sebagai
ketua tim PPA melakukan evaluasi/review
berkala dan verifikasi harian
Bukti dalam rekam medis tentang instruksi dibuat Bukti instruksi di tulis di kolom instruksi oleh PPA
oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
cara yang seragam dan didokumentasikan di CPPT
Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan Form Plan of Care / Rencana Asuhan Terintegrasi
pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien
Bukti dalam rekam medis DPJP telah melakukan Verifikasi harian DPJP di CPPT
evaluasi/review berkala dan verifikasi harian
untuk memantau asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dengan kebutuhan. Dan
memberi tandatangan di CPPT dikolom review
dan verifikasi.
RS menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan 1. Regulasi penetapan pasien risiko tinggi dan
risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan,
daya dan sarana prasarana yang dimiliki (R) sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
2. PPK/SPO pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien
Bukti Pimpinan RS telah melaksanakan tanggung risiko tinggi
3. Pelatihan staf
jawabnya untuk pasien berisiko tinggi dan

2) RS telah memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi yang telah diidentifikasi
berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
pasien dewasa dan pasien geriatric sesuai
dalam maksud dan tujuan
3) Pimpinan RS telah mengidentifikasi
risiko tambahan yang dapat
mempengaruhi pasien dan pelayanan
pasien risiko tinggi.
2. Standar PAP 2.1 : RS memberikan
pelayanan geriatric: rawat jalan, rawat inap
akut dan kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanannya.
pelayanan risiko tinggi yang meliputi :
a. Identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasien
meliputi a) – n), disertai penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
b. Menetapkan prosedur, Panduan Praktik Klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur,
Panduan Praktek Klinis (PPK), clinical
pathway dan rencana perawatan
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan Bukti dalam CPPT pasien dengan pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien risiko tinggi beserta informed concent,
pelayanan risiko tinggi pada populasi pasien anak, lembar observasi, foto pasien menggunakan alat
pasien dewasa dan pasien geriatri, meliputi :
a. Rencana asuhan perawatan asuhan
b. Perawatan terintegrasi dan komunikasi antar
PPA secara efektif
c. Pemberian informed concent, jika diperlukan
d. Pemantauan/observasi pasien selama
memberikan pelayanan
e. Kualifikasi atau kompetensi staf yang
memberikan pelayanan
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis
khusus untuk pemberian pelayanan
Regulasi tentang identifikasi resiko tambahan Regulasi tentang identifikasi risiko tambahan (misalnya,
yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan luka decubitus, infeksi terkait penggunaaan ventilator
risiko tinggi, sesuai penjelasan dimaksud dan pada pasien, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien
tujuan dialysis, infeksi saluran/slang sentral dan pasien jatuh)
 1) RS telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS
sesuai dengan kemampuan, sumber daya
dan sarana prasarana nya
2) RS telah menetapkan tim terpadu
geriatric dan telah menyelenggarakan
pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
3) RS telah melaksanakan proses
pemantauan dan evaluasi kegiatan
pelayanan geriatri
4) Ada pelaporan penyelenggaraan
pelayanan geriatri di RS
3. Standar PAP 2.2 : RS telah melakukan
promosi dan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Pasien Lanjut Usia di
masyarakat berbasis RS (Hospital Based
Community Geriatric Service )
1) Ada program PKRS terkait pelayanan
Kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat berbasis RS
2) RS telah memberikan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS
3) RS telah melaksanakan kegiatan sesuai
program dan tersedia leaflet atau alat
Regulasi tentang tingkat jenis pelayanan geriatric Regulasi Pelayanan Geriatri (prioritas )
yang sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana RS, mengacu pada poin a) – d)
dimaksud dan tujuan
Regulasi yang meliputi :
1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri
2. Pedoman Kerja Tim Geriatri
3. Program Kerja Tim Geriatri
Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi Foto pelaksanaan pelayanan geriatric
kegiatan pelayanan geriatri
Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri di RS
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut Usia dimasyarakat berbasis RS
(Hospital Based Community Geriatric Service)
Bukti laporan pelaksanaa edukasi sebagai bagian
dari Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis
RS RS (Hospital Based Community Geriatric
Service)
1. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program
Ranap >60 tahun ada pegangan utk resiko jatuh (ruangan
dilengkapi pegangan)
Rajal (pasien geriatri didahulukan, penandaan resiko
jatuh)
Perawatan melibatkan multidisiplin
Pertimbangan untuk pengurangan biaya
PMK tentang geriatri n0. 79 thn 2014
SK meliputi :
1. Penetapan Tim Terpadu Geriatri (dijelaskan tupoksi)
2. Pedoman Kerja Tim Terpadu Geriatri
3. Program Kerja Tim Terpadu Geriatri
4. PPK rawat inap akut dan kronis (dibuat oleh tim)
5. PPK tentang pelayanan pasien geriatri yang seragam
6. Batasan penyakit geriatri (PMK No 67 tahun 2015)
7. PPK penyakit geriatri (10 penyakit terbanyak)
Pemantauan yang dilakukan oleh tim geriatri
Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatri
Tim geriatri mendapatkan informasi jumlah pasien
geriatric per bulan dari medical record
Regulasi program PKRS terkait pelayanan Kesehatan
warga lanjut usia
Foto kegiatan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia
Buat leaflet
Komunikasi dan edukasi pada pasien geriatri secara
 bantu kegiatan (brosur, leaflet dan lain-
lainnya)
4) RS telah melakukan evaluasi dan
membuat laporan kegiatan pelayanan
geriatri secara berkala
4. Standar PAP 2.3 : Rumah sakit menerapkan
proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk.
1) RS telah menerapkan proses pengenalan
perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan
mendokumentasikannya di dalam rekam
medik pasien.
2) RS memiliki bukti PPA dilatih
menggunakan EWS
5. Standar PAP 2.4 : pelayanan Resusitasi
tersedia di seluruh area RS
1) Pelayanan resusitasi tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh RS
2) Peralatan medis untuk resusitasi BHD
(Bantuan Hidup Dasar), dan obat untuk
resusitasi BHL (Bantuan Hidup Lanjut)
terstandar sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien.
3) Diseluruh area RS, BHD diberikan segera
saat dikenali henti jantung-paru dan BHL
(Bantuan Hidup Lanjut) diberikan kurang
2. Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi langsung di lingkungan RS
memuat materi edukasi tentang pelayanan
kesehatan warga lanjut usia dimasyarakat
Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : Bukti tentang evaluasi dan laporan
1. Pencatatan kegiatan dengan indikator antara
lain lama rawat inap, status fungsional,
kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2. Bukti pelaporan kegiatan secara berkala
kepada Pimpinan RS
Bukti di Rekam Medis tentang penerapan proses Mengenal dengan pandang dan pemeriksaan (IGD)
pengenalan perubahan kondisi pasien yang Tanda tanda gawat darurat pasien (IGD)
memburuk (EWS) Form EWS : anak, dewasa, obstetric (ditulis no RM)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang Bukti pelatihan staf klinis tentang EWS
EWS berupa : TOR, Undangan, Daftar Hadir, Sosialisasi/ pelatihan di setiap ruang rawat inap
materi, laporan, evaluasi, sertifikat
Bukti pelayanan resusitasi tersedia 24 jam Pembentukkan Tim Code Blue
diseluruh area RS meliputi : SPO/PPK code blue
a. Kecepatan pemberian BHD
b. Tim code blue
Bukti tersedia peralatan yang terstandar untuk 1. Foto peralatan resusitasi dan obat untuk Bantuan
resusitasi dan obat untuk Bantuan Hidup Dasar Hidup Dasar
dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi 2. Daftar tilik/checklist
pasien 3. Kelengkapan obat obat emergensi
Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD, Simulasi resusitasi di RS
termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan SOP penanganan emergensi waktunya kurang dari 5
menit
 dari 5 menit sebenarnya resustasi atau terhadap simulasi
pelatihan resusitasi di RS
4) Staf diberi pelatihan pelayanan Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang Pelatihan staf tentang pelayanan Resusitasi
BHD/BHL sesuai dengan ketentuan RS pelayanan resusitasi berupa : TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
6. Standar PAP 2.5 : Pelayanan darah dan
produk darah dilaksanakan sesuai dengan
panduan klinis serta prosedur yang di tetapkan
RS.
1) RS menerapkan penyelenggaraan Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan 1. Form persetujuan pemberian darah
pelayanan darah darah, sesuai poin a) – h) dimaksud dan tujuan 2. Form permintaan darah
(lihat juga Std PP 3.9) 3. Form crosscheck
4. SPO bank darah
5. SPO transfusi darah
6. Form Pemantauan transfuse
7. PPK pemberian darah

2) Panduan klinis dan prosedur disusun dan Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan PPK pelayanan darah dan produk darah
diterapkan untuk pelayanan darah serta sesuai regulasi/PPK
produk darah
3) Staf yang kompeten bertanggung jawab Bukti penanggung jawab Pelayanan Darah Bukti tandatangan petugas yang memberikan transfusi
terhadap pelayanan darah di RS kompeten dan berwenang
C. Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi
1. Standar PAP 3 : RS memberikan makanan
untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi
terintegrasi untuk pasien dengan risiko
nutrisional
1) Berbagai pilihan makanan atau terapi Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai 1. Daftar menu pasien
nutrisi yang sesuai untuk kondisi, pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai 2. SPO jadwal makanan pasien (belum direvisi)
perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia untuk kondisi, perawatan dan kebutuhan pasien 3. Form pendistribusian makanan pasien
dan disediakan tepat waktu
2) Sebelum pasien rawat inap diberi Bukti dalam rekam medis tentang instruksi Bukti asuhan gizi di CPPT
makanan, terdapat instruksi pemberian pemberian makanan pasien sesuai dengan status
makanan dalam rekam medis pasien yang gizi dan kebutuhan pasien
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan
 pasien
3) Untuk makanan yang disediakan a. Makanan dari luar RS dapat diadakan sesuai Leaflet 10 penyakit terbanyak (setelah diberikan leaflet
keluarga, edukasi diberikan mengenai dengan ketentuan RS ttd pasien dan keluarga)
batasan-batasan diet pasien dan b. Bukti pemberian edukasi tentang batasan-
penyimpanan yang baik untuk mencegah batasan diet pasien dan penyimpanan yang
kontaminasi
baik untuk mencegah kontaminasi bila
makanan disediakan oleh keluarga
4) Memiliki bukti pemberian terapi gizi a. Bukti dalam rekam medis tentang pemberian Bukti asuhan gizi di CPPT (ADIME)
terintegrasi (rencana, pemberian dan terapi gizi terintegrasi pada pasien resiko gizi
evaluasi) pada pasien risiko gizi mencakup rencana, pemberian dan evaluasi
terapi gizi
b. Bukti terapi gizi terintegrasi berupa
pendokumentasian IAR oleh Dietfisien
direview/verifikasi oleh DPJP
(lihat juga Std AKP 3 pada maksud dan tujuan
poin e))
5) Pemantauan dan evaluasi terapi gizi Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi
dicatat di rekam medis pasien dan monitoring terapi gizi
D. Pengelolaan Nyeri
1. Standar PAP 4 : Pasien mendapatkan
pengelolaan nyeri yang efektif
1) RS memiliki proses untuk melakukan a. Regulasi tentang proses untuk melakukan SPO/PPK tata lakasana nyeri
skrining, pengkajian, dan tata laksana skrining, pengkajian dan tatalaksana nyeri
nyeri meliputi poin a-e pada maksud dan meliputi :
tujuan a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang
b) Pemberian informasi kepada pasien bahwa
rasa nyeri dapat merupakan akibat dari
terapi, prosedur, atau pemeriksaan
c) Tatalaksana untuk mengatasi rasa nyeri,
terlepas darimana nyeri berasal
d) Komunikasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri

2) Informasi mengenai kemungkinan adanya
nyeri dan pilihan tata laksana nya
diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat diprediksi
menimbulkan nyeri
3) Pasien dan keluarga mendapatkan
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut
4) Staf RS mendapatkan pelatihan mengenai
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan
nyeri
E. Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
1. Standar PAP 5 : RS memberikan asuhan
pasien menjelang akhir kehidupan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan
keluarga, mengoptimalkan kenyaman dan
martabat pasien, serta mendokumentasikan
dalam rekam medis
1) RS menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai
pasien memasuki fase akhir
sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut
e) Edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri
b. Regulasi termasuk pengkajian awal pada
pasien nyeri hebat/membutuhkan penanganan
segera, terdiri dari skrining (rapid assesment)
dan pengkajian lanjutan (lihat Std PP 1)
Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi Form pengkajian awal dan ulang nyeri
kemungkinan timbulnya nyeri dan pilihan Skala nyeri 0, form pengkajian awal cukup di pengkajian
tatalaksananya diberikan kepada pasien yang awal rawat inap
menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana Skala nyeri diatas 0, dilakukan pengkajian awal,
pengkajian ulang dan intervensi dalam form tersendiri
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa
dan dilampirkan di rekam medik
nyeri.
Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi Form edukasi nyeri (pasien dengan skala nyeri diatas 0)
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
(lihat Std KE 4 dan KE 5, HPK 1.2)
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara Pelatihan staf tentang pengelolaan nyeri (dijadwalkan di
melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri, berupa diklat)
: TOR, Undangan, daftar hadir, Materi, laporan,
evaluasi, sertifikat. (lihat juga Std KE 7)
a. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan 1. Form asesmen awal dan ulang pasien terminal
pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan, 2. Form Tindakan pasien tahap terminal
didahului skrining 3. Form DNR
 kehidupannya, dengan memperhatikan
poin 1-9 pada maksud dan tujuan
2) Asuhan menjelang akhir kehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan psikososial,
emosional, kultural dan spiritual pasien
b. Selanjutnya dilakukan pengkajian awal yang 4. Format doa untuk pasien menjelang akhir kehidupan
khusus pada fase menjelang akhir kehidupan. masing masing agama.(dimasukkan di rekam medik)
Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian 5. Dibuatkan SPO penatalaksaan :
ulang a. kriteria batasan penyakit pasien terminal (kanker
c. Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang stadium lanjut, gagal ginjal dengan gangguan
memasuki fase akhir kehidupannya, meliputi koagulopati, stroke multiple sclerosis, pasien diatas
a) Gejala dan respon pasien, termasuk mual, umur 80 tahun dengan multiple penyakit, stroke
kesulitan bernapas dan nyeri dengan saturasi rendah dibawah 80%, HIV/AIDS
b) Faktor yang memperparah gejala fisik dengan komplikasi berat, bayi dengan kelainan
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarga kongenital berat, sarcoma)
nya, termasuk keterlibatan dalam b. penatalaksaan (DNR)
kelompok agama tertentu c. edukasi
d) Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah
e) Status psikososial pasien dan keluarga
nya, seperti kekerabatan, kelayakan,
perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara
mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit
f) Kebutuhan bantuan atau penundaan
layanan untuk pasien dan keluarganya
g) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat
layanan
h) Factor resiko bagi yang ditinggalkan
dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis
i) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
pengambilan keputusan asuhan termasuk
keputusan do not resuscitate/DNR
Lihat HPK 2.2
Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir Hasil kesimpulan DPJP di CPPT yang menjelaskan
kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko- bahwa pasien tersebut adalah pasien terminal
dan keluarga nya sosial, emosional, budaya dan spiritual pasien dan
keluarga