Kasus 1:

Setelah dilakukan penelusuran ditemukan di IGD RS X Dokumen regulasi Triase tidak lengkap.
Tidak dijelaskan bagaimana alur triase, siapa yang bertanggungjawab terhadap triase tersebut,
siapa yang bertugas dan jadwal pelayanan triase. (Regulasi)
Setelah dilakukan wawancara didapatkan bahwa petugas IGD baik dokter maupun perawat
tidak mengerti apa tujuan, fungsi dan triase dilaksanakan. (Pelatihan triage bagi staf)
Surveior mewawancarai Kabid Pelayanan Medis dan didapatkan bahwa Kabid Yan Med tidak
mengerti tentang tujuan, fungsi dari triase yang harus dilaksanakan.
Surveior melaksanakan telusur di IGD dan didapatkan seorang pasien datang beserta keluarga
dengan mengeluh nyeri hebat di abdomen kuadran kiri bawah. Pasien tampak jalan
sempoyongan dibantu keluarga dan ditempatkan di brangkar dan dilaksanakan triase oleh
petugas. Petugas meminta menunggu karena akan dilaksanakan pemeriksaan. Setelah dikaji
pasien masuk IGD dan disampaikan mohon menunggu. Keluarga ikut mengantarkan kedalam
ruangan dan melihat adanya beberapa pasien yang masih terbaring tanpa penutup tirai,
lingkungan kurang rapi, ditempat tidur pasien masih ada bekas infus dan plaster disekitarnya,
seperti punya pasien sebelumnya. Keluarga melihat perawat di nurse station, dimana dimejanya
bertumpuk dokumen- dokumen pasien. Karena merasa belum diperiksa keluarga jalan ke nurse
station dan disaat itu pasien miring dan hampir terjatuh. Keluarga komplain dengan alur di IGD
yang berantakan dan tidak memuaskan.
 Edukasi diagnose, rencana asuhan, sasaran dan tujuan
 Integrasi asuhan
 Proses transfer

Pasien MRS
KERTAS KERJA
TELUSUR STANDAR ELEMEN
Triase AKP 1.1 a) Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
Boyke diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas
rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk
dan didokumentasikan dalam rekam medik
Manajemen dan PP 1.1 a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di
asesmen nyeri Saida dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai
kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
HPK 2.2 a) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan
Saida mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
KE 4 c) Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
Suprapto dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi
interaksi obatobat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
PAP 4 a) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining,
Gortap pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
 b) Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan
tata laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
c) Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
d) Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara
melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
Risiko Jatuh Standar PP d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk
1.2 Prapto risiko jatuh.
Standar a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat
SKP 6 jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
Suprapto menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
b) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi
risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan
adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
Penundaan AKP 1.3 a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
Pelayanan Pudji penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
rekam medis
Asesmen awal PP 1.1 a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di
gawat darurat Gortap dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai
kondisi pasien, dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
 kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
Privasi pasien HPK 1.3 a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama
Pudji
Pudji perawatan dan pengobatan di rumah sakit.

PPI PPI 3 a) Rumah sakit menyusun dan menerapkan Program PPI

Gortap terpadu mencakup seluruh unit di rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi pelayanan kesehatan pada
pasien, staf dan pengunjung yang meliputi a) - o) dalam
maksud dan tujuan
Kerahasiaan MRMIK 5 d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin
rekam medis
Saida keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.

Risiko jatuh
Pengaduan HPK 3 b) Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji
Pudji dan diselesaikan oleh rumah sakit melalui sebuah alur dan
proses spesifik.
c) Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
penyelesaiannya
Diagnosis PP 1.1 b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
Boyke mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
Rencana PAP 1 b) Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan kepada
terintegrasi dan
Boyke setiap pasien.
instruksi
c) Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan
 dikoordinasikan antar-unit.
PAP 1.1 b) Rencana asuhan dibuat berdasarkan data pengkajian awal
Boyke serta dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan
serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap
PPA yang memberikan asuhan.
c) Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat oleh
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang
seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Edukasi tentang KE 4 b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan
proses asuhan
Saida mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan
hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan.
Transfer AKP 4 b) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar
Suprapto unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien.
c) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud
dan tujuan
Kasus 2

Pada saat dilakukan telusur di instalasi radiologi surveior menanyakan tentang surat penugasa
dokter radiologi dan perawat radiologi yang bertugas saat itu. Petugas menyatakan seluruh
surat penugasan dokter radiologi dan petugas radiologi ada di bagian kepegawaian, tidak ada di
ruang radiologi. Kemudian surveior menanyakan tentang perizinan alat radilogi dan meminta
hasil pemeriksaan Bappeten kepada petugas, petugas menyatakan bahwa telah dilakukan
pemeriksaan oleh tim pengadaan dan perusahaan alat radiologi, petugas menunjukan berita
acara pemeriksaan, namun belum ada pemeriksaan dari Bappeten. Surveior juga meminta
petugas untuk melakukan simulasi penggunaan APAR dan memeriksa kartu control APAR, dari 5
APAR yang diperiksa, 2 APAR ternyata sudah kadaluarsa. Surveior akhirnya bertanya tentang
tata cara penggunaan APD kepada petugas radiologi, petugas menjelaskan bahwa mereka
hanya memiliki 2 Apron untuk petugas, tidak ada APD lain terutama APD untuk pasien. Surveior
juga melihat kertas permintaan pemeriksaan radiologi dari ruangan dan didapati tidak ada
satupun yang mengisi diagnose kerja pada saat permintaan pemeriksaan. Pada sisi bangunan
sebelah timur ruang radiologi tampak beberapa tenaga sedang memperbaiki plafond dan
dinding ruangan, surveior tidak melihat adanya garis batas atau tirai penghalang untuk
membatasi wilayah kerja radiologi dan area perbaikan.

TELUSUR STANDAR ElEMEN

SPK dan RKK staf KPS 11 a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
medis dan Boyke rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan
perawat tambahan dengan mempertimbangan poin a) - k) dalam
maksud dan tujuan
b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat
 d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
anggota staf medis dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
e) Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis
sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.
Perizinan alat MFK 1 b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang
radilogi Boyke masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundang-
undangan.
Pemeriksaan MFK 7 a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
Suprapto peralatan medik yang digunakan di rumah sakit meliputi
poin a)-e) pada maksud dan tujuan.
Simulasi APAR MFK 11 d) Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
Saida fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
MFK 6 e) Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses
Pudji proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan
penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap
tahun.
Pemeliharaan MFK 6 f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
APAR Suprapto peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
Pengelolaan APD PP 4 a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi
di Radiologi Saida pelayanan radiologi klinik.

Formulir PAP 1.2 b) Permintaan prosedur diagnostik/ tindakan klinis oleh PPA
permintaan
pemeriksaan Suprapto harus menyertakan alasan dilakukannya
prosedur/tindakan, dan hasilnya dicatat di rekam medis
pasien.
PCRA MFK 10 a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi
Gortap (PCRA) terkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi
meliputi poin a)-j) seperti di maksud dan tujuan diatas.
b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
ICRA PPI 2 c) Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian
Gortap risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan
sesuai poin a) - k) pada maksud dan tujuan dan selanjutnya
menggunakan data tersebut untuk membuat dan
menentukan prioritas/fokus pada Program PPI
Kasus 3
Pada saat telusur ke ruang rawat inap bedah, surveior melakukan wawancara kepada KARU,
Surveior menanyakan terkait jadwal operasi yang terjadwal esok hari, lalu surveior meminta
untuk melihat RM pasien tersebut, di RM Pasien ditemukan hasil pengkajian pra-anestesi yang
belum lengkap, pengkajian pre operasi belum lengkap.
Surveior menanyakan kepada dokter anestesi mengenai bagaimana pelaksanaan atau
pengaturan anestesi di RS, dokter anestesi menjawab bahwa pelaksanaan anestesi sudah sesuai
dengan pelaksanaan yang memang sudah biasa dilakukan.
Surveior menanyakan kepada perawat ruang bedah bagaimana pelaksanaan pasca bedah dan
melihat RM pasien secara random, terdapat rencana asuhan pasca operasi yang belum lengkap
dan belum sesuai dengan kebutuhan pasien. Surveior menanyakan tentang assessment resiko
jatuh.

TELUSUR STANDAR ElEMEN

Pengkajian pra- PAB 4 c) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien
anestesi Gortap yang akan dilakukan anastesi.
Pengkajian pre PAB 7 a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada
operasi Boyke pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
didokumentasikan di rekam medik.
Kelengkapan MRMIK 12 c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan
rekam medis Saida waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
Pelayanan PAB 1 c) Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi
anestesi Pudji dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada
gambaran umum.
d) Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat
 memenuhi kebutuhan pasien.
e) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh)
hari. Sesuai dengan kebutuhan pasien
Rencana asuhan PAB 7.3 c) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis
pascaoperasi Boyke pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab
pelayanan(DPJP).
d) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan
medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas
kebutuhan pasien.
e) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien
Kelengkapan MRMIK 12 c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan
rekam medis Saida waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi
rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan
asesmen risiko PP 1.2 d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk
jatuh
Gortap risiko jatuh.
SKP 6.1 a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk
Suprapto semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko
jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
c) Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.