Nama : Lara Sovia

NIM : 1911311033
Kelas : 3A 2019
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL

BAGIAN I : STANDAR YANG BERFOKUS PADA PASIEN

1. Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
a) Sasaran 1: Mengidentifikasi Pasien dengan Tepat
IPSG.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk
meningkatkan ketepatan identifikasi pasien.
b) Sasaran 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif
IPSG.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para
pemberi pelayanan.
IPSG.2.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses
serah terima untuk hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik.
IPSG.2.2 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses
komunikasi untuk serah terima.
c) Sasaran 3: Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Risiko Tinggi
IPSG.3 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat-obatan risiko tinggi.
IPSG.3.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan suatu proses
untuk mengatur keamanan penggunaan elektrolit pekat.
d) Sasaran 4: Memastikan Keamanan Operasi
IPSG.4 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk verifikasi
praoperasi dan penandaan lokasi operasi/tindakan invasif.
IPSG.4.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses time out
di kamar operasi sesaat sebelum operasi/tindakan invasif dan untuk proses
sign out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
e) Sasaran 5: Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
IPSG.5 Rumah sakit mengadopsi dan menerapkan pedoman kebersihan tangan
yang berbasis bukti untuk mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan.
 f) Sasaran 6: Mengurangi Risiko Cedera Pasien akibat Jatuh
IPSG.6 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang bertujuan
mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
IPSG.6.1 Rumah sakit menyusun dan melaksanakan proses untuk
mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh pada populasi rawat jalan.
2. Akses ke Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC)
a) Skrining untuk Penerimaan Pasien di Rumah Sakit
ACC.1 Pasien yang akan diterima sebagai pasien rawat inap atau yang mencari
layanan rawat jalan menjalani proses skrining untuk mengidentifikasi apakah
kebutuhan perawatan kesehatan mereka sesuai dengan misi serta sumber daya
rumah sakit.
b) Penerimaan di Rumah Sakit
ACC.2 Rumah sakit memiliki proses penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran pasien rawat jalan..
c) Kesinambungan Pelayanan
ACC.3 Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk memberikan
pelayanan pasien yang berkesinambungan di seluruh rumah sakit dan
memastikan adanya koordinasi antar praktisi kesehatan.
d) Pemulangan Pasien, Rujukan dan Tindak Lanjut
ACC.4 Terdapat proses untuk merujuk atau memulangkan pasien yang
didasarkan pada status kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan atau
pelayanan selanjutnya.
e) Transfer Pasien
ACC.5 Pasien ditransfer ke institusi lain berdasarkan status pasien, kebutuhan
perawatan pasien selanjutnya, dan kemampuan institusi penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien tersebut.
f) Transportasi
ACC.6 Pelayanan transportasi yang dimiliki rumah sakit mematuhi peraturan
dan undang-undang yang berlaku dan memenuhi persyaratan transportasi yang
bermutu dan aman
3. Hak Pasien dan Keluarga (PFR)
PFR.1 Rumah sakit bertanggung jawab menyediakan proses yang mendukung hak-
hak pasien dan keluarganya selama dirawat.
 PFR.2 Pasien diberikan informasi mengenai semua aspek perawatan dan
penanganan medis serta berpartisipasi dalam pengambilan keputusan mengenai
terapi dan perawatan.
PFR.3 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana rumah
sakit menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila ada konflik dan
perbedaan pendapat tentang perawatan pasien, serta hak pasien untuk berperan
dalam semua proses ini.
PFR.4 Semua pasien diberitahu tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan
cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Persetujuan Umum
PFR.5 Persetujuan umum untuk perawatan yang diperoleh jika pasien menjalani
rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan, memiliki
lingkup dan batasan yang jelas.
Donasi Organ
PFR.6 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
bagaimana cara memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya.
4. Pengkajian Pasien (AOP)
AOP.1 Semua pasien yang dirawat oleh rumah sakit diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit.
AOP.2 Semua pasien dikaji ulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan
tata laksana mereka untuk menentukan respons mereka terhadap tata laksana dan
untuk merencanakan kelanjutan tata laksana atau pemulangan.
AOP.3 Individu yang kompeten melaksanakan pengkajian dan pengkajian ulang.
AOP.4 Dokter, perawat, serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab
terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan
pengkajian pasien serta memprioritaskan kebutuhan perawatan pasien yang paling
mendesak/penting.
Layanan Laboratorium
AOP.5 Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan nasional, serta undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostik
 AOP.6 Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pasien, dan semua layanan tersebut memenuhi standar lokal dan
nasional, serta undang-undang dan peraturan yang berlaku.
5. Perawatan Pasien (COP)
Perawatan untuk Semua Pasien
COP.1 Keseragaman perawatan diberikan untuk semua pasien dengan mengikuti
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
COP.2 Terdapat suatu proses untuk mengintegrasi dan mengoordinasikan
perawatan yang diberikan kepada setiap pasien
Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
COP.3 Terdapat panduan praktik profesi, peraturan dan undang-undang untuk
memandu perawatan pasien berisiko tinggi dan penyediaan layanan berisiko tinggi.
Terapi Makanan dan Gizi
COP.4 Berbagai pilihan makanan yang sesuai untuk status gizi pasien dan konsisten
dengan perawatan klinis pasien tersedia secara teratur.
COP.5 Pasien dengan risiko menderita gangguan gizi menerima terapi gizi.
Manajemen Nyeri
COP.6 Pasien didukung secara efektif dalam mengelola rasa nyerinya.
Perawatan di Akhir Hayat
COP.7 Rumah sakit menyediakan perawatan di akhir hayat untuk pasien menjelang
ajal yang sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan
kenyamanan dan martabat pasien.
Rumah Sakit yang Menyediakan Pelayanan Transplantasi Organ dan/atau
Jaringan
COP.8 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung
program transplantasi organ/jaringan.
6. Perawatan Anestesi dan Bedah (ASC)
Pengaturan dan Manajemen
ASC.1 Layanan sedasi dan anestesi tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan semua layanan tersebut memenuhi standar profesional serta standar, undang-
undang dan peraturan lokal dan nasional yang berlaku.
ASC.2 Seorang (atau beberapa) individu yang kompeten bertanggung jawab untuk
mengelola layanan sedasi dan anestesi.
Perawatan Sedasi
 ASC.3 Pemberian sedasi prosedural distandarisasi untuk seluruh rumah sakit.
Perawatan Anestesi
ASC.4 Seorang individu yang kompeten melaksanakan pengkajian pra-anestesi dan
pengkajian prainduksi.
ASC.5 Perawatan anestesi setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien, dengan mencantumkan jenis anestesi dan teknik yang
digunakan.
ASC.6 Status fisiologis setiap pasien selama anestesi dan pembedahan dipantau
sesuai dengan panduan praktik profesional dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. .
Perawatan Bedah
ASC.7 Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan
berdasarkan hasil-hasil pengkajian.
7. Manajemen dan Penggunaan Obat-obatan (MMU)
Pengaturan dan Manajemen
MMU.1 Obat-obatan yang digunakan di dalam rumah sakit diatur untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan sesuai dengan peraturan dan undang-undang yang berlaku,
dan diarahkan serta dipantau oleh seorang apoteker berizin atau petugas profesional
lain yang memenuhi kualifikasi.
Pemilihan dan Pengadaan
MMU.2 Terdapat stok obat untuk peresepan atau instruksi pengobatan, dan terdapat
proses untuk menyediakan obat yang tidak ada di dalam stok atau yang biasanya
tidak tersedia di rumah sakit ataupun untuk waktu-waktu saat farmasi tutup.
Penyimpanan
MMU.3 Obat-obatan disimpan dengan baik dan aman.
Permintaan dan Penyalinan
MMU.4 Peresepan, permintaan/instruksi pengobatan dan penyalinan resep diatur
oleh kebijakan dan prosedur.
Penyiapan dan Penyerahan
MMU.5 Obat disiapkan dan diserahkan dalam lingkungan yang aman dan bersih.
Pemberian
MMU.6 Rumah sakit mengidentifikasi orang-orang yang memenuhi kualifikasi dan
diizinkan untuk memberikan obat.
Pemantauan
 MMU.7 Efek obat pada pasien dipantau.
8. Penyuluhan Pasien dan Keluarga Pasien (PFE)
PFE.1 Rumah sakit memberikan edukasi yang mendukung partisipasi pasien dan
keluarganya dalam keputusan perawatan dan proses perawatan.
PFE.2 Kebutuhan edukasi setiap pasien dinilai dan dimasukkan ke dalam rekam
medisnya.
PFE.3 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan
preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi yang
memadai antara pasien, keluarga pasien, dan staf sehingga terjadi proses
pembelajaran.
PFE.4 Praktisi kesehatan yang merawat pasien bekerja sama untuk memberikan
edukasi.

BAGIAN II : STANDAR MANAJEMEN ORGANISASI PELAYANAN

KESEHATAN
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Manajemen Kegiatan Mutu dan Keselamatan Pasien
QPS.1 Individu yang kompeten memberikan arahan untuk pelaksanaan dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit serta mengelola
kegiatan yang harus dilakukan demi menjalankan program yang efektif dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkesinambungan.
Seleksi Indikator dan Pengumpulan Data
QPS.2 Staf untuk program mutu dan keselamatan pasien mendukung proses
pemilihan indikator di seluruh rumah sakit dan menggalang koordinasi dan
integrasi dari kegiatan pengukuran di seluruh rumah sakit.
QPS.3 Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan
informasi lainnya yang terkini untuk mendukung perawatan pasien, pendidikan
tenaga profesional kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.
Analisis dan Validasi Data Pengukuran
QPS.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.
 QPS.5 Proses analisis data mencakup setidaknya satu penentuan dampak dari
prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi per
tahunnya.
QPS.6 Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.
QPS.7 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk
mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
QPS.8 Data selalu dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan
dari data itu.
QPS.9 Rumah sakit menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk
mengidentifikasi dan menganalisis kejadian nyaris cedera.
Mencapai dan Mempertahankan Perbaikan
QPS.10 Peningkatan mutu dan keselamatan dicapai dan dipertahankan.
QPS.11 Semua program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk
mengidentifikasi dan mengurangi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan risiko-
risiko keselamatan lainnya pada pasien dan staf.
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tanggung Jawab
PCI.1 Semua tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi diawasi oleh satu atau
lebih individu. Individu tersebut memiliki kompetensi di bidang pencegahan dan
pengendalian infeksi yang didapat dari pendidikan, pelatihan, pengalaman atau
sertifikasi.
PCI.2 Semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi memiliki mekanisme
koordinasi yang melibatkan para dokter, perawat, dan lain-lain, berdasarkan ukuran
dan kompleksitas rumah sakit.
Sumber Daya
PCI.3 Program pencegahan dan pengendalian infeksi didasarkan pada pengetahuan
ilmiah terkini, pedoman praktik yang diterima, peraturan dan undang-undang yang
berlaku, serta standar-standar untuk sanitasi dan kebersihan.
PCI.4 Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang memadai untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Tujuan Program Pengendalian Infeksi
PCI.5 Rumah sakit merancang dan menerapkan suatu program pengendalian infeksi
terpadu yang mengidentifikasi prosedur dan proses-proses terkait dengan risiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk mengurangi risiko infeksi.
 PCI.6 Rumah sakit menggunakan pendekatan berbasis risiko dalam menetapkan
fokus program pencegahan dan penurunan infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan.
Peralatan, Perangkat, dan Perbekalan Medis
PCI.7 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan, perangkat, dan
perbekalan medis/bedah dengan memastikan kebersihan, disinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat; dan mengimplementasikan suatu proses untuk
mengelola perbekalan yang kedaluwarsa.
Penularan Infeksi
PCI.8 Rumah sakit menyediakan alat pelindung untuk kewaspadaan (barrier
precautions) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta melindungi pasien imunosupresi dari infeksi yang
rentan mereka alami.
PCI.9 Sarung tangan, masker, pelindung mata, alat pelindung lainnya, sabun, dan
desinfektan tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Peningkatan Mutu dan Edukasi Program
PCI.10 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program
rumah sakit keseluruhan untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan
menggunakan parameter-parameter yang secara epidemiologis penting untuk rumah
sakit.
PCI.11 Rumah sakit melakukan edukasi mengenai praktik pencegahan dan
pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien, keluarga, dan petugas perawatan
lainnya bila terindikasi, berdasarkan keterlibatan mereka dalam perawatan.
3. Tata Kelola Kepemimpinan dan Arah (GLD)
Tata Kelola Rumah Sakit
GLD.1 Struktur dan wewenang badan tata kelola dideskripsikan dalam peraturan
internal rumah sakit (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen lain yang
serupa.
GLD.2 Direksi bertanggung jawab untuk mengoperasikan rumah sakit dan menaati
peraturan dan undang-undang yang berlaku.
GLD.3 Pimpinan rumah sakit diidentifikasi dan secara kolektif bertanggung jawab
untuk mendefinisikan misi rumah sakit dan membuat rencana serta kebijakan yang
diperlukan untuk memenuhi misi tersebut.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
GLD.4 Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
GLD.5 Pimpinan rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan
diukur, program perbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Kontrak Pihak Ketiga
GLD.6 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meninjau, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan nonklinis.
Kepemimpinan Rumah Sakit untuk Keputusan Terkait Sumber Daya
GLD.7 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan yang berhubungan dengan
pembelian atau penggunaan sumber daya manusia dan teknis dengan pengertian
mengenai mutu dan implikasi keselamatan dari keputusan tersebut.
Organisasi Staf Klinis dan Pertanggungjawaban
SQE.8 Pimpinan medis, keperawatan dan layanan klinis lainnya merencanakan dan
menerapkan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan
wewenang mereka.
Arahan untuk Departemen dan Unit Layanan Rumah Sakit
GLD.9 Satu atau lebih individu yang kompeten memberikan arahan untuk setiap
departemen atau unit layanan dalam rumah sakit.
GLD.10 Setiap departemen/unit layanan mengidentifikasi secara tertulis pelayanan
yang diberikan oleh departemen tersebut, serta mengintegrasikan dan
mengoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari departemen lain.
GLD.11 Kepala departemen/unit layanan meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan berpartisipasi dalam peningkatan prioritas secara menyeluruh di
dalam rumah sakit dan dalam pengawasan dan peningkatan perawatan pasien secara
spesifik di setiap departemen/unit layanan.
Etika Klinis dan Organisasi
GLD.12 Rumah sakit menetapkan kerangka kerja manajemen etis yang mendukung
budaya praktik etis dan pengambilan keputusan yang dapat memastikan bahwa
perawatan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika
dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien.
GLD.13 Pimpinan rumah sakit menciptakan dan mendukung program budaya rasa
aman di seluruh rumah sakit.
Pendidikan Tenaga Medis
 GLD.14 Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di rumah sakit, dipandu
oleh parameterparameter pendidikan yang ditetapkan oleh program sponsor
akademis dan pimpinan rumah sakit.
Penelitian dengan Subjek Manusia
GLD.15 Penelitian dengan manusia sebagai subjek penelitian, apabila dilakukan
dalam lingkup rumah sakit, harus berpedoman kepada peraturan, undang-undang
dan kepemimpinan rumah sakit.
GLD.16 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang cara
memperoleh akses ke penelitian klinis, investigasi klinis atau uji klinis yang
melibatkan manusia.
GLD.17 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang memilih berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis atau
uji klinis akan dilindungi.
GLD.18 Informed consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian
klinis, investigasi klinis dan uji klinis.
GLD.19 Rumah sakit memiliki komite atau cara lain untuk mengawasi seluruh
penelitian dalam rumah sakit yang melibatkan pasien/manusia.
4. Manajemen dan Keamanan Fasilitas (FMS)
Kepemimpinan dan Perencanaan
FMS.1 Rumah sakit mematuhi peraturan dan undang-undang, regulasi bangunan
dan penanganan kebakaran serta persyaratan inspeksi/pemeriksaan fasilitas yang
relevan.
FMS.2 Rumah sakit menyusun dan memelihara program tertulis yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang bisa timbul pada pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf.
FMS.3 Perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dalam
lingkungan perawatan diawasi oleh satu atau lebih individu yang kompeten untuk
hal tersebut.
Keselamatan dan Keamanan
FMS.4 Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk
menyediakan fasilitas fisik yang aman, melalui pemeriksaan dan perencanaan untuk
mengurangi risiko.
Bahan-bahan Berbahaya
 FMS.5 Rumah sakit memiliki program untuk inventarisasi, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan dan limbah berbahaya.
Kesiagaan Menghadapi Bencana
FMS.6 Rumah sakit menyusun, menjalankan, dan menguji program pengelolaan
keadaan darurat untuk menanggapi keadaan darurat, epidemi, serta bencana alam
maupun bencana lainnya yang mungkin terjadi dalam masyarakat.
Penanganan Kebakaran
FMS.7 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan,
deteksi dini, supresi, pengurangan bahaya kebakaran, dan penyediaan jalan keluar
yang aman dari fasilitas sebagai tanggapan terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.
Peralatan Medis
FMS.8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan program untuk menginspeksi,
menguji, dan memelihara peralatan medis serta mendokumentasikan hasilnya.
Sistem Utilitas
FMS.9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan suatu program untuk menjamin
semua sistem utilitas berjalan secara efektif dan efisien.
Pemantauan Program Manajemen dan Keamanan Fasilitas
FMS.10 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data dari setiap program
manajemen dan keamanan fasilitas untuk menunjang program penggantian atau
perbaikan peralatan medis, teknologi, serta sistem, dan untuk menunjang program
pengurangan risiko lingkungan.
Edukasi Staf
FMS.11 Rumah sakit memberikan edukasi, melatih dan menguji semua anggota
staf mengenai peran mereka dalam menyediakan fasilitas perawatan pasien yang
aman dan efektif.
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (SQE)
Perencanaan
SQE.1 Pimpinan departemen dan unit layanan di rumah sakit menetapkan
persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi
semua anggota staf.
SQE.2 Pimpinan departemen dan unit layanan rumah sakit menyusun dan
menerapkan prosesproses untuk merekrut, mengevaluasi, dan mengangkat staf serta
prosedur-prosedur terkait lainnya yang diidentifikasi oleh rumah sakit.
SQE.3 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
SQE.4 Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan keterampilan staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit dan sesuai dengan persyaratan untuk posisi tersebut.
SQE.5 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi untuk setiap anggota
staf.
SQE.6 Rencana susunan kepegawaian bagi rumah sakit, yang disusun secara
kolaboratif oleh pimpinan departemen dan unit layanan, mengidentifikasi jumlah,
jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan.
SQE.7 Semua anggota staf klinis dan nonklinis diberikan orientasi mengenai rumah
sakit, departemen atau unit layanan tempat mereka ditugaskan dan mengenai
tanggung jawab pekerjaan spesifik mereka pada saat pengangkatan.
SQE.8 Tiap anggota staf diberikan pelatihan internal serta pendidikan dan pelatihan
lain yang berkelanjutan untuk menyokong atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya.
Penentuan Keanggotaan Staf Medis
SQE.9 Rumah sakit mempunyai satu proses yang sama untuk mengumpulkan
kredensial para anggota staf medis yang diizinkan untuk memberikan perawatan
pasien tanpa supervisi.
Penugasan Kewenangan Klinis Staf Medis
SQE.10 Rumah sakit memiliki tujuan dan prosedur berbasis bukti yang terstandar
untuk mengesahkan semua anggota staf medis untuk menerima dan merawat pasien
serta untuk memberikan pelayanan klinis lainnya yang konsisten dengan kualifikasi
mereka.
Pemantauan dan Evaluasi Anggota Staf Medis yang Berkesinambungan
SQE.11 Rumah sakit menggunakan proses standar yang berkesinambungan untuk
mengevaluasi mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang disediakan oleh
tiap anggota staf medis.
Pengangkatan Kembali Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis
SQE.12 Sedikitnya setiap tiga tahun, berdasarkan pemantauan dan evaluasi
berkelanjutan terhadap setiap anggota staf medis, rumah sakit menentukan jika
keanggotaan staf medis dan kewenangan klinis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
 Staf Keperawatan
SQE.13 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin praktik,
pendidikan, pelatihan, dan pengalaman kerja).
SQE.14 Rumah sakit memiliki prosedur standar untuk menentukan tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat penugasan pekerjaan klinis berdasarkan kredensial
anggota staf keperawatan dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.
Praktisi Kesehatan Lainnya
SQE.15 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengumpulkan,
memverifikasi, dan mengevaluasi kredensial anggota praktisi kesehatan lainnya
(izin praktik, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman).
SQE.16 Rumah sakit memiliki proses yang seragam untuk mengidentifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan klinis berdasarkan
kredensial praktisi kesehatan lain dan persyaratan menurut peraturan yang berlaku.
6. Manajemen Informasi (MOI)
Manajemen Informasi
MOI.1 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses-proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
MOI.2 Privasi, kerahasiaan, dan keamanan informasi termasuk integritas data harus
dijaga.
MOI.3 Rumah sakit menentukan lama penyimpanan rekam medis, data, dan
informasi.
MOI.4 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis dan kode prosedur yang
terstandardisasi serta memastikan standardisasi penggunaan simbol dan singkatan
baku yang ditetapkan di seluruh rumah sakit.
MOI.5 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit
dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan
dengan frekuensi yang diinginkan.
MOI.6 Rekam medis dan informasi lain terlindung dari risiko hilang, rusak,
manipulasi, serta akses dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
MOI.7 Para pengambil keputusan dan anggota staf lainnya diberikan edukasi dan
dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Manajemen dan Penerapan Dokumen
 MOI.8 Dokumen tertulis, termasuk kebijakan, prosedur, dan program dikelola
secara konsisten dan seragam.
Rekam Medis
MOI.9 Rumah sakit memprakarsai dan mempertahankan rekam medis klinis yang
terstandardisasi untuk setiap pasien yang dikaji atau ditangani, serta menetapkan isi,
format, dan lokasi penulisan dalam rekam medis.
MOI.10 Rekam medis pasien yang menerima perawatan kegawatdaruratan
mencakup waktu datang dan keluar, kesimpulan saat penghentian tata laksana,
kondisi pasien saat pulang, dan instruksi perawatan tindak lanjut.
MOI.11 Rumah sakit mengidentifikasi pihak-pihak yang berwenang menulis di
dalam rekam medis pasien.
MOI.12 Sebagai bagian dari kegiatan pemantauan dan peningkatan kinerja, rumah
sakit secara rutin
mengkaji isi dan kelengkapan rekam medis pasien.
Teknologi Informasi dalam Pelayanan Kesehatan
MOI.13 Sistem teknologi informasi kesehatan dikaji dan diuji sebelum diterapkan
di dalam rumah
sakit dan dievaluasi dalam hal mutu dan keselamatan pasien setelah diterapkan.
MOI.14 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk
mengantisipasi
waktu henti (downtime) sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak
terencana.

BAGIAN III : STANDAR UNTUK RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Profesi Medis (MPE)
MPE.1 Badan tata kelola dan kepemimpinan rumah sakit menyetujui dan memantau
partisipasi rumah sakit dalam menyelenggarakan program pendidikan kedokteran.
MPE.2 Staf klinis, populasi pasien, teknologi, dan fasilitas rumah sakit harus
konsisten dengan sasaran dan tujuan program pendidikan.
MPE.3 Staf pengajar klinis diidentifikasi, dan peranan serta hubungan setiap
anggota staf dengan institusi akademik perlu dijelaskan.
MPE.4 Rumah sakit mengerti dan menyediakan supervisi medis dengan frekuensi
dan intensitas yang diperlukan untuk setiap jenis dan jenjang mahasiswa kedokteran
dan trainee.
 MPE.5 Pendidikan kedokteran yang diselenggarakan di rumah sakit dikoordinasi
dan diatur melalui mekanisme operasional serta struktur manajemen yang jelas.
MPE.6 Mahasiswa kedokteran dan trainee tunduk pada semua kebijakan dan
prosedur rumah sakit, dan semua pelayanan yang diberikan berada dalam parameter
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
MPE.7 Trainee yang memberikan perawatan atau pelayanan di rumah sakit di luar
penilaian program akademiknya diberikan izin untuk memberikan pelayanan
dengan melalui proses kredensial, pemberian kewenangan klinis, spesifikasi tugas,
dan proses relevan lain yang sudah baku di rumah sakit.
2. Subjek Penelitian dengan Subjek Manusia (HRP)
HRP.1 Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia
sebagai subjek penelitian.
HRP.2 Pimpinan rumah sakit menetapkan ruang lingkup program penelitian.
HRP.3 Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan bagi sponsor penelitian
untuk memastikan komitmen mereka dalam menjalankan etika penelitian.
HRP.4 Pimpinan rumah sakit membuat suatu proses atau ikatan kerja sama yang
menyediakan peninjauan awal dan selama penelitian berjalan, untuk semua
penelitian dengan subjek manusia.
HRP.5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola konflik kepentingan yang
terjadi pada penelitian yang dilakukan di rumah sakit.
HRP.6 Rumah sakit mengintegrasikan program penelitian dengan subjek manusia
ke dalam program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
HRP.7 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses persetujuan yang
memungkinkan pasien mendapatkan informasi dan kemudian dapat memutuskan
secara sukarela untuk berpartisipasi dalam penelitian klinis, investigasi klinis, atau
uji klinis.