Pembinaan Kesiapan Akreditasi Ke RSHM YElidisari

KASI YANKES RUJUKAN
PEMBINAAN KESIAPAN AKREDITASI

RSHM.YUSUP UNTUK MENDAPATKAN
REKOMENDASI AKREDITASI DARI
DINAS KESEHATAN
SURVEI KAREDITASI OLEH SURVEOR

LARS DHP
1,2 NOPEMBER 2023 DARING

5,6 NOPEMBER 2023 LURING
ELIDIASARI,A.Md.Farm.SE.MM
SkorAkhir :
AksesdanKesinambunganPelayanan (AKP)
8
HakPasiendanKeterlibatanKeluarga (HPK)
9
10 Pengkajian Pasien (PP)
11 Pelayanan danAsuhan Pasien (PAP)
12 PelayananAnestesi dan Bedah (PAB)
PelayananKefarmasiandanPenggunaan Obat
13
(PKPO)
14 Komunikasi dan Edukasi (KE)
15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
16 Program Nasional (Prognas) 100
Kotabumi 23 Oktober 2023
Pembinaan kasi Yankes Rujukan Kesiapan Akreditasi
Elidiasari,A.Md.Farm.SE.MM
StandarAKP5.7 (Pemulangan(Discharge),Rujukan danTindak Lanjut)
No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi
Proses tersebut dievaluasi untuk

memenuhikebutuhanparaDPJP dan
a)
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.
Rumahsakitmemilikiprosesyang dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
b)
ditelusur dan mudah di-
review.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria

pasien rawat jalan dengan asuhan yang Lengkapi Dokumen SPO Kriteria Pasien
kompleks atau yang rawat jalan dengan asuhan
c) diagnosisnyakompleksdiperlukan Profil 5 yangkompleksdanFormuliridentifikasi
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) kriteria pasien rawat jalan dengan kriteria
meliputi poin a-d dalam maksud tujuan. pasien yang kompleks
StandarAKP6 (Transportasi)
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh rumah sakit
a)
(stafyangkompeten),harussesuai
dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Bila rumah sakit bekerja sama dengan
jasa transportasi pasien mandiri, ada
bukti kerja sama tersebut dan evaluasi
berkala dari rumah sakit mengenai
b)
kelayakan
kendaraantransportasi,memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
Bila rumah sakit memiliki kendaraan

transport sendiri, ada bukti
c) pemeliharan kendaraan
tersebutsesuaidenganperaturan
perundang-undangan.
Rumah sakit memiliki proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajiankebutuhantransportasi, SDM,
d)
obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
Standar HPK 1 (Hak Pasien dan Keluarga)
Semuastaffdilatihtentangproses dan
peran mereka dalam mendukung hak-
a) hak serta
partisipasipasiendankeluarga dalam
perawatan.
Rumahsakitmemilikiprosesuntuk
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan
preferensikeluargapasien,dalam
b) menentukan informasi apa
mengenaiperawatanpasienyang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain,
dan dalam
situasi apa.
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
c) pasien untuk
berpartisipasidalampengambilan
keputusan terkait perawatannya.
Rumahsakitmenerapkanregulasi hak
pasien dan keluarga sebagaimana
tercantum dalam poin a) d) pada
d)
gambaran umum dan peraturan
perundang- undangan.
Standar HPK 1.1 (Hak Pasien dan Keluarga)
Informasi mengenai hak dan tanggung

jawab pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan kepada
a) setiap pasiensecaratertulisataudalam
metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Informasi terkait aspek perawatan dan

tata laksana medis pasien
b)
diberikandengancaradanbahasa yang
dipahami pasien.
Rumahsakitmengidentifikasi
hambatan serta menerapkan proses
untuk mengurangi hambatan bagi
c) pasien dalam mendapatkan akses,
proses penerimaan dan pelayanan
perawatan.
Rumahsakitmemenuhikebutuhan pasien LengjkapiFormulirpelayanan kerohanian

a) 5
terhadap bimbingan rohani. yang sudah terisi
Rumah sakit menghormati keyakinan

spiritual dan budaya pasiensertanilai-
b)
nilaiyangdianut pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh
penghargaan dengan
c)
memerhatikanharkatdanmartabat pasien.
memberikan pasien akses terhadap Lengkapi Form akses terhadap
a) 5
informasi kesehatan mereka. informasi kesehatan yang sudah terisi
LengkapiformulirPersetujuantindakan yang
b) memintapersetujuanpasienterkait 5
sudah terisi
pemberian informasi.
Kerahasiaan informasi pasien

c) dijagasesuaidenganperaturan
perundangan.
Rumahsakitmenjaminkebutuhan
d) privasi pasien selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
Pasien mendapat informasi

mengenai tanggung jawab rumah
a)
sakituntukmelindungihartabenda pribadi
mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk

mencatat dan melindungi
b)
pertanggungjawabanhartabenda pasien.
Rumahsakitmemantauarea fasilitas
a) yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit mengidentifikasi

b) populasiyangmemilikirisikolebih tinggi
untuk mengalami serangan.
Rumahsakitmengembangkandan
menerapkan proses untuk
c)
melindungisemuapasiendari serangan
fisik dan verbal.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaanpasienuntukmencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir
a)
akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit.
Pasien diberikan informasi

mengenaikemungkinanhasilyang tidak
b)
dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.

c) mengenaihasilasuhandantata laksana
yang diharapkan.
Rumah sakit menerapkan proses

untukmemberikanedukasikepada
pasien dan keluarganya mengenai
d)
kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk

mendukung pasien dan
e) keluargaterlibatdanberpartisipasi dalam
proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
Rumahsakitmemberiinformasi kepada
pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk
a) menolakataumenghentikanterapi,
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan.
Rumahsakitmenerapkanproses
mengenai pemberian pelayanan
b) resusitasidanpenghentianterapi
penunjang kehidupan untuk pasien.

untukmenghargaidanmendukung hak
pasien untuk mendapatkan pengkajian
a)
dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.

b)
pasien mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Pasiendankeluargaberpartisipasi
dalam proses penyelesaian keluhan,
a)
konflik, dan perbedaan pendapat.
Keluhan,konflik,danperbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
b) diselesaikan oleh unit/petugas
yangbertanggungjawabmelalui sebuah
alur/proses spesifik.
Pasien diberikan informasi mengenai

proses untuk
menyampaikankeluhandan
c)
prosesyangharusdilakukanpada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapatpadaprosesperawatan.
Standar HPK 4 (Permintaan Persetujuan Pasien)

Pasienmenerimainformasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta
didik,
a)
mahasiswa,residenttraineedan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
Pasien dan keluarga diberikan

informasimengenaipemeriksaan,
b)
tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
bagaimana persetujuan umum
c)
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Standar HPK 4.1 (Permintaan Persetujuan Pasien)
Rumah sakit memiliki daftar tindakan

invasif, pemeriksaan dan
a)
terapitambahanyangmemerlukan
informed consent.
Pemberian informed consent

dilakukanolehstafyangkompeten dan
b) diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien.
Rumahsakitmenerapkanproses bagi
c) pasien untuk mendapatkan informed
consent.
Rekam medis pasien

mencantumkan(satuataulebih)
a)
namaindividuyangmenyatakan
persetujuan.

untukpemberianinformedconsent oleh
b) orang lain selain pasien
sesuaiperaturanperundangan yang
berlaku.
Pengkajian Pasien (PP)

Standar PP1 (Pengkajian Pasien)
Perencanaanan pulang yang

mencakupidentifikasikebutuhan khusus
a) dan rencana untuk
memenuhikebutuhantersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Hanya PPA yang kompeten

diperbolehkanuntukmelakukan
b)
pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan isi

minimalpengkajianawalmeliputi poin
c)
a) – l) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pengkajian awal dan pengkajian
d) ulang medis dan
keperawatandiunitgawatdarurat, rawat
inap dan rawat jalan.
Standar PP1.1 (Pengkajian Pasien)
Hasildariseluruhpengkajianyang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
Lengkapibuktiverifikasipengkajian yang
dan/atau diverifikasi pada saat masuk
a) 5 dilakukan diluar rumah sakit
rawat inap atau sebelum tindakan di
sebelumtindakandiunitrawatjalan
unit rawat jalan.
Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan
rumahsakitharusdilakukandalam
b)
waktu kurang atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari sebelumnya.
Jikalebihdari30(tigapuluh)hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang.
Sebelumpembedahanpada kondisi
mendesak, minimal
terdapatcatatansingkatdan diagnosis
c)
praoperasi yang
didokumentasikandidalamrekam medik.
Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan diagnosis keperawatan
untuk menentukan kebutuhanasuhan LengkapiCatatankeperawatanyang sudah
d) 5
keperawatan, terisi
intervensiataupemantauanpasien yang
spesifik.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup
e) kondisi utama dan
kondisilainnyayangmembutuhkan tata
laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal medis dan

keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun
f) waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau
lebihawalbiladiperlukansesuai
dengan kondisi pasien.
Pasiendiskrininguntukkebutuhan
a) 10
fungsional termasuk risiko jatuh.
Pasien dengan risiko nutrisional

b)
dilanjutkandenganpengkajiangizi.
Pasiendiskrininguntukrisiko nutrisi
c) sebagai bagian dari pengkajian awal.
Rumah sakit menetapkan kriteria

risiko nutrisional yang
d)
dikembangkanbersamastafyang
kompeten dan berwenang.

Rumahsakittelahmelaksanakan
pengkajian tambahan terhadap
a)
populasipasienkhusussesuai ketentuan
rumah sakit.
Rumahsakitmenetapkanjenis populasi
khusus yang akan
b)
dilakukan pengkajian meliputi poin
a) - m) pada maksud dan tujuan.
Standar PP2 (Pengkajian Ulang Pasien)
Terdapatbuktipengkajianulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan dengan
a)
interval sesuai regulasi rumah sakit.
Terdapat bukti pelaksanaan

pengkajianulangolehperawat minimal
b) satu kali per shift atau
sesuaidenganperubahankondisi pasien.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

ulang medis dilaksanakan minimal satu
c) kali sehari,termasukakhirminggu/libur
untuk pasien akut.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian

ulang oleh DPJP,
d) perawatdanPPAlainnyauntuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
Standar PP3 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)
Pelayananlaboratoriumbuka24 jam, 7
a) (tujuh) hari seminggu,
Rumahsakitmenetapkanregulasi
b) tentangpelayananlaboratoriumdi
rumah sakit.
Standar PP3.1 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan Lengkapidokumenprogramkerja
a) 5
laboratoriumsesuaipoina)-e) pada dilaboratorium
maksud dan tujuan.
Direkturrumahsakitmenetapkan
penanggung jawab laboratorium
b)
yangmemilikikompetensisesuai
ketentuan perundang-undangan.
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan
a) termasukyangmengerjakanPoint- of-
care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
Staflaboratoriumyangmembuat
b) interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial.
Terdapatbuktipencatatandan
a) evaluasipelayananlaboratorium rujukan.
Terdapatbuktipencatatandan evaluasi
b) waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
c) waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
Rumahsakitmenetapkandan menerapkan
kerangka waktu penyelesaian
d)
pemeriksaan laboratorium regular dan
cito.

a)
evaluasi/auditsemuareagen.
Terdapatbuktipelaksanaansemua
reagensia esensial disimpan dan
b) diberi label, serta didistribusi
sesuaiprosedurdaripembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
Terdapatbuktipemantauandan evaluasi
a) terhadap pengelolaan spesimen.
Pengelolaan spesimen
b) dilaksanakansesuaipoina)-d) pada
maksud dan tujuan.
Setiap hasil pemeriksaan

a) laboratoriumdilengkapidengan rentang
nilai normal.
Rumah sakit menetapkan dan

mengevaluasirentangnilainormal
b)
untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratoriumtelahmelakukan
a)
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium

telah melakukan Pemantapan Mutu
b) Internal (PMI)
secararutinyangmeliputipoina-e pada
maksud dan tujuan.
Telahdilakukanpemantauandan
evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
a)
sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
Unit laboratorium memiliki bukti
b) sertifikatakreditasilaboratorium
rujukan yang masih berlaku.

persetujuantindakanpasienuntuk
a)
pemberian darah dan produk darah.
Rumah sakit telah melakukan

pemantauan dan evaluasi mutu
b)
terhadap penyelenggaran
pelayanandarahdirumahsakit.
Penyelenggaraanpelayanandarah
c) dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.
Rumahsakitmenerapkanregulasi
d) tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.
Standar PP4 (Pelayanan Radiologi Klinik)
Terdapatpelayananradiologiklinik
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
a)
seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Rumah Sakit menetapkan dan

b) melaksanakanregulasipelayanan
radiologi klinik.
Standar PP4.1 (Pelayanan Radiologi Klinik)
Terdapat bukti pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh Lengkapidokumenbuktipengawasan
a) penanggungjawabradiologiklinik 5 pelayananradiologi klinik oleh
sesuai poin a) – e) pada maksud dan penanggungjawab radiologi klinik
tujuan.
Direktur menetapkan penanggung
jawabradiologiklinikyangmemiliki
b) kompetensi sesuai ketentuan dengan
peraturan perundang- undangan.
Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk
a) yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien,
memenuhipersyaratankredensial.
Stafradiologiklinikyangmembuat
kredensial.
a) pelayanan radiologi rujukan.
Dilakukanpencatatandanevaluasi waktu
b) penyelesaian pemeriksaan cito.
c) penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit menetapkan

d) kerangkawaktupenyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.
Semuafilmx-raydisimpandan diberi
label, serta didistribusi
a)
sesuaipedomandaripembuatnya atau
Rumahsakitmenetapkanproses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens,
b) dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.
Standar PP4.5 (Pelayanan Radiologi Kliik)
Terdapatbuktibahwaunitradiologi klinik
a) melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
b) telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Pelayanan danAsuhan Pasien (PAP)
StandarPAP1(PemberianPelayananUntukSemua Pasien)
Asuhan yang seragam diberikan kepada

a) setiap pasien meliputi poin
a) – e) dalam maksud dan tujuan.

tentang Pelayanan dan Asuhan
b)
Pasien(PAP)yangmeliputipoina) – e)
dalam gambaran umum.
StandarPAP1.1(PemberianPelayananUntukSemua Pasien)
Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisikodirawatjalantelah
a) dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
Prosedur dan tindakan telah

dilakukansesuaiinstruksidanPPA
yangmemberikaninstruksi,alasan
b) dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya telah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.
Permintaan pemeriksaan laboratorium
dan
c) diagnostikimajingharusdisertaiindikasi
klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi.
Rumah sakit telah menetapkan

kewenangan pemberian instruksi
d) olehPPAyangkompeten,tatacara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Rumahsakittelahmelakukan pelayanan
dan asuhan yang
e)
terintegrasisertaterkoordinasi kepada
setiap pasien.
DPJPtelah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasiharianuntukmemantau
a)
terlaksananya asuhan secara
terintegrasidanmembuatnotasi sesuai
dengan kebutuhan.
Rencana asuhan pasien dibuat

b) denganmembuatsasaranyang
terukur dan di dokumentasikan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan

dibuat oleh PPA yang
c) kompetendanberwenang,dengan cara
yang seragam, dan didokumentasikan di
CPPT.
Rencanaasuhandievaluasisecara
berkala, direvisi ataudimutakhirkan
d) serta didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
PPA telah membuat rencana asuhan

untuk setiap pasiensetelah diterima Lengkapi pengisian formulir tidak
e) sebagai pasien rawat inap dalam waktu lengkapdantidakadarencanaasuhan pasien
24 jam dari PPA
berdasarkanhasilpengkajianawal.
StandarPAP2(PelayananPasienRisikoTinggidanPenyediaanPelayananRisiko Tinggi)
Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko tambahan
a)
yangdapatmempengaruhipasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah memberikan

pelayananpadapasienrisikotinggi dan LengkapiDokumenformulirpelayanan
pelayanan risiko tinggi yang telah risiko tinggi yang telah diidentifikasi
b) diidentifikasi berdasarkan 0 berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
populasiyaitupasienanak,pasien pasien dewasa dan pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai geriatri yang telah diisi lengkap
dalam maksud dan tujuan.

melaksanakan tanggung jawabnya
untukmemberikanpelayananpada
c)
pasien berisiko tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi meliputi
a) - c) dalam maksud dan tujuan.
StandarPAP2.1(PelayananPasienRisikoTinggidanPenyediaanPelayananRisiko Tinggi)
Ada pelaporan penyelenggaraan

a)
pelayanan geriatri di rumah sakit.
Lengkapidokumenevaluasi
b) prosespemantauandanevaluasi 5
penyelenggaraan geriatri
kegiatan pelayanan geriatri.
Rumahsakittelahmenetapkantim terpadu
geriatri dan telah menyelenggarakan
c)
pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan.

regulasitentangpenyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
d) 10
sesuai dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarananya.

evaluasidanmembuatlaporan
a)
kegiatan pelayanan secara
berkala.
Rumahsakittelahmelaksanakan kegiatan
sesuai program dan tersedia leaflet atau
b) alat bantu
kegiatan(brosur,leaflet,danlain-
lainnya).
Rumahsakittelahmemberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga
c)
LanjutusiadiMasyarakatBerbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Ada program PKRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga
d) LanjutusiadiMasyarakatBerbasis
RumahsakitmemilikibuktiPPA dilatih
a)
menggunakan EWS.
Rumahsakittelahmenerapkan
proses pengenalan perubahan
kondisipasienyangmemburuk
b)
(EWS) dan
mendokumentasikannyadidalam rekam
medik pasien.

Staf diberi pelatihan pelayanan
a) bantuanhidupdasar/lanjutsesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan

hidup dasar diberikan
b) segerasaatdikenalihentijantung- paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan

obat untuk bantuan hidup
c) dasardanlanjutterstandarsesuai
dengan kebutuhan populasi pasien.
Pelayananresusitasitersediadan
d) diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah sakit.
Staf yang kompeten bertanggung

a) jawabterhadappelayanandarahdi rumah
sakit.
Panduan klinis dan prosedur disusun

dan diterapkan untuk
b)
pelayanandarahsertaproduk darah.
Rumah sakit menerapkan

c) penyelenggaraanpelayanan darah.
StandarPAP3(PemberianMakanandanTerapiNutrisi)
Pemantauan dan evaluasi terapi

a)
gizi dicatat di rekam medis pasien.
Memilikibuktipemberianterapigizi
terintegrasi (rencana, pemberian dan
b)
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Untukmakananyangdisediakan
keluarga, edukasi diberikan
c) mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang
baikuntukmencegahkontaminasi.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberianmakanandalamrekam medis
d)
pasien yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.
Berbagaipilihanmakananatau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
e) kondisi,perawatan,dankebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
StandarPAP4(PengelolaanNyeri)
Stafrumahsakitmendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi
a)
bagi pengelolaan nyeri.
Pasiendankeluargamendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan
b) nyerisesuaidenganlatarbelakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Informasimengenaikemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien
c) yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
melakukan skrining, pengkajian, dan
Lengkapidokumendokumenevaluasi
d) tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) 5
pada maksud dan tujuan.
StandarPAP5(PelayananMenjelangAkhirKehidupan)
Asuhanmenjelangakhirkehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan
a) psikososial, emosional, kulturaldan
spiritual pasien dan keluarganya.

pengkajianpasienmenjelangakhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang
b)
memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1) – 9)
PelayananAnestesi dan Bedah (PAB)
StandarPAB1(PengorganisasiandanPengelolaanPelayananAnestesidan Sedasi)
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia

selama 24 (dua puluh
a)
empat)jam7(tujuh)harisesuai dengan
kebutuhan pasien.
Pelayanananestesidansedasi yang
b) telah diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien.

regulasi pelayanan anestesi dan
c)
sedasi dan pembedahan meliputi
poina)–c)padagambaranumum.
Bila memerlukan profesional

pemberi asuhan terdapat PPAdari
luarrumahsakituntukmemberikan
pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada
a) bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggungjawabpelayanan
anestesidansedasiterhadapPPA tersebut.
Rumahsakittelahmenetapkan
penanggung jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang dokter
b) anestesi yang kompeten yang
melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) d) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan

pelayanan anestesi dan sedasi
c)
secara seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
StandarPAB3(PelayananSedasi)
PPA yang terlatih dan

berpengalaman dalam
memberikanbantuanhiduplanjut
a)
(advance) harus selalu
mendampingidansiagaselama tindakan
sedasi dikerjakan.
Peralatan dan perbekalan gawat

darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan
b)
dalamsertadipergunakansesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.
pemberian sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua tempat di
c)
rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
StandarPAB3.1(PelayananSedasi)
Kompetensi semua PPA yang terlibat

a) dalam sedasi moderat dan
dalamtercatat di file kepegawaian.
Profesionalpemberiasuhan(PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi
b) moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Tenaga medis yang diberikan

kewenangan klinis memberikan
c) sedasimoderatdandalamharus
kompetendalampoina)–d)pada maksud
dan tujuan.
Kriteriapemulihantelahdigunakan dan
didokumentasikan untuk
a) mengidentifikasi pasien yang
sudahpulihkembalidanatausiap untuk
ditransfer/dipulangkan.

pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi
b)
moderatdandalamolehPPAyang
kompeten dan di catat di rekam
medik.

pengkajianprasedasidandicatat dalam
c)
rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
StandarPAB4(PelayananAnestesi)
Keduapengkajiantersebuttelah
dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis
a)
pasien.
Pengkajian pra-induksi telah

dilakukansecaraterpisahuntuk
b)
mengevaluasiulangpasiensegera
sebelum induksi anestesi.
Pengkajian pra-anestesi telah
c) dilakukanuntuksetiappasienyang akan
dilakukan anestesi.
Pemberian informasi dilakukan

olehdokterspesialisanestesidan
a) didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anestesi/sedasi.

pemberian informasi kepada pasien
dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang
b)
jenis, risiko,
manfaat,alternatifdananalagsia pasca
tindakan sedasi atau anestesi.
Pemantauan status fisiologis pasien

sesuai dengan panduan praktik klinis
a) (PPK) dan
didokumentasikandalamrekam medis
pasien.
Frekuensi dan jenis pemantauan

selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
b)
statuspraanestesipasien,anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
StandarPAB6.1(PelayananAnestesi)
Waktu dimulai dan dihentikannya

a) prosespemulihandicatatdidalam rekam
medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit
pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai dengan
b)
kriteria baku yang
ditetapkandenganalternatifa)-c) pada
maksud dan tujuan.

pemantauanpasienpascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang
c)
pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
StandarPAB7(PelayananPembedahan)
Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan
LengkapidokumenSPOTindakan Operasi
a) hasil pengkajian 5
prabedahdandidokumentasikandi rekam
medik.

LengkapidokumendaftarDPJPpasien
pengkajianprabedahpadapasien yang
operasi, SIP DPJP Pasien Operasi,
b) akan dioperasi oleh dokter penanggung 5
Kewenangan Klinis DPJP pasien
jawab pelayanan (DPJP) sebelum
Operasi
operasi dimulai.
StandarPAB7.1(PelayananPembedahan)
Pemberian informasi dilakukan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan
a) (DPJP) di dokumentasikan dalam
formulir
persetujuantindakankedokteran.
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
b) prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
merekayangberwenangmemberi
keputusan.
Laporan operasi telah tersedia

segerasetelahoperasiselesaidan sebelum
a)
pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
Laporan operasi memuat poin a) –

h)padamaksuddantujuanserta dicatat
b)
pada formular/template yang
ditetapkan rumah sakit.
Rencana asuhan pascaoperasi

a) diubahberdasarkanpengkajian
ulang pasien.

termasukrencanaasuhanmedis,
b)
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar
atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat

di rekam medis pasien
c) dalamwaktu24jamolehdokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).

untuk menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yang
a) ditentukan setelah TDD
menerimapemberitahuanadanya
penarikan/recall suatu implan medis.
Rumah sakit mempunyai proses

b) untukmelacakimplanmedisyang telah TDD
digunakan pasien.
Kebijakandanpraktikmencakup poin
c) a) – h) pada maksud dan tujuan. TDD
Rumahsakittelahmengidentifikasi jenis
d) alat implan yang termasuk dalam TDD
cakupan layanannya.
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Standar PKPO 1 (Pengorganisasian)
Lengkapidokumensertifikatpelatihan mutu,
keselamatan pasien dan PPI seluruh
Rumah sakit memiliki sumber
Apoteker/asisten apoteker,
informasiobatuntuksemuastaf
a) 5 Bukti review system manajemen obat,
yangterlibatdalampenggunaan obat.
Laporan insiden kesalahan obat, bukti
sosialisasidaftarobatdanpenggunaan obat
yang tersedia
Rumah sakit memiliki bukti kajian

sistempelayanankefarmasiandan Lengkapidokumenimplementasi,SPO
b) 5
penggunaan obat yang dilakukan setiap pelayanan kefarmasian
tahun.
Rumahsakitmemilikibuktiseluruh
apoteker memiliki izin dan kompeten,
serta telah melakukan supervisi
c) pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan terhadap
regulasitentangsistempelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
d) termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Standar PKPO 2 (Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan)
Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi, dan LengkapibuktiTidakterdapatdokumen
BMHPmelibatkanapotekeruntuk perencanaan pengadaan sediaan
a) 5
memastikan proses berjalan farmasidanBMHP,pengadaaan sediaan
sesuaiperaturanperundang- undangan. farmasi dan BMHP
Rumah sakit melakukan pelaksanaan

dan evaluasi terhadap perencanaan Lengkapidokumenlaporanevaluasi
b) dan pengadaansediaanfarmasi,dan 5 terhadap formularium obat setahun sekali
BMHP.
Rumahsakitmelakukanevaluasi terhadap
Lengkapi bukti dokumen dalam
formularium sekurang- kurangnya
monitoring kepatuhan terhadap
c) setahun sekali berdasarkan informasi 5
formulariumpersediaanmaupun pengunaan
tentang efektivitas,keamanandanbiaya.
obat
Rumah sakit melakukan

pemantauankepatuhanterhadap LengkapidokumenMoUdengan pemasok
d) 5
formularium baik dari persediaan Obat
maupun penggunaannya.
Lengkapi daftar formularium obat,

Rumahsakittelahmemilikiproses
daftarsediaanfarmasidanBMHP,SPO
e) penyusunan formularium rumah sakit 5
tentang penanganan bila terjadi
secara kolaboratif.
ketidaksediaan stok obat dirumah sakit
Standar PKPO 3 (Penyimpanan)
Obat dan zat kimia yang

digunakanuntukperacikanobat diberi
label secara akurat yang Lengkapidokumen/catataninspeksi berkala,
a) 5
terdiri atas nama zat dan formulir rekonsiliasi obat
kadarnya,tanggalkedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
Rumahsakitmelaksanakan supervisi
secara rutin oleh
Lengkapi buktibukti pelabelan obat dan
apotekeruntukmemastikan
b) 5 bahan kimia yang digunakan menyiapkan
penyimpanansediaanfarmasidan
obat
BMHP dilakukan dengan benar dan
aman.
Narkotika dan psikotropika disimpan

Lengkapidokumenkebijakan
dan dilaporkan
c) 5 pelaporanobatnarkotikadan
penggunaannyasesuaiperaturan
psikotropika dari unit
perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpandenganbenardanaman dalam
d) kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang
disimpandiluarInstalasiFarmasi.
Standar PKPO 3.1 (Penyimpanan)
Obat/BMHPdariprogram/donasi
dikelola sesuai peraturan
a)
perundang-undangan dan pedoman
terkait.
Produknutrisiparenteraldikelola sesuai
b)
stabilitas produk.
Obatpenelitiandikelolasesuai protokol
c)
penelitian.
Radioaktifdikelolasesuaisifatdan risiko
d)
bahan radioaktif.
Obat yang memerlukan penanganan

khusus dan bahan
e) TDD
berbahayadikelolasesuaisifatdan risiko
bahan.
Rumahsakitmenerapkantata
laksanaobatemergensiuntuk
a)
meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat.
Obat dan BMHPuntuk kondisi
emergensiyangtersimpandiluar Instalasi
Farmasi termasuk di
ambulansdikelolasecaraseragam
b) dalam hal penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak
atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.

a) pemusnahansediaanfarmasidan BMHP.
Rumahsakitmenerapkanproses recall
obat, BMHP dan implan yang
b) meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit memiliki sistem

c) pelaporansediaanfarmasidan BMHP
substandar (rusak).
Bataswaktuobatdapatdigunakan
d) (beyondusedate)tercantumpada label
obat.
Standar PKPO 4 (Peresepan)
Hasil rekonsiliasi obat

a)
didokumentasikandirekammedis.

rekonsiliasi obat saat pasien masuk
b) rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah
sakitdansebelumpasienpulang.
Standar PKPO 4.1 (Peresepan)
Daftar obat pulang diserahkan

a) kepadapasiendisertaiedukasi
penggunaannya.
Daftar obat yang diresepkan
tercatatdalamrekammedispasien dan
b)
menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.
Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti
c)
emergensi,automaticstoporder, tapering.
Telahdilakukanevaluasiterhadap
penulisan resep/instruksi pengobatan
d)
yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
Resepdibuatlengkapsesuai regulasi.
e)
Standar PKPO 5 (Penyiapan (Dispensing))
Obatyangsudahdisiapkandiberi etiket
yang meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal
a)
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan penyerahan obat

b) dalam bentuk yang siap
diberikanuntukpasienrawatinap.
Tersediafasilitasdispensingsesuai Lengkapidokumenfasilitasdispensing
c) 5
standar praktik kefarmasian. sesuai standar praktik kefarmasian
Adakan pelatihan Staf yang bersertifikat

Staf yang melakukan terlatih dan kompeten untuk melakukan
d) pencampuransitostatikaterlatih dan TDD pencapuran
kompeten. sitostatika,POdispensingsediaanobat steril
non sitostatika
Lengkapi Dokumen kompetensi staf

Staf yang melakukan dispensing bersertifikat yang melakukan
e) sediaanobatsterilnonsitostatika terlatih 5 dispensingsediaanobatobatsterilnon
dan kompeten. sitostatika,Sertifikat pelatihan aseptic
untuk petugas terkait.
LengkapiDokumenkompetensistaf
bersertifikat yang melakukan dispensing
Staf yang melakukan dispensing
f) 5 sediaan obat non steril
sediaanobatnonsterilkompeten.
,SPO Dispensing obat,Sertifikat
pelatihanasepticuntukpetugasterkait.
Telahmemilikisistemdistribusidan
dispensing yang sama/seragam
g)
diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 5.1 (Penyiapan (Dispensing))
Telahmemilikiprosestelaahobat sebelum
a)
diserahkan.
Telahmelaksanakanpengkajian
resep yang dilakukan oleh staf
yang kompeten dan berwenang
b)
serta didukung tersedianya
informasiklinispasienyang memadai.
Standar PKPO 6 (Pemberian Obat)
Pasiendiberiinformasitentang obat
a)
yang akan diberikan.
Telah melaksanakan double

b)
checkinguntukobathighalert.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum

obat diberikan kepada pasien minimal
c) meliputi: identitas
pasien,namaobat,dosis,rute,dan waktu
pemberian.
Stafyangmelakukanpemberian obat
kompeten dan berwenang dengan
d)
pembatasan yang ditetapkan.
Standar PKPO 6.1 (Pemberian Obat)
Telah memantau pelaksanaan

a) penggunaanobatsecaramandiri sesuai
edukasi.
Telah melaksanakan edukasi
b) kepadapasien/keluargajikaobat akan
digunakan secara mandiri.
Telahmelakukanpenilaianobat yang
dibawa pasien dari luar rumah sakit
c)
untuk kelayakan
penggunaannyadirumahsakit.
Standar PKPO 7 (Pemantauan)
Telahmelaksanakanpemantauan
danpelaporanefeksampingobat serta
a) analisis laporan untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat.
b)
terapi obat secara kolaboratif.
Standar PKPO 7.1 (Pemantauan)
Seluruh staf rumah sakit dilatih

a) terkaitkesalahanobat(medication error).
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan
b) menurunkankesalahanobatdalam
meningkatkan mutu proses penggunaan
obat.
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjaminlaporanakuratdantepat waktu
c)
yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit telah memiliki

regulasitentangmedicationsafety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan
d) obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 8 (Program Pengendalian ResistansiAntimikroba)
Telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara
a) berkaladankepadaKementerian
Kesehatan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan

b) pemantauandanevaluasikegiatan PPRA
sesuai maksud dan tujuan.

c) programkerjasesuaimaksuddan tujuan.
komite/tim PPRA dengan
melibatkanunsurterkaitsesuai
regulasiyangakanmengeloladan
d)
menyusun program pengendalian
resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
regulasi tentang pengendalian
e) resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Standar PKPO 8.1 (Program Pengendalian ResistansiAntimikroba)
pemantauan dan evaluasi ditujukan Lengkapihasilmonitoringdanevaluasi
a) untuk mengetahui efektivitas 5 efektivitas indikator keberhasilan program
indikator keberhasilan program.
Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik
klinis(PPK),panduanpenggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis
(PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan
b) kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit
c)
pelayananyangmelibatkandokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Komunikasi dan Edukasi (KE)
Standar KE 1 (Pengelolaan Kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

pemberianedukasikepadapasien dan
a) keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang telah
ditetapkan.
TimatauunitPKRSmenyusun program
kegiatan promosi kesehatan rumah
sakit setiap tahunnya, termasuk
b) kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi
rumahsakit,layanan,danpopulasi
pasiennya.
Terdapat penetapan tim atau unit

Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
c)
pemberianedukasikepadapasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
tentang pelaksanaan PKRS di rumah
d)
sakit sesuai poin a) – b) pada
gambaran umum.
Standar KE 2 (Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga)
Lengkapi Dokumen monitoring

Terdapatbuktipemberianinformasi untuk pemberianinformasidanedukasi kepada
pasien dan keluarga pasien dan keluargan.
a) 5
mengenaiasuhandanpelayanan di Lengkapiformulirmonitoringpemberian
rumah sakit. informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluargan. yang sudah terisi
Akses mendapatkan informasi

kesehatandiberikansecaratepat
waktu,danstatussosialekonomi
b) perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untukmendapatkaninformasiyang
dibutuhkan.
Rumah sakit menyampaikan

informasi kepada pasien dan
keluargaterkaitalternatifasuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila
c)
rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
Tersedia informasi untuk pasien dan

keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan
olehrumahsakitsertaaksesuntuk
d)
mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan
secaralangsungdan/atautidak
langsung.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
a)
digunakan
PPAuntukmembuatperencanaan
kebutuhan edukasi.
Hambatan dari pasien dan

keluargadalammenerimaedukasi
b)
dinilaisebelumpemberianedukasi dan
dicatat di rekam medis.
Kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan
c) kemauan belajar pasien dan
keluargayangmeliputipoina)–f) pada
maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.
Terdapat bukti edukasi kepada

pasiendankeluargaterkaitdengan cara
cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi
a)
obat-obat dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian,
b)
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti bahwa edukasi

yangdiberikankepadapasiendan
c) keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa
a)
isyarat)sesuaidengankebutuhan pasien
dan keluarga.
Informasi dan edukasi disampaikan

kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis
b)
dan dengan
bahasayangdipahamipasiendan
keluarga.

Materiedukasiuntukpasiendan keluarga
c) selalu tersedia dan
diperbaharui secara berkala.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikandalamrekam
d) medik sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
memastikan bahwa pasien dan
e)
keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.
Terdapat bukti edukasi

berkelanjutantersebutdiberikan kepada
a)
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Memiliki bukti telah disampaikan

kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas.
b) Rujukan edukasi
tersebutdilaksanakanolehjejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP).
Rumahsakittelahmemilikijejaring di
c) komunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan.
sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
d)
promosi kesehatan berkelanjutan dan
edukasi untuk menunjang
asuhanpasienyangberkelanjutan.
PPAtelahmemberikanedukasi
a) yangefektifkepadapasiendan
keluarga secara kolaboratif.
ProfesionalPemberiAsuhan(PPA) telah
diberikan pelatihan dan
b)
terampilmelaksanakankomunikasi
efektif.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Standar SKP1 (Mengidentifikasi Pasien dengan Benar)
Rumahsakitmemastikanpasien
teridentifikasidengantepatpada
a) situasikhusus,danpenggunaan label
seperti tercantum dalam maksud dan
tujuan.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis
b)
identitasmeliputipoin1)-4)dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua)
c)
identitas,dapatmemenuhitujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
Rumahsakittelahmenetapkan regulasi
terkait Sasaran
d)
keselamatanpasienmeliputipoin1 – 6
pada gambaran umum.
Standar SKP2 (Meningkatkan Komunikasi yang Efektif)
komunikasi saat serah terima Lengkapi dokumen laporan tentang
a) sesuai dengan jenis serah terima 5 metodekomunikasisaatmelaporkan
meliputipoin1)-3)dalammaksud dan nilaimkritis ( POCT )
tujuan.
komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer
b)
membacakankonfirmasikembali
(writedown, read back, confirmation)
dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali
c)
dan SBAR saat
melaporkankondisipasienkepada DPJP
serta didokumentasikan dalam rekam
medik.
Standar SKP3 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharuidaftarobatHigh- Alert
dan obat LookAlike Sound Alike
a) (LASA) yang sekurang- kurangnya 1
(satu) tahun sekali
berdasarkanlaporaninsidenlokal,
nasional dan internasional.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan

obat kewaspadaan
tinggi(HighAlert)termasukobat Look
b) Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit
untuk mengurangi risiko dan cedera.
Rumahsakitmenetapkandaftar obat
kewaspadaan tinggi (High Alert)
c)
termasuk obat LookAlike Sound Alike
(LASA).
Standar SKP3.1 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)

protokol koreksi hipokalemia,
a)
hiponatremia, hipofosfatemia.
Penyimpananelektrolitkonsentrat di
luar Instalasi Farmasi
b) diperbolehkanhanyadalamuntuk
situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentuhanyadiInstalasiFarmasi, kecuali
di unit pelayanan dengan pertimbangan
c)
klinis untuk
mengurangirisikodancedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
StandarSKP4(MemastikanSisiyangBenar,ProseduryangBenar,PasienyangBenar Pada
Pembedahan/Tindakan Invasif)

prosesTime-Outmenggunakan
surgicalchecklist(SurgicalSafety
a)
Checklist) dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh
dokter operator/dokter asisten yang
b)
melakukanoperasiatautindakan
invasifdenganmelibatkanpasien bila
memungkinkan.
Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan tanda yang
seragam,mudahdikenalidantidak
c)
bermakna ganda untuk
mengidentifikasisisioperasiatau
tindakan invasif.
Rumahsakittelahmelaksanakan proses
verifikasi pra operasi dengan daftar
d) tilik untuk memastikan benar pasien,
benar tindakan dan benar sisi.
Standar SKP5 (Mengurangi Risiko InfeksiAkibat Perawatan Kesehatan)
Terdapatprosesevaluasiterhadap
pelaksanaan program kebersihan
Lengkapi dokumen evaluasi
tangan di rumah sakit serta upaya
a) 5 implementasiindicatorinfeksinyang terkait
perbaikan yang dilakukan untuk
pelayanan kesehatan
meningkatkan pelaksanaan program.

kebersihan tangan (hand hygiene)
b) 10
yangmengacupadastandarWHO terkini.
Standar SKP6 (Mengurangi Risiko Cedera PasienAkibat Jatuh)
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi risiko
Lengkapidokumententanglangkah- langkah
jatuh pada pasien jika hasil skrining
a) 5 pencegahan resiko pasien cidera akibat
menunjukkan adanya
jatuh
risikojatuhdanhasilskriningserta
intervensi didokumentasikan.
Rumahsakittelahmelaksanakan skrining
pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
b) 10
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakanalatbantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.
Standar SKP6.1 (Mengurangi Risiko Cedera PasienAkibat Jatuh)
Tindakandan/atauintervensiuntuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
a) 10
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
pengkajianulangrisikojatuhpada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
b) 10
kondisi, atau memang
sudahmempunyairisikojatuhdari hasil
pengkajian.

pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat inap baik dewasa
c) maupun anak 10
menggunakanmetodepengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Program Nasional (Prognas)
Standar Prognas 1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Program PONEK Rumah Sakit

a) dipantaudandievaluasisecara rutin.

b)
programPONEKRumahSakit.
Terdapatprogramkerjayang
menjadiacuandalampelaksanaan
c)
program PONEK Rumah Sakit
TerdapatTimPONEKyang
ditetapkanolehrumahsakit dengan
d)
rincian tugas dan tanggungjawabnya.
e) tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
Standar Prognas 1.1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Telahdilakukanevaluasiprogram
a)
pembinaan jejaring rujukan.
b) pembinaanterhadapjejaring secara
berkala.
Rumahsakitmenetapkanprogram
c) pembinaan jejaring rujukan rumah
sakit.
Standar Prognas 2 (PenurunanAngka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)
Tersedianyalaporanpelaksanaan
a)
promosi Kesehatan.
Ada bukti pelaksanaan promosi

b) kesehatan,surveilansdanupaya
pencegahan tuberkulosis.
DirekturmenetapkantimTBParu Rumah
c) sakit beserta program kerjanya.
Rumahsakitmenerapkanregulasi tentang
pelaksanaan penanggulangan
d)
tuberkulosis di rumah sakit.
Standar Prognas 2.1 (PenurunanAngka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)
Tersedia ruang pengambilan

spesimensputumyangmemenuhi
a)
pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan

pelayananrawatinapbagipasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah
b) sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalianinfeksituberkulosis.
Tersediaruangpelayananrawat jalan
c)
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

Rumah sakit melaksanakan
a) pencatatandanpelaporankasus TB Paru
sesuai ketentuan.

b) pelayananTBMDR(bagirumah sakit
rujukan TB MDR).
Rumah sakit merencanakan dan

c) mengadakanpenyediaanObatAnti
Tuberkulosis.

d) kepatuhan staf medis terhadap
panduanpraktikklinistuberkulosis.
Standar Prognas 3 (PenurunanAngka Kesakitan HIV/AIDS)

a) pemantauandanevaluasiprogram
penanggulangan HIV/AIDS.
Rumahsakitmerencanakandan
b)
mengadakan penyediaan ART.
Rumah sakit memberikan

c) pelayananODHAdenganfaktor risiko
IO.

d)
pelayanan PITC dan PMTC.
Rumahsakittelahmenerapkan fungsi
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
e)
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

kebijakan program
f)
penanggulanganHIV/AIDSsesuai
ketentuan perundangan.
Standar Prognas 4 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)
Rumahsakittelahmenetapkan sistem
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
a)
perlu penanganan lanjut.
Terdapat tim untuk program
b) penurunanprevalensistuntingdan
wasting di rumah sakit.
c) kebijakantentangpelaksanaan
program gizi.
Standar Prognas 4.1 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)

a) sistempemantauandanevaluasi, bukti
pelaporan, dan analisis.
Rumahsakitmembuktikantelah
melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta
b) penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di
bawahnyadanFKTPdiwilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
Standar Prognas 5 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
Rumahsakittelahmelakukan pemantauan
a) dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

b) programKBPascaPersalinandan Pasca
Keguguran.
Terdapat tim PKBRS yang

c) ditetapkanolehdirekturdisertai program
kerjanya.
d) kebijakantentangpelaksanaan
PKBRS.
Standar Prognas 5.1 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
Rumahsakittelahmerancangdan
a) menyediakanruangpelayananKB yang
memadai.
Rumahsakitmenyediakanlayanan
b) konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
Rumah sakit telah menyediakan alat

c) dan obat kontrasepsi dan
saranapenunjangpelayananKB.
StandarAKP5.7 (Pemulangan(Discharge),Rujukan danTindak Lanjut)
Proses tersebut dievaluasi untuk

memenuhikebutuhanparaDPJP dan
a)
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien.
Rumahsakitmemilikiprosesyang dapat
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
b)
ditelusur dan mudah di-
review.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria
pasien rawat jalan dengan asuhan yang Lengkapi Dokumen SPO Kriteria Pasien
kompleks atau yang rawat jalan dengan asuhan
c) diagnosisnyakompleksdiperlukan Profil 5 yangkompleksdanFormuliridentifikasi
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) kriteria pasien rawat jalan dengan kriteria
meliputi poin a-d dalam maksud tujuan. pasien yang kompleks
StandarAKP6 (Transportasi)
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh rumah sakit
a)
(stafyangkompeten),harussesuai
dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
Bila rumah sakit bekerja sama dengan

jasa transportasi pasien mandiri, ada
bukti kerja sama tersebut dan evaluasi
berkala dari rumah sakit mengenai
b)
kelayakan
kendaraantransportasi,memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
Bila rumah sakit memiliki kendaraan

transport sendiri, ada bukti
c) pemeliharan kendaraan
tersebutsesuaidenganperaturan
perundang-undangan.
Rumah sakit memiliki proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajiankebutuhantransportasi, SDM,
d)
obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang
Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)

Semuastaffdilatihtentangproses dan
peran mereka dalam mendukung hak-
a) hak serta
partisipasipasiendankeluarga dalam
perawatan.
menentukan preferensi pasien, dan
pada beberapa keadaan
preferensikeluargapasien,dalam
b) menentukan informasi apa
mengenaiperawatanpasienyang dapat
diberikan kepada keluarga/pihak lain,
dan dalam
situasi apa.
mengidentifikasi siapa yang diinginkan
c) pasien untuk
berpartisipasidalampengambilan
keputusan terkait perawatannya.
Rumahsakitmenerapkanregulasi hak
pasien dan keluarga sebagaimana
tercantum dalam poin a) d) pada
d)
gambaran umum dan peraturan
perundang- undangan.
Informasi mengenai hak dan tanggung

jawab pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan kepada
a) setiap pasiensecaratertulisataudalam
metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Informasi terkait aspek perawatan dan

tata laksana medis pasien
b)
diberikandengancaradanbahasa yang
dipahami pasien.

hambatan serta menerapkan proses
untuk mengurangi hambatan bagi
c) pasien dalam mendapatkan akses,
proses penerimaan dan pelayanan
perawatan.
Rumahsakitmemenuhikebutuhan pasien LengjkapiFormulirpelayanan kerohanian

a) 5
terhadap bimbingan rohani. yang sudah terisi
Rumah sakit menghormati keyakinan

spiritual dan budaya pasiensertanilai-
b)
nilaiyangdianut pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh

penghargaan dengan
c)
memerhatikanharkatdanmartabat pasien.
memberikan pasien akses terhadap Lengkapi Form akses terhadap
a) 5
informasi kesehatan mereka. informasi kesehatan yang sudah terisi
LengkapiformulirPersetujuantindakan yang
b) memintapersetujuanpasienterkait 5
sudah terisi
pemberian informasi.
Kerahasiaan informasi pasien

c) dijagasesuaidenganperaturan
perundangan.
Rumahsakitmenjaminkebutuhan
d) privasi pasien selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
Pasien mendapat informasi

mengenai tanggung jawab rumah
a)
sakituntukmelindungihartabenda pribadi
mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk

mencatat dan melindungi
b)
pertanggungjawabanhartabenda pasien.
Rumahsakitmemantauarea fasilitas
a) yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit mengidentifikasi

b) populasiyangmemilikirisikolebih tinggi
untuk mengalami serangan.
Rumahsakitmengembangkandan
menerapkan proses untuk
c)
melindungisemuapasiendari serangan
fisik dan verbal.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaanpasienuntukmencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir
a)
akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit.

mengenaikemungkinanhasilyang tidak
b)
dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.

c) mengenaihasilasuhandantata laksana
yang diharapkan.

untukmemberikanedukasikepada
pasien dan keluarganya mengenai
d)
kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk
mendukung pasien dan
e) keluargaterlibatdanberpartisipasi dalam
proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
Rumahsakitmemberiinformasi kepada
pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk
a) menolakataumenghentikanterapi,
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif lain
yang dapat dijadikan pilihan.
mengenai pemberian pelayanan
b) resusitasidanpenghentianterapi
penunjang kehidupan untuk pasien.

pasien untuk mendapatkan pengkajian
a)
dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.

b)
pasien mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
Pasiendankeluargaberpartisipasi
dalam proses penyelesaian keluhan,
a)
konflik, dan perbedaan pendapat.
Keluhan,konflik,danperbedaan
pendapat tersebut dikaji dan
b) diselesaikan oleh unit/petugas
yangbertanggungjawabmelalui sebuah
alur/proses spesifik.
Pasien diberikan informasi mengenai
proses untuk
menyampaikankeluhandan
c)
prosesyangharusdilakukanpada saat
terjadi konflik/perbedaan
pendapatpadaprosesperawatan.
Standar HPK 4 (Permintaan Persetujuan Pasien)
Pasienmenerimainformasi mengenai
kemungkinan keterlibatan peserta
didik,
a)
mahasiswa,residenttraineedan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
Pasien dan keluarga diberikan

informasimengenaipemeriksaan,
b)
tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
bagaimana persetujuan umum
c)
pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan

invasif, pemeriksaan dan
a)
terapitambahanyangmemerlukan
informed consent.
Pemberian informed consent

dilakukanolehstafyangkompeten dan
b) diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami pasien.
Rumahsakitmenerapkanproses bagi
c) pasien untuk mendapatkan informed
consent.

Rekam medis pasien
mencantumkan(satuataulebih)
a)
namaindividuyangmenyatakan
persetujuan.

untukpemberianinformedconsent oleh
b) orang lain selain pasien
sesuaiperaturanperundangan yang
berlaku.
Pengkajian Pasien (PP)
Standar PP1 (Pengkajian Pasien)
Perencanaanan pulang yang

mencakupidentifikasikebutuhan khusus
a) dan rencana untuk
memenuhikebutuhantersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Hanya PPA yang kompeten

diperbolehkanuntukmelakukan
b)
pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan isi

minimalpengkajianawalmeliputi poin
c)
a) – l) pada maksud dan tujuan.

tentang pengkajian awal dan pengkajian
d) ulang medis dan
keperawatandiunitgawatdarurat, rawat
inap dan rawat jalan.
Hasildariseluruhpengkajianyang
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
Lengkapibuktiverifikasipengkajian yang
dan/atau diverifikasi pada saat masuk
a) 5 dilakukan diluar rumah sakit
rawat inap atau sebelum tindakan di
sebelumtindakandiunitrawatjalan
unit rawat jalan.
Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan
rumahsakitharusdilakukandalam
b)
waktu kurang atau sama dengan 30
(tiga puluh) hari sebelumnya.
Jikalebihdari30(tigapuluh)hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang.
Sebelumpembedahanpada kondisi
mendesak, minimal
terdapatcatatansingkatdan diagnosis
c)
praoperasi yang
didokumentasikandidalamrekam medik.
Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan diagnosis keperawatan
untuk menentukan kebutuhanasuhan LengkapiCatatankeperawatanyang sudah
d) 5
keperawatan, terisi
intervensiataupemantauanpasien yang
spesifik.
Pengkajian awal medis menghasilkan

diagnosis medis yang mencakup
e) kondisi utama dan
kondisilainnyayangmembutuhkan tata
laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal medis dan

keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun
f) waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap, atau
lebihawalbiladiperlukansesuai
dengan kondisi pasien.
Pasiendiskrininguntukkebutuhan
a) 10
fungsional termasuk risiko jatuh.
Pasien dengan risiko nutrisional

b)
dilanjutkandenganpengkajiangizi.
Pasiendiskrininguntukrisiko nutrisi
c) sebagai bagian dari pengkajian awal.
Rumah sakit menetapkan kriteria

risiko nutrisional yang
d)
dikembangkanbersamastafyang
kompeten dan berwenang.
pengkajian tambahan terhadap
a)
populasipasienkhusussesuai ketentuan
rumah sakit.
Rumahsakitmenetapkanjenis populasi
khusus yang akan
b)
dilakukan pengkajian meliputi poin
a) - m) pada maksud dan tujuan.
Standar PP2 (Pengkajian Ulang Pasien)
Terdapatbuktipengkajianulang oleh
PPA lainnya dilaksanakan dengan
a)
interval sesuai regulasi rumah sakit.

pengkajianulangolehperawat minimal
b) satu kali per shift atau
sesuaidenganperubahankondisi pasien.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian

ulang medis dilaksanakan minimal satu
c) kali sehari,termasukakhirminggu/libur
untuk pasien akut.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian

ulang oleh DPJP,
d) perawatdanPPAlainnyauntuk
menentukan rencana asuhan lanjutan.
Standar PP3 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

Pelayananlaboratoriumbuka24 jam, 7
a) (tujuh) hari seminggu,
b) tentangpelayananlaboratoriumdi
rumah sakit.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung

jawab pimpinan Lengkapidokumenprogramkerja
a) 5
laboratoriumsesuaipoina)-e) pada dilaboratorium
maksud dan tujuan.
Direkturrumahsakitmenetapkan
penanggung jawab laboratorium
b)
yangmemilikikompetensisesuai
ketentuan perundang-undangan.
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan
a) termasukyangmengerjakanPoint- of-
care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
Staflaboratoriumyangmembuat
kredensial.
Terdapatbuktipencatatandan
a) evaluasipelayananlaboratorium rujukan.
b) waktu penyelesaian pemeriksaan cito.
c) waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium.
kerangka waktu penyelesaian
d)
pemeriksaan laboratorium regular dan
cito.

a)
evaluasi/auditsemuareagen.
Terdapatbuktipelaksanaansemua
reagensia esensial disimpan dan
b) diberi label, serta didistribusi
sesuaiprosedurdaripembuatnya atau
Terdapatbuktipemantauandan evaluasi
a) terhadap pengelolaan spesimen.
Pengelolaan spesimen
b) dilaksanakansesuaipoina)-d) pada
maksud dan tujuan.
Setiap hasil pemeriksaan

a) laboratoriumdilengkapidengan rentang
nilai normal.
Rumah sakit menetapkan dan

mengevaluasirentangnilainormal
b)
untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratoriumtelahmelakukan
a)
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium
telah melakukan Pemantapan Mutu
b) Internal (PMI)
secararutinyangmeliputipoina-e pada
maksud dan tujuan.
Telahdilakukanpemantauandan
evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
a)
sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
Unit laboratorium memiliki bukti

b) sertifikatakreditasilaboratorium
rujukan yang masih berlaku.

persetujuantindakanpasienuntuk
a)
pemberian darah dan produk darah.

pemantauan dan evaluasi mutu
b)
terhadap penyelenggaran
pelayanandarahdirumahsakit.
Penyelenggaraanpelayanandarah
c) dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten.
Rumahsakitmenerapkanregulasi
d) tentang penyelenggaraan pelayanan
darah di rumah sakit.
Standar PP4 (Pelayanan Radiologi Klinik)
Terdapatpelayananradiologiklinik
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
a)
seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Rumah Sakit menetapkan dan

b) melaksanakanregulasipelayanan
radiologi klinik.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan

radiologi klinik oleh Lengkapidokumenbuktipengawasan
a) penanggungjawabradiologiklinik 5 pelayananradiologi klinik oleh
sesuai poin a) – e) pada maksud dan penanggungjawab radiologi klinik
tujuan.
Direktur menetapkan penanggung

jawabradiologiklinikyangmemiliki
b) kompetensi sesuai ketentuan dengan
Staf radiologi klinik dan staf lain yang

melaksanakan pemeriksaan termasuk
a) yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien,
memenuhipersyaratankredensial.
Stafradiologiklinikyangmembuat
kredensial.
a) pelayanan radiologi rujukan.
b) penyelesaian pemeriksaan cito.
c) penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Rumah sakit menetapkan

d) kerangkawaktupenyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik.

Semuafilmx-raydisimpandan diberi
label, serta didistribusi
a)
sesuaipedomandaripembuatnya atau
Rumahsakitmenetapkanproses
pengelolaan logistik film x-ray, reagens,
b) dan bahan lainnya, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan.
Standar PP4.5 (Pelayanan Radiologi Kliik)
a) melaksanakan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
b) telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Pelayanan danAsuhan Pasien (PAP)
StandarPAP1(PemberianPelayananUntukSemua Pasien)
Asuhan yang seragam diberikan kepada

a) setiap pasien meliputi poin
a) – e) dalam maksud dan tujuan.

tentang Pelayanan dan Asuhan
b)
Pasien(PAP)yangmeliputipoina) – e)
dalam gambaran umum.
Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisikodirawatjalantelah
a) dilakukan pengkajian dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
Prosedur dan tindakan telah
dilakukansesuaiinstruksidanPPA
yangmemberikaninstruksi,alasan
b) dilakukan prosedur atau tindakan serta
hasilnya telah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien.
Permintaan pemeriksaan laboratorium

dan
c) diagnostikimajingharusdisertaiindikasi
klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi.

kewenangan pemberian instruksi
d) olehPPAyangkompeten,tatacara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Rumahsakittelahmelakukan pelayanan
dan asuhan yang
e)
terintegrasisertaterkoordinasi kepada
setiap pasien.
DPJPtelah melakukan
evaluasi/review berkala dan
verifikasiharianuntukmemantau
a)
terlaksananya asuhan secara
terintegrasidanmembuatnotasi sesuai
dengan kebutuhan.
Rencana asuhan pasien dibuat

b) denganmembuatsasaranyang
terukur dan di dokumentasikan.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan

dibuat oleh PPA yang
c) kompetendanberwenang,dengan cara
yang seragam, dan didokumentasikan di
CPPT.
Rencanaasuhandievaluasisecara
berkala, direvisi ataudimutakhirkan
d) serta didokumentasikan dalam rekam
medis oleh setiap PPA.
PPA telah membuat rencana asuhan
untuk setiap pasiensetelah diterima Lengkapi pengisian formulir tidak
e) sebagai pasien rawat inap dalam waktu lengkapdantidakadarencanaasuhan pasien
24 jam dari PPA
berdasarkanhasilpengkajianawal.
StandarPAP2(PelayananPasienRisikoTinggidanPenyediaanPelayananRisiko Tinggi)

mengidentifikasi risiko tambahan
a)
yangdapatmempengaruhipasien dan
pelayanan risiko tinggi.
Rumah sakit telah memberikan

pelayananpadapasienrisikotinggi dan LengkapiDokumenformulirpelayanan
pelayanan risiko tinggi yang telah risiko tinggi yang telah diidentifikasi
b) diidentifikasi berdasarkan 0 berdasarkan populasi yaitu pasien anak,
populasiyaitupasienanak,pasien pasien dewasa dan pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai geriatri yang telah diisi lengkap
dalam maksud dan tujuan.

melaksanakan tanggung jawabnya
untukmemberikanpelayananpada
c)
pasien berisiko tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi meliputi
a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Ada pelaporan penyelenggaraan

a)
pelayanan geriatri di rumah sakit.
Lengkapidokumenevaluasi
b) prosespemantauandanevaluasi 5
kegiatan pelayanan geriatri.
Rumahsakittelahmenetapkantim terpadu
geriatri dan telah menyelenggarakan
c)
pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan.

regulasitentangpenyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
d) 10
sesuai dengan kemampuan, sumber
daya dan sarana prasarananya.

evaluasidanmembuatlaporan
a)
kegiatan pelayanan secara
berkala.
Rumahsakittelahmelaksanakan kegiatan
sesuai program dan tersedia leaflet atau
b) alat bantu
kegiatan(brosur,leaflet,danlain-
lainnya).
Rumahsakittelahmemberikan edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga
c)
LanjutusiadiMasyarakatBerbasis
Ada program PKRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga
d) LanjutusiadiMasyarakatBerbasis
RumahsakitmemilikibuktiPPA dilatih
a)
menggunakan EWS.
proses pengenalan perubahan
kondisipasienyangmemburuk
b)
(EWS) dan
mendokumentasikannyadidalam rekam
medik pasien.
Staf diberi pelatihan pelayanan

a) bantuanhidupdasar/lanjutsesuai dengan
Di seluruh area rumah sakit, bantuan

hidup dasar diberikan
b) segerasaatdikenalihentijantung- paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan
kurang dari 5 menit.
Peralatan medis untuk resusitasi dan

obat untuk bantuan hidup
c) dasardanlanjutterstandarsesuai
dengan kebutuhan populasi pasien.
Pelayananresusitasitersediadan
d) diberikan selama 24 jam setiap
hari di seluruh area rumah sakit.
Staf yang kompeten bertanggung

a) jawabterhadappelayanandarahdi rumah
sakit.
Panduan klinis dan prosedur disusun

dan diterapkan untuk
b)
pelayanandarahsertaproduk darah.

c) penyelenggaraanpelayanan darah.
StandarPAP3(PemberianMakanandanTerapiNutrisi)
Pemantauan dan evaluasi terapi

a)
gizi dicatat di rekam medis pasien.
Memilikibuktipemberianterapigizi
terintegrasi (rencana, pemberian dan
b)
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Untukmakananyangdisediakan
keluarga, edukasi diberikan
c) mengenai batasan-batasan diet pasien
dan penyimpanan yang
baikuntukmencegahkontaminasi.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberianmakanandalamrekam medis
d)
pasien yang didasarkan pada status
gizi dan kebutuhan pasien.
Berbagaipilihanmakananatau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
e) kondisi,perawatan,dankebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
StandarPAP4(PengelolaanNyeri)
Stafrumahsakitmendapatkan pelatihan
mengenai cara melakukan edukasi
a)
bagi pengelolaan nyeri.
Pasiendankeluargamendapatkan edukasi
mengenai pengelolaan
b) nyerisesuaidenganlatarbelakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Informasimengenaikemungkinan
adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien
c) yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana
yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
melakukan skrining, pengkajian, dan
Lengkapidokumendokumenevaluasi
d) tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) 5
penyelenggaraan geriatric
StandarPAP5(PelayananMenjelangAkhirKehidupan)
Asuhanmenjelangakhirkehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan
a) psikososial, emosional, kulturaldan
spiritual pasien dan keluarganya.

pengkajianpasienmenjelangakhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang
b)
memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1) – 9)
PelayananAnestesi dan Bedah (PAB)
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia

selama 24 (dua puluh
a)
empat)jam7(tujuh)harisesuai dengan
kebutuhan pasien.
Pelayanananestesidansedasi yang
b) telah diberikan dapat
memenuhi kebutuhan pasien.

regulasi pelayanan anestesi dan
c)
sedasi dan pembedahan meliputi
poina)–c)padagambaranumum.
Bila memerlukan profesional
pemberi asuhan terdapat PPAdari
luarrumahsakituntukmemberikan
pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada
a) bukti rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggungjawabpelayanan
anestesidansedasiterhadapPPA tersebut.
penanggung jawab pelayanan anestesi
dan sedasi adalah seorang dokter
b) anestesi yang kompeten yang
melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) d) pada maksud dan tujuan.

pelayanan anestesi dan sedasi
c)
secara seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
StandarPAB3(PelayananSedasi)
PPA yang terlatih dan

berpengalaman dalam
memberikanbantuanhiduplanjut
a)
(advance) harus selalu
mendampingidansiagaselama tindakan
sedasi dikerjakan.
Peralatan dan perbekalan gawat

darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan
b)
dalamsertadipergunakansesuai jenis
sedasi, usia, dan kondisi pasien.
pemberian sedasi moderat dan dalam
yang seragam di semua tempat di
c)
rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
Kompetensi semua PPA yang terlibat
a) dalam sedasi moderat dan
dalamtercatat di file kepegawaian.
Profesionalpemberiasuhan(PPA) yang
bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi
b) moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Tenaga medis yang diberikan

kewenangan klinis memberikan
c) sedasimoderatdandalamharus
kompetendalampoina)–d)pada maksud
dan tujuan.
Kriteriapemulihantelahdigunakan dan
didokumentasikan untuk
a) mengidentifikasi pasien yang
sudahpulihkembalidanatausiap untuk
ditransfer/dipulangkan.

pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi
b)
moderatdandalamolehPPAyang
kompeten dan di catat di rekam
medik.

pengkajianprasedasidandicatat dalam
c)
rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Keduapengkajiantersebuttelah
dilakukan oleh PPA yang kompeten
dan telah diberikan kewenangan klinis
a)
pasien.
Pengkajian pra-induksi telah
dilakukansecaraterpisahuntuk
b)
mengevaluasiulangpasiensegera
sebelum induksi anestesi.
Pengkajian pra-anestesi telah

c) dilakukanuntuksetiappasienyang akan
dilakukan anestesi.
Pemberian informasi dilakukan

olehdokterspesialisanestesidan
a) didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anestesi/sedasi.

b)
jenis, risiko,
manfaat,alternatifdananalagsia pasca
tindakan sedasi atau anestesi.
Pemantauan status fisiologis pasien

sesuai dengan panduan praktik klinis
a) (PPK) dan
didokumentasikandalamrekam medis
pasien.
Frekuensi dan jenis pemantauan

selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
b)
statuspraanestesipasien,anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan
yang dilakukan.
StandarPAB6.1(PelayananAnestesi)
Waktu dimulai dan dihentikannya

a) prosespemulihandicatatdidalam rekam
medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit
pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai dengan
b)
kriteria baku yang
ditetapkandenganalternatifa)-c) pada
maksud dan tujuan.

pemantauanpasienpascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang
c)
pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
StandarPAB7(PelayananPembedahan)
Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan
LengkapidokumenSPOTindakan Operasi
a) hasil pengkajian 5
prabedahdandidokumentasikandi rekam
medik.

LengkapidokumendaftarDPJPpasien
pengkajianprabedahpadapasien yang
operasi, SIP DPJP Pasien Operasi,
b) akan dioperasi oleh dokter penanggung 5
Kewenangan Klinis DPJP pasien
jawab pelayanan (DPJP) sebelum
Operasi
operasi dimulai.
Pemberian informasi dilakukan oleh

dokter penanggung jawab pelayanan
a) (DPJP) di dokumentasikan dalam
formulir
persetujuantindakankedokteran.
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif
b) prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau
merekayangberwenangmemberi
keputusan.
Laporan operasi telah tersedia

segerasetelahoperasiselesaidan sebelum
a)
pasien dipindah ke ruang lain untuk
perawatan selanjutnya.
Laporan operasi memuat poin a) –

h)padamaksuddantujuanserta dicatat
b)
pada formular/template yang
ditetapkan rumah sakit.

a) diubahberdasarkanpengkajian
ulang pasien.

termasukrencanaasuhanmedis,
b)
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar
atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat

di rekam medis pasien
c) dalamwaktu24jamolehdokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).

untuk menghubungi dan memantau
pasien dalam jangka waktu yang
a) ditentukan setelah TDD
menerimapemberitahuanadanya
penarikan/recall suatu implan medis.
Rumah sakit mempunyai proses

b) untukmelacakimplanmedisyang telah TDD
digunakan pasien.
Kebijakandanpraktikmencakup poin
c) a) – h) pada maksud dan tujuan. TDD
Rumahsakittelahmengidentifikasi jenis
d) alat implan yang termasuk dalam TDD
cakupan layanannya.
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Standar PKPO 1 (Pengorganisasian)
Lengkapidokumensertifikatpelatihan mutu,
keselamatan pasien dan PPI seluruh
Rumah sakit memiliki sumber
Apoteker/asisten apoteker,
informasiobatuntuksemuastaf
a) 5 Bukti review system manajemen obat,
yangterlibatdalampenggunaan obat.
Laporan insiden kesalahan obat, bukti
sosialisasidaftarobatdanpenggunaan obat
yang tersedia
Rumah sakit memiliki bukti kajian

sistempelayanankefarmasiandan Lengkapidokumenimplementasi,SPO
b) 5
penggunaan obat yang dilakukan setiap pelayanan kefarmasian
tahun.
Rumahsakitmemilikibuktiseluruh
apoteker memiliki izin dan kompeten,
serta telah melakukan supervisi
c) pelayanan kefarmasian dan
memastikan kepatuhan terhadap
regulasitentangsistempelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat,
d) termasuk pengorganisasiannya sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.
Standar PKPO 2 (Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan)
Rumah sakit melakukan pengadaan

sediaan farmasi, dan LengkapibuktiTidakterdapatdokumen
BMHPmelibatkanapotekeruntuk perencanaan pengadaan sediaan
a) 5
memastikan proses berjalan farmasidanBMHP,pengadaaan sediaan
sesuaiperaturanperundang- undangan. farmasi dan BMHP
Rumah sakit melakukan pelaksanaan

dan evaluasi terhadap perencanaan Lengkapidokumenlaporanevaluasi
b) dan pengadaansediaanfarmasi,dan 5 terhadap formularium obat setahun sekali
BMHP.
Rumahsakitmelakukanevaluasi terhadap
Lengkapi bukti dokumen dalam
formularium sekurang- kurangnya
monitoring kepatuhan terhadap
c) setahun sekali berdasarkan informasi 5
formulariumpersediaanmaupun pengunaan
tentang efektivitas,keamanandanbiaya.
obat

pemantauankepatuhanterhadap LengkapidokumenMoUdengan pemasok
d) 5
formularium baik dari persediaan Obat
maupun penggunaannya.
Lengkapi daftar formularium obat,

Rumahsakittelahmemilikiproses
daftarsediaanfarmasidanBMHP,SPO
e) penyusunan formularium rumah sakit 5
tentang penanganan bila terjadi
secara kolaboratif.
ketidaksediaan stok obat dirumah sakit
Standar PKPO 3 (Penyimpanan)
Obat dan zat kimia yang

digunakanuntukperacikanobat diberi
label secara akurat yang Lengkapidokumen/catataninspeksi berkala,
a) 5
terdiri atas nama zat dan formulir rekonsiliasi obat
kadarnya,tanggalkedaluwarsa, dan
peringatan khusus.
Rumahsakitmelaksanakan supervisi
secara rutin oleh
Lengkapi buktibukti pelabelan obat dan
apotekeruntukmemastikan
b) 5 bahan kimia yang digunakan menyiapkan
penyimpanansediaanfarmasidan
obat
BMHP dilakukan dengan benar dan
aman.
Narkotika dan psikotropika disimpan

Lengkapidokumenkebijakan
dan dilaporkan
c) 5 pelaporanobatnarkotikadan
penggunaannyasesuaiperaturan
psikotropika dari unit
perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpandenganbenardanaman dalam
d) kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang
disimpandiluarInstalasiFarmasi.
Obat/BMHPdariprogram/donasi
dikelola sesuai peraturan
a)
perundang-undangan dan pedoman
terkait.
Produknutrisiparenteraldikelola sesuai
b)
stabilitas produk.
Obatpenelitiandikelolasesuai protokol
c)
penelitian.
Radioaktifdikelolasesuaisifatdan risiko
d)
bahan radioaktif.
Obat yang memerlukan penanganan

khusus dan bahan
e) TDD
berbahayadikelolasesuaisifatdan risiko
bahan.
Rumahsakitmenerapkantata
laksanaobatemergensiuntuk
a)
meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat.
Obat dan BMHPuntuk kondisi
emergensiyangtersimpandiluar Instalasi
Farmasi termasuk di
ambulansdikelolasecaraseragam
b) dalam hal penyimpanan, pemantauan,
penggantian karena digunakan, rusak
atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.

a) pemusnahansediaanfarmasidan BMHP.
Rumahsakitmenerapkanproses recall
obat, BMHP dan implan yang
b) meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall.
Rumah sakit memiliki sistem

c) pelaporansediaanfarmasidan BMHP
substandar (rusak).
Bataswaktuobatdapatdigunakan
d) (beyondusedate)tercantumpada label
obat.
Standar PKPO 4 (Peresepan)
Hasil rekonsiliasi obat

a)
didokumentasikandirekammedis.

rekonsiliasi obat saat pasien masuk
b) rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah
sakitdansebelumpasienpulang.
Standar PKPO 4.1 (Peresepan)
Daftar obat pulang diserahkan

a) kepadapasiendisertaiedukasi
penggunaannya.
Daftar obat yang diresepkan
tercatatdalamrekammedispasien dan
b)
menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.
Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti
c)
emergensi,automaticstoporder, tapering.
Telahdilakukanevaluasiterhadap
penulisan resep/instruksi pengobatan
d)
yang tidak lengkap dan tidak terbaca.
Resepdibuatlengkapsesuai regulasi.
e)
Standar PKPO 5 (Penyiapan (Dispensing))
Obatyangsudahdisiapkandiberi etiket
yang meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara
pemakaian, waktu pemberian, tanggal
a)
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan penyerahan obat

b) dalam bentuk yang siap
diberikanuntukpasienrawatinap.
Tersediafasilitasdispensingsesuai Lengkapidokumenfasilitasdispensing
c) 5
standar praktik kefarmasian. sesuai standar praktik kefarmasian
Adakan pelatihan Staf yang bersertifikat

Staf yang melakukan terlatih dan kompeten untuk melakukan
d) pencampuransitostatikaterlatih dan TDD pencapuran
kompeten. sitostatika,POdispensingsediaanobat steril
non sitostatika
Lengkapi Dokumen kompetensi staf

Staf yang melakukan dispensing bersertifikat yang melakukan
e) sediaanobatsterilnonsitostatika terlatih 5 dispensingsediaanobatobatsterilnon
dan kompeten. sitostatika,Sertifikat pelatihan aseptic
untuk petugas terkait.
LengkapiDokumenkompetensistaf
bersertifikat yang melakukan dispensing
Staf yang melakukan dispensing
f) 5 sediaan obat non steril
sediaanobatnonsterilkompeten.
,SPO Dispensing obat,Sertifikat
pelatihanasepticuntukpetugasterkait.
Telahmemilikisistemdistribusidan
dispensing yang sama/seragam
g)
diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 5.1 (Penyiapan (Dispensing))
Telahmemilikiprosestelaahobat sebelum
a)
diserahkan.
Telahmelaksanakanpengkajian
resep yang dilakukan oleh staf
yang kompeten dan berwenang
b)
serta didukung tersedianya
informasiklinispasienyang memadai.
Standar PKPO 6 (Pemberian Obat)
Pasiendiberiinformasitentang obat
a)
yang akan diberikan.
Telah melaksanakan double

b)
checkinguntukobathighalert.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum

obat diberikan kepada pasien minimal
c) meliputi: identitas
pasien,namaobat,dosis,rute,dan waktu
pemberian.
Stafyangmelakukanpemberian obat
kompeten dan berwenang dengan
d)
pembatasan yang ditetapkan.
Standar PKPO 6.1 (Pemberian Obat)
Telah memantau pelaksanaan

a) penggunaanobatsecaramandiri sesuai
edukasi.
Telah melaksanakan edukasi
b) kepadapasien/keluargajikaobat akan
digunakan secara mandiri.
Telahmelakukanpenilaianobat yang
dibawa pasien dari luar rumah sakit
c)
untuk kelayakan
penggunaannyadirumahsakit.
Standar PKPO 7 (Pemantauan)
danpelaporanefeksampingobat serta
a) analisis laporan untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat.
b)
terapi obat secara kolaboratif.
Standar PKPO 7.1 (Pemantauan)
Seluruh staf rumah sakit dilatih

a) terkaitkesalahanobat(medication error).
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan
b) menurunkankesalahanobatdalam
meningkatkan mutu proses penggunaan
obat.
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjaminlaporanakuratdantepat waktu
c)
yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Rumah sakit telah memiliki

regulasitentangmedicationsafety yang
bertujuan mengarahkan penggunaan
d) obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 8 (Program Pengendalian ResistansiAntimikroba)
Telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara
a) berkaladankepadaKementerian
Kesehatan sesuai peraturan
perundang-undangan.

b) pemantauandanevaluasikegiatan PPRA

c) programkerjasesuaimaksuddan tujuan.
komite/tim PPRA dengan
melibatkanunsurterkaitsesuai
regulasiyangakanmengeloladan
d)
menyusun program pengendalian
resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada
Direktur rumah sakit.
regulasi tentang pengendalian
e) resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Standar PKPO 8.1 (Program Pengendalian ResistansiAntimikroba)
pemantauan dan evaluasi ditujukan Lengkapihasilmonitoringdanevaluasi
a) untuk mengetahui efektivitas 5 efektivitas indikator keberhasilan program
indikator keberhasilan program.
Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik
klinis(PPK),panduanpenggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis
(PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan
b) kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit
c)
pelayananyangmelibatkandokter,
apoteker, perawat, dan peserta didik.
Komunikasi dan Edukasi (KE)
Standar KE 1 (Pengelolaan Kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

pemberianedukasikepadapasien dan
a) keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang telah
ditetapkan.
TimatauunitPKRSmenyusun program
kegiatan promosi kesehatan rumah
sakit setiap tahunnya, termasuk
b) kegiatan
edukasi rutin sesuai dengan misi
rumahsakit,layanan,danpopulasi
pasiennya.
Terdapat penetapan tim atau unit

Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
c)
pemberianedukasikepadapasien
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
tentang pelaksanaan PKRS di rumah
d)
sakit sesuai poin a) – b) pada
gambaran umum.
Lengkapi Dokumen monitoring

Terdapatbuktipemberianinformasi untuk pemberianinformasidanedukasi kepada
pasien dan keluarga pasien dan keluargan.
a) 5
mengenaiasuhandanpelayanan di Lengkapiformulirmonitoringpemberian
rumah sakit. informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluargan. yang sudah terisi
Akses mendapatkan informasi

kesehatandiberikansecaratepat
waktu,danstatussosialekonomi
b) perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untukmendapatkaninformasiyang
dibutuhkan.
Rumah sakit menyampaikan

informasi kepada pasien dan
keluargaterkaitalternatifasuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila
c)
rumah sakit tidak dapat memberikan
asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
Tersedia informasi untuk pasien dan

keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan
olehrumahsakitsertaaksesuntuk
d)
mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan
secaralangsungdan/atautidak
langsung.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
a)
digunakan
PPAuntukmembuatperencanaan
kebutuhan edukasi.
Hambatan dari pasien dan

keluargadalammenerimaedukasi
b)
dinilaisebelumpemberianedukasi dan
dicatat di rekam medis.
Kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan
c) kemauan belajar pasien dan
keluargayangmeliputipoina)–f) pada
maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.
Terdapat bukti edukasi kepada

pasiendankeluargaterkaitdengan cara
cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi
a)
obat-obat dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian,
b)
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil
pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti bahwa edukasi

yangdiberikankepadapasiendan
c) keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.
Rumah sakit menyediakan penerjemah

(bahasa dan bahasa
a)
isyarat)sesuaidengankebutuhan pasien
dan keluarga.
Informasi dan edukasi disampaikan

kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis
b)
dan dengan
bahasayangdipahamipasiendan
keluarga.

Materiedukasiuntukpasiendan keluarga
c) selalu tersedia dan
diperbaharui secara berkala.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikandalamrekam
d) medik sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
memastikan bahwa pasien dan
e)
keluarganya memahami edukasi yang
diberikan.
Terdapat bukti edukasi

berkelanjutantersebutdiberikan kepada
a)
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Memiliki bukti telah disampaikan

kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas.
b) Rujukan edukasi
tersebutdilaksanakanolehjejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP).
Rumahsakittelahmemilikijejaring di
c) komunitas untuk mendukung asuhan
pasien berkelanjutan.
sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
d)
promosi kesehatan berkelanjutan dan
edukasi untuk menunjang
asuhanpasienyangberkelanjutan.
PPAtelahmemberikanedukasi
a) yangefektifkepadapasiendan
keluarga secara kolaboratif.
ProfesionalPemberiAsuhan(PPA) telah
diberikan pelatihan dan
b)
terampilmelaksanakankomunikasi
efektif.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Standar SKP1 (Mengidentifikasi Pasien dengan Benar)
Rumahsakitmemastikanpasien
teridentifikasidengantepatpada
a) situasikhusus,danpenggunaan label
seperti tercantum dalam maksud dan
tujuan.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan

minimal dua jenis
b)
identitasmeliputipoin1)-4)dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan proses

identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua)
c)
identitas,dapatmemenuhitujuan
identifikasi pasien dan sesuai dengan
Rumahsakittelahmenetapkan regulasi
terkait Sasaran
d)
keselamatanpasienmeliputipoin1 – 6
pada gambaran umum.
Standar SKP2 (Meningkatkan Komunikasi yang Efektif)
komunikasi saat serah terima Lengkapi dokumen laporan tentang
a) sesuai dengan jenis serah terima 5 metodekomunikasisaatmelaporkan
meliputipoin1)-3)dalammaksud dan nilaimkritis ( POCT )
tujuan.
komunikasi saat pelaporan hasil kritis
pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer
b)
membacakankonfirmasikembali
dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali
c)
dan SBAR saat
melaporkankondisipasienkepada DPJP
serta didokumentasikan dalam rekam
medik.
Standar SKP3 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharuidaftarobatHigh- Alert
dan obat LookAlike Sound Alike
a) (LASA) yang sekurang- kurangnya 1
(satu) tahun sekali
berdasarkanlaporaninsidenlokal,
nasional dan internasional.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan

obat kewaspadaan
tinggi(HighAlert)termasukobat Look
b) Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam di seluruh area rumah sakit
untuk mengurangi risiko dan cedera.
Rumahsakitmenetapkandaftar obat
kewaspadaan tinggi (High Alert)
c)
termasuk obat LookAlike Sound Alike
(LASA).
Standar SKP3.1 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)

protokol koreksi hipokalemia,
a)
hiponatremia, hipofosfatemia.
Penyimpananelektrolitkonsentrat di
luar Instalasi Farmasi
b) diperbolehkanhanyadalamuntuk
situasi yang ditentukan sesuai dalam
maksud dan tujuan.

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentuhanyadiInstalasiFarmasi, kecuali
di unit pelayanan dengan pertimbangan
c)
klinis untuk
mengurangirisikodancedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat.
StandarSKP4(MemastikanSisiyangBenar,ProseduryangBenar,PasienyangBenar Pada
Pembedahan/Tindakan Invasif)

prosesTime-Outmenggunakan
surgicalchecklist(SurgicalSafety
a)
Checklist) dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.

penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh
dokter operator/dokter asisten yang
b)
melakukanoperasiatautindakan
invasifdenganmelibatkanpasien bila
memungkinkan.
Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan tanda yang
seragam,mudahdikenalidantidak
c)
bermakna ganda untuk
mengidentifikasisisioperasiatau
tindakan invasif.
Rumahsakittelahmelaksanakan proses
verifikasi pra operasi dengan daftar
d) tilik untuk memastikan benar pasien,
benar tindakan dan benar sisi.
Standar SKP5 (Mengurangi Risiko InfeksiAkibat Perawatan Kesehatan)
Terdapatprosesevaluasiterhadap
pelaksanaan program kebersihan
Lengkapi dokumen evaluasi
tangan di rumah sakit serta upaya
a) 5 implementasiindicatorinfeksinyang terkait
perbaikan yang dilakukan untuk
pelayanan kesehatan
meningkatkan pelaksanaan program.

kebersihan tangan (hand hygiene)
b) 10
yangmengacupadastandarWHO terkini.
Standar SKP6 (Mengurangi Risiko Cedera PasienAkibat Jatuh)
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi risiko
Lengkapidokumententanglangkah- langkah
jatuh pada pasien jika hasil skrining
a) 5 pencegahan resiko pasien cidera akibat
menunjukkan adanya
jatuh
risikojatuhdanhasilskriningserta
intervensi didokumentasikan.
Rumahsakittelahmelaksanakan skrining
pasien rawat jalan pada kondisi,
diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
b) 10
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakanalatbantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit.
Standar SKP6.1 (Mengurangi Risiko Cedera PasienAkibat Jatuh)
Tindakandan/atauintervensiuntuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien
a) 10
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
pengkajianulangrisikojatuhpada pasien
rawat inap karena adanya perubahan
b) 10
kondisi, atau memang
sudahmempunyairisikojatuhdari hasil
pengkajian.

pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat inap baik dewasa
c) maupun anak 10
menggunakanmetodepengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Program Nasional (Prognas)
Standar Prognas 1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Program PONEK Rumah Sakit

a) dipantaudandievaluasisecara rutin.

b)
programPONEKRumahSakit.
Terdapatprogramkerjayang
menjadiacuandalampelaksanaan
c)
program PONEK Rumah Sakit
TerdapatTimPONEKyang
ditetapkanolehrumahsakit dengan
d)
rincian tugas dan tanggungjawabnya.
e) tentang pelaksanaan PONEK 24 jam.
Standar Prognas 1.1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Telahdilakukanevaluasiprogram
a)
pembinaan jejaring rujukan.
b) pembinaanterhadapjejaring secara
berkala.
Rumahsakitmenetapkanprogram
c) pembinaan jejaring rujukan rumah
sakit.
Standar Prognas 2 (PenurunanAngka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)
Tersedianyalaporanpelaksanaan
a)
promosi Kesehatan.
Ada bukti pelaksanaan promosi

b) kesehatan,surveilansdanupaya
pencegahan tuberkulosis.
DirekturmenetapkantimTBParu Rumah
c) sakit beserta program kerjanya.
Rumahsakitmenerapkanregulasi tentang
pelaksanaan penanggulangan
d)
tuberkulosis di rumah sakit.
Tersedia ruang pengambilan

spesimensputumyangmemenuhi
a)
pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan

pelayananrawatinapbagipasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah
b) sakit harus memiliki ruang rawat inap
dan pengendalianinfeksituberkulosis.
Tersediaruangpelayananrawat jalan
c)
dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

a) pencatatandanpelaporankasus TB Paru
sesuai ketentuan.

b) pelayananTBMDR(bagirumah sakit
rujukan TB MDR).
Rumah sakit merencanakan dan

c) mengadakanpenyediaanObatAnti
Tuberkulosis.

d) kepatuhan staf medis terhadap
panduanpraktikklinistuberkulosis.
Standar Prognas 3 (PenurunanAngka Kesakitan HIV/AIDS)

a) pemantauandanevaluasiprogram
penanggulangan HIV/AIDS.
Rumahsakitmerencanakandan
b)
mengadakan penyediaan ART.
Rumah sakit memberikan

c) pelayananODHAdenganfaktor risiko
IO.

d)
pelayanan PITC dan PMTC.
Rumahsakittelahmenerapkan fungsi
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit
e)
sesuai dengan kebijakan yang berlaku.

kebijakan program
f)
penanggulanganHIV/AIDSsesuai
ketentuan perundangan.
Standar Prognas 4 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)
Rumahsakittelahmenetapkan sistem
rujukan untuk kasus gangguan gizi yang
a)
perlu penanganan lanjut.
Terdapat tim untuk program
b) penurunanprevalensistuntingdan
wasting di rumah sakit.
c) kebijakantentangpelaksanaan
program gizi.
Standar Prognas 4.1 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)

a) sistempemantauandanevaluasi, bukti
pelaporan, dan analisis.
Rumahsakitmembuktikantelah
melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta
b) penguatan jejaring rujukan kepada
rumah sakit kelas di
bawahnyadanFKTPdiwilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
Standar Prognas 5 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
Rumahsakittelahmelakukan pemantauan
a) dan evaluasi pelaksanaan PKBRS.

b) programKBPascaPersalinandan Pasca
Keguguran.
Terdapat tim PKBRS yang

c) ditetapkanolehdirekturdisertai program
kerjanya.
d) kebijakantentangpelaksanaan
PKBRS.
Standar Prognas 5.1 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
Rumahsakittelahmerancangdan
a) menyediakanruangpelayananKB yang
memadai.
Rumahsakitmenyediakanlayanan
b) konseling bagi peserta dan calon peserta
program KB.
Rumah sakit telah menyediakan alat

c) dan obat kontrasepsi dan
saranapenunjangpelayananKB.

Pembinaan Kesiapan Akreditasi Ke RSHM YElidisari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pembinaan Kesiapan Akreditasi Ke RSHM YElidisari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KASI YANKES RUJUKAN

PEMBINAAN KESIAPAN AKREDITASI

SURVEI KAREDITASI OLEH SURVEOR

1,2 NOPEMBER 2023 DARING

10 Pengkajian Pasien (PP)

11 Pelayanan danAsuhan Pasien (PAP)

12 PelayananAnestesi dan Bedah (PAB)

14 Komunikasi dan Edukasi (KE)

15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

16 Program Nasional (Prognas) 100

Kotabumi 23 Oktober 2023

Pembinaan kasi Yankes Rujukan Kesiapan Akreditasi

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Proses tersebut dievaluasi untuk

Rumah sakit telah menetapkan kriteria

Kriteria alat transportasi yang

Bila rumah sakit memiliki kendaraan

Rumah sakit memiliki proses

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)

Standar HPK 1 (Hak Pasien dan Keluarga)

Standar HPK 1.1 (Hak Pasien dan Keluarga)

Informasi mengenai hak dan tanggung

Informasi terkait aspek perawatan dan

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Standar HPK 1.2 (Hak Pasien dan Keluarga)

Rumahsakitmemenuhikebutuhan pasien LengjkapiFormulirpelayanan kerohanian

Rumah sakit menghormati keyakinan

Standar HPK 1.3 (Hak Pasien dan Keluarga)

Kerahasiaan informasi pasien

Standar HPK 1.4 (Hak Pasien dan Keluarga)

Pasien mendapat informasi

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Rumah sakit menetapkan proses untuk

Standar HPK 1.5 (Hak Pasien dan Keluarga)

Rumah sakit mengidentifikasi

Standar HPK 2 (Hak Pasien dan Keluarga)

Rumah sakit memfasilitasi

Pasien diberikan informasi

Pasien diberikan informasi

Rumah sakit menerapkan proses

Rumah sakit menerapkan proses untuk

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Standar HPK 2.1 (Hak Pasien dan Keluarga)

Standar HPK 2.2 (Hak Pasien dan Keluarga)

Rumah sakit menerapkan proses

Rumah sakit menerapkan proses

Standar HPK 3 (Hak Pasien dan Keluarga)

Pasien diberikan informasi mengenai

Standar HPK 4 (Permintaan Persetujuan Pasien)

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Pasien dan keluarga diberikan

Standar HPK 4.1 (Permintaan Persetujuan Pasien)

Rumah sakit memiliki daftar tindakan

Pemberian informed consent

Standar HPK 4.2 (Permintaan Persetujuan Pasien)

Rekam medis pasien

Rumah sakit menerapkan proses

Pengkajian Pasien (PP)

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi

Perencanaanan pulang yang

Hanya PPA yang kompeten

Rumah sakit menetapkan isi

Rumah sakit menetapkan regulasi