Sheet1

FORMULIR AUDIT BU

Tanggal :

Unit :

Tanggal Tanggal Tanggal

Px
No
Kepatuhan Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya

Komponen
1 Apakah dokter dalam memasang kateter sentral
melakukan:
a. Hand hygiene sebelum prosedur?
b. Menggunakan APD, topi, masker, gaun steril
dan sarung tangan steril?
c. Membersihkan daerah pemasangan dengan
chlorhexidine 2% atau 4%?
d.Menggunakan drapes/duk steril untuk
menutup badan pasien?
e. Menggunakan alat & penutup/dressing steril
untuk daerah pemasangan kateter sentral
f. Lokasi yang sesuai
2 Bekerja sesuai prinsip aseptik
3 Penggantian Peralatan
a. Melakukan penggantian set transfusi segera
setelah transfuse selesai
b. Melakukan penggantian set infuse setiap
setelah pemberian lipid/ nutrisi dalam waktu 24
jam
c.Penggantian dressing dilakukan jika dressing
kotor/basah
4 Melakukan disinfeksi port injeksi dengan alcohol
swab setiap pemberian terapi obat injeksi
melalui port injeksi.
5 Melakukan hand hygiene sesuai 5 moments
Total
Total Komponen

Page 1
 Sheet1

% Kepatuhan (Ya)

FORMULIR AUDIT BUNDL

Tanggal :

Unit :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Px
No
Kepatuhan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

Komponen
1 Pemasangan kateter sesuai indikasi
2 Petugas melakukan Hand Hygiene
3 Bekerja dengan prinsip steril/aseptik
4 Melakukan perawatan kateter secara periodik
5 Kateter dilakukan fixasi
6 Kateter segera dilepas jika sudah tidak
dibutuhkan
7 Ada keterangan tanggal pemasangan kateter
8 Penempatan urin bag dan selang kateter sesuai
standar
Total
Total Komponen
% Kepatuhan (Ya)

FORMULIR AUDIT BUNDL

Tanggal :

Unit :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Page 2

No
 Sheet1

Px
No
Kepatuhan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya

Komponen
Lakukan pencukuran dengan menggunakan
1 klipper < 2 jam sebelum operasi

Temperature tubuh pasien normal

2

Kadar Gula Darah < 200 mg/dL

3

Pemberian antibiotic profilaksis 1 jam sebelum

4 insisi

Total
Total Komponen
% Kepatuhan (Ya)

FORMULIR AUDIT BUNDLES P

Tanggal :

Unit :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

No Px
Kepatuhan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Komponen
Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30-45
bila tidak ada kontra indikasi
1
Oral hygiene setiap 4 jam menggunakan
chlorhexidine 0,2%
2
Melakukan sikat gigi setiap 12 jam
3

Page 3
 Sheet1

Pengkajian setiap hari untuk menilai kesiapan

4 extubasi
Diberikan obat profilaksis peptic ulcer
5
6 Diberikan obat profilaksis DVT
Total
Total Komponen
% Kepatuhan (Ya)

FORMULIR AUDIT BUNDLES

Tanggal :

Unit :

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

No Px
Kepatuhan Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
Komponen
1 Meninggikan bagian kepala tempat tidur 30-45
bila tidak ada kontra indikasi
2 Oral hygiene setiap 4 jam menggunakan
chlorhexidine 0,2%
3 Apakah pasien dilakukan mobilisasi (Miring
kanan/kiri, duduk, mobilisasi bertahap)?
4 Apakah pasien melakukan batuk efektif & nafas
dalam?
Apakah pasien melakukan latihan
5 spirometri/pengembangan paru (tiup balon)?
Total
Total Komponen
% Kepatuhan (Ya)

Page 4
 Sheet1

FORMULIR AUDIT BUNDLES PPI INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk NA Ya Tdk

Page 5
 Sheet1

ORMULIR AUDIT BUNDLES PPI INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

RMULIR AUDIT BUNDLES PPI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Page 6
 Sheet1

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

ULIR AUDIT BUNDLES PPI VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Page 7
 Sheet1

MULIR AUDIT BUNDLES PPI HAP (Hospital acquired Pneumonia)

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal

Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

Page 8
 Sheet1

Tanggal

Total
NA
%
Ya Tdk NA Total Kepatuhan

Page 9
 Sheet1

Total

Ya Tdk Total % Kepatuhan

Total Page 10
Total % Kepatuhan
 Sheet1

Total
Total % Kepatuhan

Ya Tdk

Total
Total % Kepatuhan

Ya Tdk

Page 11
 Sheet1

Total
Total % Kepatuhan
Ya Tdk

Page 12