RUMAH SAKIT

Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara

Phone : (0724) 3260237 Email: rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI (INFORMED CONSENT)

Nama :
PEMBERIAN INFORMASI Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :

Pemberi Informasi

Penerima Informasasi / pemberi persetujuan

*

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( v )

1 Diagnosis
2 Kondisi Pasien
3 Tindakan yang di usulkan
4 Tata Cara dan tujuan tindakan
5 Manfaat dan Risiko tindakan
6 Nama orang mengerjakan tindakan
7 Alternatif dari tindakan
8 Prognosis dari tindakan
Kemungkinan hasil yang tidak
9
terduga
Kemungkinan hasil bila tidak
10
dilakukan tindakan
Lain-lain

Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan /
atau berdiskusi
(..........................)

Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
(...........................)

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………… L/P *
Alamat : …………………………………………………………….........................
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
………………………………………………………………………………………………
Terhadap Saya Anak Suami Istri Orang Tua ……………………..saya *
Nama :……………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………… L/P *
No. RM : ……………………………………………................................................
Alamat : …………………………………………………………….........................
Saya memahami perlunya tindakan atau prosedur yang diusulkan pada pasien dan
keluarga sebelum tindakan............................................................tersebut sebagaimana
telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh
atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.
Kalibalangan, Tgl ………………pukul …………….

Yang menyatakan *
Pasien / KeluargaSaksi-saksi :
DPJP Yang Menyatakan

(__________________) (________________)
Saksi I Saksi II
(Pihak Rumah Sakit)

(__________________) (__________________)