RUMAH SAKIT

Hi. MUHAMMAD YUSUF

Jl. Lintas Sumatera No.12 Kalibalangan-Lampung Utara,

Telp :(0724) 326023, Email : rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tangan 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air
1 1 1 1
M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air
2 2 2 2
M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
 RUMAH SAKIT
Hi. MUHAMMAD YUSUF

Jl. Lintas Sumatera No.12 Kalibalangan-Lampung Utara,

Telp :(0724) 326023, Email : rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011

3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air

3 3 3 3
M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air
4 4 4 4
M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 Air M 3 Air M 3 Air M 3 Air
5 5 5 5
M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn