FORMAT PENILAIAN BADE SIDE THEACHING ( BST )

Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
A Fase Pre Interaksi
1. Menyampaikan catatan medis klien
B Fase Interaktif
1. Mengucapkan salam teraupetik
2. Melakukan validasi dan kontrak waktu
3. Melakukan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menjaga privacy klien
C Fase Kerja
1. Melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
D Fase Evaluasi
1. Mengevaluasi respon pasien
2. Merencanakan tindakan lanjut
3. Melakukan kontrak yang akan datang
E Responsi
1. Mampu menjelaskan hasil pengkajian
2. Mampu menjelaskan diagnosa keperawatan yang muncul
dan alasannya
3. Mampu menjelaskan rencana keperawatan
F Dokumentasi
1. Menjelaskan pengkajian pasien
2. Menjelaskan analisa data ( diagnosa yang muncul )
3. Menjelaskan rencana keperawatan
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30
:
Tanggal Penilaian
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI SUMATIF
( LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN )

Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
A Pengkajian
1. Keakuratan dalam pengkajian
B Data Fokus
1. Kesesuaian antara pengkajian dengan data fokus
2. Ketepatan prioritas diagnosa keperawatan
C Intervensi Keperawatan
1. Membuat tujuan sesuai dengan rencana keperawatan
2. Membuat intervensi keperawatan sesuai dengan ONEC
D Implemntasi
1. Menuliskan tindakan yang sudah dilakukan
2. Menulis tanggal, waktu, nama dan tanda tangan setelah
melakukan tindakan
3. Melakukan sesuai dengan prioritas tindakan keperawatan
E Evaluasi
1. Menulis evaliasi dengan SOAP
F Responsi
1. Mampu menjelaskan ( jawaban tepat, mampu memecahkan
masalah, mampu menerima saran )
2. Sikap tidak ragu – ragu dan tegas
3. Penampilan rapi, atribut lengkap
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
24

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI SUMATIF
( TINDAKAN KEPERAWATAN )

Nama Mahasiswa :
Stase :

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
A Fase Pre Interaksi ( bobot 5 )
1. Menyampaikan catatan medis klien
B Fase Interaksi ( bobot 10 )
1. Mengucapkan salam teraupetik
2. Melakukan validasi dan kontrak waktu
3. Melakukan tujuan dan prosedur tindakan
4. Menjaga privacy klien
C Fase Kerja ( bobot 30 )
1. Mencuci tangan sebelum tindakan
2. Mempersiapkan alat yang digunakan
3. Komunikasi teraupetik dengan klien dan keluarga
4. Melakukan tindakan sesuai prosedur SOP
5. Mempertahankan teknik steril
6. Merapihkan alat
7. Mencuci tangan sesudah tindakan
D Fase Evaluasi ( bobot 20)
1. Mengevaluasi respon pasien
2. Merencanakan tindakan lanjut
3. Melakukan kontrak yang akan datang
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT TERAPI BERMAIN

Nama Mahasiswa / Kelompok : 1. Adhy Pramana

2. Deni Frengki
3. Dwi Afriyanti
4. Haris Awaludin
5. Metty Anggraeni
6. Neneng Komalasari
7. Ratih Andita
8. Rina Puspita
Ruang : Anak RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara

No Aspek Penilaian Keterampilan Nilai

0 1 2
1. Penyajian Proposal
1. Pendahuluan, tujuan, isi, penutup
2. SAP
3. Materi
2. Pelaksanaan
1. Penjelasan tujuan
2. Pembagian kelompok
3. Permainan yang digunakan
4. Kerjasama kelompok
3. Evaluasi
1. Cara bicara
2. Penampilan
3. Hasil
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
10

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
Stase :

Nilai
No Aspek Penilaian Keterampilan
1 2 3
A Landasan Teori
1. Definisi dari beberapa sumber
2. Etiologi / klasifikasi
3. Patofisiologi ( proses terjadinya masalah )
4. Data fokus pemeriksaan fisik
5. Data fokus pemeriksaan diagnostic / penunjang / therapy
B Data Diagnose
1. Analisa data
2. Diagnosa keperawatan
3. Intervensi keperawatan ( tujuan, kriteria, rasional )
C Daftar Pustaka
1. Buku sumber minimal 4
D Response
1. Ketepatan pengumpulan LP
2. Responsif ( jawaban tepat, mampu memecahkan masalah, mampu
menerima saran )
E Sikap
1. Sikap tidak ragu – ragu dan tegas
2. Penampilan rapih, atribut lengkap
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
26

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Ruang :

No Askep Penilaian Keterampilan Nilai

1 2 3
A Pengkajian
1. Data obyektif dan subyektif dikumpulkan secara lengkap
2. Mengumpulkan cara yang sistematis dan benar dalam
penulisannya
3. Analisa data ditulis lengkap dan benar
4. Diagnosa ditulis sesuai dengan rumus PE / PES actual / potensial
berdasarkan prioritas masalah
B Intervensi
1. Tujuan ditulis berdasarkan pada masalah
2. Membuat kriteria tujuan dengan prinsif SMART
3. Intervensi sesuai dengan masalah keperawatan
4. Intervensi berorientasi pada tujuan
5. Intervensi melibatkan klien dan keluarga
6. Intervensi meliputi aspek promotif, preventif, dan rehabilitative
7. Intervensi ditulis berdasarkan pada teori dan konsep keperawatan
C Implementasi
1. Menuliskan tindakan yang sudah dilakukan pada klien
2. Menuliskan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan setelah
melakukan tindakan
3. Melakukan tindakan sesuai dengan prioritas tindakan
D Evaluasi
1. Menulis hasil evaluasi indikator tujuan ( SOAP )
2. Menulis tanggal, waktu, nama dan tanda tangan hasil evaluasi
3. Menuliskan data perkembangan klien dengan prinsif SOAPIE /
SOAPIER
4. Melakukan evaluasi sumatif dan formatif
E Sikap
1. Ketepatan pengumpulan LK
2. Responsif ( jawaban tepat, mampu memecahkan masalah, mampu
menerima saran )
3. Sikap tidak ragu – ragu dan tegas
4. Penampilan rapih, atribut lengkap
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
44

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :
Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KTSP

Nama Mahasiswa :
Ruang :

Nilai
No Aspek Penilaian Keterampilan 1 2 3

A Pengkajian
Data pasien dikaji secara benar
1. Nama
2. Usia saat pengkajian secara lengkap ( tahun,bulan, hari )
3. Pengkajian menggunakan lembar KTSP
B Hasil dan interprestasi
C Implementasi
1. Pendidikan kesehatan terkait hasi
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
10

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN MTBS

Nama Mahasiswa :
Ruang :

Nilai
No Aspek Penilaian Keterampilan 1 2 3

A Pengkajian data pasien dikaji secara benar

Data pasien dikaji secara benar
1. Nama
2. Usia saat pengkajian secara lengkap ( tahun,bulan, hari )
3. Pengkajian menggunakan lembar MTBS
B Hasil dan interprestasi
1. Sakit yang diderita
2. Rencana pengobatan sesuai lembar MTBS
C Implementasi
1. Pendidikan kesehatan terkait hasil
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
12

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa / Kelompok : 1. Adhy Pramana

2. Deni Frengki
3. Dwi Afriyanti
4. Haris Awaludin
5. Metty Anggraeni
6. Neneng Komalasari
7. Ratih Andita
8. Rina Puspita
Ruang : RSD Mayjend HM Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara

Nilai
No Aspek Penilaian Keterampilan 1 2 3

A PENYAJIAN KASUS
1. Waktu penyajian
2. Kejelasan materi
3. Penggunaan alat bantu
B RESPONSI
1. Penguasaan landasan teori
2. Definisi / pengertian penyakit
3. Etiologo
4. Patofisiologi
5. Manifestasi klinis
6. Penatalaksanaan keperawatan
7. Prnguasaan kasus
8. Argumentasi dalam pembahasan
C SIKAP
1. Cara bicara
2. Penampilan
3. Penerimaan ide
4. Tanggap / berrespon
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
30

Tanggal Penilaian :
Perihal :
Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASE JURNAL

Nama Mahasiswa :
Judul Jurnal :
Stase

Nilai
No Aspek Penilaian Keterampilan 1 2 3

1 Kemampuan mempresentasikan resume jurnal

2 Kemampuan mengkolerasi isi jurnal dengan setting klinik RS dan
EBN
3 Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang
lain
5 Performance mahasiswa : attitude, sistematis, skill komunikasi
Nilai Total
Total Skor = X 100 %
10

Komentar Umum :

Keterangan :

2 : Dilakukan dengan sempurna

1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
0 : Tidak Dilakukan sama sekali