FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M 8 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
8 8 8 8

5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves

 HH.Action HH%
Profesi Jlh.Opp HR HW
Perawat 7 5 0
dr 7 4 0
HCA 3 3 0

Jl Oppr per profesi

Jumlah Opportunity pada Tiap Profesi di RS X

Periode Juni 2022

Perawat dr HCA
profesi HH %
Perawat 71.40%
dr 57.10%
HCA 100%

Kepatuhan HH Pada Tiap Profesi Juni 2022 di RS X

120.00%

100%
100.00%

80.00% 71.40%

60.00% 57.10%

40.00%

20.00%

0.00%
Perawat dr HCA
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN
Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN HH RS Opp HH action
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien 17 12 12/17X100% 70.50%
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh PROFESI
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Perawat Opp HH action HH%
Profesi : Perawat Profesi : HCA Profesi : dokter Profesi : 7 5 5/7X100% 71%
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn HCA Opp HH action
x 1 1 x 1 1 3 3 3/3X100% 100%
2 x Rub 2 x Rub 2 x Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak DR Opp HH action
5 Gloves x 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 7 4 4/7X100% 57.10%
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
x 1 x 1 1 1
2 Rub 2 x Rub 2 Rub 2 Rub m1 Opp HH action
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 8 5 5/8X100% 62.50%
4 x Tidak 4 Tidak x 4 x Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves M2 Opp HH action
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn 2 2 2/2x100% 100%
x 1 1 x 1 1
2 x Rub 2 x Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M M3 Opp HH action
4 Tidak x 4 Tidak 4 x Tidak 4 Tidak 2 1 1/2x100% 50%
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 x 1 1 M4 Opp HH action
x 2 x Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub 4 3 3/4x100% 75%
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak x 4 x Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves M5 Opp HH action
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn 1 1 1/1x100% 100%
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub x 2 x Rub 2 Rub Laporan
5 x 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 1. Opportuniti per profesi diagram pie
4 x Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 2.Kepatuhan per profesi digram btg
5 x Gloves 5 Gloves 5 x Gloves 5 Gloves 3. Opp per inikasi diagram pie
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn 4.Kepatuhan per inikasi diagram batnag
x 1 1 1 1
2 x Rub 2 Rub 2 x Rub 2 Rub Indikasi OPP
6 3 Air M 6 3 Air M 6 x 3 Air M 6 3 Air M M1 8 Kepatuhan HH berdasrkan indikasi di Opportunity berdasarkan indikasi di
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak M2 2 Klinik Utama dr.Misbah-Yossudarso Klinik Utama dr.Misbah-Yossudarso
5 Gloves 5 Gloves 5 x Gloves 5 Gloves M3 2 Periode Mei 2023 periode Mei 2023
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn M4 4 120%
1 1 1 1 M5 1 100% 100% M5
100%
2 x Rub 2 Rub 2 x Rub 2 Rub
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 80% 75%
M4
x 4 Tidak 4 Tidak x 4 Tidak 4 Tidak Indikasi HH Action 62%
60% 50%
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves M1 62% M1
Profesi : ____________ M2 100% 40%
Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1) M3 50%
20% M3
Jumlah opportunity (N2) M4 75%
0% M2
M1 M2 M3 M4 M5
 80% 75%
M4
62%
60% 50% M1
40%

20% M3

Kepatuhan N1 x 100 M5 100% 0%

M1 M2 M3 M4 M5 M2
N2