FORMULIR PENGUMPULAN DATA- AUDIT CUCI TANGAN FORM RSUD/PPI/AUDIT.

10
Unit / Ruang : LIMA MOMEN :
Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur
Jam mulai : Jam selesai : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda √ pada yang sesuai. 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Rub on 2 Rub on 2 Rub on
3 Air M off 3 Air M off 3 Air M off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5 5
Format Audit Kepatuhan Penggunaan APD
Ruang :
Bulan :
Auditor :

Jenis alat pelindung diri (APD)

Jenis
No Nama Petugas Alas kaki
tindakan Masker Handscoen Apron Nurse cap Google
khusus
Format Audit Kepatuhan Identifikasi Pasien
Ruang :
Bulan :

Gelang Warna Momen

Tanggal Nama pasien
Ya Tidak B P K M U 1 2 3 4 5

Momen identifikasi : 1 pemberian obat; 2 transfusi; 3 diet khusus; 4 pengambilan darah; 5 prosedur diagnostik
Format Audit Waktu Tanggap SC Emergensi
Ruang :
Bulan :

Tanggal Tanggal & Jam Tanggal & Jam

Nama Pasien No RM Diagnosa Keterangan
masuk RS rencana SC dilakukan SC
Format Audit Waktu Tanggap Rawat Jalan
Ruang :
Bulan :

Jam tersedia Jam ketemu

Tanggal Nama Pasien No RM Poliklinik Jam daftar
status RM dokter
Format Audit Waktu Tanggap SC Emergensi
Ruang :
Bulan :

Tanggal Tanggal & Jam Tanggal & Jam

Nama Pasien No RM Diagnosa Keterangan
masuk RS rencana operasi dilakukan operasi
Format Audit Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Ruang :
Bulan :

Tanggal Nama pasien Nama dokter Paraf dokter Jam visite Keterangan

Ket: tuliskan semua nama pasien yg dirawat pada tanggal tersebut. Jika dokter tidak visite, tuliskan NA di kolom keterangan
Format Audit Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Ruang :
Bulan :

Jam Jam
Analis
Tanggal Nama pasien Hb PLT Glukosa Kreatinin DDR Elektrolit keluar dilapor
Pelapor
hasil kan
Format Audit Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Ruang :
Bulan :

Kepatuhan formularioum Nama obat yang tidak Keteran

Tanggal
Sesuai Tidak Sesuai sesuai formularium gan
Format Audit Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (CP)
Ruang :
Bulan :

LOS Obat Penunjang

Tanggal Nama Pasien Diagnosa Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai
Format Audit Kepatuhan Upaya Pencegahan resiko pasien jatuh
Ruang :
Bulan :

Resiko jatuh Gelang kuning Stiker resiko jatuh Pengaman tempat Pengkajian awal Pengkajian ulang Edukasi
Tanggal Nama pasien No RM
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Format Audit Kecepatan Waktu Komplain
Ruang :
Bulan :

Ditanggapi &
Grading
Tanggal Ruangan Jenis komplain ditindaklanjuti Keterangan
Merah Kuning Hijau Ya Tidak
Format Audit Peningkatan Komunikasi yang Efektif (TBAK)
Ruang :
Bulan :

Nama Pasien yg Stempel TBAK Verifikasi 1x24jam Nama Nama

Tanggal No RM
dikonsul via telp perawat dokter
Ya Tidak Sesuai Tidak
Format Audit Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert
Ruang :
Bulan :

Ketersediaan Obat Berlabel Ketera

No Nama Obat
Ada Tidak ada Ada Tidak ada ngan
1 Calcium Gluconat 100mh/ml
2 Kalium Klorida(KCL 7,46%
3 Calcium Bikarbonat 8,4 %
Magnesium Sufate (MgSO4)
4 20% dan 40 %
5 Natrium Bikarbonat 8,4 %
6 Nacl 3 % 500Ml
7 Fentanil 50 mg/ml
8 Morphin HCL 10 mg
9 Aminophyline Injeksi
10 Atropin Sulfat 0,25 Mg/Ml
11 Bunascan spinal 0,5%
12 Bunascan Epidural 0,5 %
13 D 40%
14 Dobutamin 50 mg/ml
15 Dopamin 40 mg/ml
16 Ephinefrin 1 mg/ml
17 Farelax/Atracurium 10 mg/ml
18 Isoflurane
19 Ketamin 50 Mg / ml
20 Lantus solostar 100 iu/ml
21 Lidocain HCL 40 mg/ml
22 MidaZolam 5mg/ml
23 Norephinephrin 4mg/ml
24 Noverapid 100 iu/ml
25 Recofol /Fresofol 1% 10mg/ml
26 Santocyn 10 iu/Ml
Format Audit Penandaan Lokasi Operasi (side marking)
Ruang :
Bulan :
Pelaksanaan SITE MARKING
Nama
Tanggal Nama Pasien Diagnosa sesuai prosedur
operator
Ya Tidak
Format Audit Pelayanan Pasien Rawat Jalan Oleh Dokter Spesialis
Ruang :
Bulan :

Interna Anak Obgin Bedah Saraf

Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Format Audit Jumlah pasien yang terklaim BPJS
Ruang :
Bulan :

Terklaim BPJS
Tanggal Nama pasien No RM Alasan tidak terklaim
Ya Tdk
Format Audit Ketersediaan Obat di RS
Ruang :
Bulan :

Selalu tersedia
Tanggal Nama obat dalam formularium RS Lama tidak tersedia
Ya Tdk