FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

Unit : Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Jumlah : Jumlah : Jumlah : Jumlah :
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M 1 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves
Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 Rub
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves