Unit : RANAP Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien

Observer : TARA/EKAWATI 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : PERAWAT Profesi : PERAWAT Profesi : PERAWAT Profesi : PERAWAT
Jumlah : 1 Jumlah : 1 Jumlah : 1 Jumlah : 1
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
√ 1 √ 1 √ 1 √ 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
1 √
3 √ Air M 1 3 Air M 1 3 √ Air M 1 3 √
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
√ 2 √ Rub √ 2 √ Rub √ 2 √ Rub √ 2 √
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 √
√ Gloves 5 √ Gloves 5 √ Gloves 5 √
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 √ Rub 2 √ Rub 2 √ Rub 2 √
3 √ 3 Air M 3 √ 3 Air M 3 √ 3 Air M 3 √ 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 √
√ Gloves 5 √ Gloves 5 √ Gloves 5 √
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 √√ Rub 2 √ Rub 2 √ Rub 2 √
4 3 Air M 4 3 Air M 4 3 Air M 4 3
√ 4 Tidak √ 4 Tidak √ 4 Tidak √ 4
5 √ Gloves 5 Gloves 5 √ Gloves 5 √
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
5 3 √ Air M 5 3 √ Air M 5 3 √ Air M 5 3 √
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
√ 5 Gloves √ 5 Gloves √ 5 Gloves √ 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : PERAWAT
Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1) 19
Jumlah opportunity (N2) 20
Kepatuhan N1 x 100 95
N2

Unit : RANAP Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Observer : TARA/EKAWATI 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
Jam : 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
4. Setelah kontak dengan pasien
*Opp = opportunity/keharusan cuci tgn 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : DOKTER Profesi : DOKTER Profesi : DOKTER Profesi : DOKTER
Jumlah : 1 Jumlah : 1 Jumlah : 1 Jumlah : 1
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
√ 1 √ 1 √ 1 √ 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 √
1 3 √ Air M 1 3 Air M 1 3 √ Air M 1 3
4 Tidak 4 √ Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
√ 2 √ Rub √ 2 Rub √ 2 √ Rub √ 2
2 3 Air M 2 3 Air M 2 3 Air M 2 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4 √
5 √ Gloves 5 √ Gloves 5 √ Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 √ Rub 2 Rub 2 √ Rub 2 √
3 √ 3 Air M 3 3 Air M 3 3 Air M 3 3
4 Tidak √ 4 Tidak √ 4 Tidak √ 4
5 √ Gloves 5 √ Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2 √
4 3 √ Air M 4 3 √ Air M 4 3 √ Air M 4 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
√ √ √ √
 4 4 4 4

√ 5 Gloves √ 5 Gloves √ 5 Gloves √ 5

Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
5 3 Air M 5 3 Air M 5 3 Air M 5 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
6 3 Air M 6 3 Air M 6 3 Air M 6 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn Opp Indikasi Cuci tgn
1 1 1 1
2 Rub 2 Rub 2 Rub 2
7 3 Air M 7 3 Air M 7 3 Air M 7 3
4 Tidak 4 Tidak 4 Tidak 4
5 Gloves 5 Gloves 5 Gloves 5
Profesi : ____________

Jumlah cuci tangan (rub + wash) (N1) 13

Jumlah opportunity (N2) 16
Kepatuhan N1 x 100 81.25
N2
 HH Action Opp Kepatuhan
Perawat 19 20 95
Dokter 13 16 81.25

: PERAWAT Kepatuhan Target

Perawat 95 80%
Cuci tgn Dokter 81.25 80%

Rub
√ Air M
Tidak
Gloves Chart Title
Cuci tgn

√ Rub
Air M 81.25
Tidak 100
√ Gloves 80
95
Cuci tgn 60 80% Dokter
40
√ Rub 20 80% Perawat
Air M 0
Tidak Kepatuhan Target
√ Gloves Perawat Dokter
Cuci tgn

√ Rub
Air M
Tidak
√ Gloves
Cuci tgn

Rub
√ Air M
Tidak
Gloves
Cuci tgn

Rub
Air M
Tidak
Gloves
 Cuci tgn

Rub
Air M
Tidak
Gloves

: DOKTER

Cuci tgn

√ Rub
Air M
Tidak
Gloves
Cuci tgn

Rub
Air M
√ Tidak
Gloves
Cuci tgn

√ Rub
Air M
Tidak
Gloves
Cuci tgn

√ Rub
Air M
Tidak
 Gloves
Cuci tgn

Rub
Air M
Tidak
Gloves
Cuci tgn

Rub
Air M
Tidak
Gloves
Cuci tgn

Rub
Air M
Tidak
Gloves