PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

BLUD RSUD dr. T.C. HILLERS MAUMERE

Jalan Wairklau. No.Telp. (0382) 2426132 Fax. (0382) 2426133
 www.rsudtchillers.id  info@rsudtchillers.id
Call Center: 081261153944
M A U M E R E

AUDIT TOOL INFECTION CONTROL CUCI TANGAN

Ruang/Unit : ........................................... LIMA MOMEN :
1. Sebelum kontak dengan pasien
Periode : ...........................................
2. Sebelum tindakan aseptik
Observer : ...........................................
3. Setelah berisiko kontak dengan cairan tubuh
Jam mulai : ............... Jam selesai : .................
4. Setelah kontak dengan pasien
Beri tanda ( √ ) yang sesuai
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien

Profesi : Profesi : Profesi :

Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Teru 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
s
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Teru 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
s
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Teru 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
s
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Teru 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
s
5 5 5
Profesi : Profesi : Profesi :
Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves Nama Momen Tindk Gloves
1 1 1
2 Air On 2 Air On 2 Air On
3 Ru Off 3 Rub Off 3 Rub Off
b
4 Tdk Teru 4 Tdk Terus 4 Tdk Terus
s
5 5 5
Kategori kepatuhan :
 < 75 % : Pengelolaan minimal Skoring nilai kepatuhan :
 76 % - 84 % : Pengelolaan intermediate Total YA
 > 85 % : Pengelolaan Baik ----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK