OBSERVASI

Hanya diberi tanda silang apabila nampak gangguannya.

 Masalah memperkenalkan diri :

 Gangguan jalan :
 Gangguan duduk :
 Gangguan mengerti sasaran pemeriksaan :
 Gangguan pendengaran :
 Gangguan penglihatan :
 Hemianopsia/ hemiinatensi :
 Gangguan Bahasa
o Afasia :
o Gangguan Bahasa hemisferkanan :
o Demensia
 Gangguanmenulis/ membaca :
o Gangguanmotoric :
o Disleksia :
o Tuna rungu :
 CepatLelah :
 Gangguankonsentrasi “
 Gangguandayaingat :

Gangguan-gangguan lain yang nampak :

Dianjurkanpemeriksaanlain tidak/iya, yakni :

 Pemeriksaan logo pedis :

 Pemeriksaan bidang lain, yakni :
 ANAMNESIS/ BICARA SPONTAN

Rekam dikaset. Setelah selesai seluruh pemeriksaan tulis secara harfiah di bawah :

BICARA SECARA LISAN secaraharfiahdari PERNYATAAN-PERNYATAAN ANAMNESIS :

MASALAH-MASALAH BICARA YANG UTAMA :
 BICARA SPONTAN
Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Normal
maksimal parah sedang ringan
KEJELASAN BICARA 1 2 3 4 5
TERLALU
1 2 3 4 5
PELAN
KECEPATAN
TERLALU
1 2 3 4 5
CEPAT
LEMAS 1 2 3 4 5
TEGANG 1 2 3 4 5
BICARA
TERPUTUS-
1 2 3 4 5
PUTUS
PROSODI 1 2 3 4 5

MEMBACA BERSUARA
Sangat Sedikit Tidak
berubah berubah berubah
KEJELASAN BICARA a B C
TERLALU PELAN a B
KECEPATAN C
TERLALU CEPAT a B
LEMAS a B
BICARA TEGANG a B C
TERPUTUS-PUTUS a B
PROSODI a B C
 MEMBACA BERSUARA

Garis bawahi dalam teks fonem-fonem/ kelompok fonem yang tidak tepat dibaca :

Keramaian Pantai Parang Tritis

Ramai sekali, hari kamis kemarin di pantai Parangtritis.

Menurut kabar, seorang lelaki Belanda yang berenang di
laut, hilang. Ia Bersama-sama dua temannya, dari
Belanda juga, main di laut dan kini kedua temannya itu
berkata tiba-tiba ia hilang. Mereka bilang yakin
temannya tidak Kembali ke pantai. Penduduk desa
Parangtritis sudah siap dengan kapal bermotor untuk
mencarinya. Juga polisi sudah dipanggil. Dan mobil
ambulans juga sudah di datangkan untuk langsung
membawanya ke rumah sakit di Jogja. Ternyata semua
persiapan dan keributan ini tidak perlu. Karena ternyata
bukan tiga orang, tetapi hanya dua orang yang pergi
berenang. Rupanya salah mengerti. Penduduk local
memang sangat takut dan tidak pernah berenang di
Laut Selatan ini. Takut menjadi korban Nyi Loro Kidul.
 MEMBACA DAN MENULIS:
KETERANGAN PRIBADI
Isi formular di bawahselengkapmungkin.

11 NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………………

ALAMAT: JALAN + NOMOR : ………………………………………………………………………………………

KOTA + KODE POS : ………………………………………………………………………………………

TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………………

TEMPAT LAHIR : ………………………………………………………………………………………

1. Bahasa yang biasanyadipakai :

Bahasa Indonesia Bahasa Daerah Bahasa Lain

2. Pendidikan tertinggi yang diikuti:

SD SMP SMA STM

IKIP Akademi Universitas

3. Status Sipil:

Tidakmenikah Menikah Cerai Janda Duda

4. Jumlah Anak:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Sekarangbertempattinggal:

Di rumahsakit Di rumahperawatan

Di rumahsendiri Di rumahkeluarga

TANGGAL : ………/………./………

TANDA TANGAN : ………………………….

 KOMPONEN-KOMPONEN FUNGSIONAL
KELAKUAN BICARA
PERNAFASAN
Pengontrolan napas waktu meniup 1 2 3 4 5
Pengontrolan napas waktu menghitung 1 2 3 4 5
Observasi
* Pernafasan klavikuler
* Pernafasan cepat dan tidak dalam
* Pernafasan bergetar
* Mengerang pada akhir penghembusan napas
* Hirupan atau hembusan napas yang tidak dikehendaki waktu bicara
* Inspiratoire stridor
* Kekurangan velum

FONASI
Jangka waktu maksimal pemberian suara 1 2 3 4 5
Pencapaian suara 1 2 3 4 5
Ketinggian suara rata-rata
* Terlalu rendah/ sedikit terlalu rendah
* Terlalu tinggi/ sedikit terlalu tinggi
Observasi
* Suara terlalu keras
* Suara terlalu pelan
* Angin “liar”
* Parau
* Suara bergetar
* Saat-saat tanpa suara

RESONANSI
Hipernasalitas 1 2 3 4 5
Atau
Hiponasalitas 1 2 3 4 5

Observasi
* Peniupan-peniupan nasal
* Nasalitas tidak teratur

ARTIKULASI
Diadokinesia 1 2 3 4 5
Mengulang ucapan kata-kata 1 2 3 4 5

PROSODI 1 2 3 4 5
 MENGULANG UCAPAN KATA-KATA

FONEM-FONEM YANG DIPERIKSA

STIMULUS RESPONS VOKAL KONSONAN Catatan

Udang ua d- -ng
Monyet oe m- -ny -t

Naik ai n- -k

Raya r- -y-

Sikap i s- -p

Lelah e l- -h

Besar b- -r

Kocok k- -c-

Hafal h- -f- -l

Khusus Kh- -s

Ganggu g- -ngg-

Waktu w- -kt

Simpan -mp- n-

Ngantuk ng- -nt-

Sabtu -bt-

Manfaat a’a -nf-

Trauma au tr-

Stupa st-

Puing ui p-

Sri sr-

Strika str-

Slendang sl- -nd-

Abjad -bj- -d

Plinplan pl-

Jadwal j- -dw-

Kelinci kl- -nc-

Kran kr-
Psikolog ps- -g

Syukur sy-

Ekstra -kstr-

Program pr- -gr- -m

Brantas br-

Ilmu -lm-
 SYARAF-SYARAF OTAK

NERVUS TRIGEMINUS (N.5) 1 2 3 4 5

NERVUS FASIALIS (N.7)

Observasi
* Sisi kiri/ kananmulutkendor
* Kehilangan air liur di sisi yang lumpuh
Tertawalebar
* Sama sekali tidak ada bentangan, kiri maupun kanan
* Ketawa yang asimetris: sisi kiri/ kanan tidak diangkat
Menggembungkan pipi selama 15 detik
* 15 detik :kehilangan tenaga otot lingkar mulut
Membuat mulut bundar dan lebar/ u-e 1 2 3 4 5

NERVUS GLOSOFARINGUS (N.9)

Anamnesis
* Gangguan parah untuk menelancairan
* Gangguan ringan untuk menelan cairan

NERVUS VAGUS (N.10)

Pengangkatan velum 1 2 3 4 5
Observasi dan anamnesis
* Hipernasalitas, keserakan, stridor, dan gangguan menelan
parah
* Suara parau dan gangguan menelan ringan

NERVUS HIPOGLOSUS (N.12)

Observasi
Lidah abnormal besar
Lidah abnormal kecil
Atrofia
Fasikulasi-fasikulasi
Waktu istirahat lidah merebah ke kiri/ kanan

Mengeluarkan lidah 1 2 3 4 5
Menggerakan lidah ke samping 1 2 3 4 5
Mengangkat lidah 1 2 3 4 5

CATATAN LAIN :
 IKHTISAR SKOR
Terganggu Terganggu Terganggu Terganggu
Normal
maksimal parah sedang ringan
KEJELASAN
1 2 3 4 5
BICARA
TERLALU PELAN 1 2 3 4
KECEPATAN
Atau
BICARA
TERLALU CEPAT 1 2 3 4

BICARA LEMAS 1 2 3 4
atau
TEGANG 1 2 3 4 5
atau
TERPUTUS-PUTUS 1 2 3 4

PROSODI 1 2 3 4 5

Meniup 1 2 3 4 5
BERNAFAS
Waktu menghitung 1 2 3 4 5

Pada /a:/ 1 2 3 4 5
FONASI Pencapsuara (tangga
1 2 3 4 5
n.)
HIPONASALITAS 1 2 3 4
RESONANSI atau
HIPERNASALITAS 1 2 3 4

Diadokokinesia 1 2 3 4 5
ARTIKULASI
Mengulang kata-kata 1 2 3 4 5
Intonasi/pertany,/
PROSODI 1 2 3 4 5
istir.
SYARAF-
N.5 Menggerrahang 1 2 3 4 5
SYARAF
OTAK N.7 Ototmulut 1 2 3 4 5
N.9/10 Mengang
1 2 3 4 5
velum
N.12 Mengellidah 1 2 3 4 5

Lidahkesamping 1 2 3 4 5

Lidahkeatas 1 2 3 4 5