RM_09.

2 (REVISI 1 RM_08 2018)

Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-LampungNama :................................................

Utara
Phone : (0724) 3260237 Email:
Tanggal Lahir :.........................................(L/P)
rs.hmy2011@gmail.com No. RM :................................................
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015 Aamat :................................................
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011
Ruangan :................................................
(Mohon Diisi Atau Di Tempelkan Stiker Bila Ada)
ASSESMEN ANAK PASIEN RAWAT INAP
I. Identitas Pasien
1. Ruang Rawat :............................... 6. Pekerjaan :...........................
2. Jenis Kelamin : L/P 7. Suku Bangsa dan Bahasa :..........................
3. Alamat :............................... 8. Status Perkawinan :.........................
4. Agama :............................... 9. Tanggal / Jam Masuk :..........................
5. Pendidikan :............................... 10. Tanggal dan Jam pengambilan Data :.........................
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :........................................................................................................................
2. Riwayat penyakit sekarang :........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit dulu
a. Pernah dirawat : Tidak Ya, sebutkan......................................................
b. Riwayat operasi : Tidak Ya, sebutkan......................................................
c. Riwayat penggunaan obat : Riwayat alergi obat/makanan, sebutkan.......................................
Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
d. Riwayat penyakit keluarga : DM Jantung Asma Hipertensi Tidak ada
III. Riwayat Kelahiran
a. Riwayat Persalinan : Spontan Operasi Cukup bulan Kurang bulan
b. Berat Badan Lahir : .......................gram
c. Menangis : Ya Tidak
d. Jaundice : Ya Tidak
IV. Riwayat Imunisasi
1. Hepatitis B I II III
2. Polio I II III
3. DPT I II III
4. BCG I
5. Campak I
V. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Umur Sosial Motorik halus Motorik besar Bahasa
2 Bulan Senyum Mengikuti gerak Mengangkat Mengoceh
kepala 45” dari
perut
4 Bulan Senyum Mengganggu Senyum Mencai sumber
suara
6 Bulan Menggapai Memindahkan benda dari Duduk Mengeluarkan
mainan satu tangan ke tangan lain kata ma-ma-da-
da
9 Bulan Bermain cilukba Mengambil benda dengan Beridiri Menirukan
ibu jari dan telunjuk suara
12 Bulan Minum dengan Menjemput benda dengan 5 Berjalan Dapat
cangkir jari menyebutkan 2
suku kata
18 Bulan Menggunakan Mencoret-coret kertas Naik tangga Dapat
sendok menyebutkan 3
suku kata
2 Tahun Melepaskan Membuat garis Berdiri dengan Menyebutkan
pakaian satu kaki anggota tubuh
3 Tahun Bermain Meniru membuat garis Mengayuh Menyebutkan
interaktif sepeda nama wal dan
akhir
4 Tahun Memasang Menggambar Melompat Menyebutkan
kancing baju dengan satu kaki nama dengan
lengkap
5 Tahun Memakai baju Meniru gambar pengawasan Menangkap bola Menjelaskan
tanpa dingin, lelah
pengawasan dan lapar
 RM_09.2 (REVISI 1 RM_08 2018)

Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara Nama :................................................

Phone : (0724) 3260237 Email:
rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011
Tanggal Lahir :.........................................(L/P)
No. RM :................................................
Aamat :................................................
Ruangan :................................................
(Mohon Diisi Atau Di Tempelkan Stiker Bila Ada)

VI. Pola Kebiasaan Pasien

1. Nutrisi T.A.K Anoreksi Nausea Vomit Sonde
2. Eliminasi T.A.K Kostipasi Diare.....x/hr Perdarahan Ostomi
Kateter Inkontinensia alvi Retensi urin Anuria Oligori
Inkontinensia urine
3. Istirahat / tidur T.A.K Insomnia Hypersomnia
4. Aktivitas Mandiri Tergantung sebagian Tergantung penuh Lain-lain
VII. Data psikologis, sosiologis dan spiritual
1. Psikologis T.A.K Gelisah Takut Sedih Rendah diri
Hiperaktif Acuh tak acuh Marah Mudah tersinggung
2. Sosiologis T.A.K Menarik diri Kurang Komunikasi
3. Hubungan dengan anggota keluarga Harmonis Tidak harmonis
4. Spiritual a. Sebelum sakit Shalat Berdoa Puasa Tilawah Qur’an
b. Pada saat sakit Perlu dibantu dalam ibadah Lain-lain
VIII. Kebutuhan Edukasi
Aktifitas Kontrol Makan Senam Pengobatan Rawat luka
Timbang Modifikasi Linkungan Seksual Managemenstres Pencegahan kompilasi
Pencegahan penyakit
Pemahaman tentang penyakit Ya Tidak
Pemahaman tentang pengobatan Ya Tidak
Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak
Pemahaman tentang kemanan dan penggunaan alat kesehatan Ya Tidak
Pemahaman tentang nutrisi dan diet Ya Tidak
Pemahaman tentang rehabilitas medik Ya Tidak
Pemahaman tentang manajemen nyeri Ya Tidak
IX. Hambatan untuk menerima edukasi
Tidak ada Gangguan penglihatan Buta aksara Gangguan emosi Gangguan fisik
Gangguan kognitif Keterbatasan Ada keterbatasan dalam hal budaya/spiritual/agama/motivasi
Bahasa
X. Penilaian Resiko Jatuh () Terlampir
 RM_09.2 (REVISI 1 RM_08 2018)

Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara Nama :................................................

Phone : (0724) 3260237 Email:
rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011
XI. Assesment Nyeri
Apakah terdapat keluhan nyeri ?
1. SKALA NYERI “WONG BAKER FACES” UNTUK PASIEN ANAK > 3 TAHUN DAN DEWASA
Tanggal Lahir :.........................................(L/P)
No. RM :................................................
Aamat :................................................
Ruangan :................................................
(Mohon Diisi Atau Di Tempelkan Stiker Bila Ada)
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Tidak YA Bila ya, bagaimana skala nyerinya : (* lingkari no)

Skor :

2. SKALA NYERI “NUMERIC RATING SCALE (NRS) UNTUK PASIEN ANAK > 3 TAHUN DAN DEWASA

Skor :

3. SKALA NYERI “FLACC” UNTUK PASIEN ANAK < 3 TAHUN

Pengkajian 0 1 2 Skor
Face Tersenyum /tidak ada ekspresi khusus Terkadang Sering menggetarkan dagu
menangis/menarik diri dan mengatupkan rahang
Leg Gerakan normal relaksasi Tidak tenang/Tegang Kaki dibuat
menendang/menarik diri
Activity Tidur, posisi normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, Melengkungkan
berguling, kaku punggung/kaku/menghentak
Cry Tidak menangis (bangun/tidur) Mengerang, Menangis terus menerus,
merengekrengek terhisak, menejrit
Consolability Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong atau diajak
bicara
TOTAL SKOR
SKOR 0 : Nyaman 1-3 : Kurang Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri Berat
4. SKALA NYERI BERDASARKAN KLASIFIKASI NYERI
Nilai : ( 1 ) Nyeri seperti gatal atau nyut-nyutan Nilai : ( 2 ) Nyeri seperti melilit atau terpukul
Nilai : ( 3 ) Nyeri seperti perih atau mules Nilai : ( 4 ) Nyeri seperti kram atau kaku
Nilai : ( 5 ) Nyeri seperti tertekan atau bergerak Nilai : ( 6 ) Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
Nilai : ( 7/8/9 ) Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol pasien dengan aktifitas yang bisa dilakukan
Nilai : ( 10 ) Sangat nyeri san tidak dapat dikontrol oleh pasien
Skor

Apa yang membuat nyeri bertambah Aktivitas Istirahat Sulit dinilai

Rasa nyeri Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar Seperti kram
Seperti diremas Seperti berdenyut Seperti ditampar Sulit dinilai
Apakah nyerinya menjalar Ya Tidak Sulit dinilai
Berapa lama nyerinya <6 bulan (akut) >6 bulan (kronis)
Seberapa sering <30 menit >30 menit 1 - 2jam > 2 jam
*) ceklist
XII. Skrining Nutrisi (untuk dietion)
Tinggi badan : cm Lingkar kepala : cm Berat badan : kg
*) Skrining gizi ( Terlampir )
XIII. Data penunjang
Laboratorium CTG Radiologi EKG
XIV. Rumusan masalah keperawatan
a. ....................................................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................................................
Kotabumi,....................................20

( )
Tanda tangan dan nama jelas perawat