RUMAH SAKIT

Jl. Lintas Sumatera No.12 Kalibalangan-Lampung Utara

Telp : (0724) 3260237, Email : rs.hmy2011@gmail.com
SITU No : 503.8/001/38-LU/2015
IMB No : 503/054-04/37-LU/2011

CEKLIST SCREENING COVID-19

DI IGD DAN RAWAT JALAN
Nama Pasien : ……………………………………………………….. ( No telfon /Aktif ) :
……………………………………………………………………
Umur Pasien : ………………………………………………………..
Lokasi alamat Pasien Tanggal :
: ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..

Conteng
No Materi Pertanyaan
Tida
Ya
k
1 Apakah saudara/I sedang mengalami Demam ? □ □
2 Apakah saudara/I sedang mengalami batuk- pilek ? □ □
3 Apakah saudara/I mengalami gangguan penciuman dan pengecapan di lidah ? □ □
4 Apakah saudara /I sedang mengalami kurang nyaman bernafas/sesak Nafas? □ □
5 Apakah saudara/I sedang mengalami nyeri tenggorokan ? □ □
6 Lama keluhan / Rasa Sakit kurang dari 14 hari ? □ □
Jika terdapat >dari 2 lanjutkan Pertanyaan di bawah ini

Apakah saudara/I habis melakukan perjalanan ke Luar Daerah ? □ □

7
Daerah Mana Anda melakukan Perjalan ? □ Bandar Lampung □ Jakarta □Bandung □ Bogor □ Bekasi
□Yogyakarta □ Manado □Palembang………………………………………………………………( Tuliskan
apabila Tidak ada dipilihan )
Apakah saudara/I habis bertemu dengan orang dari luar kota ? ( Bukan dilingkungan □ □
8
Rumah Anda )
1. Dari Daerah Mana Teman / Saudara Anda melakukan Perjalan ? □ Jakarta □Bandung □ Bogor □ Bekasi
□Yogyakarta □ Manado □ Palembang □ Bandar Lampung………………………………( Tuliskan apabila Tidak
ada dipilihan)
2. Lokasi Teman / saudara : Kotabumi Kota, Kelapa Tujuh, Wonogiri, Tanah Miring, Kotabumi Ilir, Negara Ratu,
Bukit Kemuning, ? ……………………………………………………………………………………………………..
(Tuliskan apabila Tidak ada dipilihan)

Apakah saudara/I habis bepergian dari Luar negri ? □ □

9
Negara mana anda berkunjung Keluar Negri ? □ Vietnam □ Malasia □ Singapura □ Hongkong □
Autralia □ Amerika □ Macau □ Arab Saudi ……………………………………………,
……………………………………….(Tuliskan apabila Tidak ada dipilihan )
Apakah ada saudara atau tetangga yang pulang dari Luar Kota ? dan Telah berinteraksi □ □
10
dengan anda / keluarga Anda
Dari Daerah Mana Tetangga Anda melakukan Perjalan ? □ Jakarta □Bandung □ Bogor □ Bekasi □Yogyakarta □
Manado
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………( Tuliskan apabila Tidak ada dipilihan)

Tanggal Periksa

Nama Petugas /TTD

RS. RYACUDDU dan RS HANDAYANI ( Rumah Sakit Rujukan Covid-19)