SELF ASESMENT PAB

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai Temuan dan analisa Rekomendasi

1. Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan

SK Pelayanan Anastesi, Sedasi
PAB.1 1 anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a) 10 lengkap
dan Pembedahan
– c) pada gambaran umum.( R)
2. Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah
2 10 Form Anastesi dan Sedasi lengkap
diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.(D)

3. Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 Jadwal Pelayanan anastesi &
3 10 lengkap
(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien.(D,W) Jaga staff 24/7

1. Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi Keseragaman Pelayananan

PAB 2 1 dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai 10 Anastesi dan sedasi di seluruh lengkap
regulasi yang ditetapkan.(D) areal RS (Formulir)
2. Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang
SK Pj Pelayanan Anastesi dan
2 dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan 10 lengkap
Sedasi
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.(R,D,W)
3. Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada
3 10 RKK dan SPK di Unit OK lengkap
bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut.( D,W)

1. Rumah sakit telah melaksanakan pemberian

sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua SK Pelayanan Seragam sedassi
PAB 3 1 10 lengkap
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada moderat dan dalam
maksud dan tujuan. ( R,D)

2. Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia

Obat Emergency Daftar dan
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta
2 5 Kartu Stok obat, MESO di buat lengkap
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
kan laporannya
pasien.(D,O)
3. PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus
3 10 BTCLS sertifikasi (2 orang) lengkap
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan.( D)
1. Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
PAB 3.1 1 10 RKK dan SPK di Unit OK lengkap
kompeten dalam poin a – d pada maksud dan
tujuan.(R)
2. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan selama
2 10 RKK dan SPK lengkap
pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) - d) pada maksud dan tujuan.( R)
3. Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam
3 sedasi moderat dan dalam tercatat di file 10 Sertifikat BHD dan BTCLS lengkap
kepegawaian.(D)
1. Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
PAB 3.2 1 prasedasi dan dicatat dalam rekam medis meliputi 10 Rekam medis Prasedasi lengkap
poin a) – e) pada maksud dan tujuan.(D,W)
2. Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi moderat
2 10 Rekam medis Durante sedasi lengkap
dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik.(D,W)
3. Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien SPO dan Form RR ( Kriteria
3 10 lengkap
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk Pemulihan)
ditransfer/dipulangkan.(D,W)

1. Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

PAB 4 1 10 Rekam medis Pra anastesi lengkap
setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.(D,O,W)

2. Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

2 terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera 10 Rekam medis Pra induksi lengkap
sebelum induksi anestesi.(D,O,W)
 3. Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
3 10 RKK dan SPK lengkap
klinis didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.(D,O)

1. Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
KIE dan Informed Consent
PAB 5 1 yang akan memberikan keputusan tentang jenis, 10 lengkap
lengkap
risiko, manfaat, alternatif dan analagsia pasca
tindakan sedasi atau anastesi.(D,O,W)

2. Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

2 spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam TDD TDD TDD
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi (D,O)

1. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status Form Pemantauan selama
PAB 6 1 10 lengkap
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta pembedahan
prosedur pembedahan yang dilakukan.(D,O)

2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan

2 panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan 10 PPK Apendisitis Akut lengkap
dalam rekam medis pasien.(D,O)

1. Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di
PAB 6.1 1 TDD Form RM pasca Anastesi lengkap
ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,O)

2. Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau

pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
2 10 Form RR lengkap
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c)
pada maksud dan tujuan.(D,O)

3. Waktu dimulai dan dihentikannya proses

3 pemulihan dicatat di dalam rekam medis 10 Form RM ruang pemulihan lengkap
pasien.(D,O,W)

1. Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
PAB 7 1 10 Lap Operasi lengkap
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai.( D,O)

2. Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil Diagnosis pra dan pos tertera
2 10 lengkap
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam dalam lap Op
medik.(D,O)

1. Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak
yang akan memberikan keputusan tentang jenis,
risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta
KIE terkait Pembedahan kepada
PAB 7.1 1 alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana 10 lengkap
keluarga /pasien
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau
mereka yang berwenang memberi
keputusan.(D,O,W)

2. Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) Form Persetujuan IC
2 10 lengkap
didokumentasikan dalam formulir persetujuan Pembedahan
tindakan kedokteran.(D,O)

1. Laporan operasi memuat poin a) - h) pada

PAB 7.2 1 maksud dan tujuan serta dicatat pada form/ template 10 Lap Operasi lengkap
yang ditetapkan rumah sakit ( D,O)
 2. Laporan operasi telah tersedia segera setelah
2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang 10 Lap Operasi lengkap
lain untuk perawatan selanjutnya. ( D,O,W)

1. Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

Asuhan Pasca Operasi 24 jam
PAB 7.3 1 medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter 10 lengkap
oleh DPJP
penanggung jawab pelayanan (DPJP)( D,O,W)

2. Rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana

RM Asuhan Medis dan Asuhan
2 asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya 10 lengkap
keperawatan Pembedahan
berdasar atas kebutuhan pasien.( D,O,W)

3. Rencana asuhan pasca operasi diubah berdasarkan RM Asuhan Medis dan Asuhan
3 10 lengkap
pengkajian ulang pasien.( D,O,W) keperawatan Pembedahan

1. Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis implan

PAB 7.4 1 10 Form Lap Op lengkap
yang termasuk dalam cakupan layanannya.D,W)

2. Kebijakan dan praktik mencakup butir a) - h)

2 10 Form Lap Op /CPPT lengkap
pada maksud dan tujuan.( R)

3. Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

3 10 Form Lap Op /CPPT lengkap
implan medis yang telah dibunakan pasien.( D,W)

4. Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
Form Recall / Register pasien
4 waktu yang ditentukan setelah menerima 10
menerima Implan
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan
medis..( D,W)
14 STANDAR 39 EP 96% 355