Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi

moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan SKOR

STANDAR PAB 1 SKOR Capaian Fakta / Analisis
pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar Maksimal
profesi dan perundang undangan yang berlaku.

1.Pedoman pengorganisasian ibs

2. SK dan PPK Anestesi RS pertamina
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi bintang amin
EP 1 dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a - c pada 0 10 0
gambaran umum. ( R ) 3. SK Penetapan jenis pelayanan
4.Pedoman Pelayanan Bedah
5. Pedoman Pelayanan Anestesi

Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat 1. Bukti Laporan Pelayanan Anestesi
EP 2 0 10 0
memenuhi kebutuhan pasien. (D, W) Agustus,September, Oktober
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari
EP 3 sesuai dengan kebutuhan pasien. (D, O, W) 0 10 0 1. Jadwal Staf Anestesi
Jumlah 0 30 0.00%

Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

SKOR
STANDAR PAB 2 pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah SKOR Capaian Fakta / Analisis
seorang dokter anastesi yang kompeten Maksimal

Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi

EP 1 secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang 0 10 0 1. Pedoman Pelayanan Anestesi
ditetapkan. (D, W)

2. Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab 1. SPO Penatalaksanaan Anestesi sedasi di
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi luar kamar bedah
yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya
EP 2 meliputi poin 0 10 0 2. SPK RKK penata
a) – d) pada maksud dan tujuan. ( R ) 3. Panduan Pelayanan Anestesi
4. SPK RKK dokter anestesi

Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA

dari luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi 1. Monev dokter anestesi
dan sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan
EP 3 evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan 0 10 0 2. SPO DPJP pengganti
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut. (D, W)

Jumlah 0 30 0.00%

Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai SKOR

STANDAR PAB 3 regulasi yg ditetapkan SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
 1. SK Persetujuan tindakan medik anestesi
2. SPO pemeriksaan pra induksi
3. SPO pemantauan pasien durante
4. SPO pelayana intra Anestesi
5. SPO pasca Anestesi dan discharge
6. SPO informed consent
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat 7. SPO assesment pra sedasi dan anastesi
EP 1 dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit 0 10 0 8. Bukti pra anastesi
sesuai dengan poin a) - f) pada maksud dan tujuan ( D,W ) 9. Bukti intra Anastesi
10. Bukti pasca anastesi
11. bukti inform consent bedah
12. Bukti inform consent anastesi
13. form inform consent tindakan
kedokteran
14. SIP dokter anastesi

Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat 1. Daftar alat dan obat emergency untuk
EP 2 dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan 0 10 0 sedasi di rumah sakit
sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien ( O,W )

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan

EP 3 bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu mendampingi 0 10 0 1. Jadwal staf anastesi
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan ( D,W )

Jumlah 0 30 0.00%

Tenaga medis yang kompeten dan berwenang

STANDAR PAB memberikan pelayanan sedasi SKOR
3.1 SKOR Maksimal Capaian Fakta / Analisis
moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan 1. SPO pemantauan pasien durante
EP 1 sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) 0 10 0.00%
pada maksud dan tujuan. ( R ) 2. SIP dr Anastesi

1. SPO pemeriksaan pra induksi

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab 2. SPO pemantauan pasien durante
melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat
EP 2 dan dalam harus kompeten meliputi poin a) – d) pada maksud 0 10 0.00% 3. SPO pelayanan anastesi diluar jam kerja
dan tujuan. (R) 4. SPO induksi anastesi
5. SPO asesmen pra sedasi dan anastesi

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat 1. SIP penata anastesi
EP 3 0 10 0.00%
dan dalam tercatat di file kepegawaian. (D,W) 2. SIP dokter anastesi
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
3.2 pelayanan sedasi moderat dan dalam Maksimal
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan 1. SPO asasmen pra sedasi dan anastesi
EP 1 dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud 0 10 0.00% 2. Bukti pra anastesi
dan tujuan. (D,W) 3. Form asasmen pra sedasi anastessi
 1. SPO pemantauan pasien durante
2. Bukti pra anastesi
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien selama 3. Bukti pra anastesi induksi implementasi
dilakukan 4. Bukti pasca anastesi
EP 2 pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang 0 10 0.00% 5. Bukti intra anastesi
kompeten dan di catat di rekam medik. (D,W) 6. Form monitoring catatan anastesi dan
durante
7. Form assesmen pra sedasi anastesi

1. Bukti post operasi keruang RR

Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan 2. SPO pemantauan pasien durante
EP 3 untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan 0 10 0.00%
atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan. (D,W) 3. SPO pasca anastesi dan discharge
4. Bukti pasca anastesi
Jumlah 0 30 0.00%

Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan

SKOR
STANDAR PAB 4 telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.

1. SK persetujuan tindakan medik anastesi

RSPBA
2. SPO inform consent
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien
EP 1 yang akan dilakukan anestesi. (D,W) 0 10 0 3. Bukti pra anastesi
4. Bukti inform consent bedah
5. Bukti inform cnsen anastesi

1. Bukti pra induksi

Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk 2. SK persetujuan medik anastesi RSPBA
EP 2 mengevaluasi ulang pasien segera sebelum 0 10 0 3. SPO inform consent
induksi anestesi. (D,W) 4. Bukti Inform Consent
5. Bukti inform consent Anastesi

Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang

kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis 1. SPO asasment pra sedasi dan anastesi
EP 3 didokumentasikan dalam 0 10 0 2. Bukti pra anastesi
rekam medis pasien. ( D,W )
Jumlah 0 30 0.00%

Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau

anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau SKOR
STANDAR PAB 5 SKOR Capaian Fakta / Analisis
orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien Maksimal
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada 1. SK persetujuan tindakan medik anastesi
pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan RSPBA
EP 1 keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan 0 10 0 2. Bukti Inform Consent Bedah
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi. ( D,W ) 3. Bukti Inform Consent Anastesi
 1. SK persetujuan tindakan medik anastesi
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi RSPBA
EP 2 dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan 0 10 0 2. SPO inform consent
anastesi/sedasi. (D,W) 3. Bukti Inform Consent Bedah
4. Bukti Inform Consent Anastesi
Jumlah 0 20 0.00%

Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi

atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik SKOR
STANDAR PAB 6 SKOR Capaian Fakta / Analisis
klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis Maksimal
pasien.

1. Panduan pelayanan anastesi dan sedasi

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi 2. SPO pelayanan intra anastesi
dan pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, 3. SPO operasi berulang atau re operasi
EP 1 0 10 0
anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang 4. SPO anastesi lokal untuk operasi katarak
dilakukan. ( D,W ) 5. Bukti tindakan anastesi lokal

1. SK PPK anastesi RSPBA

2. SPO penatalaksanaan anastesi sedasi
diluar kamar bedah
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan 3. SPO pelayanan intra anastesi
EP 2 praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis 0 10 0
pasien. (D,W) 4. SPO pasca anastesi dan discharge
5. SPO asasment pra sedasi dan anastesi
6. Bukti Pra anastesi
7. Bukti intra anastesi

Jumlah 0 20 0.00%

Status pasca anestesi pasien dipantau dan

didokumentasikan, dan pasien dipindahkan
STANDAR PAB SKOR
/ditransfer /dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA SKOR Capaian Fakta / Analisis
6.1 Maksimal
yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang
ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

1. SPO pemantauan pasien durante
pascaanestesi baik diruang intensif maupun di ruang
EP 1 0 10 0.00% 2. SPO pasca anastesi dan discharge
pemulihan dan didokumentasikan dalam
3. Bukti pasca anastesi
rekam medis pasien. ( D,W )

Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau 1. Bukti serah terima pasien pre op
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan 2. SPO pasca anastesi dan discharge
EP 2 0 10 0.00%
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c) 3. SPO serah terima pasien sebelum dan
pada maksud dan tujuan. ( D,W ) sesudah operasi

1. SPO pemantauan pasien durante

Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
EP 3 0 10 0.00% 2. SPO pasca anastesi dan discharge
dicatat di dalam rekam medis pasien. ( D,W )
3. Bukti pasca anastesi
Jumlah 0 30 0.00%
 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar
SKOR
STANDAR PAB 7 atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
pasien.

1. SPO site marking

Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada 2. SPO persiapan operasi elektif dikamar
EP 1 pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab 0 10 0 bedah
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. (R,D,W) 3. SPO pemeriksaan pra bedah
4. Bukti asasment Pra bedah

1. SK persetujuan tindakan medik anastesi

RSPBA
2. SPO site marking
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi 3. SPO pemeriksaan pra bedah
berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan
EP 2 didokumentasikan di 0 10 0 4. SPO inform Consent
rekam medik. (D,W) 5. Bukti inform consent bedah
6. Bukti informed consent anestesi
7. bukti assesment pra Bedah

Jumlah 0 20 0.00%

Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan

STANDAR PAB didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
7.1 pihak lain yang berwenang yang memberikan Maksimal
keputusan.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada

pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan 1. SK persetujuan tindakan medik
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan 2. SPO informed consent
EP 1 dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan 0 10 0
rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila 3. Bukti persetujuan transfusi darah
diperlukan) kepada pasien dan atau keluarga atau mereka 4. Bukti pemberian informasi produk darah
yang berwenang memberi keputusan. (D,W)

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung 1. SPO pembuatan laporan operasi
EP 2 jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir 0 10 0
persetujuan tindakan kedokteran. (D,W) 2. Bukti laporan operasi

Jumlah 0 20 0.00%

Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam

STANDAR PAB SKOR
laporan operasi dan digunakan untuk menyusun SKOR Capaian Fakta / Analisis
7.2 rencana asuhan lanjutan. Maksimal

Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan 1. SPO pembuatan laporan oprasi
EP 1 serta dicatat pada formulir/template yang ditetapkan rumah 0 10 0
sakit. ( D,W ) 2. Bukti laporan operasi

1. SPO asuhan pasca operasi

Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai 2. Bukti perencanaan tindakan operasi dari
EP 2 dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan 0 10 0 ruang rawat inap
selanjutnya. (D,W) 3. Bukti CPPT pasien
4. Bukti Catatan perawat
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PAB Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis
7.3 dicatat dalam rekam medis. Maksimal
1. SPO asuhan pasca Operasi
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien 2. Bukti perencanaan tindakan operasi
EP 1 0 10 0
dalam waktu 24 jam oleh ( D,W ) 3. Bukti CPPT pasien
4. Bukti catatan perawat
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan 1. SPO asuhan Operasi
EP 2 medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas 0 10 0
kebutuhan pasien. (D,W) 2. Bukti CPPT pasien

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian 1. Bukti CPPT pengkajian ulang Re-operasi
EP3 0 10 0
ulang pasien. (D,W) 2. SPO asuhan pasca operasi

Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR PAB Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat SKOR

medis direncanakan dengan pertimbangan khusus SKOR Capaian Fakta / Analisis
7.4 Maksimal
tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur
standar.
1. Daftar implan
2. SPO seleksi dan pemilihan implan di
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang
EP 1 termasuk dalam cakupan layanannya. (R) 0 10 0 kamar bedah
3. Bukti pemakaian implan agustus,
september, oktober

1. Daftar implan
2. SPO pelaporan alat implan yang gagal
berfungsi di kamar bedah
Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada maksud
EP 2 dan tujuan. ( R ) 0 10 0 3. Bukti re-call implan agustus, september,
oktober
4. Bukti pemakaian implan agustus,
september, oktober

1. Daftar implan
2. Contoh implan
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis 3. SPO seleksi dan pemilihan implan di
EP 3 0 10 0
yang telah digunakan pasien. ( D,W ) kamar bedah
4. Bukti pemakaian implan agustus,
september, oktober

1. Daftar implan
2. Bukti re-call implan
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan 3. SPO pelaporan alat implan yang gagal
memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan
EP 4 setelah menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall 0 10 0 berfungsi di kamar bedah
suatu implan medis. (D,W) 4. Bukti re-call implan agustus, september,
oktober
5. Bukti pemakaian implan agustus,
september, oltober

Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 380 0.00%