Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang
TKRS 1 ditetapkan oleh pemilik RS.
Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. (R)
1 R
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi poin a) sampai dengan
2 h) yang tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam peraturan R
internal rumah sakit. (R)
Representatif pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
3 evaluasinya didokumentasikan. (D,W) D W
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang
4 diarahkan oleh pemilik. (R) R
TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab
1 & wewenang sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang R
berlaku. (R)
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung jawabnya yang
2 meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan D W
yang dituangkan dalam uraian tugasnya. (D,W)
Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
3 oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan D W
(D,W)
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan
TKRS 3 klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
Direktur menunjuk pimpinan Rumah Sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam
1 persyaratan jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya. (R) R
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
2 ditetapkan dan memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan. (D,W) D W
Pimpinan Rumah Sakit dengan pimpinan unit merencanakan dan menentukan jenis
3 pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. (D,W) D W
Rumah Sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
4 rumah sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi peningkatan D W
pelayanannya. (D,W)
TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa terdapat proses untuk menyampaikan
1 informasi dalam lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu. (D,W) D W
Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis
2 dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga D W
serta antar staf telah dilaksanakan. (D,W)
Pimpinan Rumah Sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana strategis
3 dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf. (D,W) D W
Direktur dan Pimpinan Rumah Sakit menggunakan data yg tersedia (data based) dalam
1 menetapkan indikator prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak D W
luas/menyeluruh meliputi poin a) – f) dalam maksud dan tujuan. (D,W)
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan
2 mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud dan tujuan. D W
(D,W)
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
3 perbaikan sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di tingkat W S
rumah sakit maupun tingkat unit. (S,W)
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
TKRS 6 termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab terhadapkontrak utk memenuhi kebutuhan
1 pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut yg dicantumkan R
dalam persetujuan kontrak. (R)
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di
2 rumah sakit. (D,W) D W
Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan layanan kontrak sesuai kebutuhan. (D,W)
3 D W
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai
perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
2 R
tersebut. (R)
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta
4 terdapat mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga. (D,W) D W
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
5 maupun antar unit layanan. (D,W) D W
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator
TKTS 10 mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
Kepala unit klinis/ non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
1 pelayanan yang diberikan oleh unitnya. (D,W) D W
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
2 pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi D W
tanggung jawabnya. (D,W)
Kepala unit klinis/ non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
3 variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya. (D,W) D W
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
4 sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. (D,W) D W
TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator
mutu yangpraktik
Penilaian diukurprofesional
di unitnya. berkelanjutan (On going Professional Practice
Evaluation) para dokter dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
1 keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut. (D,W) D W
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan
2 mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit D W
tersebut. (D,W)
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk
3 meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur D W
di unit tersebut. (D,W)
TKRS 12 Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran,
penerimaan pasien,
Direktur Rumah transfer
Sakit pasien, Komite
menetapkan pemulangan pasien &
etik Rumah yg lainnya
Sakit. (R) termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan
1 R
Komite etik telah menyusun Kode etik rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
2 Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. (R) R
Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS serta
3 pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12) dalam maksud dan tujuan D W
sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS. (D,W)
RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS bagi
4 praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat D W
waktu untuk masalah etik. (D,W)
Pimpinan RS menerapkan, memantau dan mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah
TKRS 13 Sakit.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup
1 poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya R
secara akuntabel dan transparan. (R)
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi
2 (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di D W
rumah sakit. (D,W)
Pimpinan Rumah Sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong
3 budaya keselamatan di rumah sakit. (O,W) O W
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
4 diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak D W S
diinginkan dan menindaklanjutinya. (D,S,W)
Pimpinan Rumah Sakit melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau
5 budaya keselamatan di RS serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan D W
penerapannya di RS. (D,W)
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait
6 laporan budaya keselamatan tersebut. (D,W) D W
TKRS 14 Program manajemen risiko yg terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Direktur dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi & menetapkan program manajemen
1 risiko tingkat RS meliputi poin a) sampai dengan d) dalam maksud dan tujuan. (R) R
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko
2 di tingkat rumah sakit. (D,W) D W
TKRS 15 Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam
1 RS yg memastikan semua proses telah sesuai dng kode etik penelitian & persyaratan R
lainnya sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
Terdapat proses untuk menyelesaikan konflik kepentingan (finansial dan non
2 finansial) yg terjadi akibat penelitian di RS. (R) R
Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
3 melakukan penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan R
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti. (R)
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S
Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta
KPS 3
prosedur-prosedur terkait lainnya.
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan
KPS 4 (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KPS 5
persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan memulai
2 pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut ditugaskan. D W
(D,W)
KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau
KPS 8
meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikanstaf
1 berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup a) - h) dalam D
maksud dan tujuan. (D)
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
KPS 8.1
mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis
KPS 10
yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan
KPS 10.1
lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara
KPS 12 seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji
4 secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan D W
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (D,W)
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian
praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk
KPS 13
menentukan apabila staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi.
Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan staf medis,
rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah
1 D W
kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W)
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis untuk semua
2 D W
kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. (D,W)
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan
KPS 14
mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
KPS 15
berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3 culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, D W
laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. (D,W)
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain
KPS 17 (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalamannya.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis
KPS 18 berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya R
berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya. (R)
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam
KPS 19
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
3 culture) ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, D W
laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko. (D,W)
PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
1 D W
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
yang memadai. (D,W)
PKPO 7.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut
terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
PKPO 8.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan
1 penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang D W
melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta
didik. (D,W)
SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat
SKP 6 Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
SKP 6.1
di rawat inap.
Rumah Sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh
untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
1 maupun anak menggunakan metode pengkajian D W
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
(D,W)
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya
HPK 1.1 dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi
kepada mengidentifikasi
Rumah pasien dan keluarga dalam bahasa
hambatan serta dan cara yang dapat mereka pahami.
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
1 penerimaan dan pelayanan perawatan. (D,W) D W
HPK 1.2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-
nilai memberikan
Staf dan kepercayaan pribadiyang
perawatan pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan
penuh
1 penghargaan dengan memerhatikan harkat dan W S
martabat pasien. (W,S)
HPK 1.5 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko
diidentifikasi
Rumah serta dilindungi dari
sakit mengembangkan dankerentanan.
menerapkan
1 proses untuk melindungi semua pasien dari O W
serangan fisik dan verbal. (O,W)
HPK 2.2 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri
serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai
dan mendukung hak pasien mendapatkan
1 pengkajian dan pengelolaan nyeri. (D,W) D W
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan
HPK 3 menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di
dalam perawatan
Pasien pasien, serta
diberikan informasi hak pasien
mengenai untuk
proses berperan dalam semua proses ini.
untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
1 pendapat pada proses perawatan. (D,W) D W
3 33 5 34 1
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
KE 1 dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – R
b) pada gambaran umum. (R)
PPI 4.1 RS mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
PPI 5 RS mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan
1 dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai O W
standar PPI. (O,W)
PPI 6 RS menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang
undangan
Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang
1 menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan R
peraturan perundang-undangan. (R)
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/ laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
2 O W
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi. (O,W)
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan
proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit. (D)
MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf dilatih
mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 R
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (R)
MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan
singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
1 singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan D
rumah sakit. (D)
MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta
privasi pasien.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam
1 R
medis termasuk isi dan format rekam medis. (R)
MRMIK 11 Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya
1 R
terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan. (R)
11 39 1 0 0
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik
PPK 1
pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis
PPK 5
dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit
PPK 6 dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan
pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
1 D W
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia. (D,W)
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang
AKP 5.1
keluar dari rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
1 R
pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan. (R)
PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien
1 masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan D W
sesuai dengan kondisi pasien.
PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus
yang dirawat
Rumah di rumah sakit.
sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m)
1 pada maksud dan tujuan. R
PP 2 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang
ditentukan
Rumah sakituntuk kemudianpengkajian
melaksanakan dibuat rencana
ulangasuhan
oleh lanjutan.
1 DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan D W
rencana asuhan lanjutan.
PP 3.1 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan
Staf laboratorium laboratorium.
yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial. R
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-
2 care testing (POCT), memenuhi persyaratan D W
kredensial.
PP 3.2 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial D W
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of-
2 care testing (POCT), memenuhi persyaratan D W
kredensial
PP 3.3 Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito).dan menerapkan kerangka
Rumah sakit menetapkan
1 waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium R D
regular dan cito.
PP 3.4 Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi
secara berkala
Terdapat bukti pelaksaksanaannya.
pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi
1 sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi D W
pada kemasannya
PP 3.7 Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat
Terdapat sebagai
bukti bahwadokumen.
unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
1 rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan D W
tujuan.
PP 3.9 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
1 penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. R D W
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan RIR.penanggung jawab
Direktur menetapkankan
radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
1 ketentuan dengan peraturan perundang-undangan. R
PP 4.2 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman
Staf radiologiyang
klinikdipersyaratkan
yang membuatuntuk mengerjakan
interpretasi telah pemeriksaan.
1 memenuhi persyaratan kredensial D W
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
1 melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI). D W
PAP 1.2 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap
1 dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian D W
awal.
PAP 2 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
kemampuan,
Pimpinan rumahsumber
sakit daya
telahdan sarana prasarana
melaksanakan yang dimiliki.
tanggung
jawabnya untuk memberikan pelayanan pada
pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
1 meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan. R D W
PAP 2.1 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis
Rumah sesuai dengan
sakit telah tingkat jenis
menetapkan pelayanan.
regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
1 sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan R
sarana prasarana nya.
PAP 2.2 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut PKRS
Ada program usia diterkait
Masyarakat Berbasis
Pelayanan Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
1 Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). R
PAP 2.5 Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta
prosedur yang
Rumah sakit ditetapkan penyelenggaraan
menerapkan rumah sakit.
1 pelayanan darah. O W
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan
2 untuk pelayanan darah serta produk darah. O W
PAP 3 Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi
untuk pasien dengan risiko nutrisional.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
1 sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan D W
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang seragam di semua tempat
1 di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada D W
maksud dan tujuan.
PAB 3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat
dan dalam
Tenaga serta
medis melaksanakan
yang pemantauan.
diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
1 kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan R
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan selama pelayanan
sedasi moderat dan dalam harus kompeten meliputi
2 poin a) – d) pada maksud dan tujuan. R
PAB 3.2 Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan
dalam
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi
dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
1 D W
pada maksud dan tujuan.
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan
PAB 5 pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB 7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan
dicatat dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
1 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh R D W
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
2 pengkajian prabedah dan didokumentasikan di D W
rekam medik.
PAB 7.1 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan
atau
Rumahkeluarga ataumenerapkan
sakit telah pihak lain yang berwenang
pemberian yang memberikan keputusan.
informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi
1 (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) D W
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
PAB 7.2 Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan
untuk menyusun
Laporan rencana poin
operasi memuat asuhan
a) –lanjutan.
h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular/template
1 yang ditetapkan rumah sakit. D W
PAB 7.3 Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
1 penanggung jawab pelayanan (DPJP). D W
PAB 7.4 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan
pertimbangan
Rumah khusus
sakit telah tentang bagaimana
mengidentifikasi memodifikasi
jenis alat implan proses dan prosedur standar.
1 yang termasuk dalam cakupan layanannya. R
PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan
reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
1 Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang R
pelaksanaan PKBRS.