2 Telusur Unit

TELUSUR UNIT DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMKES
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT INDONESIA (LARSI)

# 2022 Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia
21 cm x 29.7 cm iv +
172 halaman
Cetakan 1:
Juni 2022
ISBN:
Ketua Tim Penyusun:

dr. Umi Sjarqiah, Sp.KFR., MKM
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagai atau seluruh isi buku
ini dengan cara dan bentuk apapun tanpa seizin penulis dan penerbit.
Diterbitkan oleh:
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (LARSI)
Jl. Cempaka Putih Tengah VI no. 4, Jakarta Pusat
Telepon : (021) 2242 6169
http://www.larsi.id : Email: sekretariat@larsi.id
i
LEMBAR PENGESAHAN
Keputusan Ketua Umum No : 002/KEP/I/06/2022
Tentang
TELUSUR UNIT DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMKES
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT INDONESIA (LARSI)
Disusun Oleh : Divisi Verifikasi dan Sertifkasi Akreditasi
( dr. Prasila Darwin, Sp.KJ )

NKA : 10033
Disetujui oleh : Sekretaris Jenderal
( dr. Aldila S. Al Arfah, MMR )

NKA : 10036
Ditetapkan oleh : Ketua Umum
( dr. Umi Sjarqiah, Sp. KFR, MKM )

NKA : 10032
ii
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb
Salam sejahtera untuk kita semua.
Puji Syukur kehadirat Allah, Tuhan Yang Maha Esa, yang telah
memberikan kesehatan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari.
Pelaksanaan akreditasi rumah sakit berdasarkan Undang-undang (UU) No.44 tahun 2009
Tentang Rumah Sakit dalam pasal 40 menyatakan kewajiban menjalani proses akreditasi.
Kewajiban rumah sakit untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan Pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit melalui Akreditasi.
Buku Telusur Unit adalah buku yang di susun berdasarkan bab, standar dan elemen penilaian
standar akreditasi baru yang sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No :
HK.01.07/MENKES/1128/2022, yang bisa diterapkan dan atau terkait pelayanan di unit.
Semoga buku ini dapat bermanfaat dan Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Indonesia (LARSI)
yang merupakan Lembaga independen akreditasi di Indonesia berkomitmen untuk mengikuti
perubahan akreditasi tersebut dengan menjadi Lembaga Independen yang dapat mengawal
Rumah Sakit meningkatkatkan mutu pelayanan rumah sakit serta mencapai akreditasi
paripurna.
Wassalam
dr. Umi Sjarqiah, Sp. KFR, MKM

Ketua Umum
iii
DAFTAR ISI
Contents
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR................................................................................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................................ iv
1. PELAYANAN IGD ............................................................................................................................. 1
REGULASI ............................................................................................................................................ 1
DOKUMEN BUKTI ................................................................................................................................ 9
2. PELAYANAN RAWAT JALAN ......................................................................................................... 22
REGULASI .......................................................................................................................................... 22
DOKUMEN BUKTI .............................................................................................................................. 30
3. RAWAT INAP ................................................................................................................................. 45
REGULASI .......................................................................................................................................... 45
DOKUMEN BUKTI .............................................................................................................................. 54
4. FARMASI ....................................................................................................................................... 68
REGULASI .......................................................................................................................................... 68
DOKUMEN BUKTI .............................................................................................................................. 77
5. LABORATORIUM ........................................................................................................................... 92
REGULASI .......................................................................................................................................... 92
DOKUMEN BUKTI .............................................................................................................................. 99
6. RADIOLOGI.................................................................................................................................. 106
REGULASI ........................................................................................................................................ 106
DOKUMEN BUKTI ............................................................................................................................ 112
7. KAMAR BEDAH ........................................................................................................................... 118
REGULASI ........................................................................................................................................ 118
DOKUMEN BUKTI ............................................................................................................................ 127
8. RUANG INTENSIVE...................................................................................................................... 141
REGULASI ........................................................................................................................................ 141
DOKUMEN BUKTI ............................................................................................................................ 149
9. KAMAR JENAZAH ........................................................................................................................ 163
REGULASI ........................................................................................................................................ 163
DOKUMEN BUKTI ............................................................................................................................ 167
iv
1. PELAYANAN IGD
IGD adalah salah satu unit pelayanan di Rumah Sakit yang menyediakan penanganan awal (bagi
pasien yang datang langsung ke rumah sakit)/lanjutan (bagi pasien rujukan dari fasilitas pelayanan
kesehatan lain), menderita sakit ataupun cedera yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya
(Permenkes RI No. 47 tahun 2018).
IGD berfungsi menerima, menstabilkan dan mengatur Pasien yang membutuhkan penanganan
kegawatdaruratan segera, baik dalam kondisi sehari-hari maupun bencana (Permenkes RI No. 47
tahun 2018). Secara garis besar kegiatan di IGD rumah sakit dan menjadi tanggung jawab IGD
secara umum terdiri dari :
a. Menyelenggarakan pelayanan kegawatdaruratan yang bertujuan menangani kondisi akut
atau menyelamatkan nyawa dan/atau kecacatan pasien.
b. Menerima pasien rujukan yang memerlukan penanganan lanjutan/definitif dari fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.
c. Merujuk kasus-kasus gawat darurat apabila rumah sakit tersebut tidak mampu melakukan
layanan lanjutan.
IGD rumah sakit harus dikelola dan diintegrasikan dengan instalasi/unit lainnya di dalam sumah
sakit.
Dokumen regulasi dan dokumen bukti yang perlu disiapkan untuk memenuhi standar akreditaisi
rumah sakit adalah sbb :
REGULASI REGULASI
TKRS 9
1. Pedoman pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan
Program kerja :
1. Budaya keselamatan TKRS 13
2. Manajemen Risiko TKRS 14
- Evaluasi Program kerja
- SPO pelayanan IGD
- Risk register IGD
TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

1. Indikator mutu
2. Indikator Nasional Mutu (INM)
3. Indikator Mutu Prioritas RS (IMP RS)
4. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP UNIT)
KPS 1
1. Struktur Organisasi dan Tata Kelola
2. Uraian Tugas/ pekerjaan (KPS 2 : termasuk nakes yang masuk pada kriteria a s.d d
3. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
4. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
1
5. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi
6. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah sakit
7. Analisis kebutuhan tenaga
8. Evaluasi kebutuhan tenaga
KPS 3
Proses rekrutmen
1. Evaluasi Kompetensi kandidat calon staf
2. Mekanisme pengangkatan staf
4. Proses pengajuan tenaga
5. Surat pengangkatan staf/ tenaga baru
KPS 4 (PPA)
Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
1. Awal / mulai memberikan pelayanan/perawatan
2. Sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.
3. Penilaian kompetensi : juga mencakup ( mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan mengawasi
pengelolaan obat- obatan yang sesuai dengan area tempat )
KPS 5 (NON KLINIS)

Proses penyesuaian kompetensi staf non klinis dengan persyaratan jabatan/posisi
1. Penilaian kinerja masa percobaan atau orientasi selesai.
2. Evaluasi sesuai uraian tugas minimal satu tahun atau sesuai ketentuan rumah sakit
PROGNAS
PROGNAS 1
1. Pelayanan PONEK 24 jam
2. Program kerja PONEK
3. Tim ponek
4. Pedoman Kerja Tim Ponek
PROGNAS 2
1. Pelaksanaan penanggulangan tuberculosis
2. Tim TB Paru
PROGNAS 3
1. Dokumen bukti pelaksanaan rujukan ke fasyankes
2. Daftar pasien HIV/AIDS yang di rujuk
3. Bukti kerja sama dengan fasyankes
PROGNAS 4
1. Kebijakan pelaksanaan program gizi
2. Sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
PAB
PAB 1
1. Pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi
2
2. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anestesi terintegrasi
3. Pelayanan sedasi
4. Pelayanan anestesi
PAB 3.1
1. Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan dalam :
2. Teknik dan berbagai cara sedasi;
3. Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
4. Persyaratan pemantauan pasien; dan
5. Bertindak jika ada komplikasi.
6. SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat
7. Pemantauan yang diperlukan;
8. Bertindak jika ada komplikasi;
9. Penggunaan zat reversal (antidot);
10. Kriteria pemulihan.
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
1. Kepala unit : PJ PMKP di tingkat unit;
2. Staf pengumpul data;
3. Staf yang akan melakukan validasi data (validator)
PMKP 3
Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dilengkapi dengan profil indikator
PKPO 3
Penyimpanan obat dan BMHP sesuai Peraturan perundang-undangan
o Suhu
o Kelembaban
o Kartu Stok
o Expire Date
PKPO 3.2
1. Penyimpanan obat di troly emergency
2. List nama obat ditroly emergency
3. Troly emergency dalam keadaan terkunci
PKPO 7.1
1. Medication eror
o Regulasi medication eror
o Pelaporan medication eror
o RTL medication eror
2. Pelatihan staf medication eror
HPK 1
1. Hak Pasien dan keluarga pasien
2. Proses permintaan persetujuan
3
3. Edukasi pasien dan keluarga pasien
4. Proses ttg siapa yang dipilih pasien untuk pengambilan keputusan dan informasi perawatan pasien
5. Pelatihan staf RS tentang proses dan peran dalam mendukung HPK
HPK 1.3
1. RS menjamin kebutuhan privasi pasien
2. RS menjaga kerahasiaan informasi pasien
3. RS meminta persetujuan pasien terkait informasi pasien
4. RS memiliki proses memberikan akses informasi kepada pasien
HPK 1.4
1. Perlindungan harga benda pasien dari kehilangan
2. Proses perlindungan harta dan benda pasien
3. Pasien mendapatkan informasi tertang perlindungan harga dab benda pasien
HPK 1.5
1. Melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal serta populasi yang beresiko
2. Proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal
3. Identifikasi populasi yang memiliki resiko mendaparkan serangan
4. Pemantauan daerah yang terisolasi atau terpencil
HPK 2
1. Pasien dan Keluarga pasien terlibat dalam semua aspek pelayanan pasien :
2. Pasien dan keluarga pasien terlibat dalam perawatan dan pengambilan keputusan
3. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien :
4. Kondisi Medis
5. Diagnosa
6. Rencana perawatan
7. terapi yang diberikan
8. Informasi hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
9. Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan pearawatan
10. Second opinion
HPK 2.1
1. Informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban menolak atau
menghentikan terapi, menolak resusitasi serta menolak menghentikan terpai penunjang
kehidupan
2. Proses penolakan resusitasi dan alat penunjang kehidupan
3. Hak menolak atau menghentikan terapi
HPK 2.2
1. Pengkajian dan tata laksana nyeri dan perawatan menjelang akhir hayat
2. Hak pengkajian dan tata laksana nyeri
3. Hak perawatan menjelang akhir hayat
HPK 3
KELUHAN PASIEN
1. Pasien dinformasikan proses menyampaikan keluhan dan jika terjadi konfli dan perbedaan
pendapat
4
2. RS memiliki alur dan proses spesifik menerima, mengkaji dan menyelesaikan keluhan, perbedaan
pendapat, dan konflik
3. Partisipasi pasien/keluarga dalam proses penyelesaian
HPK 4
1. General consent (beserta ruang lingkupnya)
2. Dokumentasi RM
3. Informasi mengenai pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yg perlu informed consent
4. Informasi keterlibatan peserta didik dalam pelayanan
HPK 4.1
1. Inform Concent
2. Proses Informed consent
3. Informasi oleh staf kompeten
4. Daftar tindakkan :
5. Pembedahan/tindakan invasif
6. Anestesi/sedasi
7. Penggunaan darah dan produk darah
8. Perawatan/tindkan berisiko tinggi
HPK 4.2
1. Persetujuan orang lain
2. Inform concent oleh orang lain selain pasien
3. Dicatat di RM
SKP
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP 1-6)
SKP 1
Panduan identifikasi pasien
SKP 2
Panduan komunikasi efektif
SKP 3
Panduan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
SKP 3.1
1. Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit tertentu di luar farmasi dan cara penyimpanan
2. Protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
SKP 4
Panduan penandaan seragam, mudah dikenali, dan tidak bermakna ganda
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
Panduan risiko jatuh
5
PAP
PAP 1
Pelayanan dan Asuhan Pasien (meliputi poin a) – e) dalam gambaran umum)
PAP 1.1
1. Penetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten
2. Tata cara pemberian instruksi
3. Tata cara pendokumentasian dalam rekam medik
PAP 2.1
1. Penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
2. Penetapkan tim terpadu geriatri
PAP 2.5
Panduan klinis dan prosedur untuk pelayanan darah serta produk darah
PAP 2.5
1. Penyelenggaraan pelayanan darah
2. Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit
PP
PP 1
1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, ranap dan
rajal, meliputi point a-m oleh PPA yang kompeten
2. Kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang
3. Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi antara lain poin
a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
AKP 1
1. Akses dan kesinambungan pasien meliputi:
2. Skrining pasien di RS
3. Registrasi dan admisi di RS
4. Yan berkesinambungan
5. Transfer pasien internal dalam RS
6. Pemulangan, rujukan, dan tindak lanjut
7. Transportasi
AKP 1.2
1. Proses penerimaan pasien pada unit sbb:
2. Pendaftaran pasien gawat darurat;
3. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
4. Admisi pasien rawat inap
5. Pendaftaran pasien rawat jalan
6. Observasi pasien
7. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
AKP 2.1
Tugas MPP/case manager terhadap pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS
6
AKP 3
MPP dengan uraian tugas a- h seperti pada maksud dan tujuan
AKP 3.1
1. Setiap pasien memiliki DPJP
2. Perpindahan DPJP ke DPJP lainnya koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk
bila terjadi perubahan DPJP Utama.
3. Perpindahan DPJP utama apabila pasien dirawat bersama oleh beberapa DPJP
AKP 5
1. Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks yang harus dibuatkan Perencanaan Pemulangan
Pasien serta direncanakan sejak awal (pada pengkajian awal)
2. Kriteria pasien yang diizinkan keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk
keperluan penting.
AKP 5.1
RIngkasan pasien pulang meliputi:
a. indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
b. temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
c. tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
d. obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah
e. kondisi pasien (status present)
f. instruksi tindak lanjut
Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:

a. Pada rekam medis
b. Diberikan ke afskes yang akan melakukan tindak lanjut
c. Pasien/Keluarga
d. Penjaminan/ asuransi kesehatan
AKP 5.2
Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki penghentian pengobatan
AKP 5.3
Pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri) yaitu: tercatat di rekam medis, identifikasi pasien yang cenderung membahayakan
dirinya (misalnya bunuh diri) atau membahyakan lingkungannya (misalnya penyakit menular, pasien
agresif)
AKP .5.4
1. Rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.
2. Kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang sering dirujuk
AKP 5.5
Penetapan staf pengelola rujukan
7
AKP 6
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
harus sesuai dengan Program PPI, aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
PPK
PPK 4
1. SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS.
2. SPK/RKK staf klinis dari RS
PPK 5
Tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidik klinis (Buku Panduan Supervisi).
PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

Tentang program orientasi peserta didik meliputi:
a. Mutu dan keselamatan pasien.
b. Pengendalian infeksi.
c. Keselamatan penggunaan obat.
d. Sasaran keselamatan pasien
MRMIK
MRMIK 1
Pengelolaan informasi
MRMIK 3
Pengelolaan dokumen sesuai dengan pedoman tata naskah
MRMIK 8
Prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
MRMIK 13
Penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
MRMIK 13.1
Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti 8ystem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan
PPI
PPI 4.1
1. BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi: yang di-reuse.
a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
8
e. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai
2. Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.
PPI 10.1
Proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI 11
Hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene
PPI 11.1
Penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN
TKRS 9
1. Regulasi pedoman pengorganisasian
2. Regulasi pedoman pelayanan
3. Program kerja :
a. BUdaya keselamatan TKRS 13
b. Manajemen Risiko TKRS 14
4. Evaluasi Program kerja
5. SPO pelayanan IGD
6. Risk register IGD
TKRS 10
1. Profil Indikator
2. Validasi Data
3. Hasil pengukuran
4. Laporan Indikator
TKRS 11
Bukti Penilaian kinerja PPA
a. Dokter
b. Perawat
c. Nakes Lain
KPS 4 (PPA)
1. Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan
2. Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerj
3. Evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
9
KPS 5 (NON KLINIS)
2. Bukti pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
bekerja
3. Evaluasi staf non klinissetiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 10.1
Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
KPS 11
DOKUMEN BUKTI SPK dan RKK
Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya
KPS 16
1. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat
2. Pemenuhan uraian tugasnya
3. perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
KPS 19
1. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai regulasi RS
2. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) di unit tempatnya
bekerja
4. Perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur
PROGNAS 1
Penerapan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
PROGNAS 3
2. Daftar pasien HIV / AIDS yang dirujuk
3. Bukti kerjasama dengan fasyankes lain
PROGNAS 4
2. Daftar pasien yang dirujuk
PAB 1
1. Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
kebutuhan pasien. Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi
2. Daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi
PAB 2
PENERAPAN PELAYANAN ANESTESI & SEDASI SECARA SERAGAM
10
1. Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
2. Daftar nama sokter /PPA serta Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
3. Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
4. Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam;
6. Cara memantau
PAB 3
1. Ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
2. Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan.
PAB 3.1
1. Bukti SPK-RKK
2. semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam
PMKP 1
Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi (UMAN)
PMKP 2
1. Indikator Mutu Prioritas Unit
2. Profil Indikator
3. Hasil pengukuran
4. Bukti laporan
5. Rencana perbaikan dan ujicoba
6. Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit
maupun tingkat unit layanan (UMAN)
7. Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya
8. Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi
PMKP 3
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas unit
PMKP 4
1. Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal :
2. perbandingan internal dari waktu ke waktu
3. perbandingan dengan rumah sakit yang setara
4. perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
5. perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif
6. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali mutu
dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
1. Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang
2. Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan
11
3. Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan ((berupa feedback ke unit kerja)
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
1. Bukti tentang:
o Rencana perbaikan telah dibuat
o Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji
o Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
2. Bukti kesinambungan data meliputi :
o Bukti pengumpulan data
o Bukti analisis data
o Bukti rencana perbaikan
o Bukti implementasi rencana perbaikan
o Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus
menerus)
o Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
o Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
o Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil investigasi
sederhana yang telah dilaksanakan
PMKP 9
1. Bukti pelaksanaan:
a. pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h)
b. analisis insiden 3) pelaporan insiden keselamatan pasien
c. pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau
tren yang tak diharapkan
PMKP 11
1. Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program
manajemen risiko
2. Daftar Risiko Unit
3. Bukti Komite Mutu RS telah melakukan pemantauan dan pelaporan
o Cek lis untuk pemantauan
o Hasil pemantauan
4. Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite
Mutu RS
PKPO 3
Bukti supervisi penyimpanan obat dan BMHP
o Suhu
12
o Kelembaban
o Kartu Stok
o Expire Date
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
PKPO 6
1. Pemberian obat kepada pasien :
2. Diserahkan oleh orang yang berkompeten
3. Verifikasi obat sebelum diberikan
4. Double cek sebelum pemberian obat
5. Permberian informasi obat
PKPO 7
1. Pemantauan terapi obat
2. Pemantauan efek samping obat
MFK 4
1. Program MFK terkait keamanan
2. Proses pengelolaan keamanan
3. Risk Register
4. Pemantauan risiko keamanan dan Laporannya
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Indentifikasi B3
2. Penanganan, penyimpanan dan Pengunaan B3 serta limbahnya
3. Penggunaan APD dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan; ----> spilkit
4. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
5. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
6. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
7. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
8. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda staf
rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
1. Pencegahan Penanggulangan bahaya kebakaran
2. Pemantauan larangan merokok
3. Staf memahami proses proreksi kebakaran
4. Peralatan Pemadam Kebakaran aktif
MFK 7
1. Proses Penggunaan Peralatan Medik
2. Risk register
3. Inventarisasi peralatan medis
13
4. Kalibrasi peralatan medis
5. Perbaikan peralatan medis (kartu maintenance)
6. Peralatan medis yang mallfungsi atau recall
7. Laporan insiden keselamatan pasien yang berkaitan dengan peralatan medis
MFK 9
1. Penanganan kedaruratan bencana
2. Area dekontaminasi
MFK 11
1. Pelatihan
2. Pelatihan MFK buat staf :
3. Pelatihan program MFK
4. Pelatihan Program MFK teekait keamanan
5. Pelatihan Program MFK terkait B3
6. Pelatihan Program MFK terkait Proteksi kebakaran
7. Pelatihan Program MFK tentang Peralatan Medis
8. Pelatihan Program MFK tentang sistem utilitas
9. Pelatihan Program MFK terkait penanganan kedaruratan dan bencana
HPK 1.1
1. Hambatan fisik, bahasa, budaya dan lainnya
2. Identifikasi hambatan dan menerapkan proses untuk mengurangi hambatan tersebut
3. Informasi terkait aspek pearwatan dan tata laksana medis pasien
4. Informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien (terpampang atau tertulis)
HPK 1.2
1. Pelayanan yang menghargai martabat pasien
2. RS menghargai harkat dan martabat pasien
3. RS menghargai keyakinan spiritual,budaya dan nilai yang dianut pasien
SKP
Penerapan SKP di IGD:
1. Identifikasi pasien minimal 2 identitas
2. Identifikasi pada situasi khusus
3. Identifikasi pada pelabelan
4. Laporan pelaksanaan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi.
5. Laporan pelaksanaan penandaan yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif
6. Form surgical safety check list *
7. Laporan kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan sesuai WHO
8. Evaluasi pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan
9. Laporan kepatuhan pelaksanaan pengkajian risiko jatuh
10. Laporan penerapan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien
PAP 1
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien
14
PAP 1.1
1. Pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien
2. Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai indikasi klinis (apabila
meminta hasilnya berupa interpretasi)
3. Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi PPA
4. Bukti PPA telah memberikan instruksi di dalam rekam medis pasien
5. PPA mendokumentasikan alasan dilakukan prosedur dalam rekam medik
6. PPA mendokumentasikan hasilnya di dalam rekam medis pasien
PAP 2.1
1. Pelayanan geriatri sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
2. Bukti Rumah sakit telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
PAP 2.3
1. Bukti Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS)
2. Bukti PPA telah mendokumentasikan EWS dalam rekam medik pasien
PAP 2.4
1. Pelayanan resusitasi selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
2. Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
dan lanjut sesuai dengan standar
3. Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
4. Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit
PAP 4
Rumah sakit telah memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
Pelatihan cara edukasi untuk peneglolaan nyeri
PP 1
1. Pengkajian awal oleh PPA kompeten di rekam medis
2. Perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana
untuk memenuhi kebutuhan tersebut didapatkan/ disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.1
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik
4. Pelaksanaan srining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal d
PP 1.2
1. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi
15
2. Pelaksanaan skrining pasien terhadap kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
AKP 1
1. Rekam medis terkait :
2. Proses skrining di luar RS
3. Proses skrining di dalam RS
4. Termasuk jalur fast track
5. Hasil skrining digunakan untuk tindak lanjut, pasien diterima atau dirujuk
AKP 1.2
Pelaksanaan skrining pasien yang berupa kajian pasien saat sebelum masuk rawat inap untuk
menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif, rehabilitatif, paliatif, pelayanan
khusus atau pelayanan intensif
AKP 1.3
1. Informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya
2. Informasi tentang alternatif yang tersedia sehubungan adanya penundaan atau keterlambatan
pelayanan pasien yang sesuai dengan kebutuhan pasien
AKP 2
1. Pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap secara offline dan secara online
2. Rencana asuhan dan hasil asuhan yang diharapkan disampaikan saat admisi termasuk
perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/ keluarga
3. Edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga
AKP 2.1
1. Pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS untuk mencegah kepadatan dan penumpukan
pasien
2. Evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala: lihat perencanaan evaluasi dan
pelaksanaannya
3. Pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat
AKP 3
1. PPA memberikan asuhan pasien dengan cara:
2. Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
3. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien diantara PPA
lainnya
4. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical pathway
terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
5. Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi
6. Asuhan gizi terintegrasi
7. Adanya MPP
8. PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan pada:
9. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
10. Pelayanan diagnostik dan tindakan
11. Pelayanan bedah dan non bedah
16
12. Pelayanan rawat jalan
13. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
14. Pengkajian lanjutan oleh para PPA ditulis pada form CPPT
15. Lembar pemantauan khusus:
16. Catatan perkembangan pasien oleh DPJP pada unit khusus atau unit intensif menggunakan
lembar tsb
17. Rekam Medis:
18. Catatan perkembangan apsien oleh PPA lain pada CPPT
19. Perencanaan dan pelayanan terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan keluarga secara
berkala ( lihat ketentuan RS)
AKP 3.1
1. Rekam Medis
2. Adanya DPJP pada setiap pasien
3. DPJP melakukan asuhan secara terkoordinasi dengan PPA lainnya
4. Ada DPJP utama sebagai clinical leader
AKP 4
Transfer pasien antar unit layanan didalam RS dilengkapi form transfer
Form transfer meliputi :
a. alasan admisi;
b. temuan signifikan;
c. diagnosis;
d. prosedur yang telah dilakukan;
e. obat-obatan;
f. perawatan lain yang diterima pasien; dan
g. kondisi pasien saat transfer.
AKP 5
1. ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta
ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
2. Bukti rencana dan instruksi tsb juga diberikan ke pasien
3. Rekam Medis dan form pelayanan berkelanjutan (apabila ada) atau bukti lainnya
4. Tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan tindak lanjut pelayanan pada fasilitas
pelayanan kesehatan primer termasuk perorangan sesuai tempat tinggal pasien
AKP 5.1
1. Ringkasan pasien pulang
2. Pemberian salinan ringkasan pasien pulang ke pihak yang berkepentingan
AKP 5.2
1. Edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
2. Pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetapi RS tetap mengikuti proses pemulangan pasien
3. Terkait pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya tentang kondisi pasien
17
4. Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program pengobatan
AKP 5.3
1. Adanya identifikasi pasien dengan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
2. Laporan ke pihak yang berwenang bila kondisi pasien yang melarikan diri membahayakan
dirinya atau lingkungan
AKP 5.4
1. Pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien: tujuan
sesuai dengan kajian
2. Data terkait fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk.
AKP 5.5
1. Data terkait pelaksanaan proses rujukan: staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien, bukti
pemantauan dan pencatatan
2. List terkait kondisi pasien dan peralatan yang dibutuhkan
3. Data serah terima pasien dari staf pengantar dan staf penerima dalam form rujukan.
4. Data terkait penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan
AKP 5.6
1. Form rujukan, berisi nama faskes yang menerima dan nama orang yang menyetujui
2. Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
3. Form rujukan berisi prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
4. Form keluhan pasien/ keluarga
AKP 5.7
1. Adanya lembar ringkasan PRMRJ memudahkan ditelusur dan di- review
2. Rapat evaluasi pelaksanaan evaluasi proses ringkasan PRMRJ mudah ditelusur, untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
AKP 6
1. Bukti rapat kajian kebutuhan transportasi pasien
2. Terkait kesesuain proses transportasi dengan kebutuhan pasien
3. Catatan terkait kendaraan trasport pasien
4. Terkait pelaksanaan pemeliharan kendaraan sesuai peraturan per UU an
5. Kerja sama dan rapat evaluasi Kelayakan kendaraan transportasi: aspek mutu dan keselamatan
pasien serta keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
KE
KE 1
Penerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan
metode yang yang telah ditetapkan
KE 2
18
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu untuk siapapun yang
memerlukan
KE 3
Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien untuk menyusun kebutuhan
edukasi:
o kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
o bahasa yang digunakan
o hambatan emosional dan motivasi
o keterbatasan fisik dan kognitif
o kesediaan menerima informasi
o nilai dan pilihan pasien
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami
2. Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang :
▪ hasil pengkajian,
▪ diagnosis,
▪ rencana asuhan, dan
▪ hasil pengobatan, (termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan)
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
yang diberikan
2. Pemberian materi edukasi yang tertulis
3. Materi edukasi tertulis yang diperbaharui secara berkala
4. Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang
dipahami pasien dan keluarga
KE 6
Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan
edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
KE 7
1. Pelatihan bagi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tentang komunikasi efektif
2. Pemberian edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga scr. Kolaboratif
PPK 2
Daftar lengkap peserta peserta pendidikan klinis terkini dari setiap institusi pendidikan.
PPK 3
Peserta didik yang diterima di unit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien
PPK 4
Daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan status kepegawaiannya.
19
PPK 5
1. Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang tingkat, frekuensi dan cara supervisi.
2. Buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang disesuaikan dengan
kebutuhan supervisi setiap jenis pendidikan
3. Pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam
medis ==> catatan rekam medis igd
PPK 6
1. Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir
peserta).
2. Peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
MRMIK 1
Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan
PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah
sakit
MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis /
non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi
MRMIK 2.1
1. Proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi ==>
manual RME IGD
2. Proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan informasi,
termasuk entry ke dalam rekam medis pasien ==> alur proses pengajuan hak akses
3. Pemantauan kepatuhan terhadap penggunaan akses dan mengambil tindakan ketika terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data
MRMIK 6
1. Setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor RM
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun dan
diisi sesuai ketetapan rumah sakit
MRMIK 7
1. Rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetatapan RS
2. Rekam medis pasien mengandung informasi:
a. Mengidentifikasi pasien;
b. Mendukung diagnosis;
c. Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e. Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f. Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara PPA
MRMIK 8
1. PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
2. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi
3. Koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
20
MRMIK 9
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol
MRMIK 13.1
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data (down
time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh perawat PPI/IPCN
a) Form cek list
b) Laporan Pelaksanaan supervisi
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

1. Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan
2. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3. Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir,
evaluasi
4. Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak, berupa:
TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
5. Pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga
kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
PPI 5
Penerapan 5R dan kebersihan lingkungan (ceklis pembersihan kamar mandi)
PPI 7
Bukti tentang pengelolaan limbah IGD meliputi:
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
3. Pengelolaan limbah cair;
4. Pelaporan pajanan limbah infeksius.
PPI 10
1. Pelaksanaan supervisi terhadap proses transfer pasien airborne diseases.
2. Pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
21
2. PELAYANAN RAWAT JALAN
Rawat Jalan merupakan pelayanan medis kepada pasien untuk tujuan observasi diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa mengharuskan pasien tersebut
dirawat inap.
Dokumen regulasi dan dokumen bukti yang perlu disiapkan untuk memenuhi standar akreditasi
REGULASI REGULASI
TKRS 3
1 Penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
TKRS 9
1 Regulasi pedoman pengorganisasian
2 Regulasi pedoman pelayanan
3 Program kerja :
A Budaya keselamatan TKRS 13
B Manajemen Risiko TKRS 14
4 SPO Pelayanan Rawat Jalan
KPS
KPS 1
1 Struktur Organisasi dan Tata Kelola
2 Uraian Tugas/ pekerjaan (KPS 2 : termasuk nakes yang masuk pada kriteria a s.d d
A Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
B Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
C Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervise
D Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah
sakit
KPS 3
1 Mekanisme pengangkatan staf
2 Surat pengangkatan staf/ tenaga baru
KPS 4 (PPA)
1 Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
A Awal / mulai memberikan pelayanan/perawatan
B Sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.
C Penilaian kompetensi : juga mencakup ( mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
mengawasi pengelolaan obat- obatan yang sesuai dengan area tempat )
22
KPS 5 (NON KLINIS)
Penetapan kompetensi staf non klinis
KPS 8.1
1 Materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup
tingkat lanjut
PROGNAS
PROGNAS 2
Pelaksanaan penanggulangan tuberculosis
Tim TB Paru
PROGNAS 3
Dokumen bukti pelaksanaan rujukan ke fasyankes
Daftar pasien HIV/AIDS yang di rujuk
Bukti kerja sama dengan fasyankes
PROGNAS 4
Kebijakan pelaksanaan program gizi
Sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
PROGNAS 5
Kebijakan pelayanan PKBRS
Tim PKBRS
Program KB Pasca Persalinan dan Pasca keguguran
PAB
PAB 1
1 Pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi
a Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anestesi terintegrasi
b Pelayanan sedasi
c Pelayanan anestesi
2 Tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan darurat dan
pengganti sementara. (lihat Std PAB 2)
3 PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi.
PAB 3.1
1 Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat
dan dalam :
a Teknik dan berbagai cara sedasi;
b Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c Persyaratan pemantauan pasien; dan
d Bertindak jika ada komplikasi.
2 SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat
a Pemantauan yang diperlukan;
b Bertindak jika ada komplikasi;
c Penggunaan zat reversal (antidot);
23
d Kriteria pemulihan.
e Bukti SPK-RKK
semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat dan dalam
PMKP
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
1 Kepala unit : PJ PMKP di tingkat unit;
2 Staf pengumpul data;
3 Staf yang akan melakukan validasi data (validator)
PMKP 3
1 Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
PKPO
PKPO 3
1 Penyimpanan obat dan BMHP sesuai Peraturan perundang-undangan
2 Suhu
3 Kelembaban
4 Kartu Stok
5 Expire Date
PKPO 3.2
1 Penyimpanan obat di troly emergency
a List nama obat ditroly emergency
b Troly emergency dalam keadaan terkunci
PKPO 7.1
1 Medication eror
a Regulasi medication eror
b Pelaporan medication eror
c RTL medication eror
d Pelatihan staf medication eror
HPK
HPK 1
1 Hak Pasien dan keluarga pasien
a Hak Pasien dan keluarga pasien
b Proses permintaan persetujuan
c Edukasi pasien dan keluarga pasien
2 Proses ttg siapa yang dipilih pasien untuk pengambilan keputusan dan informasi
perawatan pasien
3 Pelatihan staf RS tentang proses dan peran dalam mendukung HPK
HPK 1.3
1 RS menjamin kebutuhan privasi pasien
2 RS menjaga kerahasiaan informasi pasien
24
3 RS meminta persetujuan pasien terkait informasi pasien
4 RS memiliki proses memberikan akses informasi kepada pasien
HPK 1.4
1 Perlindungan harga benda pasien dari kehilangan
2 Proses perlindungan harta dan benda pasien
3 Pasien mendapatkan informasi tertang perlindungan harga dab benda pasien
HPK 1.5
1 Melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal serta populasi yang beresiko
2 Proses untuk melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal
3 Identifikasi populasi yang memiliki resiko mendaparkan serangan
4 Pemantauan daerah yang terisolasi atau terpencil
HPK 2
1 Pasien dan Keluarga pasien terlibat dalam semua aspek pelayanan pasien :
2 Pasien dan keluarga pasien terlibat dalam perawatan dan pengambilan keputusan
3 Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien :
4 Kondisi Medis
5 Diagnosa
6 Rencana perawatan
7 terapi yang diberikan
8 Informasi hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
9 Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
pearawatan
10 Second opinion
HPK 2.1
1 Informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban menolak atau
menghentikan terapi, menolak resusitasi serta menolak menghentikan terpai
penunjang kehidupan
2 Proses penolakan resusitasi dan alat penunjang kehidupan
3 Hak menolak atau menghentikan terapi
HPK 2.2
1 Pengkajian dan tata laksana nyeri dan perawatan menjelang akhir hayat
2 Hak pengkajian dan tata laksana nyeri
4 Hak perawatan menjelang akhir hayat
HPK 3
KELUHAN PASIEN
1 Pasien dinformasikan proses menyampaikan keluhan dan jika terjadi konfli dan
perbedaan pendapat
2 RS memiliki alur dan proses spesifik menerima, mengkaji dan menyelesaikan keluhan,
perbedaan pendapat, dan konflik
3 Partisipasi pasien/keluarga dalam proses penyelesaian
HPK 4
1 General consent (beserta ruang lingkupnya)
25
2 Dokumentasi RM
3 Informasi mengenai pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yg perlu informed consent
4 Informasi keterlibatan peserta didik dalam pelayanan
HPK 4.1
1 Inform Concent
2 Proses Informed consent
3 Informasi oleh staf kompeten
4 Daftar tindakkan :
a Pembedahan/tindakan invasive
b Anestesi/sedasi
c Penggunaan darah dan produk darah
d Perawatan/tindkan berisiko tinggi
HPK 4.2
1 Persetujuan orang lain
2 Inform concent oleh orang lain selain pasien
3 Dicatat di RM
SKP
SKP 1
1 Penetapan sasaran keselamatan pasien:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
SKP 3
1 Daftar obat yang perlu diwaspadai. Sesuai regulasi RS Daftar disusun berdasarkan
kelompok
• Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat sitostatika, dll)
• Obat LASA/Norum
• Elektrolit konsentrasi tinggi
PAP
PAP 1
1 pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:
a) Pemberian pelayanan yang seragam;
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi;
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
PAP 1.1
1 Penetapkan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten
2 Tata cara pemberian instruksi
3 Tata cara pendokumentasian dalam rekam medik
26
PAP 2.5
1 Panduan klinis dan prosedur untuk pelayanan darah serta produk darah
2 Penyelenggaraan pelayanan darah

3 Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit
PAP 4
1 Rumah sakit telah memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata
laksana nyeri
PP
PP 1
1 Pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
ranap dan rajal, meliputi point a-m oleh PPA yang kompeten
2 Kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang
3 Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi
antara lain poin a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
AKP 1
1 Akses dan kesinambungan pasien meliputi:
a Skrining pasien di RS
b Registrasi dan admisi di RS
c Yan berkesinambungan
d Transfer pasien internal dalam RS
e Pemulangan, rujukan, dan tindak lanjut
f Transportasi
AKP 1.2
1 Proses penerimaan pasien pada unit sbb:
a Pendaftaran pasien gawat darurat;
b Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c Admisi pasien rawat inap
d Pendaftaran pasien rawat jalan
e Observasi pasien
f Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
AKP 2.1
1 Tugas MPP/case manager terhadap pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS
AKP 3
1 MPP dengan uraian tugas a- h seperti pada maksud dan tujuan
AKP 3.1
1 Setiap pasien memiliki DPJP
27
2 Perpindahan DPJP ke DPJP lainnya koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
3 Perpindahan DPJP utama apabila pasien dirawat bersama oleh beberapa DPJP
AKP 5
1 Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks yang harus dibuatkan Perencanaan
Pemulangan Pasien serta direncanakan sejak awal (pada pengkajian awal)
2 Kriteria pasien yang diizinkan keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu
untuk keperluan penting.
AKP 5.1
1 RIngkasan pasien pulang meliputi:
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
d) obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah
obat tidak diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah
e) kondisi pasien (status present)
f) instruksi tindak lanjut
2 Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:
a Pada rekam medis
b Diberikan ke faskes yang akan melakukan tindak lanjut
c asien/Keluarga
d Penjaminan/ asuransi kesehatan
AKP 5.2
1 Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki penghentian
pengobatan
AKP 5.3
1 Pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri) yaitu: tercatat di rekam medis, identifikasi pasien yang
cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri) atau membahyakan
lingkungannya (misalnya penyakit menular, pasien agresif)
AKP .5.4
1 Rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.
2 Kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang sering dirujuk
AKP 5.5
1 Penetapan staf pengelola rujukan
AKP 6
1 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI, aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi.
28
PPK
PPK 4
1 SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS.
2 SPK/RKK staf klinis dari RS
PPK 5
1 Tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis,
termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk setiap pendidik klinis (Buku Panduan
Supervisi).

1 Tentang program orientasi peserta didik meliputi:
a Mutu dan keselamatan pasien.
b Pengendalian infeksi.
c Keselamatan penggunaan obat.
d Sasaran keselamatan pasien
MRMIK
MRMIK 1
1 Regulasi pengelolaan informasi
MRMIK 3
1 Pengelolaan dokumen sesuai dengan pedoman tata naskah
MRMIK 8
1 Prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
MRMIK 13
1 Penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan
MRMIK 13.1
1 Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk
PPI
PPI 4.1
1 BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi: yang di-reuse.
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
29
2 Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.
PPI 10.1
1 Proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne.
PPI 11
1 Hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
PPI 11.1
1 Penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri,
dan pelatihan cara memakainya.
DOKUMEN BUKTI DOKUMEN BUKTI
TKRS 3
1 Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
• Laporan bulanan dan tahunan

• Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
2 Rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis
pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 3.1
1 Terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan
notulen
TKRS 9
1 Risk register rawat jalan
2 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup:
a Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain,
b Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
3 Bukti rapat dalam unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
30
4 Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
TKRS 10
1 Pelaksanaan pengukuran INM di rawat jalan
2 Pelaksanaan pengukuran IMP – RS di rawat jalan
3 Pelaksanaan pengukuran IMP – Unit
4 Pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
tahun.
TKRS 11
1 Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut
2 Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit
tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
3 Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di
unit tersebut. (Lihat juga KPS 16 EP b)
KPS 1
1 Perencanaan Ketenagaan
a Analisis kebutuhan tenaga
b Evaluasi kebutuhan tenaga
KPS 3
PROSES REKRUTMEN
1 Analisis kebutuhan tenaga
2 Proses pengajuan tenaga
3 Evaluasi Kompetensi kandidat calon staf
KPS 4 (PPA)
1 Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan
2 Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja
3 Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 5 (NON KLINIS)

1 Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan selesai)
2 Pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
bekerja
3 Dokumentasi evaluasi staf non klinis
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit
KPS 8.1
1 Staf kamar bedah telah mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut
meliputi : ST dan sertifikat
2 Pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka waktu
sertifikat atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui
meliputi " ST dan sertifikat
31
KPS 10.1
1 Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri
KPS 11
1 Dokumen SPK dan RKK
2 Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan
klinis yang diberikan kepadanya
KPS 12
1 Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit tempat tenaga
medis memberikan pelayanan
KPS 16
1 Pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat
2 Pemenuhan uraian tugasnya
3 perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja
KPS 19
1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) secara periodik
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) di unit
tempatnya bekerja
3 Pemenuhan uraian tugasnya
4 Perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur
PROGNAS 2
Kepatuhan staf medis terhadap panduan praktek klinis tuberkulosis
Perencanaan dan pengadaan obat anti tuberkulosis
Pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan
PROGNAS 3
Daftar pasien HIV / AIDS yang dirujuk
Bukti kerjasama dengan fasyankes lain
PROGNAS 4
Daftar pasien yang dirujuk
PROGNAS 5
Dokumen bukti pelaksanaan program KB pasca persalinan dan pasca keguguran
Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
Daftar alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB
Layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB
PAB 1
1 Laporan kegiatan bulanan,
32
2 Pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien.
3 Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan
pasien. (Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi)
Daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi
PAB 2
1 PENERAPAN PELAYANAN ANESTESI & SEDASI MODERAT SCR SERAGAM
a Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b Daftar nama sokter /PPA serta Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam;
f Cara memantau
PAB 3
1 Ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
2 Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup lanjut
PAB 3.2
1 Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/
dipulangkan
PAB 5
1 Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca
tindakan sedasi atau anestesi
2 Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan
didokumentasikan di formulir persetujuan atau penolakan tindakan anastesi/sedasi
PMKP 1
1 Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi (UMAN)
PMKP 2
2 Indikator Mutu Prioritas Unit
a Profil Indikator
b Hasil pengukuran
c Bukti laporan
d Rencana perbaikan dan ujicoba
3 Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan (UMAN)
4 Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya
5 Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi
33
PMKP 3
1 Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas
unit
PMKP 4
1 Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal :
2 perbandingan internal dari waktu ke waktu
3 perbandingan dengan rumah sakit yang setara
4 perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
5 perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif
6 Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali
mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
7 Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk
8 Bukti Staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti pelatihan
9 Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
PMKP 5
10 Bukti validasi data
PMKP 6
1 Bukti tentang:
• Rencana perbaikan telah dibuat
• Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji
• Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
2 Bukti kesinambungan data meliputi :
• Bukti pengumpulan data
• Bukti analisis data
• Bukti rencana perbaikan
• Bukti implementasi rencana perbaikan
• Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara
terus menerus)
3 Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
4 Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
5 Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
1 Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak
lanjut hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
PMKP 9
1 Bukti pelaksanaan:
1) pengumpulan data insiden keselamatan pasien a)-h)
34
2) analisis insiden 3) pelaporan insiden keselamatan pasien
3) pelaporan insiden keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan
PMKP 11
2 Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program
manajemen risiko
Daftar Risiko Unit
3 Bukti Komite Mutu RS telah melakukan pemantauan dan pelaporan
- Cek lis untuk pemantauan
- Hasil pemantauan
4 Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite
Mutu RS
PKPO 3.3
1 Tanggal Expire Obat
PKPO 6
1 Pemberian obat kepada pasien :
a Diserahkan oleh orang yang berkompeten
b Verifikasi obat sebelum diberikan
c Double cek sebelum pemberian obat
d Permberian informasi obat
PKPO 7
1 Pemantauan terapi obat
2 Pemantauan efek samping obat
MFK 4
1 Program MFK terkait keamanan
2 Proses pengelolaan keamanan
3 Risk Register
4 Pemantauan risiko keamanan dan Laporannya
MFK 5
Pengelolaan B3
1 Indentifikasi B3
2 Penanganan, penyimpanan dan Pengunaan B3 serta limbahnya
3 Penggunaan APD dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
4 Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
5 Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
6 Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
7 Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
35
8 Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda staf
rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
1 Pencegahan Penanggulangan bahaya kebakaran
a Pemantauan larangan merokok
b Staf memahami proses proreksi kebakaran
c Peralatan Pemadam Kebakaran aktif
MFK 7
1 Proses Penggunaan Peralatan Medik
a Risk register
b Inventarisasi peralatan medis
c Kalibrasi peralatan medis
d Perbaikan peralatan medis (kartu maintenance)
e Peralatan medis yang mallfungsi atau recall
f Laporan insiden keselamatan pasien yang berkaitan dengan peralatan medis
MFK 9
1 Penanganan kedaruratan bencana
2 Area dekontaminasi
MFK 11
Pelatihan
1 Pelatihan MFK buat staf :
a Pelatihan program MFK
b Pelatihan Program MFK teekait keamanan
c Pelatihan Program MFK terkait B3
d Pelatihan Program MFK terkait Proteksi kebakaran
e Pelatihan Program MFK tentang Peralatan Medis
f Pelatihan Program MFK tentang sistem utilitas
g Pelatihan Program MFK terkait penanganan kedaruratan dan bencana
HPK 1.1
1 Hambatan fisi, bahasa, budaya dan lainnya
a Identifikasi hambatan dan menerapkan proses untuk mengurangi hambatan tersebut
b Informasi terkait aspek pearwatan dan tata laksana medis pasien
c Informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien (terpampang atau tertulis)
HPK 1.2
1 Pelayanan yang menghargai martabat pasien

a RS menghargai harkat dan martabat pasien
b RS menghargai keyakinan spiritual,budaya dan nilai yang dianut pasien
SKP 1
36
1 Pelaksanaan tentang identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 4
(empat)identitas:
1) nama pasien sesuai KTP-el
2) tanggal lahir
3) nomor Rekam Medis
4) nomor induk kependudukan
2 Pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir dan pada saat terjadi darurat
bencana
SKP 2
1 Dokumen the read-back process
• Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
• Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR
2 Dokumen berupa;
1) Hasil nilai kritis yang dilaporkan
2) Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik,
dan bukti konfirmasi
3 Formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/hand over);
1) antara PPA
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
SKP 3
1 Pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan penggunaan
obat yang perlu diwaspadai (High Alert) termasuk obat berisiko tinggi (high risk), obat Look
-Alike Sound Alike (LASA) sesuai regulasi RS
2 Pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
SKP 3.1
1 Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS
2 Daftar sediaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/pasien kritis) sesuai
regulasi RS
3 Protokol koreksi hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.
SKP 4
1 Adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti pelaksanaannya yang memuat, benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi
2 Verifikasi pra operasi telah dilaksanakan
3 Menerapkan penandaan lokasi operasi yang seragam sesuai regulasi
4 Penerapan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist)
dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasive
SKP 5
37
1 Penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit termasuk:
• kelengkapan fasilitas hand hygiene
• Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf
2 Pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di Kamar Bedah serta upaya
perbaikan yang dilakukan
SKP 6.1
1 Pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa
maupun anak menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
PAP 1
1 Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien
PAP 1.1
1 Pelayanan dan asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien
2 Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai indikasi klinis
(apabila meminta hasilnya berupa interpretasi)
3 Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi PPA
4 PPA telah memberikan instruksi di dalam rekam medis pasien
5 PPA mendokumentasikan alasan dilakukan prosedur dalam rekam medik
PAP 2.3
1 Bukti Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS)
2 Bukti PPA telah mendokumentasikan EWS dalam rekam medik pasien
PAP 2.4
1 Pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
2 Pelayanan resusitasi selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
3 Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar dan lanjut sesuai dengan standar
4 Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar dan lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
5 Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit
PAP 4
1 Pelatihan cara edukasi untuk pengelolaan nyeri
PP 1
1 Pengkajian awal oleh PPA kompeten di rekam medis
2 Perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut didapatkan/ disusun sejak pengkajian awal.
PP 1.1
38
1 Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
2 Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan
3 Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
4 Pelaksanaan skrining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal d
PP 1.2
1 Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi
2 Pelaksanaan skrining pasien terhadap kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
AKP
AKP 1
1 Rekam medis terkait :
a Proses skrining di luar RS
b Proses skrining di dalam RS
c Termasuk jalur fast track
2 Hasil skrining digunakan untuk tindak lanjut, pasien diterima atau dirujuk
AKP 1.2
1 Pelaksanaan skrining pasien yang berupa kajian pasien saat sebelum masuk rawat inap
untuk menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif, rehabilitatif, paliatif,
pelayanan khusus atau pelayanan intensif
AKP 1.3
1 Informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya
2 Informasi tentang alternatif yang tersedia sehubungan adanya penundaan atau
keterlambatan pelayanan pasien yang sesuai dengan kebutuhan pasien
AKP 2
1 Pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap secara offline dan secara
online
2 Rencana asuhan dan hasil asuhan yang diharapkan disampaikan saat admisi termasuk
3 Edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga
AKP 2.1
1 Pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS untuk mencegah kepadatan dan penumpukan
pasien
2 Evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala: lihat perencanaan evaluasi dan
pelaksanaannya
3 Pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat
AKP 3
1 PPA memberikan asuhan pasien dengan cara:
a Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
39
b Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien diantara PPA
lainnya
c PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
d Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi
e Asuhan gizi terintegrasi
f Adanya MPP
g PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan pada:
2 Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap

a Pelayanan diagnostik dan tindakan
b Pelayanan bedah dan non bedah
c Pelayanan rawat jalan
d Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
e Pengkajian lanjutan oleh para PPA ditulis pada form CPPT
f Lembar pemantauan khusus:
o Catatan perkembangan pasien oleh DPJP pada unit khusus atau unit intensif
menggunakan lembar tsb
o Rekam Medis:
o Catatan perkembangan apsien oleh PPA lain pada CPPT
o Perencanaan dan pelayanan terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan keluarga
secara berkala ( lihat ketentuan RS)
AKP 3.1
1 Rekam Medis
a Adanya DPJP pada setiap pasien
b DPJP melakukan asuhan secara terkoordinasi dengan PPA lainnya
c Ada DPJP utama sebagai clinical leader
AKP 4
1 Transfer pasien antar unit layanan didalam RS dilengkapi form transfer
a) alasan admisi;
b) temuan signifikan;
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.
AKP 5
1 ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta
ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
2 Bukti rencana dan instruksi tsb juga diberikan ke pasien
3 Rekam Medis dan form pelayanan berkelanjutan (apabila ada) atau bukti lainnya
40
4 Tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan tindak lanjut pelayanan pada fasilitas
AKP 5.1
1 Ringkasan pasein pulang
2 Pemberian salinan ringkasan pasien pulang ke pihak yang berkepentingan
AKP 5.2
1 Edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
2 Pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetapi RS tetap mengikuti proses pemulangan
pasien
3 Terkait pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi asuhan
4 Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan
AKP 5.3
1 Adanya identifikasi pasien dengan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
2 Laporan ke pihak yang berwenang bila kondisi pasien yang melarikan diri membahayakan
dirinya atau lingkungan
AKP 5.4
1 Pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien:
tujuan sesuai dengan kajian
2 Data terkait fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
AKP 5.5
1 Data terkait pelaksanaan proses rujukan: staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien,
bukti pemantauan dan pencatatan
2 List terkait kondisi pasien dan peralatan yang dibutuhkan
3 Data serah terima pasien dari staf pengantar dan staf penerima dalam form rujukan.
4 Data terkait penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dapat dilaksanakan
AKP 5.6
1 Form rujukan, berisi nama faskes yang menerima dan nama orang yang menyetujui
2 Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih
lanjut
3 Form rujukan berisi prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
4 Form keluhan pasien/ keluarga
AKP 5.7
1 Adanya lembar ringkasan PRMRJ memudahkan ditelusur dan di- review
2 Rapat evaluasi pelaksanaan evaluasi proses ringkasan PRMRJ mudah ditelusur, untuk
41
AKP 6
1 Bukti rapat kajian kebutuhan transportasi pasien
2 Terkait kesesuain proses transportasi dengan kebutuhan pasien
3 Catatan terkait kendaraan trasport pasien
4 Terkait pelaksanaan pemeliharan kendaraan sesuai peraturan per UU an
5 Kerja sama dan rapat evaluasi Kelayakan kendaraan transportasi: aspek mutu dan
keselamatan pasien serta keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
KE
KE 1
1 Penerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format,
dan metode yang yang telah ditetapkan
KE 2
1 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu untuk siapapun
yang memerlukan
KE 3
1 Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien untuk menyusun
kebutuhan edukasi:
o ·kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
o ·bahasa yang digunakan
o ·hambatan emosional dan motivasi
o ·keterbatasan fisik dan kognitif
o ·kesediaan menerima informasi
o ·nilai dan pilihan pasien
KE 4
1 Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami
2 Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang :
a. hasil pengkajian,
b. diagnosis,
c. rencana asuhan, dan
d. hasil pengobatan, (termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan )
KE 5
1 Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan
2 Pemberian materi edukasi yang tertulis
3 Materi edukasi tertulis yang diperbaharui secara berkala
4 Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga
KE 6
1 Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
42
KE 7
1 Pelatihan bagi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tentang komunikasi efektif
2 Pemberian edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga scr. Kolaboratif
PPK 2
1 Daftar lengkap peserta peserta pendidikan klinis terkini dari setiap institusi pendidikan.
PPK 3
1 Peserta didik yang diterima di unit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien
PPK 4
1 Daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan status
kepegawaiannya.
PPK 5
1 Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang tingkat, frekuensi dan cara supervisi.
2 Buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang disesuaikan dengan
3 Pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis ==> catatan rekam medis igd
PPK 6
1 Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir
peserta).
2 Peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

1 Bukti tentang pelaksanaan supervisi oleh perawat PPI/IPCN
a) Form ceklist
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1
1 Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan

2 Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3 Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar
hadir, evaluasi
4 Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak,
berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
43
5 Pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
PPI 5
1 Penerapan 5R dan kebersihan lingkungan (ceklis pembersihan kamar mandi)
PPI 7
1 Bukti tentang pengelolaan limbah IGD meliputi:
a) Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) Pengelolaan limbah cair;
d) Pelaporan pajanan limbah infeksius.
PPI 10
1 Pelaksanaan supervisi terhadap proses transfer pasien airborne diseases.
2 Pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
44
3. RAWAT INAP
Rawat Inap adalah suatu institusi yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan
kepada pasien untuk diagnostik dan terapeutik serta berbagai penyakit dan masalah
kesehatan, baik yang bersifat bedah maupun non bedah dan merupakan suatu bentuk
pelayanan kesehatan kedokteran intensif (hospitalization) yang diselenggarakan oleh
rumah sakit, baik rumah sakit umum maupun rumah sakit bersalin.
Berdasarkan penjelasan diatas maka rawat inap merupakan proses perawatan pasien oleh
tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu
ruangan di rumah sakit. Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat dan pasien
tersebut harus mandapatkan perawatan intensif oleh dokter dan tenaga kesehatan lain
yang merawatnya.
Untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien, maka rawat inap perlu memenuhi
standar akreditasi yang ditentukan dalam Standar Akreditasi Kementrian Kesehatan
(STARKES), adalah sebagai berikut :
REGULASI REGULASI
TKRS 9
3. Program kerja :
5. SPO pelayanan IGD

1. Indikator mutu
KPS 1
a. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
b. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
c. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervise
45
d. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara
dirumah sakit
3. Perencanaan Ketenagaan
KPS 3
1. Proses rekrutmen
PROSES REKRUTMEN
a. Analisis kebutuhan tenaga
b. Proses pengajuan tenaga
c. Surat pengangkatan staf/ tenaga baru
KPS 4 (PPA)

a. Awal / mulai memberikan pelayanan/perawatan
b. Sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.
c. Penilaian kompetensi : juga mencakup ( mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
KPS 5 (NON KLINIS)

PROGNAS
PROGNAS 1
a. Pelayanan PONEK 24 jam
b. Program kerja PONEK
c. Tim ponek
d. Pedoman Kerja Tim Ponek
PROGNAS 2
a. Pelaksanaan penanggulangan tuberculosis
b. Tim TB Paru
PROGNAS 3
a. Dokumen bukti pelaksanaan rujukan ke fasyankes
b. Daftar pasien HIV/AIDS yang di rujuk
c. Bukti kerja sama dengan fasyankes
PROGNAS 4
a. Kebijakan pelaksanaan program gizi
b. Sistem rujukan untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
PROGNAS 5
46
a. Kebijakan pelayanan PKBRS
b. Tim PKBRS
c. Program KB Pasca Persalinan dan Pasca keguguran
PAB
PAB 1
3. Pelayanan sedasi
PAB 3.1
Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan
dalam :
a. Teknik dan berbagai cara sedasi;
b. Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c. Persyaratan pemantauan pasien; dan
d. Bertindak jika ada komplikasi.
e. SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
f. Pemantauan yang diperlukan;
g. Bertindak jika ada komplikasi;
h. Penggunaan zat reversal (antidot);
i. Kriteria pemulihan.
PMKP 1
TIM MUTU UNIT

PMKP 3
Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit
(IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indicator
PKPO 3
1. Suhu
2. Kelembaban
3. Kartu Stok
4. Expire Date
5. Dokumen bukti supervisi penyimpanan obat dan BMHP
6. Suhu
7. Kelembaban
8. Kartu Stok
9. Expire Date
PKPO 3.2
47
PKPO 7.1
1. Medication eror
a. Regulasi medication eror
b. Pelaporan medication eror
c. RTL medication eror
HPK 1
2. Regulasi HPK ;
6. Proses ttg siapa yang dipilih pasien untuk pengambilan keputusan dan informasi perawatan
pasien
HPK 1.3
HPK 1.4
3. Pasien mendapatkan informasi tertang perlindungan harga dab benda
pasien
HPK 1.5
HPK 2
Pasien dan Keluarga pasien terlibat dalam semua aspek pelayanan pasien :
3. Kondisi Medis
4. Diagnosa
48
8. Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan pearawatan
9. Second opinion
HPK 2.1
kehidupan
HPK 2.2
Pengkajian dan tata laksana nyeri dan perawatan menjelang akhir hayat
a. Hak pengkajian dan tata laksana nyeri
b. Hak perawatan menjelang akhir hayat
HPK 3
KELUHAN PASIEN
pendapat
2. RS memiliki alur dan proses spesifik menerima, mengkaji dan menyelesaikan keluhan,
HPK 4
2. Dokumentasi RM
HPK 4.1
1. Inform Concent
a. Pembedahan/tindakan invasive
b. Anestesi/sedasi
c. Penggunaan darah dan produk darah
d. Perawatan/tindkan berisiko tinggi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
49
SKP 2
SKP 3
SKP 3.1
Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit tertentu di luar farmasi dan cara penyimpanan
Protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
SKP 4
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
PAP
PAP 1
PAP 1.1
PAP 2.1
2. Penetapkan tim terpadu geriatric
PAP 2.5
PAP 2.5
PP
PP 1
1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, ranap
dan rajal, meliputi point a-m oleh PPA yang kompeten
3. Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi antara
lain poin a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
50
AKP 1
Akses dan kesinambungan pasien meliputi:
a. Skrining pasien di RS
b. Registrasi dan admisi di RS
c. Yan berkesinambungan
d. Transfer pasien internal dalam RS
e. Pemulangan, rujukan, dan tindak lanjut
f. Transportasi
AKP 1.2
Proses penerimaan pasien pada unit sbb:
a. Pendaftaran pasien gawat darurat;
b. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c. Admisi pasien rawat inap
d. Pendaftaran pasien rawat jalan
e. Observasi pasien
f. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
AKP 2.1
AKP 3
AKP 3.1
2. Perpindahan DPJP ke DPJP lainnya koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
AKP 5
1. Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks yang harus dibuatkan Perencanaan
keperluan penting.
AKP 5.1
1. indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
2. temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
3. tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
4. obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
5. kondisi pasien (status present)
6. instruksi tindak lanjut

1. Pada rekam medis
51
2. Diberikan ke afskes yang akan melakukan tindak lanjut
3. Pasien/Keluarga
4. Penjaminan/ asuransi kesehatan
AKP 5.2
Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk
keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki penghentian pengobatan
AKP 5.3
Pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri) atau membahyakan lingkungannya
(misalnya penyakit menular, pasien agresif)
AKP .5.4
AKP 5.5
AKP 6
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien harus sesuai dengan Program PPI, aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
PPK
PPK 4
PPK 5
Tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, termasuk
penetapan frekuensi supervisi untuk setiap pendidik klinis (Buku Panduan Supervisi).

MRMIK
MRMIK 1
52
Regulasi pengelolaan informasi
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk
PPI
REGULASI
PPI 4.1
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi :
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai
PPI 10.1
PPI 11
PPI 11.1
Penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya.
53
TKRS 11
a. Dokter
b. Perawat
c. Nakes Lain
KPS 4
2. Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
bekerja
KPS 5 (Non klinis)

bekerja
3. Evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 10.1
Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri
KPS 11
Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan
KPS 16
3. Perannya dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja
KPS 19
2. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) di unit
tempatnya bekerja
54
PROGNAS
PROGNAS 2
1. Kepatuhan staf medis terhadap panduan praktek klinis tuberkulosis
2. Perencanaan dan pengadaan obat anti tuberkulosis
3. Pencatatan dan pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan
PROGNAS 3
PROGNAS 4
2. Daftar pasien yang dirujuk
PROGNAS 5
1. Dokumen bukti pelaksanaan program KB pasca persalinan dan pasca keguguran
2. Dokumen pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
3. Daftar alat dan obat kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB
4. Layanan konseling bagi peserta dan calon peserta program KB
PAB 1
1. Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien. Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata
/perawat anestesi
PAB 2
1. Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan
sedasi moderat atau dalam;
6. Cara memantau
PAB 3
1. Ketersediaan peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan
sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.
2. Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) selama tindakan sedasi dilakukan.
PAB 3.1
1. Bukti SPK-RKK
55
PMKP 1
PMKP 2
2. Profil Indikator
3. Bukti laporan
5. Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan (UMAN)
6. Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
dan lainnya
PMKP 3
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas
unit
PMKP 4
6. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali
mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun
PMKP 4.1
1. Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
1. Bukti tentang:
a. Rencana perbaikan telah dibuat
b. Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan metode teruji
c. Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
a. Bukti pengumpulan data
b. Bukti analisis data
c. Bukti rencana perbaikan
56
d. Bukti implementasi rencana perbaikan
e. Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar
secara terus menerus)
3. Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
4. Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut
hasil investigasi sederhana yang telah dilaksanakan
PMKP 9
2. Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan
PMKP 11
manajemen risiko
o Hasil pemantauan
4. Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh
Komite Mutu RS
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
PKPO 6
Pemberian obat kepada pasien :
PKPO 7
MFK 4
57
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Identifikasi B3
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda
staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
2. Risk register
MFK 9
MFK 11
Pelatihan MFK buat staf :
58
HPK 1.1
HPK 1.2
SKP
4. Laporan pelaksanaan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
5. Laporan pelaksanaan penandaan yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif
10. Laporan penerapan tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada
pasien
PAP 1.1
1. Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing disertai indikasi klinis
3. PPA telah memberikan instruksi di dalam rekam medis pasien
PAP 4
Rumah sakit telah memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri
PAP 2.1
PAP 2.3
1. Bukti Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS)
59
PAP 2.4
2. Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
3. Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
4. Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti
PAP 1
PAP 1.1
2. Permintaan pemeriksaan laboratorium dan 60las an6060c imajing disertai indikasi klinis
3. Prosedur dan 60las an60 telah dilakukan sesuai instruksi PPA
5. PPA mendokumentasikan 60las an dilakukan prosedur dalam rekam medik
PAP 2.1
PAP 2.2
1. Program PKRS berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)
2. Edukasi tentang Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit
PAP 2.3
memburuk (EWS)
PAP 2.4
Pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
PAP 4
Pelatihan cara edukasi untuk pengelolaan nyeri
PP 1
60
2. Perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut didapatkan/ disusun sejak pengkajian
awal.
PP 1.1
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
4. Pelaksanaan srining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal
PP 1.2
AKP 1
Rekam medis terkait :
AKP 1.2
Pelaksanaan skrining pasien yang berupa kajian pasien saat sebelum masuk rawat inap
untuk menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif, rehabilitatif, paliatif,
pelayanan khusus atau pelayanan intensif
AKP 1.3
2. Informasi tentang alternatif yang tersedia sehubungan adanya penundaan atau
AKP 2
1. Pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap secara offline dan secara
online
AKP 2.1
pasien
61
2. Evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala: lihat perencanaan evaluasi
dan pelaksanaannya
masyarakat
AKP 3
3. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien diantara
PPA lainnya
4. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
7. Adanya MPP
a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan
c. Pelayanan bedah dan non bedah
d. Pelayanan rawat jalan
e. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
f. Pengkajian lanjutan oleh para PPA ditulis pada form CPPT
10. Rekam Medis:
AKP 3.1
1. Rekam Medis
AKP 4
a. alasan admisi;
c. diagnosis;
e. obat-obatan;
62
AKP 5
1. ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/ keluarga
serta ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
4. Tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan tindak lanjut pelayanan pada
fasilitas pelayanan kesehatan primer termasuk perorangan sesuai tempat tinggal pasien
AKP 5.1
1. Ringkasan pasein pulang
AKP 5.2
2. Pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetapi RS tetap mengikuti proses pemulangan
pasien
4. Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan
AKP 5.3
1. Adanya identifikasi pasien dengan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
2. Laporan ke pihak yang berwenang bila kondisi pasien yang melarikan diri
membahayakan dirinya atau lingkungan
AKP 5.4
1. Pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien:
tujuan sesuai dengan kajian
2. Data terkait fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
AKP 5.5
1. Data terkait pelaksanaan proses rujukan: staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien,
bukti pemantauan dan pencatatan
4. Data terkait penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan
AKP 5.6
2. Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut
63
AKP 5.7
2. Rapat evaluasi pelaksanaan evaluasi proses ringkasan PRMRJ mudah ditelusur, untuk
AKP 6
Bukti rapat kajian kebutuhan transportasi pasien
4. Kerja sama dan rapat evaluasi Kelayakan kendaraan transportasi: aspek mutu dan
keselamatan pasien serta keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
KE
KE 1
Penerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media, format,
dan metode yang yang telah ditetapkan
KE 2
memerlukan
KE 3
Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien untuk Menyusun kebutuhan
edukasi:
1. kemampuan membaca dan tingkat Pendidikan
2. bahasa yang digunakan
3. hambatan emosional dan motivasi
4. keterbatasan fisik dan kognitif
5. kesediaan menerima informasi
6. nilai dan pilihan pasien
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
b. diagnosis,
d. hasil pengobatan, (termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan)
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan
64
4. Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa
yang dipahami pasien dan keluarga
KE 6
Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi kesehatan
KE 7
PPK 2
PPK 3
Peserta didik yang diterima di unit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien
PPK 4
Daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan status
kepegawaiannya.
PPK 5
2. Buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang disesuaikan
dengan kebutuhan supervisi setiap jenis pendidikan
3. Pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian
rekam medis ==> catatan rekam medis igd
PPK 6
1. Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir
peserta).
2. Peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
MRMIK 1
Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit
65
MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit
klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi
MRMIK 2.1
manual RME IGD
2. Proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien ==> alur proses pengajuan hak
akses
3. Pemantauan kepatuhan terhadap penggunaan akses dan mengambil tindakan ketika
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data
MRMIK 6
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
MRMIK 7
d. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
MRMIK 8
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
Koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non elektronik
MRMIK 9
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan symbol
MRMIK 13.1
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem
data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a) Form ceklist
b) Laporan Pelaksanaan supervise
66
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1
2. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa:
TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3. Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan,
daftar hadir, evaluasi
4. Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak,
5. Pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
PPI 5
PPI 7
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c. Pengelolaan limbah cair;
d. Pelaporan pajanan limbah infeksius.
PPI 10
67
4. FARMASI
Instalasi Farmasi adalah unit pelaksana fungsional yang menyelenggarakan seluruh kegiatan
pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit . Pelayanan kefarmasian adalah suatdu pelayanan
langsung dan bertanggungjawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien. Instalasi Farmasi
harus memiliki Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian yang sesuai dengan beban kerja dan
petugas penunjang lain agar tercapai sasaran dan tujuan Instalasi Farmasi. Ketersediaan jumlah
tenaga Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian di Rumah Sakit dipenuhi sesuai dengan
ketentuan klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Menteri.
Dokumen regulasi dan dokumen bukti yang perlu disiapkan untuk memenuhi standar akreditaisi
REGULASI REGULASI
TKRS 9
3. Program kerja :
o Evaluasi Program kerja
o SPO pelayanan IGD
o Risk register IGD

1. Indikator mutu
KPS 1
3. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
4. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
5. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervise
6. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara
dirumah sakit
68
KPS 3
1. Proses rekrutmen
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)
KPS 5 (NON KLINIS)

PROGNAS
PROGNAS 1
Pelayanan PONEK 24 jam
Program kerja PONEK
Tim ponek
Pedoman Kerja Tim Ponek
PROGNAS 2
Tim TB Paru
PROGNAS 3
PROGNAS 4
PROGNAS 5
Kebijakan pelayanan KBRS
Tim PKBRS
69
PAB
PAB 1
REGULASI pelayanan anestesi dan sedasi
Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anestesi terintegrasi
Pelayanan sedasi
Pelayanan anestesi
PAB 3.1
1. Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat
dan dalam :
6. SPK RKK Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
(IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
PKPO 1
1. Pengorganisasian
2. Dokumen regulasi sistem pelayanan farmasi dan penggunaan obat
3. STR dan SIPA Apoteker serta supervisi layanan farmasi
4. Kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dilakukan setiap tahun
5. Sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat.
PKPO 3
1. Penyimpanan obat dan BMHP sesuai Peraturan perundang-undangan
2. Suhu
3. Kelembaban
4. Kartu Stok
5. Expire Date
6. Dokumen bukti supervisi penyimpanan obat dan BMHP
7. Suhu
8. Kelembaban
9. Kartu Stok
70
10. Expire Date
PKPO 3.2
PKPO 4
Rekonsiliasi Obat
1. Rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
2. Dokumentasi hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
PKPO 7.1
1. Medication eror
HPK 1
Hak Pasien dan keluarga pasien
3. Proses ttg siapa yang dipilih pasien untuk pengambilan keputusan dan informasi
perawatan pasien
HPK
HPK 1.4
HPK 1.5
71
HPK 2
4. Kondisi Medis
5. Diagnosa
9. Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan
10. Second opinion
HPK 2.1
menghentikan terapi, menolak resusitasi serta menolak menghentikan terpai
penunjang kehidupan
HPK 2.2
HPK 3
KELUHAN PASIEN
1. Pasien dinformasikan proses menyampaikan keluhan dan jika terjadi konfli dan
perbedaan pendapat
HPK 4
2. Dokumentasi RM
3. Informasi mengenai pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yg perlu informed
consent
HPK 4.1
1. Inform Concent
6. Anestesi/sedasi
72
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 3.1
1. Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit tertentu di luar farmasi dan cara
penyimpanan
SKP 4
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
PAP
PAP 1
PAP 1.1
PAP 2.1
PAP 2.5
PAP 2.5
73
PP
P1
1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
ranap dan rajal, meliputi point a-m oleh PPA yang kompeten
2. Kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang
3. Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi
antara lain poin a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
AKP 1
7. Transportasi
AKP 1.2
6. Observasi pasien
AKP 2.1
AKP 3
AKP 3.1
2. Perpindahan DPJP ke DPJP lainnya koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama.
AKP 5
1. Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks yang harus dibuatkan Perencanaan Pemulangan Pasien
serta direncanakan sejak awal (pada pengkajian awal)
2. Kriteria pasien yang diizinkan keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk keperluan
penting.
AKP 5.1
1. RIngkasan pasien pulang meliputi:
74
d. obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan
dan semua obat yg harus digunakan di rumah
2. Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:

a. Pada rekam medis
b. Diberikan ke afskes yang akan melakukan tindak lanjut
c. Pasien/Keluarga
AKP 5.2
Pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan medis
termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yg menghendaki penghentian
pengobatan
AKP 5.3
cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri) atau membahyakan
lingkungannya (misalnya penyakit menular, pasien agresif)
AKP .5.4
AKP 5.5
AKP 6
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau
memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI, aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
PPK
PPK 4
PPK 5

75
MRMIK
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan
PPI
PPI 4.1
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi: yang di-reuse.
dapat dipakai;
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
h. Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.
PPI 10.1
Proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
borne.
PPI 11
PPI 11.1
76
TKRS 11
1. Bukti Penilaian kinerja PPA
2. Dokter
3. Perawat
4. Nakes Lain
KPS 4 (PPA)
KPS 5 (NON KLINIS)

bekerja
3. Evaluasi staf non klinis
rumah sakit
KPS 10.1
Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri
KPS 11
Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan
KPS 16
KPS 19
2. Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya (staf klinis) di unit
tempatnya bekerja
PAB 3
77
PAB 2
1. Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam;
6. Cara memantau
PAB 3.1
1. Bukti SPK-RKK
PMKP 1
Bukti pelaksanaan evaluasi mutu dalam rapat koordinasi (UMAN)
PMKP 2
2. Profil Indikator
3. Hasil pengukuran
4. Bukti laporan
6. Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
sakit maupun tingkat unit layanan (UMAN)
7. Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya
PMKP 3
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator prioritas
unit
PMKP 4
6. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali
mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun
PMKP 4.1
peluang-peluang
78
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
1. Bukti tentang:

3. Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
PMKP 8
PMKP 9
b. analisis insiden
d. pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat,
pola atau tren yang tak diharapkan
PMKP 11
manajemen risiko
o Hasil pemantauan
Komite Mutu RS
79
PKPO 2
1. Pemilihan, Perencanaan dan Pengadaan
2. Proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif.
3. Pemantauan kepatuhan terhadap formularium dari persediaan maupun
penggunaannya.
4. Evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
berdasarkan efektivitas, keamanan, dan biaya
5. Evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
6. Pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan apoteker
PKPO 3.1
1. Pengelolaan obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan berbahaya
dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
2. Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
3. Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
4. Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
5. Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman terkait
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
PKPO 4.1
1. Peresepan/ permintaan obat dan BMHP
2. Resep lengkap sesuai regulasi.
3. Evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca
4. Pengelola resep khusus seperti emergensi, automatic stop, order dan tapering
5. Resep tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.
6. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya
PKPO 5
1. Penyiapan / Dispensing
2. Sistem distribusi dan dispensing yang sama / seragam
3. Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril kompeten.
4. Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih dan
kompeten.
5. Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
6. Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
7. Penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan untuk pasien rawat inap
8. Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
80
PKPO 6
2. Formulir serah terima obat oleh orang yang berkompeten
5. Formulir permberian informasi obat
PKPO 7
MFK 4
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Indentifikasi B3
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi
kepada staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
2. Risk register
MFK 9
81
MFK 11
HPK 1.1
1. Hambatan fisi, bahasa, budaya dan lainnya
HPK 1.2
HPK 1.3
4. Laporan pelaksanaan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan
benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
pasien
PAP 1.1
PAP 4
Rumah sakit telah memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana
nyeri
82
PAP 2.1
PAP 2.3
memburuk (EWS)
PAP 2.4
2. Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
3. Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
4. Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti
PAP 1
PAP 1.1
PAP 2.1
PAP 2.2
1. Program PKRS berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat
2. Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)
3. Edukasi tentang Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit
PAP 2.3
1. Bukti Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang
2. memburuk (EWS)
PAP 2.4
Pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
83
PAP 4
PP 1
2. Perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut didapatkan/ disusun sejak pengkajian
awal.
PP 1.1
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam
pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg
spesifik
4. Pelaksanaan srining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
awal
PP 1.2
AKP 1
1. Rekam medis terkait :
a. Proses skrining di luar RS
b. Proses skrining di dalam RS
c. Termasuk jalur fast track
AKP 1.2
Pelaksanaan skrining pasien yang berupa kajian pasien saat sebelum masuk rawat
inap untuk menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif,
rehabilitatif, paliatif, pelayanan khusus atau pelayanan intensif
AKP 1.3
Informasi jika ada penundaan dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya
Informasi tentang alternatif yang tersedia sehubungan adanya penundaan atau
AKP 2
1. Pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap secara offline dan
2. secara online
3. Rencana asuhan dan hasil asuhan yang diharapkan disampaikan saat admisi
4. termasuk perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/ keluarga
84
AKP 2.1
1. Pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS untuk mencegah kepadatan dan
2. penumpukan pasien
3. Evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala: lihat perencanaan
4. evaluasi dan pelaksanaannya
5. Pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online
6. kepada masyarakat
AKP 3
a. Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
b. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan
pasien diantara PPA lainnya
c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT
d. Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi
e. Asuhan gizi terintegrasi
f. Adanya MPP
2. PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan
pada:
b. Pelayanan diagnostik dan Tindakan
f. Pengkajian lanjutan oleh para PPA ditulis pada form CPPT
a. Catatan perkembangan pasien oleh DPJP pada unit khusus atau unit intensif
b. Rekam Medis:
c. Catatan perkembangan apsien oleh PPA lain pada CPPT
d. Perencanaan dan pelayanan terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
keluarga secara berkala ( lihat ketentuan RS)
AKP 3.1
1. Rekam Medis
AKP 4
a. alasan admisi;
85
c. diagnosis;
e. obat-obatan;
AKP 5
1. ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/
keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
4. Tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan tindak lanjut pelayanan
pada fasilitas pelayanan kesehatan primer termasuk perorangan sesuai tempat
tinggal pasien
AKP 5.1
AKP 5.2
1. Edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap
2. Pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetapi RS tetap mengikuti proses
pemulangan pasien
3. Terkait pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi
asuhan berikutnya tentang kondisi pasien
4. Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan
medis, atau tidak melanjutkan program pengobatan
AKP 5.3
1. Adanya identifikasi pasien dengan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
2. Laporan ke pihak yang berwenang bila kondisi pasien yang melarikan diri
membahayakan dirinya atau lingkungan
AKP 5.4
1. Pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien: tujuan sesuai dengan kajian
2. Data terkait fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
AKP 5.5
1. Data terkait pelaksanaan proses rujukan: staf yg kompeten sesuai dengan
kondisi pasien, bukti pemantauan dan pencatatan
86
3. Data serah terima pasien dari staf pengantar dan staf penerima dalam form
rujukan.
4. Data terkait penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
AKP 5.6
1. Form rujukan, berisi nama faskes yang menerima dan nama orang yang
menyetujui
2. Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan
pelayanan lebih lanjut
AKP 5.7
2. Rapat evaluasi pelaksanaan evaluasi proses ringkasan PRMRJ mudah ditelusur,
untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien
AKP 6
5. Kerja sama dan rapat evaluasi Kelayakan kendaraan transportasi: aspek mutu
dan keselamatan pasien serta keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja
sama
KE
KE 1
Penerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan
KE 2
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu untuk
siapapun yang memerlukan
KE 3
Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien untuk menyusun
kebutuhan edukasi:
a. kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
b. bahasa yang digunakan
c. hambatan emosional dan motivasi
d. keterbatasan fisik dan kognitif
e. kesediaan menerima informasi
f. nilai dan pilihan pasien
87
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara
dan
2. bahasa yang mudah dipahami
b. diagnosis,
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya
memahami edukasi yang diberikan
4. Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien dan keluarga
KE 6
Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi kesehatan
KE 7
PPK 2
Daftar lengkap peserta peserta pendidikan klinis terkini dari setiap institusi
pendidikan.
PPK 3
Peserta didik yang diterima di unit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien
PPK 4
Daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan status
kepegawaiannya.
PPK 5
1. Informasi untuk peserta pendidikan klinis tentang tingkat, frekuensi dan cara
2. supervisi.
3. Buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik dengan format yang
disesuaikan
4. dengan kebutuhan supervisi setiap jenis pendidikan
5. Pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan
batasan
6. kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses
88
7. pengisian rekam medis ==> catatan rekam medis igd
PPK 6
1. Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum
berdaftar hadir peserta).
2. Peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
MRMIK 1
Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit
MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala
unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi
MRMIK 2.1
1. Proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi ==> manual RME IGD
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien ==> alur proses
pengajuan hak akses
3. Pemantauan kepatuhan terhadap penggunaan akses dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data
MRMIK 6
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
MRMIK 7
d. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
89
MRMIK 8
2. Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi
MRMIK 9
MRMIK 13.1
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a. Form ceklist
b. Laporan Pelaksanaan supervise
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

2. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi,
berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3. Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika
terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR,
laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
4. Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga
5. Pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir,
evaluasi
PPI 5
PPI 7
90
PPI 10
2. Pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin.
PROGNAS 1
Penerapan regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah
sakit
PROGNAS 3
PAB 1
1. Bukti tentang pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien. Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata
/perawat anestesi
91
5. LABORATORIUM
Peningkatan mutu rumah sakit harus ditingkatkan demi kenyamanan pasien. Karena,
tugas pokok dari rumah sakit atau pelayanan Kesehatan adalah memberikan pelayanan
medis terhadap pasien. Keberhasilan rumah sakit dalam menyembuhkan pasien
merupakan sebuah keberhasilan. Untuk mewujudkanya, diperlukan manajemen yang
tepat termasuk di bidang laboratorium
Laboratorium memiliki fungsi yang sangat penting bagi rumah sakit. Laboratorium
termasuk bagian dari pelayanan penunjang medis yang menyelenggarakan pelayanan
medis. Pelayanan medis disini seperti penetapan diagnosis, pemberian pengobatan,
pemantauan hasil pengobatan dan penentu diagnosis pasien. Untuk meningkatkan mutu
laboratorium harus didasarkan pada manajemen laboratorium. Sehingga ketelitian dan
ketepatan hasil laboratorium bisa diterima baik oleh pasien.
Laboratorium adalah sebuah instalasi berupa layanan penunjang yang membantu

diagnosis, sehingga para dokter bisa menanganinya dengan cepat dan akurat. Dapat
anda bayangkan bagaimana bila sebuah rumah sakit tidak memiliki manajemen yang
baik di laboratorium. Mungkin, penanganan terhadap pasien akan mengalami
keterlambatan. Sebuah laboratorium dapat dikelola dengan baik bila berkaitan satu
dengan lainnya. suatu manajemen laboratorium yang baik pasti memiliki sistem operasi
yang baik, job description yang jelas, administrasi dan masih banyak lagi. Tidak hanya
untuk pasien saja, manajemen laboratorium juga sangat bermanfaat untuk petugas.
Fasilitas yang diberikan harus sesuai dengan standar umum serta memenuhi standar
akreditasi rumah sakit yang dipersyaratkan. Dengan begitu, petugas dapat menjalankan
tugasnya dengan baik.
Berikut dokumen regulasi dan dokumen bukti yang harus tersedia di unit Laboraturium
sesuai standar akreditasi rumah sakit kementrian Kesehatan (STARKES).
REGULASI REGULASI
TKRS 9
3. Program kerja :
o BUdaya keselamatan TKRS 13
o Manajemen Risiko TKRS 14
5. SPO pelayanan Lab
6. Risk register Lab

Indikator mutu
92
KPS 1
o Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
o Tenaga kesehatan melakukan dua tugas
o Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah
supervise
o Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara
dirumah sakit
KPS 3
REGULASI :
a. Proses rekrutmen
b. Evaluasi Kompetensi kandidat calon staf
c. Mekanisme pengangkatan staf
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)
KPS 5 (NON KLINIS)

Proses memastikan kompetensi staf non klinis dengan kebutuhan rumah sakit
PMKP 1
REGULASI :
TIM MUTU UNIT
a. Kepala unit : PJ PMKP di tingkat unit;
b. Staf pengumpul data;
c. Staf yang akan melakukan validasi data (validator)
PMKP 3
Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
93
HPK 1
Regulasi HPK ;
pasien
HPK 1.3
HPK 1.4
HPK 1.5
HPK 2
o Pasien dan keluarga pasien terlibat dalam perawatan dan pengambilan keputusan
o Kondisi Medis
o Diagnosa
o Rencana perawatan
o terapi yang diberikan
o Informasi hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
o Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
pearawatan
o Second opinion
HPK 2.1
kehidupan
HPK 2.2
94
HPK 3
KELUHAN PASIEN
pendapat
HPK 4
2. Dokumentasi RM
HPK 4.1
1. Inform Concent
a. Pembedahan/tindakan invasif
b. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 3.1
SKP 4
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
95
PAP
PAP 1
PAP 1.1
PAP 1
PAP 1.1
PP
PP 3
Pelayanan laboratorium terintegrasi di rumah sakit seperti pada maksud dan tujuan
PP 3.1
Penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan
PP 3.3
Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
PP 3.6
Penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium
klinis
AKP
AKP 1
4. Pelayanan berkesinambungan
7. Transportasi
AKP 1.2
96
5. Observasi pasien
AKP 2
AKP 2.1
pasien
pelaksanaannya
masyarakat
AKP 3
a. Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga
b. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien diantara
PPA lainnya
2. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain
oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical pathway
5. Adanya MPP
b. Pelayanan diagnostik dan tindakan
9. Rekam Medis:
PPK
PPK 4
97
PPK 5

1) Mutu dan keselamatan pasien.
2) Pengendalian infeksi.
3) Keselamatan penggunaan obat.
4) Sasaran keselamatan pasien
MRMIK
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
PPI
PPI 4.1
dapat dipakai;
PPI 11
98
PPI 11.1
TKRS 11
a. Dokter
b. Perawat
c. Nakes Lain
KPS 4 (PPA)
KPS 5 (NON KLINIS)

bekerja
3. Evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 11
DOKUMEN BUKTI SPK dan RKK
o Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
KPS 19
bekerja
PMKP 3
PMKP 4
99
6. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali mutu
dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
peluang-peluang untuk
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
1. Bukti tentang:
e. Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu sesuai/melebihi standar secara terus
menerus)
f. Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
g. Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
h. Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
PMKP 9
PMKP 11
1. Bukti Komite Mutu RS melaksanakan supervisi untuk memandu penerapan program manajemen
risiko
100
o Hasil pemantauan
4. Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite Mutu
RS
MFK 4
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Indentifikasi B3
8. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan.
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda staf rumah sakit,
terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
2. Risk register
MFK 11
2. Pelatihan Program MFK terkait keamanan
101
DOKUMEN BUKTI :
Penerapan SKP di lab:
HPK 1.1
1. Hambatan fisi, bahasa, budaya dan lainnya
HPK 1.2
PP 3
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien
PP 3.1
Tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada maksud dan tujuan
PP 3.2
1. Staf yang membuat interpretasi hasil memenuhi persyaratan kredensial
2. Staf laboratorium dan staf lain yang melakukan pemeriksaan termasuk yang mengerjakan
Point-of-care testing (POCT) telah memenuhi persyaratan kredensial
PP 3.3
1. Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
2. Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito
3. Pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan
PP 3.4
1. Semua reagensia esensial disimpan dan diberi label serta didistribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
2. Pelaksanaan evaluasi atau audit semua reagen
PP 3.5
1. Pengelolaan spesimen sesuai poin a- d pada maksud dan tujuan
2. Pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen
PP 3.6
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
102
PP 3.7
1. Unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang
meliputi poin a-e
2. pada maksud dan tujuan
3. Unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin
PP 3.8
1. Unit lab. memiliki sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku
2. Pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak
PP 3.9
1. Penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai regulasi RS
2. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.
3. Pemantauan dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan darah di RS
4. Persetujuan tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk darah
KE
KE 1
KE 2
memerlukan
KE 3
Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien untuk menyusun kebutuhan edukasi:
o kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
o bahasa yang digunakan
o hambatan emosional dan motivasi
o keterbatasan fisik dan kognitif
o kesediaan menerima informasi
o nilai dan pilihan pasien
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami
b. diagnosis,
d. hasil pengobatan, (termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan)
103
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
yang diberikan
KE 6
KE 7
PPK 2
PPK 3
Peserta didik yang diterima di unit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah
pasien
PPK 4
PPK 5
3. Pelaksanaan proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan
dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis ==>
catatan rekam medis igd
PPK 6
1. Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir peserta).
MRMIK 1
Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan badan/individu
dari luar rumah sakit
MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis
/ non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi
MRMIK 2.1
manual RME IGD
104
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien ==> alur proses pengajuan hak
akses
3. Pemantauan kepatuhan terhadap penggunaan akses dan mengambil tindakan ketika
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data
MRMIK 6
2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
MRMIK 8
diidentifikasi
MRMIK 9
MRMIK 13.1
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a. Form ceklist
b. Laporan Pelaksanaan supervisi
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

2. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa: TOR, laporan
pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3. Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
PPI 5
PPI 7
Bukti tentang pengelolaan limbah Lab meliputi:
105
6. RADIOLOGI
Unit radiologi merupakan salah satu unit penunjang pelayanan yang harus ada dan
tersedia dirumah sakit. Seoerti halnya dengan pelayanan Kesehatan pada umumnya,
pelayanan radiologi juga merupakan pelayanan penunjang yang perlu menjaga dan
meningkatkan mutu pelayanannya.
Kebutuhan dokumen regulasi dan dokumen bukti yang dipersyaratkan dalam stanfdar
akreditasi rumah sakit untuk unit radiologi adalah sebagai berikut :
REGULASI REGULASI
TKRS 9
2. Pegulasi pedoman pelayanan
3. Program kerja :

Indikator mutu
KPS 1
c. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi
d. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah
sakit
3. Ketenagaan
KPS 3
1. Proses rekrutmen
106
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)
3. Penilaian kompetensi : juga mencakup ( mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
KPS 5 (NON KLINIS)
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
(IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
HPK 1
Hak Pasien dan keluarga pasien
Regulasi HPK ;
perawatan pasien
HPK 1.3
HPK 1.4

107
HPK 1.5
HPK 2
4. Kondisi Medis
5. Diagnosa
pearawatan
10. Second opinion
HPK 2.1
kehidupan
HPK 2.2
HPK 3
KELUHAN PASIEN
perbedaan pendapat
HPK 4
2. Dokumentasi RM
108
HPK 4.1
1. Inform Concent
6. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 3.1
SKP 4
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
PAP
PAP 1
PAP 1.1
109
PAP 1
PAP 1.1
PP
PP 4
Pelayanan radiologi klinik di rumah sakit
PP 4.1
Penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan
PP 4.3
Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.4
1. Proses pengelolaan logistik film x-ray
2. Proses pengelolaan reagens, dan bahan lainnya
3. Proses bila terjadi kekosongan
AKP
AKP 1
7. Transportasi
AKP 1.2
5. Observasi pasien
110
PPK
PPK 4
SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS.
SPK/RKK staf klinis dari RS
PPK 5

MRMIK
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
PPI
PPI 4.1
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai
111
PPI 11
PPI 11.1
TKRS 9
3. Program kerja :

Indikator mutu
KPS 1
c. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja dibawah supervisi
d. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan pelayanan sementara dirumah
sakit
KPS 3
1. Proses rekrutmen
112
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)

o Awal / mulai memberikan pelayanan/perawatan
o Sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.

o Penilaian kompetensi : juga mencakup ( mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
KPS 5 (NON KLINIS)

PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP-
Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
HPK 1
pasien
HPK 1.3
HPK 1.4
113
HPK 1.5
HPK 2
a. Kondisi Medis
b. Diagnosa
c. Rencana perawatan
d. terapi yang diberikan
e. Informasi hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
f. Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
pearawatan
g. Second opinion
HPK 2.1
kehidupan
HPK 2.2
a. Pengkajian dan tata laksana nyeri dan perawatan menjelang akhir hayat
b. Hak pengkajian dan tata laksana nyeri
c. Hak perawatan menjelang akhir hayat
HPK 3
KELUHAN PASIEN
pendapat
2. RS memiliki alur dan proses spesifik menerima, mengkaji dan menyelesaikan keluhan, perbedaan
pendapat, dan konflik
HPK 4
2. Dokumentasi RM
HPK 4.1
1. Inform Concent
114
6. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 3.1
Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit tertentu di luar farmasi dan cara penyimpanan
Protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia
SKP 4
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
PAP
PAP 1
PAP 1.1
PAP 1
PAP 1.1
115
PP
PP 4
Pelayanan radiologi klinik di rumah sakit
PP 4.1
Penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-
undangan
PP 4.3
Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PP 4.4
1. Proses pengelolaan logistik film x-ray
2. Proses pengelolaan reagens, dan bahan lainnya
3. Proses bila terjadi kekosongan
AKP
AKP 1
7. Transportasi
AKP 1.2
6. Observasi pasien
PPK
PPK 4
PPK 5
Tentang tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidik klinis (Buku Panduan Supervisi).
116
MRMIK
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
PPI
PPI 4.1
pakai;
PPI 11
PPI 11.1
Penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
117
7. KAMAR BEDAH
Ruang operasi adalah suatu unit di rumah sakit yang berfungsi sebagai tempat untuk melakukan
tindakan pembedahan secara elektif maupun akut, yang membutuhkan kondisi steril dan kondisi
khusus lainnya. Sebagai ruang khusus, maka perlakuan serta penataan ruangan menjadi syarat
mutlak disamping kriteria khusus lainnya seperti kompetensi SDM yang bekerja di kamar bedah.
Untuk memastikan mutu pelayanan kamar bedah baik , maka rumah sakit harus mengikuti standar
yang telah ditetapkan salah satunya adalah pemenuhan standar yang dipersyaratkan dalam
akreditasi rumah sakit. Berikut dokumen regulasi dan dokumen bukti yang harus ada di unit
kamar bedah :
REGULASI REGULASI
TKRS 3
Penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan
yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
TKRS 9
3. Program kerja :
a. Budaya keselamatan TKRS 13
c. SPO Pelayanan Kamar Bedah
KPS
KPS 1
supervisi
dirumah sakit
KPS 3
KPS 4 (PPA)
1. Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
118
KPS 5 (NON PPA)
KPS 8.1
Materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat
lanjut
PROGNAS
PROGNAS 1
Pelayanan PONEK 24 jam
Program kerja PONEK
Tim ponek
Pedoman Kerja Tim Ponek
PROGNAS 2
Tim TB Paru
PROGNAS 3
PROGNAS 4
PROGNAS 5
Kebijakan pelayanan PKBRS
Tim PKBRS
Program KB Pasca Persalinan dan Pasca keguguran
PAB
PAB 1
a. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan anestesi terintegrasi
b. Pelayanan sedasi
c. Pelayanan anestesi
2. Tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan darurat dan pengganti
sementara. (lihat Std PAB 2)
3. PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi.
PAB 2
1. Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya
119
2. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi;
3. Melakukan pengawasan administratif;
4. Melaksanakan program pengendalian mutu yang dibutuhkan;
PAB 3.1
Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan dalam
:
10. Bukti SPK-RKK
PAB 3.1
1. Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan
dalam :
11. Bukti SPK-RKK
PAB 7
Pelayanan Pembedahan yang mengatur tatakelola pembedahan mulai dari penjadwalan,
pengkajian, informed consent, rencana asuhan pascabedah.
PAB 7.4
1. Penetapan jenis alat implan yang termasuk dalam pelayanan RS.
2. Penggunaan implan bedah berupa hal hal yang meliputi:
a. Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundangan.
b. Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan ketersediaan implan di kamar operasi
dan pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
c. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
(staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
120
d. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implant.
e. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn standar/aturan pabrik.
f. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h. kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall) alat
medis misalnya dengan menempelkan barcode alat di rekam medis
3. Proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien, Rumah Sakit (kamar
Operasi) mempunyai format pelaporan penggunaan implan yang dapat ditelusur bila
diperlukan.
4. Pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka waktu yg ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya recall implan medis. Untuk penerapan traceability, RS
sebaiknya meminta pasien melapor bila ada perubahan alamat/no kontak.
PMKP
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
PKPO 3
1. Suhu
2. Kelembaban
3. Kartu Stok
4. Expire Date
PKPO 3.2
PKPO 7.1
1. Medication eror
HPK 1
121
pasien
HPK 1.3
HPK 1.4
HPK 1.5
HPK 2
a. Kondisi Medis
b. Diagnosa
c. Rencana perawatan
d. terapi yang diberikan
e. Informasi hasil perawatan dan tata laksana yang diharapkan
f. Informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
pearawatan
g. Second opinion
HPK 2.1
kehidupan
HPK 2.2
122
HPK 3
KELUHAN PASIEN
pendapat
HPK 4
2. Dokumentasi RM
HPK 4.1
1. Inform Concent
b. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
Penetapan sasaran keselamatan pasien:
5. risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
SKP 3
Daftar obat yang perlu diwaspadai. Sesuai regulasi RS Daftar disusun berdasarkan kelompok
o Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat sitostatika, dll)
o Obat LASA/Norum
o Elektrolit konsentrasi tingg
123
PAP
PAP 1
pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:
PAP 1.1
PAP 2.1
PAP 2.5
PAP 2.5
Penyelenggaraan pelayanan darah
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit
PAP 4
PP
PP 1
3. Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi antara lain
poin a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
AKP 1
Akses dan kesinambungan pasien meliputi:
3. Pelayanan berkesinambungan
6. Transportasi
AKP 1.2
124
5. Observasi pasien
AKP 3.1
termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
AKP 5
keperluan penting.
AKP 5.1
1. indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain
2. temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
3. tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
a) obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
b) kondisi pasien (status present)
c) instruksi tindak lanjut

1. Pada rekam medis
2. Diberikan ke faskes yang akan melakukan tindak lanjut
3. Pasien/Keluarga
4. Penjaminan/ asuransi kesehatan
AKP 5.2
PPK
PPK 4
SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS.
SPK/RKK staf klinis dari RS
PPK 5
125
MRMIK
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
PPI
PPI 4.1
dipakai;
Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.

PPI 10.1
126
PPI 11
PPI 11.1
TKRS 3
Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
• Laporan bulanan dan tahunan

• Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
Rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit
meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 3.1
Terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
TKRS 9
1. Risk register Kamar Bedah
2. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup:
3. Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain,
4. Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
5. Bukti rapat dalam unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
6. Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
TKRS 10
1. Pelaksanaan pengukuran INM di unit Kamar Bedah
2. Pelaksanaan pengukuran IMP – RS di Kamar Bedah
127
3. Pelaksanaan pengukuran IMP – Unit
4. Pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
TKRS 11
1. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut
2. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP b)
3. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit
KPS 1
KPS 3
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)
2. Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja
3. Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 5 (NON PPA)

1. Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan selesai)
2. Pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
bekerja
3. Dokumentasi evaluasi staf non klinis
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 8.1
1. Staf kamar bedah telah mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut meliputi : ST
dan sertifikat
2. Pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui meliputi " ST dan
sertifikat
KPS 10.1
KPS 11
1. Dokumen SPK dan RKK
2. Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan klinis
128
KPS 12
Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan
KPS 16
1. Pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat
KPS 19
bekerja
PAB 1
1. Laporan kegiatan bulanan,
2. Pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien.
3. Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien.
(Lihat daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi)
o Daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi
PAB 2
1. Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi
dan sedasi terhadap pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar rumah sakit, untuk kondisi
kedaruratan.
2. Untuk pengganti sementara, ada bukti proses kredensial melalui Komite Medis dan SIP di rumah
sakit asal ybs.
3. PENERAPAN PELAYANAN ANESTESI & SEDAS MODERATI SCR SERAGAM
a. Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan;
b. Daftar nama sokter /PPA serta Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c. Persetujuan medis (informed consent) untuk prosedur maupun sedasinya;
d. Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri ataupun pertimbangan khusus lainnya;
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi
moderat atau dalam;
f. Cara memantau
PAB 3
129
PAB 3.2
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan
PAB 4
1. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra anestesi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PP
2. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
3. Bukti pengkajian pra anestesi dan pra induksi terisi lengkap dan ditanda tangani oleh PPA yang
kompeten.
PAB 5
1. Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan
sedasi atau anestesi
2. Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan
PAB 6
1. Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama tindakan sedasi dan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan pencatatan dengan frekuensi sesuai regulasi. Termasuk bukti
pemantauan anestesi lokal.
2. Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis pasien yang menjalani anestesi
PAB 6.1
1. Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien pascaanestesi baik di ruang intensif maupun
di ruang pemulihan.
2. Bukti dalam rekam medis ttg pelaksanaan pemindahan pasien dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dgn kriteria dengan alternatif :
3. Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang Dr Sp Anestesi yg
kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yg ditetapkan oleh RS.
4. pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau penata
anastesi yg kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yg ditetapkan oleh RS, tercatat dalam
rekam medis bahwa kriteria tsb terpenuhi.
5. Pasien dipindahkan ke unit yg mampu menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di unit
perawatan intensif.
6. Bukti dalam rekam medis tentang waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
PAB 7
1. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian prabedah pada pasien yang akan dioperasi
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai, sesuai regulasi rumah
sakit.
2. Bukti sesuai Std PP 1.1. : Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan
pengkajian awal.
3. Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis pra operasi dan rencana prosedur/tindakan
operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah.
130
PAB 7.1
1. Pelaksanaan pemberian informasi kpd pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan
keputusan ttg jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik
terkait dgn rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada pasien
dan atau keluarga atau mereka yg berwenang memberi keputusan, meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien;
e) Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah, sedangkan risiko dan alternatifnya
didiskusikan
2. Pemberian informasi dilakukan oleh DPJP didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran
PAB 7.2
Pelaksanaan laporan operasi dalam formulir laporan operasi yang memuat :
a. Diagnosis pascaoperasi;
b. Nama dokter bedah dan asistennya;
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
d. Ada dan tidak ada komplikasi;
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa;
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi;
g. Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila mempergunakan);
h. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab.
PAB 7.3
1. Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP).
2. Dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis, keperawatan,
ole
3. h PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. (Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum
operasi.)
4. Dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi diubah /dikembangkan berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
PMKP 1
PMKP 2
Indikator Mutu Prioritas Unit
1. Profil Indikator
2. Hasil pengukuran
3. Bukti laporan
6. Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
131
PMKP 3
PMKP 4
6. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali mutu dan
kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
1. Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-
peluang untuk
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
1. Bukti tentang:
menerus)
3. Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
PMKP 8
PMKP 9
132
PMKP 11
risiko

a. Cek lis untuk pemantauan
b. Hasil pemantauan
4. Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite Mutu RS
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
PKPO 6
PKPO 7
MFK 4
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Indentifikasi B3
133
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda staf rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
2. Risk register
MFK 9
Penanganan kedaruratan bencana
Area dekontaminasi
MFK 11
HPK 1.1
HPK 1.2
SKP 1
Pelaksanaan tentang identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat)identitas:
134
2) tanggal lahir
Pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir dan pada saat terjadi darurat bencana
SKP 2
1. Dokumen the read-back process
a. Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
b. Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR
2. Dokumen berupa;
a. Hasil nilai kritis yang dilaporkan
b. Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik, dan
bukti konfirmasi
3. Formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/hand over);
a. antara PPA
b. antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
c. dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
SKP 3
1. Pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai (High Alert) termasuk obat berisiko tinggi (high risk), obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) sesuai regulasi RS
2. Pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
SKP 3.1
1. Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat disimpan diluar
instalasi farmasi sesuai regulasi RS
2. Daftar sediaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/pasien kritis) sesuai regulasi
RS
3. Protokol koreksi hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.
SKP 4
1. Adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti pelaksanaannya yang memuat, benar pasien,
benar tindakan dan benar sisi
2. Verifikasi pra operasi telah dilaksanakan
3. Menerapkan penandaan lokasi operasi yang seragam sesuai regulasi
4. Penerapan proses Time-Out menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist) dari
WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif
SKP 5
1. Penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit termasuk:
o kelengkapan fasilitas hand hygiene
o Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf
135
2. Pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di Kamar Bedah serta upaya perbaikan
yang dilakukan
PAP 1
PAP 1.1
PAP 2.1
Pelayanan geriatri sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya
Bukti Rumah sakit telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
PAP 2.2
1. Program PKRS berkaitan dengan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)
2. Edukasi tentang Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
PAP 2.3
memburuk (EWS)
PAP 2.4
1. Pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
3. Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut sesuai dengan standar
4. Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
5. Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit
PAP 4
PP 1
PP 1.1
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
136
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik
4. Pelaksanaan srining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal d
PP 1.2
AKP
AKP 1
AKP 1.2
menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif, rehabilitatif, paliatif, pelayanan khusus
atau pelayanan intensif
AKP 1.3
AKP 3.1
Rekam Medis
AKP 4
a. alasan admisi;
c. diagnosis;
e. obat-obatan;
AKP 5
1. ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda
tangani oleh pasien/ keluarga
137
AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang
Pemberian salinan ringkasan pasien pulang ke pihak yang berkepentingan
AKP 5.2
4. Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan
5. Rekam Medis
KE
KE 1
KE 2
memerlukan
KE 3
•kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
•bahasa yang digunakan
•hambatan emosional dan motivasi
•keterbatasan fisik dan kognitif
•kesediaan menerima informasi
•nilai dan pilihan pasien
KE 4
Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami
Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang :
b. diagnosis,
138
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
diberikan
KE 6
KE 7
Pelatihan bagi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) tentang komunikasi efektif
Pemberian edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga scr. Kolaboratif
PPK 2
PPK 3
pasien
PPK 4
PPK 5
PPK 6
Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir peserta).
Peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a) Form ceklist
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

139
PPI 5
PPI 7
PPI 10
140
8. RUANG INTENSIVE
Merupakan salah satu unit pelayanan rawat inap dirumah sakit yang memberikan
perawatan khusus pada penderita yang memerlukan perawatan yang lebih
intensif,yang mengalami gangguan kesadaran, gangguan pernafasan, dan mengalami
serangan penyakit akut.
ICU menyediakan berbagai, sarana dan prasarana serta peralatan khusus untuk
mendukung fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medis,
perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam menjalankan keadaan-keadaan
tersebut. Bidang kerja pelayanan intensive care meliputi: pengelolaan pasien,
administrasi unit, pendidikan, dan penelitian. Kebutuhan dari masing - masing bidang
akan bergantung dari tingkat pelayanan tiap unit.
Dokumen regulasi dan dokumen bukti yang diperlukan sesuai standar akreditasi
REGULASI REGULASI
TKRS 3
Penetapan pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
TKRS 9
3. Program kerja :
a. Budaya keselamatan TKRS 13
4. SPO Pelayanan Kamar Bedah
KPS
KPS 1
supervisi
dirumah sakit
KPS 3
Mekanisme pengangkatan staf
Surat pengangkatan staf/ tenaga baru
141
KPS 4 (PPA)
1. Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien
5. mengawasi pengelolaan obat- obatan yang sesuai dengan area tempat )
KPS 5 (NON KLINIS)

KPS 8.1
Materi pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) dan bantuan hidup tingkat
lanjut
PROGNAS
PROGNAS 2
Tim TB Paru
PROGNAS 4
PAB
PAB 1
Pelayanan pelayanan anestesi dan sedasi
2. Pelayanan sedasi
4. Tentang mendatangkan dokter anestesi dari luar RS untuk keadaan darurat dan pengganti
5. sementara. (lihat Std PAB 2)
6. PPK untuk pelayanan sedasi dan anestesi.
PAB 3.1
1. Penetapan tenaga medis ( dokter spesialis anestesi) yang memberikan sedasi moderat dan
dalam :
7. selama pelayanan sedasi moderat
12. Bukti SPK-RKK
142
PMKP
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
Regulasi tentang penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indicator
PKPO 3
1. Suhu
2. Kelembaban
3. Kartu Stok
4. Expire Date
PKPO 3.2
PKPO 7.1
Medication eror
1. Regulasi medication eror
2. Pelaporan medication eror
3. RTL medication eror
HPK 1
pasien
HPK 1.3
HPK 1.4
143
HPK 1.5
HPK 2
Pasien dan Keluarga pasien terlibat dalam semua aspek pelayanan pasien :
3. Kondisi Medis
4. Diagnosa
perawatan
9. Second opinion
HPK 2.1
2. menghentikan terapi, menolak resusitasi serta menolak menghentikan terpai penunjang
3. kehidupan
HPK 2.2
HPK 3
KELUHAN PASIEN
pendapat
HPK 4
2. Dokumentasi RM
144
HPK 4.1
1. Inform Concent
b. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
Penetapan sasaran keselamatan pasien:
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan; dan
SKP 3
Daftar obat yang perlu diwaspadai. Sesuai regulasi RS Daftar disusun berdasarkan kelompok
o Obat berisiko tinggi (High Risk (misal obat sitostatika, dll)
o Obat LASA/Norum
o Elektrolit konsentrasi tingg
PAP
PAP 1
pelayanan dan Asuhan Pasien, meliputi:
PAP 1.1
145
PAP 2.5
PAP 2.5
Penyelenggaraan pelayanan darah
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan darah di rumah sakit
PAP 4
PP
PP 1
3. Penetapan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian khusus, meliputi antara lain
poin a) - m) pada maksud dan tujuan
AKP
AKP 1
7. Transportasi
AKP 1.2
5. Observasi pasien
AKP 2.1
AKP 3
AKP 3.1
3. termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
146
AKP 5
keperluan penting.
AKP 5.1
d. obat yg diberikan selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak

a. Pada rekam medis
b. Diberikan ke faskes yang akan melakukan tindak lanjut
c. pasien/Keluarga
AKP 5.2
AKP 5.3
cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri) atau membahyakan lingkungannya
(misalnya penyakit menular, pasien agresif)
AKP .5.4
Rujukan sesuai dengan peraturan perUUan.
Kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang sering dirujuk
AKP 5.5
AKP 6
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan
pasien harus sesuai dengan Program PPI, aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
147
PPK
PPK 4
a. SK pendidik klinis/dosen klinis/ instruktur klinis dari RS.
b. SPK/RKK staf klinis dari RS
PPK 5

MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 8
MRMIK 13
MRMIK 13.1
PPI
PPI 4.1
dipakai;
h. Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.
148
PPI 10.1
PPI 11
PPI 11.1
TKRS 3
1. Bukti pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan misi yang telah ditetapkan
dan memastikan regulasi RS dilaksanakan, berupa:
o Laporan bulanan dan tahunan
o Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi RS
2. Rapat pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan dan
menetapkan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit
meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 3.1
Terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen,
antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
a. Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
b. Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
c. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan keluarga
d. CPPT
e. Form serah terima Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
TKRS 9
1. Risk register Kamar Bedah
2. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya mencakup:
3. Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber daya lain,
4. Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
5. Bukti rapat dalam unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
6. Bukti rapat antar unit meliputi : undangan, materi rapat, daftar hadir dan notulen
TKRS 10
1. Pelaksanaan pengukuran INM di unit Kamar Bedah
2. Pelaksanaan pengukuran IMP – RS di Kamar Bedah
149
3. Pelaksanaan pengukuran IMP – Unit
4. Pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
TKRS 11
1. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter, diukur unit tersebut
2. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja para perawat, diukur di unit tersebut.
(Lihat juga KPS 16 EP b)
3. Indikator mutu yang digunakan untuk Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya, diukur di unit
KPS 1
KPS 3
PROSES REKRUTMEN
KPS 4 (PPA)
2. Bukti pelaksaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya bekerja
3. Bukti dokumentasi evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit
KPS 5 (NON PPA)

1. Hasil penilaian kompetensi : (awal masuk, sebelum masa percobaan selesai)
2. Pelaksaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut oleh kepala unit tempatnya
bekerja
3. Dokumentasi evaluasi staf non klinis
rumah sakit
KPS 8.1
Staf kamar bedah telah mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut meliputi : ST dan
sertifikat
Pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui meliputi " ST dan
sertifikat
KPS 10.1
KPS 11
1. Dokumen SPK dan RKK
150
2. Memastikan setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klianis sesuai kewenangan klinis
KPS 12
Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan tersedia di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan
KPS 16
1. Pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat
KPS 19
bekerja
PAB 1
Laporan kegiatan bulanan,
Pelaksanaan pelayanan anestesi-sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien. (Lihat
daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi)
- Daftar jaga dokter spesialis anestesi dan penata /perawat anestesi
PAB 2
PENERAPAN PELAYANAN ANESTESI & SEDAS MODERATI SCR SERAGAM
1. Penetapan Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi moderat dan dalam dapat dilakukan;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai dengan populasi yang diberikan sedasi moderat
atau dalam;
6. Cara memantau
PAB 3
PAB 3.2
Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/ dipulangkan
151
PAB 5
1. Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan
sedasi atau anestesi
2. Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi dan
PMKP 1
PMKP 2
2. Profil Indikator
3. Hasil pengukuran
4. Bukti laporan
PMKP 3
PMKP 4
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal :

5. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan kendali mutu dan
kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
PMKP 4.1
1. Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk mengidentifikasi peluang-
peluang untuk
PMKP 5
Bukti validasi data
PMKP 6
Bukti tentang:
152
Bukti kesinambungan data meliputi :

menerus)
Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
PMKP 9
Bukti pelaksanaan:
2) analisis insiden
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola atau tren
yang tak diharapkan
PMKP 11
risiko
o Hasil pemantauan
4. Bukti hasil FMEA terhadap proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh Komite Mutu RS
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
PKPO 6
Pemberian obat kepada pasien :
153
PKPO 7
MFK 4
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Indentifikasi B3
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda staf rumah sakit, terutama
kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
2. Risk register
MFK 9
Penanganan kedaruratan bencana
Area dekontaminasi
MFK 11
Pelatihan
Pelatihan program MFK
Pelatihan Program MFK teekait keamanan
154
Pelatihan Program MFK terkait B3
Pelatihan Program MFK terkait Proteksi kebakaran
Pelatihan Program MFK tentang Peralatan Medis
Pelatihan Program MFK tentang sistem utilitas
Pelatihan Program MFK terkait penanganan kedaruratan dan bencana
HPK 1.1
HPK 1.2
SKP 1
Pelaksanaan tentang identitas pasien dengan minimal menggunakan 2 (dua) dari 4 (empat)identitas:
2) tanggal lahir
Pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi baru lahir dan pada saat terjadi darurat bencana
SKP 2
Dokumen the read-back process
o Bukti pesan melalui lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
o Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan dengan metode SBAR
Dokumen berupa;
1) Hasil nilai kritis yang dilaporkan
2) Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik, dan bukti
konfirmasi
Formulir serah terima, memuat alat, metode serah terima pasien (operan/hand over);
1) antara PPA
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
SKP 3
1. Pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan dan penggunaan obat yang
perlu diwaspadai (High Alert) termasuk obat berisiko tinggi (high risk), obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) sesuai regulasi RS
2. Pelaksanaan evaluasi dan daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
155
SKP 3.1
1. Daftar elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat disimpan diluar
instalasi farmasi sesuai regulasi RS
2. Daftar sediaan elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang dapat
disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien gawat/pasien kritis) sesuai regulasi
RS
3. Protokol koreksi hipokalemia,hiponatremia,hipofosfatemia.
SKP 5
1. Penerapan kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit termasuk:
• kelengkapan fasilitas hand hygiene
• Pelaksanaan hand hygiene secara konsisten oleh staf
2. Pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan di Kamar Bedah serta upaya perbaikan
yang dilakukan
SKP 6.1
Pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit
PAP 1
PAP 1.1
PAP 2.3
memburuk (EWS)
PAP 2.4
1. Pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
3. Rumah sakit memiliki Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut sesuai dengan standar
4. Rumah sakit memiliki peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar dan
lanjut sesuai dengan kebutuhan populasi pasien
5. Bantuan hidup dasar diseluruh area rumah sakit diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit
PAP 4
156
PAP 5
1. Pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
2. Pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya (memperhatikan poin 1)
– 9) pada maksud dan tujuan)
PP 1
PP 1.1
1. Pengkajian awal medis dan keperawatan dilaksanakan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
2. Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
3. Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik
4. Pelaksanaan skrining ke pasien tentang risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal d
PP 1.2
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi
Pelaksanaan skrining pasien terhadap kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
AKP
AKP 1

AKP 1.2
menentukan pelayanan yang dibutuhkan pasien yaitu kuratif, rehabilitatif, paliatif, pelayanan khusus
atau pelayanan intensif
AKP 1.3
AKP 2
2. Rencana asuhan dan hasil asuhan yang diharapkan disampaikan saat admisi termasuk perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/ keluarga
157
AKP 2.1
1. Pelaksanaan pengelolaan alur pasien di RS untuk mencegah kepadatan dan penumpukan pasien
pelaksanaannya
3. Pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada masyarakat
AKP 3
PPA memberikan asuhan pasien dengan cara:
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien diantara PPA lainnya
3. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/clinical pathway
6. Adanya MPP
8. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
9. Pelayanan diagnostik dan tindakan
10. Pelayanan bedah dan non bedah
11. Pelayanan rawat jalan
12. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
15. Catatan perkembangan pasien oleh DPJP pada unit khusus atau unit intensif menggunakan lembar
tsb
Rekam Medis:
1. Catatan perkembangan pasien oleh PPA lain pada CPPT
2. Perencanaan dan pelayanan terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan keluarga secara
berkala ( lihat ketentuan RS)
AKP 3.1
1. Rekam Medis
AKP 4
a. alasan admisi;
c. diagnosis;
e. obat-obatan;
158
AKP 5
1. ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda
tangani oleh pasien/ keluarga
AKP 5.1
AKP 5.2
3. Terkait pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
tentang kondisi pasien
4. Pengkajian terkait pasien keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan
AKP 5.3
1. Adanya identifikasi pasien dengan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
2. Laporan ke pihak yang berwenang bila kondisi pasien yang melarikan diri membahayakan dirinya
atau lingkungan
AKP 5.4
1. Pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien: tujuan
sesuai dengan kajian
2. Data terkait fasilitas kesehatan yang menerima rujukan dapat memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
AKP 5.5
1. Data terkait pelaksanaan proses rujukan: staf yg kompeten sesuai dengan kondisi pasien, bukti
pemantauan dan pencatatan
4. Data terkait penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan
AKP 5.6
2. Form rujukan berisi alasan pasien dirujuk, kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
159
AKP 5.7
2. Rapat evaluasi pelaksanaan evaluasi proses ringkasan PRMRJ mudah ditelusur, untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
AKP 6
5. Kerja sama dan rapat evaluasi Kelayakan kendaraan transportasi: aspek mutu dan keselamatan
pasien serta keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
KE
KE 1
KE 2
memerlukan
KE 3
•kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
•bahasa yang digunakan
•hambatan emosional dan motivasi
•keterbatasan fisik dan kognitif
•kesediaan menerima informasi
•nilai dan pilihan pasien
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami
b. diagnosis,
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang
diberikan
160
KE 6
Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi 161esehatan berkelanjutan dan
KE 7
PPK 2
PPK 3
pasien
PPK 4
PPK 5
PPK 6
1. Pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, materi, narasum berdaftar hadir peserta).
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a) Form ceklist
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

PPI 5
161
PPI 7
Bukti tentang pengelolaan limbah meliputi:
PPI 10
PMKP 1
PMKP 2
2. Profil Indikator
3. Hasil pengukuran
4. Bukti laporan
162
9. KAMAR JENAZAH
Ruang Jenazah adalah bagian dari bangunan rumah sakit sebagai fasilitas di area service yang
harus ada di semua kelas rumah sakit. Ruang tersebut mempunyai persyaratan teknis tertentu.
Perkembangan ilmu pengetahuan telah merubah pola pikir dan persepsi tentang
kamar jenazah. Dengan perubahan pola piker tersebut diharapka rumah sakit dapat
memberikan pelayanan terbaik bagi keluarga korban terutama karena meningkatnya
kesadaran hukum, hak asazi manusia serta cara berpikir yang kritis dan rasional. Selain
itu untuk memberikan perlakuan yang sebaik-baiknya pada jenazah sebelum
dikebumikan atau diserahkan kepada keluarganya sebagai penghormatan terakhir.
Kamar jenazah merupakan bagian dari system penanggulangan gawat darurat terpadu
terutama pada saat bencana sehingga harus mendapat perhatian yang sama dengan
bagian-bagian lain yang tergabung dalam Sistem Penanggulangan Gawat Darurat
Terpadu (SPGDT).
Upaya peningkatan mutu layanan sesuai standar akreditasi rumah sakit di kamar
jenazah dapat ditentukan dokumen regulasi dan dokumen bukti sbb :
REGULASI REGULASI
TKRS 9
3. Program kerja :
5. SPO pelayanan

Indikator mutu
KPS 1
163
c. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan dan bekerja
dibawah supervisi
dirumah sakit
KPS 3
1. Proses rekrutmen
PROSES REKRUTMEN
PMKP 1
TIM MUTU UNIT
PMKP 3
Penetapan indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit) telah dilengkapi dengan profil indikator
PKPO 3

1. Suhu
2. Kelembaban
3. Kartu Stok
4. Expire Date
HPK 1
Hak Pasien dan keluarga pasien (terkait jenazah)
Regulasi HPK ;
5. perawatan pasien
HPK 1.3
164
HPK 1.4
1. Perlindungan harta benda pasien dari kehilangan

HPK 1.5
HPK 2
4. Kondisi Medis
5. Diagnosa
10. Pearawatan
11. Second opinion
HPK 2.1
1. Informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban menolak
atau menghentikan terapi, menolak resusitasi serta menolak menghentikan terpai
penunjang kehidupan
HPK 3
KELUHAN PASIEN
perbedaan pendapat
HPK 4
165
2. Dokumentasi RM
3. Informasi mengenai pemeriksaan, pengobatan dan tindakan yg perlu informed
consent
HPK 4.1
REGULASI
1. Inform Concent
a. Pembedahan/tindakan invasive
b. Anestesi/sedasi
HPK 4.2
3. Dicatat di RM
SKP
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 5
Panduan cuci tangan
SKP 6
MRMIK 1
MRMIK 3
MRMIK 13
Penyelenggaraan teknologi informasi Kesehatan
MRMIK 13.1
166
Prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)
untuk mengatasi masalah pelayanan
PMKP 1
PMKP 2
a. Profil Indikator
b. Hasil pengukuran
c. Bukti laporan
d. Rencana perbaikan dan ujicoba
2. Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan (UMAN)
3. Bukti integrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
dan lainnya
PMKP 3
Bukti pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator prioritas RS, indikator
prioritas unit
PMKP 4
Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database eksternal :

a. perbandingan internal dari waktu ke waktu
b. perbandingan dengan rumah sakit yang setara
c. perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
d. perbandingan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif
e. Bukti analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
kendali mutu dan kendali biaya terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun
PMKP 4.1
1. Bukti pengumpulan data, dianalisis dan diubah menjadi informasi untuk
mengidentifikasi peluang-peluang untuk
3. Bukti pelaporan hasil analisis data kepada penanggung jawab indikator mutu yang
akan melakukan perbaikan ((berupa feedback ke unit kerja)
PMKP 5
Bukti validasi data
167
PMKP 6
a. Bukti tentang:

b. Bukti kesinambungan data meliputi :
f. Bukti tentang perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan untuk
g. Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
h. Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
PMKP 8
PMKP 9
Bukti pelaksanaan:
2) analisis insiden 3) pelaporan insiden keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap ketika terjadi insiden dengan tingkat, pola
atau tren yang tak diharapkan
PMKP 11
manajemen risiko
a. Cek lis untuk pemantauan
b. Hasil pemantauan
Komite Mutu RS
PKPO 3.3
Tanggal Expire Obat
MFK 4
168
3. Risk Register
MFK 5
Pengelolaan B3
1. Identifikasi B3
Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepda
staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
MFK 6
MFK 7
1. Proses Penggunaan Peralatan Medis (lemari jenazah jika ada )
2. Risk register
MFK 9
MFK 11
169
HPK 1.1
2. Identifikasi hambatan dan menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
tersebut
HPK 1.2
MRMIK 1
Bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi untuk
memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit
MRMIK 2
Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA,
kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan
penggunaan informasi
MRMIK 2.1
1. Proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi ==> manual RME IGD
2. Proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien ==> alur proses
pengajuan hak akses
3. Pemantauan kepatuhan terhadap penggunaan akses dan mengambil tindakan
ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas
data
MRMIK 6

2. Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit
MRMIK 7
Rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai dengan ketetatapan RS
Rekam medis pasien mengandung informasi:
a)Mengidentifikasi pasien;
b)Mendukung diagnosis;
c)Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d)Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
170
e)Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara PPA
MRMIK 8
diidentifikasi
MRMIK 13.1
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti
sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana
Penerapan SKP
4. Laporan pelaksanaan proses verifikasi pra operasi dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
8. Evaluasi pelaksanaan program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya
perbaikan
pasien
KE
KE 1
Penerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan
KE 2
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu untuk
siapapun yang memerlukan
KE 4
1. Edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan
b. diagnosis,
171
KE 5
1. Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya

memahami edukasi yang diberikan
4. Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien dan keluarga
PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

a) Form ceklist
PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

2. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi, berupa:
TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, dan evaluasi.
3. Pelaksanaan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne, berupa: TOR, laporan
pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
4. Pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak,
5. Pelaksanaan pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak, berupa: TOR, laporan pelaksanaan, daftar hadir, evaluasi
PPI 5
PPI 7
PPI 10
Pelaksanaan supervisi terhadap proses transfer pasien airborne diseases.
Pelaksanaan supervisi ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin.
172

2 Telusur Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Telusur Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TELUSUR UNIT DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMKES

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT INDONESIA (LARSI)

Ketua Tim Penyusun:

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Disusun Oleh : Divisi Verifikasi dan Sertifkasi Akreditasi

( dr. Prasila Darwin, Sp.KJ )

Disetujui oleh : Sekretaris Jenderal

( dr. Aldila S. Al Arfah, MMR )

Ditetapkan oleh : Ketua Umum

( dr. Umi Sjarqiah, Sp. KFR, MKM )

dr. Umi Sjarqiah, Sp. KFR, MKM

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

KPS 5 (NON KLINIS)

Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

2. Standardisasi BMHP yang digunakan ulang.

DOKUMEN BUKTI DOKUMEN

PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

2 Penyelenggaraan pelayanan darah

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

DOKUMEN BUKTI DOKUMEN BUKTI

• Laporan bulanan dan tahunan

KPS 5 (NON KLINIS)

1 Pelayanan yang menghargai martabat pasien

2 Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap

PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

1 Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan perundang-undangan

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien

KPS 5 (NON KLINIS)

TIM MUTU UNIT

Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

KPS 5 (Non klinis)

PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

KPS 5 (NON KLINIS)

2. Salinan ringkasan pasien pulang minimal sbb:

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

KPS 5 (NON KLINIS)

2. Bukti kesinambungan data meliputi :

PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

Laboratorium adalah sebuah instalasi berupa layanan penunjang yang membantu

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

KPS 5 (NON KLINIS)

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

DOKUMEN BUKTI DOKUMEN BUKTI

KPS 5 (NON KLINIS)

PPI 1.1; PPI 4; PP1 7.2

PPI 4 ; PPI 10.1 ; PPI 11 ; PPI 11.1

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

1. Perlindungan harga benda pasien dari kehilangan

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

DOKUMEN BUKTI DOKUMEN BUKTI

TKRS 10 ==> PMKP 2 s.d 6

Proses penyesuaian kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien

o Sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.

KPS 5 (NON KLINIS)

PPK 6 (lihat TKRS program kerja unit )

KPS 5 (NON PPA)