INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

STD EP URAIAN INSTRUMEN SURVEY KARS TL TS TT SKOR

A SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
1 1 RS telah menetapkan regulasi akses dan R Regulasi tentang AKP, meliputi: V 5
kesinambungan pelayanan (AKP) a. Skrining pasien di RS
meliputi poin b. Registrasi dan admisi di RS
c. Pelayanan berkesinambungan
d. Transfer pasien internal dalam RS
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi
2 RS telah menerapkan proses skrining D Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang digunakan di V 10
baik di dalam maupun di luar RS dan dalam dan di luar RS
terdokumentasi - Form skrining di poli rajal, IGD
- Form skrining di luar RS

W Staf Medis
Staf Keperawatan
3 Ada proses untuk memberikan hasil D Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostic V 5
pemeriksaan diagnostic kepada nakes kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk menentukan
yang kompeten / terlatih untuk apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk.
bertanggung jawab untuk menentukan - Form permintaan PP sesuai panduan
pasien akan diterima, ditransfer atau - Hasil skrining sesuai panduan dan analisa diagnosa
dirujuk - Daftar pelayanan yang tersedia dan daftar tenaga ahli

W Staf Medis
Staf keperawatan
Staf klinis laboratorium dan radiologi
4 Bila kebutuhan pasien tidak dapat 1) Bukti tindaklanjut hasil skrining di rekam medis V 10
dipenuhi sesuai misi dan sumber daya 2) Form rujukan bila pasien dirujuk
yang ada, maka rumah sakit akan
merujuk atau membantu pasien ke
fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya
1.1 1 Proses triase dan pelayanan D 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti V 5
 kegawatdaruratan telah diterapkan oleh
staf yang kompeten dan bukti dokumen
kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia. W Staf klinis IGD
2 Staf telah menggunakan kriteria trise D
berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatanya
W Dokter IGD
3 Pasien darurat dinilai dan distabilkan D
sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk
dan didokumentasiakn dalam rekam
medic
1.2 1 RS telah melaksanakan skrining pasien D
masuk ranap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitative , pelayanan
khusus/spesialistik atau intensif
W Staf medis
2 Rumah sakit telah menetapkan kriteria R
masuk dan keluar di unit pelayanan
khusus / spesialistik menggunakan
parameter diagnostic dan atau
2) SPK-RKK staf klinis di IGD (Lihat std KPS 11 untuk medis dan
KPS 15 untuk perawat)
Bukti pelaksanaan triase berbasis bukti untuk memprioritaskan V 5
pasien sesuai dengan kegawatannya
Perawat IGD
Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien V 10
dipindahkan ke rawat inap, atau dirujuk
W Dokter IGD
Perawat IGD
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk V 0
menetapkan prioritas kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitative, pelayanan khusus / spesialistik atau
pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses admisi)
adalah untuk mencegah perburukan / komplikasi pasien tersebut,
misalnya antara lain, kasusu luka tusuk dalam dan kotor diberikan
ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien dating
dengan kehamilan misalnya 34 minggu dan dengan nyeri dada kiri,
agar ditetapkan penanganannya apakah prioritas untuk obstetric
atau untuk kardiologi
Staf keperawatan
Regulasi kriteria masuk dan kriteria keluar HCU V 0
 parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisioogis dan terdokumentasi di
rekam medik
3 RS telah menerapkan kriteria masuk D
dan keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostic dan
atau objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasi di rekam
medik
W Dokter unit terkait
4 Staf yang kompeten dan berwenang di D
unit pelayanan khusus dan unti
pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan keluar
di unitnya W Dokter unit terkait
1.3 1 Pasien dan atau keluarga diberi D
informasi jika ada penundaan dan atau
kelambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis
Bukti penerapan krieteria masuk dan kriteria kelyar di unit V 0
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostic dan atau
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik.
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat V 0
menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar, berupa undangan,
materi, absensi, notulen
Perawat unit terkait
Kepala unit terkait
1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada V 0
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya
dan dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu pelayanan /
Tindakan melebihi durasi yang normatif, misalnya operasi yang
normatif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam

W Staf medis
Staf keperawatan
Pasien
2 Pasien dan atau keluarga diberi D Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif V 0
informasi tentang alternative yang yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di dalam
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien rekam medis
dan dicatat di rekam medis
W Staf medis
 Staf keperawatan
Pasien
B REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
2 1 RS telah menerapkan proses D 1) Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi: V 5
penerimaan pasien meliputi poin a-f
maksud dan tujuan a) pendaftaran pasien gawat darurat
b) penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap
c) admisis pasien rawat inap
d) pendaftaran pasien rawat jalan
e) observasi pasien
f) mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur

2) Bukti termasuk penerimaan pasien dengan hambatan. Lihat juga

Std HPK 1.1

W Staf medis
Staf keperawatan
Petugas pendaftaran rajal dan ranap, pasien

2 RS menerapkan istim pendaftaran D
pasien rajal dan ranap baik ofline
maupun online dan dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya
W Staf admisi
3 RS telah memberikan informasi tentang D
rencana asuhan yang akan diberikan
hasil asuhan yang diharapkan serta
perkiraan biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien / keluarga
1) Bukti pelaksaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap V 5
baik secara offline dan online
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
Pasien / keluarga
Bukti telah diberikan informasi tentang: V 5
1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter yang
memutuskan untuk dirawat
2) Hasil asuhan yang diharapkan
3) Perkiraan biaya
(Lihat Std KE 4 EP 2)

W Staf admisi
Staf medis
 Staf keperawatan
Pasien / keluarga
4 Saat diterima sebagai pasien ranap, D Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang V 10
pasien dan keluarga mendapat edukasi rawat inap
dan orientasi tentang ruang ranap
S Staf memperagakan saat memberikan edukasi dan orientasi tentang
ruang rawat inap kepada pasien dan keluarga (lihat Std KE 2 EP 4 )

Staf keperawatan
W Pasien / keluarga
2.1 1 RS telah melaksanakan pengelolaan alur D Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari V 0
pasien untuk menghindari penumpukan mencakup:
penumpukan, mencakup poin a)-g) a) Ketersediaan tempat tidur di tempat transit sebelum
mendapatkan tempat tidur di ranap
b) Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien; c)
Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara / transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat
d) Alur pelayanan pasien di tempat sementara / transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan lab, radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pascaanestesi harus sama seperti yang
diberikan di rawat inap.
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi)
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang
dirawat di tempat sementara / transit / intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja social,
keagamaan atau bantuan spiritual dan sebagainya)

W Dokter
Perawat
MPP
 2 MPP bertanggung jawab terhadap R
pelaksanaan pengaturan alur pasien
untuk menghindari penumpukan
3 RS telah melakukan evaluasi terhadap D
pengelolaan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya perbaikannya
W Dokter IGD, Perawat IGD, kepala IGD
4 Ada sistem informasi tentang O
ketersediaan tepat tidur secara online
kepada masyarakat
W Bagian admisi
3 KESINAMBUNGAN PELAYANAN
1 Para PPA telah memberikan asuhan D
pasien secara terintegrasi berfokus
pada pasien meliputi poin a) – f) pada
maksud dan tujuan.
Penetapan uraian tugas MPP, terkait EP 1) tentang poin a)-g), yaitu V 5
dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait
Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien scr berkala dan V 0
melaksanakan upaya perbaikannya
Kepala unit
Perawat di rawat inap
MPP
Pasien / keluarga
Bukti pelaksanaan system informasi tentang ketersediaan tempat V 10
tidur secara online kepada masyarakat
IT
1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien V 5
mencakup :
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua
tim asuhan pasien oleh professional pemberi asuhan (PPA)
(clinical leader);
c) Professional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical
pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) Asihan gizi terintegrasi; dan
 f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
2) Termasuk juga : Alur Klinis (Clinical Pathway terintegrasi,
Perencanaan pemulangan pasien/Discharge Planning terintegrasi.

W  MPP
2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian R
tugas meliputi poin a) – h) pada maksud
dan tujuan.
 DPJP
 PPJA
 PPA lain yang terkait
Pasien/keluarga
Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi : V 10
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

D Bukti pelaksanaan tugas MPP di formulir A (evaluasi awal MPP) dan

formulir B (catatan implementasi).

W MPP
3 Para professional pemberi asuhan (PPA) D Buti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan Manajer Pelayanan V 0
dan manajer pelayanan pasien (MPP) Pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
telah melaksanakan kesinambungan pelayanan meliputi :
dan koordinasi pelayanan meliputi poin a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
a) – e) pada maksu dan tujuan. b) Pelayanan diagnostic dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

W  DPJP/PPA lainnya
  MPP pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Pasien
4 Pencatatan perkembangan pasien D Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasi para PPA di V 10
didokumentasikan para PPA di formulir formulir Catatan Pasien Terintegrasi (CPPT).
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
W  DPJP
 PPJA
PPA lain
5 Pencatatan di unit intensif atau unit D Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif atau unit V 10
khusus menggunakan lembar khusus oleh DPJP dan PPA lainnya.
pamantauan pasien khusus, pencatatan
perkembangan pasien dilakukan pada W  DPJP
lembar tersebut oleh DPJP di unit  PPJA
tersebut, PPA lain dapat melakukan PPA lainnya
pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
6 Perencanaan dan pelayanan pasien D Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan V 10
secara terintegrasi diinformasikan pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara
kepada pasien dan atau keluarga secara berkala.
berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit. W
 DPJP
 PPJA
PPA lainnya
3.1 1 Rumah sakit telah menetapkan bahwa R Bukti penetapan setiap pasien memiliki dojter pengguang jawab V 5
setiap pasien memiliki dokter pelayanan (DPJP).
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien D Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan
secara terkoordinasi dan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam
terdokumentasi dalam rekam medis rekam medis pasien.
pasien. W
 DPJP
 Pasien/keluarga
 2 Rumah sakit juga menetapkan proses R
perpindahan tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter
penangguang jawab pelayanan (DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
3 Bila dilaksanakan rawat ersama D
ditetapkan DPJP utama sebagai
ersamator asuhan pasien W  DPJP
4
1 Rumah sakit telah menerapkan proses D
transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan
formulir transfer pasien.
2 Formulir transfer internal meliputi poin D
a) – g) pada maksyd dan tujuan.
5 1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria R
pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
1) Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi V 0
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim asuahan pasien (clinical leader) :
a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a)
Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai ketua tim
PPA melakukan evaluasi / review berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat
notasi sesuai dengan kebutuhan.”
Bukti penetapan DPJP utama bila dilakukan rawat ersama V 10
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
Pasien/keluarga
Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di V 10
dalam rumah sakit dalam formulir transfer pasien
W Staf klinis
Form transfer meliputi : V 10
a) Alasan admisi;
b) Temuan signifikan;
c) Diagnosis;
d) Prosedur yang telah dilakukan;
e) Obat-obatan;
f) Perawatan lain yang diterima pasien; dan
Kondisi pasien saat transfer.
a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien V 5
(discharge planning) yang dicatat di pengkajian awal
 pelayanan pasien beserta edukasinya.
2 Rumah sakit telah menetapkan R
kemungkinan pasien diizinkan keluar
rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting.
3 Penyusunan rencana dan instruksi D
pemulangan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
W  DPJP
4 Tindak lanjut pemulangan pasien bila D
diperlukan dapat ditujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan baik
perorangan ataupun dimana pasien
untuk memberikan pelayanan
berkelanjutan W  DPJP
5.1 1 Rumah sakit telah menetapkan R
Ringkasan pasien pulang meliputi a) – f)
pada maksud dan tujuan
b) Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien beserta
edukasinya meliputi:
1) Kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi kesehatan
Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan di rumah
beserta edukasinya.
Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan V 0
untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu tertentu untuk
keperluan penting.
Catatan (dimaksud dan tujuan): RS dapat menetapkan kemungkinan
pasien diizinkan keluar RS.
Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan V 10
dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh
pasien/ keluarga.
 PPJA
Pasien/ keluarga
Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang V 10
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan primer
atau mandiri sesuai domisili pasien.
 Kepala ruang rawat inap
 Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/ keluarga
1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi: V 0
a) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas
lain;
b) Temukan fisik penting dan temuan- temuan lain;
c) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah

2 Rumah sakit memberikan salinan D
ringkasan pasien pulang kepada pihak
yang berkepentingan dan tersimpan di
dalam rekam medik
W  DPJP
3 Formulir Ringkasan pasien pulang D
dijelaskan kepada pasien dan atau
keluarga
W  DPJP
5.2 1 Rumah sakit telah menetapkan proses R
untuk mengelola pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana
asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
2 Ada bukti pemberian edukasi kepada D
pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap
dikerjakan;
d) Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi
akibat efek residual setelah obat tidak diteruskan dan semua
obat yang harus digunakan dirumah;
e) Kondisi pasien (status present); dan
f) Instruksi tindak lanjut
Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,
diperuntukan: 1. Di Rekam Medis, 2. Diberikan epada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut
asuhan, 3. Pasien/ keluarga, 4. Penjamin.
Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak V 10
yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
 Kepala unit rawat inap
 Staf Rekam Medis
Pasien/ keluarga
Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/ V 10
keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani pasien/ keluarga.
 PPJA
Pasien/ keluarga
Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat V 0
inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko V 10
medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko terhadap
dirinya atau lingkungan sekitarnya.
 W DPJP
3 Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap V 10
permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien
mengikuti proses pemulangan pasien
W  DPJP
 PPJA
Kepala ruang unit pelayanan
4 Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau V 0
yang memberi asuhan berikutnya dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang pulang
kepada pasien diberitahu tentang atas permintaan sendiri pada EP 2)
kondisi tersebut
W  DPJP
 PPJA
Kepala ruang unit pelayanan
5 Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk V 10
melakukan pengkajian untuk megetahui mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah permintaan
alasan pasien keluar rumah sakit apakah sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program
permintaan sendiri, menolak asuhan
pengobatan, baik individual maupun agregat per satuan waktu.
medis, atau tidak melanjutkan program
pengobatan
W  Kepala unit pelayanan
Unit Mutu/ PMKP
5.3 1 Ada regulasi yang mengatur pasien R Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang V 10
rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
maeninggalkan rumah sakit tanpa antara lain pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien yang
pemberitahuan (melarikan diri). cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri), atau
lingkungannya (misalnya penyakit menular, pasien agresif)
2 Rumah sakit melakukan identifikasi D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang V 0
pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan
membahayakan dirinya sendiri atau dilakukan di pengkajian awal.
lingkungan.
 W Staf klinis
3 Rumah sakit melaporkan kepada pihak D Bukti pemeberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada V 0
yang berwenang bila ada indikasi indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau
kondisi pasien yang membahayakan lingkungan
dirinya sendiri atau lingkungan
W  Direktur RS
Manajer terkait

5.4 1 Ada regulasi tentang rujukan sesuai R Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan V 10
dengan peraturan perundangundangan perundangundangan.
2 Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan D Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan V 10
kebutuhan kesinambungan asuhan kesinambungan asuhan pasien
pasien
3 Rumah sakit yang merujuk memastikan D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima dapat V 10
bahwa fasilitas kesehatan yang memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk
menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.  DPJP
 Staf keperawatan
Petugas Ambulans
4 Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan V 10
merujuk dengan rumah sakit yang rumah sakit yang sering dirujuk
menerima rujukan yang sering dirujuk

5.5 1 Rumah sakit memiliki staf yang R
bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Selama proses rujukan ada staf yang D
kompeten sesuai dengan kondisi pasien
yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis
Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam V 0
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima
dirumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang kompeten V 0
sesuai dengan kondisi pasien dan yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.

3 Selama proses rujukan tersedia obat, O
bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai
dengan kebutuhan kondisi pasien.
W  Staf keperawatan
4 Rumah sakit memiliki proses serah D
terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan
5.6
1 Dokumentasi rujukan berisi nama dari D
fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
2 Dokumen rujukan berisi alasan pasien
W  Staf keperawatan
Petugas pendamping
Lihat kestersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, V 10
an peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan
 Staf farmasi
Petugas ambulans
Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf V 5
pengantar dan yang menerima dalam form rujukan
 Staf terkait
Petugas ambulans
Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila V 0
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
W  Staf terkait
Pasien/ keluarga
1). Bukti form rujukan berisi minimal poin a) –f) di maksud dan V 10
tujuan:
a) Identitas pasien;
b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) Diagnosis kerja;
d) Terapi dan/ atau tindakan yang telah diberikan;
e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan rujukan.
2). Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi V 5
 dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
3 Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
4 Proses rujukan dievaluasi dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien
5.7
1 Rumah sakit telah menetapkan kriteria R
pasien rawat jalan dengan asuhan yang
kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
poin a)- d) dalam maksud dan tujuan.
2 Rumah sakit memiliki proses yang dapat D
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review.
3 Proses tersebut dievaluasi untuk
memenuhi kebutuhan para DPJP dan
pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah V 10
dilakukan
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek V 0
mutu dan keselamatan pasien
W  Komite mutu RS
Kepala unit pelayanan
Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang V 10
asuhannya kompleks sehingga memerlukan lembar ringkasan PRMRJ
meliputi:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan
diagnosis kompleks.
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien
tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa
informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-
to-retrieve) dan mudah direview.
d) Evaluasi hasil implemetasi proses untuk mengkaji bahwa
informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung
jawab.
Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ. V 10
S Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP 2 untuk V 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien
6
1 Rumah sakit memiliki proses D
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi, SDM, obat,
bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien W
2 Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan
transport sendiri, ada bukti
pemeliharaan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
3 Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan
jasa transport pasien mandiri, ada bukti
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan
kendaraan transport, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
4 1. Kriteria alat transportasi yang
digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan
pasien ditentukan oleh Rumah Sakit
(staf yang kompeten), harus sesuai
dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
W  Staf klinis
 Staf Rekam Medis
Komite mutu RS
Bukti tentang pengkajian: V 0
1). Kebutuhan transportasi pasien;
2). SDM : pendamping pasien
3). Obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis
dan
4). Persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
proses transportasi pasien.
Staf klinis
D Bukti tentang pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tersebut V 5
 Staf terkait
Sopir ambulans
D Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala V 5
dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi sesuai kontrak kerja sama
W  Staf terkait
Sopir ambulans
R Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk V 0
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien harus sesuai
dengan program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi
keselamatan transportasi.

JUMLAH 29 15 23 365
CAPAIAN SKOR / NILAI = 365/670 X 100% 54,5%