A.

INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN

1. INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
A. SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
Standar AKP 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi ,serta sumber daya rumah sakit.

1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang akses dan 10 TL

menetapkan regulasi akses dan kesinambungan pasien meliputi: 5 TS
kesinambungan pelayanan a. Skrining pasien di rumah sakit; 0 TT
(AKP) meliputi poin a) - f) pada b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
gambaran umum c. Pelayanan berkesinambungan;
d. Transfer pasien internal dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
2. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang 10 TL
proses skrining baik di dalam digunakan di dalam dan di luar RS. 5 TS
maupun di luar rumah sakit  Staf Medis 0 TT
dan terdokumentasi. W  Staf Keperawatan
3. Ada proses untuk memberikan D Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik 10 TL
hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung jawab untuk 5 TS
kepada tenaga Kesehatan yang menentukan apakah pasien akan admisi, ditransfer, atau dirujuk. 0 TT
kompeten/terlatih untuk  Staf medis
bertanggung jawab untuk  Staf keperawatan
menentukan pasien akan W  Staf klinis laboratorium dan radiologi
diterima, ditransfer, atau
dirujuk.
4. Bila kebutuhan pasien tidak D 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. 10 TL
dapat dipenuhi sesuai misi dan 2) Form rujukan bila pasien dirujuk. 5 TS
sumber daya yang ada, maka 0 TT
rumah sakit akan merujuk atau  Staf medis
membantu pasien ke fasilitas
 Staf keperawatan
pelayanan yang W
sesuai kebutuhannya

Standar AKP 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan
Elemen Penilaian AKP 1.1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Proses triase dan pelayanan D 1) Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti 10 TL
kegawatdaruratan telah diterapkan 2) SPK-RKK staf klinis di IGD. (Lihat Std KPS 11 untuk 5 TS
oleh staf yang kompeten dan bukti medis dan KPS 15 untuk perawat) 0 TT
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya W Staf klinis IGD
tersedia

2. Staf telah menggunakan kriteria D Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti untuk untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 5 TS
memprioritaskan pasien sesuai kegawatannya 0 TT
dengan kegawatannya
W  Dokter IGD
 Perawat IGD

3. Pasien darurat dinilai dan distabilkan D Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum 10 TL
sesuai kapasitas rumah sakit pasien dipindahkan ke rawat inap, atau dirujuk 5 TS
sebelum ditransfer ke ruang rawat 0 TT
atau dirujuk dan didokumentasikan W  Dokter IGD
dalam rekam medik  Perawat IGD
Standar AKP 1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Elemen Penilaian AKP 1.2
1. Rumah sakit telah melaksanakan
skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif
2. Rumah sakit telah menetapkan
kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di
rekam medik.
3. Rumah sakit telah menerapkan
kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam
medik
4. Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan
intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unitnya.
Instrumen Survei KARS Skor
D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap 10 TL
untuk menetapkan prioritas kebutuhan pelayanan 5 TS
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan 0 TT
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
2a) contoh prioritas pelayanan preventif (dalam proses
admisi) adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi
pasien tersebut, misalnya antara lain, kasus luka tusuk
dalam dan kotor
diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien
datang dengan kehamilan misalnya 34 minggu dan dengan
nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.
W  Staf medis
 Staf keperawatan
R Regulasi tentang penetapan kriteria masuk dan keluar 10 TL
1) Di rawat intensif, antara lain ICU, ICCU, PICU, NICU. - -
2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan luka bakar, 0 TT
pelayanan stroke, perawatan paliatif.
D Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit 10 TL
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan 5 TS
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis 0 TT
dan terdokumentasikan di rekam medik
 Dokter unit terkait
 Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait
W
D Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang 10 TL
terlibat menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar, 5 TS
berupa: Undangan, Materi, Absensi, Notulen. 0 TT
 Dokter unit terkait
 Perawat unit terkait
W  Kepala unit terkait
Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien
jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.
Elemen Penilaian AKP 1.3 Instrumen Survei KARS Skor
1. Pasien dan atau keluarga D 1) Bukti pasien dan atau keluarga diberi 10 TL
diberi informasi jika ada informasi jika ada penundaan dan atau 5 TS
penundaan dan atau kelambatan pelayanan beserta 0 TT
keterlambatan pelayanan alasannya dan dicatat di rekam medis
beserta alasannya dan 2) Kelambatan pada pasien adalah kondisi
dicatat di rekam medis dimana suatu pelayanan/tindakan
melebihi durasi yang normatif, misalnya
operasi yang normatif satu jam tetapi
berlangsung lebih dari satu jam.

• Staf medis
W • Staf keperawatan
• Pasien
2. Pasien dan atau keluarga D Bukti Pasien dan atau keluarga diberi 10 TL
diberi informasi tentang informasi tentang alternatif yang tersedia 5 TS
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat 0 TT
sesuai kebutuhan klinis di rekam medis
pasien dan dicatat di rekam
medis W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien

B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT

Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan
pasien gawat darurat.
Elemen Penilaian AKP 2
1. Rumah sakit telah
menerapkan proses
penerimaan pasien
meliputi poin a) - f)
maksud dan tujuan.
2. Rumah sakit telah
menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik
secara offline maupun
secara online dan dilakukan
evaluasi dan tindak
lanjutnya.
Instrumen Survei KARS Skor
D 1) Bukti penerapan proses penerimaan 10 TL
pasien meliputi: 5 TS
a) Pendaftaran pasien gawat darurat; 0 TT
b) Penerimaan langsung pasien
dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur
2) Bukti termasuk penerimaan pasien dengan
hambatan. Lihat juga Std HPK 1.1.
W
• Staf medis,
• Staf keperawatan,
• Petugas pendaftaran rajal dan
ranap, pasien
D 1) Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien 10 TL
rawat jalan dan rawat inap baik secara 5 TS
offline maupun secara online. 0 TT
2) Bukti dilakukan evaluasi dan tindak.
lanjutnya.
W • Staf admisi
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit telah memberikan
informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang
diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan
oleh pasien/ keluarga.
4. Saat diterima sebagai pasien
rawat inap, pasien dan
keluarga mendapat edukasi
dan orientasi tentang ruang
rawat inap.
D Bukti telah diberikan informasi tentang : 10 TL
1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan 5 TS
oleh dokter yang memutuskan untuk 0 TT
dirawat
2) Hasil asuhan yang diharapkan
3) Perkiraan biaya (Lihat Std
KE 4 EP 2)
W  Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
D Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan 10 TL
keluarga tentang ruang rawat inap. 5 TS
0 TT
S Staf memperagakan saat memberikan edukasi
dan orientasi tentang ruang rawat inap
kepada pasien dan keluarga
(Lihat Std KE 2 EP 4)
W  Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
 Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Elemen Penilaian AKP 2.1
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
Melaksanakan pengelolaan
alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
mencakup poin a) - g) pada
maksud dan tujuan
W
2. Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan.
3. Rumah sakit telah
melakukan evaluasi
terhadap pengelolaan
alur pasien secara
berkala dan
melaksanakan upaya W •
perbaikannya.
4. Ada sistem informasi
tentang ketersediaan
tempat tidur secara
online kepada W • IT
masyarakat
Instrumen Survei KARS Skor
10 TL
penumpukan mencakup: 5 TS
a) ketersediaan tempat tidur di tempat sementara /transit/intermediate 0 TT
sebelum mendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di tempat
sementara/transit termasuk pasien yang diobservasi di unit gawat
darurat;
d) alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti yang diberikan dirawat inap;
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang dirawat di
tempat sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
 Dokter
 Perawat
 MPP
R Penetapan uraian tugas (MPP)/case manager, terkait EP 1) tentang poin 10 TL
a) – g), yaitu dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait. 5 TS
0 TT
D Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan 10 TL
melaksanakan upaya perbaikannya. 5 TS
0 TT
• Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD
• Kepala unit
Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
O Bukti pelaksanaan sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur 10 TL
secara online kepada masyarakat - -
• Bagian admisi 0 TT
 C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/case manager
Elemen Penilaian AKP 3
1. Para PPA telah memberikan
asuhan pasien secara
terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.
2. Ada penunjukkan MPP
dengan uraian tugas
meliputi poin a) - h) pada
maksud dan tujuan.
W MPP
3. Para profesional pemberi
asuhan (PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP)
telah melaksanakan
kesinambungan dan
koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
W 
Instrumen Survei KARS Skor
D 1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada 10 T
pasien mencakup: 5 L
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga; 0
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua T
tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) S
(clinical leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim T
T
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol,
Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning
terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
2) Termasuk juga: Alur Klinis (Clinical Pathway terintegrasi,
Perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning
terintegrasi.
W
 DPJP
 PPJA
 MPP
 PPA lain yang terkait
Pasien/ keluarga
R Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi: 10 TL
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien; 5 TS
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; 0 TT
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi
sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
D Bukti pelaksanaan tugas MPP di Formulir A (evaluasi awal MPP) dan
Formulir B (catatan implementasi).
D Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan Manajer Pelayanan 10 T
Pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi 5 L
pelayanan meliputi: 0
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; T
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; S
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan T
T
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
DPJP/PPA lainnya
 MPP Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Pasien
4. Pencatatan perkembangan D Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA 10 TL
pasien didokumentasikan di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT) 5 TS
para PPA di formulir catatan 0 TT
pasien terintegrasi (CPPT).  DPJP
W  PPJA
 PPA lain

5. Pencatatan di unit intensif atau D Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif atau unit 10 T
unit khusus menggunakan khusus oleh, DPJP dan PPA lainnya 5 L
lembar pemantauan pasien 0
khusus, pencatatan • DPJP T
perkembangan pasien W • PPJA S
dilakukan pada lembar • PPA lain
tersebut oleh DPJP di unit T
tersebut, PPA lain dapat T
melakukan pencatatan
perkembangan pasien di
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
6. Perencanaan dan pelayanan D Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan 10 T
pasien secara terintegrasi pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara berkala 5 L
diinformasikan kepada 0
pasien dan atau keluarga  DPJP T
secara berkala sesuai  PPJA S
ketentuan Rumah Sakit. W  Pasien/ keluarga
T
T

Standar AKP 3.1

Rumah sakit menetapkan bahwa setiap
memberikan asuhan kepada pasien.
Elemen Penilaian AKP 3.1
1. Rumah sakit telah menetapkan R
bahwa setiap pasien
memiliki dokter penanggung D
jawab pelayanan (DPJP) dan
telah melakukan asuhan
pasien secara terkoordinasi W
dan terdokumentasi dalam
rekam medis pasien.
2. Rumah sakit juga menetapkan
proses perpindahan
tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
3. Bila dilaksanakan rawat
bersama ditetapkan DPJP
utama sebagai koordinator
asuhan pasien.
pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk
Instrumen Survei KARS Skor
Bukti penetepan setiap pasien memiliki dokter penganggung 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) 5 TS
Bukti tentang setiap pasien memiliki DPJP dan telah melakukan 0 TT
asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam
medis pasien
 DPJP
 Pasien/keluarga
R 1) Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi 10 TL
asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab pelayanan - -
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. 0 T
2) Regulasi DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader): T
a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang Asuhan
Pasien Terintegrasi poin a)
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sebagai ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi
harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan.”
D Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat bersama 10 TL
5 TS
W  DPJP 0 TT
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
 Pasien/keluarga
 D. TRANSFER PASIEN INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah
sakit
Elemen Penilaian AKP 4 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di 10 TL
proses transfer pasien antar unit dalam rumah sakit dalam formulir transfer pasien 5 TS
pelayanan di dalam rumah sakit 0 TT
dilengkapi dengan W Staf klinis
formulir transfer pasien.

2. Formulir transfer internal D Form transfer meliputi: 10 TL

meliputi poin a) - g) pada a) alasan admisi; 5 TS
maksud dan tujuan. b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT

Standar AKP 5
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan
pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

Elemen Penilaian AKP 5 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit telah menetapkan
kriteria pemulangan pasien
sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya.
2. Rumah sakit telah menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan
keluar rumah sakit dalam jangka
waktu tertentu untuk keperluan
penting.
R a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan 10 TL
Pasien (discharge planning) yang dicatat di pengkajian 5 TS
awal 0 TT
b) Regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi Kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
dirumah beserta edukasinya
R Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang 10 TL
diizinkan untuk keluar meninggalkan RS selama periode waktu - -
tertentu untuk keperluan penting. 0 TT
Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat menetapkan
kemungkinan
pasien diizinkan keluar RS.

3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut 10 TL
instruksi pemulangan dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta ditanda tangani 5 TS
didokumentasikan dalam oleh pasien/ keluarga. 0 TT
rekam medis pasien dan • DPJP
diberikan kepada pasien secara W • PPJA
tertulis. • Pasien/ keluarga

4. Tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang 10 TL
bila diperlukan dapat ditujukan memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
kepada fasilitas pelayanan primer atau mandiri sesuai domisili pasien. 0 TT
kesehatan baik perorangan
ataupun  DPJP
dimana pasien untuk memberikan  Kepala ruang rawat inap
W
pelayanan berkelanjutan  Manajer Pelayanan Pasien
Pasien/keluarga
Standar AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit

Elemen Penilaian AKP 5.1 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit telah menetapkan
Ringkasan pasien pulang meliputi
a) -
f) pada maksud dan tujuan
2. Rumah sakit memberikan salinan
ringkasan pasien pulang kepada
pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam
medik
R 1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang 10 TL
meliputi: 5 TS
a) indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan 0 TT
komorbiditas lain;
b) temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan;
d) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di
rumah;
e) kondisi pasien (status present); dan
instruksi tindak lanjut.
2. Salinan Ringkasan pasien
pulang minimal berjumlah empat, diperuntukkan: 1. Di
Rekam Medis, 2. Diberikan kepada tenaga Kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan, 3.
Pasien/Keluarga, 4.
Penjamin.
D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada 10 TL
pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam 5 TS
medik. 0 TT
 DPJP
W  Kepala unit rawat inap
 Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga

3. Formulir Ringkasan pasien pulang D Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada 10 TL
dijelaskan kepada pasien dan atau pasien/ keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani 5 TS
keluarga pasien/keluarga. 0 TT

 DPJP
W  PPJA
 Pasien/ keluarga

Standar AKP 5.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit
bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

Standar AKP 5.3

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri.
Elemen Penilaian AKP 5.2 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan 10 TL
proses untuk mengelola pasien rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar - -
rawat jalan dan rawat inap yang rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang 0 TT
menolak rencana asuhan medis menghendaki penghentian pengobatan.
termasuk keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri dan
pasien yang menghendaki
penghentian pengobatan.
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang 10 TL
kepada pasien tentang risiko risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. Risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya. 0 TT
yang belum lengkap.
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap tetap mengikuti proses pemulangan pasien 5 TS
mengikuti proses pemulangan W  DPJP 0 TT
pasien  PPJA
 Kepala ruang unit pelayanan
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga 10 TL
dokter yang memberi asuhan atau dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien 5 TS
berikutnya kepada pasien yang pulang atas permintaan sendiri pada EP 2) 0 TT
diberitahu tentang kondisi W  DPJP
tersebut  PPJA
 Kepala ruang unit pelayanan
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk 10 TL
melakukan pengkajian untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak 0 TT
rumah sakit apakah permintaan melanjuntukan program pengobatan, baik individual maupun
sendiri, menolak asuhan medis, agregat per satuan waktu.
atau tidak melanjuntukan W  Kepala unit pelayanan
program pengobatan  Unit Mutu/ PMKP

Elemen Penilaian AKP 5.3 Instrumen Survei KARS Skor

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat yang - -
inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan 0 TT
meninggalkan rumah sakit tanpa diri) antara lain pencatatan di rekam medis, identifikasi pasien
pemberitahuan (melarikan diri). yang cenderung membahayakan dirinya (misalnya bunuh diri),
atau linkungannya (misalnya penyakit
menular, pasien agresif)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang 10 TL
identifikasi pasien menderita membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan 5 TS
penyakit yang membahayakan dilakukan di pengkajian awal. 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. W Staf klinis.

3. Rumah sakit melaporkan kepada D Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada 10 TL
pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau 5 TS
indikasi kondisi pasien yang lingkungan 0 TT
membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan W  Direktur RS
 Manajer terkait

Standar AKP 5.4

Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Elemen Penilaian AKP 5.4 Instrumen Survei KARS Skor

1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan 10 TL
sesuai dengan peraturan perundangundangan. - -
perundangundangan. 0 TT
2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pasien 0 TT
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
memastikan bahwa fasilitas memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien W  DPJP
yang dirujuk.  Staf keperawatan
 Petugas Ambulans
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan 10 TL
merujuk dengan rumah sakit rumah sakit yang sering dirujuk. - -
yang menerima rujukan yang 0 TT
sering dirujuk
Standar AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

Elemen Penilaian AKP 5.5 Instrumen Survei KARS Skor

1. Rumah sakit memiliki staf yang R Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam 10 TL
bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien - -
pengelolaan rujukan termasuk diterima dirumah sakit rujukan yang dapat memenuhi 0 TT
untuk memastikan pasien kebutuhan pasien.
diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi
kebutuhan
pasien.
2. Selama proses rujukan ada staf D Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang 10 TL
yang kompeten sesuai dengan kompeten sesuai dengan kondisi pasien dan yang selalu 5 TS
kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis. 0 TT
memantau dan mencatatnya W  Staf keperawatan
dalam rekam medis.  Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat 10 TL
obat, bahan medis habis pakai, kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 5 TS
alat kesehatan, dan peralatan kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
medis sesuai dengan kebutuhan W • Staf keperawatan
kondisi pasien. • Staf farmasi
• Petugas ambulans
4. Rumah sakit memiliki proses serah D Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf 10 TL
terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima dalam form rujukan 5 TS
pengantar dan yang menerima. W  Staf terkait 0 TT
 Petugas ambulans
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
tidak dapat dilaksanakan W  Staf terkait 0 TT
 Pasien/keluarga

Standar AKP 5.6

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian AKP 5.6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D 1) Bukti form rujukan berisi minimal poin a) – f) di maksud 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan dan tujuan : 5 TS
yang menerima dan nama orang a) identitas pasien; 0 TT
yang menyetujui menerima b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan
pasien. pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja;
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut 5 TS
pasien, dan kebutuhan 0 TT
pelayanan lebih lanjut.
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah 10 TL
prosedur dan intervensi yang dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TL
aspek mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien. 5 TS
pasien 0 TT
W  Komite mutu RS
 Kepala unit pelayanan
Standar AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Elemen Penilaian AKP 5.7 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang 10 TL
kriteria pasien rawat jalan asuhannya kompleks sehingga memerlukan lembar ringkasan 5 TS
dengan asuhan yang kompleks PRMRJ meliputi: 0 TT
atau yang diagnosisnya a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau
kompleks diperlukan Profil dengan diagnosis kompleks.
Ringkas Medis Rawat Jalan b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter
(PRMRJ) meliputi poin a)- penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien
d) dalam maksud tujuan. tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan
bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah
ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah di- review.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa
informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter
penanggung jawab.
2. Rumah sakit memiliki proses yang D Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ. 10 TL
dapat dibuktikan bahwa PRMRJ Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di- 5 TS
mudah ditelusur dan S review. 0 TT
mudah di-review.
3. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP 2 untuk 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 5 TS
dan meningkatkan mutu serta  Staf klinis 0 TT
keselamatan pasien W  Staf Rekam Medis
 Komite mutu RS

F. TRANSPORTASI
Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan
rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian AKP 6 Instrumen Survei KARS Skor
1. Rumah sakit memiliki proses transportasi D Bukti tentang pengkajian: 10 TL
pasien sesuaI dengan kebutuhannya yang 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 TS
meliputi pengkajian kebutuhan 2) SDM : pendamping pasien 0 TT
transportasi, SDM, obat, bahan medis 3) obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,
habis pakai,alat kesehatan, peralatan peralatan medis dan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai
4) persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
dengan kebutuhan pasien.
pasien untuk proses transportasi pasien.
W Staf klinis.
2. Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan D Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan 10 TL
transport sendiri, ada bukti pemeliharan tersebut 5 TS
kendaraan tersebut sesuai dengan W  Staf terkait 0 TT
peraturan perundang-undangan  Sopir ambulans
3. Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa D Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan 10 TL
transport pasien mandiri, ada bukti evaluasi berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan 5 TS
kerjasama tersebut dan evaluasi berkala kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, 0 TT
dari Rumah Sakit mengenai kelayakan keselamatan pasien dan keselamatan transportasi sesuai
kendaraan transport, memenuhi aspek kontrak kerja sama
mutu, keselamatan pasien dan W • Staf terkait
keselamatan transportasi. • Sopir ambulans.
4. Kriteria alat transportasi yang digunakan R Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan 10 TL
untuk merujuk, memindahkan, atau untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien - -
memulangkan pasien ditentukan oleh harus sesuai dengan program PPI, memenuhi aspek mutu, 0 TT
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.