INSTRUMEN SURVEY AKREDITASI KARS UNTUK AKSES DAN

KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)

Rumah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat  pelayanan
yang akan membangun suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain
adalah memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem
pelayanan yang terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang
tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan
selanjutnya. Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit adalah meningkatkan mutu
asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
Fokus pada standar mencakup:
a) Skrining pasien di rumah sakit;
b) Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c) Kesinambungan pelayanan;
d) Transferpasien internal di dalam rumah sakit;
e) Pemulangan,rujukan dan tindak lanjut; dan
f) Transportasi.

A. Skrining Pasien di Rumah Sakit
StandarAKP 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk
mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber  daya rumah
 sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 1
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan  sumber daya rumah sakit bergantung pada
informasi yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak
pertama. Skrining penerimaan pasien dilaksanakan melalui jalur cepat (fast track) kriteria  triase,
evaluasi visual atau pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratorium klinis, atau
diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat dilakukan di luar rumah  sakit seperti ditempat pasien
berada, di ambulans, atau saat pasien tiba di rumah sakit.Keputusan untuk mengobati, mentransfer
atau merujuk dilakukan setelah hasil hasil  skrining selesai  dievaluasi. Bila rumah sakit mempunyai
kemampuan memberikan pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten  dengan  misi dan kemampuan
pelayanannya maka dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Elemen Penilaian AKP 1 Instrumen Survey KARS Skor DOKUMEN
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang akses dan 10 TL Kebijakan AKP
menetapkan regulasi akses keinambungan pasien meliputi : 5 TS Umum
dan kesinambungan a. Skrining pasien di rumah 0 TT
pelayanan (AKP) meliputi sakit;
poin a) – f) pada gambaran b. Registrasi dan admisi di
umum rumah sakit;
c. Kesinambungan pelayanan;
d. Transferpasien internal di
dalam rumah sakit;
 e. Pemulangan,rujukan dan
tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan proses 10 TL Panduan skrining
menerapkan proses skrining seuai regulasi yang 5 TS Form skrining
skrining baik didalam digunakan di dalam dan luar 0 TT Spo skrining
maupun di luar rumah RS Form skrining yg
sakit dan terdokumentasi.  Staf Medis sudah terisi
W  Staf Keperawatan
3. Ada proses untuk D BUKTI PROSES untuk 10 TL Panduan skrining
memberikan hasil memberikan hasil pemeriksaan 5 TS Lembar skrining IgD
pemeriksaan diagnostik diagnostik kepada tenaga 0 TT
kepada tenaga kesehatan medis yang bertanggung jawab
yang kompeten/terlatih untuk menentukan apakah
untuk bertanggung jawab pasien akan admisi, ditransfer,
menentukan apakah pasien atau dirujuk
akan diterima, ditransfer,  Staf Medis
atau dirujuk.  Staf Keperawatan
W  StafKlinis laboratorium dan
radiologi
3. Bila kebutuhan pasien D 1) Bukti tindak lanjut hasil 10 TL -Lembar Skrining
tidak  dapat  dipenuhi skrining di rekam medis 5 TS igd (diterapi, di
sesuai misi dan sumber 2) Form rujukan bila pasien di 0 TT ranapkan atau
daya yang ada, maka rujuk dipulangkan)
rumah  sakit akan merujuk -Form rujukan
atau membantu pasien ke  Staf Medis
fasilitas pelayanan yang W  Staf keperawatan
sesuai kebutuhannya.

Standar AKP 1.1

Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera
diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
Maksud dan Tujuan AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang membutuhkan pertolongan segera
diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan kebutuhan pasien,
dengan mendahulukan dari pasien yang lain. Pada kondisi bencana, dapat menggunakan triase bencana.
Sesudah dinyatakan pasien darurat, mendesak dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
pengkajian dan memberikan pelayanan sesegera mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan
dalam proses triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris. Pelatihan bagi staf diadakan agar staf
mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan pasien yang membutuhkan
pertolongan segera serta pelayanan yang dibutuhkan.
Elemen Penilaian AKP 1.1 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen
1. Proses triase dan D 1) Bukti pelaksanaan proses 10 TL Panduan Triase
pelayanan triase berbasis bukti 5 TS SPO triase
kegawatdaruratan telah 2) SPK RKK staf klinis di IGD. 0 TT Form triase
 diterapkan oleh staf yang ( lihat std KPS 11 untuk SPK RKK staf
kompeten dan bukti medis dan KPS 15 untuk (belum) ? (masuk
dokumen kompetensi dan perawat pokja lain?)
kewenangan klinisnya W
Staf klinis IGD
tersedia.
2. Staf telah menggunakan D Bukti pelaksanaan proses 10 TL Panduan triase
kriteria triase berbasis  triase berbasis bukti untuk 5 TS SPO triase
buktiuntuk memprioritaskan pasien sesuai 0 TT Form triase
memprioritaskan pasien dengan kegawatannya Sesuai tingkat
sesuai dengan kegawatan merah,
kegawatannya. kuning, hijau
 Dokter IGD
Contoh form triase
W  Perawat IGD
yang sudah terisi
3. Pasien darurat dinilai dan D Bukti pelaksanaan proses 10 TL Panduan triase
distabilkan sesuai  triase berbasis bukti untuk 5 TS SPO triase
kapasitasrumah sakit memprioritaskan pasien sesuai 0 TT Form triase
sebelum ditransfer ke dengan kegawatannya Sesuai tingkat
ruang rawat atau dirujuk kegawatan merah,
dan didokumentasikan kuning, hijau
 Dokter IGD
Contoh form triase
dalam rekam medik. W  Perawat IGD
yang sudah terisi
Standar AKP 1.2
Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan  khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan AKP 1.2
Ketika pasien diputuskan diterima  untuk  masuk   rawat inap, maka proses skrining akan membantu staf
mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif yang dibutuhkan pasien kemudian
menentukan pelayanan yang paling sesuai dan mendesak atau  yang paling diprioritaskan.
Setiap rumah sakit harus menetapkan kriteria prioritas untuk menentukan pasien  yang  membutuhkan
pelayanan di unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka bakar atau transplantasi organ) atau pelayanan
di unit intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria  keluar menggunakan parameter diagnostik dan
atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik dan di unit intensif
menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat  membatasi hanya pasien dengan kondisi
medis yang reversibel yang dapat diterima dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir
kehidupan yang sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan krit
eria keluar dari unit tersebut. Kriteria dipergunakan untuk menentukan apakah pasien dapat diterima di u
nit tersebut, baik dari dalam atau dari luar rumah sakit.
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan  apakah
kondisi pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status
fisiologis sudah stabil dan pemantauan intensif baik sehingga tindakan lain tidak diperlukan lagi maka
pasien dapat dipindah ke unit  layanan yang lebih rendah (seperti unit rawat inap atau unit pelayanan
paliatif).
Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan spesialistik atau melaksanakan
program, penerimaan pasien di program tersebut harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol.
Mereka yang terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan kriteria atau
protokol. Penerimaan  ke dalam program tercatat di rekam medis pasien termasuk kriteria atau protokol
yang diberlakukan terhadap pasien yang diterima masuk.

Elemen Penilaian AKP 1.2 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumahsakit telah D 1) BUKTI PELAKSAnaan 10 TL Panduan skrining
melaksanakan skrining skrining pasien masuk rawat 5 TS Spo skrining
pasien masuk rawat inap inap untuk menetapkan 0 TT Contoh skrining
untuk menetapkan prioritas kebutuhan sudah diisi
kebutuhan pelayanan pelayanan preventif, Contoh skrinng
preventif, paliatif, kuratif, paliatif, kuratif, dan Pasien dapat
rehabilitatif, pelayanan tetagam (preventif)
dan  rehabilitatif,
khusus / spesialialistik atau
pelayanan  khusus /
pelayanan intenif
spesialistik atau pelayanan 2a )Contoh prioritas pelayanan
intensif. preventif ( dalam proses
admisi ) adalah untuk
mencegah perburukan /
komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara
lain, kasus luka dalam dan
kotor diberikan ATS
2b) contoh prioritas pelayanan
kuratif antara lain pasien
datang dengan kehamilan
misalnya 34 minggu dan
dengan nyeri dada kiri,
agar ditetapkan
penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri
atau kardiologi
W
 Staf medis
 Staf keperawatan

2. Rumahsakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL Pedoman ICU

menetapkan kriteria masuk kriteria masuk dan keluar - - Kriteria Masuk dan
dan kriteria keluar di unit 1 ) Dirawat intensif, antara 0 TT Keluar ICU dan
pelayanan lain ICU, ICCU, PICU, NICU NICU
khusus/spesialistik 2 ) Di unit spesialistik antara CPPT ICU
menggunakan parameter lain pelayanan antara lain
pelayanan luka bakar,
diagnostik dan atau
pelayanan stroke,
parameter objektif
perawatan paliatif
termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan
 terdokumentasikan di
rekam medik.
3. Rumah sakit telah D Bukti penerapan kriteria 10 TL Pedoman ICU
menerapkan kriteria masuk masuk dan keluar di unit 5 TS Kriteria Masuk dan
dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif 0 TT Keluar ICU dan
pelayanan intensif menggunakan parameter NICU
menggunakan parameter diagnostik dan atau CPPT ICU
diagnostik dan atau parameter objektif termasuk
kroteria berbasis fisiologis dan
parameter objektif
terdokumentasi di rekam
termasuk kriteria berbasis
medis
fisiologis dan
terdokumentasikan di W  Dokter unit terkait
rekam medik.  Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait

4. Staf yang kompeten dan D Bukti rapat dimana staf yang 10 TL BELUM ADA
berwenang di unit  kompeten dan berwenang 5 TS
pelayanankhusus dan unit terlibat menentukan kriteria 0 TT
pelayanan intensif terlibat masuk dan keluar, berupa
dalam penyusunan kriteria undangan, materi, absensi,
masuk dan kriteria keluar notulen.
di unitnya.
 Dokter unit terkait
W  Perawat unit terkait
 Kepala unit terkait

Standar AKP 1.3

Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis  pasien dan memberikan informasi kepada pasien
jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang diagnostik.

Maksud dan Tujuan AKP 1.3
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atau
jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi alasan mengapa terjadi
penundaan/kelambatan  pelayanan dan alternatif yang tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat
inap dan rawat jalan serta pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti
onkologi atau transplan tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/kelambatan pelayanan atau
pemeriksaan.
Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau bila unit gawat darurat terlalu
ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2). Untuk  layanan tertentu, seperti onkologi atau
transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.

Elemen Penilaian AKP 1.3 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Pasien dan atau keluarga D 1 ) bukti pasien dan atau 10 TL
diberi informasi jika ada keluarga diberi informasi 5 TS Panduan
 penundaan dan atau jika ada penundaan dan atau 0 TT penundaan
keterlambatan pelayanan keterlambatan pelayanan Spo penundaan
beserta alasannya dan beserta alasannya dan dicatat Form penundaan
dicatat di rekam medik. di rekam medis
2 ) kelambatan pada pasien
adalah kondisi dimana suatu
pelayanan / tindakan
melebihi durasi yang
normatif, misalnya oprasi
yang normatif satu jam
tetapi berlangsung lebih dari
satu jam

 Staf medis
 Staf keperawatan
W  Pasien
2. Pasien dan atau keluarga D Bukti pasien dan atau keluarga 10 TL Panduan
diberi informasi tentang diberi informasi tentang 5 TS penundaan
alternatif yang tersedia alternatif yang tersedia sesuai 0 TT Spo penundaan
sesuai kebutuhan klinis kebutuhan klinis pasien dan Form penundaan
pasien dan dicatat di dicatat di rekam medis Lembar kie
rekam medik.
 Staf medis
W  Staf keperawatan
 Pasien

B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
StandarAKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan 
pasien gawat darurat.
Maksud dan Tujuan AKP 2
Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan dan
gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan. Staf memahami dan mampu melaksanakan proses
penerimaan pasien. Proses tersebut antara lain meliputi:
a)Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c)Admisi pasien rawat inap;
d)Pendaftaran pasien rawat jalan;
e)Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
RS sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual),
berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang lainnya, sehingga dibutuhkan
sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistim tersbut diharapkan dapat mengurangi hambatan
pada saat penerimaan pasien.
Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf  medis yang memutuskan tersebut memberi
informasi tentang rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan. Informasi juga
harus diberikan oleh petugas admisi/pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan.
Pemberian informasi tersebut didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi lingkungan di
bangsal  rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan pelayanan yang
diberikan merupakan salahsatukomponenpentingdarikeselamatanpasien.

Elemen Penilaian AKP 2 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah D 1) Bukti penerapan proses 10 TL Panduan
menerapkan proses penerimaan pasien meliputi 5 TS pendaftaran (belum
penerimaan pasien : 0 TT ada)
meliputi poin a) – f) pada a) Pendaftaran pasien gawat SPO pendaftaran
maksud dan tujuan. darurat SPO pendaftaran
b) Penerimaan langsung online
pasien dari IGD ke rawat Lembar admisi
inap rawat inap
c) Admisi pasien rawat inap Contoh Lembar
d) Pendaftaran pasien rawat registrasi rawat
jalan inap yang sudah
e) Obeservasi pasien: dan diisi
f) Mengelola pasien bila Contoh observasi
tidak tersedia tempat (di pdf halaman ke
tidur 4 skrining folder
2) Bukti termasuk “panduan
penerimaan pasien dengan skrining”)
W hambatan. Lihat juga HPK
1.1

 Staf medis
 Staf keperawatan
 Petugas pendaftaran rajal
dan ranap pasien

2. Rumah sakit telah D 1) Bukti pelaksanaan 10 TL Panduan

menerapkan sistim pendaftaran rawat jalan dan 5 TS pendaftaran (belum
pendaftaran pasien rawat rawat inap bauk secara 0 TT ada)
ofline maupun online
jalan dan rawat inap baik SPO pendaftaran
2) Bukti dilakukan evaluasi dan
secara offline maupun tindakan lanjutnya SPO pendaftaran
secara online dan online (blm ada)
dilakukan evaluasi dan  Staf admisi SPO pendaftaran
tindak lanjutnya. W  Pasin / Keluarga online
Lembar admisi
 rawat inap
Contoh Lembar
registrasi rawat
inap yang sudah
diisi
Ini sebenarnya
Cuma diminta bukti
jadi harusnya Cuma
dokumentasi aja
bukan ya? (form,
skrinsut pndftran
online, skrinsut
mobile jkn)
3. Rumah sakit telah D Bukti telah diberikan 10 TL Contoh bukti
memberikan informasi informasi tentang : 5 TS lembar penjelasan
tentang rencana asuhan 1) Rencana asuhan saat 0 TT admisi di IGD (blm
yang akan  diberikan, admisi disampaikan oleh ada foto nya)
hasil  asuhan yang dokter yang memutuskan
untuk dirawat
diharapkan serta Bukti video?
2) Hasil asuhan yang
perkiraan biaya yang diharapkan Video penjelasan
harus dibayarkan oleh 3) Perkiraan biaya ranap,
pasien/keluarga. ( Lihat std KE 4 EP 2 ) Video penjelasan
asuhan,
 Staf admisi Video biaya
W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasin / Keluarg

4. Saat diterima sebagai D Bukti dilakukan edukasi 10 TL

pasien rawat inap, pasien kepada pasien dan keluarga 5 TS Contoh lembar
dan keluarga mendapat tntang ruang rawat inap 0 TT berisi
edukasi dan orientasi penjelasan/orientasi
tentang ruang rawat inap. Staf memperagakan saat ranap
S memberikan edukasi
memberikan edukasi dan Video peragaan
orientasi tentang ruang rawat edukasi orientasi
inap kepada pasien dan ranap belum ada
keluarga
( Lihat std KE 2 EP 4)

 Staf keperawatan
W  Pasin / Keluarga

Standar AKP 2.1

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di UGD sementara
tempat tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan alur  tersebut harus dilakukan secara efektif
mulai dari penerimaan, pengkaijan, tindakan, transfer pasien sampai pemulangan untuk mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien. Komponen pengelolaan alur pasien tersebut meliputi:
a) Ketersediaan tempat tidur di tempatsementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat
tidur di rawat inap;
b) Perencanaanfasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasiendi tempat sementara/transit termasuk pasien
yang diobservasi di unit gawat darurat;
d) Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit meliputi pemberian asuhan, tindakan,
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan unit pasca anestes
harus sama seperti yang diberikan dirawat inap;
e) Efisiensipelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasienyang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
dan
g) Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan
spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini bermanfaat untuk mengatasi masalah penumpukan pasien. Semua
staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit rawat inap,  staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah alur pasien ini.
Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien dapat diobservasi di unit gawat
darurat dan kapan harus di transfer ke di lokasi sementara/transit/intermediate sebelum ditransfer ke unit
rawat inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit  dapat mengatur dan menyediakan tempat tersebut
bagi pasien.

Elemen Penilaian AKP 2.1 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur 10 TL Panduan
melaksanakan pengelolaan pasien untk menghindari 5 TS transfer
alur pasien untuk  penumpukan mencakup : 0 TT Panduan
menghindari   mencakup a) Ketersediaan tempat tidur di Penundaan
poin a) – g) pada maksud tempatsementara/transit/inter SPO alur
dan  tujuan. mediate sebelum pasien jika
mendapatkan tempat tidur di penuh
rawat inap; Form
b) Perencanaanfasilitas, penundaan
peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain
untuk mendukung
 penempatan sementara
pasien;
c) Perencanaan tenaga untuk
memberikan asuhan pasiendi
tempat sementara/transit
termasuk pasien yang
diobservasi di unit gawat
darurat;
d) Alur pelayanan pasien di
tempat sementara/transit
meliputi pemberian asuhan,
tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan
radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pasca
anestes harus sama seperti
yang diberikan dirawat inap;
e) Efisiensipelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien
(seperti kerumahtanggaan
dan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien
yang sama kepada
pasienyang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediat
e seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang
rawat inap; dan
g) Akses pelayanan yang
bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan
atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).

W  Dokter
 Perawat
 MPP

2. Manajerpelayanan pasien R Penetapan uraian tugas ( MPP / 10 TL Panduan MPP

(MPP)/case manager berta Case manager, terkait EP 1 ) 5 TS Form A
nggung jawab terhadap tentang poin a ) – g ), yaitu dalam 0 TT Form B
pelaksanaan pengaturan konteks koordinasi oleh Panduan
 alur pasien untuk manajemen terkait transfer
menghindari penumpukan. Panduan
Penundaan
SPO alur
pasien jika
penuh
3. Rumah sakit telah D Bukti evaluasi terhadap 10 TL Tugas MPP?
melakukan evaluasi pengelolaan alur pasien secara 5 TS
terhadap pengelolaan alur berkala dan melaksanakan upaya 0 TT
pasien secara berkala dan perbaikannya
melaksanakan upaya
perbaikannya.  Dokter IGD, Perawat IGD,
W Kepala IGD
 Kepala Unit
 Perawat di rawat inap
 Manajer pelayanan Pasien
 Pasien / keluarga

4. Ada sistem informasi O Bukti pelaksanaan sistem 10 TL BELUM ADA.

tentang ketersediaan informasi tentang ketersediaan - - BUTKI
tempat tidur secara online tempat tidur secara online kepada 0 TT BELUM ADA.
kepada masyarakat. masyarakat MINTA
SKRINSUT
W  Bagian admisi MOBILE JKN
 IT

C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
StandarAKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integra
si antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
Maksud dan Tujuan AKP 3
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam  bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat
integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional
pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan
manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup:
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)  sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh  profesional
pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis  (PPK), Panduan Asuhan
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis /  clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaanpemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi;
e) Asuhangizi terintegrasi; dan
f) Manajerpelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan  dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokuspada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasidan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
a) Pasien mendapat asuhan sesuai dengankebutuhannya;
b) Terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) Pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
d) Kemampuan pasien mengambil keputusan;
e) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
f) Optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) Pemulangan yang aman; dan
h) Kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat pada lembar formulir A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan
formulir B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua formulir tersebut
merupakan bagian rekam medis.
Pada formulir A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer
pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi
masalah – risiko –  kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi
proses perencanaan pemulangan pasien  (discharge planning). Pada formulir B dicatat antara lain
pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, pemantauan, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus,  rumah sakit harus menciptakan proses untuk
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA),
manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di
beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik kli
nis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagai
nya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut.

Elemen Penilaian AKP 3 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Para PPA telah D 1) Pelaksanaan asuhan pasien 10 TL Panduan Dpjp
memberikan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada 5 TS Spo dpjp
secara terintegrasi berfokus pasien mencakup : 0 TT (banyak)
a) Keterlibatan dan
pada pasien meliputi poin Form dpjp
pemberdayaan pasien dan
a) – f) pada maksud dan keluarga; utama
tujuan. b) Dokter penanggung jawab Panduan
pelayanan (DPJP)  sebagai Pemulangan
Ketua tim asuhan pasien Pasien
oleh  profesional  pemberi Form discharge
asuhan (PPA) planning
(clinical leader);
c) Profesional pemberi
asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin
dengan kolaborasi
interprofesional dibantu
antara lain oleh Panduan
Praktik Klinis  (PPK),
Panduan Asuhan
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) lainnya,
Alur
Klinis /  clinical pathway te
rintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur,
Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaanpemulangan
pasien
(P3)/discharge planning ter
integrasi;
e) Asuhangizi terintegrasi;
dan
f) Manajerpelayanan
pasien/case manager.

2) Termasuk juga : Alur klinis

( clinical pathway
terintegrasi ), Perencanaan
W pemulangan pasien /
Discharge planning
terintegrasi

 DPJP
 PPJA
 MPP
  PPA lain yang terkait
 Pasien / Keluarga

2. Ada penunjukkan MPP R Bukti penetapan MPP dengan 10 TL Panduan MPP

dengan uraian tugas uraian tugas meliputi : 5 TS Form A
meliputi poin a) – h) pada a) Memfasilitasi pemenuhan 0 TT Form B
maksud dan tujuan. kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan
terlaksananya pelayanan
berfokuspada pasien;
c) Mengoptimalkan proses
reimbursemen; dan dengan
fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk
manajemen pelayanan
pasien;
f) Komunikasi dan
koordinasi;
g) Edukasidan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien.

D Bukti pelaksaan tugas MPP di

Formulir A ( evaluasi awal MPP
) dan Formulir B ( catatan
implementasi

W MPP
3. Paraprofesional pemberi D Bukti para profesional pemberi 10 TL Panduan MPP
asuhan (PPA) dan manajer asuhan ( PPA ) dan manager 5 TS Form A
pelayanan pasien (MPP) pelayanan pasien ( MPP ) telah 0 TT Form B
telah melaksanakan melaksanakan kesinambungan
kesinambungan dan dan koordinasi pelayanan
koordinasi pelayanan meliputi :
meliputi poin a) – e) pada a) Pelayanan darurat dan
maksud dan tujuan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan
tindakan;
c) Pelayanan bedah dan
nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya.
 W  DPJP/PPA lainnya
 MPP pasien
 Kepala instalasi rawat inap /
kepala ruang rawat inap
 Pasien

4. Pencatatan perkembangan D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL Contoh Bukti

pasien didokumentasikan pasien didokumentasikan para 5 TS CPPT dan cppt
para PPA di formulir PPA di formulir catatan pasien 0 TT ICU yang sudah
catatan pasien terintegrasi terintegrasi ( CPPT) diisi (di folder
(CPPT). dpjp)
 DPJP
W  PPJA
 PPA lain

5. Pencatatan di unit intensif D Bukti pencatatan perkembangan 10 TL dan cppt ICU

atau unit khusus pasien di unit intensif atau unit 5 TS yang sudah
menggunakan lembar khusus oleh, DPJP dan PPA 0 TT diisi(di folder
pemantauan pasien khusus, lainnya icu)
pencatatan perkembangan
pasien dilakukan pada  DPJP
lembar tersebut oleh DPJP W  PPJA
di unit tersebut, PPA lain  PPA lain
dapat melakukan
pencatatan perkembangan
pasien di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT).
6. Perencanaan dan D Bukti pemebrian informasik 10 TL Lembar KIE
pelayanan pasien secara  tentang perencanaan dan 5 TS Contoh bukti
terintegrasidiinformasikan pelayanan pasien secara 0 TT lembar KIE yg
kepada pasien dan atau terintegrasi kepada pasien dan suda diisi
keluarga secara berkala keluarga secara berkala (belum)
sesuai ketentuan Rumah
Sakit. W  DPJP
 PPJA
 Pasien / keluarga

Standar AKP 3.1

Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.

Maksud dan Tujuan AKP 3.1
Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang  bekerja sebagai tim  interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional dan dokter penanggung jawab pelayanan  (DPJP)  berperan  sebagai
ketua   tim   asuhan pasien oleh profesional pemberi  asuhan  (PPA)  (clinical leader).Untuk mengatur
kesinambungan asuhan selama pasien berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebagai individu yang bertanggung  jawab mengelola pasien sesuai dengan
kewenangan  klinisnya, serta melakukan koordinasi dan kesinambungan asuhan. Dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasien. Dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan keseluruhan asuhan selama pasien berada di RS dapat
meningkatkan antara lain kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan
termasuk hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi dengan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya.
Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) maka harus
ditetapkan DPJP utama. Sebagai tambahan, rumah sakit menetapkan kebijakan dan proses perpindahan
tanggung jawab dari satu dokter penanggung jawab pelayanan  (DPJP) ke DPJP lain.

Elemen Penilaian AKP 3.1 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah R Bukti penetapan setiap pasien 10 TL Panduan dpjp
menetapkan bahwa setiap memiliki dokter penanggung 5 TS Spo dpjp
pasien memiliki dokter jawab pelayanan ( DPJP ) 0 TT Form dpjp igd
penanggung jawab (belum)
pelayanan (DPJP) dan Bukti tentang setiap pasien Form dpjp
telah melakukan asuhan D memiliki DPJP dan telah utama
pasien secara terkoordinasi melakukan asuhan pasien pasien
dan terdokumentasi dalam secara terkoordinasi dan
rekam medis pasien. terdokumentasi dalam rekam
medis pasien

 DPJP
W  Pasien / keluarga

2. Rumah sakit juga R 1) Regulasi tentang proses 10 TL Panduan dpjp

menetapkan proses perpindahan tanggung jawab - - Spo dpjp
perpindahan tanggung koordinasi asuhan pasien dari 0 TT Form dpjp igd
satu dokter penanggung jawab
jawab koordinasi asuhan (belum)
pelayanan ( DPJP ) ke DPJP
pasien dari satu dokter lain, termasuk bila terjadi Form dpjp
penanggung jawab perubahan DPJP Utana utama
pelayanan (DPJP) ke DPJP 2) Regulasi DPJP sebagai ketua
lain, termasuk bila terjadi Tim asuhan pasien ( clinical
perubahan DPJP utama. leader ) :
a. Lihat std PP di gambaran
umum tentang Asuhan
Pasien terintegrasi ( poin
a)
b. Lihat std PAP 1,2
 dimaksud dan tujuan "
DPJP Sebagai ketua tim
PPA melakukan evaluasi /
reviu berkala dan verifikasi
harian untuk asuhan
memnatau terlaksanannya
asuhan secara terintegrasi
dan membuat notasi sesuai
dengan kebutuhan "

3.  Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL Panduan dpjp

bersama ditetapkan DPJP bila dilakukan rawat bersama 5 TS Spo dpjp
utama sebagai koordinator 0 TT Form dpjp igd
asuhan pasien. W  DPJP (belum)
 Kepala instalasi rawat inap Form dpjp
/kepala ruang rawat inap utama
 Pasien / keluarga

D. TRANSFER PASIEN INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
StandarAKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit.
Maksud dan Tujuan AKP 4
Selama dirawat inap di rumah sakit, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan atau dari satu unit
rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau  unit rawat inap lain. Jika profesional pemberi asuhan
(PPA) berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien.
Pemberian obat dan tindakan  lain dapat berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapat dimonitor.
Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yang diperlukan maka rekam medis pasien
ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan
menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima pasien.
Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) Alasan admisi;
b) Temuan signifikan;
c) Diagnosis;
d) Prosedur yang telah dilakukan;
e) Obat-obatan;
f) Perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) Kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di
atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).

Elemen Penilaian AKP 4 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses transfer 10 TL
menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di 5 TS
pasienantar unit pelayanan dalam rumah sakit dalam 0 TT
di dalam rumah sakit formulir tranfer pasien
dilengkapi dengan formulir
transfer pasien. W Staf klinis
2.  Formulir transfer internal D Form transfer meliputi : 10 TL Panduan
meliputi poin a) – g) pada a) Alasan admisi; 5 TS transfer
maksud dan tujuan. b) Temuan signifikan; 0 TT Spo transfer
c) Diagnosis; Form transfer
d) Prosedur yang telah
Contoh bukti
dilakukan;
e) Obat-obatan; transfer yang
f) Perawatan lain yang diterima sudah diisi
pasien; dan
g) Kondisi pasien saat transfer.

E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Standar AKP 5
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

Maksud dan Tujuan AKP 5
Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah sakit
didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang
bertanggung jawab  atas asuhan pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien untuk pulang dari
rumah sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sakit.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan 
dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang terorganisir untuk memastikan bahwa kesinambungan a
suhan dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasilitas pelayanan kesehatan di luar rumah sakit. 
Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai 
merencanakan hal tersebut sejak awal dan mencatatnya
di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatk
an semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP).
Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan .
Rumah sakit dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting.

Elemen Penilaian AKP 5 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah R a) Kriteria pasien yang 10 TL Panduan
menetapkan kriteria memerlukan rencana 5 TS pemulangan
pemulangan pasien sesuai pemulangan pasien 0 TT Spo pemulagan
( Discharge planning ) yang
dengan kondisi kesehatan Form discharge
dicatat dipengkajian awal
dan kebutuhan pelayanan b) Regulasi tentang kriteria Bukti dokumen
 pasien beserta edukasiinya. pemulangan pasien sesuai discharge (blm
dengan kondisi kesehatan dan ada foto)
kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya meliputi :
1) Kriteria pemulangan
pasien sesuai kondisi
kesehatan
2) Kriteria pasien yang
memerlukan
kesinambungan asuhan
dirumah beserta
edukasinya
2. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL Panduan
menetapkan kemungkinan kriteria tentang pasien yang 5 TS pemulagan
pasien diizinkan keluar diizinkan untuk keluar 0 TT Form cuti
rumah sakit dalam jangka meninggalkan RS selama pasien
periode waktu tertentu untuk Belum ada
waktu tertentu untuk
keperluan keperntingan. panduan ttg
keperluan penting.
Catatan ( dimaksud dan tujuan ): keluar RS
RS dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan
keluar RS
3. Penyusunan rencana dan D Bukti dalam ringkasan pulang 10 TL Panduan
instruksi pemulangan memuat instruksi tindak lanjut 5 TS pemulangan
didokumentasikan dalam dan dijelaskan kepada pasien / 0 TT Spo pemulagan
rekam medis pasien dan keluarga serta ditanda tangani Form discharge
diberikan kepada pasien oleh pasien / keluarga Bukti dokumen
secara tertulis.. discharge (blm
 DPJP ada foto)
W  PPJA
 Pasien / keluarga Dijadikan 4
lembar kopian
discharge
planningnya,
sblmnya Cuma 3
(belum)
4. Tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL Panduan
pasien bila diperlukan dapat pemulangan pasien yang 5 TS pemulangan
ditujukan kepada fasilitas memerlukan rujukan kepada 0 TT Spo pemulagan
pelayanan kesehatan baik fasilitas pelayanan kesehatan Form discharge
perorangan ataupun dimana primer atau mandiri sesuai
pasien untuk memberikan domisili pasien Bukti dokumen
pelayanan berkelanjutan. discharge (blm
 DPJP ada foto)
W  Kepala ruang rawat inap
Dijadikan 4
 MPP
lembar kopian
discharge
  Pasien / keluarga planningnya,
sblmnya Cuma 3
(belum)
Standar AKP 5. 1
Ringkasan pasien pulang ( discharge planning ) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari
rumah sakit
Maksud dan Tujuan AKP 5.1
Ringkasan pasien  pulang  memberikan  gambaran  tentang  pasien yang dirawat di rumah sakit.
Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut
asuhan. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi :
a) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain;
b) Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
d) Obatyang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
e) Kondisi pasien (statuspresent); dan
f) Instruksi tindak lanjut.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan  dan  ditandatangani oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi
tindak lanjut. Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar  dari rumah sakit oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). Satu salinan/copy dari ringkasan diberikan  kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien. Satu salinan
diberikan kepada pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit yang mengacu pada peraturan perundangan
yang berlaku. Satu salinan diberikan kepada penjamin. Salinan ringkasan berada di rekam medis pasien.
Elemen Penilaian AKP 5.1 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen
1. Rumah sakit telah R 1) Regulasi tentang penetapan 10 TL Panduan
menetapkan Ringkasan ringkasan pasien pulang 5 TS pemulangan
pasien pulang meliputi a) – meliputi : 0 TT Spo pemulagan
f) pada maksud dan tujuan. a) Indikasi pasien masuk
Form discharge
dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain; Bukti dokumen
b) Temuan fisik penting dan discharge (blm
temuan-temuan lain; ada foto)
c) Tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang telah Dijadikan 4
dikerjakan; lembar kopian
d) Obatyang diberikan discharge
selama dirawat inap
planningnya,
dengan potensi akibat efek
residual setelah obat tidak sblmnya Cuma
diteruskan dan semua obat 3 (belum)
yang harus digunakan di
rumah;
e) Kondisi pasien
(statuspresent); dan
f) Instruksi tindak lanjut.

2) Salinan ringkasan pasien

pulang minimal berjumlah
empat, diperuntukkan :
 1. Direkam medis
2. Diberikan kepada tenaga
kesehatan yang
bertanggung jawab
memberikan tindak lanjut
3. Pasien / keluarga
4. Penjamin

2. Rumah sakit memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL Bukti? Foto

salinan ringkasan pasien salinan ringkasan pulang kepada 5 TS lembar
pulang kepada pihak yang pihak yang berkepentingan dan 0 TT bawahnya yg
berkepentingan dan
tersimpan didalam rekam medis warna
tersimpan di dalam rekam
medik. kuning/biru

 DPJP Atau video

W  Kepala unit rawat inap pemberian
 Staf rekam medis lembar pulang
 Pasien / keluarga

3. Formulir Ringkasan pasien D Bukti pelaksanaan ringkasan 10 TL Bukti video

pulang dijelaskan kepada pulang sudah dijelaskan kepada 5 TS pemberian dan
pasien dan atau keluarga. pasien/keluarga dan ringkasan 0 TT penjelasan
pulang ditandatangani lembar pulang
pasien/keluarga
plus di ttd juga

W  DPJP
 PPJA
 Pasien / keluarga

Standar AKP 5.2

Rumah  sakit   menetapkan   proses   untuk   mengelola   dan  melakukan tindak lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat  keluar  rumah  sakit serta menolak rencana asuhan
medis.
Standar AKP 5.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang mela
rikan diri.
Maksud dan Tujuan AKP 5.2 dan AKP 5.3
Jika seorang pasien rawat inap atau  rawat  jalan   telah selesai menjalani pemeriksaan lengkap
dan sudah ada rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien memutuskan
meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai pasien keluar dan menolak
rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien dari unit gawat
darurat) berhak menolak tindakan medis dan keluar rumah sakit. Pasien ini menghadapi risiko
karena menerima pelayanan atau tindakan tidak lengkap yang berakibat terjadi kerusakan
permanen atau kematian. Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan minta  untuk  keluar
dari  rumah  sakit tanpa persetujuan dokter maka pasien harus diberitahu tentang risiko medis
oleh dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter keluarga
tersebut harus diberitahu tentang keputusan pasien. Bila tidak ada dokter keluarga maka pasien
dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih lanjut. Harus diupayakan agar
mengetahui alasan mengapa pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Rumah sakit perlu
mengetahui alasan ini agar dapat melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan atau
keluarga pasien dalam rangka memperbaiki proses.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu siapapun di dalam rumah sakit
atau ada pasien rawat jalan yang menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk
menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau  terapi radiasi, tidak kembali ke rumah sakit maka
rumah sakit harus berupaya menghubungi pasien untuk memberi  tahu tentang potensi risiko
bahaya yang ada. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku, termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas kesehatan atau
kementerian kesehatan tentang kasus infeksi dan memberi informasi tentang pasien yang
mungkin mencelakakan dirinya atau orang lain.

Elemen Penilaian AKP 5.2 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit telah R Penetapan tentang proses 10 TL Masuk ke
menetapkan proses untuk mengelola pasien rawat jalan 5 TS panduan
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak 0 TT pulang
rencana asuhan medis termasuk Spo aps
dan rawat inap yang
keluar rumah sakit atas Form aps (blm
menolak rencana asuhan permintaan sendiri dan pasien ada foto)
medis termasuk keluar yang menghendaki penghentian Form aps yg
rumah sakit atas permintaan pengobatan sdh disii (blm
sendiri dan pasien yang ada foto)
menghendaki penghentian Lembar kie
pengobatan. Lembar kie
sblm pasien aps
(blm ada foto)

2. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan pemebrian 10 TL Lembar kie

edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien tentang 5 TS Lembar kie
tentang risiko medis akibat risiko medis akibat asuhan 0 TT sblm pasien aps
medis yang belum lengkap. (blm ada foto)
asuhan medis yang belum
Risiko terhadap dirinya atau
lengkap. lingkungan sekitar.

W DPJP
3. Pasienkeluar rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian 10 TL Masuk ke
atas permintaan sendiri, informasi kepada dokter 5 TS dalam
tetapi tetap mengikuti proses keluarga atau dokter yang 0 TT discharge
 pemulangan pasien. memebri asuhan berikutnya planning
terkait pasien yang pulang atas dengan Salinan
permintaan sendiri copynya ?

W  DPJP
 PPJA
 Kepala unit pelayanan

4. Dokter keluarga (bila ada) D Bukti pelaksanaan pemebrian 10 TL Masuk ke

atau dokter yang informasi kepada dokter 5 TS dalam
memberiasuhan berikutnya keluarga atau dokter yang 0 TT discharge
memberi asuhan berikutnya planning
kepada pasien diberitahu
terkait pasien yang pulang atas dengan Salinan
tentang kondisi tersebut. permintaan sendiri pada EP 2 copynya ?

W  DPJP
 PPJA
 Kepala unit pelayanan

5. Adadokumentasi rumah D Bukti dokumentasi dan evaluasi 10 TL Lembar

sakit melakukan berupa pengkajian untuk 5 TS CPPT/kie (?)
pengkajian untuk menegtahui alasan pasien keluar 0 TT berupa
mengetahui alasan pasien rumah sakit apakah permintaan penggalian
keluar rumah sakit apakah sendiri, menolak resume medis, informasi alas
permintaan sendiri, atau tidak melanjutkan program an pulang
menolak asuhan  medis, pengobatan, baik individual
atau tidak melanjutkan maupun agregat per satuan
program pengobatan. waktu

 Kepala unit pelayanan

W  Unit mutu / PMKP

Elemen Penilaian AKP 5.3 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pengaturan 10 TL SOP pasien
pasien rawat inap dan rawat pasien rawat inap dan rawat 5 TS membahayakan
jalan yang meninggalkan jalan yang meninggalkan rumah 0 TT diri dan
rumah sakit tanpa lingkungan
sakit tanpa pemberitahuan
pemberitahuan (melarikan
diri). ( misalnya melarikan diri )antara Blm ada
lain pencatatan di rekam medis, panduan ☹
identifikasi pasien yang
cenderung membahayakan
dirinya ( misalnya bunuh diri ),
atau lingkungan ( misalnya
penyakit menular, pasien agresif
)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL SOP pasien
identifikasi pasien menderita pasien menderita penyakit yang 5 TS membahayakan
penyakit yang membahayakan membahayakan dirnya sendiri 0 TT diri dan
dirinya sendiri atau lingkungan
atau lingkungan. Pencatatan
lingkungan.
. dilakukan dipengkajian awal Blm ada
panduan ☹
W Staf klinis
Blm ada contoh
lembar igd
untuk pasien
membahayakan
diri dan
lingkungan…
(kalo contoh
pasien penyakit
menular kyk
covid bisa sih
krn ada
centang
penularan
airborne
sjnisnya)

3. Rumah sakit melaporkan D Bukti pemeberian laporan 10 TL SOP pasien

kepada pihak yang kepada pihak yang berwenang 5 TS membahayakan
berwenang bila ada indikasi bila ada indikasi kondisi pasien 0 TT diri
kondisi pasien yang yang membahayakan dirinya
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan Bukti?
sendiri atau lingkungan
W  Direktur
 Manajer terkait

Standar AKP 5.4

Pasien  dirujuk   ke   fasilitas   pelayanan   kesehatan   lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan  kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan  kebutuhan untuk
memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
atau konsultasi  spesialistik dan tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit
lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoleh kepastian terlebih
dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama formal
atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan kesinambungan asuhan tercapai
dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada
perjanjian formal.
Elemen Penilaian AKP 5.4 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen
1. Ada regulasi tentang rujukan R Regulasi tentang rujukan sesuai 10 TL Panduan
sesuai dengan peraturan dengan peraturan perundang 5 TS rujukan
perundang-undangan undangan 0 TT Sop rujukan
Form rujukan
baru
Contoh rujukan
yg sdh diisi
(blm)
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL Panduan
sesuai dengan kebutuhan rujukan pasien sesuai dengan 5 TS rujukan
kesinambungan asuhan kebutuhan kesinambungan 0 TT Sop rujukan
pasien. pasien Form rujukan
baru
Contoh rujukan
yg sdh diisi
(blm)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang kepastian fasilitas 10 TL MOU
memastikan bahwa fasilitas kesehatan yang menerima dapat 5 TS KERJASAMA
kesehatan yang menerima memenuhi kebutuhan pasien 0 TT DGN RS
yang dirujuk RUJUKAN
dapat memenuhi kebutuhan
(BELUM ADA
pasien yang dirujuk. W YG TERBARU)
 DPJP
 Staf keperawatan
 Petugas ambulans
4. Adakerjasama rumah R Regulasi tentang kerjasama 10 TL MOU
sakit yang merujuk rumah sakit yang merujuk - - KERJASAMA
dengan rumah sakit yang dengan rumah sakit yang sering 0 TT DGN RS
menerima rujukan yang di rujuk RUJUKAN
sering dirujuk. (BELUM ADA
YG TERBARU)

Standar AKP 5.5

Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan AKP 5.5
Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien, menentukan kualifikasi staf pendamping yang memonitor
dan menentukan jenis peralatan medis khusus. Selain itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan
penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas
pasien dan jenis teknologi medis. Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk
memastikan keselamatan pasien. Proses ini menangani:
a) Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien;
b) Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis;
c) Dilakukani dentifikasi kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan
medis yang dibutuhkan selama proses rujukan; dan
d) Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang  Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk
memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan medis yang
tepat.
 Elemen Penilaian AKP 5.5 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen
1. Rumah sakit memiliki staf R Regulasi tentang penetapan staf 10 TL Panduan
yang bertanggung jawab yang bertanggung jawab dalam - - rujukan
dalam pengelolaan pengelolaan rujukan termasuk 0 TT Sop rujukan
untuk memastikan pasien Form rujukan
rujukan termasuk untuk
diterima dirumah sakit rujukan baru
memastikan pasien yang dapat memenuhi Contoh rujukan
diterima di rumah sakit kebutuhan pasien yg sdh diisi
rujukan yang dapat (blm)
memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Selama proses rujukan ada D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL Panduan
staf yang kompeten proses rujukan ada staf yang 5 TS rujukan
sesuaidengan kondisi pasien kompeten sesuai dengan kondisi 0 TT Sop rujukan
pasien dan yang selalu Form rujukan
yang selalu memantau dan
memnatau dan mencatatnya baru
mencatatnya dalam rekam dalam rekam medis Contoh rujukan
medik yg sdh diisi
W  Staf keperawatan (blm)
 Petugas pendamping

3. Selamaproses rujukan O Lihat ketersediaan obat, bahan 10 TL Panduan

tersedia obat, bahan  medis medis habis pakai alat kesehatan 5 TS rujukan
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai 0 TT Sop rujukan
dengan kebutuhan kondisi Form rujukan
dan peralatan medis sesuai
pasien selama proses rujukan baru
dengan kebutuhan kondisi Contoh rujukan
pasien. yg sdh diisi
W  Staf keperawatan (blm)
 Staf farmasi
 Petugas ambulans

4. Rumah sakit memiliki proses D Bukti tentang pelaksanaan serah 10 TL Panduan

serah terima pasien antara terima pasien antar staf 5 TS rujukan
staf pengantar dan yang  pengantar dan yang menerima 0 TT Sop rujukan
dalam form rujukan Form rujukan
menerima.
baru
 Satf terkait Contoh rujukan
W  Petugas ambulans yg sdh diisi
(blm)
Ini ada bukti
yang sudah di
ttd pihak RS yg
menerima (blm
ada)
5. Pasiendan keluarga D Bukti tentang penjelasan kepada 10 TL Panduan
dijelaskan apabila rujukan pasien dan keluarga apabila 5 TS rujukan
yang dibutuhkan tidak rujukan yang dibutuhkan tidak 0 TT Sop rujukan
dapat dilakukan. dapat dilaksanakan Form rujukan
 baru
 Staf kterkait Lembar KIE
W  Pasien/keluarga Lembar kie yg
sdh ada isi ttg
tidak bisa rujuk
(blm ada)
Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pa
sien.
Maksud dan Tujuan AKP 5.6
Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin 
kesinambungan  asuhan. Formulir rujukan berisi:
a) Identitas pasien;
b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
c) Diagnosis kerja;
d) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan  rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersed
ia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien be
rubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau
dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam
catatan.  Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan
pasien.Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga
dokumentasi selama proses rujukan. Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan  tenaga
pendamping dari pihak ketiga, rumah sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien selama
perjalanan dan melakukan serah terima dengan petugas tersebut.
Elemen Penilaian AKP 5.6 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen
1. Dokumen rujukan berisi D 1) Bukti form rujukan terisi 10 TL Panduan
nama dari fasilitas  minimal poin a ) – f ) 5 TS rujukan
pelayanankesehatan yang dimaksud dan tujuan : 0 TT Sop rujukan
Form rujukan
menerima dan nama orang
a) Identitas pasien; baru
yang menyetujui menerima b) Hasil pemeriksaan
pasien. (anamnesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan
penunjang) yang telah
dilakukan;
c) Diagnosis kerja;
d) Terapi dan/atau tindakan
yang telah diberikan;
e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan
tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan 
 rujukan.
2) Bukti form rujukan memuat
nama dari fasilitas pelayanan
kesehatan yang menerima
dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien
2. Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat 10 TL Panduan
alasan pasien dirujuk, alasan pasien dirujuk, memuat 5 TS rujukan
memuat kondisi pasien, dan kondisi pasien, dan kebutuhan 0 TT Sop rujukan
kebutuhan pelayanan lebih Form rujukan
pelayanan lebih lanjut
lanjut. baru
Contoh rujukan
yg sdh diisi
(blm)

3. Dokumen rujukan juga D Bukti form rujukan memuat 10 TL Panduan

memuat prosedur dan prosedur dan intervensi yang 5 TS rujukan
intervensi yang sudah sudah dilakukan 0 TT Sop rujukan
dilakukan. Form rujukan
baru
Contoh rujukan
yg sdh diisi
(blm)

4. Proses rujukan dievaluasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL

dalam aspek mutu dan evaluasi proses rujukan dalam 5 TS
keselamatan  pasien. aspek mutu dan kesinambungan 0 TT BUKTI? Apa
buktinya?
pasien
😅
W  Komite Mutu
 Kepala unit pelayanan

Standar AKP 5.7

Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan  yang kompleks atau diagnosis yang kompleks
dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA
Maksud dan Tujuan AKP 5.7
Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks
dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya pasien yang datang beberapa kali dengan
masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya)
maka  kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta
temuan pada  pemeriksaan  fisis. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat ringkasannya.
Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di berbagai unit yang memberikan  asuhan  kepada  pasien
ini mendapat akses ke informasi profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:
a) Identifikasipasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks (seperti
pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas  antara lain DM tipe
2, total knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis
 neurologik dengan berbagai komorbiditas)
b) .Identifikasiinformasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yang menangani pasien tersebut.
c) Menentukanproses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah ditelusur (easy-to-
retrieve) dan mudah direvisi.
d) Evaluasihasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi
kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.

Elemen Penilaian AKP 5.6 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumahsakit telah R Regulasi tentang penetapan 10 TL Panduan
menetapkan kriteria pasien kriteria pasien rawat jalan yang 5 TS PRMRJ
rawat jalan dengan asuhan asuhannya kompleks sehingga 0 TT Form PRMRJ
yang kompleks atau yang memerlukan lembar ringkasan tapi ini blm
diagnosisnya kompleks PRMRJ meliputi : jalan di poli
diperlukan Profil Ringkas a) Identifikasipasien yang
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) menerima asuhan kompleks
meliputi poin a-d dalam atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di
maksud dan tujuan.
klinis jantung dengan
berbagai komorbiditas
antara lain DM tipe
2, total knee replacement,
gagal ginjal tahap akhir, dan
sebagainya. Atau pasien di
klinis neurologik dengan
berbagai komorbiditas)
b) .Identifikasiinformasi yang
dibutuhkan oleh para dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang
menangani pasien tersebut.
c) Menentukanproses yang
digunakan untuk
memastikan bahwa
informasi medis yang
dibutuhkan dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) tersedia
dalam format mudah
ditelusur (easy-to-retrieve)
dan mudah direvisi.
d) Evaluasihasil implementasi
proses untuk mengkaji
bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan dokter
penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan
meningkatkan mutu serta
 keselamatan pasien.

2. Rumahsakit memiliki proses D Bukti pelaksanaan / adanya 10 TL Panduan

yang dapat dibuktikan lembar ringkasan PRMRJ 5 TS PRMRJ
bahwa PRMRJ mudah 0 TT Form PRMRJ
ditelusur dan mudah di- S Peragaan bahwa PRMRJ mudah tapi ini blm
review.
ditelusur dan mudah di - review jalan di poli

3. Prosestersebut dievaluasi D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL Panduan

untuk memenuhi kebutuhan evaluasi proses EP 2 untuk 5 TS PRMRJ
para DPJP dan peningkatan mutu dan 0 TT Form PRMRJ
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien tapi ini blm
keselamatan pasien.
jalan di poli
W  Staf klinis Belum jalan
 Staf rekam medis jadi bgmna
 Komite mutu RS mau dievaluasi
hehe
F. TRANSPORTASI
Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan,  pasien
rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan AKP 6
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien membutuhkan pemahaman tentang kebutuhan
transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai macam, mungkin ambulans atau kendaraan
lain milik rumah sakit atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau kerabat. Jenis kendaraan
yang diperlukan  bergantung pada kondisi dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit
harus tunduk pada peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan operasionalnya, kondisi, dan
perawatan kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi
dan menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan medis yang  harus
tersedia dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit membuat kontrak
layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar
untuk  mutu dan keselamatan pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam
pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat
memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi
terhadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan
tindak lanjut keluhan terkait pelayanan transportasi.

Elemen Penilaian AKP 6 Instrumen Survey KARS Skor Dokumen

1. Rumah sakit memiliki proses D Bukti tentang pengkajian : 10 TL -Panduan
transportasi pasien sesuai 1) Kebutuhan tranportasi pasien 5 TS transportasi
dengan kebutuhannya yang 2) SDM : pendamping pasien 0 TT -Spo
meliputi  pengkajian 3) Obat , bahan medis habis transportasi
pakai, alat kesehatan peralatan
kebutuhan transportasi, (ada bberapa)
medis dan
SDM, obat, bahan medis -Kriteria alat
 habis pakai, alat kesehatan, 4) persyaratanPPI yang sesuai transport sdh
peralatan medis dan dengan kebutuhan pasien ada di panduan
persyaratan PPI yang sesuai untuk proses transportasi -Spo mobil
dengan kebutuhan pasien. W ambulan kita
staf klinis
sesuai PPI sdh
buat (mngkin
perlu
koordinasi jg
dgn pokja
ppi ?)
2. Bila rumah sakit memiliki D Bukti tentang pelaksanaan 10 TL -Spo
kendaraan transport pemeliharaan kendaraan 5 TS transportasi
sendiri,ada bukti tersebut 0 TT (ada bberapa)
pemeliharan kendaraan -Kriteria alat
tersebut sesuai dengan W  Staf terkait transport sdh
peraturan perundang-  Sopir ambulans ada di panduan
undangan. -Spo mobil
ambulan kita
sesuai PPI sdh
buat (mngkin
perlu
koordinasi jg
dgn pokja
ppi ?)

Mungkin perlu
foto cuci mobil
ambulan sbg
bukti ?
3. Bila rumah sakit bekerja D Bukti kontrak layanan 10 TL Gak ada gak
sama dengan jasa transportasi dan pelaksanaan - - pakai
transportasi pasien mandiri, evaluasi berkala dari rumah 0 TT transportasi
ada bukti kerja sama tersebut sakit menegani kelayakan diluar RS
dan evaluasi berkala dari kendaraan transportasi,
rumah sakit mengenai memenuhi aspek mutu,
kelayakan kendaraan kesematan pasien dan
transportasi, memenuhi keselamatan transportasi sesuai
aspek mutu, keselamatan kontrak kerja sama
pasien dan keselamatan
trasportasi.  Sopir terkait
W  Sopir ambulans
4. Kriteria alat transportasi R Regulasi tentang kriteria alat 10 TL -Spo
yang digunakan untuk tranportasi yang digunakan 5 TS transportasi
merujuk, memindahkan, atau untuk merujuk, memindahkan, 0 TT (ada bberapa)
memulangkan pasien atau memulangkan pasien harus -Kriteria alat
ditentukan oleh rumah sakit sesuai dengan program PPI, transport sdh
(staf yang kompeten), harus memenuhi aspek mutu, ada di panduan
sesuai dengan Program PPI, kesematan pasien dan -Spo mobil
memenuhi aspek mutu, keselamatan transportasi ambulan kita
keselamatan pasien dan sesuai PPI sdh
keselamatan transportasi. buat (mngkin
perlu
koordinasi jg
dgn pokja
ppi ?)