Skin Grafts (Transplantasi Kulit)

Definisi
Skin graft atau transplantasi kulit adalah pilihan standar untuk menutup luka
yang tidak bisa ditutup secara primer. Transplantasi kulit terdiri dari epidermis dan
sebagian atau seluruh dermis. Secara definisi, transplantasi adalah sesuatu yang dapat
dilepas dari tubuh, tidak tervaskularisasi, dan dapat diletakkan di lokasi lain. Berbagai
macam transplantasi memerlukan vaskularisasi dari tempat mereka diletakkan untuk
bertahan hidup.

Macam Transplantasi Kulit

Transplantasi kulit diklasifikasikan berdasarkan asal dan ketebalannya.
Berdasarkan asalnya :

a. Autograft, transplantasi dari tempat donor ke resipien pada orang yang sama.
b. Allograft (homograft), transplantasi antara individu dengan spesies yang
sama.
c. Xenograft (heterograft), transplantasi antara individu dengan spesies yang
berbeda.

Berdasarkan Ketebalannya :
a. Split-thickness skin graft (STSG), jika hanya meliputi epidermis dan sebagian
dermis.
b. Full-thickness skin graft (FTSG) jika meliputi epidermis dan seluruh
ketebalan dermis, sering disebut Wolfian graft.

Split-Thickness Skin Graft (STSG)

STSG merupakan prosedur yang paling umum dilakukan untuk menutup
kelainan yang tidak dapat ditutup dengan pendekatan sederhana dari tepi-tepi luka.
Dengan STSG, pengambilan untuk transplantasi cukup mudah dan dapat diambil
secara langsung dengan pisau atau dengan alat seperti dermatome.
STSG dapat dibagi menjadi STSG tipis, medium, dan tebal ( Spear, 2011)
 Split-thickness skin graft-thin (tipis) (ketebalan 0.2-0.3 mm)
 Split –thickness skin graft-medium (sedang) (ketebalan 0.3-0.45 mm)
 Split-thickness skin graft-thick (tebal) (ketebalan 0.45-0.75 mm)
STSG tipis : mempunyai beberapa kelebihan dan kekurangan, diantaranya adalah :
Kelebihan : (1) lebih tahan terhadap infeksi, (2) lebih mudah diambil, (3) tempat
donor bisa sembuh dengan cepat, yang sangat berguna jika kita ingin memotong kulit
lagi dari tempat yang sama dan (4) jarang terbentuk keloid pada tempat donor.
Kekurangan : (1) memberikan kesesuan warna yang paling burk, (2) lebih sering
kontraksi, (3) penampilan buruk, (4) susah untuk dijahit.

Gambar 2.2 Pembagian Skin Graft Berdasarkan ketebalannya.

Full-Thickness Skin Graft (FTSG)

FTSG terdiri dari seluruh epidermis dan dermis. Metode ini sederhana dan
dapat diandalkan dalam menutup kerusakan di kulit dimana penutupan primer tidak
mungkin terjadi. FTSG secara umum digunakan untuk melapisi ulang kerusakan yang
lebih kecil karena ukurannya terbatas. Teknik ini tidak berguna untuk rekonstruksi
kerusakan yang membutuhkan hasil kosmetik baik untuk penutupan kulit yang tahan
lama. Area yang umum termasuk kerusakan pada wajah, telinga, dan tangan.
Kelebihan :
1. Kesesuaian warna kulit sangat baik. Ketika donor kulit dari regio pre atau
post-aurikuler digunakan untuk melapisi kerusakan di wajah, kesesuaian
warna biasanya sangat baik.
2. FTSG juga jarang mengalami kontraksi sekunder dibandingkan dengan
STSG. Hal ini meliputi ketahanan kulit sehungga jarang terjadi trauma dari
transplan.
3. Kontur yang baik dibandingan STSG yang batasan konturnya jelas tampak
sehingga hasil kosmetik kurang optimal dan menyebabkan pasien malu.
Tekstrur yang lebih seragam didapatkan dengan FTSG.
4. Ikut terbawanya struktur dermis seperti folikel rambut jika kerusakan terjadi
pada tempat yang mengandung rambut.
5. FTSG akan berkembang seiring dengan perkembangan pasien.
Kekurangan :
1. Vaskularisasi harus baik. Adanya dasar jaringan dengan vaskularisasi
baik dibutuhkan untuk memastikan transplantasi berhasil dan bisa
bertahan.
2. Suplai donor kulut sedikit. Hanya sedikit suplai donor kulit yang dapat
ditutup secara langsung. Cara lain untuk menutup luka pada tempat donor
adalah penggunaan STSG sebagai tambahan penutupan primer, tapi ini
menyebabkan terdapat luka lain pada tempat donor yang membuthkan
penyembuhan, termsuk penampilan kosmetik yang kurang optimal.
3. Ikut terbawanya struktur yang tidak diinginkan seperti folikel rambut
dapat merugikan jika area transplan bukan area yang mengandung
rambut.
Indikasi dan Kontraindikasi(Palette et al, 2006)
 Indikasi
1. Semua luka traumatik yang tidak bisa ditutup secara primer
2. Defek setelah reseksi onkologi
3. Rekonstruksi luka bakar
4. Menghilangkan kontraktur jaringan parut
5. Defisiensi kongenital dari kulit, seperti syndactyl dan atresia vagina
6. Restorasi rambut
7. Vitiligo
8. Rekonstruksi puting dan areola payudara
 Kontraindikasi
1. Luka yang terinfeksi dengan vaskularisasi buruk dan jaringan
nekrotik. Setelah perawatan infeksi dan jaringan nekrotik, baru bisa
dilakukan transplantasi kulit.
2. Tulang tanpa periosteum, tulang rawan tanpa perikondrium, tendon
tanpa paratenon atau struktur saraf yang terekspose.

Kontraindikasi untuk Transplantasi Kulit

Absolut Relatif
Luka dengan jaringan avaskuler Luka tekan
Luka yang terinfeksi Luka karena iradiasi
Luka karena neoplasia malignan Luka karena vaskulitis
Luka karena insufisensi arteri
Luka pada area yang sensitif secara
kosmetik
Malnutrisi
Tabel 2.1 Kontraindikasi Transplantasi Kulit
STSG umumnya adalah 0.30 sampai 0.45 mm (0.012-0.018 inchi). Pembuluh darah
akan bercabang ketika mereka naik melalui dermis, sehingga ketika dipotong di
bawah permukaan transplan, pembuluh darah dapat menyerap nutrisi untuk bertahan
hidup. Oleh karena itu, ketika tranplantasi kulit dilakukan pada luka yang tertutup
dengan vaskularisasi yang kurang baik, misal pada periosteum, peritenon atau
perineurium, STSG lebih besar kemungkinannya untuk berhasil. Setelah STSG
diambil, daerah donor akan segera sembuh secara spontan. Sel-sel epithelium di
dalam folikel rambut dan kelenjar keringat akan melapisi tempat pengambilan pada
hari ke 7-21, tergantung ketebalan transplan. Jika dibutuhkan, tempat donor dapat
digunakan lagi untuk transplantsi setelah terjadi epitelialisasi luka. Hal ini sering
dibutuhkan dalam penanganan pasien dengan permukaan luka bakar yang luas.

Tempat Donor STSG dan FTSG

Saat menentukan tempat pengambilan, penting untuk diperhatikan ketebalan
tempat donor. Biasanya kulit tipis pada bayi dan orang tua. Laki-laki mempunyai
kulit yang lebih tebal dari wanita tanpa memperhatikan lokasi anatomis. Kulit pada
badan dan paha lebih tebal dan pada kelopak mata dan area di belakang telinga lebih
tipis.
STSG dapat diambil dari area manapun di tubuh termasuk kulit kepala dan
anggota gerak. Meskipun mempunyai kemmapuan untuk sembuh secara spontan,
tempat donor untuk STSG biasanya akan meninggalkan jaringan parut atau berubah
warna. Tempat donor biasanya adalah area yang tersembunyi oleh pakaian, biasanya
seperti paha, punggung, dan pantat. Tempat donor yang mengandung lesi
mencurigakan dihindari untuk mencegah transfer neoplasma ganas ke transplantasi
kulit.
Kelainan pada wajah biasanya ditutup dengan local flap maupun FTSG.
Walaupun terkadang STSG dapat digunakan. Ketika mengaplikasikan STSG di
wajah, harus digunakan tempat donor dari “blush zone” untuk memberikan warna
yang paling sesuai. Yang termasuk blush zone ini adalah daerah di atas bahu yang
terdiri dari kulit kepala, leher, dan area supraklavikuler. Saat mengambil transplan
dari daerah yang mengandung rambut, penting untuk mengambil tipis karena semakin
tebal pengambilan akan mengandung folikel-folikel rambut yang tidak diharapkan
dan akan menyebabkan adanya rambut pada transplan.
FTSG mengandung epidermis dan seluruh ketebalan dermis. Tidak seperti
tempat donor STSG, pada tempat donor FTSG tidak mempunyai sel-sel epitel
residual, sehingga pada cara ini tempat donor harus ditutup secara primer. Sehingga
FTSG normalnya tidak digunakan untuk luka-luka yang luas. Tingkat vaskularisasi
pada FTSG lebih besar daripada yang STSG.
FTSG biasanya paling sering digunakan pada wajah. Dalam menentukan
tempat donor untuk kelainan pada wajah perlu diperhatikan konsistensi, ketabalan,
warna, dan tekstur. Tempat umum lainnya yang digunakan untuk FTSG pada kepala
dan leher adalah regio postaurikuler, regio aurikuler anterior, cekungan nasolabial,
regio supraklavikuler, kelopak mata dan leher. Sebagian besar luka pada wajah dan
leher dapat ditutup dari tempat donor ini. Kelainan yang luas membutuhkan
transplantasi kulit dari perut atau lipatan paha.
Graft yang telah diambil kemudian dihilangkan lemaknya, karena lemak
mempunyai vaskularisasi yang buruk dan akan menghambat perlekatan antara dermis
graft dengan tempat resipien. Semua lemak kuning harus digunting dengan gunting
tajam sampai hanya tinggal lapisan putih mengkilat dari dermis yang tampak.
Gambar Tempat Donor untuk Transplantasi Kulit

Penempelan Skin Graft

Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum

penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik
sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah.
Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari
graft ketepi luka resipien.

Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya
kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang
ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft
dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan
balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah yang tidak
memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka untuk
menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft beberapa
simpul disisakan panjang untuk fiksasi.
  Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu
diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama
2-3 minggu. Tergantung pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka
mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG memerlukan periode kesembuhan lebih
panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama
satu sampai dua minggu.

Fase Penyembuhan Skin Graft Secara Fisiologis

Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :

1.   Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)

Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan
plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan
memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang
diserap lebih efektif.

2.   Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)

Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan
reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses
revaskularisasiskin graft sebagai berikut:

a.   Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen

(autoinokulasi)

b.      Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.

c.       Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.

IL-6 (Interleukin -6)
IL-6 merupakan sebuah mediator dengan efek pleiotropik pada inflamasi,
respon imun dan hematopoiesis. IL-6 pada manusia terdiri dari 212 asam amino,
termasuk didalamnya signal peptida 28 asam amino, dan gennya telah dipetakan pada
kromosom 7p21. Meskipun memiliki ukuran inti protein kurang lebih 20 kDa,
tercatat jika mengalami glikosilasi, ukurannya menjadi 21-26 kDa (Tanaka et al.,
2014).
IL-6 memiliki peranan sebagai mediator pertanda atas kejadian yang tiba-tiba muncul
di dalam tubuh. Seperti pada infeksi, IL-6 muncul dan memberikan pesan tanda
bahanya kepada seluruh tubuh. Jika dalam tubuh terdapat patogen eksogen kemudian
dikenali oleh pathogen-recognition receptors (PRRs) sel imun seperti monosit dan
makrofag, kemudian menstimulasi signaling pathway termasik didalamnya Nf-B,
dan mendorong transkripsi mRNA dari sitokin-sitokin proinflamasi seperti IL-6,
TNF-, dan IL-1. TNF- dan IL-1 juga mengaktifkan faktor-faktor transkripsi
untuk memproduksi IL-6. (Jones et al., 2014).