KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN SKIN GRAFT

Tugas Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kelompok

Mata Kuliah Keperawatan Kritis
Dosen Pengampu:

Oleh Kelompok 3

Fatma Yunita NIM B0216001

Nurhidayah NIM B0216305

Alfira Ridayanti NIM B0216522

Ulfa Nurul Fitra NIM B0216350

Firdayanti NIM B0216312

Amanah Astarina NIM B0216335

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2019
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb
Dengan mengucapkan syukur kehadirat Allah SWT yang telah membimbing
dan memberi petunjuk kepada kami atas ijin dan kuasa-NYA makalah dengan judul
“SKIN GRAFT” dapat penulis selesaikan guna memenuhi tugas mata kuliah Dasar-
dasar pemahaman tingkah laku.
Penulis sangat menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan.Oleh karena itu, teguran, kritik dan saran yang datangnya dari
siapapun penulis terima dengan hati terbuka.
Penulis mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian makalah ini.
Wassalamualaikum wr. Wb

Kelompok
Majene, 12 september 2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bedah tandur alih kulit/cangkok kulit (transplantasi kulit) pada pasien

yang mengalami kerusakan kulit akibat luka bakar atau kecelakaan. Istilah bedah
rekonstruksi untuk pada masyarakat umum sering salah diartikan atau salah
ditafsirkan dengan bedah estetik atau bedah kosmetik, yang sebenarnya
merupakan tindakan bedah yang bertujuan merubah sesuatu yang pada
hakekatnya normal namun ingin merubahnya menjadi sesuatu yang diinginkan.
Contoh bedah estetik antara lain yaitu isap-lemak (liposuction) dan pembedahan
mengencangkan kulit.
Tandur alih/cangkok kulit umumnya merupakan auto-transplantasi
dimana kulit yang digunakan berasal dari individu yang sama. Hal ini dilakukan
sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan bedah yang dilakukan
untuk mengurangi seminimal mengkin reaksi penolakan yang dapat timbul.
Metode baku yang digunakan dalam cangkok kulit, yaitu split cangkok kulit,
transposisi, flap bertangkai, dan cangkok jaringan bebas.
Split cangkok kulit (skin grafting) merupakan cangkok lapisan
epidermis kulit yang dapat dipindahkan secara bebas. Kulit yang digunakan dapat
berasal dari bagian mana saja dari tubuhnya, namun lazimnya berasal dari daerah
paha, pantat, punggung, atau perut. Permukaan kulit dapat diperluas dengan
membuat irisan-irisan yang bila direnggang akan membentuk jala, sehingga
luasnya mencapai 1,5 kali hingga 6-9 kali luas semula. Teknik cangkok jala ini
disebut mesh dan biasanya digunakan pada luka bakar yang luas. Untuk
mendapatkan hasil yang maksimal maka diperlukan beberapa persyaratan antara
 lain, pendarahan pada daerah resipien (daerah yang pendapat kulit cangkokan)
harus baik, tidak adanya infeksi, dan keadaan umum penderita.

B. TUJUAN
1. Medeskripsikan konsep dasar tentang transplantasi kulit.
2. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada asuhan
keperawatan klien transplantasi kulit.
3. Mendeskripsikan rencana keperawatan yang dibuat pada asuhan keperawatan
klien dengan transplantasi kulit
4. Mendeskripsikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan pada asuhan
keperawatan klien dengan transplantasi kulit
5. Mendeskripsikan evaluasi dari tindakan-tindakan yang telah dilakukan pada
asuhan keperawatan klien dengan transplantasi kulit.
 BAB II

KONSEP TEORI

A. PENGERTIAN

Graft adalah jaringan hidup yang dicangkokkan, misalnya kulit, tulang,

sumsum tulang, kornea dan organ-organ lain seperti ginjal, jantung, paru-paru,
pankreas serta hepar.

Skin graft adalah menanam kulit dengan ketebalan tertentu baik sebagian
maupun seluruh kulit yang diambil atau dilepaskan dari satu bagian tubuh yang sehat
(disebut daerah donor) kemudian dipindahkan atau ditanamkan ke daerah tubuh lain
yang membutuhkannya (disebut daerah resipien).

Skin graft adalah penempatan lapisan kulit baru yang sehat pada daerah luka.

Diantara donor dan resipien tidak mempunyai hubungan pembuluh darah lagi
sehingga memerlukan suplai darah baru untuk menjamin kehidupan kulit yang
dipindahkan tersebut.

B. KLASIFIKASI

Secara umum, dikelompokkan menjadi 2, yaitu:

1. Cangkok Kulit
a. Cangkok kulit lepas (skin grafting)

Cangkok kulit lepas merupakan pemindahan kulit secara bebas. Pada

cangkok sebagian tebal kulit, makin tipis cangkokannya, makin besar
kemungkinan berhasilannya cangkok; namun, makin banyak terjadi
pengerutan dan perubahan warna kulit. Sebaliknya, makin tebal
cangkoknya, makin kecil keberhasilan transplatansi, tetapi makin sedikit
pengerutan dan perubahan warna. Cangkok sebagian tebal kulit dapat
 diambil dari bagian mana saja dari tubuh, tetapi lazimnya diambil dari
daerah paha, pantat, punggung atau perut.
Pengambilan sebagian kulit dari daerah donor dapat dilakukan
dengan dermatom, tetapi dapat juga dengan pisau lebar yang tipis.
Cangkok seluruh tebal kulit adalah cangkok yang terdiri atas lapisan
epidermis dan dermis. Dengan alat dermatom, ketebalan kulit yang akan
diambil dapat diatur. Vaskularisasi yang baik di daerah resipien, tidak
adanya infeksi, dan keadaan umum penderita yang memadai dan fiksasi
merupakan syarat keberhasilan transplantasi.
Pencangkokan seluruh tebal kulit terdiri atas kulit tanpa lapisan lemak
dibawahnya. Daerah-daerah retroaurikuler, supraklavikuler, bagian medial
lengan atas, dan lipat paha merupakan daerah donor yang sering
digunakan. Cangkok diambil setelah digambar terlebih dahulu suatu pola
yang sesuai dengan defek yang akan ditutup.
Permukaan kulit dapat diperluas dengan membuat irisan-irisan yang
bila direnggang akan membentuk jala sehingga luasnya mencapai 1,5 kali
hingga 6-9 kali luas semula.

b. Flep

Flep adalah cangkok jaringan kulit beserta jaringan lunak di

bawahnya yang diangkat dari tempat asalnya, tetapi tetap mempunyai
hubungan vaskularisasi dengan tempat asalnya. Flep yang dipindahkan
akan membentuk vaskularisasi baru di tempat rsipien. Flep bias berupa
flep musculokutan, fasiokutan, bahkan dapat pula flep yang mengandung
tulang. Atas dasar vaskularisasinya, dibedakan flep acak yang
mengandalkan kapiler pembuluh darah disekitarnya, dan flep bersumbu
yang mengandung arteri nutrisi di dalamnya.
 c. Cangkok jaringan lepas

Cangkok jaringan bebas atau flep lepas adalah bentuk flep pulau yang
diambil dan dilepaskan pada daerah donornya. Cangkok yang bertangkai
arteri dan vena ini dipasang pada tempat lain, kemudian pembuluh darah
yang berdiameter kecil ini disambung dengan pembuluh darah di daerah
resipien secara bedah mikro vaskuler. Teknik ini dapat dilakukan pada flep
kulit atau flep muskulokutan.

2. Implan

Untuk menunjang upaya bedah rekonstruksi dan bedah estetik, pada

keadaan tertentu diperlukan bahan sintetis. Bahan yang ditanam ke dalam
tubuh harus memenuhi beberapa syarat, diantaranya tidak atau sedikit
menimbulkan reaksi tubuh, tidak magnetis, tidak menghantar listrik, dan tidak
karsinogenik.
Bahan yang lazim dipakai adalah silicon, akrilik, dan logam campuran
seperti titanium. Contohnya, implant prosthesis payudara setelah mastektomi
atau sebagai augmentasi dan prosthesis testis setelah orkidektomi.
Berdasarkan sumber dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Autograft

Pemindahan atau pemotongan kulit dari satu lokasi ke lokasi lain pada
orang yang sama/jaringan yang diperoleh dari kulit pasien sendiri.

2. Allograft

Kulit berasal dari individu lain atau dari kulit pengganti atau jaringan
yang diperoleh dari donor dengan spesies yang sama.

3. Xenograft
 Pencangkokkan dibuat dari kulit binatang atau pencangkokkan antara dua
spesies yang berbeda atau jaringan dari spesies yang lain.

Berdasarkan ketebalannya dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Split thickness skin graft (STSG)

STSG mengambil epidermis dan sebagian dermis berdasarkan

ketebalan kulit yang dipotong. STSG terbagi menjadi 3 kategori yaitu :

a. Tipis (0,005-0,012 inci)

b. Menengah (0,012-0,018 inci)

c. Tebal (0,018-0,030 inci)

STSG dapat bertahan pada kondisi yang kurang bagus mempunyai

tingkat aplikasi yang lebih luas. STSG digunakan untuk melapisi luka
yang luas, garis rongga, kekurangan lapisan mukosa, menutup flap pada
daerah donor dan melapisi flap pada otot. STSG juga dapat digunakan
untuk mencapai penutupan yang menetap pada luka tetapi sebelumnya
harus didahului dengan pemeriksaan patologi untuk menentukan
rekonstruksi yang akan dilakukan.

Daerah donor STSG dapat sembuh secara spontan dengan sel yang
disediakan oleh sisa epidermis yang ada pada tubuh dan juga dapat
sembuh secara total. STSG juga mempunyai beberapa dampak negatif
bagi tubuh yang perlu dipertimbangkan. Aliran pembuluh darah serta
jaringan pada STSG mempunyai sifat mudah rusak atau pecah terutama
bila ditempatkan pada area yang luas dan hanya ditunjang atau didasari
dengan jaringan lunak serta biasanya STSG tidak tahan dengan terapi
radiasi. STSG akan menutup selama penyembuhan, tidak tumbuh dengan
sendirinya dan harus dirawat agar dapat menjadi lebih lembut, dan tampak
 lebih mengkilat daripada kulit normal. STSG akan mempunyai pigmen
yang tidak normal salah satunya adalah berwarna putih atau pucat atau
kadang hiperpigmentasi, terutama bila pasien mempunyai warna kulit
yang lebih gelap.

Efek dari penggunaan STSG adalah kehilangan ketebalan kulit,

tekstur lembut yang abnormal, kehilangan pertumbuhan rambut dan
pigmentasi yang tidak normal sehingga kurang sesuai dari segi kosmetik
atau keindahan. Jika digunakan pada luka bakar yang luas pada daerah
wajah, STSG mungkin akan menghasilkan penampilan yang tidak
diinginkan. Terakhir, luka yang dibuat pada daerah donor dimana graft
tersebut dipotong selalu akan lebih nyeri daripada daerah resipien.

2. Full thickness skin graft (FTSG)

FTSG lebih sesuai pada area yang tampak pada wajah bila flap
(potongan kulit yang disayat dan dilipat) pada daerah setempat tidak
diperoleh atau bila flap dari daerah setempat tidak dianjurkan. FTSG lebih
menjaga karakteristik dari kulit normal termasuk dari segi warna,
tekstur/susunan, dan ketebalan bila dibandingkan dengan STSG. FTSG
juga mengalami lebih sedikit pengerutan selama penyembuhan. Ini adalah
sama pentingnya pada wajah serta tangan dan juga daerah pergerakan
tulang sendi. FTSG pada anak umumnya lebih disukai karena dapat tubuh
dengan sendirinya. Prosedur FTSG memiliki beberapa keuntungan antara
lain : relatif sederhan, tidak terkontaminasi/bersih, pada daerah luka
memiliki vaskularisasi yang baik dan tidak mempunyai tingkat aplikasi
yang luas seperti STSG.
C. INDIKASI

Skin graft dilakukan pada pasien yang mengalami kerusakan kulit yang hehat
sehingga terjadi gangguan pada fungsi kulit itu sendiri, misalnya pada luka bakar
yang hebat, ulserasi, biopsi, luka karena trauma atau area yang terinfeksi dengan
kehilangan kulit yang luas. Penempatan graft pada luka bertujuan untuk mencegah
infeksi, melindungi jaringan yang ada di bawahnya serta mempercepat proses
penyembuhan. Dokter akan mempertimbangkan pelaksanaan prosedur skin graft
berdasarkan pada beberapa faktor yaitu: ukuran luka, tempat luka dan kemampuan
kulit sehat yang ada pada tubuh.

Daerah resipien diantaranya adalah luka-luka bekas operasi yang luas

sehingga tidak dapat ditutup secara langsung dengan kulit yang ada disekitarnya dan
memerlukan tambahan kulit agar daerah bekas operasi dapat tertutup sehingga proses
penyembuhan dapat berlangsung secara optimal.

D. LOKASI DONOR SKIN GRAFT

Pilihan daerah donor biasanya berdasarkan pada penampilan yang diinginkan

pada daerah resipien. Hal ini lebih penting pada FTSG karena karakteristik kulit pada
daerah donor akan lebih terpelihara oleh bahan yang dipindahkan pada tempat yang
baru. Ketebalan, tektur, pigmentasi, ada atau tidaknya rambut harus sangat
diperhatikan. Daerah donor untuk FTSG dapat diambil dari kulit dibelakang telinga,
dibawah atau diatas tulang selangka (klavikula), kelopak mata, perut, lipat paha dan
lipat siku. Sebagian besar daerah donor ini sering dipakai untuk menutup luka pada
daerah wajah atau leher. Pemotongan yang dilakukan pada daerah wajah sebaiknya
harus berhati-hati untuk mempertahankan kesimetrisan wajah dari segi estetik.
Bagian kulit yang tidak ditumbuhi oleh rambut dan berfungsi untuk melapisi tangan
dapat diambil dari batas tulang hasta dan telapak kaki dengan penyesuaian warna,
tekstur dan ketebalan yang tepat. Graft dengan pigmen yang lebih gelap diperoleh
dari preposium (kulup), scrotum, dan labia minora.
 Daerah donor untuk STSG dapat diambil dari daerah mana saja di tubuh
seperti perut, dada, punggung, pantat, anggota gerak lainnya. Namun, umumnya yang
sering dilakukan diambil dari kulit daerah paha. Daerah donor dari paha lebih disukai
karena daerah ini lebih lebar dan lebih mudah sembuh. Daerah pantat juga dapat
digunakan sebagai daerah donor, tetapi biasanya pasien akan mengeluh nyeri setelah
operasi dan akan memerlukan bantuan untuk merawat luka. Kulit kepala dapat
digunakan pada prosedur FTSG untuk melapisi daerah wajah yang luas dan terutama
berguna untuk luka bakar yang hebat dengan ketersediaan daerah donor yang
terbatas. Untuk luka pada tangan, daerah lengan atas bagian dalam dapat
dipertimbangkan untuk dijadikan daerah donor.

E. PROSES PENYEMBUHAN
Masa penyembuhan dan kelangsungan hidup graft terdiri dari beberapa tahap
yaitu:
a. Perlekatan dasar
Setelah graft ditempatkan, perlekatan dasar luka melalui jaringan
fibrin yang tipis merupakan proses sementara hingga sikulasi dan hubungan
antar jaringan telah benar-benar terjadi.
b. Penyerapan Plasma
Periode waktu antara pemindahan kulit dengan revaskularisasi pada
graft merupakan fase penyerapan plasma. Graft akan menyerap eksudat pada
luka dengan aksi kapiler melalui struktur seperti spon pada graft dermis dan
melalui pembuluh darah dermis.Ini berfungsi untuk mencegah pengeringan
terutama pada pembuluh darah graft dan menyediakan makanan bagi graft.
Keseluruhan proses ini merupakan respon terhadap kelangsungan hidup graft
selama 2-3 hari hingga sirkulasi benar-benar adekuat. Selama tahap ini
berlangsung, graft akan mengalami edema dan beratnya akan meningkat
hingga 30-50%.
c. Revaskularisasi
 Revaskularisasi pada graft dimulai pada hari ke 2-3 post skin graft
dengan mekanisme yang belum diketahui. Tanpa memperhatikan mekanisme,
sirkulasi pada graft akan benar-benar diperbaiki pada hari ke 6-7 setelah
operasi. Tanpa adanya perlekatan dasar, imbibisi plasma dan revaskularisasi,
graft tidak akan mampu bertahan hidup.
d. Pengerutan luka
Pengerutan pada luka merupakan hal yang serius dan merupakan
masalah yang berhubungan dengan segi kosmetik tergantung pada lokasi dan
tingkat keparahan pada luka. Pengerutan pada wajah mungkin dapat
menyebabkan terjadinya ektropion, serta retraksi pada hidung. Kemampuan
skin graft untuk melawan terjadinya pengerutan berhubungan dengan
komponen ketebalan kulit yang digunakan sebagai graft.
e. Regenerasi
Epitel tubuh perlu untuk beregenerasi setelah proses pencangkokkan
kulit berlangsung. Pada STSG, rambut akan tumbuh lebih jarang atau lebih
sedikit pada daerah graft yang sangat tipis. Graft mungkin akan kering dan
sangat gatal pada tahap ini. Pasien sering mengeluhkan kulit yang tampak
kemerahan. Salep yang lembut mungkin akan diberikan pada pasien untuk
membantu dalam menjaga kelembaban pada daerah graft dan mengurangi
gatal.
f. Reinnervasi
Reinnervasi pada graft terjadi dari dasar resipien dan sepanjang
perifer. Kembalinya sensibilitas pada graft juga merupakan proses sentral.
Proses ini biasanya akan dimulai pada satu bulan pertama tetapi belum akan
sempurna hingga beberapa tahun.
g. Pigmentasi
Pigmentasi pada FTSG akan berlangsung lebih cepat dengan
pigmentasi yang hampir serupa dengan daerah donor. Pigmentasi pada STSG
akan terlihat lebih pucat atau putih dan akan terjadi hiperpigmentasi dengan
 kulit tampak bercahaya atau mengkilat. Untuk mengatasi hal ini biasanya akan
dianjurkan untuk melindungi daerah graft dari sinar matahari secara langsung
selama 6 bulan atau lebih.
F. KOMPLIKASI
Skin graft banyak membawa resiko dan potensial komplikasi yang beragam
tergantung dari jenis luka dan tempat skin graft pada tubuh. Komplikasi yang
mungkin terjadi antara lain:
a. Kegagalan graft
Skin graft dapat mengalami kegagalan karena sejumlah alasan. Alasan
yang paling sering terjadi adalah adanya hubungan yang kurang baik pada
graft atau kurangnya perlekatan pada dasar daerah resipien. Timbulnya
hematom dan seroma dibawah graft akan mencegah hubungan dan perlekatan
pada graft dengan lapisan dasar luka. Pergerakan pada graft atau pemberian
suhu yang tinggi pada graft juga dapat menjadi penyebab kegagalan graft.
Sumber kegagalan yang lain diantaranya adalah daerah resipien yang
buruk. Luka dengan vaskularisasi yang kurang atau permukaan luka yang
terkontaminasi merupakan alasan terbesar bagi kegagalan graft. Bakteri dan
respon terhadap bakteri akan merangsang dikeluarkannya enzim proteolitik
dan terjadinya proses inflamasi pada luka sehingga akan mengacaukan
perlekatan fibrin pada graft. Teknik yang salah juga dapat menyebabkan
kegagalan graft. Memberikan penekanan yang terlalu kuat, peregangan yang
terlalu ketat atau trauma pada saat melakukan penanganan dapat
menyebabkan graft gagal baik sebagian ataupun seluruhnya.
b. Reaksi penolakan terhadap skin graft
c. Infeksi pada daerah donor atau daerah resipien.
d. Cairan yang mengalir keluar dari daerah graft.
e. Munculnya jaringan parut
f. Hiperpigmentasi
g. Nyeri
 Nyeri dapat terjadi karena penggunaan staples pada proses perlekatan
graft atau juga karena adanya torehan, tarikan atau manipulasi jaringan atau
organ. Hal ini diduga bahwa ujung-ujung saraf normal yang tidak
menstransmisikan sensasi nyeri menjadi mampu menstransmisikan sensasi
nyeri. Reseptor nyeri yang merupakan serabut saraf mengirimkan cabangnya
ke pembuluh darah lokal, sel mast, folikel rambut, kelenjar keringat dan
melepaskan histamin, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam
yang tergolong stimuli kimiawi terhadap nyeri. Nosiseptor berespon
mengantar impuls ke batang otak untuk merespon rasa nyeri.
h. Hematom
Hematom atau timbunan darah dapat membuat kulit donor mati.
Hematom biasanya dapat diketahui lima hari setelah operasi. Jika hal ini
terjadi maka kulit donor harus diambil dan diganti dengan yang baru.
Hematom juga menjadi komplikasi tersering dari pemasangan graft.
i. Kulit berwarna kemerahan pada sekitar daerah graft
G. PENATALAKSANAAN
Graft atau cangkokan diperoleh dengan berbagai instrumen : pisau tipis
seperti silet, pisau graf kulit, dermatom bertenaga-listrik atau-udara. Cangkokan kulit
diambil dari lokasi “donor” atau “host” dan dipasangkan pada lokasi yang dikehndaki
yang disebut lokasi “resipien” atau “graf bed”. Agar cangkokan kulit dapat hidup dan
efektif, beberapa persyaratan harus dipenuhi :
1. Lokasi resipien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi
fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.
2. Cangkokan harus melekat rapat dengan dasar (bed) lokasi resipien (untuk
menghindari penumpukan darah atau cairan)
3. Cangkokan harus terfiksasi kuat (terimobilisasi) sehingga posisinya
dipertahankan pada lokasi resipien.
4. Daerah pencangkokan harus bebas dari infeksi.
 Dalam pemasangan pada lokasi resipien, cangkokan kulit atau graf dapat
dijahitkan atau tidak ada lokasi tersebut. Cangkokan ini bisa dipotong dan
dibentangkan seperti jala agar menutupi suatu daerah yang lebar. Proses
revaskularisasi (pembentukan kembali pasokan darah) dan pelekatan kembali
cangkokan kulit pada dasar lokasi resipien dinamakan “take”.
Setelah cangkokan kulit terpasang pada tempatnya, cangkokan ini dapat
dibiarkan terbuka (pada daerah yang tidak mungkin dimobilisasi) atau di
tutupdengan kasa pembalut tipis atau pembalut tekan menurut daerahnya.
Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di Rumah : pasien diminta
untuk menjaga agar daerah tempat pencangkokan sedapat mungkin dimobilisasi.
Untuk cangkokan muka, aktivitas yang menggunakan tenaga berlebihan harus
dihindari. Cangkokan pada tangan atau lengan dapat di mobilisasi dengan bidai.
Kalau cangkokan dipasang pada ekstremitas bawah, bagian tersebut harus ditinggikan
karena jalinan kapiler yang baru bersifat rapuh. Jika ambulasi memungkinkan, pasien
dapat mengenakanstokis elastik untuk mengimbangi tekanan vena.
Kalau cangkokan tampak berwarna merah muda, keadaan ini menunjukkan
terjadinya vaskularisasi. Setelah 2 hingga 3 minggu kemudiann dilakukan pengurutan
(masase), untuk melembabkan cangkokan dan menstimulasi sirkulasi darah.
Pemakaian bantal pemanas atau pajatan matahari harus dihindari untuk mencegah
kemungkinan luka bakar dan trauma kulit selanjutnya.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian yang akan dilakukan lebih berfokus pada keadaan kulit pasien
antara lain:
a. Kaji keadaan umum kulit meliputi warna, suhu, kelembaban, kekeringan,
tekstur kulit, lesi, vaskularitas, mobilitas dan kondisi rambut serta kuku.
Turgor kulit, edema yang mungkin terjadi dan elastisitas kulit dinilai dengan
palpasi.
b. Kaji sirkulasi pada kulit, dengan tujuan untuk memperoleh data apakah telah
terjadi komplikasi akibat pemasangan graft dan untuk memantau
kelangsungan hidup graft pada daerah resipien. Bila graft berwarna merah
muda, hal ini menunjukkan terjadinya proses vaskularisasi. Warna kebiruan
pada sianosis menunjukkan terjadinya hipoksia seluler atau sel kekurangan
oksigen dan mudah terlihat pada ekstremitas, dasar kuku, bibir serta membran
mukosa
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontuinitas jaringan
(kehilangan integritas jaringan).
2. Nyeri berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak, imobilisasi, stress,
ansietas.
3. Resiko tinggi terhadap disfungsi perifer berhubungan dengan penurunan atau
interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan,
pembentukan trombus, hipovolemia.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran
darah atau emboli lemak, perubahan membran alveolar atau kapiler.
5. Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri
 6. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit atau jaringan donor
berhubungan dengan skin graf dan mobilisasi.
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan salah informasi atau tidak mengenal sumber informasi.
8. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan immobilisasi.
9. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan skin loss atau skin graf
10. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C. Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan inkontuinitas jaringan
(kehilangan integritas jaringan)
Tujuan:
Mencegah terjadinya infeksi untuk mencapai penyembuhan luka sesuai
waktu, bebas drainase purulen atau eritema dan demam.
Intervensi Rasional
Pantau TTV dan tanda-tanda infeksi. Perubahan tanda vital mengindikasikan ada
infeksi.
Kaji nilai-nilai Lab terutama LED. Untuk mengetahui adanya tingkat infeksi
Observasi luka untuk pembentukan bula, Tanda perkiraan infeksi gas gangren
krepitasi perubahan warna kulit kecoklatan, bau
drainage yang tak sedap atau asam
Pertahankan tindakan isolasi dgn teknik isolasi. Mencegah penyebaran kuman /
mikroorganisme agar tidak terjadi infeksi
silang
Rawat luka dengan cara aseptic steril Meminimalkan Infeksi.
Berikan obat sesuai indikasi, contoh antibiotik Antibiotik spektrum luas dapat digunakan
IV/topikal. secara profilaktik atau dapat ditujukan pada
mikroorganisme.
Pantau adanya sepsis, demam, Takhipnoe. Sepsis, demam, takhipnoe menandakan
Infeksi

b. Nyeri berhubungan dengan cedera jaringan lunak, imobilisasi, stress, ansietas

Tujuan :
Menyatakan nyeri hilang atau berkurang, Menunjukkan tindakan santai,
mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan cepat.
Menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi.
Intervensi Rasional
tutup luka sesering mungkin Perubahan suhu dan paparan udara dapat
menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
ujung syaraf
Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi / Perubahan lokasi / karakter dan intensitas
karakter dan intensitas ( skala 0 – 10 ) nyeri dapat mengindikasikan terjadinya
komplikasi
Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan Kurang tidur dapat meningkatkan persepsi
nyeri / kemampuan koping menurun.
Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri Pernyataan memungkinkan pengungkapan
emosi dan dapat meningkatkan mekanisme
koping
Dorong penggunaan tehnik manajemen Memfokuskan kembali perhatian
stress, contoh relaksasi progresif, nafas ,meningkatkan relaksasi dapat menurunkan
dalam, bimbingan imajinasi dan ketergantungan farmakologis
visualisasi
Tinggikan ektrimitas secara periodic Setelah perubahan posisi dan peninggian
menurunkan ketidak nyamanan serta resiko
kontraktur
c. Resiko tinggi terhadap disfungsi perifer berhubungan dengan penurunan atau
interupsi aliran darah, cedera vaskuler langsung, edema berlebihan,
pembentukan trombus, hipovolemia.
Tujuan :
Mempertahankan perfusi jaringan.
Intervensi rasional
Kaji aliran kapiler, warna kulit dan Kembalinya warna cepat (3 – 5 detik),
kehangatan distal pada fraktur. warna kulit putih menunjukkan gangguan
arterial, sianosis diduga ada gangguan vena.
Lakukan pengkajian neuromuscular , Gangguan perasaan bebas, kesemutan,
perhatikan fungsi motorik/sensori. peningkatan/ penyebaran nyeri terjadi bila
sirkulasi syaraf tidak adekuat atau syaraf
rusak.
Tes sensasi syaraf perifer dengan menusuk Panjang dan posisi syaraf parineal
pada kedua selaput antara ibu jari pertama meningkatkan resiko cedera pada adanya
dan kedua dan kaji kemampuan untuk fraktur kaki, edema/sindrom kompartement,
dorsofleksi ibu jari bila diindikasikan. atau melapisi alat traksi.
Kaji keseluruhan panjang ekstremitas yang Peningkatan lingkar ekstremitas yang
cedera untuk pembengkakan/pembentukan cedera dapat diduga ada pembengkakan
edema. Ukur ekstremitas yang cedera dan jaringan/edema umum tetapi menunjukkan
bandingkan dengan yang tak cedera. perdarahan.
Awasi tanda vital, perhatikan tanda-tanda Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan
pucat, sianosis, kulit dingin. mempengaruhi sistem perfusi jaringan.
Berikan kompres es sekitar fraktur sesuai Menurunkan edema atau pembentukan
indikasi. hematoma yang dapat mengganggu
sirkulasi.
Awasi Hb/Ht, pemeriksaan koagulasi. Membantu dalam kalkulasi kehilangan
darah dan membutuhkan keefektifan terapi
 penggantian.

d. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan aliran

darah atau emboli lemak.
Tujuan :
Mempertahankan fungsi pernafasan yang adekuat.
Intervensi Rasional
Awasi frekuensi pernafasan Takipnea, dispnea dan insufisiensi
pernafasan.
Auskultasi bunyi nafas perhatikan Perubahan dalam/adanya bunyi
terjadinya ketidaksamaan bunyi adventisius menunjukkan terjadinya
hiperesonan, juga adanya gemericik, komplikasi pernafasan
ronchi, mengi, dan inspeksi
mengorok/sesak nafas.
Inspeksi kulit untuk petekie di atas garis Ini adalah karakteristik yang paling nyata
puting pada aksilla meluas ke dari tanda emboli lemak,. Yang tampak
abdomen/tubuh, mukosa mulut kantong dalam 2 – 3 hari setelah cedera
konjungtiva dan retina.
Berikan tambahan oksigen bila Meningkatkan sediaan O2 untuk
diindikasikan oksigenasi optimal jaringan
Berikan obat sesuai indikasi, heparin dosis Blok siklus pembekuan dan mencegah
rendah bertambahnya pembekuan dengan adanya
tromboplebitis.

e. Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri

Tujuan:
Meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang
mungkin mempertahankan posisi fungsional.
Intervensi Rasional
Kaji derajat imobilitas yang dihasilkan Pasien mungkin dibatasi oleh
oleh cedera/pengobatan dan perhatikan pandangan/persepsi diri tentang
persepsi pasien terhadap mobilitas. keterbatasan fisik aktual memerlukan
intervensi atau informasi untuk
meningkatkan kemajuan kesehatan.
Dorong penggunaan latihan isometrik kontraksi otot isometrik tanpa menekuk
mulai dengan tungkai yang tidak sakit. sendi atau menggerakkan tungkai dan
membantu mempertahankan kekuatan
massa otot.
Pertahankan posisi tubuh tepat dengan Meningkatkan posisi fungsiinal pada
dukungan. extremita dan mencegah kontraktur.
lakukan latihan rentang gerak secara Mencegah secara progresif mengencangkan
konsisten, di awali dgn pasif kemudian jaringan parut dan kontraktur,
aktif. meningkatkan pemeliharaan fungsi otot
sendi dan menurunkan kehilangan kalsium
dari tulang
Berikan diet tinggi protein, karbohidrat, pada cedera muskuloskeletal, nutrisi yang
vitamin dan mineral, pertahankan diperlukan untuk penyembuhan berkurang
penurunan kandungan protein sampai dengan cepat. Sering mengakibatkan
setelah defekasi pertama. penurunan BB, selama traksi tulang ini
dapat mempengaruhi massa otot, tonus dan
kekuatan.
Konsul dengan ahli terapi fisik/okupasi Untuk membuat aktivitas individual atau
dan atau rehabiltasi spesialis. program latihan pasien dapat memerlukan
bantuan jangka panjang dengan gerakan,
kekuatan dan aktivitas yang mengandalkan
BB.
f. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit atau jaringan donor
berhubungan dengan skin graf dan mobilisasi.
Tujuan
Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi Rasional
Kaji kulit untuk luka, benda asing, Berikan informasi tentang sirkulasi kulit dan
kemerahan, perdarahan, perubahan warna. masalah yang mungkin disebabkan oleh alat
dan atau pemasangan gips atau beban atau
traksi.
Ubah posisi dengan sering, dorong Untuk mengurangi tekanan pada area yang
penggunaan trapeze bila mungkin. sama dan meminimalkan resiko kerusakan
kulit, penggunaan trapeze dapat menurunkan
abrasi pada siku atau tumit.
Tinggikan area graft bila mungkin atau Membatasi risiko pemisahan graft. Gerakan
tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan jaringan di bawah graft dapat mengubah
posisi yang mempengaruhi penyembuhan
optimal.
Gunakan plester traksu kulit dengan Plester traksi melingkari tungkai dapat
memanjang pada posisi tungkai yang sakit. mempengaruhi pada sirkulasi.
Letakkan bantalan pelindung di bawah meminimalkan tekanan pada area ini.
kaki dan di atas tonjolan tulang.

g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan salah informasi.
Tujuan
Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan.
 Intervensi Rasional
Kaji ulang patologi, prognosis dan harapan Memberikan dasar pengetahuan dimana
yang akan datang pasien dapat membuat pilihan informasi.
Beri penguatan metode mobilitas dan perlambatan penyembuhan dapat terjadi
ambulasi sesuai instruksi dengan terapis terhadap ketidaktepatan penggunaan alat
fisik bila diindikasikan. ambulasi.
Buat daftar aktivitas di mana pasien dapat Penyusunan aktivitas sekitar kebutuhan
melakukannya secara mandiri dan yang yang dapat bantuan.
memerlukan bantuan.
Dorong pasien untuk melanjutkan latihan Mencegah kekakuan sendi, kontraktur dan
aktif untuk sendi yang sehat kelelahan otot meningkatkan kembalinya
aktivitas sehari-hari.
Kaji ulang perawatan pen/luka yang tepat. Menurunkan resiko infeksi
.)Identifikasi tanda dan gejala yang Intervensi cepat menurunkan beratnya
memerlukan evaluasi medik, contoh : nyeri komplikasi seperti infeksi/gangguan
berat, demam tinggi, bau tak enak. sirkulasi.

h. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan immobilisasi.

Tujuan
Kebutuhan rawat diri terpenuhi.
Intervensi Rasional
Kaji tingkat kemampuan klien dalam Mengetahui sejauh mana kemampuan
merawat dirinya. klien dalam merawat dirinya.
Bantu klien memenuhi kebutuhan sehari- Perawatan ini membantu memelihara
harinya dan anjurkan klien agar dapat harga diri dan kembali untuk hidup tanpa
mengerjakan sebanyak mungkin untuk tergantung kepada orang lain.
dirinya
 Sediakan waktu klien dalam melakukan Mengurangi frustasi yang sering menyertai
aktivitas dengan segenap kemampuannya. kesulitan yang dihadapi bila belajar
Berikan pujian terhadap kemampuan yang Untuk memotivasi agar mematuhi program
dicapai oleh klien dalam menolong dirinya. rehabilitasi secara kontinyu.

i. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan skin loss atau skin graft
Tujuan:
Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
Intervensi Rasional
Kaji derajat dukungan yang ada untuk Dukungan yang cukup dari orang terdekat
pasien. dan teman dapat membantu proses
rehabilitasi.
Diskusikan persepsi pasien tentang diri dan Membantu mengartikan masalah
hubungannya dengan perubahan dan sehubungan dengan pola hidup sebelumnya
bagaimana pasien melihat dirinya dalam dan membantu pemecahan masalah.
pola/peran fungsi yang biasanya.
Perhatikan perilaku menarik diri, Dibutuhkan pada masalah ini untuk
membicarakan diri tentang hal negatif, membantu adaptasi lanjut yang optimal dan
penggunaan penyangkalan atau terus rehabilitasi.
menerus melihat perubahan nyata/yang
diterima.

j. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan:
Mewujudkan kemampuan untuk mengatasi masalah.
Intervensi Rasional
Berikan informasi akurat dan konsisten Dapat mengurangi kecemasan dan
mengenai prognosis. ketidakmampuan pasien untuk membuat
keputusan atau pilihan berdasarkan realita.
Berikan lingkungan terbuka di mana Membantu pasien untuk merasa diterima
pasien akan merasa aman untuk pada kondisi sekarang tanpa perasaan
mendiskusikan perasaan atau menahan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga
diri untuk berbicara. diri dan kontrol.
Berikan informasi yang dapat dipercaya menciptakan interaksi personal yang lebih
dan konsisten, juga dukungan untuk baik dan menurunkan ansietas dan rasa
orang terdekat. takut.
Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk Menjamin adanya sistem pendamping bagi
pada pengambilan keputusan bersifat pasien dan memberikan kesempatan orang
mayor. terdekat untuk berpartisipasi dalam
kehidupan pasien.
Intervensi Jurnal :

1. Meregangkan kulit donor saat melakukan punch sehingga didapatkan

diameter graft donor yang lebih kecil dibanding lubang resipien, sehingga
graft dapat masuk tepat pada daerah resipien, dan diharapkan tidak
menimbulkan cobblestone, namun cobblestone tetap terjadi, kemungkinan
disebabkan besarnya diameter punch graft yang dipakai.
2. Pemberian KY jel® setelah graft donor diletakkan di lubang resipien dan
dilakukan penekanan. KY jel® merupakan lubricating jelly yang larut air,
tidak berminyak, dan mudah diaplikasikan. KY jel® digunakan pertama kali
untuk tujuan pembedahan. KY jel® mengandung Chlorhexidine gluconate
yang berfungsi sebagai desinfektan dan bakterisid, sehingga dapat mereduksi
jumlah bakteri yang timbul pasca pembedahan.
3. Melekatkan graft dengan menggunakan cyanoacrylates.n Cyanoacrylates
merupakan surgical adhesives yang digunakan sebagai pengganti jahitan, dan
telah digunakan secara luas pada transplantasi rambut, split thickness skin
grafting dan full thickness skin grafting.