AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu
sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang
akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam 10 TL
skrining baik di dalam maupun maupun diluar RS 5 TS
di luar rumah sakit termasuk 0 TT
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
skrining baik di dalam maupun skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
di luar rumah sakit. (D,W) 0 TT
 Staf medis
W  Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
penunjang yang digunakan untuk skrining sesuai PPK 5 TS
diperlukan/spesifik untuk 0 TT
menetapkan apakah pasien W  Staf medis
diterima atau dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
ditentukan apakah kebutuhan 5 TS
pasien sesuai dengan W  Staf medis 0 TT
kemampuan rumah sakit (lihat  Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
dapat memberi pelayanan rawat 5 TS
jalan dan rawat inap yang O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan 0 TT
dibutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yang dibutuhkan pasien

W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang 10 TL
dipindahkan atau dirujuk digunakan untuk skrining 5 TS
sebelum diperoleh hasil tes yang 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
dirujuk

W  Staf medis
 Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

2. Ada pelaksanaan penggunaan D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
proses triase berbasis bukti yang 5 TS
digunakan untuk W  Dokter IGD 0 TT
memprioritaskan pasien sesuai  Perawat IGD
dengan kegawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai 10 TL
mendesak diberikan prioritas. prioritas hasil triase pasien 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W  Dokter IGD
 Perawat IGD

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil

triase
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang skrining R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
pasien masuk rawat inap rawat inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan 5 TS
untuk menetapkan kebutuhan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, W  Staf medis
kuratif, dan r2ehabilitative.  Staf keperawatan
(D,W)
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) pada pasien 0 TT

W  Staf medis
 Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D)  Staf medis
W  Staf keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dan kelambatan pelayanan di dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan 5 TS
rawat jalan maupun rawat inap maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada 0 TT
yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk pencatatannya
pasien. (R)

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 2. Pasien diberi tahu alasan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
penundaan dan kelambatan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
pelayanan dan diberi informasi alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis 0 TT
tentang alternatif yang tersedia pasien dan dicatat di rekam medis
sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.  Staf medis
(D,W) W  Staf keperawatan
 Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap dan proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit 0 TT
darurat, proses penerimaan rawat inap, menahan pasien untuk observasi
pasien gawat darurat ke unit dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat
rawat inap, menahan pasien tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
untuk observasi dan mengelola rumah sakit, termasuk EP 7
pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh
rumah sakit.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien rawat inap pasien rawat inap dan rawat jalan 5 TS
dan pendaftaran rawat jalan. 0 TT
(D,W) W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
3. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
darurat ke unit rawat inap. 0 TT
(D,W) W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
4. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien 10 TL
menahan pasien untuk observasi. untuk observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien
5. Ada pelaksanaan proses D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
mengelola pasien bila tidak pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
tersedia tempat tidur pada 0 TT
unit yang dituju maupun di W  Staf medis
seluruh rumah sakit. (D,W)  Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 10 TL
melaksanakan semua proses 5 dan EP 7 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Staf admisi
 Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat 10 TL
pendaftaran rawat jalan dan jalan dan rawat inap secara online - -
rawat inap secara online. 0 TT
(D,W) W  Staf admisi
(lihat juga MIRM 1)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
  Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan,
dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Skor
1. Penjelasan termasuk rencana D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
asuhan didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 5 TS
2) Form general consent 0 TT

 Staf Admisi
W  Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
asuhan yang diharapkan dan penjelasan termasuk hasil asuhan yang 5 TS
didokumentasikan. (D,W) diharapkan 0 TT
W
 Staf Admisi
 Staf medis
 Staf keperawatan
 Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang 10 TL
perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
ditanggung pasien atau 0 TT
keluarga. (D,W)  Staf admisi
W  Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang W Pasien/keluarga 10 TL
diberikan difahami oleh 5 TS
pasien atau keluarga 0 TT
untuk membuat
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien
menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat
inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting
untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga
berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti
penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan
asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk
mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau
pasien yang tertahan di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap,
laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan
dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi
masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan,
administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien
ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan

6 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama
pasien di unit darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien 10 TL
tentang proses untuk mengatur di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan 5 TS
alur pasien di rumah sakit g) di maksud dan tujuan 0 TT
termasuk elemen a) sampai
dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
alur pasien untuk menghindari untuk menghindari penumpukan termasuk pada 5 TS
penumpukan. (D,W) keadaan bencana 0 TT

W  Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya berkala 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) O
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
W
 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Kepala IGD
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan
spesialistik atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL
masuk dan keluar intensive unit unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk 0 TT
ruang perawatan paliatif riset atau program-program lain untuk memenuhi
termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
riset atau program-program lain diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
pasien berdasar atas kriteria termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten 10 TL
berwenang dari unit intensif dan berwenang menentukan kriteria 5 TS
atau unit spesialistik terlibat 0 TT
dalam menentukan kriteria. W  Dokter unit intensif
(D,W)  Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
melaksanakan kriteria. (D,W) 5 TS
W  Dokter unit intensif 0 TT
 Perawat unit intensif
 Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan 10 TL
diterima masuk di atau keluar keluar sesuai kriteria 5 TS
dari unit intensif atau unit 0 TT
spesialistik memuat bukti bahwa W  Dokter unit intensif
pasien memenuhi kriteria masuk  Perawat unit intensif

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7

 atau keluar. (D,W)  Kepala unit Intensif
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien 10 TL
proses penyusunan (P3) atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
perencanaan pemulangan pasien yang membutuhkan P3 0 TT
pasien (P3), dimulai pada
asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien
yang membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dicatat direkam medis sesuai planning dicatat di rekam medis 5 TS
regulasi RS (D,W) (Lihat AP 2 dan 0 TT
ARK 4) W  DPJP
 Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan
koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/ Case
Manager.
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai
profesional pemberi asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai
tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu
sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai
informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini dan sebelumnya agar dapat dibuat
keputusan yang tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care−PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people−centred health services. (WHO global strategy on integrated people−centred health services
2016−2026, July 2015).

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan
(PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui
berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP)
penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan
(PPA).

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
 keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
 profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
 perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
 asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
 manajer pelayanan pasien/case manager.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

8 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
 pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
 terpelihara kesinambungan pelayanan;
 pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
 kemampuan pasien mengambil keputusan;
 keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
 optimalisasi sistem pendukung pasien;
 pemulangan yang aman;
 kualitas hidup dan kepuasan pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya
sehingga merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan
catatan terkini tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien.
Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga
informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang
merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian
rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko
– kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning).

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA),
manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa
tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit pada pasien (patient centered care) termasuk:
i) sampai dengan m) di dalam  penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
maksud dan tujuan, sesuai penuh waktu di jam kerja
regulasi rumah sakit (lihat juga  ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP
TKRS 10). (R) 4 Sesuai PAP 2

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9

2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL
uraian tugas antara lain dalam uraian tugas 5 TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi pelayanan bagi W  Manajer Pelayanan Pasien

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 individu pasien melalui  Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan
tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP

W  Staf Klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5 TS
dalam Form MPP selalu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA. (R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, seperti rencana O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W)  DPJP/PPA lainnya
W  Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
koordinasi dapat dibuktikan di difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan 5 TS
semua tingkat/fase asuhan pasien 0 TT
pasien. (D,O,W)
O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

 DPJP/PPA lainnya
W  Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA 0 TT
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
dan bertugas dalam seluruh inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam
fase asuhan rawat inap pasien medis pasien
serta teridentifikasi dalam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih
rekam medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP
4) yang berperan sebagai koordinator mutu
dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
proses pengaturan perpindahan 5 TS
tanggung jawab koordinasi 0 TT
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila
terjadi perubahan DPJP Utama.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 11
1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
 (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
sesuai peraturan per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)
W  Pimpinan RS
 Komite medis/sub komite kredensial
 DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
4. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
bersama ditetapkan DPJP 5 TS
Utama sebagai koordinator W  DPJP 0 TT
asuhan pasien. (D,W)  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
 Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi D Bukti form transfer memuat indikasi pasien 10 TL
pasien masuk dirawat. (D) masuk dirawat 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostik 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) dibuat 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) yang dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT

W
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
pasien disertai kriteria  kriteria pemulangan pasien 5 TS
pemulangan pasien dan pasien  kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13

 yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning)  kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
untuk kesinambungan asuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan  sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien.  penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2)
(R) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang
(ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
pasien sesuai dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W)  DPJP 0 TT
W  Staf keperawatan
 Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan R Sesuai EP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5 TS
diizinkan untuk keluar 0 TT
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 5 TS
keluar meninggalkan rumah sakit tertentu 0 TT
selama periode waktu tertentu.
(D,W) W  DPJP/PPA lainnya
 Staf klinis
 Manajer Pelayanan Pasien
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang 10 TL
yang rencana pemulangannya rencana pemulangannya kompleks (discharge 5 TS
kompleks (discharge planning) planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien
masuk rawat inap melibatkan W  DPJP
semua PPA terkait serta  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
difasilitasi oleh MPP, untuk inap
kesinambungan asuhan sesuai  Manajer Pelayanan Pasien
dengan kondisi kesehatan dan  Pasien/keluarga
kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL
pasien bila diperlukan dapat asuhan 5 TS
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan W  DPJP
ataupun institusi yang berada di  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
komunitas dimana pasien berada inap
yang bertujuan untuk  Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan  Pasien/keluarga
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 5 TS
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. diagnostik. 0 TT
(D)

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 2. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi 10 TL
indikasi pasien dirawat inap, pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas 5 TS
diagnosis, dan komorbiditas lain. lain 0 TT
(D)

3. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL

prosedur terapi dan tindakan terapi dan tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
yang telah dikerjakan. (D) 0 TT

4. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL

obat yang diberikan termasuk yang diberikan termasuk obat setelah pasien 5 TS
obat setelah pasien keluar keluar rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2 0 TT
rumah sakit. (D)

5. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL

kondisi kesehatan pasien (status kesehatan pasien (status present) saat akan pulang 5 TS
present) saat akan pulang dari dari rumah sakit 0 TT
rumah sakit. (D) (EP 5 untuk
IGD dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL

instruksi tindak lanjut dan tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan 5 TS
dijelaskan kepada pasien keluarga 0 TT
dan keluarga. (D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Skor
1. Ringkasan pulang dibuat oleh D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh 10 TL
DPJP sebelum pasien pulang. DPJP sebelum pasien pulang 5 TS
(D,W) 0 TT
W  DPJP
 Staf keperawatan
 Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
kepada pasien dan bila pulang kepada: 5 TS
diperlukan dapat diserahkan 1) pasien 0 TT
kepada tenaga kesehatan yang 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
bertanggung jawab memberikan memberikan kelanjutan asuhan
kelanjutan asuhan. (D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan

W  DPJP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
 Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL
lengkap ditempatkan di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan D Sesuai EP 2 10 TL
diberikan kepada pihak 5 TS
penjamin pasien sesuai dengan 0 TT
regulasi rumah
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

1. Ditetapkan kriteria pasien rawat R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
jalan dengan asuhan yang kompleks meliputi: 5 TS
kompleks atau yang diagnosisnya 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
kompleks diperlukan Profil 2) kriteria asuhan yang kompleks
Ringkas Medis Rawat Jalan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis
(PRMRJ) yang sesuai dengan Rawat Jalan (PRMRJ)
regulasi rumah sakit. (R) 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
(easy to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang R Sesuai EP 1 10 TL
menetapkan bahwa proses 5 TS
PRMRJ mudah ditelusur (easy 0 TT
to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang R Sesuai EP 1 10 TL
dimasukkan ke dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting 0 TT
yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang
diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ 10 TL
untuk memenuhi kebutuhan oleh DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan 5 TS
para DPJP dan meningkatkan pasien 0 TT
mutu serta keselamatan pasien.
(D,W) W  DPJP
 Staf klinis
 Staf Rekam Medis
 Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk mengelola R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan 10 TL
pasien rawat jalan dan rawat dan rawat inap meliputi: 5 TS
inap yang menolak rencana 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
asuhan medis termasuk keluar advice/AMA)
rumah sakit atas permintaan 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
sendiri dan pasien yang (APS) sesuai HPK 2.3
menghendaki penghentian 3) penghentian pengobatan
pengobatan. (R)
2. Ada bukti pemberian edukasi D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
kepada pasien tentang risiko 5 TS
medis akibat asuhan medis O Lihat bukti pemberian 0 TT
yang belum lengkap. (D,O,W)
W edukasi DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan 0 TT
pasien. (D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
dokter yang memberi asuhan 5 TS
berikutnya dari pasien diberitahu 0 TT
tentang kondisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar 10 TL
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat 10 TL
pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang 5 TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif

W Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

3. Rumah sakit melaporkan ke pada D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak 10 TL
pihak yang berwenang bila ada yang berwenang termasuk keluarga 5 TS
indikasi kondisi pasien yang 0 TT
membahayakan dirinya sendiri W  DPJP
atau lingkungan. (D,W)  Staf keperawatan
 Staf Rekam Medis
 Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
rujukan sesuai dengan 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan 5 TS
peraturan perundang- kesehatan yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
undangan. (R) 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1
EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2
EP
1)
2. Rujukan pasien dilakukan D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
memastikan bahwa fasilitas dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
kesehatan yang menerima dapat 0 TT
memenuhi kebutuhan pasien W  DPJP
yang dirujuk. (D,W)  Staf keperawatan
 Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 TL
merujuk dengan rumah sakit merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan 5 TS
yang menerima rujukan yang yang sering dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

1. Ada staf yang bertanggung
jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di
rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
(D,W)
2. Selama proses rujukan ada
staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam
medis. (D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)
D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung 10 TL
jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk 5 TS
memastikan pasien diterima di rumah sakit 0 TT
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
W  DPJP
 Staf keperawatan
 Staf klinis terkait
D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan 5 TS
mencatatnya dalam rekam medis 0 TT
W  Staf keperawatan
 Petugas pendamping
D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, 10 TL
alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
kebutuhan kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
O alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien

4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan
yang menerima. (D,O,W)
 Staf keperawatan
W  Staf Farmasi
 Petugas Ambulance
D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang menerima 5 TS
0 TT
O Lihat form serah terima pasien

W  Staf terkait
 Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yang dibutuhkan tidak dapat 5 TS
tidak dapat dilaksanakan. (D) dilaksanakan 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia
di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau
dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam
catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor

1 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI

 1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 5 TS
pasien, dan kebutuhan lebih lanjut. 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu
dan keselamatan pasien

W  DPJP
 Komite/tim PMKP
 Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
 Staf keperawatan
 Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
meliputi asesmen kebutuhan termasuk pasien rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kesehatan dan peralatan medis kondisi pasien
sesuai dengan kebutuhan 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
pasien. (R) 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan 5 TS
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dengan kondisi dan kebutuhan O
pasien dan memenuhi  Kepala unit pelayanan
ketentuan keselamatan W  Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
transportasi termasuk inap
memenuhi persyaratan PPI.  Staf terkait
(D,O,W)  Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 TL
digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dilakukan proses dekontaminasi. transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
W  IPCN
 Staf terkait
 Sopir ambulans

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19

4. Ada mekanisme untuk D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
menangani keluhan proses dalam proses rujukan 5 TS
transportasi dalam rujukan. 0 TT
(D,W) W  Staf terkait
 Sopir ambulans

2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI