Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

dr Gatot Suharto MKes.
MMR
Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen
Ada regulasi untuk proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/spesifik Regulasi:
untuk menetapkan apakah pasien Regulasi tentang skrining baik didalam
ARK.1 1 diterima atau dirujuk. (R) maupun diluar RS.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
yang digunakan skrining di dalam
maupun di luar rumah sakit.
Wawancara:
Ada pelaksanaan proses skrining baik Staf medis
di dalam maupun di luar rumah sakit. Staf keperawatan
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan penunjang
yang digunakan untuk skrining sesuai
PPK. (Panduan Praktik Klinik)
Wawancara:
Ada proses pemeriksaan penunjang Staf medis
yang diperlukan/spesifik untuk Staf keperawatan
menetapkan apakah pasien diterima Staf klinis laboratorium dan radiologi
3 atau dirujuk. (D,W)
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di
rekam medis.
Daftar jenis pelayanan
Berdasarkan hasil skrining ditentukan Wawancara:
apakah kebutuhan pasien sesuai Staf medis
dengan kemampuan rumah sakit (lihat Staf keperawatan
4 juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil skrining di
rekam medis.
Observasi:
Kesesuaian pemberian
pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang dibutuhkan pasien.
Wawancara:
Pasien diterima bila rumah sakit dapat Staf medis
memberi pelayanan rawat jalan dan Staf keperawatan
rawat inap yang dibutuhkan pasien. Staf admisi
5 (D,O,W)
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaan
penunjang yang digunakan untuk
skrining .
2) Bukti tindak lanjut hasil skrining
di rekam medis.
Observasi:
Lihat waktu penerimaan hasil
pemeriksaan penunjang untuk
memutuskan untuk dirawat
atau dirujuk.
Pasien tidak dirawat, tidak Wawancara:
dipindahkan atau dirujuk sebelum Staf medis
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan Staf keperawatan
6 tersedia.(D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang triase berbasis bukti
Ada regulasi tentang proses triase (menggunakan acuan yang berbasis
ARK.1.1 1 berbasis bukti. (R) bukti)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan triase
berbasis bukti.
Ada pelaksanaan penggunaan proses Wawancara:

triase berbasis bukti yang digunakan Dokter IGD
untuk memprioritaskan pasien Perawat IGD
2 sesuai dengan kegawatannya.(D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan internal
tentang triase berbasis bukti yang
digunakan.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan triase berbasis bukti yang
Staf sudah terlatih menggunakan digunakan.
3 kriteria. (D,W,S)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian
pelayanan sesuai prioritas hasil
triase pasien.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Simulasi:
Pelaksanaan penetapan
Pasien dengan kebutuhan mendesak prioritas berdasarkan hasil
4 diberikan prioritas. (D,W,S) triase.
Regulasi:
Regulasi tentang skrining penerimaan
Ada regulasi tentang skrining pasien pasien masuk rawat inap dan
masuk rawat inap untuk menetapkan menetapkan kebutuhan pelayanan
kebutuhan pelayanan preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) rehabilitatif.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan asesmen
yang digunakan untuk skrining pasien
rawat inap.
Daftar jenis pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ada pelaksanaan skrining pasien
masuk rawat inap untuk menetapkan Wawancara:
kebutuhan pelayanan preventif, Staf medis
2 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. Staf keperawatan
(D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan
pelayanan atau tindakan yang
diberikan sesuai kebutuhan pasien.
Wawancara:
Temuan diproses skrining menentukan Staf medis
pelayanan atau tindakan kepada Staf keperawatan
3 pasien. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti tentang penetapan prioritas
untuk pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif .
Wawancara:
Prioritas diberikan pada pelayanan Staf medis
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan Staf keperawatan
4 rehabilitatif. (D)
Regulasi:
Regulasi tentang apabila terjadi
penundaan dan/atau kelambatan
Ada regulasi tentang penundaan dan pelayanan di rawat jalan maupun
kelambatan pelayanan di rawat jalan rawat inap yang harus disampaikan
maupun rawat inap yang harus kepada pasien, termasuk
ARK.1.3 1 disampaikan kepada pasien. (R) pencatatannya.
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan alasan
penundaan dan kelambatan pelayanan
dan diberi informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di rekam medis.
Pasien diberi tahu alasan penundaan Wawancara:

dan kelambatan pelayanan dan diberi Staf medis
informasi tentang alternatif yang Staf keperawatan
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien Pasien
2 dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi tentang proses Regulasi tentang pendaftaran pasien
pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien
rawat inap, pasien gawat darurat, gawat darurat, proses penerimaan
proses penerimaan pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat
darurat ke unit rawat inap, menahan inap, menahan pasien untuk observasi
pasien untuk observasi dan mengelola dan mengelola pasien bila tidak
pasien bila tidak tersedia tempat tidur tersedia tempat tidur pada unit yang
pada unit yang dituju maupun di dituju maupun di seluruh rumah sakit,
ARK.2 1 seluruh rumah sakit. (R) termasuk EP 7.
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien rawat inap dan
rawat jalan
Wawancara:
Staf medis
Ada pelaksanaan proses penerimaan Staf keperawatan
pasien rawat inap dan pendaftaran Pasien
2 rawat jalan. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang proses pelaksanaan
penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap.
Wawancara:
Staf medis
Ada pelaksanaan proses penerimaan Staf keperawatan
pasien gawat darurat ke unit rawat Pasien
3 inap. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang penetapan dan
pelaksanaan menahan pasien untuk
observasi termasuk
edukasinya,perhatikan juga ARK
1.2.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Ada pelaksanaan proses menahan Pasien
4 pasien untuk observasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pemberian
informasi rujukan dan
pengelolaan pasien apabila
tempat tidak tersedia.
Perhatikan tentang kebutuhan
kelompok pasien untuk rawat inap
biasa dan rawat intensif.
Wawancara:
Ada pelaksanaan proses mengelola Staf medis
pasien bila tidak tersedia tempat tidur Staf keperawatan
pada unit yang dituju maupun di Pasien/keluarga
5 seluruh rumah sakit. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai
dengan EP 5 dan EP 7.
Wawancara:
Staf medis
Staf keperawatan
Staf memahami dan melaksanakan Staf admisi
semua proses sesuai dengan regulasi. Pasien/keluarga
6 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan sistem
pendaftaran rawat jalan dan rawat
inap secara online.
Wawancara:
Ada pelaksanaan sistem Staf admisi
pendaftaran rawat jalan dan rawat Pasien/keluarga
7 inap secara online. (D,W) (lihat juga
MIRM 1)
Dokumentasi:
1) Bukti dalam rekam medis tentang
pelaksanaan penjelasan termasuk
rencana asuhan saat admisi.(Lihat
HPK 2;2.1;2.2.)
2) Form general consent. (Lihat HPK 5)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Staf keperawatan
Penjelasan termasuk rencana asuhan Pasien/keluarga
ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang
penjelasan termasuk hasil asuhan yang
diharapkan. Dapat terkait dengan
Perencanaan Pemulangan Pasien
(P3)/Discharge Plannning.(lihat ARK 3 ;
4;4.1;HPK 2.2)
Wawancara:
Staf Admisi
Staf medis
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang Staf keperawatan
diharapkan dan didokumentasikan. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti materi penjelasan perkiraan
biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga antara lain tarif RS.
Wawancara:
Penjelasan termasuk perkiraan biaya Staf admisi
yang ditanggung pasien atau keluarga. Pasien/keluarga
3 (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien atau keluarga untuk Wawancara:
4 membuat keputusan. (W) Pasien/keluarga (lihat HPK 2;2.2)
Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi:

proses untuk mengatur alur pasien di Regulasi tentang proses untuk
rumah sakit termasuk elemen a) mengatur alur pasien di rumah sakit
sampai dengan g) di maksud dan termasuk elemen a) sampai dengan g)
ARK.2.2 1 tujuan. (R) di maksud dan tujuan.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari
penumpukan termasuk pada keadaan
bencana.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Ada pelaksanaan pengaturan alur Kepala IGD
pasien untuk menghindari Manajer Pelayanan Pasien
2 penumpukan. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan evaluasi
dan upaya perbaikan pengaturan alur
pasien secara berkala.
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan pasien
IGD.
Wawancara:
Dokter IGD
Perawat IGD
Dilakukan evaluasi terhadap Kepala IGD
pengaturan alur pasien secara berkala Manajer Pelayanan Pasien
dan melaksanakan upaya Pasien/keluarga
3 perbaikannya. (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria masuk dan
keluar
Di rawat intensif ,antara
lain ICU,ICCU,PICU,NICU.
Di unit spesialistik antara lain unit luka
bakar, unit stroke ,ruang perawatan
Ada regulasi tentang kriteria masuk paliatif .
dan keluar intensive unit care (ICU), Lain lain,misalnya untuk riset atau
unit spesialistik lain, ruang perawatan program-program lain .
paliatif termasuk bila digunakan untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien
riset atau program-program lain untuk berdasar atas kriteria prioritas,
memenuhi kebutuhan pasien berdasar diagnostik, parameter objektif, serta
atas kriteria prioritas, diagnostik, kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
parameter objektif, serta kriteria hidup (quality of life), termasuk
berbasis fisiologi dan kualitas hidup dokumentasinya.
ARK.2.3 1 (quality of life). (R)
Dokumen:
Bukti keikutsertaan staf yang kompeten
dan berwenang menentukan kriteria.
Wawancara:
Staf yang kompeten dan berwenang Dokter unit
dari unit intensif atau unit spesialistik terkait
terlibat dalam menentukan kriteria. Perawat unit terkait
2 (D,W) Kepala unit terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
pelatihan penggunaan
kriteria.
Wawancara:
Dokter unit
terkait
Staf terlatih untuk Perawat unit terkait
3 melaksanakan kriteria. (D,W) Kepala unit terkait
Dokumen:
masuk dan keluar sesuai kriteria,dapat
berupa form tersendiri untuk kriteria
tersebut dalam bentuk checklist.
Catatan medis pasien yang diterima Wawancara:

masuk di atau keluar dari unit intensif Dokter unit
atau unit spesialistik memuat bukti terkait
bahwa pasien memenuhi kriteria Perawat unit terkait
4 masuk atau keluar. (D,W) Kepala unit terkait
Rumah sakit menetapkan proses Regulasi:

penyusunan perencanaan Regulasi tentang perencanaan
pemulangan pasien (P3), dimulai pada pemulangan pasien (P3) atau
asesmen awal rawat inap dan discharge planning termasuk kriteria
menetapkan kriteria pasien yang pasien yang membutuhkan P3. (Lihat
ARK.3 1 membutuhkan P3. (R) ARK 4 dan 4.1)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan P3 atau
discharge planning dicatat di rekam
medis.
Wawancara
DPJP
Staf keperawatan
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat Manajer Pelayanan Pasien
direkam medis sesuai regulasi RS. Pasien/keluarga
2 (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
Regulasi:
Regulasi tentang MPP dan proses dan
pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, sebagai asuhan pasien
terintegrasi yang berpusat pada pasien
Ada regulasi tentang proses dan (patient centered care) termasuk:
pelaksanaan untuk mendukung penetapan MPP yang bukan PPA aktif,
kesinambungan dan koordinasi penuh waktu di jam kerja
asuhan, termasuk paling sedikit i) ketentuan tentang MPP dimaksud
sampai dengan m) di dalam maksud dalam EP 4
dan tujuan, sesuai regulasi rumah sesuai PAP 2.
ARK.3.1 1 sakit (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen:

tugas antara lain dalam konteks Bukti tentang penetapan MPP
menjaga kesinambungan dan dilengkapi dengan uraian tugas.
koordinasi pelayanan bagi individu
pasien melalui komunikasi dan Wawancara:
kerjasama dengan PPA dan pimpinan Manajer Pelayanan Pasien
unit serta mencakup butir a) sampai Kepala/staf SDM
2 dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
Dokumen:
1) Bukti tentang skrining untuk
menentukan kebutuhan manajemen
pelayanan pasien, bisa
menggunakan ceklis.
2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP.
Wawancara:
Pasien diskrining untuk kebutuhan Staf Klinis
pelayanan manajemen pelayanan Manajer Pelayanan Pasien
3 pasien (D,W)
Dokumen:
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, Bukti form MPP (form A dan form B)
pencatatannya dilakukan dalam Form
MPP selalu diperbaharui untuk Wawancara:
menjamin komunikasi dengan PPA. Staf Klinis
4 (D,W) Manajer Pelayanan Pasien.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses
pelayanan yang difasilitasi oleh
MPP.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.
Kesinambungan dan koordinasi proses Wawancara:
pelayanan didukung dengan DPJP/PPA lainnya
menggunakan perangkat pendukung, Manajer Pelayanan Pasien
seperti rencana asuhan PPA, catatan Kepala instalasi rawat inap/kepala
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. ruang
5 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan koordinasi proses
pelayanan yang difasilitasi oleh MPP di
semua tingkat/fase asuhan pasien.
Observasi:
Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan kesinambungan dan
koordinasi proses pelayanan.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Manajer Pelayanan Pasien
Kepala instalasi rawat inap/kepala
Kesinambungan dan koordinasi ruang rawat inap
dapat dibuktikan di semua Pasien
6 tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
1) penetapan tentang DPJP sebagai
team leader yang melakukan
koordinasi asuhan inter PPA dan
bertugas dalam seluruh fase asuhan
rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis
Ada regulasi tentang dokter pasien
penanggung jawab pelayanan (DPJP) 2) bila kondisi/penyakit pasien
yang bertanggung jawab melakukan membutuhkan lebih dari 1 (satu)
koordinasi asuhan dan bertugas dalam DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)
seluruh fase asuhan rawat inap pasien yang berperan sebagai koordinator
serta teridentifikasi dalam rekam mutu dan keselamatan pasien antar
ARK.3.2 1 medis pasien. (R) DPJP dan PPA.
Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab Regulasi:
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, Regulasi tentang DPJP bila terjadi
termasuk bila terjadi perubahan DPJP perpindahan DPJP atau pergantian
2 Utama. (R) DPJP Utama
Dokumen:
Bukti berupa:
1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
2) Form pencatatan DPJP.
Wawancara:
Pimpinan RS
Komite medis/sub komite kredensial
DPJP
DPJP yang ditetapkan telah Kepala instalasi rawat inap/kepala
memenuhi proses kredensial, sesuai ruang rawat inap
3 peraturan per UUan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan DPJP Utama.
Wawancara:
DPJP
Bila dilaksanakan rawat bersama ruang rawat inap
ditetapkan DPJP Utama sebagai Pasien/keluarga
4 koordinator asuhan pasien. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang transfer pasien
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form
sakit dilengkapi dengan form transfer transfer yang meliputi EP 2 sampai
ARK.3.3 1 pasien. (R) dengan EP 7.
Dokumen:
Form tersebut memuat indikasi pasien Bukti form transfer memuat
2 masuk dirawat. (D) indikasi pasien masuk dirawat.
Dokumen:
Form tersebut memuat riwayat Bukti form transfer memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisik, kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
3 dan pemeriksaan diagnostik. (D) pemeriksaan diagnostik.
Dokumen:
Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
4 diagnosis yang dibuat. (D) diagnosis yang dibuat.
Dokumen:
Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
5 prosedur yang dilakukan. (D) prosedur yang dilakukan.
Dokumen:
Form tersebut memuat obat yang Bukti form transfer memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang diberikan dan tindakan lain yang
6 dilakukan. (D) dilakukan.
Form tersebut memuat keadaan Dokumen:

pasien pada waktu dipindah Bukti form transfer memuat keadaan
7 (transfer). (D) pasien pada waktu dipindah (transfer).
Dokumen:
Bukti tentang kelengkapan
pengisian form.
Observasi:
Lihat form transfer.
Wawancara:
Manajer Pelayanan Pasien
ruang rawat inap
Staf klinis
Ketentuan tersebut dilaksanakan. Pasien/keluarga
8 (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pemulangan pasien
yang meliputi:
kriteria pemulangan pasien
Ada regulasi tentang pemulangan kriteria pasien yang memerlukan
pasien disertai kriteria pemulangan P3/discharge planning
pasien dan pasien yang rencana kriteria pasien yang memerlukan
pemulangannya kompleks (discharge kesinambungan asuhan
planning) untuk kesinambungan penetapan form ringkasan pulang (ARK
asuhan sesuai dengan kondisi 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien pulang. (ARK 4.2.1)
ARK.4 1 pasien. (R)
Dokumen:
Bukti pemulangan pasien sesuai
dengan kriteria pada rekam medis.
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pemulangan pasien Staf keperawatan
sesuai dengan kriteria pemulangan Manajer Pelayanan Pasien
2 pasien. (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi yang menetapkan kriteria Regulasi yang menetapkan kriteria
tentang pasien yang diizinkan untuk tentang pasien yang diizinkan untuk
keluar meninggalkan rumah sakit keluar meninggalkan rumah sakit
3 selama periode waktu tertentu. (R) selama periode waktu tertentu.
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan pasien yang
diizinkan meninggalkan rumah sakit
selama periode waktu tertentu.
Wawancara:
DPJP/PPA lainnya
Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien Manajer Pelayanan Pasien
yang diizinkan untuk keluar Kepala instalasi rawat inap/kepala
meninggalkan rumah sakit selama ruang rawat inap
4 periode waktu tertentu. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pemulangan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks
Ada bukti pemulangan pasien yang (discharge planning).
rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak Wawancara:
awal pasien masuk rawat inap DPJP
melibatkan semua PPA terkait serta Kepala instalasi rawat inap/kepala
difasilitasi oleh MPP, untuk ruang rawat inap
kesinambungan asuhan sesuai Manajer Pelayanan Pasien
dengan kondisi kesehatan dan Pasien/keluarga
ARK.4.1 1 kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rujukan untuk
kesinambungan asuhan.
Pada tindak lanjut pemulangan pasien Wawancara:

bila diperlukan dapat ditujukan DPJP
kepada fasilitas kesehatan baik Kepala instalasi rawat inap/kepala
perorangan ataupun institusi yang ruang rawat inap
berada di komunitas dimana pasien Manajer Pelayanan Pasien
berada yang bertujuan untuk Pasien/keluarga
2 memberikan bantuan pelayanan.(D)
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan riwayat kesehatan, pemeriksaan
ARK.4.2 1 fisik, dan pemeriksaan diagnostik. fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
(D)
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat indikasi Bukti form ringkasan pulang memuat
pasien dirawat inap, diagnosis, indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
2 dan komorbiditas lain. (D) dan komorbiditas lain.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat prosedur Bukti form ringkasan pulang memuat
terapi dan tindakan yang telah prosedur terapi dan tindakan yang
3 dikerjakan. (D) telah dikerjakan.
Dokumen:
Bukti form ringkasan pulang memuat
Ringkasan pulang memuat obat yang obat yang diberikan termasuk obat
diberikan termasuk obat setelah setelah pasien keluar rumah sakit
4 pasien keluar rumah sakit. (D) sesuai PKPO 4.3 EP 2.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan pasien (status present) saat kondisi kesehatan pasien (status
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 present) saat akan pulang dari rumah
5 untuk IGD dan transfer) sakit.
Dokumen:
Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut dan instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
6 dijelaskan kepada pasien dan kepada pasien dan keluarga.
keluarga. (D)
Dokumen:
Bukti pengisian ringkasan pulang
dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang.
Wawancara:
DPJP
Staf keperawatan
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP Staf Rekam
ARK.4.2.1 1 sebelum pasien pulang. (D,W) Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian salinan
ringkasan pulang kepada:
1) pasien
2) tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan atau sebagai
jawaban rujukan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
Wawancara:
Satu salinan ringkasan diberikan DPJP
kepada pasien dan bila diperlukan Kepala instalasi rawat inap/kepala
dapat diserahkan kepada tenaga unit rawat inap
kesehatan yang bertanggung jawab Staf Rekam
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) Medis
Pasien/keluarga
Satu salinan ringkasan yang lengkap
ditempatkan di rekam medis Dokumen:
3 pasien. (D) Sesuai EP 2.
Satu salinan ringkasan diberikan
kepada pihak penjamin pasien sesuai Dokumen:
4 dengan regulasi rumah sakit. (D) Sesuai EP 2.
Regulasi:
Regulasi tentang pasien rawat jalan
yang asuhannya kompleks meliputi:
1) kriteria diagnosis yang kompleks
2) kriteria asuhan yang kompleks
3) kriteria yang memerlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan (PRMRJ)
dengan asuhan yang kompleks atau 4) cara penyimpanan PRMRJ agar
yang diagnosisnya kompleks mudah ditelusur (easy to retrieve)
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat dan direview (EP 2)
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan 5) Informasi penting dalam PRMRJ
ARK.4.3 1 regulasi rumah sakit. (R) oleh DPJP(EP 3).
Ada regulasi yang menetapkan bahwa

proses PRMRJ mudah ditelusur (easy Regulasi:
2 to retrieve) dan mudah di-review. (R) Sesuai EP 1.
Regulasi:
Sesuai EP 1.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pencatatan
informasi penting yang dimasukkan
Informasi penting yang dimasukkan ke ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi
dalam PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. oleh DPJP.
3 (R,D)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi
pengisian PRMJ oleh DPJP untuk
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Proses tersebut dievaluasi untuk Staf klinis
memenuhi kebutuhan para DPJP dan Staf Rekam
meningkatkan mutu serta Medis
4 keselamatan pasien. (D,W) Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan pasien
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi:
rawat jalan dan rawat inap yang 1) menolak rencana asuhan
menolak rencana asuhan medis medis (against medical
termasuk keluar rumah sakit atas advice/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas
menghendaki penghentian permintaan sendiri (APS) sesuai HPK
ARK.4.4 1 pengobatan. (R) 2.3
3) penghentian pengobatan.
Dokumen:
Bukti tentang pemberian edukasi.
Observasi:
Lihat bukti pemberian edukasi.
Ada bukti pemberian edukasi kepada
pasien tentang risiko medis akibat Wawancara:
asuhan medis yang belum lengkap. DPJP
2 (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas Dokumen:

permintaan sendiri, tetapi tetap Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah
mengikuti proses pemulangan pasien. sakit atas permintaan sendiri sesuai
3 (D) regulasi.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter

yang memberi asuhan berikutnya dari Dokumen:
pasien diberitahu tentang kondisi Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK
4 tersebut. (D) 5.
Ada dokumentasi rumah sakit
melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
rumah sakit atas apakah permintaan Dokumen:
sendiri, menolak asuhan medis, atau Bukti pelaksanaan evaluasi alasan
tidak melanjutkan program pasien keluar rumah sakit atas
5 pengobatan. (D) permintaan sendiri.
Regulasi:
Ada regulasi yang mengatur pasien Regulasi tentang pasien rawat inap dan
rawat inap dan rawat jalan yang rawat jalan yang meninggalkan rumah
meninggalkan rumah sakit tanpa sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
ARK.4.4.1 1 pemberitahuan (melarikan diri). (R) diri).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen
keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular,
penyakit jiwa dengan kecendrungan
bunuh diri atau perilaku agresif.
Rumah sakit melakukan identifikasi Wawancara:

pasien menderita penyakit yang Perawat penanggung jawab asuhan
membahayakan dirinya sendiri (PPJA).
2 atau lingkungan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pemberian informasi/laporan
kepada pihak yang berwenang
termasuk keluarga.
Wawancara:
Rumah sakit melaporkan ke pada DPJP
pihak yang berwenang bila ada Staf keperawatan
indikasi kondisi pasien yang Staf Rekam
membahayakan dirinya sendiri Medis
3 atau lingkungan. (D,W) Pasien/keluarga
Regulasi :
Regulasi tentang rujukan
termasuk meliputi:
1) kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang
sesuai kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam
proses pengelolaan/penyiapan
rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan
Ada regulasi tentang rujukan sesuai pasien pindah dengan aman (ARK
dengan peraturan perundang- 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1).
ARK.5 1 undangan. (R)
Dokumen:
Rujukan pasien dilakukan sesuai Bukti pelaksanaan rujukan pasien
dengan kebutuhan kesinambungan sesuai dengan kebutuhan
2 asuhan pasien. (D) kesinambungan asuhan pasien.
Dokumen:
Bukti tentang fasilitas kesehatan
yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
Wawancara:
Rumah sakit yang merujuk DPJP
memastikan bahwa fasilitas kesehatan Staf keperawatan
yang menerima dapat memenuhi Petugas Ambulans
3 kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Regulasi:
Ada kerjasama rumah sakit yang Regulasi tentang kerjasama rumah
merujuk dengan rumah sakit yang sakit yang merujuk dengan rumah
menerima rujukan yang sering dirujuk. sakit yang menerima rujukan yang
4 (R) sering dirujuk.
Dokumen:
Bukti tentang penunjukan staf yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Ada staf yang bertanggung jawab Wawancara:

dalam pengelolaan rujukan termasuk DPJP
untuk memastikan pasien diterima di Staf keperawatan
rumah sakit rujukan yang dapat Staf klinis terkait
ARK.5.1 1 memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis.
Selama proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi Wawancara:
pasien yang selalu memonitor dan Staf keperawatan
mencatatnya dalam rekam medis. Petugas pendamping
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang daftar obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien selama
proses rujukan.
Observasi:
Lihat ketersediaan obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien.
Selama proses rujukan tersedia obat, Wawancara:

bahan medis habis pakai, alat Staf keperawatan
kesehatan, dan peralatan medis sesuai Staf Farmasi
dengan kebutuhan kondisi pasien. Petugas Ambulance
3 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang serah
terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima.
Observasi:
Lihat form serah terima pasien.
Wawancara:
Ada proses serah terima pasien antara Staf terkait
staf pengantar dan yang menerima. Petugas Ambulans
4 (D,O,W)
Dokumen:
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Bukti pelaksanaan pemberian
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat informasi apabila rujukan yang
5 dilaksanakan. (D) dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen:
Dokumen rujukan berisi nama dari Bukti form rujukan memuat nama dari
fasilitas pelayanan kesehatan yang fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menerima dan nama orang yang
ARK.5.2 1 menyetujui menerima pasien. (D) menyetujui menerima pasien.
Dokumen:
Bukti form rujukan memuat alasan
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
2 kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat Dokumen:
prosedur dan intervensi yang sudah Bukti form rujukan memuat prosedur
3 dilakukan. (D) dan intervensi yang sudah dilakukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi proses
rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien.
Observasi:
Evaluasi proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien.
Wawancara:
DPJP
Komite/tim PMKP
ruang rawat inap
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek Staf keperawatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat Petugas Ambulans
4 PMKP.7) (D,O.W)
Regulasi:
Regulasi tentang transportasi
pasien meliputi:
1) Asesmen kebutuhan transportasi
dan peralatan kesehatan sesuai
dengan kondisi pasien, termasuk
pasien rawat jalan
2) Kebutuhan obat, bahan medis
Ada regulasi untuk proses transportasi habis pakai, alat kesehatan dan
pasien sesuai dengan kebutuhannya peralatan medis sesuai dengan
yang meliputi asesmen kebutuhan kondisi pasien
transportasi, obat, bahan medis habis 3) Transportasi yang memenuhi
pakai, serta alat kesehatan dan persyaratan PPI
peralatan medis sesuai dengan 4) Penanganan pengaduan/keluhan
ARK.6 1 kebutuhan pasien. ? dalam proses rujukan.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai
hasil asesmen.
Observasi:
Penyediaan alat transportasi pasien
Berdasar atas hasil asesmen, alat Wawancara:

transportasi yang digunakan untuk Kepala unit kerja
rujukan harus sesuai dengan kondisi Kepala instalasi rawat inap/kepala
dan kebutuhan pasien dan memenuhi ruang rawat inap
ketentuan keselamatan transportasi Staf terkait
termasuk memenuhi persyaratan PPI. Sopir ambulans
2 (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dekontaminasi
alat transportasi sesuai PPI 7.2.
Observasi:
Lihat bukti dokumentasi proses
dekontaminasi alat transportasi.
Bila alat transportasi yang digunakan Wawancara:

terkontaminasi cairan tubuh pasien IPCN
atau pasien dengan penyakit menular Staf terkait
harus dilakukan proses Sopir ambulans
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
(D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penanganan
pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan.
Wawancara:
Ada mekanisme untuk menangani Staf terkait
keluhan proses transportasi Sopir ambulans
4 dalam rujukan. (D,W)
dr Gatot Suharto MKes. MMR - Semarang
Kondisi saat ini tentang ketersediaan bukti dokumen
regulasi dan dokumen bukti lain, apa saja, yang sudah siap
dan benar
Rencana review, monev dan tindak lanjut (Rekomendasi)
dr Gatot Suharto MKes.MMR
Regulasi:
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis
asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24
jam sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah
Rumah Sakit menentukan isi, 1 (satu) bulan
jumlah dan jenis asesmen awal 3) pelaksanaan pasien rawat
pada disiplin medis dan jalan dengan penyakit kronis,
keperawatan sesuai d) sampai asesmen awal diperbaharui
dengan n) di maksud dan tujuan setelah 3 (tiga) bulan
AP.1 1 (R)
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang
pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin medis dengan
metode IAR
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan isi, DPJP
jumlah dan jenis asesmen awal Kepala /staf unit rekam medis
2 disiplin medis. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
asesmen awal disiplin keperawatan,
dengan metode IAR
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan isi, DPJP
jumlah dan jenis asesmen awal Kepala /staf unit rekam medis
3 disiplin keperawatan (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM keterlibatan
keluarga dalam melengkapi asesmen
awal (alloanamnesa), termasuk
memberikan keputusan dalam
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4
dan MKE 9 EP 5
Ada bukti keterlibatan keluarga
dalam melengkapi asesmen Wawancar :
4 awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1) Pasien /keluarga
Dokumen:
pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik, dengan menggunakan pola IAR
Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

awal pasien rawat inap meliputi DPJP
riwayat kesehatan pasien dan PPJA
AP.1.1 1 pemeriksaan fisik (D,W)
Dokumen:
rawat inap meliputi faktor bio-
psiko- sosio-kultural-spiritual,
dengan menggunakan pola IAR
Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat inap meliputi Wawancara:
faktor bio-psiko-sosio-kultural- PPJA
2 spiritual. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien, dengan
menggunakan pola IAR
Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat Wawancara:
inap menghasilkan diagnosis DPJP
awal dan masalah kesehatan PPJA
3 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen awal rawat
inap selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat dengan bukti
pencatatan tanggal dan jam
Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

asesmen awal pasien rawat DPJP
inap harus selesai dalam waktu PPJA
24 jam atau lebih cepat sesuai Kepala/staf unit rekam medis
4 dengan kondisi pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM asesmen awal
pasien rawat inap menghasilkan
rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi
sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan
PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asesmen DPJP
awal pasien rawat inap PPJA
menghasilkan rencana asuhan MPP
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

kerangka waktu penyelesaian Regulasi tentang kerangka waktu
asesmen awal pasien rawat penyelesaian asesmen awal pasien
AP.1.2 1 jalan. (R) rawat jalan
Dokumen:
rawat jalan meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik

awal pasien rawat jalan meliputi DPJP
riwayat kesehatan pasien dan PPJA
2 pemeriksaan fisik (D,W)
Dokumen:
rawat jalan meliputi faktor bio-
psiko- sosio-kultural-spiritual
awal pasien rawat jalan meliputi Wawancara:
faktor bio-psiko-sosio-kultural- PPJA
3 spiritual. (D,W)
Dokumen:
rawat jalan menghasilkan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
Ada bukti pelaksanaan pasien.
asesmen awal pasien rawat
jalan menghasilkan diagnosis Wawancara:
awal dan masalah kesehatan DPJP
4 pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3) PPJA
Dokumen:
rawat jalan menghasilkan rencana
asuhan

awal pasien rawat jalan DPJP
menghasilkan rencana asuhan PPJA
5 (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah
1 (satu) bulan.
Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit Wawancara:
akut/non kronis, asesmen awal DPJP
diperbaharui setelah 1 (satu) PPJA
6 bulan. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan
Ada bukti pelaksanaan pasien
rawat jalan dengan penyakit Wawancara:
kronis, asesmen awal DPJP
diperbaharui setelah 3 (tiga) PPJA
7 bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

kerangka waktu penyelesaian Regulasi tentang kerangka waktu
asesmen awal pasien gawat penyelesaian asesmen awal pasien
AP.1.3 1 darurat. (R) gawat darurat
Dokumen:
gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik.
awal pasien gawat darurat Wawancara:
meliputi riwayat kesehatan DPJP
pasien dan pemeriksaan fisik. PPJA
2 (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen awal
pasien gawat darurat meliputi
faktor biopsiko-sosio-kultural-
spiritual berfokus pada kondisi
Ada bukti pelaksanaan pasien.
asesmen awal pasien gawat
darurat meliputi faktor bio- Wawancara:
psiko-sosio- kultural-spiritual DPJP
3 berfokus pada kondisi pasien. PPJA
(D,W)
Dokumen:
gawat darurat menghasilkan
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien
asesmen awal pasien gawat Wawancara:
darurat menghasilkan diagnosis DPJP
awal dan masalah kesehatan PPJA
4 pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3)
Dokumen:
gawat darurat menghasilkan rencana
asuhan dengan metode IAR

awal pasien gawat darurat DPJP
menghasilkan rencana asuhan PPJA
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan

kriteria risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf Regulasi:
yang kompeten dan berwenang. Regulasi tentang kriteria
AP.1.4 1 (R) risiko nutrisional
Dokumen:
pelaksanaan skrining
risiko nutrisional
Pasien diskrining untuk risiko Wawancara:

nutrisional sebagai bagian dari PPJA
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP Pasien/keluarga
2 1 EP 4)
Dokumen:
pelaksanaan pasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan
asesmen gizi
Wawancara:
PPJA
Pasien dengan risiko Dietisien
nutrisional dilanjutkan Pasien/keluarga
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria
asesmen kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh, yang Regulasi:
dikembangkan bersama staf Regulasi tentang kriteria asesmen
yang kompeten dan kebutuhan fungsional dan risiko
AP.1.4.1 1 berwenang. (R) jatuh
Dokumen:
skrining kebutuhan fungsional
dan risiko jatuh
Wawancara:
Pasien diskrining untuk PPJA
kebutuhan fungsional Pasien/Keluarga
2 termasuk risiko jatuh. (lihat
SKP 6) (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam RM hasil skrining
kebutuhan fungsional dan risiko
jatuh memperoleh asuhan yang
sesuai ketentuan RS
Pasien dengan kebutuhan
fungsional lanjutan termasuk Wawancara:
risiko jatuh, memperoleh PPJA
asuhan yang sesuai ketentuan Pasien/Keluarga
3 RS. (D,W)
Regulasi:
RS menetapkan regulasi pasien Regulasi tentang skrining
diskrining untuk rasa nyeri (lihat nyeri, termasuk asesmen nyeri
AP.1.5 1 juga PAP.6, EP 1). (R) sesuai dengan AP 1.5 EP 2
Apabila diidentifikasi ada rasa

nyeri pada asesmen awal, Dokumen:
lakukan asesmen lebih 1) Bukti dalam RM tentang skrining
mendalam, sesuai dengan umur 2) Bukti dalam RM tentang
pasien, dan pengukuran asesmen nyeri
intensitas dan kualitas nyeri
seperti karakter, Wawancara:
kekerapan/frekuensi, lokasi dan DPJP/PPJA
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 Pasien/Keluarga
2 EP 1)
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang asesmen
Asesmen dicatat sedemikian ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yang teratur Wawancara:
dan tindak lanjut sesuai kriteria DPJP/PPJA
yang dikembangkan oleh RS Pasien/Keluarga.
3 dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi Regulasi:

tentang asesmen tambahan Regulasi tentang asesmen tambahan
AP.1.6 1 untuk populasi pasien tertentu sesuai populasi
(R)
Dokumen:
tambahan untuk populasi tertentu
Wawancara:
Terhadap populasi pasien tsb DPJP
dilaksanakan asesmen PPJA
tambahan sesuai regulasi RS. Kepala/staf unit rekam medis
2 (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen

ulang oleh DPJP, perawat dan Regulasi:
PPA lainnya utk evaluasi Regulasi tentang asesmen ulang
respons pasien terhadap oleh DPJP, PPJA dan profesional
asuhan yang diberikan sebagai pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, evaluasi respons pasien terhadap
AP.2 1 PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7) (R) asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut.
Dokumen:
pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut
ulang medis dilaksanakan Wawancara:
minimal satu kali sehari, DPJP
termasuk akhir minggu / libur Pasien/keluarga
2 untuk pasien akut (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per sif
atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien
asesmen ulang oleh perawat Wawancara:
minimal satu kali per shift atau PPJA
sesuai dengan perubahan Pasien/keluarga
3 kondisi pasien. (D,W)
Dokumen:
ulang yang dilakukan oleh PPA
lainnya
Ada bukti asesmen ulang oleh Wawancara:

PPA lainnya dilaksanakan PPA lainnya
dengan interval sesuai regulasi Pasien/keluarga
4 RS. (D,W)
RS menetapkan pengaturan
urutan penyimpanan lembar-
lembar RM agar mudah dicari
kembali diakses dan terstandar, Regulasi:
PPA dapat menemukan dan Regulasi tentang pengaturan urutan
mencari kembali hasil asesmen penyimpanan lembar RM sesuai
AP.2.1 1 di rekam medis. (R) MIRM 13 EP 5
Asesmen ulang dicatat di

dokumen Catatan Dokumen:
Perkembangan Pasien Bukti dalam RM tentang asesmen
2 Terintegrasi (CPPT). (D) ulang di dokumentasikan di CPPT
Regulasi:
Ada regulasi yang menetapkan Regulasi tentang PPA yang kompeten
PPA yang kompeten dan dan berwenang melakukan asesmen
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
awal, asesmen ulang dan gawat darurat sesuai EP 3 dalam
AP.3 1 asesmen gawat darurat. (R) bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
dilakukan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang
Wawancara:
PPA yang kompeten dan PPA
berwenang melakukan asesmen Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
yang kompeten dan berwenang
Asesmen gawat darurat Wawancara:

dilaksanakan oleh PPA yang PPA
kompeten dan berwenang. Pasien/keluarga
3 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen

awal dan asesmen ulang
oleh masing-masing PPA
AP.4 1 diintegrasikan. (D,W) 0
Dokumen:
Bukti dalam RM tentang hasil
asesmen dianalisis untuk menyusun
rencana asuhan
Wawancara:
Ada bukti hasil asesmen PPA
dianalisis untuk membuat MPP
2 rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan

rencana asuhan PPA lainnya,
DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya.
3 (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W) 0
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian unit
laboratorium sesuai dengan TKRS
9 EP 1
Ada regulasi tentang 2) Pedoman pelayanan unit
pengorganisasian dan laboratorium secara terintegrasi,
pengaturan pelayanan termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
laboratorium secara dengan TKRS 10 EP 1
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Observasi:
Lihat daftar jaga, form
permintaan dan hasil
pemeriksaan
Wawancara:
Ada pelaksanaan pelayanan Staf klinis
laboratorium tersedia 24
jam. (O,W) Staf unit laboratorium
2
Ada daftar spesialis dalam Wawancara:
bidang diagnostik khusus yang Staf laboratorium tentang daftar
dapat dihubungi jika dibutuhkan spesialis dalam bidang
3 (W) diagnostik khusus
Dokumen:
1) Bukti pemilihan laboratorium
di luar RS (pihak ketiga) untuk
kerjasama, berdasarkan sertifikat
mutu
Ada bukti pemilihan 2) Perjanjian kerjasama
laboratorium di luar RS sesuai dengan TKRS 6
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada Wawancara:
sertifikat mutu dan diikuti Direktur
perjanjian kerjasama sesuai Kepala /staf unit laboratorium
4 peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui
laboratorium RS
Ada bukti pelaksanaan rujukan Wawancara:

laboratorium keluar RS (pihak Kepala/staf unit laboratorium
ketiga) harus melalui Staf klinis
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga professional Regulasi:
untuk memimpin pelayanan Regulasi tentang penetapan
laboratorium terintegrasi seorang (atau lebih) tenaga
disertai uraian tugas, tanggung profesional yang kompeten dan
jawab dan wewenang sesuai berwenang untuk memimpin
butir a) s/d e) dalam Maksud pelayanan laboratorium terintegrasi
AP.5.1 1 dan Tujuan. (R) disertai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
Dokumen:
penyusunan dan evaluasi regulasi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala unit laboratorium
penyusunan dan Staf unit laboratorium
2 evaluasi regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelayanan laboratorium sesuai
regulasi
Wawancara:
pelayanan laboratorium sesuai Staf unit laboratorium
3 regulasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Kepala unit laboratorium
Ada bukti pengawasan Staf unit laboratorium
4 pelaksanaan administrasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program
kendali mutu sesuai dengan TKRS 11
dan PMKP 6
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan program Staf unit laboratorium
5 kendali mutu. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi pelayanan laboratorium

monitoring dan evaluasi semua Kepala unit laboratorium
jenis pelayanan laboratorium. Staf unit laboratorium
6 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola
ketenagaan sesuai dengan KKS 2
dan KKS 2.1
RS melakukan analisis pola Wawancara:

ketenagaan staf laboratorium Kepala SDM
yang adekuat untuk memenuhi Kepala unit laboratorium
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis
laboratorium yang membuat
interpretasi sesuai dengan KKS 10
Staf laboratorium yang Wawancara:

membuat interpretasi, Komite medis
memenuhi persyaratan Sub komite
kredensial (lihat juga KKS.10 ). kredensial Staf medis
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf
pelaksanaan tes termasuk staf klinis
Staf laboratorium dan staf lain untuk melakukan Point of Care
yang melaksanakan tes Testing (POCT)
termasuk yang mengerjakan tes
di ruang rawat (TRR / Point of Wawancara:
Care Testing) pasien, Kepala /staf unit laboratorium
memenuhi persyaratan Staf klinis
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP
1). (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi
pelayanan laboratorium:
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Ada pelaksanaan supervisi Wawancara:

pelayanan laboratorium di Kepala /staf unit laboratorium
4 RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko Regulasi:

menangani potensi risiko di Program tentang manajemen
laboratorium, sesuai regulasi RS risiko di laboratorium sesuai
AP.5.3 1 (R) dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
PKPO 3.1
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
manajemen risiko merupakan
bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Wawancara:
program manajemen risiko Penanggung jawab manajemen
sebagai bagian dari risiko
manajemen risiko RS dan PPI
2 program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W)
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Wawancara:
Ada bukti laporan kepada Komite/tim PMKP
pimpinan RS paling sedikit satu Kepala unit laboratorium
tahun sekali dan bila ada Staf unit laboratorium
3 kejadian. (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan Dokumen:

pelatihan berkelanjutan Bukti pelaksanaan:
(ongoing) bagi staf laboratorium 1) Orientasi
tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
dan keamanan untuk bagi staf laboratorium sesuai
mengurangi risiko serta dengan KKS 7 dan KKS 8
pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan Wawancara:
berbahaya. (lihat MFK.11; Kepala unit laboratorium
4 TKRS.9; KKS.8) (D,W) Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) manajemen risiko fasilitas
sesuai dengan MFK 5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
Wawancara:
Ada bukti unit laboratorium Staf unit laboratorium
melaksanakan manajemen Penanggung jawab manajemen
risiko fasilitas dan risiko risiko
AP.5.3.1 1 infeksi sesuai regulasi di RS
(D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaporan dan
penanganan staf yang terpapar di
unit laboratorium sesuai dengan PPI
Ada bukti pelaporan dan 5
penanganan staf yang terpapar
di unit laboratorium dicatat Wawancara:
sesuai dengan regulasi PPI RS Kepala unit laboratorium
dan peraturan perundang- Staf unit laboratorium
2 undangan (D,W)
Dokumen:
Bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai
dengan butir a) s/d
g) dalam maksud dan tujuan sesuai
dengan MFK 5 EP 3
Ada bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan sesuai Wawancara:
dengan butir a) s/d g) dalam Kepala unit laboratorium
3 maksud dan tujuan (D,W) Staf unit laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat
dan dievaluasi
2) bukti laporan tentang
masalah dan terjadi kecelakaan
Ada bukti dilakukan tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi dan Wawancara:
dilaporkan kepada penanggung K3RS
jawab/koordinator K3 RS jika Kepala unit laboratorium
muncul masalah dan terjadi Staf unit laboratorium
4 kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun

secara kolaboratif tentang hasil Regulasi:
laboratorium yang kritis, Regulasi tentang penetapan hasil
pelaporan oleh siapa dan laboratorium yang kritis termasuk
kepada siapa, dan tindak pelaporan dan tindak lanjutnya, yang
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) disusun secara kolaboratif
Dokumen:
Bukti dalam RM tentanghasil
laboratorium yang kritis
Wawancara:
Hasil laboratorium yang kritis DPJP
dicatat didalam rekam medis PPJA
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Staf klinis
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang penyusunan regulasi
dan tindak lanjut dari pelaporan
hasil laboratorium yang kritis secara
kolaboratif.
Wawancara:
Ada bukti tindak lanjut dari DPJP
pelaporan hasil laboratorium PPJA
yang kritis secara kolaboratif. Staf unit laboratorium
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
seluruh proses
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan evaluasi DPJP
dan tindak lanjut terhadap PPJA
seluruh proses, agar memenuhi Staf klinis
ketentuan serta dimodifikasi Staf unit laboratorium
4 sesuai kebutuhan. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium, termasuk waktu
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan cito
penyelesaian pemeriksaan sesuai dengan EP 3 dan
AP.5.4 1 laboratorium. (R) pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium sesuai dengan TKRS 11
EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Ada bukti pencatatan dan Wawancara:

evaluasi waktu Staf unit laboratorium
penyelesaian pemeriksaan Penanggung jawab
2 laboratorium. (D,W) data
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Wawancara:
Ada bukti pencatatan dan Staf unit laboratorium
evaluasi waktu Penanggung jawab
3 penyelesaian pemeriksaan data
cito. (D,W)
Ada regulasi dan program Regulasi:

untuk pengelolaan peralatan Program tentang pengelolaan
laboratorium yang meliputi peralatan laboratorium( lihat MFK
butir a) s/d h) dalam Maksud 8 ), termasuk alat yang tersedia
AP.5.5 1 dan Tujuan. (R) melalui kontrak
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf
yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
Wawancara:
Ada bukti staf yang terlatih Operator alat
melaksanakan uji fungsi dan Kepala unit laboratorium
2 didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti inspeksi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih IPSRS
melaksanakan inspeksi Kepala unit laboratorium
3 berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti staf yang terlatih Staf terlatih
melaksanakan pemeliharaan IPSRS
berkala dan didokumentasikan. Kepala unit laboratorium
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih IPSRS
melaksanakan kalibrasi berkala Kepala unit laboratorium
5 dan didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Ada daftar inventaris peralatan Bukti daftar inventaris peralatan
6 laboratorium. (D) laboratorium.
Dokumen:
tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti pelaksanaan Staf terlatih
monitoring dan tindakan IPSRS
terhadap kegagalan fungsi Kepala unit laboratorium
7 alat dan didokumentasikan.
(D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti pelaksanaan bila IPSRS
terjadi proses penarikan (recall) Kepala unit laboratorium
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut terhadap kegiatan a)
s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Terhadap kegiatan a) s/d g ) Staf terlatih
dalam Maksud dan tujuan IPSRS
dilakukan evaluasi berkala dan Kepala unit laboratorium
9 tindak lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan
logistik laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi
bila terjadi kekosongan sesuai Regulasi:
peraturan perundang- Regulasi tentang pengelolaan
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP logistik laboratorium, reagensia
AP.5.6 1 1). (R) essensial termasuk bila terjadi
kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan
dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Ada bukti pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan Observasi:
diberi label, serta didistribusi Lihat tempat penyimpanan reagensia
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada Wawancara:
kemasannya (lihat juga MFK.5, Kepala/staf unit laboratorium
2 EP 2). (D,O,W) Staf unit farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala/staf unit laboratorium
evaluasi/audit semua Staf unit farmasi
3 reagen. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang spesimen meliputi:
1) Pengambilan
2) Pengumpulan
Ada regulasi tentang 3) Identifikasi
pengambilan, pengumpulan, 4) Pengerjaan
identifikasi, pengerjaan, 5) Pengiriman
pengiriman, pembuangan 6) Pembuangan
AP.5.7 1 spesimen (R)
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan oleh
PPA yang kompeten dan berwenang

permintaan pemeriksaan PPA
oleh PPA yang kompeten dan Staf unit laboratorium
2 berwenang (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen sesuai
Ada bukti pelaksanaan regulasi
pengambilan, pengumpulan dan
identifikasi spesimen sesuai Wawancara:
3 dengan regulasi (D,W) Staf laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengiriman,
pembuangan, penyimpanan,
Ada bukti pelaksanaan pengawetan spesimen
pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan Wawancara:
spesimen sesuai dengan Staf unit laboratorium
4 regulasi (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur
spesimen (tracking)
penerimaan, penyimpanan, Wawancara:
telusur spesimen (tracking) Staf unit laboratorium
5 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti pengelolaan
pemeriksaan jaringan / cairan
Ada bukti pengelolaan Wawancara:

pemeriksaan jaringan/cairan Staf unit laboratorium
Ditetapkan prosedur bila
menggunakan laboratorium Dokumen:
7 rujukan. (D) Bukti pelaksanaan rujukan
Ada regulasi tentang penetapan

dan evaluasi rentang nilai
normal untuk interpretasi, Regulasi:
pelaporan hasil laboratorium Regulasi tentang penetapan dan
AP.5.8 1 klinis. (R) evaluasi rentang nilai normal
Dokumen:
Bukti permintaan pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
permintaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis
Pemeriksaan laboratorium
harus dilengkapi dengan Wawancara:
permintaan pemeriksaan DPJP
tertulis disertai dengan Staf unit laboratorium
2 ringkasan klinis. (D,W)
Dokumen:
Setiap hasil pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan laboratorium dilengkapi dengan
3 rentang nilai normal. (D) rentang nilai normal
Regulasi:
Program mutu laboratorium
RS menetapkan program mutu klinik,termasuk AP 5.9.1 sesuai
laboratorium klinik meliputi a) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
AP.5.9 1 s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda
tes
Regulasi:
Ada bukti pelaksanaan validasi Staf unit laboratorium
2 metoda tes. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan surveilans harian
dan pencatatan hasil pemeriksaan
Ada bukti pelaksanaan Regulasi:

surveilans harian dan Kepala unit laboratorium
pencatatan hasil Staf unit laboratorium
3 pemeriksaan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tes reagen
Regulasi:
Ada bukti pelaksanaan tes Staf unit laboratorium
4 reagen. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan
koreksi cepat
Ada bukti pelaksanaan tindakan Wawancara:

koreksi cepat dan Kepala unit laboratorium
dokumentasinya terhadap Staf l unit aboratorium
5 masalah yang timbul. (D,W)
Dokumen:
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) Bukti pelaksanaan PME
Ada bukti tindak lanjut dari hasil Dokumen:
2 PME (D) Bukti tindak lanjut dari hasil PME
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi
laboratorium rujukan
Wawancara:
Ada bukti ijin dan atau Kepala unit laboratorium
sertifikasi laboratorium rujukan. Staf unit laboratorium
AP.5.10 1 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan.
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan PME Staf unit laboratorium
2 laboratorium rujukan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
menindaklanjuti hasil pemeriksaan
dari laboratorium rujukan
Ada staf yang bertanggung
jawab mereview dan menindak Wawancara:
lanjuti hasil pemeriksaan Kepala unit laboratorium
laboratorium yang diberikan. Staf unit laboratorium
3 (D,W) terkait
Dokumen:
Bukti laporan tahunan PME
laboratorium rujukan
Laporan tahunan PME
laboratorium rujukan Wawancara:
diserahkan kepada pimpinan RS Kepala unit laboratorium
untuk evaluasi kontrak klinis Staf unit laboratorium
4 tahunan. (D,W) terkait
Ada regulasi tentang

penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) s/d d) pada Regulasi:
maksud dan tujuan sesuai Regulasi tentang penyediaan
dengan peraturan dan pelayanan darah, termasuk
AP.5.11 1 perundang- undangan. (R) bank darah RS
Dokumen:
1) Bukti tentang penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah
Pemberian darah harus 2) Bukti persetujuan
mendapatkan persetujuan dari pemberian darah dan produk
pasien atau keluarga, yang darah sesuai dengan PAB 7.1
sebelumnya telah
mendapatkan penjelasan Wawancara:
tentang tujuan, manfaat, risiko PPA
dan komplikasi pemberian Staf klinis
transfusi darah dan produk Pasien/keluarga
2 darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila
terjadi reaksi transfusi sesuai
dengan PMKP 9.2 EP 2
Wawancara:
Ada bukti dilaksanakan Staf klinis
monitoring dan evaluasi Penanggung jawab manajemen
pemberian transfusi darah dan risiko
produk darah dan dilaporkan Tim KPRS
bila terjadi reaksi transfusi. Kepala/staf unit laboratorium/unit
(D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan BDRS (Bank Darah
3 PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang

kompeten dan berwenang, Regulasi:
ditetapkan bertanggungjawab Regulasi tentang penetapan
untuk pelayanan darah dan penanggung jawab pelayanan darah
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; dan transfusi yang kompeten dan
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R) berwenang
Dokumen:
Bukti supervisi :
Bukti form check list (ceklis)
Bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit
Ada supervisi meliputi a) s/d d) BDRS (Bank Darah
2 di maksud dan tujuan.(D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang program
Ditetapkan program kendali kendali mutu sesuai dengan TKRS
AP.5.11.2 1 mutu. (R) 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
kendali mutu
Wawancara:
Kepala/staf unit laboratorium/unit
BDRS (Bank Darah
Ada bukti pelaksanaan program Komite/tim PMKP
Regulasi:
1) Pedoman pengorganisasian
Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
Ada regulasi tentang 2) Pedoman pelayanan
pengorganisasian dan Radiodiagnostik, Imajing dan
pengaturan pelayanan Radiologi Intervensional (RIR) secara
Radiodiagnostik, Imajing dan terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP
Radiologi Intervensional (RIR ) 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
AP.6 1 secara terintegrasi (R)
Observasi:
Lihat daftar jaga, form
permintaan dan hasil
pemeriksaan
Ada pelayanan
Radiodiagnostik, Imajing dan Wawancara:
Radiologi Intervensional ((RIR ) Staf klinis
2 tersedia 24 jam (O, W) Staf unit RIR
Dokumen:
Daftar dokter spesialis dalam bidang
diagnostik khusus
Ada daftar spesialis dalam Wawancara:

bidang diagnostik khusus dapat Staf unit RIR tentang daftar spesialis
dihubungi jika dibutuhkan ( dalam bidang diagnostik khusus
3 D,W
)
Dokumen:
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama,
berdasarkan sertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama
sesuai dengan TKRS 6
Pemilihan RIR di luar RS Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
(pihak ketiga) untuk
kerjasama berdasarkan pada Wawancara:
sertifikat mutu dan diikuti Direktur
perjanjian kerjasama sesuai Kepala / Staf unit RIR
4 peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Dokumen:
Bukti form rujukan melalui RIR RS
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan rujukan Kepala/Staf unit
RIR keluar RS (pihak ketiga) RIR Staf klinis
5 harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan

seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin Regulasi:
pelayanan RIR terintegrasi Regulasi tentang penetapan
disertai uraian tugas, tanggung seorang (atau lebih) tenaga
jawab dan wewenang sesuai profesional yang kompeten dan
butir a) sampai dengan e) dalam berwenang untuk memimpin
maksud dan tujuan. (R) pelayanan RIR disertai uraian tugas,
AP.6.1 1 tanggung jawab dan wewenang
Dokumen:
penyusunan dan evaluasi regulasi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan Kepala unit RIR
penyusunan dan Staf unit RIR
2 evaluasi regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelayanan RIR sesuai regulasi
Wawancara:
pelayanan RIR sesuai regulasi. Staf unit RIR
3 (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pengawasan
pelaksanaan administrasi
Wawancara:
Kepala unit RIR
Ada bukti pengawasan Staf unit RIR
4 pelaksanaan administrasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan program
kendali mutu sesuai dengan TKRS 11
dan PMKP 6
Wawancara:
Kepala unit RIR
Ada bukti pelaksanaan program Staf unit RIR
Dokumen:
evaluasi pelayanan RIR
Wawancara:
monitoring dan evaluasi semua Staf unit RIR
6 jenis pelayanan RIR (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang analisis pola
ketenagaan sesuai dengan KKS 2
dan KKS 2.1
RS melakukan analisis pola
ketenagaan staf RIR yang Wawancara:
adekuat untuk memenuhi Kepala SDM
kebutuhan pasien (D,W) (lihat Kepala unit RIR
AP.6.2 1 juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf
pelaksanaan tes termasuk staf klinis
untuk melakukan Point of Care
Staf RIR dan staf lain yang Testing (POCT)
melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan pelayanan Wawancara:
pasien di tempat tidur (point- Komite medis
of- care test) pasien, memenuhi Sub komite
persyaratan kredensial (lihat kredensial Staf medis
2 juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Dokumen:
Bukti kredensial dari staf medis RIR
yang membuat interpretasi sesuai
dengan KKS 10
Staf RIR yang membuat
interpretasi / ekpertise, Wawancara:
memenuhi persyaratan Kepala/staf unit RIR
kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP Staf klinis
3 1). (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
Wawancara:
Ada pelaksanaan supervisi Kepala/staf unit RIR
4 pelayanan RIR di RS. (D,W )
RS menetapkan program
manajemen risiko menangani
potensi risiko keamanan radiasi
di pelayanan RIR sesuai butir a)
s/d e) dalam Maksud dan Regulasi:
Tujuan. (R,) Program tentang manajemen risiko
( lihat juga MFK 4 EP 1) di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK
AP.6.3 1 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
Dokumen:
manajemen risiko merupakan
bagian dari manajemen risiko RS
dan program PPI
Ada bukti pelaksanaan program
manajemen risiko yang Wawancara:
merupakan bagian dari Penanggung jawab manajemen
manajemen risiko RS (radiasi) risiko
dan program pencegahan dan PPI
2 pengendalian infeksi (D,W )
Dokumen:
Bukti laporan dan bila ada kejadian
Ada bukti laporan kepada Wawancara:
pimpinan RS paling sedikit satu Komite/tim PMKP
tahun sekali dan bila ada Kepala unit RIR
kejadian. (D,W) (lihat juga MFK Staf unit RIR
3 3)
Diadakan orientasi dan Dokumen:

pelatihan berkelanjutan Bukti pelaksanaan:
(ongoing) bagi staf RIR tentang 1) Orientasi
prosedur keselamatan dan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
keamanan untuk mengurangi bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7
risiko serta pelatihan tentang dan KKS 8
prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya Wawancara:
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9;. Kepala/staf unit RIR
4 KKS 8) (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang :
1) Proses identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap RIR
sesuai EP 2
2) Penjelasan dari Radiolog
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan RIR
sebelum dilakukan 3) Persetujuan dari pasien atau
pemeriksaan RIR harus ada keluarga sebelum dilakukan
penjelasan dari Radiolognya pemeriksaan RIR
dan harus ada persetujuan dari 4) Risiko radiasi diidentifikasi
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R) sesuai EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan (RIR ),
RS melaksanakan identifikasi Wawancara:

dosis maksimun radiasi untuk Staf unit RIR
2 setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging
Ada pelaksanaan edukasi Wawancara:

tentang dosis untuk Staf unit RIR
3 pemeriksaan imaging (D.W)
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko radiasi .
Observasi:
Ada bukti risiko radiasi Memperhatikan bagaimana mereka
diidentifikasi melalui proses menggunakan alat untuk
yang spesifik atau alat yang mengurangi risiko radiasi a.l. APD
spesifik, untuk staf dan pasien (Alat Pelindung Diri)
yang mengurangi risiko
(apron, TLD, Wawancara:
thermoluminescent Staf unit RIR .
4 dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk waktu penyelesaian
RS menetapkan kerangka waktu pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3
penyelesaian pemeriksaan RIR dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
AP.6.4 1 (R) dengan EP 2
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan RIR
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP
2
Dilakukan pencatatan dan Wawancara:

evaluasi waktu Kepala/staf unit RIR
2 penyelesaian pemeriksaan Penanggung jawab
RIR. (D,W) data
Dokumen:
Bukti pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
Dilakukan pencatatan dan Wawancara:

evaluasi waktu penyelesaian Kepala/staf unit RIR
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat Penanggung jawab
3 juga, PAB.7) data
Regulasi:
Ada regulasi dan program Program tentang pengelolaan
untuk pengelolaan peralatan peralatan Radiodiagnostik, Imajing
pelayanan RIR yang meliputi Dan Radiologi Intervensional ( lihat
butir a) s/d h) dalam Maksud MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia
AP.6.5 1 dan Tujuan. (R) melalui kontrak
Dokumen:
Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih Kepala unit RIR
melaksanakan inspeksi IPSRS
3 berkala dan
didokumentasikan. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
berkala oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti staf yang terlatih Staf terlatih
melaksanakan pemeliharaan Kepala unit RIR
berkala dan didokumentasikan. IPSRS
4 (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala
kepegawaian
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Ada bukti staf yang terlatih Kepala unit RIR
melaksanakan kalibrasi berkala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan
Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional
Wawancara:
Ada daftar inventaris peralatan Operator alat
pelayanan Radiodiagnostik, Staf terlatih
Imajing Dan Radiologi Kepala unit RIR
Intervensional (RIR ). (D.W) IPSRS
6 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Dokumen:
tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat
Wawancara:
Operator alat
Ada bukti pelaksanaan Staf terlatih
monitoring dan tindakan Kepala unit RIR
terhadap kegagalan fungsi IPSRS
7 alat dan didokumentasikan.
(D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses
penarikan kembali (recall).
Wawancara:
Operator alat
Staf terlatih
Kepala unit RIR
Ada bukti pelaksanaan bila IPSRS
terjadi proses penarikan (recall)
Dokumen:
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut terhadap kegiatan a)
s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan
Wawancara:
Operator alat
Terhadap kegiatan a) sampai Staf terlatih
dengan h) dalam Maksud dan Kepala unit RIR
tujuan dilakukan evaluasi IPSRS
9 berkala dan tindak lanjut ( D,W
)
RS menetapkan film x-ray dan Regulasi:
bahan lain yang diperlukan Regulasi tentang film x-ray dan
AP.6.6 1 (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) bahan lain yang diperlukan
Ada regulasi tentang
pengelolaan logistik Film x-ray,
reagens, dan bahan lainnya, Regulasi:
termasuk kondisi bila terjadi Regulasi tentang pengelolaan
kekosongan sesuai peraturan logistik Film x-ray, reagens, dan
perundang-undangan. (R). bahan lainnya termasuk bila terjadi
2 (lihat juga MFK 5 EP 2) kekosongan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan semua film
x- ray disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
Semua film x-ray disimpan dan Observasi:
diberi label, serta didistribusi Lihat tempat penyimpanan film x-ray
sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi Wawancara:
pada kemasannya (lihat juga Staf unit RIR
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) Staf farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua
perbekalan terkait pemeriksaan:
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
evaluasi/audit semua Staf unit RIR
perbekalan terkait Staf farmasi
4 pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu

pelayanan RIR meliputi a) s/d e) Regulasi:
sesuai maksud dan tujuan. (lihat Program mutu RIR, sesuai dengan
AP.6.7 1 juga TKRS 11 )(R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi metoda
tes
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan validasi Kepala/staf unit RIR
2 tes metoda (D,W)
Dokumen:
Bukti pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing
Ada bukti pengawasan harian
hasil pemeriksaan imajing oleh Wawancara:
staf radiologi yang kompeten Kepala/staf unit RIR
3 dan berwenang. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tindakan
koreksi cepat

koreksi cepat jika Kepala/staf unit RIR
4 diketemukan masalah. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan audit.
Ada bukti audit terhadap antara Wawancara:
lain : film, kontras, kertas USG, Kepala/staf unit RIR
5 cairan developer, fixer. (D,W)
Dokumen:
Bukti dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
Wawancara:
Ada dokumentasi hasil dan Kepala/staf unit RIR
6 tindakan koreksi. (D,W)
Dokumen:
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan
sesuai dengan AP 6. EP4
Wawancara:
RS tempat/unit RIR rujukan
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR Kepala unit RIR.
AP.6.8 1 rujukan ( D , W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kontrol
mutu pelayanan RIR rujukan
Ada bukti pelaksanaan kontrol Wawancara:

mutu pelayanan RIR rujukan. Kepala/staf unit RIR
2 (D,W)
Dokumen:
Bukti penetapan staf yang
bertanggung jawab mereview dan
Ada Staf yang bertangg-jawab menindaklanjuti hasil pemeriksaan
mereview dan menindaklanjuti dari RIR rujukan
atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan Wawancara:
mereview hasil kontrol mutu Kepala/staf unit RIR
3 (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol

mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS Dokumen:
untuk evaluasi kontrak klinis Bukti laporan tahunan hasil kontrol
4 tahunan (D) mutu pelayanan RIR rujukan

regulasi dan dokumen bukti lain, apa saja, yang sudah
siap dan benar
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi

pimpinan unit pelayanan untuk bekerja Regulasi:
sama memberikan proses asuhan seragam Regulasi tentang pelayanan yang
dan mengacu pada peraturan perundang- seragam dengan memuat butir
PAP.1 1 undangan yang berlaku. (R) a) sd e) di maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti di rekam medis tentang
asuhan seragam sesuai butir a) s/d
e)
Wawancara:
DPJP
PPJA
MPP
Asuhan seragam diberikan sesuai Kepala/staf unit pelayanan
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan Pasien/keluarga
2 e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan
dan asuhan terintegrasi,
termasuk tentang :
pengintegrasian pelayanan oleh
MPP/ CaseManager
integrasi asuhan pasien
sesuai butir-butir di maksud-
tujuan asesmen dengan
metode IAR
EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
Ada regulasi yang mengatur pelayanan komunikasi antar PPA dan
dan asuhan terintegrasi di dan antar pendokumentasiannya sesuai
PAP.2 1 berbagai unit pelayanan. (R) uraian di EP 4
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). 0
(D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 0
Dokumen:
simpulan rapat dari Tim PPA atau
komunikasi keseharian dalam
asuhan terintegrasi antar PPA
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA
atau diskusi lain tentang kerjasama Wawancara:
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) PPA
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung Regulasi:
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA Regulasi tentang rencana asuhan
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. oleh PPA dengan metode IAR,
PAP.2.1 1 (R) termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
Dokumen:
Rencana asuhan dibuat untuk setiap rencana asuhan PPA
pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis Wawancara:
2 pasien. (D,W) PPA
Dokumen:
rencana asuhan pasien
Rencana asuhan pasien terintegrasi terintegrasi dengan sasaran
dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien. Wawancara:
3 (D,W) PPA
Dokumen:
evaluasi rencana asuhan secara
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA Wawancara:
4 berdasar atas asesmen ulang. (D,W) PPA
Dokumen:
perkembangan pasien dievaluasi
berkala dan dibuat notasi pada
CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian
Perkembangan tiap pasien dievaluasi oleh DPJP
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan Wawancara:
5 diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tata cara
Rumah sakit menetapkan regulasi tata pemberian instruksi
PAP.2.2 1 cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4
Dokumen:
Bukti pemberian intruksi oleh PPA,
disertai SPK dan RKK
Instruksi diberikan hanya oleh mereka
yang kompeten dan berwenang (lihat KKS Wawancara:
2 3). (D,W) PPA
Dokumen:
Bukti form pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
imajing memuat indikasi klinis
Wawancara:
Permintaan untuk pemeriksaan DPJP
laboratorium dan diagnostik imajing harus Staf unit laboratorium
disertai indikasi klinis apabila meminta Staf unit radiologi
3 hasilnya berupa interpretasi. (D,W)
Dokumen:
pemberian instruksi
Instruksi didokumentasikan di lokasi
tertentu di dalam berkas rekam medis Wawancara:
4 pasien. (D,W) PPA
Regulasi:
Regulasi tentang tindakan klinis
dan tindakan diagnostik serta
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan lokasi/form pencatatannya di
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP
PAP.2.3 1 rekam medis. (R) 2, 3 dan 4
Staf yang meminta beserta apa alasan Dokumen:
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis Bukti dalam rekam medis tentang
2 pasien. (D) alasan permintaan
Dokumen:
Hasil tindakan dicatat di rekam medis Bukti di rekam medis tentang hasil
3 pasien. (D) tindakan
Dokumen:
asesmen bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko
Wawancara:
DPJP
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan Kepala/staf unit pelayanan
tindakan diagnostik invasif/berisiko diagnostik antara lain Unit
harus dilakukan asesmen serta Laboratorium, Unit
4 pencatatannya dalam rekam medis. Radiologi
(D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian
informasi hasil asuhan dan
pengobatan
Wawancara:
DPJP
Pasien dan keluarga diberikan PPA lainnya
informasi tentang hasil asuhan dan Pasien/keluarga
PAP.2.4 1 pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1).
(D,W)
Dokumen:
2. Pasien dan keluarga diberikan
informasi tentang hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P
2). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi Wawancara:

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang DPJP
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P PPA lainnya
2 2). (D,W) Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang proses
identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
Ada regulasi proses identifikasi pasien dengan populasi pasiennya,
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi disertai penetapan risiko
sesuai dengan populasi pasiennya serta tambahan yang mungkin
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan tinggi dan pelayanan risiko tinggi,
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R) termasuk EP 2 dan EP 4
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan staf
tentang pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat materi pelatihan staf
Wawancara:
DPJP
PPA lainnya
Staf dilatih untuk pemberian Staf klinis
pelayanan pada pasien risiko tinggi Diklat
2 dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Dokumen:
pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Observasi:
Lihat bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pelaksanaan pemberian PPA lainnya
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan Staf klinis
3 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program
peningkatan mutu rumah sakit
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko
tinggi dimasukkan ke dalam program Wawancara:
4 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Komite/tim PMKP
Regulasi:
Ada regulasi pelaksanaan early warning Regulasi untuk pelaksanaan early
PAP.3.1 1 system (EWS). (R) warning system (EWS)
Dokumen:
klinis tentang EWS : TOR,
Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan Wawancara:

2 EWS. (D,W) Staf klinis
Dokumen:
pelaksanaan EWS
Wawancara:
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan pelaksanaan skoring
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS
3 EWS. (D,W,S)
Dokumen:
pelaksanaan EWS
Wawancara:
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Staf klinis
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang

tersedia dan diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area rumah sakit,
serta peralatan medis untuk resusitasi dan
obat untuk bantuan hidup dasar Regulasi:
terstandar sesuai dengan kebutuhan Regulasi tentang pelayanan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) resusitasi
Wawancara:
Tim code blue
Staf klinis
Simulasi:
Peragaan BHD
Peragaan aktivasi code blue (lihat
Di seluruh area rumah sakit bantuan KKS 8.1 EP 1 dan 2)
hidup dasar diberikan segera saat dikenali
henti jantung-paru dan tindak lanjut
2 diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)
Dokumen:
Bukti pelatihan tentang pelayanan
resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
Wawancara:
Staf klinis
Staf RS
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. Diklat
3 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan darah
Ada regulasi pelayanan darah dan produk dan produk darah meliputi butir
darah meliputi butir a) sampai dengan f) a) sampai dengan f) pada maksud
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP dan tujuan. (lihat juga AP 5.11,
PAP.3.3 1 2). (R) 5.11.1, 5.11.2)
Dokumen:
pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai
dengan f).
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) Staf klinis
sampai dengan f) pada maksud dan Kepala/staf unit laboratorium/unit
2 tujuan. (D,W) BDRS (Bank Darah RS)
Dokumen:
pelayanan darah dan produk
darah meliputi butir a) sampai
dengan f) dan berkas kredensial
staf klinis
Ada bukti staf yang kompeten dan
berwenang melaksanakan pelayanan Wawancara:
darah dan produk darah serta melakukan Staf klinis
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP Kepala/staf unit laboratorium/unit
3 1). (D,W) BDRS (Bank Darah
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu dengan alat bantu hidup dasar
PAP.3.4 1 hidup dasar atau pasien koma. (R) atau pasien koma
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien
dengan alat bantu hidup
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien PPA
dengan alat bantu hidup sesuai dengan Staf klinis
2 regulasi. (D,W).
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien koma
Wawancara:
PPA
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Staf klinis
3 koma sesuai dengan regulasi. (D,W).
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan
pasien penyakit menular dan
immuno- suppressed
Ada regulasi asuhan pasien penyakit
PAP.3.5 1 menular dan immuno-suppressed. (R)
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien
penyakit menular
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien Bukti dalam rekam medis tentang
penyakit menular sesuai dengan regulasi. pelaksanaan asuhan pasien
2 (D,W). penyakit menular
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis
tentang pelaksanaan asuhan
pasien immuno-suppressed
Wawancara:
PPA
immuno-suppressed sesuai dengan IPCN/IPCLN
3 regulasi. (D,W).
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan pasien
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) dialisis termasuk EP 3.
Dokumen:
pelaksanaan asuhan pasien dialisis
Wawancara:
PPA
2 dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen ulang
berkala
Wawancara:
PPA
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi Staf klinis
3 pasien secara berkala. (D,W)
Regulasi:
penggunaan alat penghalang
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat (restraint), termasuk tentang
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) informed consentnya dan EP 3.
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan
penggunaan alat penghalang
(restraint), termasuk tentang
informed consentnya
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan pelayanan PPA
penggunaan alat penghalang (restraint) Pasien/keluarga
Dokumen:
tentang pelaksanaan evaluasi
pasien secara berkala
Wawancara:
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara Staf klinis
3 berkala. (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap khusus terhadap pasien yang
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan lemah, lanjut usia, anak, dan yang
yang dengan ketergantungan bantuan, dengan ketergantungan bantuan,
serta populasi yang berisiko disiksa dan serta populasi yang berisiko
risiko tinggi lainnya termasuk pasien disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 dengan risiko bunuh diri. (R) termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri.
Dokuemn:
asuhan pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak mandiri
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang Wawancara:

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri PPA
menerima asuhan sesuai dengan regulasi. Staf klinis
2 (D,W)
Dokumen:
asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak PPA
dan anak dengan ketergantungan sesuai Staf klinis
3 dengan regulasi. (D,W)
Dokumen:
asuhan terhadap populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko
tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (lihat
MFK 4 EP 4)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan Wawancara:
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien PPA
dengan risiko bunuh diri sesuai dengan Staf klinis
4 regulasi. (D,W)
Regulasi:
Regulasi pelayanan
khusus terhadap:
1) pasien yang
mendapat kemoterapi
Ada regulasi pelayanan khusus 2) pelayanan lain yang
terhadap pasien yang mendapat berisiko tinggi
PAP.3.9 1 kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi. (R)
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan pasien
yang mendapat kemoterapi
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien PPA
yang mendapat kemoterapi sesuai dengan Staf klinis
2 regulasi. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan risiko
tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko Wawancara:

tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan PPA
pelayanan radiologi intervensi) sesuai Staf klinis
3 dengan regulasi. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan gizi,
Rumah sakit menetapkan regulasi yang termasuk tentang EP 2, 3, 4, 5 dan
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 6 (bila diizinkan)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang
penyediaan makanan
sesuai dengan kebutuhan
pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form
pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai Dietisien
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pemesanan makanan
pasien sesuai dengan status gizi
dan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rekam medis dan form
pelayanan gizi
Ada bukti proses pemesanan makanan Wawancara:

pasien sesuai dengan status gizi dan Staf klinis
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam Dietisien
3 medis. (D,O,W)
Observasi:
Lihat proses penyiapan dan
penyimpanan makanan
Wawancara:
Makanan disiapkan dan disimpan dengan Staf klinis
mengurangi risiko kontaminasi dan Dietisien
4 pembusukan. (O,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti pelaksanaan distribusi
makanan dilaksanakan
tepat waktu
Observasi:
Lihat form pelayanan gizi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Distribusi makanan dilaksanakan tepat Pasien/keluarga
5 waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti materi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan
Observasi:
Lihat form pemberian edukasi
Wawancara:
Staf klinis
Dietisien
Jika keluarga membawa makanan bagi Pasien/keluarga
pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko Simulasi:
kontaminasi serta pembusukan sesuai Peragaan pemberian edukasi
6 dengan regulasi. (D,O,W,S)
Dokumen:
Bukti pencatatan
penyimpanan makanan yang
dibawa keluarga atau orang
lain
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan
Wawancara:
Makanan yang dibawa keluarga atau orang Staf klinis
lain disimpan secara benar untuk Dietisien
7 mencegah kontaminasi. (D,O,W) Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang asuhan dan
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi, termasuk
PAP.5 1 terapi gizi terintegrasi. (R) EP 2, 3, 4. (Lihat PAP 2)
Dokumen:
tentang pemberian terapi gizi
terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi.
Wawancara:
Ada bukti pemberian terapi gizi PPA
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. Staf klinis
2 (D,W) Dietisien
Dokumen:
asuhan gizi terintegrasi
mencakup rencana, pemberian,
dan monitor terapi gizi.
Wawancara:
PPA
Asuhan gizi terintegrasi mencakup Staf klinis
rencana, pemberian, dan monitor terapi Dietisien
3 gizi. (D,W)
Dokumen:
evaluasi dan monitoring terapi
gizi.
Wawancara:
PPA
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat Staf klinis
di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). Dietisien
4 (D)(W) Pasien/keluarga
Regulasi:
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan
pelayanan pasien untuk mengatasi pasien untuk mengatasi nyeri,
PAP 6 1 nyeri. (R) termasuk EP 2, 3, 4, 5.
Dokumen:
pelaksanaan pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan
kebutuhan
Wawancara:
PPA
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk Staf klinis
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
tentang edukasi kepada pasien-
keluarga mengenai pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi
tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri Wawancara:
sesuai dengan latar belakang agama, PPA
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. Staf klinis
3 (D,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
edukasi kepada pasien-keluarga
mengenai kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang
terencana, prosedur pemeriksaan,
dan pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien dan keluarga diberikan edukasi Pasien/keluarga
tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana, prosedur Simulasi:
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia Peragaan pemberian edukasi
4 untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Dokumen:
tentang nyeri
Wawancara:
Rumah sakit melaksanakan pelatihan PPA
pelayanan mengatasi nyeri untuk Staf klinis
5 staf. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen awal
Ada regulasi asesmen awal dan ulang dan ulang pasien terminal
pasien dalam tahap terminal meliputi butir meliputi butir a) sampai dengan i)
a) sampai dengan i) pada maksud dan pada maksud dan tujuan,
PAP.7 1 tujuan. (R) termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
Dokumen:
skrining pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup
yang kecil
Wawancara:
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien PPA
yang diputuskan dengan kondisi harapan Staf klinis
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Dokumen:
asesmen awal dan asesmen ulang
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Pasien dalam tahap terminal dilakukan Pasien/keluarga
3 asesmen awal dan asesmen ulang. (D,W)
Dokumen:
penentuan asuhan dan layanan
yang diberikan sebagai hasil
asesmen
Wawancara:
PPA
Hasil asesmen menentukan asuhan dan Pasien/Keluarga
4 layanan yang diberikan. (D,W)
Dokumen:
asuhan dalam tahap terminal
memperhatikan rasa nyeri pasien
Wawancara:
PPA
Asuhan dalam tahap terminal Staf klinis
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat Pasien/keluarga
5 juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi:

pelayanan pasien dalam tahap terminal Regulasi tentang pelayanan
meliputi butir a) sampai dengan f) pada pasien dalam tahap terminal,
PAP.7.1 1 maksud dan tujuan. (R) meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
Dokumen:
Bukti materi edukasi kepada staf
tentang kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik Staf klinis
2 pasien dalam tahap terminal. (D,W)
Dokumen:
hasil asesmen pasien tahap
terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Wawancara:

memperhatikan gejala, kondisi, dan PPA
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. Staf klinis
3 (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
Dokumen:
upaya mengatasi rasa nyeri
pasien dalam tahap terminal
Wawancara:
PPA
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Staf klinis
memperhatikan upaya mengatasi rasa Pasien/keluarga
4 nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Dokumen:
kebutuhan biopsiko- sosial,
emosional, budaya, dan spiritual
pasien dalam tahap terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal Wawancara:

memperhatikan kebutuhan biopsiko- PPA
sosial, emosional, budaya, dan spiritual. Pasien/keluarga
5 (D,W)
Dokumen:
melibatkan pasien dan keluarga
dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not
resuscitate/DNR
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

keputusan asuhan termasuk keputusan do Wawancara:
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). PPA
6 (D,W) Pasien/keluarga
siap dan benar
Rumah Sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam yg Regulasi:
memenuhi standar profesi, Regulasi tentang pelayanan anestesi,
PAB.1 1 peraturan perundang-undangan sedasi moderat dan dalam
(R)
Observasi:
Lihat proses pelayanan sedasi
moderat dan dalam dan anestesi
Pelayanan anestesi, sedasi moderat Wawancara:

dan dalam yg adekuat, reguler dan Kepala unit
nyaman, tersedia utk memenuhi pelayanan Staf
2 kebutuhan pasien (O,W) anestesi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan
anestesi sedasi moderat dan dalam
untuk gawat darurat tersedia 24 jam
antara lain daftar jaga staf terkait,
catatan pelayanan 24 jam.
Pelayanan anestesi, sedasi Wawancara:

moderat dan dalam (termasuk Kepala unit
pelayanan yg diperlukan untuk pelayanan Staf
3 kegawat daruratan) tersedia 24 anestesi
jam. (O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yang seragam
dan terintegrasi diseluruh tempat
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan di rumah sakit
pelayanan anestesi, sedasi 2) Penetapan penanggung jawab
moderat dan dalam seragam di pelayanan anestesi, sedasi moderat
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan dan dalam disertai uraiang tugas,
berada dibawah tanggung jawab tanggung jawab dan wewenang
seorang dokter anestesi sesuai serta rencana kegiatan
peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rencana kegiatan
penanggung jawab pelayanan anestesi
sesuai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang meliputi elemen a s/d
d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP
3)
2. Ada bukti penanggung jawab
pelayanan anestesi Wawancara:
mengembangkan, melaksanakan, Penanggung jawab pelayanan anestesi
menjaga regulasi seperti elemen a) Staf anestesi
2 s/d d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Dokumen:
Bukti penanggung jawab pelayanan
anestesi melaksanakan PMKP
pelayanan anestesi dan sedasi
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Ada bukti penanggung jawab
menjalankan program
3 pengendalian mutu. (D,W)
Dokumen:
Bukti supervisi pelaksanaan anestesi,
sedasi moderat dan dalam:
1) Form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Ada bukti pelaksanaan supervisi Wawancara:

dan evaluasi pelaksanaan Penanggung jawab pelayanan anestesi
pelayanan anestesi, sedasi Staf anestesi
moderat dan dalam di seluruh
4 bagian Rumah Sakit . (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
RS menetapkan program mutu dan pengukuran mutu dan pelaporan
keselamatan pasien dalam insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP moderat dan dalam, sesuai TKRS
2.1). (R) 11 EP 1
Dokumen :
Bukti monitoring dan evaluasi
pelaksanaan asesmen pra sedasi dan
pra anestesi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan anestesi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Staf anestesi
pelaksanaan asesmen pra sedasi Komite/tim PMKP
2 dan pra anestesi. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi status
fisiologis selama anestesi dan sedasi,
berupa analisis data, termasuk
kepatuhan terhadap standar
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan Penanggung jawab pelayanan anestesi
evaluasi proses monitoring status Komite/tim PMKP
3 fisiologis selama anestesi. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi proses
pemulihan pasca anestesi dan sedasi,
berupa analisis data, termasuk
kepatuhan terhadap standar
Ada bukti monitoring dan evaluasi Wawancara:

proses monitoring ,proses Penanggung jawab pelayanan anestesi
pemulihan anestesi dan sedasi Komite/tim PMKP
4 dalam. (D,W)
Dokumen:
Bukti monitoring dan evaluasi
konversi tindakan dari lokal/regional
ke general, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap
standar
Ada bukti monitoring dan evaluasi
evaluasi ulang bila terjadi konversi Wawancara:
tindakan dari lokal/regional ke Penanggung jawab pelayanan anestesi
5 general. (D,W) Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien dalam anestesi dan sedasi
sudah diintegrasikan dengan
Ada bukti pelaksanaan program program PMKP RS
mutu dan keselamatan pasien
dalam anestesi, sedasi moderat Wawancara:
dan dalam dan diintegrasikan dgn Penanggung jawab pelayanan anestesi
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). Komite/tim PMKP
6 (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan

pemberian sedasi yg seragam di
semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan Regulasi:
ditetapkan dan dilaksanakan sesuai Regulasi tentang pelayanan sedasi
elemen a) s/d d) spt yg disebut di yang seragam di semua tempat di RS
PAB.3 1 maksud dan tujuan (R) termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 s/d 3
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
Observasi:
Lihat sumber daya untuk pelayanan
sedasi
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan
Ada bukti pelaksanaan sedasi anestesi
sesuai regulasi yang ditetapkan Staf anestesi
2 (D,O,W)
Dokumen:
Daftar peralatan dan obat-obat
emergensi untuk pelayanan sedasi
Peralatan emergency tersedia dan Observasi:

digunakan sesuai dgn jenis sedasi, Lihat ketersediaan sumber daya sesuai
3 umur dan kondisi pasien (D,O) daftar
Dokumen:
Daftar dinas PPA yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan
bantuan hidup lanjut (advance)
selama tindakan sedasi dilakukan
Observasi:
Lihat daftar dinas dan ketersediaan
sumber daya
Staf yang terlatih dan
berpengalaman dalam Wawancara:
memberikan bantuan hidup lanjut Penanggung jawab pelayanan
(advance) harus selalu tersedia anestesi
dan siaga selama tindakan sedasi Staf anestesi
4 dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah staf yg Regulasi:
kompeten dalam hal paling sedikit Regulasi berupa SPK dan RKK staf
PAB.3.1 1 a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) anestesi yang melakukan sedasi
PPA yang bertanggung jawab

melakukan pemantauan selama Regulasi:
diberikan sedasi adalah staf yg Regulasi berupa SPK dan RKK staf
kompeten dalam hal, paling sedikit anestesi yang melakukan monitoring
2 e) s/d h) di maksud dan tujuan (R) sedasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kredensialing pada
file kepegawaian (KKS 6)
Wawancara:
Kompetensi semua staf yang Penanggung jawab pelayanan anestesi
terlibat dalam sedasi tercatat Staf anestesi
dalam dokumen kepegawaian Kepala/staf SDM
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dokumen:
Dilakukan asesmen pra sedasi dan asesmen pra sedasi dengan konsep
dicatat dalam rekam medis yg IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk Wawancara:
evaluasi risiko dan kelayakan Penanggung jawab pelayanan anestesi
tindakan sedasi bagi pasien sesuai Staf anestesi
PAB.3.2 1 regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Dokumen:
monitoring sedasi oleh staf anestesi
yang kompeten sesuai PPK
Seorang yang kompeten Wawancara:

melakukan pemantauan pasien Penanggung jawab pelayanan anestesi
selama sedasi dan mencatat hasil Staf anestesi
2 monitor dalam rekam medis
(D,W)
Dokumen:
kriteria pemulihan sesuai PPK
Wawancara:
Kriteria pemulihan digunakan Penanggung jawab pelayanan anestesi
dan didokumentasikan setelah Staf anestesi
3 selesai tindakan sedasi.(D,W)
Dokumen:
penjelasan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan sedasi
Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yang berwenang yang Wawancara:
memberikan keputusan DPJP
dijelaskan tentang risiko, Pasien/keluarga
PAB.3.3 1 keuntungan dan alternatif
tindakan sedasi. (D,W)
Dokumen:
penjelasan tentang analgesi pasca
tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
Pasien dan keluarga atau pihak lain Wawancara:

yangg berwenang diberi edukasi DPJP
tentang pemberian analgesi pasca Pasien/keluarga
2 tindakan sedasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE
9 EP 4
Wawancara:
Dokter spesialis anestesi DPJP
melaksanakan edukasi dan Pasien/keluarga
3 mendokumentasikannya. (D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra anestesi
dengan konsep IAR oleh dokter
anestesi sesuai PPK
Asemen pra anestesi Wawancara:

dilakukan untuk setiap pasien DPJP
PAB.4 1 yang akan operasi (Lihat AP.1) Pasien/keluarga
(D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra anestesi
anestesi sesuai PPK
Wawancara:
DPJP
Hasil asesmen Pasien/keluarga
2 didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.(D,W)
Dokumen:
pelaksanaan asesmen pra induksi
anestesi sesuai PPK
Asemen pra induksi dilakukan
untuk setiap pasien sebelum Wawancara:
PAB.4.1 1 dilakukan induksi. (D,W) DPJP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dokumentasi
dalam rekam medis tentang asesmen
pra induksi dengan konsep IAR oleh
dokter anestesi sesuai PPK
Hasil asesmen didokumentasikan Wawancara:

2 dalam rekam medis pasien. (D,W) DPJP

anestesi harus direncanakan dan
Ada regulasi tentang pelayanan didokumentasikan meliputi:
anestesi setiap pasien 1) Teknik anestesi
direncanakan dan 2) Obat anestesi, dosis dan rute
PAB.5 1 didokumentasikan (R)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis tentang:
1) Teknik anestesi
2) Obat anestesi, dosis dan rute
Obat-obat anestesi, dosis dan rute Wawancara:
serta teknik anestesi DPJP
didokumentasikan di rekam medis Staf anestesi
2 pasien. (D,W)
Dokumen:
tercantum dokter spesialis anestesi
dan penata anestesi
Dokter spesialis anestesi dan
perawat yang mendampingi / Wawancara:
penata anestesi ditulis dalam form DPJP
3 anestesi (D,W) Staf anestesi
Dokumen:
dan alternatif tindakan anestesi,
termasuk konversi dari regional ke
Pasien dan atau keluarga atau general
pihak lain yg berwenang yg
memberikan keputusan Wawancara:
dijelaskan tentang risiko, DPJP
PAB.5.1 1 keuntungan dan alternatif Pasien/keluarga
tindakan anestesi. (D,W)
Dokumen:
penjelasan tentang pemberian
analgesi pasca tindakan anestesi
sesuai MKE 9 EP 4
Pasien dan atau keluarga atau
pihak lain yg berwenang diberi Wawancara:
edukasi tentang pemberian DPJP
analgesi pasca tindakan anestesi. Pasien/keluarga
2 (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang kewajiban
dokter anestesi memberikan
edukasi dan
mendokumentasikannya
Dokter spesialis anestesi
melaksanakan edukasi dan Dokumen:
3 mendokumentasikannya .(R,D) Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE
9 EP 4
Ada regulasi jenis dan frekuensi
monitoring selama anestesi dan
operasi dilakukan berdasar status
pasien pada pra anestesi, metoda Regulasi:
anestesi yg dipakai, dan tindakan Regulasi tentang monitoring selama
PAB.6 1 operasi yg dilakukan.(R) anestesi dan operasi
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat
monitoring status fiologis pasien yang
sesuai dengan PPK
Wawancara:
Monitoring Pemantauan DPJP
status fisiologis pasien sesuai Staf anestesi
2 dengan panduan praktik klinis
(D,W)
Dokumen:
monitoring status fiologis pasien yang
sesuai dengan PPK
Wawancara:
DPJP
Hasil monitoring dicatat di form Staf anestesi
3 anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang

pemulihan (atau jika pemonitoran
pemulihan dihentikan) sesuai Regulasi:
alternatif a) s/d c) di maksud dan Regulasi tentang pemindahan pasien
PAB.6.1 1 tujuan. (R ) dari ruang pemulihan
Dokumen:
waktu masuk ruang pemulihan dan
saat dipindahkan
Observasi:
Lihat rekam medis
Waktu masuk ruang pemulihan Wawancara:

dan dipindahkan dari ruang DPJP
pemulihan dicatat dalam form Staf anestesi
2 anestesi (D,O,W)
Dokumen:
monitoring dalam masa pemulihan
pasca anestesi sesuai PPK
Observasi:
Lihat rekam medis
Pasien dimonitor dalam masa Wawancara:

pemulihan pasca anestesi sesuai DPJP
3 regulasi RS (D,O,W) Staf anestesi
Dokumen:
Hasil pemonitoran dicatat di form monitoring dalam masa pemulihan
4 anestesi (D) pasca anestesi sesuai PPK
Regulasi:
Ada regulasi ttg asuhan setiap Regulasi tentang pelayanan bedah
pasien bedah direncanakan di RS yang meliputi asesmen pra
berdasar informasi dari hasil bedah dengan metode IAR,
PAB.7 1 asesmen (R) termasuk untuk EP 2 dan 3
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
3) dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
Diagnosis pra operasi dan rencana sebelum operasi dimulai
operasi dicatat di rekam medik
pasien oleh dokter penanggung Wawancara:
jawab pelayanan (DPJP) sebelum DPJP
2 operasi dimulai (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis memuat:
1) diagnosis pra operasi
2) rencana operasi
Hasil asesmen yg digunakan utk 3) dokter penanggung
menentukan rencana operasi jawab pelayanan (DPJP)
dicatat oleh dokter penanggung sebelum operasi dimulai
jawab pelayanan (DPJP) di
rekam medis pasien sebelum Wawancara:
operasi dimulai (Lihat juga, DPJP
3 AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Dokumen:
dan alternatif tindakan bedah,
termasuk kemungkinan perluasan
Pasien, keluarga dan mereka yg operasi
memutuskan diberi edukasi ttg
risiko, manfaat, komplikasi, Wawancara:
dampak dan alternatif DPJP
prosedur/teknik terkait rencana Pasien/keluarga
PAB.7.1 1 operasi. (D,W)
Dokumen:
dan alternatif penggunaan darah dan
produk darah,
Wawancara:
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, DPJP
manfaat dan alternatif Pasien/keluarga
2 penggunaan darah dan produk
darah (D,W)
Dokumen:
pemberian penjelasan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif operasi
Edukasi oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) dan Wawancara:
dicatat pada bagian pemberian DPJP
informasi dalam form persetujuan Pasien/keluarga
3 tindakan kedokteran (D,W)
Regulasi:
Ada regulasi ttg laporan operasi yg Regulasi tentang laporan operasi
meliputi sekurang-kurangnya a) s/d yang memuat sekurang-kurangnya a)
PAB.7.2 1 h) di dalam maksud dan tujuan (R). s/d h) termasuk EP 3
Ada bukti laporan operasi

memuat paling sedikit a) s/d h) di Dokumen:
Maksud dan tujuan dan dicatat Bukti dalam rekam medis memuat
pada form yg ditetapkan RS, laporan operasi sesuai regulasi
tersedia segera setelah operasi
selesai dan sebelum pasien Wawancara:
2 dipindah ke area lain untuk DPJP
asuhan biasa (D,W)
Dokumen:
Bukti dalam rekam medis yang dibuat
di rawat intensif memuat laporan
operasi sesuai regulasi
Laporan operasi dapat dicatat di Wawancara:

3 area asuhan intensif lanjutan DPJP
(D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang rencana asuhan
pasca operasi yang meliputi:
1) Rencana asuhan pasca bedah oleh
Ada regulasi tentang rencana dokter penanggung jawab
asuhan pasca operasi dibuat oleh pelayanan (DPJP). Bila didelegasikan
dokter penanggung jawab harus dilakukan verifikasi
pelayanan (DPJP), perawat, dan 2) Rencana asuhan oleh perawat
profesional pemberi asuhan (PPA) 3) Rencana asuhan oleh PPA
lainnya, utk memenuhi kebutuhan lainnya sesuai kebutuhan
PAB.7.3 1 segera pasien pasca operasi. (R)
Dokumen:
pelaksanaan rencana asuhan pasca
operasi dalam bentuk SOAP selesai
dalam waktu 24 jam
Ada bukti pelaksanaan rencana Wawancara:

Asuhan pasca operasi dicatat di DPJP
rekam medis pasien dalam waktu Dokter yang menerima delegasi
24 jam oleh DPJP atau di verifikasi Perawat
oleh DPJP bila ditulis oleh dokter
2 bedah yg didelegasikan. (D,W)
Dokumen:
rencana asuhan pasca operasi
meliputi rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah
dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan rencana Wawancara:

asuhan pasca operasi termasuk DPJP
rencana asuhan medis, Dokter yang menerima delegasi
keperawatan, dan PPA lainnya Perawat
berdasar kebutuhan pasien PPA lain
3 (D,O,W)
Dokumen:
rencana asuhan setelah dilakukan
asesmen ulang meliputi rencana
asuhan medis, keperawatan, dan
PPA lainnya sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien
Observasi:
Lihat rencana asuhan pasca bedah
dalam rekam medis
Wawancara:
DPJP
Ada bukti pelaksanaan rencana Dokter yang menerima delegasi
asuhan pasca operasi diubah Perawat
berdasar asesmen ulang pasien. PPA lain
4 (D,O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penggunaan implan
bedah berupa hal hal yang meliputi a)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) s/d h) pada maksud dan tujuan,
pada maksud dan tujuan. Lihat termasuk bila dilakukan penarikan
PAB.7.4 1 juga TKRS 7.1 EP.1. (R) kembali
Dokumen:
Bukti tentang daftar lengkap alat
implan yang digunakan di Rumah Sakit
Wawancara:
Kepala/staf unit kamar
operasi DPJP
Ada daftar alat implan yg Kepala/staf unit farmasi
2 digunakan di RS. (D,W)
Dokumen:
telusur bila terjadi penarikan kembali
implan
Observasi:
Lihat rekam medis dan dasar
penarikan kembali
Bila implan yg dipasang dilakukan Wawancara:

penarikan kembali (recall), ada Kepala/staf unit kamar
bukti RS dapat melakukan telusur operasi Kepala/staf unit
3 terhadap pasien terkait.(D,O,W) farmasi
Dokumen:
Bukti monitoring implan, meliputi
pencatatan bila terjadi penarikan
kembali dan riwayat insiden
keselamatan pasien di RS lain
Wawancara:
Ada bukti alat implan dimasukkan Kepala/staf unit kamar
dalam prioritas monitoring unit operasi Kepala/staf unit
4 terkait. (D,W) farmasi
Regulasi:
Rumah sakit menetapkan jenis Regulasi tentang penetapan jenis
pelayanan bedah yg dapat pelayanan bedah yang dapat
PAB.8 1 dilaksanakan. (R) dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pengaturan kamar
operasi yang memenuhi persyaratan
fisik bangunan dan tata udara kamar
operasi
Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang pengaturan Wawancara:
zona berdasarkan tingkat sterilitas Kepala unit kamar operasi
ruangan sesuai peraturan Staf unit kamar operasi
2 perundang-undangan. (O,W)
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang
operasi memenuhi tingkat
sterilitas ruangan
Ruang operasi memenuhi
persyaratan tentang alur masuk Wawancara:
barang-barang steril harus terpisah Kepala unit kamar operasi
dari alur keluar barang dan Staf unit kamar operasi
3 pakaian kotor. (O,W)
Observasi:
Lihat tata ruang dan alur ruang
operasi memenuhi tingkat
sterilitas ruangan
Ruang operasi memenuhi Wawancara:

persyaratan koridor steril Kepala unit kamar operasi
dipisahkan/tidak boleh bersilangan Staf unit kamar operasi
4 alurnya dengan koridor kotor. (OW)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan
Rumah Sakit menetapkan program pengukuran mutu dan pelaporan
mutu dan keselamatan pasien insiden keselamatan pasien dalam
PAB.8.1 1 dalam pelayanan bedah. (R) pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
Dokumen:
evaluasi asesmen pra bedah
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan evaluasi DPJP
pelaksanaan asesmen pra bedah. Komite/tim PMKP
2 (D,W)
Dokumen:
evaluasi penandaan lokasi operasi
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan evaluasi DPJP
pelaksanaan penandaan lokasi Komite/tim PMKP
3 operasi. (D,W)
Dokumen:
evaluasi surgical safety check list,
termasuk pada pemasangan implan
Wawancara:
Ada bukti monitoring dan DPJP
evaluasi pelaksanaan surgical Komite/tim PMKP
4 safety check List (lihat juga SKP
4). (D.W)
Dokumen:
evaluasi diskrepansi diagnosis pre dan
post operasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi Wawancara:

pemantauan diskrepansi DPJP
5 diagnosis pre dan post operasi. Komite/tim PMKP
(D,W)
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan
program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program
PMKP RS
Wawancara:
Penanggung jawab pelayanan bedah
Program mutu pelayanan bedah Komite/tim PMKP
diintegrasikan dengan program
6 mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
regulasi dan dokumen bukti lain, apa saja, yang sudah siap
dan benar
Ada regulasi rumah sakit tentang

pelaksanaan PONEK 24 jam di Regulasi:
rumah sakit dan ada rencana Regulasi tentang penetapan
kegiatan PONEK dalam pelaksanaan PONEK 24 jam termasuk
PN.1 1 perencanaan rumah sakit. program PONEK
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
kegiatan PONEK yang melibatkan
Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ada bukti keterlibatan Kepala bidang/divisi
pimpinan rumah sakit di dalam Kepala unit
2 menyusun kegiatan PONEK. pelayanan
(D,W) Ketua/anggota tim PONEK
Dokumen:
peningkatan kesiapan rumah sakit
PONEK 24 jam, antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
Ada bukti upaya peningkatan Wawancara:

kesiapan rumah sakit dalam Ketua/anggota tim
melaksanakan fungsi pelayanan PONEK
obstetrik dan neonatus termasuk Kepala bidang/divisi/bagian
pelayanan kegawat daruratan Kepala/staf unit pelayanan
3 (PONEK 24 Jam). (D,W) PPA
Dokumen:
1) Bukti laporan tentang
pelaksanaan rujukan ke fasilitas
pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK
yang dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan
fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan Wawancara:

dalam rangka PONEK (lihat juga Ketua/anggota tim PONEK
4 ARK 5). (D,W) Kepala/staf unit
pelayanan
Dokumen:
monitoring dan evaluasi program
rumah sakit sayang ibu dan bayi
(RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan
pengisian instrumen penilaian
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan sistem Ketua/anggota tim
monitoring dan evaluasi program PONEK
rumah sakit sayang ibu dan bayi Kepala bidang/divisi/bagian
5 (RSSIB). (D,W) Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil analisis
pengukuran mutu dan laporan
meliputi 1) s.d 4) di maksud dan
tujuan, termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care
Wawancara:
Ketua/anggota Tim
PONEK Komite/Tim PMKP
Ada bukti pelaporan dan analisis Kepala bidang/divisi/bagian
yang meliputi 1) sampai dengan 4) Kepala unit pelayanan
6 di maksud dan tujuan. (D,W)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan tim
Ada bukti terbentuknya tim PONEK PONEK dilengkapi dengan uraian
PN.1.1 1 dan program kerjanya. (R) tugas dan program kerja tim PONEK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK: TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
Wawancara:
Ada bukti pelatihan pelayanan Ketua/anggota Tim
2 PONEK. (D,W) PONEK Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan tentang
pelaksanaan program tim PONEK
Ada bukti pelaksanaan program tim Wawancara:

3 PONEK. (D,W) Ketua/anggota Tim
PONEK
Dokumen:
Bukti tentang denah ruangan, daftar
inventaris (sarana dan prasarana,
fasilitas dan alat ) ruang pelayanan
PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan
Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)
Wawancara:
Tersedia ruang pelayanan yang Ketua/anggota Tim
memenuhi persyaratan untuk PONEK Kepala/staf unit
4 PONEK. (D,O,W) pelayanan
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan
rawat gabung
Wawancara:
Ketua/anggota tim
PONEK Kepala unit
PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) pelayanan
Pasien/keluarga
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian
edukasi tentang IMD dan edukasi ASI
eksklusif dalam rekam medis
Lihat ketersediaan materi edukasi
tertulis tentang IMD dan ASI eksklusif
Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Ada bukti RS melaksanakan IMD PPA/staf klinis
dan mendorong pemberian ASI Pasien/keluarga
2 Ekslusif. (O,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang
asuhan PMK dalam rekam medis
pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang
pemberian edukasi perawatan
metode kanguru (PMK) dalam
rekam medis pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK
Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di
unit PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang
PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi
tentang PMK
Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan PPA/staf klinis
perawatan metode kangguru Pasien/keluarga
(PMK) pada bayi berat badan lahir
3 rendah (BBLR).(D,O,W)
Adanya regulasi rumah sakit dan

dukungan penuh manajemen dalam Regulasi:
pelayanan penanggulangan Regulasi tentang pelayanan
PN.2 1 HIV/AIDS. (R) penanggulangan HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan
Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Pimpinan RS
dalam menyusun rencana Kepala bidang/divisi/bagian
pelayanan penanggulangan Kepala unit pelayanan
2 HIV/AIDS. (D,W) Ketua/anggota tim HIV/
AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan
RS dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam menetapkan keseluruhan Wawancara:
proses/mekanisme dalam Pimpinan RS
pelayanan penanggulangan Kepala bidang/divisi/bagian
HIV/AIDS termasuk pelaporannya. Kepala unit pelayanan
3 (D,W) Ketua/anggota Tim HIV/
AIDS
Dokumen:
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS,
disertai program
Terbentuk dan berfungsinya Wawancara:

4 Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W) Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan
pelatihan pelayanan
HIV/AIDS
Terlaksananya pelatihan untuk Wawancara:
meningkatkan kemampuan teknis Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
5 Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W) Kepala diklat
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS
Terlaksananya fungsi rujukan yang dirujuk
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai 3) Bukti kerjasama dengan
6 dengan kebijakan yang berlaku. (D) fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
Dokumen:
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Bukti laporan pelaksanaan pelayanan
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO,
risiko IDU, penunjang sesuai ODHA dengan factor risiko IDU,
7 dengan kebijakan. (D) penunjang
Ada regulasi rumah sakit tentang

pelaksanaan penanggulangan Regulasi:
tuberkulosis di rumah sakit dan 1) Regulasi tentang pelaksanaan
ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
penanggulangan tuberkulosis 2) Program tentang penanggulangan
dengan strategi DOTS dalam tuberkulosis dengan strategi DOTS
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R)
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Wawancara:

dalam menetapkan keseluruhan Direktur
proses/mekanisme dalam program Kepala bidang/divisi
pelayanan tuberkulosis termasuk Kepala unit pelayanan
2 pelaporannya. (D,W) Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan
edukasi upaya promosi kesehatan
tentang tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang
upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
Wawancara:
Ada bukti upaya pelaksanaan Ketua/anggota DOTS
promosi kesehatan tentang Ketua/staf PKRS
3 tuberkulosis. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan
surveilans tuberkulosis
2) Bukti laporan data
surveilans tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan surveilans Ketua/anggota Tim DOTS
tuberkulosis dan pelaporannya. IPCN
4 (D,W)
Dokumen:
pemberian vaksinasi atau obat
pencegahan meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat
pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat
pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan upaya Ketua/anggota Tim DOTS
pencegahan tuberkulosis Kepala/staf unit Farmasi
melalui pemberian kekebalan Kepala/staf unit pelayanan terkait
dengan vaksinasi atau obat Pasien/keluarga
5 pencegahan. (D,W)
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan
tim DOTS disertai uraian tugasnya
Ada bukti terbentuknya tim DOTS 2) Program Kerja Tim DOTS
PN.3.1 1 dan program kerjanya. (R)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
pelayanan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis
Ada bukti pelatihan pelayanan Wawancara:

dan upaya penanggulangan Ketua/anggota Tim DOTS
2 tuberkulosis. (D,W) Kepala diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan
program kerja Tim DOTS TB
Ada bukti pelaksanaan program tim Wawancara:

3 DOTS. (D,W) Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
evaluasi program pelayanan DOTS
Wawancara:
Ada bukti pelaksanaan sistem Ketua/anggota Tim DOTS
monitoring dan evaluasi program Kepala bidang/divisi/bagian
4 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis
kegiatan pelayanan DOTS TB
Ada bukti pelaporan dan analisis Wawancara:

yang meliputi a) sampai dengan f) Ketua/anggota Tim DOTS
5 di maksud dan tujuan. (D,W) Kepala unit pelayanan
Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli
tuberkulosis yang memenuhi prinsip
PPI TB
Tersedia ruang pelayanan rawat Wawancara:

jalan yang memenuhi pedoman Ketua/anggota tim DOTS
pencegahan dan pengendalian Kepala/staf rawat jalan
PN.3.2 1 infeksi tuberkulosis. (O,W) IPCN
Observasi:
Bila rumah sakit memberikan Lihat ruang rawat inap tuberkulosis
pelayanan rawat inap bagi pasien yang memenuhi prinsip PPI TB (air
tuberkulosis paru dewasa maka borne disease)
rumah sakit harus memiliki ruang
rawat inap yang memenuhi Wawancara:
pedoman pencegahan dan Ketua/anggota Tim DOTS
pengendalian infeksi Kepala/stafrawat inap
2 tuberkulosis. (O,W) IPCN
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi prinsip
PPI TB
Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang memenuhi Wawancara:
pedoman pencegahan dan Ketua/anggota Tim DOTS
pengendalian infeksi tuberkulosis. Kepala/staf laboratorium
3 (O,W) IPCN
Observasi:
Lihat ruang laboratorium
untuk pemeriksaan sputum
BTA yang memenuhi prinsip
Tersedia ruang laboratorarium PPI TB
tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan Wawancara:
pengendalian infeksi Ketua/anggota tim DOTS
4 tuberkulosis. (O,W) Kepala/staf laboratorium
IPCN
Rumah sakit memiliki panduan Regulasi:
PN.3.3 1 praktik klinis tuberkulosis. (R) Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Dokumen:
Bukti kepatuhan staf medis terhadap
PPK Tuberkulosis
Observasi:
Lihat RM pasien
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
Ada bukti kepatuhan staf DPJP
medis terhadap panduan PPA lainnya
2 praktik klinis tuberkulosis. Pasien/keluarga
(D,O,W)
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining
pasien tuberkulosis di bagian
pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining
pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
Wawancara:
Terlaksana proses skrining Petugas pendaftaran/admisi
pasien tuberkulosis saat Pasien/ keluarga
3 pendaftaran. (D,O,W)
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam
penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis
(Rawat Inap, Rawat Jalan,
Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
(Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)
Ada bukti staf mematuhi Wawancara:
penggunaan alat pelindung diri PPA
(APD) saat kontak dengan pasien Staf klinis
4 atau specimen. (O,W)
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung
dalam penggunaan APD di unit
(Rawat Inap, Rawat Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan
pasien Tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan)
Wawancara:
Ada bukti pengunjung mematuhi Pasien/Keluarga
penggunaan alat pelindung diri Pengunjung RS
(APD) saat kontak dengan pasien. Staf klinis
5 (O,W)
Regulasi:
Regulasi tentang
pengendalian resistensi
antimikroba di RS
Ada regulasi dan program tentang 1) Panduan penggunaan
pengendalian resistensi antibiotik profilaksis & terapi di
antimikroba di rumah sakit sesuai RS)
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) 2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat
tentang penyusunan program
melibatkan pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda tangani
Direktur
Wawancara:
Direktur
Kepala unit
Ada bukti pimpinan rumah sakit pelayanan Kepala
terlibat dalam menyusun bidang/divisi
2 program. (D,W) Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran
operasional PPRA dalam dokumen
Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim
Ada bukti dukungan anggaran PPRA yang dilengkapi sarana kantor
operasional, kesekretariatan, sarana dan ATK
prasarana untuk menunjang
kegiatan fungsi, dan tugas Wawancara:
3 organisasi PPRA. (D,O,W) Komite/Tim PPRA
Dokumen:
pelaksanaan penggunaan antibiotik
sebagai terapi dan profilaksis
pembedahanpada seluruh proses
asuhan pasien
Observasi:
Lihat pemberian antibiotik
profilaksis saat di kamar operasi
sesuai PPK Lihat pemberian
antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK

pengendalian penggunaan Dokter
antibiotik terapi dan profilaksis Perawat
pembedahan pada seluruh proses Apoteker
4 asuhan pasien. (D,O,W) Komite/tim PPRA
Dokumen:
Bukti laporan tentang PPRA RS secara
berkalaminimal 1 (satu)
Wawancara:
Direktur melaporkan kegiatan Direktur RS
5 PPRA secara berkala kepada KPRA. Komite/tim PPRA
(D,W)
Ada organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi Regulasi:
antimikroba rumah sakit meliputi a) Bukti penetapan komite/tim PPRA
sampai dengan d) di maksud dan yang dilengkapi uraian tugas,
PN.4.1 1 tujuan. (R) tanggung jawab dan wewenangnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan
komite/tim PPRA
Ada bukti kegiatan organisasi yang Wawancara:

meliputi a) sampai dengan d) di Komite/tim PPRA
2 maksud dan tujuan. (D,W) PPA
Dokumen:
Bukti penetapan indikator mutu
Ada penetapan indikator mutu Wawancara:
yang meliputi a) sampai dengan e) Komite/Tim PPRA
3 di maksud dan tujuan. (D,W) Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti hasil pencapaian indikator mutu
Ada monitoring dan evaluasi
terhadap program
pengendalian resistensi Wawancara:
antimikroba yang mengacu Direktur RS
pada indikator pengendalian Komite/Tim PPRA
4 resistensi antimikroba (D,W) Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan tentang
kegiatankomite/tim PRA secara
berkala kepada Direktur RS
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA
secara berkala dan meliputi butir a) Wawancara:
sampai dengan e) di maksud dan Direktur RS
5 tujuan. (D,W) Komite/tim PPRA
Ada regulasi tentang Regulasi:

penyelenggaraan pelayanan geriatri Regulasi tentang penyelenggaraan
di rumah sakit sesuai dengan pelayanan geriatri di rumah sakit
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R) sesuai dengan tingkat jenis layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim
terpadu geriatri dan uraian
tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan
tim terpadu geriatri
Terbentuk dan berfungsi-nya tim Wawancara:

terpadu geriatri sesuai tingkat jenis Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
2 layanan. (R,D,W) Kepala bidang/divisi/bagian
Dokumen:
evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Wawancara:
Terlaksananya proses pemantauan Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
3 dan evaluasi kegiatan. (D,O,W)
Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri
Wawancara:
Ada pelaporan penyelenggaraan Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
pelayanan geriatri di rumah sakit. Kepala bidang/divisi
4 (D,W) Kepala unit pelayanan
Ada regulasi tentang edukasi Regulasi:

sebagai bagian dari Pelayanan Regulasi tentang edukasi sebagai
Kesehatan Warga Lanjut usia di bagian dari pelayanan kesehatan
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit warga lanjut usia di Masyarakat
(HospitalBased Community Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
PN.5.1 1 Geriatric Service). (R) Community Geriatric Service).
Dokumen:
Bukti tentang penetapan program
PKRS yang memuat kegiatan
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Ada program PKRS terkait Geriatric Service)
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Wawancara:
Rumah Sakit (Hospital Based Kepala/staf PKRS
2 Community Geriatric Service). Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
(D,W)
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3 (brosur, leaflet dll). (D,W) Pasien/keluarga
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan
edukasi warga lanjut usia di
masyarakat Lihat pelaksanaan
edukasi untuk pelayanan di
masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu
Geriatri
Ada bukti pelaksanaan kegiatan. Wawancara:

4 (D,O,W) PPA pelayanan Geriatri
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan
indikator antara lain lama rawat
inap, status fungsional, kualitas
hidup, rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2) Bukti pelaporan secara
berkala kepada pimpinan RS
Wawancara:
Ada evaluasi dan laporan kegiatan Pimpinan RS
5 pelayanan. (D,W) Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
regulasi dan dokumen bukti lain, apa saja, yang
sudah siap dan benar
D : 1) Bukti tentang
Keputusan/persetujuan dari
pemilik atau wakil pemilik rumah
Ada penetapan rumah sakit pendidikan sakit
IPKP.1 1 yang masih berlaku. (D) 2) Bukti sertifikat penetapan RS
Pendidikan dari Kemenkes RI
D : Bukti tentang :
1) daftar Institusi pendidikan
yang kerjasama dengan RS
2) perjanjian kerja sama antara
RS dengan institusi pendidikan
Ada kerjasama antara rumah sakit dengan yang sudah terakreditasi
institusi pendidikan yang sudah 3) bukti sertifikat akreditasi institusi
2 terakreditasi. (D) pendidikan pada ad. 2)
D : Bukti tentang :
1) Pernyataan dalam perjanjian
kerjasama tentang pengaturan
Jumlah penerimaan peserta didik sesuai jumlah, jenis dan jenjang
dengan kapasitas rumah sakit harus peserta didik yang dapat
dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. diterima
3 (D) 2) Daftar peserta didik per-periode
per-bagian
R : Regulasi tentang semua jenis

pendidikan klinis yang ada di RS,
Ada regulasi tentang pengelolaan dan yang mengatur tentang
pengawasan pelaksananaan pendidikan pengelolaan dan pengawasan
klinis yang telah disepakati bersama proses pendidikan yang dibuat
meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud secara kolaboratif
IPKP.2 1 dan tujuan. (R) (SK Komkordik/Timkordik)
D : Bukti tentang daftar lengkap

Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta peserta pendidikan klinis
peserta pendidikan klinis yang saat ini terkini dari setiap institusi
2 ada di rumah sakit. (D) pendidikan
D : Bukti kelengkapan dokumen peserta

pendidikan klinis meliputi :
1) dokumentasi pendidikan PPDS
Untuk setiap peserta pendidikan klinis dan PPDSS meliputi a) sampai
terdapat dokumentasi yang berisi paling dengan e)
sedikit meliputi a) sampai dengan e) di 2) dokumentasi selain pendidikan
3 maksud dan tujuan. (D) PPDS dan PPDSS cukup dokumentasi a)
dan e) saja
Ada perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf yang memberikan pendidikan Bukti tentang perhitungan ratio peserta
klinis untuk seluruh peserta dari setiap pendidikan klinis dengan staf yang
program pendidikan profesi yang memberikan pendidikan klinis.
disepakati oleh rumah sakit dan institusi  Koas : 1:5
pendidikan sesuai dengan peraturan  PPDS : 1:3
IPKP.3 1 perundang- undangan. (D)  Perawat : 1:7
Bukti tentang :
1) daftar jumlah peserta didik per periode,
berdasarkan perhitungan jumlah pasien
RS/jumlah kasus yang memadai untuk
proses pencapaian kompetensi peserta
Ada dokumentasi perhitungan peserta didik.
didik yang diterima di rumah sakit per 2) perjanjian kerjasama dengan RS lain,
periode untuk proses pendidikan bila jumlah pasien RS tidak memadai
disesuaikan dengan jumlah pasien untuk  Komkordik/Timkordik
2 menjamin mutu dan keselamatan pasien.  Kep Departemen
(D,W)  Peserta didik
Regulasi tentang :
1) SK pendidik klinis/dosen
klinis/instruktur klinis dari
Ada penetapan staf klinis yang RS
memberikan pendidikan klinis dan 2) SPK/RKK staf klinis dari RS
penetapan penugasan klinis serta rincian 3) SK penugasan dari institusi
IPKP.4 1 kewenangan klinis dari rumah sakit. (R) pendidikan untuk seluruh
staf pendidik klinis di RS
D : Bukti tentang daftar staf klinis

Ada daftar staf klinis yang memberikan yang memberikan pendidikan klinis
pendidikan klinis secara lengkap (akademik lengkap dengan status
dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan kepegawaiannya.
2 yang dilaksanakan di RS. (D,W) W Komkordik/Timkordik , Kepala SDM,
staf klinis
D : Bukti tentang uraian tugas dan

wewenang seluruh staf pendidik klinis
lengkap dari seluruh institusi
Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga pendidikan yg bekerja sama
wewenang untuk setiap staf yang W:
memberikan pendidikan klinis. (lihat juga 1. Komkordik/Timkordik
3 KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) (D,W) 2. Staf klinis
Ada bukti staf klinis yang memberikan D : Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan
pendidikan klinis telah mengikuti berkelanjutan staf klinis yang
4 pendidikan keprofesian berkelanjutan. (D) memberikan pendidikan klinis
R : Regulasi tentang tingkat supervisi

utk semua tingkat dan jenis peserta
Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh pendidikan klinis, termasuk penetapan
setiap peserta pendidikan klinis di rumah frekwensi supervisi untuk setiap
IPKP.5 1 sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (R) pendidik klinis
D : Bukti Informasi untuk peserta
pendidikan klinis ttg
tingkat,frekwensi dan cara supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis O : Tanda pengenal untuk tingkat supervisi
mengetahui tingkat, frekuensi, dan setiap peserta pendidikan klinis
2 dokumentasi untuk supervisinya. (D,O,W) W : Peserta pendidikan klini
D : Bukti adanya buku log terisi lengkap

untuk setiap peserta didik dengan
format yang disesuaikan dengan
kebutuhan supervise setiap jenis
Ada format spesifik untuk pendidikan
mendokumentasikan supervisi yang sesuai w :
dengan kebijakan rumah sakit, sasaran 1. Komkordik/Timkordik
program, serta mutu dan keselamatan 2. Staf klinis
3 asuhan pasien. (D) 3. Peserta didik klinis
D : Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh

Ada batasan kewenangan peserta berkas rekam medis yang diisi oleh
pendidikan yang mempunyai akses dalam w:
mengisi rekam medis (lihat juga MIRM 1. Peserta didik
4 13.4). (D) 2. Staf klinis RS
R : Regulasi tentang Program orientasi

meliputi :
1) program rumah sakit tentang
mutu dan keselamatan pasien
Ada program orientasi peserta pendidikan 2) program pengendalian infeksi
staf klinis dengan materi orientasi yang (lihat juga PPI 5);
meliputi a) sampai dengan d) mengenai 3) program keselamatan penggunaan
maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). obat (lihat juga PKPO 1);
IPKP.6 1 (R) 4) sasaran keselamatan pasien.
D : Bukti pelaksanaan orientasi dan

Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat dokumen pelaksanaan (TOR, materi,
program orientasi peserta narasumber daftar hadir peserta)
2 pendidikan klinis. (D,W) w : Peserta didik
D : 1) Bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu dan
Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi keselamatan pasien.
peserta didik yang diikutsertakan dalam 2) Bukti evaluasi keterlibatan peserta
semua program peningkatan mutu dan didik
3 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W) w : Peserta didik
Ada pemantauan dan evaluasi bahwa

pelaksanaan pendidikan klinis tidak D : Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk
menurunkan mutu dan keselamatan pasien menyatakan bahwa dengan adanya
yang dilaksanakan sekurang-kurangnya pelaksanaan pendidikan tidak
sekali setahun yang terintegrasi dengan menurukan mutu dan keselamatan
program mutu dan keselamatan pasien pasien di RS (angka kepatuhan
4 (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5 EP 3). (D) identifikasi pasien,cuci tangan, dll)
D : Bukti pelaksanaan survei dan analisis
Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap kepuasan pasien dikaitkan
terhadap pelayanan rumah sakit atas dengan kehadiran/keterlibatan peserta
dilaksanakannya pendidikan klinis didik di RS.
5 sekurang-kurangnya sekali setahun. (D,W) W ; Pasien dan Keluarga
siap dan benar

Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment Ark Ap Pap Pab PN Ipkp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr Gatot Suharto MKes.

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

Ada regulasi untuk proses skrining

Ada pelaksanaan penggunaan proses Wawancara:

Pasien diberi tahu alasan penundaan Wawancara:

Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi:

Catatan medis pasien yang diterima Wawancara:

Rumah sakit menetapkan proses Regulasi:

Ada penunjukkan MPP dengan uraian Dokumen:

Form tersebut memuat keadaan Dokumen:

Pada tindak lanjut pemulangan pasien Wawancara:

Ada regulasi yang menetapkan bahwa

Pasien keluar rumah sakit atas Dokumen:

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter

Rumah sakit melakukan identifikasi Wawancara:

Ada staf yang bertanggung jawab Wawancara:

Selama proses rujukan tersedia obat, Wawancara:

Berdasar atas hasil asesmen, alat Wawancara:

Bila alat transportasi yang digunakan Wawancara:

Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan asesmen Wawancara:

Rumah Sakit menetapkan

Pasien diskrining untuk risiko Wawancara:

Apabila diidentifikasi ada rasa

RS menetapkan regulasi Regulasi:

Ada regulasi tentang asesmen

Ada bukti asesmen ulang oleh Wawancara:

Asesmen ulang dicatat di

Asesmen gawat darurat Wawancara:

Ada bukti hasil asesmen

Berdasarkan hasil asesmen dan

Ada bukti pelaksanaan rujukan Wawancara:

RS menetapkan seorang (atau

Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

RS melakukan analisis pola Wawancara:

Staf laboratorium yang Wawancara:

Ada pelaksanaan supervisi Wawancara:

Ada program manajemen risiko Regulasi:

Ada pelaksanaan orientasi dan Dokumen:

Ada regulasi yang disusun

Ada bukti pencatatan dan Wawancara:

Ada regulasi dan program Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan Wawancara:

Ada bukti pengelolaan Wawancara:

Ada regulasi tentang penetapan

Ada bukti pelaksanaan Regulasi:

Ada bukti pelaksanaan tindakan Wawancara:

Ada regulasi tentang

Seorang profesional yang

Ada daftar spesialis dalam Wawancara:

Rumah sakit menetapkan

Diadakan orientasi dan Dokumen:

RS melaksanakan identifikasi Wawancara:

Ada pelaksanaan edukasi Wawancara:

Dilakukan pencatatan dan Wawancara:

Dilakukan pencatatan dan Wawancara:

RS menetapkan program mutu